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Botriomicosis muscular en el recto anterior del abdomen: hallazgos radiológicos
ARTICLE IN PRESS Radiologı´a. 2009;51(5):508–511
www.elsevier.es/rx
´ N BREVE COMUNICACIO
Botriomicosis muscular en el recto anterior del abdomen: hallazgos radiolo ´gicos Z. Ferna ´ndez Tempranoa,, I. Aguirre Urcelayb, I. Aguirre Olo ´riza y V. Portugal Porrasc a
Departamento de Radiodiagno ´stico, Hospital Galdakao-Usansolo, Bizkaia, Espan ˜a OSATEK, Unidad de las Arenas (Getxo), Bizkaia, Espan ˜a c Departamento de Cirugı´a General, Hospital Galdakao-Usansolo, Bizkaia, Espan ˜a b
Recibido el 4 de enero de 2009; aceptado el 15 de abril de 2009 Disponible en Internet el 11 de septiembre de 2009
PALABRAS CLAVE Botriomicosis; Sistema musculoesquele´tico; Tomografı´a computarizada; Resonancia magne´tica; Ecografı´a
KEYWORDS Botryomycosis; Musculoskeletal system; Computed tomography; Magnetic resonance; Ultrasonography
Resumen La botriomicosis es una rara infeccio ´n bacteriana granulomatosa cro ´nica y supurativa de la piel y las vı´sceras. Se clasifica en 2 grupos: la forma cuta ´nea, que puede producir afectacio ´n o ´sea y muscular por contigu ¨idad, como parece probable en este caso, y la forma visceral. Se presenta un caso de botriomicosis muscular en el recto anterior del abdomen en un paciente con antecedente de intervencio ´n quiru ´rgica sobre la pared abdominal. Se interpreto ´ como una tumoracio ´n neopla ´sica de partes blandas y el paciente fue sometido a reseccio ´n quiru ´rgica con resultado de botriomicosis muscular. Se describen la presentacio ´n clı´nica y las caracterı´sticas radiolo ´gicas. & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Muscular botryomycosis in the rectus abdominis muscle: imaging findings Abstract Botryomycosis is a rare chronic suppurative granulomatous bacterial infection of the skin and viscera. It is classified into 2 groups: the visceral type and the cutaneous type, which can lead to involvement of contiguous muscle and bone, as appears probable in this case. We present a rare case of muscular botryomycosis in the rectus abdominis muscle in a patient with a history of abdominal wall surgery. Botryomycosis was initially mistaken for a soft-tissue tumor; after surgical resection it was diagnosed as muscular botryomycosis. We describe the clinical presentation and the imaging characteristics of this rare entity. & 2009 SERAM. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (Z. Ferna ´ndez Temprano). 0033-8338/$ - see front matter & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2009.04.008
ARTICLE IN PRESS Botriomicosis muscular en el recto anterior del abdomen: hallazgos radiolo ´gicos
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Figura 1 Cortes axiales de tomografı´a computarizada multidetector con contraste intravenoso. A) Masa heteroge´nea circunscrita en la pared abdominal con a ´reas quı´sticas y so ´lidas. B) Muestra un a ´rea de contorno mal definido con estriacio ´n del tejido celular subcuta ´neo (flecha).
Introduccio ´n La botriomicosis es una rara infeccio ´n granulomatosa supurativa cro ´nica originada por bacterias. El germen ma ´s frecuentemente implicado es Stafilococcus aureus1. Se describen dos formas: visceral y cuta ´nea. Esta u ´ltima es ma ´s frecuente y generalmente queda limitada a la piel y al tejido celular subcuta ´neo, siendo infrecuente la extensio ´n muscular y o ´sea. Presentamos el caso de un varo ´n de 73 an ˜os al que se le extirpo ´ una lesio ´n seudotumoral en la pared abdominal. El paciente referı´a su aparicio ´n tras haber sido sometido a una intervencio ´n quiru ´rgica sobre la pared abdominal hacı´a ma ´s de 30 an ˜os. El resultado histopatolo ´gico y microbiolo ´gico fue de botriomicosis muscular. El intere´s del caso radica en la ausencia de literatura radiolo ´gica en la que se describan las caracterı´sticas de imagen de la botriomicosis muscular que, por su cara ´cter seudotumoral, puede simular una neoplasia de partes blandas.
