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Hematoma en el músculo recto anterior del abdomen: una opción en el diagnóstico diferencial de masa abdominal
Correo de los lectores
Bibliografía 1. Pérez García C, Pros A, Bordas JM. Patología de la columna cervical y dorsal. FMC 1998;5:37-47. 2. McRae R. Ortopedia y fracturas. Madrid: Marbán libros, 2000; p. 26-33. 3. Pérez Gómez A, Villa Alcázar LF, Sánchez Atrio AI, Álvarez-Mon M. Protocolo de valoración de pacientes con cervicalgia. Medicine 1999;7:6585-7. 4. Menezes Arnold H, Vangilder JC. Platybasia, basilar invagination and cranial settling. In: Apuzzo MLJ, editor. Brain surgery. Vol. 2. New York: Churchill Livingstone, 1993; p. 2031-3. 5. Brinker Mark R, Wedend Steven H, Whiteclod Thomas S. Congenital anomalies of the cervical spine. In: Frymoyer JW, editor. The adult spine. Vol. 1. Philadelphia: Lippincott Raven, 1997; p. 1212-3. 6. Martín S, Rimbau J, Joly M, Teruel J, Pont J. Métodos reconstructivos en fracturas de la apófisis odontoides: revisión de nuestra casuística, implicaciones terapéuticas y nueva clasificación. Neurocirugía 1999; 10:426-38.
Figura 2. Radiografía funcional de columna cervical en la que se aprecia un desplazamiento posterior del atlas sobre el axis.
correcto no se aprecia mejoría, es conveniente llevar a cabo un estudio radiológico que incluya una radiografía anteroposterior y lateral, y si se sospecha inestabilidad realizar radiografías funcionales. Si éstas no aportan datos diagnósticos estaría indicado realizar una resonancia magnética o una TAC, para descartar, en primer lugar, como afección más frecuente, una hernia discal1,3. Cuando el dolor cervical es de evolución aguda, se extiende hacia la región occipital y se acompaña de otros síntomas de naturaleza poco precisa, como síndrome vertiginoso, parestesias en la nuca, acufenos (clínica que presentaba nuestra paciente), se trata de un síndrome cervicocefálico4. Este cuadro se da con más frecuencia en mujeres entre 35 y 45 años y en general suele ir acompañado de una alteración psíquica del paciente, sin objetivarse enfermedad orgánica1, pero siempre debe mantenerse el esquema de actuación como en cualquier otro dolor de características mecánicas anteriormente descrito. Con respecto a la inestabilidad atloaxoidea, que como se ha referido se caracteriza por tener una clínica de síndrome cervicocefálico, al igual que en todo dolor cervical, hay que investigar su origen. La causa más frecuente es traumática, pero también puede ser de carácter congénito, como en el síndrome de Arnold Chiari, la siringomielia, o la falta de osificación del complejo occipitocervical o del elemento posterior del axis5, aunque esta última es una afección muy infrecuente (0,081%)6 y generalmente por defectos en el arco posterior, que no presentaba nuestra paciente. También puede ser secundaria a una enfermedad inflamatoria, infecciosa o tumoral, como la artritis reumatoide (la más frecuente), la osteomalacia, la enfermedad de Paget, neoplasias, espondiloartropatías, el hiperparatiroidismo e infecciones locales, que producirían una desestructuración ligamentosa4. Ante la falta de sintomatología acompañante en nuestra paciente ni de otros datos diagnósticos, la etiología se atribuyó a un traumatismo, probablemente varios años antes del diagnóstico y que había pasado inadvertido en las valoraciones radiológicas realizadas, que sólo se había manifestado de forma esporádica y aguda.
