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Bocio multinodular. adenoma tóxico. enfermedad de graves
BOCIO MULTINODULAR. ADENOMA TÓXICO. ENFERMEDAD DE GRAVES F. Carral San Laureano, G. Olveira Fuster* y M. Aguilar Diosdado Sección de Endocrinología. Hospital Puerta del Mar. Cádiz. *Servicio de Endocrinología. Hospital Carlos Haya. Málaga.
Introducción El término tirotoxicosis hace referencia a las manifestaciones clínicas, fisiológicas y bioquímicas que tienen lugar tras la exposición y respuesta de los tejidos al aporte excesivo de hormonas tiroideas. Cada una de las enfermedades asociadas a la tirotoxicosis posee su cuadro clínico característico, aunque las manifestaciones del estado tirotóxico son bastantes similares. Las causas más frecuentes de hiperfunción de la glándula tiroidea son la enfermedad de Graves (EG) y los adenomas tiroideos tóxicos. En este capítulo se describirán las principales características de estos procesos.
Bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer) El término bocio multinodular tóxico (BMNT), desde el punto de vista clínico, corresponde a un espectro de entidades clínicas diferentes, que puede englobar desde un solo nódulo hiperfuncionante en un tiroides hiperplásico con otros nódulos no funcionantes, hasta la existencia de múltiples áreas hiperfuncionantes entremezcladas y difícilmente diferenciables del parénquima tiroideo extranodular.
Epidemiología La presencia de bocio en la población es relativamente frecuente, variando su prevalencia en función del grado de deficiencia de yodo, predisposición genética y definición de bocio. El BMNT representa la fase final en la evolución temporal
Medicine 2000; 8(18): 939-946
del bocio y constituye una causa frecuente de tirotoxicosis en una amplia proporción de pacientes en todo el mundo. Al igual que en el nódulo tóxico, la incidencia del BMNT parece estar incrementándose en los últimos 20 años, pasando del 5,4 al 16,0 por 100.000 personas/año 1. Probablemente los programas de suplementación yódica sean los principales responsables de los cambios en la incidencia del BMNT, ya que diversos estudios demuestran que existe un aumento de la incidencia del hipertiroidismo en las fases iniciales de la suplementación, con un declive posterior fundamentalmente en relación con la disminución en la incidencia del bocio multinodular2,3.
Teorías de autonomía Diversos factores etiológicos están implicados en la formación del bocio multinodular con tendencia a la autonomía y finalmente la toxicidad. Se incluyen la heterogeneidad funcional de los folículos tiroideos, factores de crecimiento y bociógenos, presencia o déficit de yodo y anormalidades genéticas. Recientes evidencias sugieren que el sistema inmune pudiera desempeñar un rol en la patogénesis del BMNT, como apoya el hecho de la presencia de elevados niveles de inmunoglobulinas estimuladoras del tiroides (TSI) en algunos pacientes con BMNT4. Los nódulos tiroideos autónomos desarrollan su hiperfunción a través de alteraciones en la biología celular de las células foliculares. Aunque aún está en investigación, las células foliculares autónomas parecen presentar una mutación somática que activa la cascada del AMPc intracelular, resultando en un incremento en el tamaño y función de dichas células. Existen diversas hipótesis acerca del tipo de mu-
tación somática que presentan las células autónomas. Entre estas teorías se incluyen las mutaciones en el gen del receptor de tirotropina (TSH) o en la proteína Gs de las células del tejido adenomatoso 5. Aunque algunos estudios han demostrado la presencia de mutaciones que producen una “estimulación de la función” o “pérdida de inhibición” en nódulos tiroideos, en la mayoría de los casos la causa de la autonomía es desconocida. En estas situaciones existe un irreversible incremento de la masa celular, las cuales cuando funcionan, pueden llevar a hiperfunción o tirotoxicosis. El yodo desempeña un papel inicial en la formación del bocio cuando aquél es deficiente y contribuye a su toxicidad cuando es aportado en grandes cantidades. El fenómeno de Job-Basedow o tirotoxicosis inducida por yodo está bien descrito en áreas de bocio endémico y no endémico3. La tirotoxicosis transitoria ocurre durante el período inicial tras la suplementación del yodo en áreas del mundo donde éste es deficiente. En áreas no endémicas, este problema es más común con fármacos que contienen yodo o contrastes yodados.
Clínica La historia natural del BMNT conlleva las mismas complicaciones crónicas de la tirotoxicosis de la EG. En pacientes no tratados existe un incremento en el riesgo de taquiarritmias, enfermedad cardíaca hipertrófica y disminución en la densidad mineral ósea. Sin embargo, la sobreproducción de hormonas tiroideas en el BMNT es generalmente inferior que en la EG, por lo que las manifestaciones clínicas suelen ser menos flagrantes. En el BMNT las manifestaciones cardiovasculares tienden a predominar, posiblemente por la edad de los pacientes, e incluyen fibrilación auricular y otras taquiarritmias con o sin insuficiencia cardíaca asociada. De hecho, un reciente estudio mostró que la TSH estaba suprimida en el 28% de los pacientes ancianos con fibrilación auricular6. La astenia y debilidad muscular son comunes. Debido a su frecuente extensión retroesternal, los síntomas obstructivos son más frecuentes que en la EG. El BMNT no se acompaña casi nunca de oftalmopatía infiltrativa y, cuando ambas coexisten, suele representar la presencia de una EG subyacente. 939
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IV)
Adenoma tóxico El adenoma tóxico se define como un nódulo tiroideo solitario que produce mayores cantidades de lo normal de T3 o T4. Como consecuencia de la sobreproducción autónoma de hormona tiroidea, se produce un feedback negativo a nivel del hipotálamo e hipófisis que suprime la producción de TSH y, por tanto, la normal estimulación y función de la glándula tiroidea.
Epidemiología El adenoma tóxico tiene una prevalencia variable a lo largo del mundo, probablemente en relación con la diferente prevalencia y grado de déficit de yodo existente entre diferentes áreas geográficas. Un estudio europeo realizado en 1986 reveló que el 9% de los pacientes hipertiroideos tenían nódulos autónomos7. La incidencia anual de hipertiroidismo en pacientes con adenomas solitarios autónomos varía entre el 3,4% y el 4,1%8. Esta incidencia es mucho mayor entre pacientes mayores de 60 años y en mujeres. En el sexo femenino los nódulos tiroideos son seis veces más frecuentes que en hombres. Una amplia mayoría de los nódulos tiroideos autónomos son mayores de 3 cm de diámetro y prácticamente todos son superiores a 2,5 cm9.
Patogénesis Diversos estudios apoyan la teoría de que los adenomas morfológicamente homogéneos, bien delimitados, tienen un origen monoclonal, mientras que los nódulos heterogéneos pueden ser monoclonales o policlonales 5. Las células foliculares tiroideas del nódulo autónomo presentan una capacidad inherente de atrapar yodo y, por tanto, producir hormonas tiroideas independientemente de la estimulación de TSH. Diversos estudios consideran que el crecimiento e hiperfunción de estas células independientemente de la TSH es debido a una activación crónica de la cascada del AMPc8. En el caso de los adenomas tóxicos existen dos posibilidades de activación autónoma determinadas genéticamente: a) mutaciones en el gen del receptor de TSH, y b) mutaciones en el gen de la subunidad α de la proteína estimuladora Gs10.
Clínica
Etiopatogenia
Al igual que en el BMNT, las manifestaciones clínicas del adenoma tóxico son generalmente menos graves que en aquellos pacientes con EG. El paciente no necesariamente va a tener síntomas o signos debidos a la tirotoxicosis, sobre todo si el hipertiroidismo es subclínico. Las manifestaciones cardiovasculares suelen ser predominantes y prácticamente nunca presentan oftalmopatía. El adenoma tóxico suele identificarse como un nódulo solitario de consistencia elástica y de diámetro igual o superior a 3 cm. Es inusual que los adenomas produzcan hipertiroidismo hasta que no alcancen un diámetro de 2,5-3 cm. Los adenomas pueden presentar necrosis central y hemorragias, como resultado de lo cual el hipertiroidismo puede resolverse y el resto de la glándula tiroidea puede recuperar su función.
La EG es de etiología autoinmune12-17. Destacan en este sentido por un lado la presencia en suero de inmunoglobulinas estimulantes dirigidas frente al receptor de TSH y, por otro, la existencia de un infiltrado linfocítico tiroideo formado predominantemente por linfocitos T (fig. 1). Las características específicas de la etiopatogenia serán referidas en otro capítulo de esta serie.
Enfermedad de Graves Epidemiología La EG es la causa más frecuente de hipertiroidismo en la población general. La incidencia de EG varía notablemente en los diversos estudios. En población caucásica oscila entre el 0,15 y el 0,8 /1.000 habitantes y año para las mujeres y alrededor del 0,09/1.000 habitantes y año en los hombres1,11-13. La incidencia parece haber aumentado en los últimos años1. Este aumento puede estar favorecido por un diagnóstico mejor y más precoz, aunque también se postulan otras causas, no suficientemente confirmadas, como por ejemplo el consumo de tabaco, la ingesta de yodo u otros 1. La prevalencia de hipertiroidismo en Wickham (Inglaterra) en un período de 20 años (considerando casos nuevos y antiguos) fue del 3,9% en las mujeres y del 0,2% en hombres; en aproximadamente dos tercios de los casos se debían a EG13. La distribución por sexo es claramente superior en mujeres que en hombres (entre cuatro y diez veces más). La presentación de la EG puede ocurrir a cualquier edad si bien es más frecuente en edades medias de la vida (entre los 20 y 50 años)1,12. La aparición en la edad pediátrica es rara, aumentando su incidencia con la edad, con un pico en la adolescencia. La prevalencia por sexos se mantiene unas cuatro a cinco veces más en niñas que en niños.