Presentacio ´n del caso Paciente varo ´n de 73 an ˜os que acudio ´ a urgencias por una masa de crecimiento progresivo en la pared abdominal. En las u ´ltimas semanas referı´a aumento de taman ˜o de e ´sta, acompan ˜ado de dolor a la flexio ´n del tronco. Como antecedentes personales destacaba una intervencio ´n por ulcus duodenal en 1975 con reintervencio ´n 6 meses despue´s por eventracio ´n. Referı´a la aparicio ´n de la masa abdominal poco tiempo despue´s de la reintervencio ´n. A la exploracio ´n fı´sica presentaba, sobre la cicatriz de laparotomı´a previa, una tumoracio ´n paraumbilical izquierda de unos 10 cm de dia ´metro, dura, irreducible y dolorosa, con discreto enrojecimiento cuta ´neo. La analı´tica fue anodina. Ante la sospecha de eventracio ´n complicada, se solicito ´ una ecografı´a urgente en la que se objetivo ´ una tumoracio ´n de partes blandas, irregular y heteroge´nea, en la pared abdominal. Se decidio ´ realizar una tomografı´a computarizada multidetector (TCMD) con contraste intravenoso (fig. 1). La TCMD confirmo ´ la presencia de una masa de partes blandas de aspecto heteroge´neo, con componente so ´lido y
a ´reas quı´sticas. La mayor parte de la masa estaba bien definida y se encontraba situada en el espesor del recto anterior izquierdo sin extensio ´n intraperitoneal. En el margen anterosuperior, se mostraba peor definida con afectacio ´n del tejido celular subcuta ´neo que aparecı´a engrosado. Con posterioridad se indico ´ un estudio con resonancia magne´tica (RM) con la intencio ´n de lograr una mejor caracterizacio ´n del proceso (fig. 2). La RM mostraba una tumoracio ´n en el recto anterior izquierdo delimitada por una seudoca ´psula, salvo en su margen superior donde se acompan ˜aba de estriacio ´n del tejido celular subcuta ´neo. Internamente la lesio ´n era heteroge´nea, con extensas a ´reas de hiposen ˜al en T1, hipersen ˜al en T2 y sin realce —lo que traducı´a su naturaleza parcialmente quı´stica— y con a ´reas isointensas al mu ´sculo con realce, compatibles con a ´reas so ´lidas. No se identificaba alteracio ´n de sen ˜al en secuencias T1 con saturacio ´n grasa que sugiriera componente hemorra ´gico asociado. Los hallazgos se interpretaron como una tumoracio ´n neopla ´sica de partes blandas con criterios radiolo ´gicos de agresividad local. Como opciones diagno ´sticas se barajaron el tumor desmoide y el sarcoma de partes blandas. Ante la posibilidad de que se tratara de un sarcoma de la pared abdominal, se desecho ´ la realizacio ´n de una biopsia —dado el riesgo de siembra tumoral en el trayecto de e´sta— y la necesidad, en cualquier caso, de una reseccio ´n completa, por lo que se planteo ´ la intervencio ´n quiru ´rgica. En la cirugı´a se encontro ´ una tumoracio ´n irregular, de consistencia dura y aspecto blanquecino en la pared abdominal (fig. 3). Se realizo ´ una reseccio ´n en bloque de la pieza con reconstruccio ´n de la pared con pro ´tesis. En el ana ´lisis histopatolo ´gico y microbiolo ´gico se encontraron gra ´nulos con bacterias inmersas en un proceso inflamatorio cro ´nico y supurativo con el feno ´meno de Splendore-Hoeppli que resulto ´ compatible con una botriomicosis de la pared abdominal. Ha transcurrido ma ´s de un an ˜o desde la intervencio ´n y, en la actualidad, el paciente permanece asintoma ´tico.
