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Brûlures par immersion chez l’enfant et maltraitance
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ANNPLA-1537; No. of Pages 5 Annales de chirurgie plastique esthétique (2019) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Brûlures par immersion chez l’enfant et maltraitance Burns by immersion in children and abuse P. Ridel a, M. Lemesle b, N. Vabres b, U. Lancien a, P. Perrot a,* a
´ s, CHU de Nantes, ho ˆ pital Ho ˆ tel Dieu, ˆ le Service de chirurgie plastique et reconstructrice, centre des bru 44093 Nantes cedex 01, France b ´ d’accueil des enfants en danger (UAED), pe ´ diatrie, CHU de Nantes, ho ˆ pital femme-enfant-adolescent, Unite 44093 Nantes cedex 01, France Rec¸u le 18 juillet 2019 ; accepte´ le 29 juillet 2019
MOTS CLÉS Maltraitance ; Brûlure ; Enfant ; Diagnostic
Résumé Objectif. — Dix pour cent des brûlures de l’enfant seraient dû à des abus. En rapportant une série de 6 cas graves de brûlures infligées chez l’enfant par immersion, nous exposons notre démarche diagnostique systématique de maltraitance et confirmons le caractère particulièrement grave des brûlures lorsqu’elles sont infligées. Patients et me´thodes. — L’étude rétrospective a concerné les enfants hospitalisés pour des brûlures par immersion entre 2013 et 2016 et pour lesquels une maltraitance a été reconnue. Le sexe, l’âge, la description des brûlures, les chirurgies nécessaires en aigu ou en séquelle, la durée d’hospitalisation et les mesures de protection de l’enfant mises en œuvre ont été recherchés. Re ´sultats. — Six cas de brûlures infligées par immersion ont été diagnostiqués (5 garçons, 1 fille d’âge moyen 12 mois). La surface moyenne brûlée représentait 19 % de la surface corporelle totale. Les brûlures toujours symétriques étaient de deuxième degré intermédiaire, profond et troisième degré. Tous les enfants ont été opérés au moins une fois. Au minimum une information préoccupante a été transmise pour chaque enfant. Conclusion. — Les équipes prenant en charge les enfants brûlés doivent être formées au diagnostic difficile de maltraitance pour que des mesures éducatives et de protection de l’enfant puissent être rapidement mises en place dans les cas d’abus. # 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (P. Ridel), [email protected] (P. Perrot). https://doi.org/10.1016/j.anplas.2019.07.022 0294-1260/# 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures par immersion chez l’enfant et maltraitance. Ann Chir Plast Esthet (2019), https://doi.org/ 10.1016/j.anplas.2019.07.022
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P. Ridel et al.
KEYWORDS Maltreatment; Abuse; Burn; Child; Diagnosis
Summary Aim of the study. — Ten percent of childhood burns could arise from maltreatment. While describing 6 severe cases of inflicted scalds by immersion in children, we expose our systematic diagnostic approach of abuse and confirm the serious nature of burn when they are inflicted. Patients and method. — The retrospective study concerned children hospitalized for scalds by immersion between 2013 and 2016 and for whom child abuse has been confirmed. Sex, age, burns description, needs of surgery, length of stay at hospital and protection plan set up were collected. Results. — Six cases of burns by immersion due to maltreatment were identified (5 boys, 1 girl) with a median age of 12 months. The average total burn surface area was 19%. Burns were of deep second and third degree and always symmetric. Every child underwent surgery at least once. Concern information was transferred for all of them. Conclusion. — Teams taking care of children with burns must be trained to the difficult diagnostic of abuse or neglect so that early social interventions can be set up in case of maltreatment. # 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Quinze à vingt pour cent [1] des abus que subissent les enfants seraient des brûlures et 10 % des brûlures chez l’enfant seraient dû à des abus. Il est donc essentiel que les équipes prenant en charge des enfants brûlés soient formées au dépistage du diagnostic de la maltraitance reconnue en 2006 par l’OMS comme un problème de santé publique majeur au même titre que d’autres pathologies chroniques. À travers une série de 6 cas de brûlures pédiatriques infligées par immersion, nous décrivons notre démarche diagnostique systématique lors de l’observation du patient au même titre que son interrogatoire et son examen clinique. Nous rappelons la notion discutable de facteurs de risque de maltraitance. En décrivant les brûlures graves de la série nous confirmons le caractère très hostile de l’abus par brûlure qui doit faire craindre un comportement déjà bien installé. Enfin nous insistons sur l’obligation de signaler toute suspicion de maltraitance alors même que les équipes peuvent se sentir en difficulté et en cela justifie la présence d’une équipe dédiée qui puisse rapidement prendre le relais comme dans notre centre lorsque le diagnostic de maltraitance est évoqué.
