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Indicadores de calidad en un proceso asistencial integrado. Fractura de cadera en el anciano
Rehabilitación (Madr). 2012;46(4):287---294
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Indicadores de calidad en un proceso asistencial integrado. Fractura de cadera en el anciano M.A. Pérez Verdún ∗ , E. Sánchez-Cantalejo Ramírez y M. Tirado Reyes Unidad de Gestión Clínica, Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, Espa˜ na Recibido el 9 de abril de 2012; aceptado el 1 de octubre de 2012 Disponible en Internet el 1 de noviembre de 2012
PALABRAS CLAVE Fractura de cadera; Ancianos; Fisioterapia; Rehabilitación; Calidad de vida; Mortalidad
KEYWORDS Hip fracture; Older people; Physiotherapy;
∗
Resumen Introducción: La gestión por procesos asistenciales integrados constituye una herramienta para mejorar la calidad asistencial, incluyendo la fractura de cadera en los ancianos. Nuestro objetivo es evaluar los resultados preliminares del primer a˜ no de trabajo con esta metodología, identificando los indicadores de proceso y de resultado funcional. Material y métodos: Se incluyeron 77 pacientes con fractura de cadera, ingresados entre septiembre y noviembre de 2009, con recogida de variables demográficas, calidad de vida del ingreso hospitalario, valoración funcional y satisfacción. Análisis estadístico mediante SPSS® versión 15.0 para Windows. Resultados: Edad media: 80,79 a˜ nos; DT: 7,60 (64-98); 68,8% sexo femenino. Para indicadores de proceso, demora media en cirugía: 2,13 días; DT: 2,41. Media de días para iniciar la rehabilitación posquirúrgica: 3,6 (DT: 2,61), fisioterapia antes de 48 h en el 94,8%, y 4,45 sesiones de media (DT: 3,32). La satisfacción con la atención recibida fue buena (4,15 sobre 5). Indicadores de resultado final: mortalidad total: 15,58%; el índice de Barthel muestra una reducción de dependencia severa a los 6 meses (46,8%). Hubo asociación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre el índice de Barthel con el test up and go y la consecución de la marcha. En el modelo de regresión logística, la marcha y el test up and go resultaron significativas (p < 0,01) con riesgos de 5,8 y 9,2 respectivamente. Conclusiones: Se presenta un análisis de indicadores del proceso y del resultado. Consideramos necesaria la realización de un ensayo clínico multicéntrico, que permita la integración y el consenso del uso de predictores clínicos comunes, dada la elevada incidencia y morbimortalidad. © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Quality indicators in the integrated care process of hip. Fracture in the elderly Abstract Introduction: Integrated care management by processes is a tool to improve the quality of care, including hip fractures in the elderly. Our goal is to evaluate the preliminary results after the
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.A. Pérez Verdún).
0048-7120/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2012.10.001
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Rehabilitation; Quality of life; Mortality
M.A. Pérez Verdún et al first year of working with this methodology and to identify indicators of process and functional outcome. Material and methods: 77 patients with hip fracture admitted between September and November 2009 were included. Demographic, quality of life, hospitalization, functional evaluation and satisfaction variables were collected. The statistical analysis was performed using the SPSS version 15.0 for Windows. Results: Mean age was 80.79 years, SD 7.60 (64-98), 68.8% female. For process indicators, mean delay in surgery 2.13 days, (SD 2.41) with average days to initiate postoperative rehabilitation 3.6 (SD 2.61), physical therapy within 48 hours in 94.8% and an average of 4.45 sessions (SD 3.32). Satisfaction with care was good (4.15 out of 5).Outcome indicators were total mortality 15.58%. The Barthel Index showed reduction of severe dependency at six months (46.8%). There was a statistically significant association (P<.05) between Barthel Index with up and go test and walking ability. The up and up and go test and walking ability results in the logistic regression model were significant (P<.01) with risks of 5.8 and 9.2, respectively. Conclusions: An analysis of process and outcome indicators is presented. We consider that a multicenter clinical trial that would allow integration and consensus on the use of common clinical predictors is needed, given the elevated incidence and morbidity-mortality. © 2012 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción La enfermedad osteoporótica es la enfermedad ósea metabólica más frecuente, siendo el proceso determinante de mayor importancia en la producción de fracturas en las personas mayores de 50 a˜ nos, cuya incidencia en Espa˜ na durante 1990 se estimaba en 1.700.000 casos, con una mayor incidencia en el sexo femenino con un 70% del total. Se considera que en el a˜ no 2050 se alcanzarán cifras superiores a 6.000.000 casos1 . La involución producida por la edad disminuye la coordinación neuromuscular, la visión, la audición y los sistemas de alerta autónomos, lo que disminuye el estado reactivo ante la marcha y el desequilibrio; esto, sumado a la polimedicación del paciente anciano, especialmente el consumo de psicotropos, incrementa el riesgo de caída y fractura1 . Las fracturas de cadera, entre otras las secundarias a procesos de osteoporosis son de gran relevancia, pues crean un problema con gran trascendencia económica, social y sanitaria siendo, además, causa de una mortalidad elevada. Alrededor del 5% de las mujeres de más de 65 a˜ nos han presentado una fractura de cadera. La probabilidad de fractura de cadera en el resto de vida en una mujer de raza blanca de 50 a˜ nos se ha estimado en Estados Unidos sobre un 17,5%. En Europa esa cifra es mayor en los países nórdicos y menor en los mediterráneos1 . En Espa˜ na2 , la edad media para las fracturas de cadera fue de 82,7 a˜ nos. El informe del Acta de las Fracturas Osteoporóticas en Espa˜ na (AFOE), del Grupo de Estudio de Osteoporosis de la Sociedad Espa˜ nola de Cirugía Ortopédica y Traumatología 2003, analizaba la incidencia de estas fracturas en las edades superiores a los 60 a˜ nos, con cifras de 720 por 100.000 habitantes/a˜ no, edad media de 82 a˜ nos y un aumento de la incidencia en los pacientes mayores de 70 a˜ nos. Según los datos actuales del Sistema Nacional de Salud2 recogidos en 2010, la prevalencia general de pacientes con fractura de cadera presentó cifras de 517 por cada 100.000 habitantes/a˜ no, edad media de 80,16 a˜ nos con un predominio del sexo femenino.