Discusio ´n El te´rmino botriomicosis proviene del griego botrys, que significa racimo de uvas. S. aureus es el agente causal ma ´s frecuente (40%), seguido de Pseudomona aeruginosa (20%)1,
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Z. Ferna ´ndez Temprano et al
Figura 2 Resonancia magne´tica. En la imagen axial potenciada en T1 con supresio ´n grasa (A) se ve una masa heteroge´nea con componente so ´lido isointenso al mu ´sculo en T1 y a ´reas quı´sticas hipointensas (flecha), que en la secuencia axial HASTE 2D (B) son hiperintensas y se corresponden con las a ´reas quı´sticas (flecha). En la imagen de eco de gradiente 3D T1 con saturacio ´n grasa (VIBE) sagital con gadolinio (C) se aprecia la afectacio ´n del tejido celular subcuta ´neo (flecha).
Figura 3 Espe´cimen quiru ´rgico. Masa dura e irregular de aspecto nacarado.
pero se han aislado otros muchos microorganismos aerobios y anaerobios2–4. La infeccio ´n se divide en 2 formas: cuta ´nea y visceral1. La primera representa dos tercios de los casos; afecta a la piel y puede extenderse a los tejidos blandos y al hueso. La
forma visceral representa un tercio de los casos y se ha descrito sobre todo en el pulmo ´n5,6. La afectacio ´n cuta ´nea ocurre principalmente en zonas expuestas de las extremidades, aunque se ha probado, en numerosas ocasiones, una puerta de entrada a trave´s de heridas y traumatismos7,8, aunque no se ha demostrado en todos los casos9,7. Suele presentarse en forma de no ´dulos, trayectos fistulosos, abscesos y u ´lceras con secrecio ´n seropurulenta. Tambie´n se pueden afectar, por contigu ¨idad, las partes blandas y el hueso2,9, pudiendo llegar a producirse una verdadera osteomielitis. En este caso serı´a lo ´gico pensar que la reintervencio ´n quiru ´rgica supuso la puerta de entrada de la infeccio ´n que, probablemente, se inicio ´ en la piel o en el tejido celular subcuta ´neo y posteriormente se extendio ´ al mu ´sculo. Los pacientes suelen mostrar pocos sı´ntomas y, por lo general, esta ´n afebriles. En la patogenia de la enfermedad intervienen tanto factores dependientes del germen responsable como del propio hue´sped, llega ´ndose a un delicado equilibrio entre ambos. Algunos de los factores implicados son: diabetes mellitus, fibrosis quı´stica, malnutricio ´n, administracio ´n de corticoterapia, presencia de cuerpos extran ˜os y estados de inmunodeficiencia2,4. El diagno ´stico se basa en el ana ´lisis histopatolo ´gico, caracterizado por la existencia de gra ´nulos que contienen bacterias en un proceso inflamatorio cro ´nico, supurativo e inespecı´fico. Estos gra ´nulos esta ´n compuestos por bacterias inmersas en una matriz, y rodeados por una ca ´psula hialina