Patients et méthodes Nous avons revu les dossiers des enfants hospitalisés pour des brûlures par immersion entre 2013 et 2016 et pour lesquels une maltraitance a été reconnue. Le sexe, l’âge, le degré, la localisation et le caractère symétrique des brûlures, le nombre d’interventions chirurgicales réalisées pour obtenir une cicatrisation complète, la durée d’hospitalisation, l’orientation à la sortie, la nécessité de chirurgie de séquelles, les mesures mises en œuvre au cours de l’hospitalisation pour protéger l’enfant à sa sortie ont été colligées.
Résultats Nous avons diagnostiqué 6 cas de maltraitance par immersion entre 2013 et 2016. Il s’agissait de 5 garçons et d’une fille. L’âge moyen était de 12 mois (5—28 mois). La surface brûlée moyenne représentait 19 % de la surface corporelle totale (4—30 %). Les brûlures étaient de deuxième degré
intermédiaire à profond et de troisième degré. Elles touchaient les membres inférieurs dans 4 cas, le visage dans 2 cas dont 1 cas en association avec le tronc et les membres supérieurs. Elles étaient toujours symétriques. Cinq enfants ont été hospitalisés en réanimation pédiatrique pour une durée moyenne de 8 nuits. En moyenne, 1,6 temps de greffe ont été nécessaire pour obtenir une cicatrisation complète (0—4 interventions). Trois enfants sont sortis en centre de rééducation spécialisé. Une prise en charge chirurgicale des séquelles a été ou sera nécessaire pour 4 enfants. Six informations préoccupantes ont été transmises au Président du Conseil général. Trois signalements judiciaires ont été transmis au Procureur de la République. Un signalement judiciaire transmis au Juge des enfants a abouti à une ordonnance de placement provisoire.
Discussion Définition de la maltraitance et obligation de signalement La notion d’enfant maltraité est relativement récente, elle est introduite pour la première fois dans la législation française en 1989. La même année, la Convention internationale des droits de l’enfant est adoptée à l’unanimité générale par l’Assemblée générale des Nations unies. Selon l’OMS, la maltraitance à l’encontre d’un enfant désigne les violences et la négligence envers toute personne de moins de 18 ans. Elle s’entend de toutes les formes de mauvais traitements physiques et/ou affectifs, de sévices sexuels, de négligence ou de traitement négligent, entraînant un préjudice réel ou potentiel pour la santé de l’enfant, sa survie, son développement ou sa dignité, dans le contexte d’une relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir. L’article 226-14 du Code pénal permet aux professionnels de santé de lever le secret médical en cas de maltraitance sur un mineur. Les articles 43 et 44 du Code de la Santé publique précise que « lorsqu’un médecin discerne qu’une personne auprès de laquelle il est appelé, est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence ou de circonspection ».
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures par immersion chez l’enfant et maltraitance. Ann Chir Plast Esthet (2019), https://doi.org/ 10.1016/j.anplas.2019.07.022
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La démarche diagnostique est partie intégrante de l’examen clinique Faire le diagnostic de maltraitance est difficile. Il n’y a pas de signe pathognomonique, mais un faisceau d’arguments qui doit faire évoquer des lésions infligées. Nous avons à nos côtés une équipe multidisciplinaire dédiée dynamique qui nous apporte un soutien rapide en cas de doute. Composée de pédiatres, infirmières, psychologue et assistante sociale, l’unité d’accueil des enfants en danger (UAED) prend en charge l’enfant et son entourage parallèlement à notre prise en charge chirurgicale une fois la question de brûlure infligée soulevée. Cette équipe pédiatrique dédiée a confirmé les 6 diagnostics de maltraitance par immersion rapportés dans notre série. À leurs côtés, nous avons appris à être plus attentif aux circonstances rapportées de l’accident et nous avons maintenant systématiquement, quel que soit le mécanisme de la brûlure, une démarche de plausibilité [2] reposant sur : l’anamnèse : l’analyse du mécanisme de l’accident. L’importance des lésions est-elle en compatible avec les circonstances décrites ? Le mécanisme est-il compatible avec l’âge de l’enfant ? Il est fréquent dans les cas de maltraitance qu’un enfant n’ayant pas encore l’âge de s’exprimer correctement soit désigné comme responsable de l’accident. Par exemple, il nous a été rapporté à 2 reprises qu’un membre de la fratrie (âgé de moins de 3 ans) était également présent dans la salle de bain au moment de l’accident et que ce dernier avait ouvert le robinet d’eau chaude alors que l’adulte ne s’était absenté « qu’un instant » de la pièce ; la prise en charge après l’accident. Les premiers soins ont-ils été adaptés ? Y a-t-il eu un retard à consulter ? L’instabilité des explications données Y a-t-il plusieurs versions de l’accident ? Nous sommes vigilants lorsque la description des circonstances de l’accident donnée par les parents n’est pas la même lors de l’arrivée aux urgences puis dans le service. En outre, il y a toujours un élément véridique sur le mode opératoire répété lors des multiples explications ;
Figure 1 Enfant âgé de 14 mois présentant des brûlures à bords nets et de degré uniforme. Il a été maintenu assis dans un siège de bain ce qui explique que les fesses ne soient pas brûlées. On ne retrouve pas l’aspect en mosaïque des ébouillantements accidentels, associant classiquement des brûlures superficielles, intermédiaires et profondes.