Según los estudios clásicos, las fracturas de cadera en los ancianos presentan una elevada mortalidad superior al 28-30%, siendo mayor en el primer a˜ no tras la intervención quirúrgica3 . No obstante, existen datos de reducción de las tasas de mortalidad por esta causa en relación con los nuevos enfoques asistenciales, basados en planteamientos interdisciplinarios entre los Servicios de Geriatría, Enfermería, Trabajo Social y el inicio precoz de programas de rehabilitación tras la intervención quirúrgica de cadera1 . En este contexto, en el ii Plan de Calidad de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía4 , desde el a˜ no 2000 se adoptó la gestión por procesos asistenciales integrados5 como metodología para la mejora de la calidad en la atención sanitaria, incidiendo en dimensiones básicas como la orientación al paciente, el trabajo en equipos multidisciplinares, la continuidad asistencial y la evaluación de resultados. El proceso asistencial integrado se define como el conjunto de actividades que realizan los proveedores de la atención sanitaria incluyendo estrategias preventivas, pruebas diagnósticas y actividades terapéuticas, cuya finalidad es incrementar el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población atendida. De este modo, se seleccionaron por su prevalencia e impacto en la salud de la población, los procesos prioritarios a abordar en una primera fase entre los cuales se incluyó la fractura de cadera en los ancianos6 , por su elevada incidencia, mortalidad y discapacidad que genera, con la consiguiente carga familiar. El proceso fractura de cadera en el anciano se ha definido como aquel que «comprende desde la prevención y asistencia al anciano con fractura de cadera, hasta su reinserción familiar y social». Una vez elaboradas las guías de procesos autonómicos, el desarrollo e implementación de los mismos ha sido variable en las distintas áreas sanitarias y hospitalarias. En concreto, en el Hospital Carlos Haya de Málaga, la adaptación local de la guía de proceso autonómica, se terminó de elaborar en septiembre de 2009, iniciándose
Indicadores de calidad en el proceso asistencial integrado fractura de cadera en el anciano desde entonces el trabajo con esta metodología. En ella han participado los Servicios de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Medicina Física y Rehabilitación, Urgencias, Radiodiagnóstico, Medicina Interna, Hematología, Anestesia y las Unidades de Enfermería y Trabajo Social. Hay que se˜ nalar que la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Física y Rehabilitación se constituyó como tal Unidad en 2007, integrando el trabajo de 97 profesionales de diferentes categorías, titulación y especialización; la gestión por Procesos Asistenciales Integrados constituye la principal línea de mejora identificada en el Plan de Calidad de la Unidad. El objetivo de este trabajo es la evaluación preliminar de los resultados del proceso desde el punto de vista funcional en nuestro hospital.
Material y métodos Se incluyeron en la evaluación 77 pacientes intervenidos quirúrgicamente de fractura de cadera, tratados según lo establecido en el proceso asistencial integrado fractura de cadera en el anciano. Los pacientes incluidos en el estudio fueron ingresados en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Regional Universitario Carlos Haya entre el 16 de septiembre y el 22 de noviembre de 2009. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: edad igual o mayor a los 64 a˜ nos, diagnóstico al ingreso hospitalario de fractura de cadera, haber recibido tratamiento quirúrgico por el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del hospital, valoración y tratamiento por la Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación durante el ingreso hospitalario y seguimiento al alta. Los criterios de exclusión fueron: edad inferior a 64 a˜ nos, fracturas patológicas en pacientes oncológicos e incapacidad total para la marcha. Todos los pacientes se valoraron durante el ingreso hospitalario con un protocolo específico de recogida de datos. A los 6 meses del alta, los pacientes fueron valorados en consulta externa de Rehabilitación, donde se realizó la evaluación final de resultados del proceso. Se recopiló información de las siguientes variables: • Demográficas y de calidad de vida previa: edad y sexo; estado cognitivo previo al episodio; entorno y convivencia; índice de Barthel previo al episodio (estimado); deambulación previa al episodio; comorbilidad, cirugía previas y tratamiento médico habitual. • Relacionadas con el ingreso hospitalario: fechas de ingreso, cirugía e inicio de fisioterapia intrahospitalaria; prescripción de fisioterapia; días de fisioterapia en el hospital; causa y destino al alta; prescripción al alta de rehabilitación ambulatoria y/o en domicilio. Para la selección de indicadores finales se realizó una revisión de la bibliografía de los últimos 10 a˜ nos en bases de datos médicas (Tripdatabase, PubMed, Revisiones Cochrane y Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía), al carecer de indicadores previos publicados en la Comunidad Autónoma de Andalucía y en el hospital7---15 . Para la valoración funcional final se utilizaron los siguientes indicadores: índice de Barthel previo al ingreso (estimado) y al final del proceso, tiempo invertido en
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sentarse/levantarse (test up ando go), capacidad de deambulación, con independencia de la distancia recorrida y necesidad de ayudas técnicas, cuestionario de calidad de vida SF-36 y escala WOMAC. En la tabla 1 se recoge el protocolo de intervención de rehabilitación en las fracturas de cadera en el anciano, a pesar de la escasa evidencia científica del tipo de ejercicios16 . También se incluyó un cuestionario de satisfacción con la atención recibida a pacientes y/o cuidador, valorable mediante escala tipo Likert con puntuación de 0 (nada satisfecho) a 5 (totalmente satisfecho), y que analizó los siguientes ítems: trato recibido, calidad de atención, información a pacientes y familiares, opinión sobre la estancia en el hospital y valoración de los distintos profesionales implicados. Este cuestionario se recoge en la tabla 2. Se procedió a la codificación de las variables y a su mecanización en una base de datos elaborada específicamente para este estudio, y posteriormente se realizó el análisis estadístico con el paquete estadístico SPSS® versión 15.0 para Windows. El análisis estadístico incluyó un estudio descriptivo básico para las variables demográficas y clínicas, con medidas centrales y de dispersión. Se exploró la asociación entre las variables con significación clínica, considerando como indicador sintético de resultado final el cambio en el índice de Barthel entre la estimación inicial y el valor final; para ello, se definió como buen resultado con relación a la discapacidad final, modificando la interpretación del índice de Barthel de Shah et al.17 (tabla 3), cuando el paciente sube de categoría o no permanece en la categoría inferior, en el rango de puntuación de 0 a 60, es decir, consigue pasar de una categoría de dependencia total a severa o moderada, y cuando sube de categoría en el rango de 60 a 100. Se consideró mal resultado si baja de categoría o permanece en la categoría previa en el rango de 0 a 100; también se consideró mal resultado la mortalidad. Por último, se hizo una regresión logística tomando como respuesta el cambio en el índice de Barthel, y como variables explicativas el resultado del test up and go y la consecución de la marcha con o sin ayuda, independientemente de la distancia recorrida. Se decidió clasificar los resultados en 2 tipos: indicadores de proceso, en los que se evidencia la eficiencia en el uso de recursos y la satisfacción general del paciente con la atención recibida en el hospital, e indicadores de resultado final, que recoge la situación funcional final (tabla 4).
Resultados Durante el periodo de análisis (septiembre 2009-septiembre 2010), ingresaron en el hospital 380 pacientes con fractura de cadera. Los pacientes incluidos en el estudio representan el 20,26% del total. Los resultados descriptivos de la muestra y para los indicadores de proceso estudiados, han sido sintetizados y quedan recogidos en la tabla 5. Respecto al tratamiento farmacológico, no se ha podido realizar ningún análisis por grupo de fármacos para evaluar la relación de la medicación con los resultados finales, por la dispersión en la recogida de datos, al no estar agrupados.