ARTICLE IN PRESS Botriomicosis muscular en el recto anterior del abdomen: hallazgos radiolo ´gicos eosino ´fila cuya periferia adopta forma de radiaciones. Esta apariencia se conoce como feno ´meno de SplendoreHoeppli y es caracterı´stico, aunque no exclusivo, de la botriomicosis4. La mayorı´a de los casos descritos hacen referencia a formas cuta ´neas que no han requerido pruebas radiolo ´gicas complementarias. No tenemos conocimiento de descripciones previas en la literatura radiolo ´gica de afectacio ´n muscular, aunque sı´ de un caso de botriomicosis en el tejido celular subcuta ´neo del muslo en un varo ´n de 18 an ˜os9. Las caracterı´sticas, tanto de la ecografı´a y la TCMD como de la RM, resultan inespecı´ficas. En general, se ha comportado como una masa de partes blandas heteroge´nea, con a ´reas so ´lidas y quı´sticas, que plantea el diagno ´stico diferencial entre una neoplasia de partes blandas, un proceso infeccioso cro ´nico, un hematoma sobreinfectado o incluso una reaccio ´n granulomatosa a cuerpo extran ˜o. Las neoplasias de partes blandas que se consideraron en este caso fueron: el tumor desmoide (que suele verse en mujeres jo ´venes —a menudo en relacio ´n con el embarazo— y rara vez contiene cambios quı´sticos o necro ´ticos) y los sarcomas de partes blandas (histiocitoma fibroso maligno, fibrosarcoma y sarcoma sinovial) que suelen tener una evolucio ´n y caracterı´sticas radiolo ´gicas ma ´s agresivas con predileccio ´n por las extremidades10. Las caracterı´sticas de sen ˜al de la RM permitieron excluir la posibilidad de hematoma. Tambie´n se deberı´a haber considerado la posibilidad de una infeccio ´n cro ´nica como la actinomicosis, que tiene semejanza —tanto clı´nica como histopatolo ´gica—con la botriomicosis. Sin embargo, un rasgo radiolo ´gico distintivo importante de esta entidad es su cara ´cter infiltrante y/o la presencia de trayectos cuta ´neos fistulosos. En este caso, tanto las caracterı´sticas clı´nicas y radiolo ´gicas como el taman ˜o de la lesio ´n obligaban a su extirpacio ´n, por lo que se opto ´ por el tratamiento quiru ´rgico. Si el diagno ´stico de botriomicosis se realiza antes de la cirugı´a, se puede probar la administracio ´n prolongada de antibio ´ticos por vı´a intravenosa, reservando la reseccio ´n quiru ´rgica para los casos que persisten a pesar del tratamiento me ´dico. El prono ´stico es mejor en las formas cuta ´neas que en las viscerales. En conclusio ´n, la botriomicosis es una infeccio ´n cro ´nica muy poco frecuente que afecta sobre todo a la piel y rara vez se extiende por contigu ¨idad a planos profundos. No obstante, cuando lo hace, puede simular una tumoracio ´n neopla ´sica de partes blandas. Aunque los hallazgos radiolo ´gicos son inespecı´ficos y poco conocidos, es de intere´s su conocimiento para poder sospechar ante una tumoracio ´n de
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partes blandas indolente de curso prolongado, generalmente sobre un a ´rea de traumatismo o cirugı´a previa.
Declaracio ´n de conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Autorı´a Z. Ferna ´ndez Temprano ha intervenido en la concepcio ´n y redaccio ´n del trabajo. I. Aguirre Urcelay ha intervenido en la concepcio ´n y redaccio ´n del trabajo ası´ como en su revisio ´n crı´tica. I. Aguirre Olo ´riz ha dado su aprobacio ´n final a la versio ´n que se envı´a para su publicacio ´n. V. Portugal Porras ha contribuido con informacio ´n me´dica y quiru ´rgica y en la realizacio ´n de una revisio ´n crı´tica del manuscrito. Todos los autores citados han leı´do y aprueban la versio ´n final del artı´culo.