Figure 2 Les brûlures symétriques de la face postérieure des 2 coudes nous semblaient incompatibles avec les explications de la maman qui rapportait des brûlures apparues à la sortie d’un bain. Après le travail de l’équipe de l’UAED, le diagnostic de maltraitance a été confirmé. L’enfant installé dans un transat de bain a eu les coudes maintenus dans un fond d’eau brûlante coulée dans la baignoire pour le faire taire.
la description des lésions : les brûlures à bords nets sans éclaboussures avec des plis de flexion non préservés sont plus suspectes de traumatismes infligés (Fig. 1). Les brûlures accidentelles présentent classiquement des bords irréguliers avec des éclaboussures. La topographie en gant ou en chaussette est évocatrice d’une lésion infligée par immersion d’un membre, la distribution symétrique des brûlures (Fig. 2) est évocatrice de maltraitance. Les 6 enfants de notre série présentaient des brûlures symétriques,
Figure 3 L’empreinte du pouce est une image dite en négatif signe le caractère intentionnel de la brûlure.
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures par immersion chez l’enfant et maltraitance. Ann Chir Plast Esthet (2019), https://doi.org/ 10.1016/j.anplas.2019.07.022
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P. Ridel et al. évocatrice de lésion infligée.
Figure 4 Les brûlures infligées sont des brûlures graves révélatrices d’une action plus contrôlée et préméditée que d’autres formes d’abus. Dans ce cas, les brûlures à bords nets sont de 3e degré et représentent près de 20 % de la surface corporelle totale. Elles touchent les deux membres inférieurs de façon symétriques. Lors du recueil de l’anamnèse, nous apprenons que l’accident a eu lieu avec l’ami de la maman qui aurait donné un bain à l’enfant et se serait absenté de la salle de bain un court instant. La maman était au travail et elle n’a été prévenue de l’accident que plusieurs heures après. Avec le recueil de tous ces éléments, le diagnostic de maltraitance a pu être envisagé dès le début de la prise en charge de l’enfant. L’UAED a pris le relais et a confirmé le diagnostic pendant l’hospitalisation de l’enfant.
les images explicites dites en négatif (Fig. 3) sont des zones de peau saine en zone brûlée. Elles correspondent aux empreintes des doigts ou des mains qui ont maintenu l’enfant dans l’eau ; l’évaluation de la douleur. La discordance entre les lésions observées et le niveau de manifestation de la douleur exprimée par l’enfant est
Figure 5
Cette démarche de plausibilité n’est pas un interrogatoire policier, mais un recueil précis et pertinent des informations indispensables pour évoquer ou éliminer le diagnostic de maltraitance. Elle fait partie intégrante de notre examen clinique et s’accompagne d’une attitude bienveillante qui met en avant l’inquiétude du personnel soignant prenant en charge l’enfant [3]. Nous mettons en évidence les brûlures et leur caractère anormal pour comprendre et trouver une explication. Nous connaissons maintenant les phrases simples « nous sommes inquiets, nous ne comprenons pas comment l’accident a pu se produire » qui permettent de débuter facilement un entretien avec les parents. Les items de réflexion retenus sont très comparables à ceux utilisés par le Burns Risk assessment for Neglect or abuse Tool (BuRN Tool) [4] en dehors de l’âge inférieur à 5 ans et le contact antérieur auprès des services sociaux lors de notre démarche de « dépistage ». Le jeune âge est peut-être un point que nous prenons en considération sans même nous en apercevoir, mais les abus survenant à tout âge il n’est pas un critère que nous retenons. Pour les familles qui bénéficient déjà d’un suivi par les services sociaux, nous n’avons pas cette information lors de la prise en charge en urgence de l’enfant et les parents ne la fournissent pas.