R. Ruano García, M. Torrecilla García y J. Encinas de la Iglesia Centro de Salud de San Juan. Salamanca. España.
Hematoma en el músculo recto anterior del abdomen: una opción en el diagnóstico diferencial de masa abdominal Sr. Director: Presentamos el caso de una paciente que consulta en nuestro centro por dolor abdominal. Se trata de una mujer de 79 años, sin alergias ni hábitos tóxicos. Entre sus antecedentes destacan: a) brucelosis en la juventud; hipertensión esencial de larga evolución; b) estreñimiento habitual; hiperreactividad bronquial en el contexto de infecciones respiratorias, que ha precisado tratamiento broncodilatador en las crisis. Además presenta bronquiectasias en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo. Por otro lado, ha estado ingresada en dos ocasiones por sobreinfecciones respiratorias con insuficiencia respiratoria; c) cardiopatía isquémica que comenzó en forma de angina de esfuerzo. La coronariografía puso de manifiesto enfermedad coronaria de un vaso: descendente anterior media (DA) del 75%. El eco-Doppler cardíaco evidenció una doble lesión aórtica degenerativa con estenosis grave e insuficiencia ligera, así como valvulopatía mitral degenerativa con insuficiencia ligera. Se procedió a sustitución valvular aórtica por prótesis biológica y a pontaje aortocoronario con vena safena a DA. Desde el alta, se encuentra en tratamiento con aspirina, amiodarona, torasemida, verapamilo, ranitidina, metamizol y paracetamol-codeína. Un mes después de la intervención cardíaca consulta en nuestro centro por estreñimiento y dolor abdominal no claramente cólico que focaliza en el hemiabdomen izquierdo. Refiere ausencia de deposiciones en las últimas 48 h sin náuseas ni vómitos. En la exploración física en la consulta, la paciente está normohidratada, presenta un color normal, y está afebril y normotensa. Se observan heridas posquirúrgicas en la región centrotorácica y en la pierna derecha, con buen aspecto. En la auscultación cardíaca se aprecian tonos rítmicos con un soplo sistólico 1/6 en foco aórtico, y en la auscultación pulmonar se aprecia murmullo vesicular conservado, con subcrepitantes bibasales. El abdomen es blando y depresible, doloroso a la palpación en el hemiabdomen izquierdo, donde se palpa una masa blanda y móvil de 8 × 6 cm aproximadamente en el flanco-hipocondrio izquierdo, sin soplo ni latido en la auscultación. El peristaltismo está conservado. FMC 2003;10(7):514-20
515
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Los pulsos femorales están presentes y son simétricos. No hay edema en extremidades inferiores. La puño-percusión lumbar y el tacto rectal no son dolorosos, y se aprecia una ampolla rectal con restos de heces de coloración normal. Se practica radiografía simple de abdomen que no evidencia alteraciones significativas. Ante el diagnóstico de masa abdominal con agravamiento del estreñimiento habitual y, dado que no existe evidencia de oclusión intestinal, se solicita una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal preferente ambulatoria. Se pauta N-butilbromuro de hioscina para mejorar la abdominalgia, y se retira la codeína, añadiendo lactulosa para favorecer la defecación. La TAC abdominal con contraste pone de manifiesto lo siguiente: a) pequeño derrame pleural bilateral de predominio izquierdo; b) hígado de tamaño, morfología y coeficiente de atenuación normales. No se aprecian lesiones ocupantes de espacio; c) páncreas, bazo y riñones sin alteraciones significativas; d) no se aprecian adenopatías intra o retroperitoneales de tamaño significativo, y e) colección en el recto anterior del hemiabdomen izquierdo, compatible con hematoma. Se trata de una paciente a la que se administró heparina de bajo peso molecular durante el ingreso, y probablemente ésa fue la causa desencadenante del hematoma en esta región. Hay que tener en cuenta el diagnóstico de hematoma muscular del recto anterior, sobre todo si hay el antecedente de tratamiento anticoagulante, en el estudio de masas abdominales de reciente aparición. Asimismo, se debe recordar la relación entre el estreñimiento y el tratamiento con opiáceos.
J. Mussolla, M.J. Merinob y J. Puigb aMédico
bResidente
de Familia. ABS Cirera Molins. Mataró. Barcelona. de Medicina de Familia. ABS Cirera Molins. Mataró. Barcedlona. España.
