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Bronchospasme après bloc du nerf laryngé supérieur
Revue de Pneumologie clinique (2009) 65, 331—332
LETTRE À LA RÉDACTION
Bronchospasme après bloc du nerf laryngé supérieur Bronchospasm after laryngeal block Mots clés : Keywords:
Bloc laryngé ; Bronchospasme Laryngeal block; Bronchospasm
Le bloc du nerf laryngé supérieur (BNLS) est indiqué pour les endoscopies ORL et les intubations trachéales chez l’adulte vigile [1]. Il permet ainsi la suppression des réflexes de constriction laryngée et bronchique [2]. Nous rapportons ici un cas où il se complique d’un bronchospasme lors d’une intubation difficile prévue et nous exposons la difficulté de la prise en charge. Un patient âgé de 35 ans, sans antécédents ASA I, était admis pour une cure chirurgicale d’une fracture mandibulaire sous anesthésie générale. L’évaluation préopératoire ne trouvait aucune anomalie notable hormis une ouverture limitée de la bouche (< 2 cm). L’indication d’une intubation sous fibroscopie était posée. Une prémédication par l’hydroxizine était administrée la veille et le matin de l’intervention. Après explication au patient, un bloc des deux nerfs laryngés supérieurs était réalisé avec 8 ml de lidocaïne à 1 % après un test d’aspiration, complété d’une injection transcricoidienne de 2 ml de lidocaïne à 1 % et une anesthésie topique par la lidocaïne à 5 % dans les narines. Après vérification de l’installation du bloc (insensibilité de la base de la langue et disparition des réflexes nauséeux) et de l’anesthésie locale au niveau de la muqueuse nasale, le fibroscope était introduit par voie nasale et au moment de sa progression une chute de la saturation était observée avec une SpO2 à 90 % ; de ce fait l’intubation sans délai par une sonde armée 6,5 mm était réalisée après visualisation des cordes vocales (ouvertes et immobiles) et des deux premiers anneaux trachéaux, l’auscultation pulmonaire révélant des râles sibilants bilatéraux. Une anesthésie générale a été induite par du fentanyl, propofol et du vecuronium. L’entretien de l’anesthésie était réalisé par le sevoflurane avec une fraction inspiratoire en oxygène (FiO2 ) à 100 %. Le patient était ventilé avec un volume courant de 8 ml/kg, la SpO2 chutait à 88 % avec une pression de crête à 41 cm H2 O. Le plateau de la capnographie était ascendant
avec une fraction expiratoire de CO2 (EtCO2 ) à 47 mmHg sans amélioration de la SPO2 même après ventilation à la main. Les paramètres hémodynamiques restaient stables. Une sonde d’aspiration était introduite à travers la sonde d’intubation sans difficulté et ne ramenait pas de secrétions. L’anesthésie était approfondie par un bolus de 75 mg de propofol. Une perfusion continue de salbutamol (2 mg/h) et un bolus de solumédrol (120 mg) étaient administrés. Une réduction du volume courant à 6 ml/kg et du rapport I/E à 1/3 était réalisée. Trente minutes après, la EtCO2 baissait à 35 mmHg, le plateau de capnographie redevenait normal, La FiO2 était réduite à 50 % et la SpO2 remontait à 98 %. La pression de crête diminuait à 20 mmHg. L’auscultation pulmonaire révélait des bruits normaux. Le BNLS est une technique efficace et facile à réaliser [1]. Elle permet de garder un patient conscient et capable d’exécuter les ordres demandés. Des complications rares et évitables ont été rapportées par différents auteurs : ponction de la carotide, de l’artère laryngée supérieure, effraction de la muqueuse laryngée, ponction du sinus piriforme, survenue d’un hématome bénin et de rares cas de traumatismes nerveux [2]. Mais, à notre connaissance, aucun cas de bronchospasme n’a été décrit. Le principal mécanisme du bronchospasme est l’irritation des voies aériennes [3]. Dowens et al. [4,5] montrent que l’usage de lidocaïne aérosol et intraveineuse permet de prévenir l’augmentation des résistances des voies aériennes induite par certains irritants. Ils suggèrent que la lidocaïne inhibe les réflexes impliqués dans l’irritation bronchique et que la lidocaïne ne prévient pas le bronchospasme d’origine allergique. La particularité de cette observation est la survenue d’un bronchospasme sur un terrain non atopique et en dehors de toute infection des voies respiratoires. La difficulté d’intubation est une situation qui peut majorer le risque vital. Ainsi, l’anesthésiste doit penser à cette complication lors de la réalisation d’un bloc laryngé pour une intubation difficile et établir un protocole de sauvetage. Références [1] Maillet J, Dubois MC, Piat V, Vernois J, Murat I. Bloc du nerf laryngé supérieur au cours des laryngoscopies chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15:844.