Notion de facteurs de risque de maltraitance L’étude des facteurs de risque de maltraitance est délicate. On distingue les caractéristiques liées à l’enfant lui-même (séparation néonatale et surtout handicap) et celles liées aux parents ou à l’entourage (existence d’un trouble psychiatrique, abus de toxique, antécédents de maltraitance, violences conjugales, détresse sociale même s’il ne faut pas occulter la maltraitance dans les milieux aisés) [5]. Cinq enfants sur les 6 de notre série étaient des garçons alors que
Rappel sur les suites données à une information préoccupante.
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures par immersion chez l’enfant et maltraitance. Ann Chir Plast Esthet (2019), https://doi.org/ 10.1016/j.anplas.2019.07.022
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Brûlures par immersion chez l’enfant et maltraitance dans les pays à hauts revenus le sex ratio est globalement égal à 1 (excepté pour les abus sexuels), aucun ne présentait de handicap. Nous n’avons pas retrouvé de trouble psychiatrique avéré ni d’abus d’alcool ou de stupéfiant chez ces parents. En revanche nous avons rencontré des familles monoparentales ou recomposées avec des parents jeunes et immatures en situation précaire.
Sévérité des brûlures par immersion L’ébouillantement par immersion est responsable de brûlures graves (Fig. 4). Dans notre série de 6 cas, 5 enfants ont été hospitalisés en réanimation brûlée pédiatrique, tous ont dû être greffé au moins une fois et 3 ont nécessité une prise en charge dans un centre de rééducation spécialisé à la sortie de notre service. Ces 6 cas, tous graves, illustrent le fort degré d’hostilité de l’abus par brûlure révélateur d’une action plus contrôlée que d’autres formes d’abus. Il doit faire craindre un comportement déjà bien installé et doit impérativement être reconnu pendant l’hospitalisation. L’UAED a transmis une information préoccupante au président du conseil général pour chaque cas et nous n’avons ensuite eu que peu, voire pas de retour sur ces dossiers. Ce manque de feedback est frustrant et peut décourager les professionnels. Seul 1 signalement judiciaire transmis au Juge des enfants a abouti à une ordonnance de placement provisoire. L’équipe a souvent une perception négative de l’effectivité globale du service social et nous pensons qu’un travail de retour sur dossiers renforcerait la confiance dans les services de protection de l’enfance [6]. De fait, ils faciliteraient les signalements ultérieurs (Fig. 5).
Conclusion Le diagnostic de maltraitance est un diagnostic médical beaucoup plus fréquent que de nombreux autres diagnostics, il doit être logiquement évoqué dans la prise en charge des enfants brûlés. Il est essentiel que les professionnels de santé
5 ne soient pas seulement sensibilisés, mais également formés au dépistage de ce diagnostic. La crainte des conséquences négatives sur la relation avec la famille est souvent mise en avant par les soignants qui ne déclarent pas les cas. Nous avons bien conscience de la chance que nous avons d’avoir dans notre structure une équipe dédiée réactive qui prend le relais dès que nous nous posons la question d’une maltraitance. Séparer et individualiser les rôles et le travail de chacun nous permettent de poursuivre plus sereinement les traitements. Nous préservons ainsi probablement mieux la triangulation enfant-parents-soignants. Le rôle de ces équipes pédiatriques multidisciplinaires dédiées est essentiel et la possibilité d’obtenir rapidement leur soutien nous semble indispensable.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Hohlfeld J. Les brûlures de l’enfant de A à Z : prévention, législation et maltraitance. Arch Pediatr 2010;17:886—7. [2] Picherot G, Vabres N, Lemesle M, Fleury J. Quand suspecter une maltraitance physique chez l’enfant ? Arch Pediatr 2014;21: 164—165. [3] Hallouët P, Eggers J, Malaquin-Pavan E. Dépistage et évaluation des risques de maltraitance. Fiches de soins infirmiers, . 5e éd., Elsevier Masson; 2015: 133—6. [4] Kemp A, Hollén L, Emond A, Nuttall D, Rea D, Maguire S. Raising suspicion of maltreatment from burns: derivation and validation of the BuRN-Tool. Burns 2018;44:335—43. [5] Benarous X, Consoli A, Raffin M, Cohen D. Abus, maltraitance et négligence : (1) épidémiologie et retentissements psychiques, somatiques et sociaux. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2014;62: 299—312. [6] Benarous X, Consoli A, Raffin M, Cohen D. Abus, maltraitance et négligence : (2) prévention et principes de prise en charge. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2014;62:313—25.