Figura 1. Radiografía posteroanterior de tórax, donde se aprecia aplanamiento diafragmático, silueta cardíaca alargada e hiperclaridad de los campos pulmonares.
Bibliografía recomendada García Bear I, Macías Robles MD, Baldonado Cernuda RF, Álvarez Pérez JA, Jorge Barreiro JI. Hematoma espontáneo de la vaina del recto: un reto diagnóstico. Emergencias 2000;12:269-71. Simón Diego C, Ferri Romero I, Molina Escobar B, Alarcón López A, Carrera Gutiérrez J, Murillo Peregrina J, et al. Hematoma de la vaina de los rectos: aportación de cuatro nuevos casos. Cir Esp 2000;67:200-3. Miralles Baseda C, Rosell Gratacós A, Gelonch Romeu J, Camps Ausas I, Monreal Bosch M, Oller Sales B. Hematoma de la pared abdominal y heparina cálcica por vía subcutánea. Rev Clin Esp 1991;188:71-2. Moreno Gallego A, Aguayo JL, Flores B, Soria T, Hernández Q, Ortiz S, et al. Ultrasonography and computed tomography reduce unnecessary surgery in abdominal rectus sheath haematoma. Br J Surg 1997;84:1295-7.
Enfisema pulmonar congénito Sr. Director: Presentamos el caso de una mujer de 57 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, no fumadora, que acudió a la consulta por cuadro de disnea de mínimo esfuerzo, tos no productiva y expectoración crónica diaria, con sibilancias ocasionales de meses de evolución. En la exploración destacaban algunas sibilancias y roncus diseminados, con un murmullo vesicular muy apagado. Por este motivo se solicitó una radiografía de tórax (figs. 1 y 2). En la radiografía posteroanterior de tórax se aprecia un diafragma bajo y aplanado, con una silueta cardíaca larga y estrecha, y con las sombras broncovasculares que no alcanzan la periferia de los campos pulmonares. 516
FMC 2003;10(7):514-20
Figura 2. Radiografía lateral de tórax, donde se observa atrapamiento aéreo retrosternal.
Bibliografía 1. Pérez García C, Pros A, Bordas JM. Patología de la columna cervical y dorsal. FMC 1998;5:37-47. 2. McRae R. Ortopedia y fracturas. Madrid: Marbán libros, 2000; p. 26-33. 3. Pérez Gómez A, Villa Alcázar LF, Sánchez Atrio AI, Álvarez-Mon M. Protocolo de valoración de pacientes con cervicalgia. Medicine 1999;7:6585-7. 4. Menezes Arnold H, Vangilder JC. Platybasia, basilar invagination and cranial settling. In: Apuzzo MLJ, editor. Brain surgery. Vol. 2. New York: Churchill Livingstone, 1993; p. 2031-3. 5. Brinker Mark R, Wedend Steven H, Whiteclod Thomas S. Congenital anomalies of the cervical spine. In: Frymoyer JW, editor. The adult spine. Vol. 1. Philadelphia: Lippincott Raven, 1997; p. 1212-3. 6. Martín S, Rimbau J, Joly M, Teruel J, Pont J. Métodos reconstructivos en fracturas de la apófisis odontoides: revisión de nuestra casuística, implicaciones terapéuticas y nueva clasificación. Neurocirugía 1999; 10:426-38.
Figura 2. Radiografía funcional de columna cervical en la que se aprecia un desplazamiento posterior del atlas sobre el axis.