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Tiroidopatía e hipertiroidismo La EG es un proceso de origen autoinmune que se caracteriza por bocio difuso, hipertiroidismo, oftalmopatía infiltrativa y, ocasionalmente, dermopatía infiltrativa. En un paciente individual la enfermedad tiroidea y el fenómeno infiltrativo pueden ocurrir bien de forma aislada o bien de forma concomitante. No obstante la evolución de ambos fenómenos se comporta independientemente. El bocio es la manifestación más frecuente de la EG. Ocurre en la mayoría de los pacientes, aunque en personas mayores de 60 años puede estar ausente hasta en el 20% de los casos16. El tamaño del bocio suele ser moderado. En nuestra experiencia en el Hospital Carlos Haya de Málaga, en el 32% de los casos el bocio era sólo palpable (grados O y IA), en el 61% era palpable y visible (grados IB y II) y sólo en el 7% era de gran tamaño (grado III, visible a distancia). A la palpación suele ser difuso, generalmente simétrico y de superficie lisa. Es frecuente palpar el istmo e incluso el lóbulo piramidal. En raras ocasiones se detectan nódulos a la palpación. A la auscultación puede detectarse, en más de la mitad de los casos, un soplo sistólico debido a la hipervascularización.
Fig. 1. Anatomía patológica de la enfermedad de Graves. Imagen de gran aumento de la hiperplasia tiroidea difusa en la que se observa una ausencia casi total de coloide y la protrusión de las células de revestimiento hacia los espacios foliculares.
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Las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo en la EG son similares a las comentadas en el número anterior de esta serie. La clínica suele instaurarse de forma gradual en el transcurso de varias semanas. No obstante el diagnóstico puede demorarse en ocasiones meses o incluso años. Existen formas clínicas especiales, preferentemente en ancianos, en las que predominan uno o varios síntomas como, por ejemplo, los cardiovasculares (fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca), musculares (afectación miopática severa), o la forma “apática”, en la que el paciente aparece sin los síntomas típicos del hipertiroidismo, predominando la apatía. Existe además una presentación singular en relación a la edad: la EG neonatal transitoria. La prevalencia de EG en mujeres embarazadas es del 0,2%. El hipertiroidismo neonatal ocurre en el 1% al 1,4% de los hijos de estas pacientes y se debe al paso transplacentario de anticuerpos antirreceptor de TSH estimuladores (TSI), por lo que los síntomas suelen mantenerse aproximadamente durante dos a tres meses. Previo al nacimiento es frecuente la taquicardia fetal en el tercer trimestre y la prematuridad. Tras el parto los hallazgos típicos son bocio, exoftalmos, taquicardia, diarrea, falta de medro o pérdida ponderal, rubeosis, hipertensión, irritabilidad, temblor y edad ósea avanzada. Generalmente son evidentes transcurridas pocas horas tras el nacimiento, aunque pueden demorarse unos cuatro a díez días, si la madre tomaba fármacos antitiroideos, o incluso hasta pasadas seis semanas, cuando predominan los anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH (EG neonatal de comienzo tardío).
Oftalmopatía La afectación oftálmica en la EG puede clasificarse en dos tipos: a) no infiltrativa (no específica de la EG y que se debe al estado de hipertiroidismo), y b) infiltrativa (oftalmopatía u orbitopatía de Graves, [OG]) que es una afección autoinmune del tejido retroorbitario. La oftalmopatía no infiltrativa (ONI) se caracteriza por la retracción palpebral. En condiciones normales, el párpado superior cubre aproximadamente 1 mm del iris y el inferior se sitúa justo en el limbo esclerocorneal. En pacientes con EG es frecuente observar una banda de esclerótica entre el párpa-
do superior y el limbo, cuando el paciente mira de frente. Cuando el individuo dirige su mirada hacia abajo el párpado superior no desciende o lo hace retrasado respecto al globo ocular (signo de Graefe)18. La etiopatogenia de la OG no se conoce bien. El volumen de los músculos extraoculares, así como del tejido conectivo y adiposo orbitario, aumenta debido a la existencia de un proceso inflamatorio y por la acumulación de proteoglicanos en ambos tejidos19,20. Además del componente genético común a la EG (mayor riesgo de presentar otras enfermedades autoinmunes y agregación familiar), se han descrito ciertos haplotipos HLA asociados a OG. El hábito tabáquico es un claro factor de riesgo para el desarrollo de OG y también se correlaciona con la severidad de la misma20. El tratamiento de la EG con radioyodo parece ser un factor que favorece el desarrollo o el empeoramiento de la OG21. La orbitopatía infiltrativa es evidente en aproximadamente la mitad de las personas con EG, no obstante, casi todos los pacientes evaluados mediante técnicas más sensibles, como la ecografía, tomografía computadorizada (TAC) o resonancia magnética (RM), muestran cierto grado de afectación orbitaria. En raras ocasiones la oftalmopatía ocurre en ausencia de bocio e hipertiroidismo, acuñándose el término de “enfermedad de Graves eutiroidea”16. La oftalmopatía clínica aparece antes del diagnóstico del hipertiroidismo en el 20% de los casos, en el 40% de forma concomitante y en el 40% restante en la evolución posterior. En los pacientes en los que se corrige el hipertiroidismo, la oftalmopatía mejora en la mayoría (64%), permanece estable en el 22% y empeora en el resto22. Los signos característicos de la OG son, en grado variable, la proptosis ocular, quemosis conjuntival e hiperemia, lagrimeo, edema periorbitario, oftalmoplejía y oftalmopatía congestiva (fig. 2). El exoftalmos se debe a que la órbita es una estructura ósea cónica no distensible; al aumentar de volumen los músculos extraoculares y/o la grasa, el globo ocular sólo puede desplazarse anteriormente. Si la proptosis ocular es importante puede impedir que los párpados cubran completamente el globo durante el sueño (lagoftalmos), favoreciendo la ulceración corneal. El exoftalmos suele ser bilateral, aunque con cierta asimetría (alrededor de 1-2 mm) entre am-
Fig. 2. Exoftalmos en paciente con enfermedad de Graves.
bos ojos y, más raramente, unilateral. En la oftalmopatía congestiva se objetiva un gran edema palpebral asociado, con mucha frecuencia, a conjuntivitis severa, ulceración corneal y oftalmoplejía. Acompañando a estos signos el paciente suele presentar síntomas variados. Los más frecuentes, y relativamente leves, son la sensación de irritación ocular y de cuerpo extraño, quemazón, lagrimeo o fotofobia (debido a la hiperexposición de la córnea al aire). Otros síntomas menos frecuentes son el dolor, diplopia (los músculos más frecuentemente afectados son el recto inferior e interno), disminución de la agudeza visual, de la visión de los colores e incluso amaurosis. En algunos casos puede existir compresión del nervio óptico sin exoftalmos (especialmente si la órbita es estrecha y existe fibrosis importante)18. La Asociación Americana del Tiroides ha propuesto una clasificación para valorar objetivamente el grado de OG denominada con el nemónico “NO SPECS” (tabla 1). No obstante esta clasificación no parece útil para valorar prospectivamente los cambios oculares por lo que se han propuesto otras que han sido utilizadas para valorar la evolución, la terapia a elegir y la respuesta ulterior al tratamiento, como el “CAS” (Clinical Activity Score) (tabla 2) o el “Orbitopathy Activity Score”16,23.
Dermopatía infiltrativa También llamado “mixedema localizado” o “mixedema pretibial”, ocurre aproximadamente en el 5% de los pacientes con EG. Prácticamente todos los pacientes presentan también hipertiroidismo y orbitopatía infiltrativa severa y, generalmente, aparece después que las otras dos manifestaciones. La piel aparece engrosada y endurecida, con aspecto edematoso (sin dejar fóvea), de color rojo-violáceo o levemente pig941
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IV) TABLA 1 Clasificación “NOSPECS” de los cambios en la oftalmopatía de Graves (Asociación Americana del Tiroides) Clase
Grado
Cambio
0
No signos ni síntomas
1
Only signs (sólo signos)
2 O A B C
Soft tissue (afectación de tejidos blandos, con signos y síntomas) Ausente Mínima Moderada Marcada
O A B C
Proptosis < 23 mm 23-24 mm 25-27 mm ≥ 28 mm
O A B C
Extraocular muscle (afectación de músculos extraoculares) Ausente Limitación de los movimientos extremos de la mirada Evidente limitación de los movimientos oculares Mirada fija unilateral o bilateral
O A B C
Corneal (afectación corneal) Ausente Punteado corneal Ulceración Necrosis, perforación u opacidad (turbidez)
O A B C
Sight loss (agudeza visual, expresado decimalmente) > 0,67 0,67-0,33 0,33-0,10 < 0,10
3
4
5
6
mentada y con un tacto “en piel de naranja”. Ocasionalmente se objetiva un aspecto nodular o en placas y, excepcionalmente, aspecto polipoide o con elefantiasis. Generalmente las lesiones son asintomáticas, aunque pueden ser pruriginosas o dolorosas. Asientan usualmente a nivel pretibial y en el dorso de los pies y, excepcionalmente, en los miembros superiores o cara. En el 7% de los casos se asocia a acropaquia tiroidea24. Estas lesiones resultan de la acumulación en la dermis de glucosaminoglicanos que atraen agua. Ulteriormente se comprimen los linfáticos y se fragmentan las fibras de
colágeno. Su etiopatogenia no se conoce bien, aunque se formulan hipótesis similares a las descritas en la orbitopatía infiltrativa. Se ha propuesto como antígeno responsable de la activación de los linfocitos que infiltran la dermis, y que desencadenarían el proceso autoinmune, el receptor de TSH.