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures par immersion chez l’enfant et maltraitance. Ann Chir Plast Esthet (2019), https://doi.org/ 10.1016/j.anplas.2019.07.022
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Brûlures par immersion chez l’enfant et maltraitance Burns by immersion in children and abuse P. Ridel a, M. Lemesle b, N. Vabres b, U. Lancien a, P. Perrot a,* a
´ s, CHU de Nantes, ho ˆ pital Ho ˆ tel Dieu, ˆ le Service de chirurgie plastique et reconstructrice, centre des bru 44093 Nantes cedex 01, France b ´ d’accueil des enfants en danger (UAED), pe ´ diatrie, CHU de Nantes, ho ˆ pital femme-enfant-adolescent, Unite 44093 Nantes cedex 01, France Rec¸u le 18 juillet 2019 ; accepte´ le 29 juillet 2019
MOTS CLÉS Maltraitance ; Brûlure ; Enfant ; Diagnostic
Résumé Objectif. — Dix pour cent des brûlures de l’enfant seraient dû à des abus. En rapportant une série de 6 cas graves de brûlures infligées chez l’enfant par immersion, nous exposons notre démarche diagnostique systématique de maltraitance et confirmons le caractère particulièrement grave des brûlures lorsqu’elles sont infligées. Patients et me´thodes. — L’étude rétrospective a concerné les enfants hospitalisés pour des brûlures par immersion entre 2013 et 2016 et pour lesquels une maltraitance a été reconnue. Le sexe, l’âge, la description des brûlures, les chirurgies nécessaires en aigu ou en séquelle, la durée d’hospitalisation et les mesures de protection de l’enfant mises en œuvre ont été recherchés. Re ´sultats. — Six cas de brûlures infligées par immersion ont été diagnostiqués (5 garçons, 1 fille d’âge moyen 12 mois). La surface moyenne brûlée représentait 19 % de la surface corporelle totale. Les brûlures toujours symétriques étaient de deuxième degré intermédiaire, profond et troisième degré. Tous les enfants ont été opérés au moins une fois. Au minimum une information préoccupante a été transmise pour chaque enfant. Conclusion. — Les équipes prenant en charge les enfants brûlés doivent être formées au diagnostic difficile de maltraitance pour que des mesures éducatives et de protection de l’enfant puissent être rapidement mises en place dans les cas d’abus. # 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (P. Ridel), [email protected] (P. Perrot). https://doi.org/10.1016/j.anplas.2019.07.022 0294-1260/# 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures par immersion chez l’enfant et maltraitance. Ann Chir Plast Esthet (2019), https://doi.org/ 10.1016/j.anplas.2019.07.022
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KEYWORDS Maltreatment; Abuse; Burn; Child; Diagnosis
Summary Aim of the study. — Ten percent of childhood burns could arise from maltreatment. While describing 6 severe cases of inflicted scalds by immersion in children, we expose our systematic diagnostic approach of abuse and confirm the serious nature of burn when they are inflicted. Patients and method. — The retrospective study concerned children hospitalized for scalds by immersion between 2013 and 2016 and for whom child abuse has been confirmed. Sex, age, burns description, needs of surgery, length of stay at hospital and protection plan set up were collected. Results. — Six cases of burns by immersion due to maltreatment were identified (5 boys, 1 girl) with a median age of 12 months. The average total burn surface area was 19%. Burns were of deep second and third degree and always symmetric. Every child underwent surgery at least once. Concern information was transferred for all of them. Conclusion. — Teams taking care of children with burns must be trained to the difficult diagnostic of abuse or neglect so that early social interventions can be set up in case of maltreatment. # 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Quinze à vingt pour cent [1] des abus que subissent les enfants seraient des brûlures et 10 % des brûlures chez l’enfant seraient dû à des abus. Il est donc essentiel que les équipes prenant en charge des enfants brûlés soient formées au dépistage du diagnostic de la maltraitance reconnue en 2006 par l’OMS comme un problème de santé publique majeur au même titre que d’autres pathologies chroniques. À travers une série de 6 cas de brûlures pédiatriques infligées par immersion, nous décrivons notre démarche diagnostique systématique lors de l’observation du patient au même titre que son interrogatoire et son examen clinique. Nous rappelons la notion discutable de facteurs de risque de maltraitance. En décrivant les brûlures graves de la série nous confirmons le caractère très hostile de l’abus par brûlure qui doit faire craindre un comportement déjà bien installé. Enfin nous insistons sur l’obligation de signaler toute suspicion de maltraitance alors même que les équipes peuvent se sentir en difficulté et en cela justifie la présence d’une équipe dédiée qui puisse rapidement prendre le relais comme dans notre centre lorsque le diagnostic de maltraitance est évoqué.