correcto no se aprecia mejoría, es conveniente llevar a cabo un estudio radiológico que incluya una radiografía anteroposterior y lateral, y si se sospecha inestabilidad realizar radiografías funcionales. Si éstas no aportan datos diagnósticos estaría indicado realizar una resonancia magnética o una TAC, para descartar, en primer lugar, como afección más frecuente, una hernia discal1,3. Cuando el dolor cervical es de evolución aguda, se extiende hacia la región occipital y se acompaña de otros síntomas de naturaleza poco precisa, como síndrome vertiginoso, parestesias en la nuca, acufenos (clínica que presentaba nuestra paciente), se trata de un síndrome cervicocefálico4. Este cuadro se da con más frecuencia en mujeres entre 35 y 45 años y en general suele ir acompañado de una alteración psíquica del paciente, sin objetivarse enfermedad orgánica1, pero siempre debe mantenerse el esquema de actuación como en cualquier otro dolor de características mecánicas anteriormente descrito. Con respecto a la inestabilidad atloaxoidea, que como se ha referido se caracteriza por tener una clínica de síndrome cervicocefálico, al igual que en todo dolor cervical, hay que investigar su origen. La causa más frecuente es traumática, pero también puede ser de carácter congénito, como en el síndrome de Arnold Chiari, la siringomielia, o la falta de osificación del complejo occipitocervical o del elemento posterior del axis5, aunque esta última es una afección muy infrecuente (0,081%)6 y generalmente por defectos en el arco posterior, que no presentaba nuestra paciente. También puede ser secundaria a una enfermedad inflamatoria, infecciosa o tumoral, como la artritis reumatoide (la más frecuente), la osteomalacia, la enfermedad de Paget, neoplasias, espondiloartropatías, el hiperparatiroidismo e infecciones locales, que producirían una desestructuración ligamentosa4. Ante la falta de sintomatología acompañante en nuestra paciente ni de otros datos diagnósticos, la etiología se atribuyó a un traumatismo, probablemente varios años antes del diagnóstico y que había pasado inadvertido en las valoraciones radiológicas realizadas, que sólo se había manifestado de forma esporádica y aguda.
R. Ruano García, M. Torrecilla García y J. Encinas de la Iglesia Centro de Salud de San Juan. Salamanca. España.
Hematoma en el músculo recto anterior del abdomen: una opción en el diagnóstico diferencial de masa abdominal Sr. Director: Presentamos el caso de una paciente que consulta en nuestro centro por dolor abdominal. Se trata de una mujer de 79 años, sin alergias ni hábitos tóxicos. Entre sus antecedentes destacan: a) brucelosis en la juventud; hipertensión esencial de larga evolución; b) estreñimiento habitual; hiperreactividad bronquial en el contexto de infecciones respiratorias, que ha precisado tratamiento broncodilatador en las crisis. Además presenta bronquiectasias en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo. Por otro lado, ha estado ingresada en dos ocasiones por sobreinfecciones respiratorias con insuficiencia respiratoria; c) cardiopatía isquémica que comenzó en forma de angina de esfuerzo. La coronariografía puso de manifiesto enfermedad coronaria de un vaso: descendente anterior media (DA) del 75%. El eco-Doppler cardíaco evidenció una doble lesión aórtica degenerativa con estenosis grave e insuficiencia ligera, así como valvulopatía mitral degenerativa con insuficiencia ligera. Se procedió a sustitución valvular aórtica por prótesis biológica y a pontaje aortocoronario con vena safena a DA. Desde el alta, se encuentra en tratamiento con aspirina, amiodarona, torasemida, verapamilo, ranitidina, metamizol y paracetamol-codeína. Un mes después de la intervención cardíaca consulta en nuestro centro por estreñimiento y dolor abdominal no claramente cólico que focaliza en el hemiabdomen izquierdo. Refiere ausencia de deposiciones en las últimas 48 h sin náuseas ni vómitos. En la exploración física en la consulta, la paciente está normohidratada, presenta un color normal, y está afebril y normotensa. Se observan heridas posquirúrgicas en la región centrotorácica y en la pierna derecha, con buen aspecto. En la auscultación cardíaca se aprecian tonos rítmicos con un soplo sistólico 1/6 en foco aórtico, y en la auscultación pulmonar se aprecia murmullo vesicular conservado, con subcrepitantes bibasales. El abdomen es blando y depresible, doloroso a la palpación en el hemiabdomen izquierdo, donde se palpa una masa blanda y móvil de 8 × 6 cm aproximadamente en el flanco-hipocondrio izquierdo, sin soplo ni latido en la auscultación. El peristaltismo está conservado. FMC 2003;10(7):514-20