290 Tabla 1
M.A. Pérez Verdún et al Intervención de rehabilitación en la fractura de cadera en el anciano
1. Valoración inicial del paciente A realizar antes de la prescripción de la rehabilitación por el facultativo especialista. Incluirá sistemáticamente: - Antecedentes y calidad de vida previa: estado cognitivo y funciones superiores, AVD básicas (índice de Barthel) y entorno sociofamiliar - Antecedentes patológicos: afecciones traumatológicas e IQ previas, reumatológicos, cardiovasculares y pulmonares, neurológicos, urinarios, digestivos y otros, especialmente diabetes e HTA - Examen físico: estado general y exploración cardiorrespiratoria básica, inspección, palpación, balance articular, balance muscular (fundamentalmente del miembro inferior contralateral y de los miembros superiores) y examen neurológico - Pruebas complementarias: ver hemograma y bioquímica básica y examen radiológico 2. Tratamiento rehabilitador 2.1. Fase postoperatoria inmediata: incluye explicación de los movimientos prohibidos: elevación del miembro intervenido con rodilla en extensión y trabajo del glúteo medio. - Cuidados posturales según las necesidades antálgicas y ortopédicas - Contracciones estáticas (isométricos) para mantener la calidad de la contractilidad muscular - Simulación del esquema cinético de la marcha - Cinesiterapia activo asistida de flexión de cadera conjunta con flexión de rodilla (evitar el efecto leva) - Cinesiterapia libre de los músculos del miembro contralateral, MM SS y tronco - Cinesiterapia respiratoria (ejercicios respiratorios abdominodiafragmáticos) 2.2. Fase de rehabilitación precoz: el objetivo es el retorno a la posición vertical y la marcha incluye: - Ejercicios de equilibrio de tronco en sedestación - Cambios posturales y transferencias - Ejercicios de equilibrio en bipedestación desplazando el centro de gravedad hacia delante mediante técnicas de estimulación asistida - El retorno a la posición vertical puede hacerse en plano inclinado y en piscina - Reeducación de la marcha en paralelas y con ayuda de andador y bastones de descarga 2.3. Fase de readaptación: - Ganancia de amplitud articular mediante cinesiterapia activa, asistida y libre - Potenciación muscular mediante ejercicios en cadena cerrada, para restitución del esquema cinético habitual - Adaptación funcional, mediante entrenamiento de gestos de la vida diaria y tratamiento ocupacional, lo más parecido posible a las condiciones de vida previas (habituales) del paciente, en caso de que disponga de indicación
Para todos los casos de fractura de cadera que se incluyeron en el proceso en el primer a˜ no, la demora de inicio de tratamiento rehabilitador posquirúrgico fue de 3,66 días de media (DT: 2,61). El 93,5% (72 casos) recibieron información adecuada sobre la rehabilitación, y al 90,9% se les explicó los ejercicios que debían realizar.
Tabla 2
El número medio de sesiones de fisioterapia fue de 4,45 (mediana: 4; moda: 3; DT: 3,32; mínimo 0, y máximo 21). Realizan tratamiento en la sala de fisioterapia hospitalaria (pacientes que pueden ser trasladados a esta sala por buena situación clínica general) el 62,3% de los pacientes (48 casos). Resultados para los indicadores finales:
Encuesta de satisfacción con la atención en el hospital
Hospitalización: puntuación desde 1 («nada importante» o «muy mal») a 5 («muy importante» o «muy bien») ¿Es importante para usted que se le informe sobre los cuidados y tratamiento que va a recibir? ¿Cómo valora la información que le dieron los siguientes profesionales? traumatólogo, rehabilitador, enfermería y fisioterapeuta ¿Cómo fue el trato recibido? traumatólogo, rehabilitador, enfermería y fisioterapeuta ¿ El médico rehabilitador le ha informado de los objetivos de la rehabilitación? respuesta: sí/no ¿Le ha ense˜ nado el fisioterapeuta los ejercicios a realizar durante el ingreso y al alta hospitalaria? respuesta: sí/no Satisfacción global (de 1 a 5; 1=nada satisfecho; 5= muy satisfecho) ¿Cómo valora globalmente la atención en la planta de traumatología? ¿Cómo valora globalmente la atención durante el ingreso en el hospital por los profesionales de rehabilitación? ¿Cómo valora globalmente la atención en rehabilitación tras el alta hospitalaria? ¿Cómo valora globalmente la atención en traumatología tras el alta hospitalaria? ¿Cómo valora globalmente la atención en su centro de salud tras el alta hospitalaria?
Indicadores de calidad en el proceso asistencial integrado fractura de cadera en el anciano Tabla 3
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Interpretación del índice de Barthel
Dependencia según puntaje del índice de Barthela
Valoración de los resultados en el estudiob
0-20 Dependencia total
Buen resultado: sube de categoría o no permanece en categoría inferior (0 a 60)
21-60 Dependencia severa 61-90 Dependencia moderada 91-99 Dependencia leve 100 Independiente a b
Mal resultado: exitus Permanece en categoría previa (0 a 100) Baja de categoría
Interpretación índice de Barthel de Shah et al.17 . Modificación realizada por los autores.
Tabla 4
Indicadores del proceso y del resultado
Indicadores del proceso Demora en la cirugía desde el ingreso Demora en el inicio de la fisioterapia Existencia de hemograma y Rx de control Explicación de los ejercicios e información al paciente Tratamiento en sala Cambio en la estancia media en GDR Satisfacción con la atención recibida Indicadores del resultado Mortalidad (intrahospitalaria y a los 6 meses) Cambio de puntuación índice de Barthel Consecución de la marcha Test up and go Escala WOMAC Cuestionario SF36
• Al alta, el 80,3% de los pacientes (49 casos) es remitido a su domicilio, el 11,5% (7 casos) pasa a institución. • La mortalidad a los 6 meses de seguimiento desde el ingreso hospitalario fue del 15,58% (12 pacientes), incluyendo la mortalidad intrahospitalaria (2,31%, 3 casos); la mortalidad es mayor en los varones (58,3% del total, 7 pacientes).
Tabla 5
• Antes de la fractura, el 51,9% (40 pacientes) presentaba marcha independiente, y el resto necesitaba ayuda o no caminaba. En la valoración a los 6 meses, 55,84% (43 pacientes) realizan algún tipo de marcha, con independencia de la distancia recorrida y la necesidad de ayudas. • El análisis bruto de la puntuación en el índice de Barthel previo al episodio (estimado) y final, da los siguientes resultados: usando la categorización de Shah et al.17 , los resultados obtenidos son: el 50,6% de los pacientes estudiados presentaba durante su ingreso una dependencia severa, que se reduce a un 46,8% en la revisión a los 6 meses. El 10,4% presentaba dependencia total, que también se redujo a un 3,9% y la independencia completa pasó de un 2,6 a un 3,9%. • Para el análisis del cambio en el índice de Barthel con la modificación realizada para agrupar los casos, se ha tenido en cuenta a los 65 pacientes supervivientes: de ellos, el 38,46% (25 pacientes) han tenido un buen resultado (definido según lo descrito en material y métodos), es decir, han cambiado de categoría en su clasificación de dependencia. El resto (40 casos), no han mejorado su situación de dependencia respecto a la estimación previa al ingreso. • La asociación del índice de Barthel con las variables clínicamente relevantes resultó significativa para el test up and go y para la variable marcha (considerada como marcha sí o no). Los pacientes con un tiempo superior a los 15 s
Resultados descriptivos y para los indicadores del proceso en la muestra de estudio
Características de la muestra
Resultados
Indicadores del proceso
Resultados
Edad media
80,79 (DT: 7,60)
13,80 días
Sexo
68,8% mujeres 31,2% varones
Estancia media anual (previo inicio PAI) Estancia media anual (tras inicio PAI) Valoración inicial: Hemograma Radiografía de cadera Tiempo medio de espera hasta la cirugía Tiempo medio de espera hasta el inicio de la fisioterapia Días de fisioterapia hospitalaria
Estado cognitivo previo al episodio Alteración del lenguaje
26% alt. cognit. (15,6% mod-sev) 7,8%
Tratamiento médico habitual
84,4% (69,97% mujeres)
DT: desviación típica; PAI: proceso asistencial integrado; ss: sesiones.