Patients et méthodes Nous avons revu les dossiers des enfants hospitalisés pour des brûlures par immersion entre 2013 et 2016 et pour lesquels une maltraitance a été reconnue. Le sexe, l’âge, le degré, la localisation et le caractère symétrique des brûlures, le nombre d’interventions chirurgicales réalisées pour obtenir une cicatrisation complète, la durée d’hospitalisation, l’orientation à la sortie, la nécessité de chirurgie de séquelles, les mesures mises en œuvre au cours de l’hospitalisation pour protéger l’enfant à sa sortie ont été colligées.
Résultats Nous avons diagnostiqué 6 cas de maltraitance par immersion entre 2013 et 2016. Il s’agissait de 5 garçons et d’une fille. L’âge moyen était de 12 mois (5—28 mois). La surface brûlée moyenne représentait 19 % de la surface corporelle totale (4—30 %). Les brûlures étaient de deuxième degré
intermédiaire à profond et de troisième degré. Elles touchaient les membres inférieurs dans 4 cas, le visage dans 2 cas dont 1 cas en association avec le tronc et les membres supérieurs. Elles étaient toujours symétriques. Cinq enfants ont été hospitalisés en réanimation pédiatrique pour une durée moyenne de 8 nuits. En moyenne, 1,6 temps de greffe ont été nécessaire pour obtenir une cicatrisation complète (0—4 interventions). Trois enfants sont sortis en centre de rééducation spécialisé. Une prise en charge chirurgicale des séquelles a été ou sera nécessaire pour 4 enfants. Six informations préoccupantes ont été transmises au Président du Conseil général. Trois signalements judiciaires ont été transmis au Procureur de la République. Un signalement judiciaire transmis au Juge des enfants a abouti à une ordonnance de placement provisoire.
Discussion Définition de la maltraitance et obligation de signalement La notion d’enfant maltraité est relativement récente, elle est introduite pour la première fois dans la législation française en 1989. La même année, la Convention internationale des droits de l’enfant est adoptée à l’unanimité générale par l’Assemblée générale des Nations unies. Selon l’OMS, la maltraitance à l’encontre d’un enfant désigne les violences et la négligence envers toute personne de moins de 18 ans. Elle s’entend de toutes les formes de mauvais traitements physiques et/ou affectifs, de sévices sexuels, de négligence ou de traitement négligent, entraînant un préjudice réel ou potentiel pour la santé de l’enfant, sa survie, son développement ou sa dignité, dans le contexte d’une relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir. L’article 226-14 du Code pénal permet aux professionnels de santé de lever le secret médical en cas de maltraitance sur un mineur. Les articles 43 et 44 du Code de la Santé publique précise que « lorsqu’un médecin discerne qu’une personne auprès de laquelle il est appelé, est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence ou de circonspection ».
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures par immersion chez l’enfant et maltraitance. Ann Chir Plast Esthet (2019), https://doi.org/ 10.1016/j.anplas.2019.07.022
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La démarche diagnostique est partie intégrante de l’examen clinique Faire le diagnostic de maltraitance est difficile. Il n’y a pas de signe pathognomonique, mais un faisceau d’arguments qui doit faire évoquer des lésions infligées. Nous avons à nos côtés une équipe multidisciplinaire dédiée dynamique qui nous apporte un soutien rapide en cas de doute. Composée de pédiatres, infirmières, psychologue et assistante sociale, l’unité d’accueil des enfants en danger (UAED) prend en charge l’enfant et son entourage parallèlement à notre prise en charge chirurgicale une fois la question de brûlure infligée soulevée. Cette équipe pédiatrique dédiée a confirmé les 6 diagnostics de maltraitance par immersion rapportés dans notre série. À leurs côtés, nous avons appris à être plus attentif aux circonstances rapportées de l’accident et nous avons maintenant systématiquement, quel que soit le mécanisme de la brûlure, une démarche de plausibilité [2] reposant sur : l’anamnèse : l’analyse du mécanisme de l’accident. L’importance des lésions est-elle en compatible avec les circonstances décrites ? Le mécanisme est-il compatible avec l’âge de l’enfant ? Il est fréquent dans les cas de maltraitance qu’un enfant n’ayant pas encore l’âge de s’exprimer correctement soit désigné comme responsable de l’accident. Par exemple, il nous a été rapporté à 2 reprises qu’un membre de la fratrie (âgé de moins de 3 ans) était également présent dans la salle de bain au moment de l’accident et que ce dernier avait ouvert le robinet d’eau chaude alors que l’adulte ne s’était absenté « qu’un instant » de la pièce ; la prise en charge après l’accident. Les premiers soins ont-ils été adaptés ? Y a-t-il eu un retard à consulter ? L’instabilité des explications données Y a-t-il plusieurs versions de l’accident ? Nous sommes vigilants lorsque la description des circonstances de l’accident donnée par les parents n’est pas la même lors de l’arrivée aux urgences puis dans le service. En outre, il y a toujours un élément véridique sur le mode opératoire répété lors des multiples explications ;
Figure 1 Enfant âgé de 14 mois présentant des brûlures à bords nets et de degré uniforme. Il a été maintenu assis dans un siège de bain ce qui explique que les fesses ne soient pas brûlées. On ne retrouve pas l’aspect en mosaïque des ébouillantements accidentels, associant classiquement des brûlures superficielles, intermédiaires et profondes.