0761-8417/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.pneumo.2009.06.001
332 [2] El Harrar N, Mjahed K, Idali B, Louardi H, Benaguida M. Bloc du nerf laryngé supérieur pour laryngoscopie directe. Urgences 1996;15:21—3. [3] Westhorpe RN, Ludbrook GL, Helps SC. Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. Qual Saf Health Care 2005;14:e7. [4] Dowens H, Gerber N, Hirshman CA. I.v. lidocaine in reflex and allergic bronchoconstriction. Br J Anesth 1980;52:873—8. [5] Dowens H, Hirshman CA. Lidocaine aerosols do not prevent allergic bronchoconstriction. Anesth Analg 1981;60:28— 32.
Lettre à la rédaction S. Massou ∗ , H. Bakkali , A. Wali , H. Belaamari , N.D. Kamili Département d’anesthésie, hôpital militaire d’instruction Rabat, 996, Hay el Manzah Cym, Rabat, Maroc ∗ Auteur
correspondant. Adresse e-mail : salah [email protected] (S. Massou). Disponible sur Internet le 29 aoˆ ut 2009
LETTRE À LA RÉDACTION
Bronchospasme après bloc du nerf laryngé supérieur Bronchospasm after laryngeal block Mots clés : Keywords:
Bloc laryngé ; Bronchospasme Laryngeal block; Bronchospasm
Le bloc du nerf laryngé supérieur (BNLS) est indiqué pour les endoscopies ORL et les intubations trachéales chez l’adulte vigile [1]. Il permet ainsi la suppression des réflexes de constriction laryngée et bronchique [2]. Nous rapportons ici un cas où il se complique d’un bronchospasme lors d’une intubation difficile prévue et nous exposons la difficulté de la prise en charge. Un patient âgé de 35 ans, sans antécédents ASA I, était admis pour une cure chirurgicale d’une fracture mandibulaire sous anesthésie générale. L’évaluation préopératoire ne trouvait aucune anomalie notable hormis une ouverture limitée de la bouche (< 2 cm). L’indication d’une intubation sous fibroscopie était posée. Une prémédication par l’hydroxizine était administrée la veille et le matin de l’intervention. Après explication au patient, un bloc des deux nerfs laryngés supérieurs était réalisé avec 8 ml de lidocaïne à 1 % après un test d’aspiration, complété d’une injection transcricoidienne de 2 ml de lidocaïne à 1 % et une anesthésie topique par la lidocaïne à 5 % dans les narines. Après vérification de l’installation du bloc (insensibilité de la base de la langue et disparition des réflexes nauséeux) et de l’anesthésie locale au niveau de la muqueuse nasale, le fibroscope était introduit par voie nasale et au moment de sa progression une chute de la saturation était observée avec une SpO2 à 90 % ; de ce fait l’intubation sans délai par une sonde armée 6,5 mm était réalisée après visualisation des cordes vocales (ouvertes et immobiles) et des deux premiers anneaux trachéaux, l’auscultation pulmonaire révélant des râles sibilants bilatéraux. Une anesthésie générale a été induite par du fentanyl, propofol et du vecuronium. L’entretien de l’anesthésie était réalisé par le sevoflurane avec une fraction inspiratoire en oxygène (FiO2 ) à 100 %. Le patient était ventilé avec un volume courant de 8 ml/kg, la SpO2 chutait à 88 % avec une pression de crête à 41 cm H2 O. Le plateau de la capnographie était ascendant