Diagnóstico de hipertiroidismo El diagnóstico del hipertiroidismo debe basarse fundamentalmente en una valora-
TABLA 2 CAS (Clinical Activity Score) para la valoración de la actividad en la oftalmopatía de Graves Dolor
1 2
Dolor opresivo sobre o tras el globo ocular durante las últimas cuatro semanas Dolor al fijar la mirada lateralmente o hacia abajo durante las últimas cuatro semanas
Enrojecimiento
3 4
Enrojecimiento del/los párpado/s Enrojecimiento difuso de la conjuntiva que ocupa al menos un cuadrante
Edema
5 6 7 8
Edema palpebral (uni o bilateral) Quemosis Edema del lagrimal Incremento de la proptosis ≥ 2 mm durante un período de uno a tres meses
Impotencia funcional
9
Disminución de la movilidad ocular en cualquier dirección ≥ 5.o durante un período de uno a tres meses Disminución de la agudeza visual ≥ 1 línea (medido por la “escala de Snellen”) durante un período de uno a tres meses
10
Cada ítem presente se contabiliza como 1, independientemente de cuál sea el ítem. La suma de estos puntos es el “CAS”.
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ción adecuada de los síntomas y una observación cuidadosa de los signos. En pacientes con clínica compatible, la determinación de TSH y T4 libre nos confirmará o descartará el diagnóstico de hipertiroidismo. La determinación de la TSH-s (“sensible” o “ultrasensible”) es la medición que, realizada de forma aislada, mejor clasifica a los pacientes a la hora de evaluar la función tiroidea. Desde la introducción de las TSH de segunda (detectan niveles en el rango 0,1 a 0,2 mUI/L) y sobre todo de tercera generación (0,01 a 0,02 mUI/L), no es necesario realizar el estímulo con TRH en el diagnóstico del hipertiroidismo. La prueba de estímulo de TSH con TRH tan sólo mantiene su utilidad para el diagnóstico del hipotiroidismo secundario y del adenoma secretor de TSH (no hay respuesta). La medición de las fracciones libres (T4L y T3L) se ha generalizado en la mayoría de los laboratorios sustituyendo a la determinación de T4 y T3 totales, ya que las concentraciones totales se modifican por muchas circunstancias (sobre todo en situaciones que afectan a proteínas plasmáticas). Algunos autores consideran que el incremento en los valores séricos de T4 libre (T4L) y la supresión de TSH (<0,05 µU/ml) está presente en el 95% de los pacientes con tirotoxicosis clínicamente evidente, por lo que sólo estas pruebas son requeridas en la mayoría de los pacientes25. La tirotoxicosis por T3 (con T4L normal) ocurre en menos del 5% de los pacientes hipertiroideos. Además, una concentración inicialmente elevada de T3 libre (T3L) en un paciente hipertiroideo puede disminuir a rangos normales si se desarrolla una enfermedad no tiroidea. Si la TSH y la T4L están elevadas el diagnóstico será de secreción inadecuada de TSH por resistencia a las hormonas tiroideas o por un tumor secretor de TSH. Una vez que el diagnóstico del hipertiroidismo está confirmado, los clínicos debieran en primer lugar determinar su etiología y, en función de ello, plantear un adecuado plan de tratamiento (tabla 3). Remitimos al lector al protocolo diagnóstico del hipertiroidismo donde se desarrolla el enfoque diagnóstico etiológico. Los anticuerpos antitiroglobulina y antitiroperoxidasa son empleados como marcadores de enfermedad tiroidea autoinmune (tiroiditis linfocitaria crónica atrófica, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis
BOCIO MULTINODULAR. ADENOMA TÓXICO. ENFERMEDAD DE GRAVES TABLA 3 Etiología del hipertiroidismo Etiología
Características
TSH baja Captación tiroidea del radioyodo normal o alta Enfermedad de Graves
Bocio, oftalmopatía, mixedema pretibial
Bocio multinodular tóxico
Captación del radioyodo por varios nódulos
Adenoma tóxico
Captación del radioyodo por nódulo palpable
Mola hidatiforme/coriocarcinoma
hCG aumentada
Fig. 6. Resonancia magnética nuclear en una oftalmopatía de Graves.
Captación tiroidea del radioyodo disminuida Tiroiditis subaguda
Dolor tiroideo, incremento VSG
Tiroiditis linfocítica (silente)*
No dolor tiroideo, Ac anti-TPO elevados
Tirotoxicosis facticia
Tiroglobulina sérica disminuida
Metástasis de carcinoma folicular
Captación del radioyodo por las metástasis
Struma ovarii (teratoma)
Captación del radioyodo por el teratoma
de la gammagrafía con octreótide marcado con Indio111 para detectar la presencia de actividad y predecir la respuesta al tratamiento27.
TSH normal o elevada Adenoma hipofisario secretor de TSH
Tumor hipofisario
Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas
No tumor hipofisario
*Tiroiditis postparto si se presenta los primeros seis meses tras el parto. TSH: tirotropina; hCG: gonadotrofina coriónica; VSG: velocidad de sedimentación globular; Ac anti-TPO: anticuerpos antimicrosomales.
silente, enfermedad de Graves-Basedow). Los anticuerpos antirreceptor de TSH tienen una utilidad más limitada en la clínica rutinaria. Pueden desempeñar un papel en mujeres embarazadas hipertiroideas como predictor del hipertiroidismo neonatal, predicción de recidiva de hipertiroidismo en enfermedad de GravesBasedow al final del tratamiento, en el diagnóstico de la oftalmopatía tiroidea en pacientes eutiroideos y en el diagnóstico diferencial del Graves-Basedow con otros hipertiroidismos26. En el hipertiroidismo con baja captación de yodo, la determinación de tiroglobulina se emplea en el diagnóstico diferencial de las tiroiditis o la ingesta de hormona tiroidea. Habitualmente, en la evaluación diagnóstica del hipertiroidismo no es necesario realizar de forma rutinaria una gammagrafía tiroidea. Sin embargo, en pacientes hipertiroideos sin oftalmopatía infiltrativa evidente, la gammagrafía tiroidea nos ayudará a determinar la etiología del hipertiroidismo (figs. 3, 4 y 5). Generalmente el diagnóstico de la oftalmopatía de Graves es evidente en el contexto del hipertiroidismo. En los casos en los que existe duda puede ser útil realizar pruebas de imagen de la órbita. La TAC o RM orbitaria suele revelar agrandamiento de la musculatura ocular en la mayoría de los pacientes con EG, incluso cuando no existe clínica evidente de oftalmopatía (fig. 6). Recientemente se ha propuesto el uso
Tratamiento Para controlar la excesiva secreción de hormonas tiroideas se dispone en la actualidad de tres posibilidades terapéuticas: el tratamiento médico con antitiroideos de síntesis (ATS), la cirugía y el empleo de radioyodo. En la tablas 4 y 5 se describen las alternativas terapéuticas disponibles para el tratamiento del hipertiroidismo y las ventajas e inconvenientes de cada uno de estos tratamientos.
Tratamiento médico Fig. 3. Gammagrafía tiroidea de paciente con enfermedad de Graves.
Fig. 4. Gammagrafía tiroidea de paciente con bocio multinodular tóxico.
Fig. 5. Gammagrafía tiroidea de pacientes con adenoma tóxico.
Fármacos antitiroideos Los ATS (propiltiouracilo [PTU], carbimazol y metimazol) son fármacos que bloquean la organificación del yoduro y en consecuencia reducen la biosíntesis hormonal tiroidea. En la EG se utilizan para la inducción de la remisión (definida como eutiroidismo clínico y bioquímico durante al menos un año) y en otras circunstancias para el control del hipertiroidismo. En general, se inicia la terapia con 10-30 mg de metimazol o equivalente al día. La rapidez de respuesta depende de numerosos factores que incluyen la gravedad de la enfermedad, el tamaño de la glándula tiroides y la dosis y frecuencia de la administración del fármaco. En la mayoría de los pacientes se consigue el eutiroidismo en seis a doce semanas. Este período parece aún más prolongado para el PTU a pesar de sus reconocidos efectos inhibitorios sobre la conversión de T4 a T328. Tanto el metimazol como el PTU son efectivos en el tratamiento del hipertiroidis943
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IV) TABLA 4 Medidas terapéuticas disponibles para el tratamiento del hipertiroidismo* Corrección de la descompensación homeostásica Fluidoterapia, glucosa y suplementos vitamínicos Oxigenoterapia, diuréticos, digoxina Tratamiento de la hipertermia Antitérmicos centrales y medidas periféricas Uso de fármacos bloqueadores beta Propranolol: 40-80 mg/6 h vo; iv: 1-2 mg/6 h Atenolol: 50-100 mg/24 h vo Esmolol: dosis de 250-500 µg/kg seguido de perfusión 50-100 µg/kg/min Reserpina: 2,5-5 mg/4-6 h im Bloqueo de la síntesis de hormonas tiroideas Metimazol o carbimazol: 20 mg/4-6 h (dosis diaria total de 120 mg) Propiltiouracilo: 200-250 mg/4-6 h (dosis diaria total 1.200-1.500 mg) Bloqueo de la liberación de la hormona preformada Solución de yoduro potásico saturada: cinco gotas cada 6-8 h vo Solución de lugol: 10 gotas/8 h vo Yoduro o ipodato (Oragrafin): 1 g al día vo Ioduro sódico: 1 g iv cada 12 h Inhibición de la conversión periférica de T3 en T4 Corticoides: dexametasona: 2 mg/6 h o hidrocortisona: 50 mg/6 h iv Propiltiouracilo, propanolol, ipodato Disminución directa de los niveles de hormona circulante Plasmaféresis, diálisis peritoneal, colestiramina (4 g vo/6 h) Tratamiento definitivo Cirugía tiroidea, yodo radioactivo *La mayoría de los tratamientos indicados en la tabla 5 se utilizan en casos de hipertiroidismo severo o crisis tirotóxica. vo: vía oral; iv: intravenosa; im: intramuscular.