Figure 2 Les brûlures symétriques de la face postérieure des 2 coudes nous semblaient incompatibles avec les explications de la maman qui rapportait des brûlures apparues à la sortie d’un bain. Après le travail de l’équipe de l’UAED, le diagnostic de maltraitance a été confirmé. L’enfant installé dans un transat de bain a eu les coudes maintenus dans un fond d’eau brûlante coulée dans la baignoire pour le faire taire.
la description des lésions : les brûlures à bords nets sans éclaboussures avec des plis de flexion non préservés sont plus suspectes de traumatismes infligés (Fig. 1). Les brûlures accidentelles présentent classiquement des bords irréguliers avec des éclaboussures. La topographie en gant ou en chaussette est évocatrice d’une lésion infligée par immersion d’un membre, la distribution symétrique des brûlures (Fig. 2) est évocatrice de maltraitance. Les 6 enfants de notre série présentaient des brûlures symétriques,
Figure 3 L’empreinte du pouce est une image dite en négatif signe le caractère intentionnel de la brûlure.
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures par immersion chez l’enfant et maltraitance. Ann Chir Plast Esthet (2019), https://doi.org/ 10.1016/j.anplas.2019.07.022
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P. Ridel et al. évocatrice de lésion infligée.
Figure 4 Les brûlures infligées sont des brûlures graves révélatrices d’une action plus contrôlée et préméditée que d’autres formes d’abus. Dans ce cas, les brûlures à bords nets sont de 3e degré et représentent près de 20 % de la surface corporelle totale. Elles touchent les deux membres inférieurs de façon symétriques. Lors du recueil de l’anamnèse, nous apprenons que l’accident a eu lieu avec l’ami de la maman qui aurait donné un bain à l’enfant et se serait absenté de la salle de bain un court instant. La maman était au travail et elle n’a été prévenue de l’accident que plusieurs heures après. Avec le recueil de tous ces éléments, le diagnostic de maltraitance a pu être envisagé dès le début de la prise en charge de l’enfant. L’UAED a pris le relais et a confirmé le diagnostic pendant l’hospitalisation de l’enfant.
les images explicites dites en négatif (Fig. 3) sont des zones de peau saine en zone brûlée. Elles correspondent aux empreintes des doigts ou des mains qui ont maintenu l’enfant dans l’eau ; l’évaluation de la douleur. La discordance entre les lésions observées et le niveau de manifestation de la douleur exprimée par l’enfant est
Figure 5
Cette démarche de plausibilité n’est pas un interrogatoire policier, mais un recueil précis et pertinent des informations indispensables pour évoquer ou éliminer le diagnostic de maltraitance. Elle fait partie intégrante de notre examen clinique et s’accompagne d’une attitude bienveillante qui met en avant l’inquiétude du personnel soignant prenant en charge l’enfant [3]. Nous mettons en évidence les brûlures et leur caractère anormal pour comprendre et trouver une explication. Nous connaissons maintenant les phrases simples « nous sommes inquiets, nous ne comprenons pas comment l’accident a pu se produire » qui permettent de débuter facilement un entretien avec les parents. Les items de réflexion retenus sont très comparables à ceux utilisés par le Burns Risk assessment for Neglect or abuse Tool (BuRN Tool) [4] en dehors de l’âge inférieur à 5 ans et le contact antérieur auprès des services sociaux lors de notre démarche de « dépistage ». Le jeune âge est peut-être un point que nous prenons en considération sans même nous en apercevoir, mais les abus survenant à tout âge il n’est pas un critère que nous retenons. Pour les familles qui bénéficient déjà d’un suivi par les services sociaux, nous n’avons pas cette information lors de la prise en charge en urgence de l’enfant et les parents ne la fournissent pas.