11,87 días 70,1% 90,9% 2,13 días 94,8% (< 48 h) 4,45 ss (DT: 3,32)
292 Tabla 6
M.A. Pérez Verdún et al Resultados del modelo de regresión logística
Variables
Estimaciones
Valor de p
OR
IC 95%
Marcha Test up and go
1,76 2,21
< 0,01 < 0,01
5,84 9,17
1,63-20,78 2,10-39,65
Variable resultado: cambio en el índice de Barthel.
en el test up and go tienen un riesgo 4,88 veces mayor de presentar un mal resultado en el índice de Barthel. Para la marcha, los pacientes que no consiguen ningún tipo de marcha presentan un riesgo 2,95 veces mayor de mal resultado en el índice de Barthel. • Se descartó la asociación de la variable índice de Barthel con el SF-36 y con el resultado del WOMAC, al no disponer de valores previos para nuestra serie, y dado el reducido número de casos analizados. • En cuanto a los resultados del modelo de regresión logística (tabla 6), tanto la marcha como el resultado del test up and go resultaron significativas con unos riesgos de 5,8 y 9,2 respectivamente. Por tanto, el tiempo invertido en el test up and go es el principal predictor para obtener un buen resultado en el índice de Barthel. Es decir, un up and go por encima de 15 s supone un riesgo de 9,2 veces mayor para tener un mal resultado (permanencia en el nivel de dependencia previo o aumento de la dependencia). Lo mismo ocurre con la marcha, considerando marcha incluso la posibilidad de recorrer solo algunos metros; en este caso el riesgo asociado es de 5,8 para un mal resultado en los pacientes que no llegan a caminar. • En la encuesta de satisfacción con la atención recibida, categorizada en la tabla 2, la puntuación media fue de 4,15 sobre un máximo de 5.
Discusión En este trabajo se presentan resultados preliminares, tanto finales como de proceso, de los pacientes en los que se ha trabajado con una metodología específica (gestión por procesos asistenciales integrados). Las características demográficas y clínicas en esta serie son parecidos a las publicaciones más recientes en Espa˜ na, según datos del Ministerio de Sanidad y Política Social2 . La edad media de los pacientes, recogidos en este informe, fue de 78,07 a˜ nos y la mortalidad osciló entre el 4,71% en 1997, y el 5,50% en el a˜ no 2008, con un riesgo 1,7 veces superior para los varones de fallecer a consecuencia de una fractura de cadera. En la evaluación del proceso asistencial integrado, los datos de mortalidad a los 6 meses de seguimiento desde el ingreso hospitalario fueron del 15,58% del total (12 casos) inferior a la publicada en la bibliografía. No obstante, se debe considerar que la mayoría de los artículos revisados, así como guías de prácticas clínicas recogen datos de mortalidad anual. Respecto a la capacidad de marcha, hay que tener en cuenta que se considera como buen resultado cualquier tipo de marcha (con o sin ayuda, cualquier distancia), ya que este hecho disminuye de forma sustantiva la carga de los cuidadores (por ejemplo, en el aseo y vestido de los pacientes) y
la dependencia global del enfermo; esto explicaría la diferencia de valores entre el registro inicial, donde se consigna la marcha independiente, y el registro final; no obstante, es una información cuya recogida debe mejorar para dise˜ nos posteriores. El estudio presenta las siguientes limitaciones: no se puede descartar la existencia de sesgo de selección, ya que todos los pacientes con fractura de cadera han sido evaluados por Medicina Física y Rehabilitación y han recibido la misma intervención de Rehabilitación, sin grupo control. No se ha sistematizado la recogida del tipo de cirugía ni de complicaciones posquirúrgicas con relevancia en los resultados finales del paciente, si bien la bibliografía revisada18 sugiere que el tipo de cirugía no incide de modo significativo en la evaluación funcional final, definida esta como la capacidad para caminar y para realizar las actividades básicas de la vida diaria; sin embargo, otros estudios15,17,19,20 sí relacionan las complicaciones médicas y derivadas de la cirugía como un mal predictor en cuanto a los resultados funcionales. No se ha analizado el posible efecto de fármacos (psicotropos, anticomiciales) en el resultado final por la variabilidad literal en la recogida de información, pudiendo influir en los resultados finales. Tampoco se ha obtenido mediante escala validada el nivel de deterioro cognitivo, sino solo referenciado por los familiares del paciente, ya que ha sido imposible la administración de pruebas que midieran esta variable de forma objetiva en el ingreso del paciente en Urgencias. En cuanto al coste, en este estudio la única variable para estimar el coste de la atención intrahospitalaria del proceso es la estancia media; en este hospital, el coste de la estancia para Traumatología en 2010 fue de 832,14 D. Por lo tanto, el impacto potencial en ahorro de estancias ---748,6 D--- supondría una disminución estimada del coste de 622.940 D en un a˜ no. Aunque este indicador es solo una estimación bruta, hay claramente una mayor eficiencia en resultados en este estudio preliminar, si bien en el futuro se deben estudiar los costes globales asociados al proceso. En este sentido, el trabajo publicado por la Escuela Andaluza de Salud Pública en 200621 sobre los costes en el proceso fractura de cadera en el anciano es un buen punto de partida, aunque solamente se estudia la fase aguda e intrahospitalaria del proceso, sin incluir los costes de prevención ni los costes asociados (directos e indirectos) al periodo extrahospitalario. Serán necesarios por lo tanto, otros estudios que incluyan estas variables y que atendiendo a las recomendaciones de las Revisiones Cochrane 20088,9 , deberían plantearse como ensayos aleatorios multicéntricos y basados en las estrategias de intervención más eficientes, tanto desde el punto de vista funcional como económico. Al ser la primera vez que se evalúa un proceso asistencial integrado, en este caso la fractura de cadera en el anciano, se referencia los resultados a las actuales guías de práctica existentes para la fractura de cadera y a la bibliografía revisada, sin poder comparar con otros servicios de hospitales del entorno, y por lo tanto, de parecidas características. La construcción de indicadores finales de resultado está pues, basada en la relevancia clínica para los pacientes atendiendo a la revisión bibliográfica efectuada; por lo tanto, es posible que en evaluaciones posteriores más robustas se
Indicadores de calidad en el proceso asistencial integrado fractura de cadera en el anciano puedan construir indicadores sintéticos que sean más relevantes en cuanto a su significación clínica y funcional. Sin embargo, no se encontró en entornos parecidos ningún trabajo que con una metodología como la expuesta, que integra la actuación asistencial de un equipo multidisciplinar, evaluase los resultados funcionales de la fractura de cadera en los ancianos19,22 , ya que el estudio publicado en 2009 por el Ministerio de Sanidad19 donde se evalúa la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con artrosis de cadera y fractura de la extremidad proximal del fémur incluye todas las edades; en este último estudio se utiliza la escala WOMAC para valorar la calidad de vida.
Conclusiones Se presenta una aproximación metodológica que puede ser válida para la construcción de indicadores de resultado funcional en la fractura de cadera en medio-largo plazo, sobre los que basar las opciones más eficientes en la atención sanitaria en nuestro entorno. Se deben consensuar instrumentos homogéneos para medir la capacidad funcional final mediante otros estudios más amplios y controlados como los ensayos clínicos aleatorizados y multicéntricos, que posibiliten la evaluación de distintas intervenciones en rehabilitación, obteniendo resultados extrapolables a la población afectada por la fractura de cadera.
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5.