mo. El primero tiene la ventaja de menos efectos secundarios graves con dosis menores de 20 mg/día y aporta el beneficio de su mejor cumplimiento mediante la utilización de una sola dosis al día. El coste de ambos fármacos es similar. Aunque el PTU parece ser más útil cuando se utiliza en la mujer embarazada y lactando por su mayor unión a proteínas, no hay evidencia de repercusión clínica significativa. Asimismo, tampoco su influencia sobre el
paso de T4 a T3 parece ser definitiva para su elección29. La frecuencia de efectos secundarios suele ser baja y afecta a menos del 5% de los pacientes tratados. Los más frecuentes son reacciones alérgicas que suelen manifestarse como exantema papular urticarial. Otras complicaciones menos frecuentes son las artralgias, parestesias, leucopenia, trombocitopenia, hepatitis tóxica o síndrome lupus-like. El efecto secundario más
grave es la agranulocitosis, que ocurre en el 0,3% de los tratados y no se asocia claramente con las dosis ni con los niveles previos de leucocitos en sangre. Suele cursar con fiebre y dolor faríngeo y requiere el cese inmediato del tratamiento, antibioterapia de amplio espectro y en ocasiones el uso de factor estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF)28. Tras la instauración del tratamiento con ATS, los pacientes deben ser evaluados, al menos inicialmente, cada cuatro a seis semanas, incluyendo las determinaciones de TSH, T4L y T3L. Los niveles de TSH pueden permanecer suprimidos durante varios meses después de alcanzarse el eutiroidismo y pueden mostrarse inapropiados ante la presencia de hipotiroidismo inducido. Parece razonable la propuesta de administrar ATS durante 12 a 24 meses, teniendo en cuenta el efecto beneficioso de la duración del tratamiento. Dosis muy elevadas no proporcionan un beneficio evidente y parecen ser potencialmente perjudiciales, aunque inicialmente permiten un mejor y más rápido control del hipertiroidismo. La utilización de terapia combinada con ATS y tiroxina no parece aportar beneficios adicionales de interés. En general, la mayoría de los autores recomiendan un descenso paulatino en la dosificación de los ATS tras una administración continuada durante 12 a 24 meses hasta un nivel equivalente de 2,5-5 mg/ día de metimazol. Posteriormente, el paciente debe ser vigilado estrechamente puesto que las recidivas suelen ocurrir pronto, habitualmente en los siguientes seis meses. La utilización de una segunda pauta de tratamiento prolongado con ATS suele ser habitual en niños y adolescentes, sin embargo, en adultos parece preferible la opción de un tratamiento definitivo con
TABLA 5 Comparación de las distintas modalidades de tratamiento del hipertiroidismo Tratamiento
Ventajas
Desventajas
Indicaciones
131
I
Seguro, definitivo y sencillo
Hipotiroidismo No aplicable a niños, embarazadas o lactantes
Gran número de pacientes
ATS
Habitualmente, durante un largo período de tiempo
Efectos secundarios Escasas remisiones Revisiones frecuentes
Previo a cirugía y 131I Embarazo, jóvenes con bocio e hipertiroidismo leve
Cirugía
Definitiva y rápida Elimina bocios grandes
Requiere anestesia general y equipo experto. Riesgo de parálisis recurrencial, hipoparatiroidismo e hipotiroidismo
Nódulo tóxico en jóvenes Bocios grandes o compresivos Embarazo con hipertiroidismo no controlado Sospecha de malignidad
ATS: antitiroideos de síntesis.
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cirugía o radioyodo. No obstante, el tratamiento prolongado con ATS parece ser seguro y permite realizarse sin grandes inconvenientes de forma indefinida en aquellos pacientes que precisan dosis bajas (<10 mg de metimazol al día o equivalente) y no desean o no pueden ser tratados con radioyodo o cirugía. Por último, como la aparición de hipotiroidismo puede aparecer en hasta un 20% de los pacientes de forma espontánea, el seguimiento en los pacientes en remisión ha de realizarse de por vida. Por todo lo expuesto, los pacientes con hipertiroidismo leve y bocio pequeño serían candidatos ideales para el tratamiento con ATS; también los niños y adolescentes en los que el efecto de radioyodo a largo plazo aún no se conoce lo suficiente e incluso los candidatos a tratamiento con radioyodo que presentan oftalmopatía grave activa que podría agravarse con tal administración. En cuanto a la relación coste-beneficio, el tratamiento con ATS es más barato que el radioyodo pero resulta más caro en un 50% de los pacientes, puesto que la presencia de recidiva obliga a una dosis de radioyodo adicional. Otros fármacos antitiroideos Ioduro potásico. El yodo tiene múltiples efectos inhibitorios sobre la función glandular. Los pacientes con EG parecen ser aún más sensibles a estos efectos. El descenso de los niveles de hormonas tiroideas es rápido pero puede observarse un fenómeno de escape sobre los quince días. La utilización del yodo se reserva prácticamente sólo para la preparación quirúrgica de pacientes con EG, como parte del tratamiento de las crisis tirotóxicas y, ocasionalmente, tras la administración de radioyodo. Iodanato. Tiene escaso valor por la alta concentración de yodo en el interior de la glándula y el fenómeno de escape posterior. Litio. Sus efectos son similares a los del yodo. Los efectos terapéuticos se hallan próximos a los tóxicos y puede observarse, como con el yodo, el efecto de escape. Se ha descrito su utilidad en conjunción con ATS en el tratamiento del hipertiroidismo inducido por amiodarona.
Perclorato potásico. Inhibe los mecanismos de atrapamiento del yodo. Su utilización se circunscribe a los pacientes con hipertiroidismo inducido por amiodarona resistentes a ATS. Tratamiento con 131I La emisión de radiación beta y gamma por el 131I permite la destrucción de las células tiroideas que concentran el isótopo30. No existe un acuerdo acerca de la dosis a utilizar para conseguir tal efecto, aunque se conoce que depende del tamaño de glándula, índice de captación de 131I y utilización previa de antitiroideos de síntesis. La fórmula del cálculo de dosis de milicurios (mCi) sería:
Dosis en µCi=
80 µCi × peso glandular en gramos × 100
Las dosis recomendadas por gramo de tejido glandular oscila entre 80 y 120 µCi, que generalmente se traducen en una dosis final de 5-25 mCi. Mientras que en pacientes con bocios pequeños e intensa captación del radiotrazador se utilizan dosis de 5-10 mCi, en aquellos con bocios grandes y disminución en el índice de captación se emplean dosis de 2025 mCi. 131
Tratamiento quirúrgico Aunque la utilización de ATS y 131I ha relegado la alternativa quirúrgica a un segundo plano, ésta sigue considerándose una elección adecuada, rápida y segura –en manos expertas– para la consecución del eutiroidismo y eliminación del bocio. Indicaciones del tratamiento quirúrgico
Captación de 131I en 24 horas
Indicaciones del tratamiento con
Medidas recomendadas tras el tratamiento con 131I 1. Consentimiento informado e información sobre efectos secundarios (sialoadenitis, hipotiroidismo) y sobre la necesidad de evitar el embarazo. 2. Evitar el contacto con menores de quince años y embarazadas. Evitar relaciones sexuales y contacto con saliva, cubiertos, etc. 3. Evitar lactancia.
I
Las indicaciones más aceptadas para la elección de 131I como tratamiento del hipertiroidismo son: 1. Bocio pequeño e inadecuada respuesta o intolerancia a ATS. 2. Contraindicación o alto riesgo quirúrgico. 3. Tirotoxicosis con manifestaciones de cardiotoxicidad en pacientes ancianos. Contraindicaciones del tratamiento con 131I 1. Embarazo. 2. Lactancia. 3. Infancia. La presencia de oftalmopatía activa ha sido considerada como contraindicación relativa aconsejándose en estos casos la administración previa de corticoides que disminuye la exacerbación del cuadro inducido por el 131I.
Las indicaciones más aceptadas para la elección del tratamiento quirúrgico son: 1. Alergia y/o intolerancia al radioyodo y ATS. 2. Bocio grande con clínica compresiva. 3. Hipertiroidismo de difícil control en embarazo que requiere curación. 4. Preferencia del paciente. La técnica quirúrgica más recomendada es la tiroidectomía subtotal bilateral, dejando un remanente de tejido tiroideo de 3-5 g en cada lóbulo. Las complicaciones más frecuentes oscilan entre el 1%-3% y son: 1. Hemorragia. 2. Obstrucción de la vía aérea. 3. Lesión del nervio recurrente. 4. Crisis tirotóxica. 5. Hipotiroidismo (>50%; dependiente de la amplitud de la resección y tipo de hipertiroidismo). 6. Hipoparatiroidismo. 7. Hipertiroidismo recurrente. En resumen, el arsenal terapéutico disponible para el tratamiento del hipertiroidismo incluye la utilización de ATS y otros fármacos que ejercen su acción a distintos niveles, como son la conversión de T4 a T3 y la síntesis, liberación y acción de las hormonas tiroideas. Ello permite el control a corto y medio plazo del hipertiroidismo y, en determinados casos, la posibilidad de remisión clínica. En pacientes con hipertiroidismo de difícil control o en los casos de intolerancia farmacológica, se 945
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IV)
proponen como medidas definitivas la cirugía tiroidea y el tratamiento con 131I. Su elección dependerá tanto de las características clínicas del caso como de las preferencias de médicos y pacientes y disponibilidad de recursos necesarios para su aplicación.