Notion de facteurs de risque de maltraitance L’étude des facteurs de risque de maltraitance est délicate. On distingue les caractéristiques liées à l’enfant lui-même (séparation néonatale et surtout handicap) et celles liées aux parents ou à l’entourage (existence d’un trouble psychiatrique, abus de toxique, antécédents de maltraitance, violences conjugales, détresse sociale même s’il ne faut pas occulter la maltraitance dans les milieux aisés) [5]. Cinq enfants sur les 6 de notre série étaient des garçons alors que
Rappel sur les suites données à une information préoccupante.
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures par immersion chez l’enfant et maltraitance. Ann Chir Plast Esthet (2019), https://doi.org/ 10.1016/j.anplas.2019.07.022
+ Models
ANNPLA-1537; No. of Pages 5
Brûlures par immersion chez l’enfant et maltraitance dans les pays à hauts revenus le sex ratio est globalement égal à 1 (excepté pour les abus sexuels), aucun ne présentait de handicap. Nous n’avons pas retrouvé de trouble psychiatrique avéré ni d’abus d’alcool ou de stupéfiant chez ces parents. En revanche nous avons rencontré des familles monoparentales ou recomposées avec des parents jeunes et immatures en situation précaire.
Sévérité des brûlures par immersion L’ébouillantement par immersion est responsable de brûlures graves (Fig. 4). Dans notre série de 6 cas, 5 enfants ont été hospitalisés en réanimation brûlée pédiatrique, tous ont dû être greffé au moins une fois et 3 ont nécessité une prise en charge dans un centre de rééducation spécialisé à la sortie de notre service. Ces 6 cas, tous graves, illustrent le fort degré d’hostilité de l’abus par brûlure révélateur d’une action plus contrôlée que d’autres formes d’abus. Il doit faire craindre un comportement déjà bien installé et doit impérativement être reconnu pendant l’hospitalisation. L’UAED a transmis une information préoccupante au président du conseil général pour chaque cas et nous n’avons ensuite eu que peu, voire pas de retour sur ces dossiers. Ce manque de feedback est frustrant et peut décourager les professionnels. Seul 1 signalement judiciaire transmis au Juge des enfants a abouti à une ordonnance de placement provisoire. L’équipe a souvent une perception négative de l’effectivité globale du service social et nous pensons qu’un travail de retour sur dossiers renforcerait la confiance dans les services de protection de l’enfance [6]. De fait, ils faciliteraient les signalements ultérieurs (Fig. 5).
Conclusion Le diagnostic de maltraitance est un diagnostic médical beaucoup plus fréquent que de nombreux autres diagnostics, il doit être logiquement évoqué dans la prise en charge des enfants brûlés. Il est essentiel que les professionnels de santé
5 ne soient pas seulement sensibilisés, mais également formés au dépistage de ce diagnostic. La crainte des conséquences négatives sur la relation avec la famille est souvent mise en avant par les soignants qui ne déclarent pas les cas. Nous avons bien conscience de la chance que nous avons d’avoir dans notre structure une équipe dédiée réactive qui prend le relais dès que nous nous posons la question d’une maltraitance. Séparer et individualiser les rôles et le travail de chacun nous permettent de poursuivre plus sereinement les traitements. Nous préservons ainsi probablement mieux la triangulation enfant-parents-soignants. Le rôle de ces équipes pédiatriques multidisciplinaires dédiées est essentiel et la possibilité d’obtenir rapidement leur soutien nous semble indispensable.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Hohlfeld J. Les brûlures de l’enfant de A à Z : prévention, législation et maltraitance. Arch Pediatr 2010;17:886—7. [2] Picherot G, Vabres N, Lemesle M, Fleury J. Quand suspecter une maltraitance physique chez l’enfant ? Arch Pediatr 2014;21: 164—165. [3] Hallouët P, Eggers J, Malaquin-Pavan E. Dépistage et évaluation des risques de maltraitance. Fiches de soins infirmiers, . 5e éd., Elsevier Masson; 2015: 133—6. [4] Kemp A, Hollén L, Emond A, Nuttall D, Rea D, Maguire S. Raising suspicion of maltreatment from burns: derivation and validation of the BuRN-Tool. Burns 2018;44:335—43. [5] Benarous X, Consoli A, Raffin M, Cohen D. Abus, maltraitance et négligence : (1) épidémiologie et retentissements psychiques, somatiques et sociaux. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2014;62: 299—312. [6] Benarous X, Consoli A, Raffin M, Cohen D. Abus, maltraitance et négligence : (2) prévention et principes de prise en charge. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2014;62:313—25.
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures par immersion chez l’enfant et maltraitance. Ann Chir Plast Esthet (2019), https://doi.org/ 10.1016/j.anplas.2019.07.022