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7.
8.
9.
10.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
11.
12.
13.
14.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
15.
Conflicto de intereses 16.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Indicadores de calidad en un proceso asistencial integrado. Fractura de cadera en el anciano M.A. Pérez Verdún ∗ , E. Sánchez-Cantalejo Ramírez y M. Tirado Reyes Unidad de Gestión Clínica, Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, Espa˜ na Recibido el 9 de abril de 2012; aceptado el 1 de octubre de 2012 Disponible en Internet el 1 de noviembre de 2012
PALABRAS CLAVE Fractura de cadera; Ancianos; Fisioterapia; Rehabilitación; Calidad de vida; Mortalidad
KEYWORDS Hip fracture; Older people; Physiotherapy;
∗
Resumen Introducción: La gestión por procesos asistenciales integrados constituye una herramienta para mejorar la calidad asistencial, incluyendo la fractura de cadera en los ancianos. Nuestro objetivo es evaluar los resultados preliminares del primer a˜ no de trabajo con esta metodología, identificando los indicadores de proceso y de resultado funcional. Material y métodos: Se incluyeron 77 pacientes con fractura de cadera, ingresados entre septiembre y noviembre de 2009, con recogida de variables demográficas, calidad de vida del ingreso hospitalario, valoración funcional y satisfacción. Análisis estadístico mediante SPSS® versión 15.0 para Windows. Resultados: Edad media: 80,79 a˜ nos; DT: 7,60 (64-98); 68,8% sexo femenino. Para indicadores de proceso, demora media en cirugía: 2,13 días; DT: 2,41. Media de días para iniciar la rehabilitación posquirúrgica: 3,6 (DT: 2,61), fisioterapia antes de 48 h en el 94,8%, y 4,45 sesiones de media (DT: 3,32). La satisfacción con la atención recibida fue buena (4,15 sobre 5). Indicadores de resultado final: mortalidad total: 15,58%; el índice de Barthel muestra una reducción de dependencia severa a los 6 meses (46,8%). Hubo asociación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre el índice de Barthel con el test up and go y la consecución de la marcha. En el modelo de regresión logística, la marcha y el test up and go resultaron significativas (p < 0,01) con riesgos de 5,8 y 9,2 respectivamente. Conclusiones: Se presenta un análisis de indicadores del proceso y del resultado. Consideramos necesaria la realización de un ensayo clínico multicéntrico, que permita la integración y el consenso del uso de predictores clínicos comunes, dada la elevada incidencia y morbimortalidad. © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Quality indicators in the integrated care process of hip. Fracture in the elderly Abstract Introduction: Integrated care management by processes is a tool to improve the quality of care, including hip fractures in the elderly. Our goal is to evaluate the preliminary results after the
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.A. Pérez Verdún).
0048-7120/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2012.10.001
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Rehabilitation; Quality of life; Mortality
M.A. Pérez Verdún et al first year of working with this methodology and to identify indicators of process and functional outcome. Material and methods: 77 patients with hip fracture admitted between September and November 2009 were included. Demographic, quality of life, hospitalization, functional evaluation and satisfaction variables were collected. The statistical analysis was performed using the SPSS version 15.0 for Windows. Results: Mean age was 80.79 years, SD 7.60 (64-98), 68.8% female. For process indicators, mean delay in surgery 2.13 days, (SD 2.41) with average days to initiate postoperative rehabilitation 3.6 (SD 2.61), physical therapy within 48 hours in 94.8% and an average of 4.45 sessions (SD 3.32). Satisfaction with care was good (4.15 out of 5).Outcome indicators were total mortality 15.58%. The Barthel Index showed reduction of severe dependency at six months (46.8%). There was a statistically significant association (P<.05) between Barthel Index with up and go test and walking ability. The up and up and go test and walking ability results in the logistic regression model were significant (P<.01) with risks of 5.8 and 9.2, respectively. Conclusions: An analysis of process and outcome indicators is presented. We consider that a multicenter clinical trial that would allow integration and consensus on the use of common clinical predictors is needed, given the elevated incidence and morbidity-mortality. © 2012 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción La enfermedad osteoporótica es la enfermedad ósea metabólica más frecuente, siendo el proceso determinante de mayor importancia en la producción de fracturas en las personas mayores de 50 a˜ nos, cuya incidencia en Espa˜ na durante 1990 se estimaba en 1.700.000 casos, con una mayor incidencia en el sexo femenino con un 70% del total. Se considera que en el a˜ no 2050 se alcanzarán cifras superiores a 6.000.000 casos1 . La involución producida por la edad disminuye la coordinación neuromuscular, la visión, la audición y los sistemas de alerta autónomos, lo que disminuye el estado reactivo ante la marcha y el desequilibrio; esto, sumado a la polimedicación del paciente anciano, especialmente el consumo de psicotropos, incrementa el riesgo de caída y fractura1 . Las fracturas de cadera, entre otras las secundarias a procesos de osteoporosis son de gran relevancia, pues crean un problema con gran trascendencia económica, social y sanitaria siendo, además, causa de una mortalidad elevada. Alrededor del 5% de las mujeres de más de 65 a˜ nos han presentado una fractura de cadera. La probabilidad de fractura de cadera en el resto de vida en una mujer de raza blanca de 50 a˜ nos se ha estimado en Estados Unidos sobre un 17,5%. En Europa esa cifra es mayor en los países nórdicos y menor en los mediterráneos1 . En Espa˜ na2 , la edad media para las fracturas de cadera fue de 82,7 a˜ nos. El informe del Acta de las Fracturas Osteoporóticas en Espa˜ na (AFOE), del Grupo de Estudio de Osteoporosis de la Sociedad Espa˜ nola de Cirugía Ortopédica y Traumatología 2003, analizaba la incidencia de estas fracturas en las edades superiores a los 60 a˜ nos, con cifras de 720 por 100.000 habitantes/a˜ no, edad media de 82 a˜ nos y un aumento de la incidencia en los pacientes mayores de 70 a˜ nos. Según los datos actuales del Sistema Nacional de Salud2 recogidos en 2010, la prevalencia general de pacientes con fractura de cadera presentó cifras de 517 por cada 100.000 habitantes/a˜ no, edad media de 80,16 a˜ nos con un predominio del sexo femenino.