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Introducción El término tirotoxicosis hace referencia a las manifestaciones clínicas, fisiológicas y bioquímicas que tienen lugar tras la exposición y respuesta de los tejidos al aporte excesivo de hormonas tiroideas. Cada una de las enfermedades asociadas a la tirotoxicosis posee su cuadro clínico característico, aunque las manifestaciones del estado tirotóxico son bastantes similares. Las causas más frecuentes de hiperfunción de la glándula tiroidea son la enfermedad de Graves (EG) y los adenomas tiroideos tóxicos. En este capítulo se describirán las principales características de estos procesos.
Bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer) El término bocio multinodular tóxico (BMNT), desde el punto de vista clínico, corresponde a un espectro de entidades clínicas diferentes, que puede englobar desde un solo nódulo hiperfuncionante en un tiroides hiperplásico con otros nódulos no funcionantes, hasta la existencia de múltiples áreas hiperfuncionantes entremezcladas y difícilmente diferenciables del parénquima tiroideo extranodular.
Epidemiología La presencia de bocio en la población es relativamente frecuente, variando su prevalencia en función del grado de deficiencia de yodo, predisposición genética y definición de bocio. El BMNT representa la fase final en la evolución temporal
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del bocio y constituye una causa frecuente de tirotoxicosis en una amplia proporción de pacientes en todo el mundo. Al igual que en el nódulo tóxico, la incidencia del BMNT parece estar incrementándose en los últimos 20 años, pasando del 5,4 al 16,0 por 100.000 personas/año 1. Probablemente los programas de suplementación yódica sean los principales responsables de los cambios en la incidencia del BMNT, ya que diversos estudios demuestran que existe un aumento de la incidencia del hipertiroidismo en las fases iniciales de la suplementación, con un declive posterior fundamentalmente en relación con la disminución en la incidencia del bocio multinodular2,3.
Teorías de autonomía Diversos factores etiológicos están implicados en la formación del bocio multinodular con tendencia a la autonomía y finalmente la toxicidad. Se incluyen la heterogeneidad funcional de los folículos tiroideos, factores de crecimiento y bociógenos, presencia o déficit de yodo y anormalidades genéticas. Recientes evidencias sugieren que el sistema inmune pudiera desempeñar un rol en la patogénesis del BMNT, como apoya el hecho de la presencia de elevados niveles de inmunoglobulinas estimuladoras del tiroides (TSI) en algunos pacientes con BMNT4. Los nódulos tiroideos autónomos desarrollan su hiperfunción a través de alteraciones en la biología celular de las células foliculares. Aunque aún está en investigación, las células foliculares autónomas parecen presentar una mutación somática que activa la cascada del AMPc intracelular, resultando en un incremento en el tamaño y función de dichas células. Existen diversas hipótesis acerca del tipo de mu-
tación somática que presentan las células autónomas. Entre estas teorías se incluyen las mutaciones en el gen del receptor de tirotropina (TSH) o en la proteína Gs de las células del tejido adenomatoso 5. Aunque algunos estudios han demostrado la presencia de mutaciones que producen una “estimulación de la función” o “pérdida de inhibición” en nódulos tiroideos, en la mayoría de los casos la causa de la autonomía es desconocida. En estas situaciones existe un irreversible incremento de la masa celular, las cuales cuando funcionan, pueden llevar a hiperfunción o tirotoxicosis. El yodo desempeña un papel inicial en la formación del bocio cuando aquél es deficiente y contribuye a su toxicidad cuando es aportado en grandes cantidades. El fenómeno de Job-Basedow o tirotoxicosis inducida por yodo está bien descrito en áreas de bocio endémico y no endémico3. La tirotoxicosis transitoria ocurre durante el período inicial tras la suplementación del yodo en áreas del mundo donde éste es deficiente. En áreas no endémicas, este problema es más común con fármacos que contienen yodo o contrastes yodados.
Clínica La historia natural del BMNT conlleva las mismas complicaciones crónicas de la tirotoxicosis de la EG. En pacientes no tratados existe un incremento en el riesgo de taquiarritmias, enfermedad cardíaca hipertrófica y disminución en la densidad mineral ósea. Sin embargo, la sobreproducción de hormonas tiroideas en el BMNT es generalmente inferior que en la EG, por lo que las manifestaciones clínicas suelen ser menos flagrantes. En el BMNT las manifestaciones cardiovasculares tienden a predominar, posiblemente por la edad de los pacientes, e incluyen fibrilación auricular y otras taquiarritmias con o sin insuficiencia cardíaca asociada. De hecho, un reciente estudio mostró que la TSH estaba suprimida en el 28% de los pacientes ancianos con fibrilación auricular6. La astenia y debilidad muscular son comunes. Debido a su frecuente extensión retroesternal, los síntomas obstructivos son más frecuentes que en la EG. El BMNT no se acompaña casi nunca de oftalmopatía infiltrativa y, cuando ambas coexisten, suele representar la presencia de una EG subyacente. 939
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IV)
Adenoma tóxico El adenoma tóxico se define como un nódulo tiroideo solitario que produce mayores cantidades de lo normal de T3 o T4. Como consecuencia de la sobreproducción autónoma de hormona tiroidea, se produce un feedback negativo a nivel del hipotálamo e hipófisis que suprime la producción de TSH y, por tanto, la normal estimulación y función de la glándula tiroidea.
Epidemiología El adenoma tóxico tiene una prevalencia variable a lo largo del mundo, probablemente en relación con la diferente prevalencia y grado de déficit de yodo existente entre diferentes áreas geográficas. Un estudio europeo realizado en 1986 reveló que el 9% de los pacientes hipertiroideos tenían nódulos autónomos7. La incidencia anual de hipertiroidismo en pacientes con adenomas solitarios autónomos varía entre el 3,4% y el 4,1%8. Esta incidencia es mucho mayor entre pacientes mayores de 60 años y en mujeres. En el sexo femenino los nódulos tiroideos son seis veces más frecuentes que en hombres. Una amplia mayoría de los nódulos tiroideos autónomos son mayores de 3 cm de diámetro y prácticamente todos son superiores a 2,5 cm9.
Patogénesis Diversos estudios apoyan la teoría de que los adenomas morfológicamente homogéneos, bien delimitados, tienen un origen monoclonal, mientras que los nódulos heterogéneos pueden ser monoclonales o policlonales 5. Las células foliculares tiroideas del nódulo autónomo presentan una capacidad inherente de atrapar yodo y, por tanto, producir hormonas tiroideas independientemente de la estimulación de TSH. Diversos estudios consideran que el crecimiento e hiperfunción de estas células independientemente de la TSH es debido a una activación crónica de la cascada del AMPc8. En el caso de los adenomas tóxicos existen dos posibilidades de activación autónoma determinadas genéticamente: a) mutaciones en el gen del receptor de TSH, y b) mutaciones en el gen de la subunidad α de la proteína estimuladora Gs10.
Clínica
Etiopatogenia
Al igual que en el BMNT, las manifestaciones clínicas del adenoma tóxico son generalmente menos graves que en aquellos pacientes con EG. El paciente no necesariamente va a tener síntomas o signos debidos a la tirotoxicosis, sobre todo si el hipertiroidismo es subclínico. Las manifestaciones cardiovasculares suelen ser predominantes y prácticamente nunca presentan oftalmopatía. El adenoma tóxico suele identificarse como un nódulo solitario de consistencia elástica y de diámetro igual o superior a 3 cm. Es inusual que los adenomas produzcan hipertiroidismo hasta que no alcancen un diámetro de 2,5-3 cm. Los adenomas pueden presentar necrosis central y hemorragias, como resultado de lo cual el hipertiroidismo puede resolverse y el resto de la glándula tiroidea puede recuperar su función.
La EG es de etiología autoinmune12-17. Destacan en este sentido por un lado la presencia en suero de inmunoglobulinas estimulantes dirigidas frente al receptor de TSH y, por otro, la existencia de un infiltrado linfocítico tiroideo formado predominantemente por linfocitos T (fig. 1). Las características específicas de la etiopatogenia serán referidas en otro capítulo de esta serie.
Enfermedad de Graves Epidemiología La EG es la causa más frecuente de hipertiroidismo en la población general. La incidencia de EG varía notablemente en los diversos estudios. En población caucásica oscila entre el 0,15 y el 0,8 /1.000 habitantes y año para las mujeres y alrededor del 0,09/1.000 habitantes y año en los hombres1,11-13. La incidencia parece haber aumentado en los últimos años1. Este aumento puede estar favorecido por un diagnóstico mejor y más precoz, aunque también se postulan otras causas, no suficientemente confirmadas, como por ejemplo el consumo de tabaco, la ingesta de yodo u otros 1. La prevalencia de hipertiroidismo en Wickham (Inglaterra) en un período de 20 años (considerando casos nuevos y antiguos) fue del 3,9% en las mujeres y del 0,2% en hombres; en aproximadamente dos tercios de los casos se debían a EG13. La distribución por sexo es claramente superior en mujeres que en hombres (entre cuatro y diez veces más). La presentación de la EG puede ocurrir a cualquier edad si bien es más frecuente en edades medias de la vida (entre los 20 y 50 años)1,12. La aparición en la edad pediátrica es rara, aumentando su incidencia con la edad, con un pico en la adolescencia. La prevalencia por sexos se mantiene unas cuatro a cinco veces más en niñas que en niños.