avec une fraction expiratoire de CO2 (EtCO2 ) à 47 mmHg sans amélioration de la SPO2 même après ventilation à la main. Les paramètres hémodynamiques restaient stables. Une sonde d’aspiration était introduite à travers la sonde d’intubation sans difficulté et ne ramenait pas de secrétions. L’anesthésie était approfondie par un bolus de 75 mg de propofol. Une perfusion continue de salbutamol (2 mg/h) et un bolus de solumédrol (120 mg) étaient administrés. Une réduction du volume courant à 6 ml/kg et du rapport I/E à 1/3 était réalisée. Trente minutes après, la EtCO2 baissait à 35 mmHg, le plateau de capnographie redevenait normal, La FiO2 était réduite à 50 % et la SpO2 remontait à 98 %. La pression de crête diminuait à 20 mmHg. L’auscultation pulmonaire révélait des bruits normaux. Le BNLS est une technique efficace et facile à réaliser [1]. Elle permet de garder un patient conscient et capable d’exécuter les ordres demandés. Des complications rares et évitables ont été rapportées par différents auteurs : ponction de la carotide, de l’artère laryngée supérieure, effraction de la muqueuse laryngée, ponction du sinus piriforme, survenue d’un hématome bénin et de rares cas de traumatismes nerveux [2]. Mais, à notre connaissance, aucun cas de bronchospasme n’a été décrit. Le principal mécanisme du bronchospasme est l’irritation des voies aériennes [3]. Dowens et al. [4,5] montrent que l’usage de lidocaïne aérosol et intraveineuse permet de prévenir l’augmentation des résistances des voies aériennes induite par certains irritants. Ils suggèrent que la lidocaïne inhibe les réflexes impliqués dans l’irritation bronchique et que la lidocaïne ne prévient pas le bronchospasme d’origine allergique. La particularité de cette observation est la survenue d’un bronchospasme sur un terrain non atopique et en dehors de toute infection des voies respiratoires. La difficulté d’intubation est une situation qui peut majorer le risque vital. Ainsi, l’anesthésiste doit penser à cette complication lors de la réalisation d’un bloc laryngé pour une intubation difficile et établir un protocole de sauvetage. Références [1] Maillet J, Dubois MC, Piat V, Vernois J, Murat I. Bloc du nerf laryngé supérieur au cours des laryngoscopies chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15:844.
0761-8417/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.pneumo.2009.06.001
332 [2] El Harrar N, Mjahed K, Idali B, Louardi H, Benaguida M. Bloc du nerf laryngé supérieur pour laryngoscopie directe. Urgences 1996;15:21—3. [3] Westhorpe RN, Ludbrook GL, Helps SC. Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. Qual Saf Health Care 2005;14:e7. [4] Dowens H, Gerber N, Hirshman CA. I.v. lidocaine in reflex and allergic bronchoconstriction. Br J Anesth 1980;52:873—8. [5] Dowens H, Hirshman CA. Lidocaine aerosols do not prevent allergic bronchoconstriction. Anesth Analg 1981;60:28— 32.
Lettre à la rédaction S. Massou ∗ , H. Bakkali , A. Wali , H. Belaamari , N.D. Kamili Département d’anesthésie, hôpital militaire d’instruction Rabat, 996, Hay el Manzah Cym, Rabat, Maroc ∗ Auteur
correspondant. Adresse e-mail : salah [email protected] (S. Massou). Disponible sur Internet le 29 aoˆ ut 2009