Según los estudios clásicos, las fracturas de cadera en los ancianos presentan una elevada mortalidad superior al 28-30%, siendo mayor en el primer a˜ no tras la intervención quirúrgica3 . No obstante, existen datos de reducción de las tasas de mortalidad por esta causa en relación con los nuevos enfoques asistenciales, basados en planteamientos interdisciplinarios entre los Servicios de Geriatría, Enfermería, Trabajo Social y el inicio precoz de programas de rehabilitación tras la intervención quirúrgica de cadera1 . En este contexto, en el ii Plan de Calidad de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía4 , desde el a˜ no 2000 se adoptó la gestión por procesos asistenciales integrados5 como metodología para la mejora de la calidad en la atención sanitaria, incidiendo en dimensiones básicas como la orientación al paciente, el trabajo en equipos multidisciplinares, la continuidad asistencial y la evaluación de resultados. El proceso asistencial integrado se define como el conjunto de actividades que realizan los proveedores de la atención sanitaria incluyendo estrategias preventivas, pruebas diagnósticas y actividades terapéuticas, cuya finalidad es incrementar el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población atendida. De este modo, se seleccionaron por su prevalencia e impacto en la salud de la población, los procesos prioritarios a abordar en una primera fase entre los cuales se incluyó la fractura de cadera en los ancianos6 , por su elevada incidencia, mortalidad y discapacidad que genera, con la consiguiente carga familiar. El proceso fractura de cadera en el anciano se ha definido como aquel que «comprende desde la prevención y asistencia al anciano con fractura de cadera, hasta su reinserción familiar y social». Una vez elaboradas las guías de procesos autonómicos, el desarrollo e implementación de los mismos ha sido variable en las distintas áreas sanitarias y hospitalarias. En concreto, en el Hospital Carlos Haya de Málaga, la adaptación local de la guía de proceso autonómica, se terminó de elaborar en septiembre de 2009, iniciándose
Indicadores de calidad en el proceso asistencial integrado fractura de cadera en el anciano desde entonces el trabajo con esta metodología. En ella han participado los Servicios de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Medicina Física y Rehabilitación, Urgencias, Radiodiagnóstico, Medicina Interna, Hematología, Anestesia y las Unidades de Enfermería y Trabajo Social. Hay que se˜ nalar que la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Física y Rehabilitación se constituyó como tal Unidad en 2007, integrando el trabajo de 97 profesionales de diferentes categorías, titulación y especialización; la gestión por Procesos Asistenciales Integrados constituye la principal línea de mejora identificada en el Plan de Calidad de la Unidad. El objetivo de este trabajo es la evaluación preliminar de los resultados del proceso desde el punto de vista funcional en nuestro hospital.
Material y métodos Se incluyeron en la evaluación 77 pacientes intervenidos quirúrgicamente de fractura de cadera, tratados según lo establecido en el proceso asistencial integrado fractura de cadera en el anciano. Los pacientes incluidos en el estudio fueron ingresados en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Regional Universitario Carlos Haya entre el 16 de septiembre y el 22 de noviembre de 2009. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: edad igual o mayor a los 64 a˜ nos, diagnóstico al ingreso hospitalario de fractura de cadera, haber recibido tratamiento quirúrgico por el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del hospital, valoración y tratamiento por la Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación durante el ingreso hospitalario y seguimiento al alta. Los criterios de exclusión fueron: edad inferior a 64 a˜ nos, fracturas patológicas en pacientes oncológicos e incapacidad total para la marcha. Todos los pacientes se valoraron durante el ingreso hospitalario con un protocolo específico de recogida de datos. A los 6 meses del alta, los pacientes fueron valorados en consulta externa de Rehabilitación, donde se realizó la evaluación final de resultados del proceso. Se recopiló información de las siguientes variables: • Demográficas y de calidad de vida previa: edad y sexo; estado cognitivo previo al episodio; entorno y convivencia; índice de Barthel previo al episodio (estimado); deambulación previa al episodio; comorbilidad, cirugía previas y tratamiento médico habitual. • Relacionadas con el ingreso hospitalario: fechas de ingreso, cirugía e inicio de fisioterapia intrahospitalaria; prescripción de fisioterapia; días de fisioterapia en el hospital; causa y destino al alta; prescripción al alta de rehabilitación ambulatoria y/o en domicilio. Para la selección de indicadores finales se realizó una revisión de la bibliografía de los últimos 10 a˜ nos en bases de datos médicas (Tripdatabase, PubMed, Revisiones Cochrane y Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía), al carecer de indicadores previos publicados en la Comunidad Autónoma de Andalucía y en el hospital7---15 . Para la valoración funcional final se utilizaron los siguientes indicadores: índice de Barthel previo al ingreso (estimado) y al final del proceso, tiempo invertido en
289
sentarse/levantarse (test up ando go), capacidad de deambulación, con independencia de la distancia recorrida y necesidad de ayudas técnicas, cuestionario de calidad de vida SF-36 y escala WOMAC. En la tabla 1 se recoge el protocolo de intervención de rehabilitación en las fracturas de cadera en el anciano, a pesar de la escasa evidencia científica del tipo de ejercicios16 . También se incluyó un cuestionario de satisfacción con la atención recibida a pacientes y/o cuidador, valorable mediante escala tipo Likert con puntuación de 0 (nada satisfecho) a 5 (totalmente satisfecho), y que analizó los siguientes ítems: trato recibido, calidad de atención, información a pacientes y familiares, opinión sobre la estancia en el hospital y valoración de los distintos profesionales implicados. Este cuestionario se recoge en la tabla 2. Se procedió a la codificación de las variables y a su mecanización en una base de datos elaborada específicamente para este estudio, y posteriormente se realizó el análisis estadístico con el paquete estadístico SPSS® versión 15.0 para Windows. El análisis estadístico incluyó un estudio descriptivo básico para las variables demográficas y clínicas, con medidas centrales y de dispersión. Se exploró la asociación entre las variables con significación clínica, considerando como indicador sintético de resultado final el cambio en el índice de Barthel entre la estimación inicial y el valor final; para ello, se definió como buen resultado con relación a la discapacidad final, modificando la interpretación del índice de Barthel de Shah et al.17 (tabla 3), cuando el paciente sube de categoría o no permanece en la categoría inferior, en el rango de puntuación de 0 a 60, es decir, consigue pasar de una categoría de dependencia total a severa o moderada, y cuando sube de categoría en el rango de 60 a 100. Se consideró mal resultado si baja de categoría o permanece en la categoría previa en el rango de 0 a 100; también se consideró mal resultado la mortalidad. Por último, se hizo una regresión logística tomando como respuesta el cambio en el índice de Barthel, y como variables explicativas el resultado del test up and go y la consecución de la marcha con o sin ayuda, independientemente de la distancia recorrida. Se decidió clasificar los resultados en 2 tipos: indicadores de proceso, en los que se evidencia la eficiencia en el uso de recursos y la satisfacción general del paciente con la atención recibida en el hospital, e indicadores de resultado final, que recoge la situación funcional final (tabla 4).
Resultados Durante el periodo de análisis (septiembre 2009-septiembre 2010), ingresaron en el hospital 380 pacientes con fractura de cadera. Los pacientes incluidos en el estudio representan el 20,26% del total. Los resultados descriptivos de la muestra y para los indicadores de proceso estudiados, han sido sintetizados y quedan recogidos en la tabla 5. Respecto al tratamiento farmacológico, no se ha podido realizar ningún análisis por grupo de fármacos para evaluar la relación de la medicación con los resultados finales, por la dispersión en la recogida de datos, al no estar agrupados.