515
Correo de los lectores
Los pulsos femorales están presentes y son simétricos. No hay edema en extremidades inferiores. La puño-percusión lumbar y el tacto rectal no son dolorosos, y se aprecia una ampolla rectal con restos de heces de coloración normal. Se practica radiografía simple de abdomen que no evidencia alteraciones significativas. Ante el diagnóstico de masa abdominal con agravamiento del estreñimiento habitual y, dado que no existe evidencia de oclusión intestinal, se solicita una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal preferente ambulatoria. Se pauta N-butilbromuro de hioscina para mejorar la abdominalgia, y se retira la codeína, añadiendo lactulosa para favorecer la defecación. La TAC abdominal con contraste pone de manifiesto lo siguiente: a) pequeño derrame pleural bilateral de predominio izquierdo; b) hígado de tamaño, morfología y coeficiente de atenuación normales. No se aprecian lesiones ocupantes de espacio; c) páncreas, bazo y riñones sin alteraciones significativas; d) no se aprecian adenopatías intra o retroperitoneales de tamaño significativo, y e) colección en el recto anterior del hemiabdomen izquierdo, compatible con hematoma. Se trata de una paciente a la que se administró heparina de bajo peso molecular durante el ingreso, y probablemente ésa fue la causa desencadenante del hematoma en esta región. Hay que tener en cuenta el diagnóstico de hematoma muscular del recto anterior, sobre todo si hay el antecedente de tratamiento anticoagulante, en el estudio de masas abdominales de reciente aparición. Asimismo, se debe recordar la relación entre el estreñimiento y el tratamiento con opiáceos.
J. Mussolla, M.J. Merinob y J. Puigb aMédico
bResidente
de Familia. ABS Cirera Molins. Mataró. Barcelona. de Medicina de Familia. ABS Cirera Molins. Mataró. Barcedlona. España.
Figura 1. Radiografía posteroanterior de tórax, donde se aprecia aplanamiento diafragmático, silueta cardíaca alargada e hiperclaridad de los campos pulmonares.
Bibliografía recomendada García Bear I, Macías Robles MD, Baldonado Cernuda RF, Álvarez Pérez JA, Jorge Barreiro JI. Hematoma espontáneo de la vaina del recto: un reto diagnóstico. Emergencias 2000;12:269-71. Simón Diego C, Ferri Romero I, Molina Escobar B, Alarcón López A, Carrera Gutiérrez J, Murillo Peregrina J, et al. Hematoma de la vaina de los rectos: aportación de cuatro nuevos casos. Cir Esp 2000;67:200-3. Miralles Baseda C, Rosell Gratacós A, Gelonch Romeu J, Camps Ausas I, Monreal Bosch M, Oller Sales B. Hematoma de la pared abdominal y heparina cálcica por vía subcutánea. Rev Clin Esp 1991;188:71-2. Moreno Gallego A, Aguayo JL, Flores B, Soria T, Hernández Q, Ortiz S, et al. Ultrasonography and computed tomography reduce unnecessary surgery in abdominal rectus sheath haematoma. Br J Surg 1997;84:1295-7.
Enfisema pulmonar congénito Sr. Director: Presentamos el caso de una mujer de 57 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, no fumadora, que acudió a la consulta por cuadro de disnea de mínimo esfuerzo, tos no productiva y expectoración crónica diaria, con sibilancias ocasionales de meses de evolución. En la exploración destacaban algunas sibilancias y roncus diseminados, con un murmullo vesicular muy apagado. Por este motivo se solicitó una radiografía de tórax (figs. 1 y 2). En la radiografía posteroanterior de tórax se aprecia un diafragma bajo y aplanado, con una silueta cardíaca larga y estrecha, y con las sombras broncovasculares que no alcanzan la periferia de los campos pulmonares. 516
FMC 2003;10(7):514-20
Figura 2. Radiografía lateral de tórax, donde se observa atrapamiento aéreo retrosternal.