Bibliografı´a 1. Paz HL, Little BJ, Ball Jr WC, Winkelstein JA. Primary pulmonary botryomycosis. A manifestation of chronic granulomatous disease. Chest. 1992;101:1160–2. 2. Bonifaz A, Carrasco E. Botryomycosis. Int J Dermatol. 1996;35: 381–8. 3. De Vries HJC, Van Noessel CJM, Hoekzema R, Huselbosch HJ. Botryomycosis in an HIV-positive patient. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003;17:89–90. 4. Yencha MW, Walker CW, Karakla DW, Simko EJ. Cutaneous botryomycosis of the cervicofacial region. Head Neck. 2001;23:594–8. 5. Winslow DJ. Botryomycosis. Am J Pathol. 1959;35:153–67. 6. Tuggey JM, Hosker HS, DaCosta P. Primary pulmonary botryomycosis: a late complication of foreign body aspiration. Thorax. 200;55:1068–9. 7. Moreno C. Botriomicosis. Reporte de siete casos y revisio ´n de la literatura. Dermatol Rev Mex. 1995;39:129–36. 8. Saadat P, Ram R, Sohrabian S, Vadmal MS. Botryomycosis caused by Staphylococcus aureus and Pneumocystis carinii in a patient with acquired immunodeficiency disease. Clin Exp Dermatol. 2007;33:266–9. 9. Chu WO, Frauff A, Rivas R, Donovan V. Cutaneous botryomycosis: MR findings. AJR Am J Roentgenol. 1994;163:647–8. 10. Stojadinovic A, Hoos A, Karpoff HM, Leung DHY, Antonescu CR, Brennan MF, et al. Soft tissue tumours of the abdominal wall. Arch Surg. 2001;136:70–9.
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Botriomicosis muscular en el recto anterior del abdomen: hallazgos radiolo ´gicos Z. Ferna ´ndez Tempranoa,, I. Aguirre Urcelayb, I. Aguirre Olo ´riza y V. Portugal Porrasc a
Departamento de Radiodiagno ´stico, Hospital Galdakao-Usansolo, Bizkaia, Espan ˜a OSATEK, Unidad de las Arenas (Getxo), Bizkaia, Espan ˜a c Departamento de Cirugı´a General, Hospital Galdakao-Usansolo, Bizkaia, Espan ˜a b
Recibido el 4 de enero de 2009; aceptado el 15 de abril de 2009 Disponible en Internet el 11 de septiembre de 2009
PALABRAS CLAVE Botriomicosis; Sistema musculoesquele´tico; Tomografı´a computarizada; Resonancia magne´tica; Ecografı´a
KEYWORDS Botryomycosis; Musculoskeletal system; Computed tomography; Magnetic resonance; Ultrasonography
Resumen La botriomicosis es una rara infeccio ´n bacteriana granulomatosa cro ´nica y supurativa de la piel y las vı´sceras. Se clasifica en 2 grupos: la forma cuta ´nea, que puede producir afectacio ´n o ´sea y muscular por contigu ¨idad, como parece probable en este caso, y la forma visceral. Se presenta un caso de botriomicosis muscular en el recto anterior del abdomen en un paciente con antecedente de intervencio ´n quiru ´rgica sobre la pared abdominal. Se interpreto ´ como una tumoracio ´n neopla ´sica de partes blandas y el paciente fue sometido a reseccio ´n quiru ´rgica con resultado de botriomicosis muscular. Se describen la presentacio ´n clı´nica y las caracterı´sticas radiolo ´gicas. & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Muscular botryomycosis in the rectus abdominis muscle: imaging findings Abstract Botryomycosis is a rare chronic suppurative granulomatous bacterial infection of the skin and viscera. It is classified into 2 groups: the visceral type and the cutaneous type, which can lead to involvement of contiguous muscle and bone, as appears probable in this case. We present a rare case of muscular botryomycosis in the rectus abdominis muscle in a patient with a history of abdominal wall surgery. Botryomycosis was initially mistaken for a soft-tissue tumor; after surgical resection it was diagnosed as muscular botryomycosis. We describe the clinical presentation and the imaging characteristics of this rare entity. & 2009 SERAM. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (Z. Ferna ´ndez Temprano). 0033-8338/$ - see front matter & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2009.04.008
ARTICLE IN PRESS Botriomicosis muscular en el recto anterior del abdomen: hallazgos radiolo ´gicos
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Figura 1 Cortes axiales de tomografı´a computarizada multidetector con contraste intravenoso. A) Masa heteroge´nea circunscrita en la pared abdominal con a ´reas quı´sticas y so ´lidas. B) Muestra un a ´rea de contorno mal definido con estriacio ´n del tejido celular subcuta ´neo (flecha).