290 Tabla 1
M.A. Pérez Verdún et al Intervención de rehabilitación en la fractura de cadera en el anciano
1. Valoración inicial del paciente A realizar antes de la prescripción de la rehabilitación por el facultativo especialista. Incluirá sistemáticamente: - Antecedentes y calidad de vida previa: estado cognitivo y funciones superiores, AVD básicas (índice de Barthel) y entorno sociofamiliar - Antecedentes patológicos: afecciones traumatológicas e IQ previas, reumatológicos, cardiovasculares y pulmonares, neurológicos, urinarios, digestivos y otros, especialmente diabetes e HTA - Examen físico: estado general y exploración cardiorrespiratoria básica, inspección, palpación, balance articular, balance muscular (fundamentalmente del miembro inferior contralateral y de los miembros superiores) y examen neurológico - Pruebas complementarias: ver hemograma y bioquímica básica y examen radiológico 2. Tratamiento rehabilitador 2.1. Fase postoperatoria inmediata: incluye explicación de los movimientos prohibidos: elevación del miembro intervenido con rodilla en extensión y trabajo del glúteo medio. - Cuidados posturales según las necesidades antálgicas y ortopédicas - Contracciones estáticas (isométricos) para mantener la calidad de la contractilidad muscular - Simulación del esquema cinético de la marcha - Cinesiterapia activo asistida de flexión de cadera conjunta con flexión de rodilla (evitar el efecto leva) - Cinesiterapia libre de los músculos del miembro contralateral, MM SS y tronco - Cinesiterapia respiratoria (ejercicios respiratorios abdominodiafragmáticos) 2.2. Fase de rehabilitación precoz: el objetivo es el retorno a la posición vertical y la marcha incluye: - Ejercicios de equilibrio de tronco en sedestación - Cambios posturales y transferencias - Ejercicios de equilibrio en bipedestación desplazando el centro de gravedad hacia delante mediante técnicas de estimulación asistida - El retorno a la posición vertical puede hacerse en plano inclinado y en piscina - Reeducación de la marcha en paralelas y con ayuda de andador y bastones de descarga 2.3. Fase de readaptación: - Ganancia de amplitud articular mediante cinesiterapia activa, asistida y libre - Potenciación muscular mediante ejercicios en cadena cerrada, para restitución del esquema cinético habitual - Adaptación funcional, mediante entrenamiento de gestos de la vida diaria y tratamiento ocupacional, lo más parecido posible a las condiciones de vida previas (habituales) del paciente, en caso de que disponga de indicación
Para todos los casos de fractura de cadera que se incluyeron en el proceso en el primer a˜ no, la demora de inicio de tratamiento rehabilitador posquirúrgico fue de 3,66 días de media (DT: 2,61). El 93,5% (72 casos) recibieron información adecuada sobre la rehabilitación, y al 90,9% se les explicó los ejercicios que debían realizar.
Tabla 2
El número medio de sesiones de fisioterapia fue de 4,45 (mediana: 4; moda: 3; DT: 3,32; mínimo 0, y máximo 21). Realizan tratamiento en la sala de fisioterapia hospitalaria (pacientes que pueden ser trasladados a esta sala por buena situación clínica general) el 62,3% de los pacientes (48 casos). Resultados para los indicadores finales:
Encuesta de satisfacción con la atención en el hospital
Hospitalización: puntuación desde 1 («nada importante» o «muy mal») a 5 («muy importante» o «muy bien») ¿Es importante para usted que se le informe sobre los cuidados y tratamiento que va a recibir? ¿Cómo valora la información que le dieron los siguientes profesionales? traumatólogo, rehabilitador, enfermería y fisioterapeuta ¿Cómo fue el trato recibido? traumatólogo, rehabilitador, enfermería y fisioterapeuta ¿ El médico rehabilitador le ha informado de los objetivos de la rehabilitación? respuesta: sí/no ¿Le ha ense˜ nado el fisioterapeuta los ejercicios a realizar durante el ingreso y al alta hospitalaria? respuesta: sí/no Satisfacción global (de 1 a 5; 1=nada satisfecho; 5= muy satisfecho) ¿Cómo valora globalmente la atención en la planta de traumatología? ¿Cómo valora globalmente la atención durante el ingreso en el hospital por los profesionales de rehabilitación? ¿Cómo valora globalmente la atención en rehabilitación tras el alta hospitalaria? ¿Cómo valora globalmente la atención en traumatología tras el alta hospitalaria? ¿Cómo valora globalmente la atención en su centro de salud tras el alta hospitalaria?
Indicadores de calidad en el proceso asistencial integrado fractura de cadera en el anciano Tabla 3
291
Interpretación del índice de Barthel
Dependencia según puntaje del índice de Barthela
Valoración de los resultados en el estudiob
0-20 Dependencia total
Buen resultado: sube de categoría o no permanece en categoría inferior (0 a 60)
21-60 Dependencia severa 61-90 Dependencia moderada 91-99 Dependencia leve 100 Independiente a b
Mal resultado: exitus Permanece en categoría previa (0 a 100) Baja de categoría
Interpretación índice de Barthel de Shah et al.17 . Modificación realizada por los autores.
Tabla 4
Indicadores del proceso y del resultado
Indicadores del proceso Demora en la cirugía desde el ingreso Demora en el inicio de la fisioterapia Existencia de hemograma y Rx de control Explicación de los ejercicios e información al paciente Tratamiento en sala Cambio en la estancia media en GDR Satisfacción con la atención recibida Indicadores del resultado Mortalidad (intrahospitalaria y a los 6 meses) Cambio de puntuación índice de Barthel Consecución de la marcha Test up and go Escala WOMAC Cuestionario SF36
• Al alta, el 80,3% de los pacientes (49 casos) es remitido a su domicilio, el 11,5% (7 casos) pasa a institución. • La mortalidad a los 6 meses de seguimiento desde el ingreso hospitalario fue del 15,58% (12 pacientes), incluyendo la mortalidad intrahospitalaria (2,31%, 3 casos); la mortalidad es mayor en los varones (58,3% del total, 7 pacientes).
Tabla 5
• Antes de la fractura, el 51,9% (40 pacientes) presentaba marcha independiente, y el resto necesitaba ayuda o no caminaba. En la valoración a los 6 meses, 55,84% (43 pacientes) realizan algún tipo de marcha, con independencia de la distancia recorrida y la necesidad de ayudas. • El análisis bruto de la puntuación en el índice de Barthel previo al episodio (estimado) y final, da los siguientes resultados: usando la categorización de Shah et al.17 , los resultados obtenidos son: el 50,6% de los pacientes estudiados presentaba durante su ingreso una dependencia severa, que se reduce a un 46,8% en la revisión a los 6 meses. El 10,4% presentaba dependencia total, que también se redujo a un 3,9% y la independencia completa pasó de un 2,6 a un 3,9%. • Para el análisis del cambio en el índice de Barthel con la modificación realizada para agrupar los casos, se ha tenido en cuenta a los 65 pacientes supervivientes: de ellos, el 38,46% (25 pacientes) han tenido un buen resultado (definido según lo descrito en material y métodos), es decir, han cambiado de categoría en su clasificación de dependencia. El resto (40 casos), no han mejorado su situación de dependencia respecto a la estimación previa al ingreso. • La asociación del índice de Barthel con las variables clínicamente relevantes resultó significativa para el test up and go y para la variable marcha (considerada como marcha sí o no). Los pacientes con un tiempo superior a los 15 s
Resultados descriptivos y para los indicadores del proceso en la muestra de estudio
Características de la muestra
Resultados
Indicadores del proceso
Resultados
Edad media
80,79 (DT: 7,60)
13,80 días
Sexo
68,8% mujeres 31,2% varones
Estancia media anual (previo inicio PAI) Estancia media anual (tras inicio PAI) Valoración inicial: Hemograma Radiografía de cadera Tiempo medio de espera hasta la cirugía Tiempo medio de espera hasta el inicio de la fisioterapia Días de fisioterapia hospitalaria
Estado cognitivo previo al episodio Alteración del lenguaje
26% alt. cognit. (15,6% mod-sev) 7,8%
Tratamiento médico habitual
84,4% (69,97% mujeres)
DT: desviación típica; PAI: proceso asistencial integrado; ss: sesiones.