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Tiroidopatía e hipertiroidismo La EG es un proceso de origen autoinmune que se caracteriza por bocio difuso, hipertiroidismo, oftalmopatía infiltrativa y, ocasionalmente, dermopatía infiltrativa. En un paciente individual la enfermedad tiroidea y el fenómeno infiltrativo pueden ocurrir bien de forma aislada o bien de forma concomitante. No obstante la evolución de ambos fenómenos se comporta independientemente. El bocio es la manifestación más frecuente de la EG. Ocurre en la mayoría de los pacientes, aunque en personas mayores de 60 años puede estar ausente hasta en el 20% de los casos16. El tamaño del bocio suele ser moderado. En nuestra experiencia en el Hospital Carlos Haya de Málaga, en el 32% de los casos el bocio era sólo palpable (grados O y IA), en el 61% era palpable y visible (grados IB y II) y sólo en el 7% era de gran tamaño (grado III, visible a distancia). A la palpación suele ser difuso, generalmente simétrico y de superficie lisa. Es frecuente palpar el istmo e incluso el lóbulo piramidal. En raras ocasiones se detectan nódulos a la palpación. A la auscultación puede detectarse, en más de la mitad de los casos, un soplo sistólico debido a la hipervascularización.
Fig. 1. Anatomía patológica de la enfermedad de Graves. Imagen de gran aumento de la hiperplasia tiroidea difusa en la que se observa una ausencia casi total de coloide y la protrusión de las células de revestimiento hacia los espacios foliculares.
BOCIO MULTINODULAR. ADENOMA TÓXICO. ENFERMEDAD DE GRAVES
Las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo en la EG son similares a las comentadas en el número anterior de esta serie. La clínica suele instaurarse de forma gradual en el transcurso de varias semanas. No obstante el diagnóstico puede demorarse en ocasiones meses o incluso años. Existen formas clínicas especiales, preferentemente en ancianos, en las que predominan uno o varios síntomas como, por ejemplo, los cardiovasculares (fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca), musculares (afectación miopática severa), o la forma “apática”, en la que el paciente aparece sin los síntomas típicos del hipertiroidismo, predominando la apatía. Existe además una presentación singular en relación a la edad: la EG neonatal transitoria. La prevalencia de EG en mujeres embarazadas es del 0,2%. El hipertiroidismo neonatal ocurre en el 1% al 1,4% de los hijos de estas pacientes y se debe al paso transplacentario de anticuerpos antirreceptor de TSH estimuladores (TSI), por lo que los síntomas suelen mantenerse aproximadamente durante dos a tres meses. Previo al nacimiento es frecuente la taquicardia fetal en el tercer trimestre y la prematuridad. Tras el parto los hallazgos típicos son bocio, exoftalmos, taquicardia, diarrea, falta de medro o pérdida ponderal, rubeosis, hipertensión, irritabilidad, temblor y edad ósea avanzada. Generalmente son evidentes transcurridas pocas horas tras el nacimiento, aunque pueden demorarse unos cuatro a díez días, si la madre tomaba fármacos antitiroideos, o incluso hasta pasadas seis semanas, cuando predominan los anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH (EG neonatal de comienzo tardío).
Oftalmopatía La afectación oftálmica en la EG puede clasificarse en dos tipos: a) no infiltrativa (no específica de la EG y que se debe al estado de hipertiroidismo), y b) infiltrativa (oftalmopatía u orbitopatía de Graves, [OG]) que es una afección autoinmune del tejido retroorbitario. La oftalmopatía no infiltrativa (ONI) se caracteriza por la retracción palpebral. En condiciones normales, el párpado superior cubre aproximadamente 1 mm del iris y el inferior se sitúa justo en el limbo esclerocorneal. En pacientes con EG es frecuente observar una banda de esclerótica entre el párpa-
do superior y el limbo, cuando el paciente mira de frente. Cuando el individuo dirige su mirada hacia abajo el párpado superior no desciende o lo hace retrasado respecto al globo ocular (signo de Graefe)18. La etiopatogenia de la OG no se conoce bien. El volumen de los músculos extraoculares, así como del tejido conectivo y adiposo orbitario, aumenta debido a la existencia de un proceso inflamatorio y por la acumulación de proteoglicanos en ambos tejidos19,20. Además del componente genético común a la EG (mayor riesgo de presentar otras enfermedades autoinmunes y agregación familiar), se han descrito ciertos haplotipos HLA asociados a OG. El hábito tabáquico es un claro factor de riesgo para el desarrollo de OG y también se correlaciona con la severidad de la misma20. El tratamiento de la EG con radioyodo parece ser un factor que favorece el desarrollo o el empeoramiento de la OG21. La orbitopatía infiltrativa es evidente en aproximadamente la mitad de las personas con EG, no obstante, casi todos los pacientes evaluados mediante técnicas más sensibles, como la ecografía, tomografía computadorizada (TAC) o resonancia magnética (RM), muestran cierto grado de afectación orbitaria. En raras ocasiones la oftalmopatía ocurre en ausencia de bocio e hipertiroidismo, acuñándose el término de “enfermedad de Graves eutiroidea”16. La oftalmopatía clínica aparece antes del diagnóstico del hipertiroidismo en el 20% de los casos, en el 40% de forma concomitante y en el 40% restante en la evolución posterior. En los pacientes en los que se corrige el hipertiroidismo, la oftalmopatía mejora en la mayoría (64%), permanece estable en el 22% y empeora en el resto22. Los signos característicos de la OG son, en grado variable, la proptosis ocular, quemosis conjuntival e hiperemia, lagrimeo, edema periorbitario, oftalmoplejía y oftalmopatía congestiva (fig. 2). El exoftalmos se debe a que la órbita es una estructura ósea cónica no distensible; al aumentar de volumen los músculos extraoculares y/o la grasa, el globo ocular sólo puede desplazarse anteriormente. Si la proptosis ocular es importante puede impedir que los párpados cubran completamente el globo durante el sueño (lagoftalmos), favoreciendo la ulceración corneal. El exoftalmos suele ser bilateral, aunque con cierta asimetría (alrededor de 1-2 mm) entre am-
Fig. 2. Exoftalmos en paciente con enfermedad de Graves.
bos ojos y, más raramente, unilateral. En la oftalmopatía congestiva se objetiva un gran edema palpebral asociado, con mucha frecuencia, a conjuntivitis severa, ulceración corneal y oftalmoplejía. Acompañando a estos signos el paciente suele presentar síntomas variados. Los más frecuentes, y relativamente leves, son la sensación de irritación ocular y de cuerpo extraño, quemazón, lagrimeo o fotofobia (debido a la hiperexposición de la córnea al aire). Otros síntomas menos frecuentes son el dolor, diplopia (los músculos más frecuentemente afectados son el recto inferior e interno), disminución de la agudeza visual, de la visión de los colores e incluso amaurosis. En algunos casos puede existir compresión del nervio óptico sin exoftalmos (especialmente si la órbita es estrecha y existe fibrosis importante)18. La Asociación Americana del Tiroides ha propuesto una clasificación para valorar objetivamente el grado de OG denominada con el nemónico “NO SPECS” (tabla 1). No obstante esta clasificación no parece útil para valorar prospectivamente los cambios oculares por lo que se han propuesto otras que han sido utilizadas para valorar la evolución, la terapia a elegir y la respuesta ulterior al tratamiento, como el “CAS” (Clinical Activity Score) (tabla 2) o el “Orbitopathy Activity Score”16,23.
Dermopatía infiltrativa También llamado “mixedema localizado” o “mixedema pretibial”, ocurre aproximadamente en el 5% de los pacientes con EG. Prácticamente todos los pacientes presentan también hipertiroidismo y orbitopatía infiltrativa severa y, generalmente, aparece después que las otras dos manifestaciones. La piel aparece engrosada y endurecida, con aspecto edematoso (sin dejar fóvea), de color rojo-violáceo o levemente pig941
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IV) TABLA 1 Clasificación “NOSPECS” de los cambios en la oftalmopatía de Graves (Asociación Americana del Tiroides) Clase
Grado
Cambio
0
No signos ni síntomas
1
Only signs (sólo signos)
2 O A B C
Soft tissue (afectación de tejidos blandos, con signos y síntomas) Ausente Mínima Moderada Marcada
O A B C
Proptosis < 23 mm 23-24 mm 25-27 mm ≥ 28 mm
O A B C
Extraocular muscle (afectación de músculos extraoculares) Ausente Limitación de los movimientos extremos de la mirada Evidente limitación de los movimientos oculares Mirada fija unilateral o bilateral
O A B C
Corneal (afectación corneal) Ausente Punteado corneal Ulceración Necrosis, perforación u opacidad (turbidez)
O A B C
Sight loss (agudeza visual, expresado decimalmente) > 0,67 0,67-0,33 0,33-0,10 < 0,10
3
4
5
6
mentada y con un tacto “en piel de naranja”. Ocasionalmente se objetiva un aspecto nodular o en placas y, excepcionalmente, aspecto polipoide o con elefantiasis. Generalmente las lesiones son asintomáticas, aunque pueden ser pruriginosas o dolorosas. Asientan usualmente a nivel pretibial y en el dorso de los pies y, excepcionalmente, en los miembros superiores o cara. En el 7% de los casos se asocia a acropaquia tiroidea24. Estas lesiones resultan de la acumulación en la dermis de glucosaminoglicanos que atraen agua. Ulteriormente se comprimen los linfáticos y se fragmentan las fibras de
colágeno. Su etiopatogenia no se conoce bien, aunque se formulan hipótesis similares a las descritas en la orbitopatía infiltrativa. Se ha propuesto como antígeno responsable de la activación de los linfocitos que infiltran la dermis, y que desencadenarían el proceso autoinmune, el receptor de TSH.