Introduccio ´n La botriomicosis es una rara infeccio ´n granulomatosa supurativa cro ´nica originada por bacterias. El germen ma ´s frecuentemente implicado es Stafilococcus aureus1. Se describen dos formas: visceral y cuta ´nea. Esta u ´ltima es ma ´s frecuente y generalmente queda limitada a la piel y al tejido celular subcuta ´neo, siendo infrecuente la extensio ´n muscular y o ´sea. Presentamos el caso de un varo ´n de 73 an ˜os al que se le extirpo ´ una lesio ´n seudotumoral en la pared abdominal. El paciente referı´a su aparicio ´n tras haber sido sometido a una intervencio ´n quiru ´rgica sobre la pared abdominal hacı´a ma ´s de 30 an ˜os. El resultado histopatolo ´gico y microbiolo ´gico fue de botriomicosis muscular. El intere´s del caso radica en la ausencia de literatura radiolo ´gica en la que se describan las caracterı´sticas de imagen de la botriomicosis muscular que, por su cara ´cter seudotumoral, puede simular una neoplasia de partes blandas.
Presentacio ´n del caso Paciente varo ´n de 73 an ˜os que acudio ´ a urgencias por una masa de crecimiento progresivo en la pared abdominal. En las u ´ltimas semanas referı´a aumento de taman ˜o de e ´sta, acompan ˜ado de dolor a la flexio ´n del tronco. Como antecedentes personales destacaba una intervencio ´n por ulcus duodenal en 1975 con reintervencio ´n 6 meses despue´s por eventracio ´n. Referı´a la aparicio ´n de la masa abdominal poco tiempo despue´s de la reintervencio ´n. A la exploracio ´n fı´sica presentaba, sobre la cicatriz de laparotomı´a previa, una tumoracio ´n paraumbilical izquierda de unos 10 cm de dia ´metro, dura, irreducible y dolorosa, con discreto enrojecimiento cuta ´neo. La analı´tica fue anodina. Ante la sospecha de eventracio ´n complicada, se solicito ´ una ecografı´a urgente en la que se objetivo ´ una tumoracio ´n de partes blandas, irregular y heteroge´nea, en la pared abdominal. Se decidio ´ realizar una tomografı´a computarizada multidetector (TCMD) con contraste intravenoso (fig. 1). La TCMD confirmo ´ la presencia de una masa de partes blandas de aspecto heteroge´neo, con componente so ´lido y
a ´reas quı´sticas. La mayor parte de la masa estaba bien definida y se encontraba situada en el espesor del recto anterior izquierdo sin extensio ´n intraperitoneal. En el margen anterosuperior, se mostraba peor definida con afectacio ´n del tejido celular subcuta ´neo que aparecı´a engrosado. Con posterioridad se indico ´ un estudio con resonancia magne´tica (RM) con la intencio ´n de lograr una mejor caracterizacio ´n del proceso (fig. 2). La RM mostraba una tumoracio ´n en el recto anterior izquierdo delimitada por una seudoca ´psula, salvo en su margen superior donde se acompan ˜aba de estriacio ´n del tejido celular subcuta ´neo. Internamente la lesio ´n era heteroge´nea, con extensas a ´reas de hiposen ˜al en T1, hipersen ˜al en T2 y sin realce —lo que traducı´a su naturaleza parcialmente quı´stica— y con a ´reas isointensas al mu ´sculo con realce, compatibles con a ´reas so ´lidas. No se identificaba alteracio ´n de sen ˜al en secuencias T1 con saturacio ´n grasa que sugiriera componente hemorra ´gico asociado. Los hallazgos se interpretaron como una tumoracio ´n neopla ´sica de partes blandas con criterios radiolo ´gicos de agresividad local. Como opciones diagno ´sticas se barajaron el tumor desmoide y el sarcoma de partes blandas. Ante la posibilidad de que se tratara de un sarcoma de la pared abdominal, se desecho ´ la realizacio ´n de una biopsia —dado el riesgo de siembra tumoral en el trayecto de e´sta— y la necesidad, en cualquier caso, de una reseccio ´n completa, por lo que se planteo ´ la intervencio ´n quiru ´rgica. En la cirugı´a se encontro ´ una tumoracio ´n irregular, de consistencia dura y aspecto blanquecino en la pared abdominal (fig. 3). Se realizo ´ una reseccio ´n en bloque de la pieza con reconstruccio ´n de la pared con pro ´tesis. En el ana ´lisis histopatolo ´gico y microbiolo ´gico se encontraron gra ´nulos con bacterias inmersas en un proceso inflamatorio cro ´nico y supurativo con el feno ´meno de Splendore-Hoeppli que resulto ´ compatible con una botriomicosis de la pared abdominal. Ha transcurrido ma ´s de un an ˜o desde la intervencio ´n y, en la actualidad, el paciente permanece asintoma ´tico.