11,87 días 70,1% 90,9% 2,13 días 94,8% (< 48 h) 4,45 ss (DT: 3,32)
292 Tabla 6
M.A. Pérez Verdún et al Resultados del modelo de regresión logística
Variables
Estimaciones
Valor de p
OR
IC 95%
Marcha Test up and go
1,76 2,21
< 0,01 < 0,01
5,84 9,17
1,63-20,78 2,10-39,65
Variable resultado: cambio en el índice de Barthel.
en el test up and go tienen un riesgo 4,88 veces mayor de presentar un mal resultado en el índice de Barthel. Para la marcha, los pacientes que no consiguen ningún tipo de marcha presentan un riesgo 2,95 veces mayor de mal resultado en el índice de Barthel. • Se descartó la asociación de la variable índice de Barthel con el SF-36 y con el resultado del WOMAC, al no disponer de valores previos para nuestra serie, y dado el reducido número de casos analizados. • En cuanto a los resultados del modelo de regresión logística (tabla 6), tanto la marcha como el resultado del test up and go resultaron significativas con unos riesgos de 5,8 y 9,2 respectivamente. Por tanto, el tiempo invertido en el test up and go es el principal predictor para obtener un buen resultado en el índice de Barthel. Es decir, un up and go por encima de 15 s supone un riesgo de 9,2 veces mayor para tener un mal resultado (permanencia en el nivel de dependencia previo o aumento de la dependencia). Lo mismo ocurre con la marcha, considerando marcha incluso la posibilidad de recorrer solo algunos metros; en este caso el riesgo asociado es de 5,8 para un mal resultado en los pacientes que no llegan a caminar. • En la encuesta de satisfacción con la atención recibida, categorizada en la tabla 2, la puntuación media fue de 4,15 sobre un máximo de 5.
Discusión En este trabajo se presentan resultados preliminares, tanto finales como de proceso, de los pacientes en los que se ha trabajado con una metodología específica (gestión por procesos asistenciales integrados). Las características demográficas y clínicas en esta serie son parecidos a las publicaciones más recientes en Espa˜ na, según datos del Ministerio de Sanidad y Política Social2 . La edad media de los pacientes, recogidos en este informe, fue de 78,07 a˜ nos y la mortalidad osciló entre el 4,71% en 1997, y el 5,50% en el a˜ no 2008, con un riesgo 1,7 veces superior para los varones de fallecer a consecuencia de una fractura de cadera. En la evaluación del proceso asistencial integrado, los datos de mortalidad a los 6 meses de seguimiento desde el ingreso hospitalario fueron del 15,58% del total (12 casos) inferior a la publicada en la bibliografía. No obstante, se debe considerar que la mayoría de los artículos revisados, así como guías de prácticas clínicas recogen datos de mortalidad anual. Respecto a la capacidad de marcha, hay que tener en cuenta que se considera como buen resultado cualquier tipo de marcha (con o sin ayuda, cualquier distancia), ya que este hecho disminuye de forma sustantiva la carga de los cuidadores (por ejemplo, en el aseo y vestido de los pacientes) y
la dependencia global del enfermo; esto explicaría la diferencia de valores entre el registro inicial, donde se consigna la marcha independiente, y el registro final; no obstante, es una información cuya recogida debe mejorar para dise˜ nos posteriores. El estudio presenta las siguientes limitaciones: no se puede descartar la existencia de sesgo de selección, ya que todos los pacientes con fractura de cadera han sido evaluados por Medicina Física y Rehabilitación y han recibido la misma intervención de Rehabilitación, sin grupo control. No se ha sistematizado la recogida del tipo de cirugía ni de complicaciones posquirúrgicas con relevancia en los resultados finales del paciente, si bien la bibliografía revisada18 sugiere que el tipo de cirugía no incide de modo significativo en la evaluación funcional final, definida esta como la capacidad para caminar y para realizar las actividades básicas de la vida diaria; sin embargo, otros estudios15,17,19,20 sí relacionan las complicaciones médicas y derivadas de la cirugía como un mal predictor en cuanto a los resultados funcionales. No se ha analizado el posible efecto de fármacos (psicotropos, anticomiciales) en el resultado final por la variabilidad literal en la recogida de información, pudiendo influir en los resultados finales. Tampoco se ha obtenido mediante escala validada el nivel de deterioro cognitivo, sino solo referenciado por los familiares del paciente, ya que ha sido imposible la administración de pruebas que midieran esta variable de forma objetiva en el ingreso del paciente en Urgencias. En cuanto al coste, en este estudio la única variable para estimar el coste de la atención intrahospitalaria del proceso es la estancia media; en este hospital, el coste de la estancia para Traumatología en 2010 fue de 832,14 D. Por lo tanto, el impacto potencial en ahorro de estancias ---748,6 D--- supondría una disminución estimada del coste de 622.940 D en un a˜ no. Aunque este indicador es solo una estimación bruta, hay claramente una mayor eficiencia en resultados en este estudio preliminar, si bien en el futuro se deben estudiar los costes globales asociados al proceso. En este sentido, el trabajo publicado por la Escuela Andaluza de Salud Pública en 200621 sobre los costes en el proceso fractura de cadera en el anciano es un buen punto de partida, aunque solamente se estudia la fase aguda e intrahospitalaria del proceso, sin incluir los costes de prevención ni los costes asociados (directos e indirectos) al periodo extrahospitalario. Serán necesarios por lo tanto, otros estudios que incluyan estas variables y que atendiendo a las recomendaciones de las Revisiones Cochrane 20088,9 , deberían plantearse como ensayos aleatorios multicéntricos y basados en las estrategias de intervención más eficientes, tanto desde el punto de vista funcional como económico. Al ser la primera vez que se evalúa un proceso asistencial integrado, en este caso la fractura de cadera en el anciano, se referencia los resultados a las actuales guías de práctica existentes para la fractura de cadera y a la bibliografía revisada, sin poder comparar con otros servicios de hospitales del entorno, y por lo tanto, de parecidas características. La construcción de indicadores finales de resultado está pues, basada en la relevancia clínica para los pacientes atendiendo a la revisión bibliográfica efectuada; por lo tanto, es posible que en evaluaciones posteriores más robustas se
Indicadores de calidad en el proceso asistencial integrado fractura de cadera en el anciano puedan construir indicadores sintéticos que sean más relevantes en cuanto a su significación clínica y funcional. Sin embargo, no se encontró en entornos parecidos ningún trabajo que con una metodología como la expuesta, que integra la actuación asistencial de un equipo multidisciplinar, evaluase los resultados funcionales de la fractura de cadera en los ancianos19,22 , ya que el estudio publicado en 2009 por el Ministerio de Sanidad19 donde se evalúa la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con artrosis de cadera y fractura de la extremidad proximal del fémur incluye todas las edades; en este último estudio se utiliza la escala WOMAC para valorar la calidad de vida.
Conclusiones Se presenta una aproximación metodológica que puede ser válida para la construcción de indicadores de resultado funcional en la fractura de cadera en medio-largo plazo, sobre los que basar las opciones más eficientes en la atención sanitaria en nuestro entorno. Se deben consensuar instrumentos homogéneos para medir la capacidad funcional final mediante otros estudios más amplios y controlados como los ensayos clínicos aleatorizados y multicéntricos, que posibiliten la evaluación de distintas intervenciones en rehabilitación, obteniendo resultados extrapolables a la población afectada por la fractura de cadera.
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Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
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Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
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Conflicto de intereses 16.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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