Diagnóstico de hipertiroidismo El diagnóstico del hipertiroidismo debe basarse fundamentalmente en una valora-
TABLA 2 CAS (Clinical Activity Score) para la valoración de la actividad en la oftalmopatía de Graves Dolor
1 2
Dolor opresivo sobre o tras el globo ocular durante las últimas cuatro semanas Dolor al fijar la mirada lateralmente o hacia abajo durante las últimas cuatro semanas
Enrojecimiento
3 4
Enrojecimiento del/los párpado/s Enrojecimiento difuso de la conjuntiva que ocupa al menos un cuadrante
Edema
5 6 7 8
Edema palpebral (uni o bilateral) Quemosis Edema del lagrimal Incremento de la proptosis ≥ 2 mm durante un período de uno a tres meses
Impotencia funcional
9
Disminución de la movilidad ocular en cualquier dirección ≥ 5.o durante un período de uno a tres meses Disminución de la agudeza visual ≥ 1 línea (medido por la “escala de Snellen”) durante un período de uno a tres meses
10
Cada ítem presente se contabiliza como 1, independientemente de cuál sea el ítem. La suma de estos puntos es el “CAS”.
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ción adecuada de los síntomas y una observación cuidadosa de los signos. En pacientes con clínica compatible, la determinación de TSH y T4 libre nos confirmará o descartará el diagnóstico de hipertiroidismo. La determinación de la TSH-s (“sensible” o “ultrasensible”) es la medición que, realizada de forma aislada, mejor clasifica a los pacientes a la hora de evaluar la función tiroidea. Desde la introducción de las TSH de segunda (detectan niveles en el rango 0,1 a 0,2 mUI/L) y sobre todo de tercera generación (0,01 a 0,02 mUI/L), no es necesario realizar el estímulo con TRH en el diagnóstico del hipertiroidismo. La prueba de estímulo de TSH con TRH tan sólo mantiene su utilidad para el diagnóstico del hipotiroidismo secundario y del adenoma secretor de TSH (no hay respuesta). La medición de las fracciones libres (T4L y T3L) se ha generalizado en la mayoría de los laboratorios sustituyendo a la determinación de T4 y T3 totales, ya que las concentraciones totales se modifican por muchas circunstancias (sobre todo en situaciones que afectan a proteínas plasmáticas). Algunos autores consideran que el incremento en los valores séricos de T4 libre (T4L) y la supresión de TSH (<0,05 µU/ml) está presente en el 95% de los pacientes con tirotoxicosis clínicamente evidente, por lo que sólo estas pruebas son requeridas en la mayoría de los pacientes25. La tirotoxicosis por T3 (con T4L normal) ocurre en menos del 5% de los pacientes hipertiroideos. Además, una concentración inicialmente elevada de T3 libre (T3L) en un paciente hipertiroideo puede disminuir a rangos normales si se desarrolla una enfermedad no tiroidea. Si la TSH y la T4L están elevadas el diagnóstico será de secreción inadecuada de TSH por resistencia a las hormonas tiroideas o por un tumor secretor de TSH. Una vez que el diagnóstico del hipertiroidismo está confirmado, los clínicos debieran en primer lugar determinar su etiología y, en función de ello, plantear un adecuado plan de tratamiento (tabla 3). Remitimos al lector al protocolo diagnóstico del hipertiroidismo donde se desarrolla el enfoque diagnóstico etiológico. Los anticuerpos antitiroglobulina y antitiroperoxidasa son empleados como marcadores de enfermedad tiroidea autoinmune (tiroiditis linfocitaria crónica atrófica, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis
BOCIO MULTINODULAR. ADENOMA TÓXICO. ENFERMEDAD DE GRAVES TABLA 3 Etiología del hipertiroidismo Etiología
Características
TSH baja Captación tiroidea del radioyodo normal o alta Enfermedad de Graves
Bocio, oftalmopatía, mixedema pretibial
Bocio multinodular tóxico
Captación del radioyodo por varios nódulos
Adenoma tóxico
Captación del radioyodo por nódulo palpable
Mola hidatiforme/coriocarcinoma
hCG aumentada
Fig. 6. Resonancia magnética nuclear en una oftalmopatía de Graves.
Captación tiroidea del radioyodo disminuida Tiroiditis subaguda
Dolor tiroideo, incremento VSG
Tiroiditis linfocítica (silente)*
No dolor tiroideo, Ac anti-TPO elevados
Tirotoxicosis facticia
Tiroglobulina sérica disminuida
Metástasis de carcinoma folicular
Captación del radioyodo por las metástasis
Struma ovarii (teratoma)
Captación del radioyodo por el teratoma
de la gammagrafía con octreótide marcado con Indio111 para detectar la presencia de actividad y predecir la respuesta al tratamiento27.
TSH normal o elevada Adenoma hipofisario secretor de TSH
Tumor hipofisario
Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas
No tumor hipofisario
*Tiroiditis postparto si se presenta los primeros seis meses tras el parto. TSH: tirotropina; hCG: gonadotrofina coriónica; VSG: velocidad de sedimentación globular; Ac anti-TPO: anticuerpos antimicrosomales.
silente, enfermedad de Graves-Basedow). Los anticuerpos antirreceptor de TSH tienen una utilidad más limitada en la clínica rutinaria. Pueden desempeñar un papel en mujeres embarazadas hipertiroideas como predictor del hipertiroidismo neonatal, predicción de recidiva de hipertiroidismo en enfermedad de GravesBasedow al final del tratamiento, en el diagnóstico de la oftalmopatía tiroidea en pacientes eutiroideos y en el diagnóstico diferencial del Graves-Basedow con otros hipertiroidismos26. En el hipertiroidismo con baja captación de yodo, la determinación de tiroglobulina se emplea en el diagnóstico diferencial de las tiroiditis o la ingesta de hormona tiroidea. Habitualmente, en la evaluación diagnóstica del hipertiroidismo no es necesario realizar de forma rutinaria una gammagrafía tiroidea. Sin embargo, en pacientes hipertiroideos sin oftalmopatía infiltrativa evidente, la gammagrafía tiroidea nos ayudará a determinar la etiología del hipertiroidismo (figs. 3, 4 y 5). Generalmente el diagnóstico de la oftalmopatía de Graves es evidente en el contexto del hipertiroidismo. En los casos en los que existe duda puede ser útil realizar pruebas de imagen de la órbita. La TAC o RM orbitaria suele revelar agrandamiento de la musculatura ocular en la mayoría de los pacientes con EG, incluso cuando no existe clínica evidente de oftalmopatía (fig. 6). Recientemente se ha propuesto el uso
Tratamiento Para controlar la excesiva secreción de hormonas tiroideas se dispone en la actualidad de tres posibilidades terapéuticas: el tratamiento médico con antitiroideos de síntesis (ATS), la cirugía y el empleo de radioyodo. En la tablas 4 y 5 se describen las alternativas terapéuticas disponibles para el tratamiento del hipertiroidismo y las ventajas e inconvenientes de cada uno de estos tratamientos.
Tratamiento médico Fig. 3. Gammagrafía tiroidea de paciente con enfermedad de Graves.
Fig. 4. Gammagrafía tiroidea de paciente con bocio multinodular tóxico.
Fig. 5. Gammagrafía tiroidea de pacientes con adenoma tóxico.
Fármacos antitiroideos Los ATS (propiltiouracilo [PTU], carbimazol y metimazol) son fármacos que bloquean la organificación del yoduro y en consecuencia reducen la biosíntesis hormonal tiroidea. En la EG se utilizan para la inducción de la remisión (definida como eutiroidismo clínico y bioquímico durante al menos un año) y en otras circunstancias para el control del hipertiroidismo. En general, se inicia la terapia con 10-30 mg de metimazol o equivalente al día. La rapidez de respuesta depende de numerosos factores que incluyen la gravedad de la enfermedad, el tamaño de la glándula tiroides y la dosis y frecuencia de la administración del fármaco. En la mayoría de los pacientes se consigue el eutiroidismo en seis a doce semanas. Este período parece aún más prolongado para el PTU a pesar de sus reconocidos efectos inhibitorios sobre la conversión de T4 a T328. Tanto el metimazol como el PTU son efectivos en el tratamiento del hipertiroidis943
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IV) TABLA 4 Medidas terapéuticas disponibles para el tratamiento del hipertiroidismo* Corrección de la descompensación homeostásica Fluidoterapia, glucosa y suplementos vitamínicos Oxigenoterapia, diuréticos, digoxina Tratamiento de la hipertermia Antitérmicos centrales y medidas periféricas Uso de fármacos bloqueadores beta Propranolol: 40-80 mg/6 h vo; iv: 1-2 mg/6 h Atenolol: 50-100 mg/24 h vo Esmolol: dosis de 250-500 µg/kg seguido de perfusión 50-100 µg/kg/min Reserpina: 2,5-5 mg/4-6 h im Bloqueo de la síntesis de hormonas tiroideas Metimazol o carbimazol: 20 mg/4-6 h (dosis diaria total de 120 mg) Propiltiouracilo: 200-250 mg/4-6 h (dosis diaria total 1.200-1.500 mg) Bloqueo de la liberación de la hormona preformada Solución de yoduro potásico saturada: cinco gotas cada 6-8 h vo Solución de lugol: 10 gotas/8 h vo Yoduro o ipodato (Oragrafin): 1 g al día vo Ioduro sódico: 1 g iv cada 12 h Inhibición de la conversión periférica de T3 en T4 Corticoides: dexametasona: 2 mg/6 h o hidrocortisona: 50 mg/6 h iv Propiltiouracilo, propanolol, ipodato Disminución directa de los niveles de hormona circulante Plasmaféresis, diálisis peritoneal, colestiramina (4 g vo/6 h) Tratamiento definitivo Cirugía tiroidea, yodo radioactivo *La mayoría de los tratamientos indicados en la tabla 5 se utilizan en casos de hipertiroidismo severo o crisis tirotóxica. vo: vía oral; iv: intravenosa; im: intramuscular.