Discusio ´n El te´rmino botriomicosis proviene del griego botrys, que significa racimo de uvas. S. aureus es el agente causal ma ´s frecuente (40%), seguido de Pseudomona aeruginosa (20%)1,
ARTICLE IN PRESS 510
Z. Ferna ´ndez Temprano et al
Figura 2 Resonancia magne´tica. En la imagen axial potenciada en T1 con supresio ´n grasa (A) se ve una masa heteroge´nea con componente so ´lido isointenso al mu ´sculo en T1 y a ´reas quı´sticas hipointensas (flecha), que en la secuencia axial HASTE 2D (B) son hiperintensas y se corresponden con las a ´reas quı´sticas (flecha). En la imagen de eco de gradiente 3D T1 con saturacio ´n grasa (VIBE) sagital con gadolinio (C) se aprecia la afectacio ´n del tejido celular subcuta ´neo (flecha).
Figura 3 Espe´cimen quiru ´rgico. Masa dura e irregular de aspecto nacarado.
pero se han aislado otros muchos microorganismos aerobios y anaerobios2–4. La infeccio ´n se divide en 2 formas: cuta ´nea y visceral1. La primera representa dos tercios de los casos; afecta a la piel y puede extenderse a los tejidos blandos y al hueso. La
forma visceral representa un tercio de los casos y se ha descrito sobre todo en el pulmo ´n5,6. La afectacio ´n cuta ´nea ocurre principalmente en zonas expuestas de las extremidades, aunque se ha probado, en numerosas ocasiones, una puerta de entrada a trave´s de heridas y traumatismos7,8, aunque no se ha demostrado en todos los casos9,7. Suele presentarse en forma de no ´dulos, trayectos fistulosos, abscesos y u ´lceras con secrecio ´n seropurulenta. Tambie´n se pueden afectar, por contigu ¨idad, las partes blandas y el hueso2,9, pudiendo llegar a producirse una verdadera osteomielitis. En este caso serı´a lo ´gico pensar que la reintervencio ´n quiru ´rgica supuso la puerta de entrada de la infeccio ´n que, probablemente, se inicio ´ en la piel o en el tejido celular subcuta ´neo y posteriormente se extendio ´ al mu ´sculo. Los pacientes suelen mostrar pocos sı´ntomas y, por lo general, esta ´n afebriles. En la patogenia de la enfermedad intervienen tanto factores dependientes del germen responsable como del propio hue´sped, llega ´ndose a un delicado equilibrio entre ambos. Algunos de los factores implicados son: diabetes mellitus, fibrosis quı´stica, malnutricio ´n, administracio ´n de corticoterapia, presencia de cuerpos extran ˜os y estados de inmunodeficiencia2,4. El diagno ´stico se basa en el ana ´lisis histopatolo ´gico, caracterizado por la existencia de gra ´nulos que contienen bacterias en un proceso inflamatorio cro ´nico, supurativo e inespecı´fico. Estos gra ´nulos esta ´n compuestos por bacterias inmersas en una matriz, y rodeados por una ca ´psula hialina
ARTICLE IN PRESS Botriomicosis muscular en el recto anterior del abdomen: hallazgos radiolo ´gicos eosino ´fila cuya periferia adopta forma de radiaciones. Esta apariencia se conoce como feno ´meno de SplendoreHoeppli y es caracterı´stico, aunque no exclusivo, de la botriomicosis4. La mayorı´a de los casos descritos hacen referencia a formas cuta ´neas que no han requerido pruebas radiolo ´gicas complementarias. No tenemos conocimiento de descripciones previas en la literatura radiolo ´gica de