mo. El primero tiene la ventaja de menos efectos secundarios graves con dosis menores de 20 mg/día y aporta el beneficio de su mejor cumplimiento mediante la utilización de una sola dosis al día. El coste de ambos fármacos es similar. Aunque el PTU parece ser más útil cuando se utiliza en la mujer embarazada y lactando por su mayor unión a proteínas, no hay evidencia de repercusión clínica significativa. Asimismo, tampoco su influencia sobre el
paso de T4 a T3 parece ser definitiva para su elección29. La frecuencia de efectos secundarios suele ser baja y afecta a menos del 5% de los pacientes tratados. Los más frecuentes son reacciones alérgicas que suelen manifestarse como exantema papular urticarial. Otras complicaciones menos frecuentes son las artralgias, parestesias, leucopenia, trombocitopenia, hepatitis tóxica o síndrome lupus-like. El efecto secundario más
grave es la agranulocitosis, que ocurre en el 0,3% de los tratados y no se asocia claramente con las dosis ni con los niveles previos de leucocitos en sangre. Suele cursar con fiebre y dolor faríngeo y requiere el cese inmediato del tratamiento, antibioterapia de amplio espectro y en ocasiones el uso de factor estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF)28. Tras la instauración del tratamiento con ATS, los pacientes deben ser evaluados, al menos inicialmente, cada cuatro a seis semanas, incluyendo las determinaciones de TSH, T4L y T3L. Los niveles de TSH pueden permanecer suprimidos durante varios meses después de alcanzarse el eutiroidismo y pueden mostrarse inapropiados ante la presencia de hipotiroidismo inducido. Parece razonable la propuesta de administrar ATS durante 12 a 24 meses, teniendo en cuenta el efecto beneficioso de la duración del tratamiento. Dosis muy elevadas no proporcionan un beneficio evidente y parecen ser potencialmente perjudiciales, aunque inicialmente permiten un mejor y más rápido control del hipertiroidismo. La utilización de terapia combinada con ATS y tiroxina no parece aportar beneficios adicionales de interés. En general, la mayoría de los autores recomiendan un descenso paulatino en la dosificación de los ATS tras una administración continuada durante 12 a 24 meses hasta un nivel equivalente de 2,5-5 mg/ día de metimazol. Posteriormente, el paciente debe ser vigilado estrechamente puesto que las recidivas suelen ocurrir pronto, habitualmente en los siguientes seis meses. La utilización de una segunda pauta de tratamiento prolongado con ATS suele ser habitual en niños y adolescentes, sin embargo, en adultos parece preferible la opción de un tratamiento definitivo con
TABLA 5 Comparación de las distintas modalidades de tratamiento del hipertiroidismo Tratamiento
Ventajas
Desventajas
Indicaciones
131
I
Seguro, definitivo y sencillo
Hipotiroidismo No aplicable a niños, embarazadas o lactantes
Gran número de pacientes
ATS
Habitualmente, durante un largo período de tiempo
Efectos secundarios Escasas remisiones Revisiones frecuentes
Previo a cirugía y 131I Embarazo, jóvenes con bocio e hipertiroidismo leve
Cirugía
Definitiva y rápida Elimina bocios grandes
Requiere anestesia general y equipo experto. Riesgo de parálisis recurrencial, hipoparatiroidismo e hipotiroidismo
Nódulo tóxico en jóvenes Bocios grandes o compresivos Embarazo con hipertiroidismo no controlado Sospecha de malignidad
ATS: antitiroideos de síntesis.
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cirugía o radioyodo. No obstante, el tratamiento prolongado con ATS parece ser seguro y permite realizarse sin grandes inconvenientes de forma indefinida en aquellos pacientes que precisan dosis bajas (<10 mg de metimazol al día o equivalente) y no desean o no pueden ser tratados con radioyodo o cirugía. Por último, como la aparición de hipotiroidismo puede aparecer en hasta un 20% de los pacientes de forma espontánea, el seguimiento en los pacientes en remisión ha de realizarse de por vida. Por todo lo expuesto, los pacientes con hipertiroidismo leve y bocio pequeño serían candidatos ideales para el tratamiento con ATS; también los niños y adolescentes en los que el efecto de radioyodo a largo plazo aún no se conoce lo suficiente e incluso los candidatos a tratamiento con radioyodo que presentan oftalmopatía grave activa que podría agravarse con tal administración. En cuanto a la relación coste-beneficio, el tratamiento con ATS es más barato que el radioyodo pero resulta más caro en un 50% de los pacientes, puesto que la presencia de recidiva obliga a una dosis de radioyodo adicional. Otros fármacos antitiroideos Ioduro potásico. El yodo tiene múltiples efectos inhibitorios sobre la función glandular. Los pacientes con EG parecen ser aún más sensibles a estos efectos. El descenso de los niveles de hormonas tiroideas es rápido pero puede observarse un fenómeno de escape sobre los quince días. La utilización del yodo se reserva prácticamente sólo para la preparación quirúrgica de pacientes con EG, como parte del tratamiento de las crisis tirotóxicas y, ocasionalmente, tras la administración de radioyodo. Iodanato. Tiene escaso valor por la alta concentración de yodo en el interior de la glándula y el fenómeno de escape posterior. Litio. Sus efectos son similares a los del yodo. Los efectos terapéuticos se hallan próximos a los tóxicos y puede observarse, como con el yodo, el efecto de escape. Se ha descrito su utilidad en conjunción con ATS en el tratamiento del hipertiroidismo inducido por amiodarona.
Perclorato potásico. Inhibe los mecanismos de atrapamiento del yodo. Su utilización se circunscribe a los pacientes con hipertiroidismo inducido por amiodarona resistentes a ATS. Tratamiento con 131I La emisión de radiación beta y gamma por el 131I permite la destrucción de las células tiroideas que concentran el isótopo30. No existe un acuerdo acerca de la dosis a utilizar para conseguir tal efecto, aunque se conoce que depende del tamaño de glándula, índice de captación de 131I y utilización previa de antitiroideos de síntesis. La fórmula del cálculo de dosis de milicurios (mCi) sería:
Dosis en µCi=
80 µCi × peso glandular en gramos × 100
Las dosis recomendadas por gramo de tejido glandular oscila entre 80 y 120 µCi, que generalmente se traducen en una dosis final de 5-25 mCi. Mientras que en pacientes con bocios pequeños e intensa captación del radiotrazador se utilizan dosis de 5-10 mCi, en aquellos con bocios grandes y disminución en el índice de captación se emplean dosis de 2025 mCi. 131
Tratamiento quirúrgico Aunque la utilización de ATS y 131I ha relegado la alternativa quirúrgica a un segundo plano, ésta sigue considerándose una elección adecuada, rápida y segura –en manos expertas– para la consecución del eutiroidismo y eliminación del bocio. Indicaciones del tratamiento quirúrgico
Captación de 131I en 24 horas
Indicaciones del tratamiento con
Medidas recomendadas tras el tratamiento con 131I 1. Consentimiento informado e información sobre efectos secundarios (sialoadenitis, hipotiroidismo) y sobre la necesidad de evitar el embarazo. 2. Evitar el contacto con menores de quince años y embarazadas. Evitar relaciones sexuales y contacto con saliva, cubiertos, etc. 3. Evitar lactancia.
I
Las indicaciones más aceptadas para la elección de 131I como tratamiento del hipertiroidismo son: 1. Bocio pequeño e inadecuada respuesta o intolerancia a ATS. 2. Contraindicación o alto riesgo quirúrgico. 3. Tirotoxicosis con manifestaciones de cardiotoxicidad en pacientes ancianos. Contraindicaciones del tratamiento con 131I 1. Embarazo. 2. Lactancia. 3. Infancia. La presencia de oftalmopatía activa ha sido considerada como contraindicación relativa aconsejándose en estos casos la administración previa de corticoides que disminuye la exacerbación del cuadro inducido por el 131I.
Las indicaciones más aceptadas para la elección del tratamiento quirúrgico son: 1. Alergia y/o intolerancia al radioyodo y ATS. 2. Bocio grande con clínica compresiva. 3. Hipertiroidismo de difícil control en embarazo que requiere curación. 4. Preferencia del paciente. La técnica quirúrgica más recomendada es la tiroidectomía subtotal bilateral, dejando un remanente de tejido tiroideo de 3-5 g en cada lóbulo. Las complicaciones más frecuentes oscilan entre el 1%-3% y son: 1. Hemorragia. 2. Obstrucción de la vía aérea. 3. Lesión del nervio recurrente. 4. Crisis tirotóxica. 5. Hipotiroidismo (>50%; dependiente de la amplitud de la resección y tipo de hipertiroidismo). 6. Hipoparatiroidismo. 7. Hipertiroidismo recurrente. En resumen, el arsenal terapéutico disponible para el tratamiento del hipertiroidismo incluye la utilización de ATS y otros fármacos que ejercen su acción a distintos niveles, como son la conversión de T4 a T3 y la síntesis, liberación y acción de las hormonas tiroideas. Ello permite el control a corto y medio plazo del hipertiroidismo y, en determinados casos, la posibilidad de remisión clínica. En pacientes con hipertiroidismo de difícil control o en los casos de intolerancia farmacológica, se 945
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proponen como medidas definitivas la cirugía tiroidea y el tratamiento con 131I. Su elección dependerá tanto de las características clínicas del caso como de las preferencias de médicos y pacientes y disponibilidad de recursos necesarios para su aplicación.
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