afectacio ´n muscular, aunque sı´ de un caso de botriomicosis en el tejido celular subcuta ´neo del muslo en un varo ´n de 18 an ˜os9. Las caracterı´sticas, tanto de la ecografı´a y la TCMD como de la RM, resultan inespecı´ficas. En general, se ha comportado como una masa de partes blandas heteroge´nea, con a ´reas so ´lidas y quı´sticas, que plantea el diagno ´stico diferencial entre una neoplasia de partes blandas, un proceso infeccioso cro ´nico, un hematoma sobreinfectado o incluso una reaccio ´n granulomatosa a cuerpo extran ˜o. Las neoplasias de partes blandas que se consideraron en este caso fueron: el tumor desmoide (que suele verse en mujeres jo ´venes —a menudo en relacio ´n con el embarazo— y rara vez contiene cambios quı´sticos o necro ´ticos) y los sarcomas de partes blandas (histiocitoma fibroso maligno, fibrosarcoma y sarcoma sinovial) que suelen tener una evolucio ´n y caracterı´sticas radiolo ´gicas ma ´s agresivas con predileccio ´n por las extremidades10. Las caracterı´sticas de sen ˜al de la RM permitieron excluir la posibilidad de hematoma. Tambie´n se deberı´a haber considerado la posibilidad de una infeccio ´n cro ´nica como la actinomicosis, que tiene semejanza —tanto clı´nica como histopatolo ´gica—con la botriomicosis. Sin embargo, un rasgo radiolo ´gico distintivo importante de esta entidad es su cara ´cter infiltrante y/o la presencia de trayectos cuta ´neos fistulosos. En este caso, tanto las caracterı´sticas clı´nicas y radiolo ´gicas como el taman ˜o de la lesio ´n obligaban a su extirpacio ´n, por lo que se opto ´ por el tratamiento quiru ´rgico. Si el diagno ´stico de botriomicosis se realiza antes de la cirugı´a, se puede probar la administracio ´n prolongada de antibio ´ticos por vı´a intravenosa, reservando la reseccio ´n quiru ´rgica para los casos que persisten a pesar del tratamiento me ´dico. El prono ´stico es mejor en las formas cuta ´neas que en las viscerales. En conclusio ´n, la botriomicosis es una infeccio ´n cro ´nica muy poco frecuente que afecta sobre todo a la piel y rara vez se extiende por contigu ¨idad a planos profundos. No obstante, cuando lo hace, puede simular una tumoracio ´n neopla ´sica de partes blandas. Aunque los hallazgos radiolo ´gicos son inespecı´ficos y poco conocidos, es de intere´s su conocimiento para poder sospechar ante una tumoracio ´n de
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partes blandas indolente de curso prolongado, generalmente sobre un a ´rea de traumatismo o cirugı´a previa.
Declaracio ´n de conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Autorı´a Z. Ferna ´ndez Temprano ha intervenido en la concepcio ´n y redaccio ´n del trabajo. I. Aguirre Urcelay ha intervenido en la concepcio ´n y redaccio ´n del trabajo ası´ como en su revisio ´n crı´tica. I. Aguirre Olo ´riz ha dado su aprobacio ´n final a la versio ´n que se envı´a para su publicacio ´n. V. Portugal Porras ha contribuido con informacio ´n me´dica y quiru ´rgica y en la realizacio ´n de una revisio ´n crı´tica del manuscrito. Todos los autores citados han leı´do y aprueban la versio ´n final del artı´culo.
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