Analgésie par bloc continu du nerf tibial après ischémie et amputation

Lettres

1047

a la redaction

6 Freshman SP, Battistella FD, Matteucci M, Wisner DH. Hypertonic saline (7.5%) versus mannitol: a comparison for treatment of acute head injuries. J Truumu 199335344-8

Ann

C

0

5

10

15

TEM

20

25

30

35

40

45

50

55

60

PS(minutes)

Fr Anesth

Remzirn

1997;16:

1046-7

AnalgCsie par bloc continu du nerf tibia1 aprtis ischkmie et amputation JP Levecque, JF Ladagnous,JM Sai‘ssy

Fig 1. Bvolution de la pression arterielle systolique (PAS. mmHg) dam les deux groupes de patientes au tours de la rachianesthesie. TC : temps controle. TO : injection de I’anesthesique local.

sodium et de chlore dans le sang du cordon Ctait plus &leveedansle groupe SSH (P < O,Ol?tableau I). Delta FC (SSH : 36 f 10 vs C : 34 f 4 b.min’) et delta PAS (63 + 13 vs 45 + 5 mmHg) ne differaient pasentre les deux groupes(fig 1). Danscette seriepreliminaire, un remplissageavec de faibles volumesde SSH a permisde realiserunerachianesthesiechez despatientesavec une toxemic, sanshypotension excessive, souscouvert de dosesmod&es d’ephedrine.La PAS n’etait passignificativement plus ClevCeen cas de toxemic, vraisemblablementdu fait d’une erreur detype p. Cependant,la figure montre une bonne stabilitehemodynamique.avec une PAS qui restait supCrieurea 120 mmHg. Pendant la perfusion de SSH les patientesont decrit une sensationde chaleur diffuse, maisnousn’avons observeni arythmie, ni collapsus.Les scoresd’Apgar etaient normaux. I1 n’y a eu ni cedkme aigu du poumon. ni crise convulsive. Les natremiesclansle sangdu cordon Ctaientnettement inferieures a 160mmol.L- I. Sztark F, G&&e JP, Dabadie P. Effets hemodynamiques des solutions salt!es hypertoniques. Anrt Fi- Anesth RPanim 1997;16: 282-91

Veroli P, IBenhamou D. Comparison of hypertonic saline (5%). isotonic saline and Ringer’s lactate solution for fluid preloading beforelumbarextraduralanaesthesia. BrJAnaesth 1992;69:461-4 Boldt J, Zlckmann B, Ballesteros M, Herold C, Dapper F, Hempelmann G. Cardiorespiratory responses to hypertonic saline solution in cardiac operations. Ann Thoruc Sur,q 1991:51:610-5 Mion G, Souktani R. Ouardani F, Mouren S. Baron JF, Drew S et al. Involvement of Na-Ca exchanger in the positive inotropic effect of hypertonic saline. In vitro study in a blood-perfused isolated heart preparation [abstract]. BrJAnaesfh 1994;72(Suppl 1):44 Kreimeier U, Bruckner U. Niemczyk S. Messmer K. Hypertonic saline for resuscitation from traumatic-hemorrhage hypotension: effect on regional blood flow. Circ Shock 1990:32:8X-99

L’ischemie aigue d’un membreet l’amputation chirurgicale engendrent des douleurs majeures,souvent rebellesaux antalgiquesconventionnels [ 11.L’analgesie locoregionale, notamment peridurale, &ant souvent contre-indiquee en raison de traitementsanticoagulant ou antiagrdgant,I’analgesiepar bloc tronculaire continu pourrait etre une alternative efficace. M X, 65 ans, qui avait une atteinte polyvasculaire ayant dkja necessitede multiples gestesde revascularisation,Ctait admispour une ischemieaigut; de la jambe droite. La douleur initiale Ctait cotee 10 sur une Cchelle visuelle analogique(EVA) grad&e de 0 a 10. Les antalgiques peripheriquesetaient ineflicaces, de m&me que I’analgesiemorphinique controlee par le patient. Dansce contexte, une analgesiccontinue par un catheter place a proximite du nerf tibia1 Ctaitdecidee. Apres d&infection de type chirurgicalZle (
1048

Lettres B la redaction

5 2. Apr&s une dernisre injection, le cathkter Ctait retirk B la 72” heure. Des analgCsies tronculaires continues pour amputation de membre ont dkjja Ct& rbaliskes par mise en place d’un cath6ter adjacent au nerf au niveau de la tranche de section [l]. Cette technique est de nature chirurgitale ; elle a malheureusement pour inconvCnients de ne pouvoir dCbuter qu’en pCriode postopCratoire, de ntcessiter la mise en place d’un materiel &ranger au niveau d’un site chirurgical et de n’Ctre rCellement efficace que vis-&vis des douleurs tardives. A notre connaissance? le bloc continu du nerf tibia1 par voie percutanCe n’a en revanche jamais &tC utilid dans cette indication. L’abord du nerf sciatique ou de ses branches (nerf tibia1 et nerf pCronier commun) peut se faire au niveau du creux poplitC par deux voies diffirentes : postCrieure et lat&ale. Rkcemment une technique postCrieure de blocage continu du nerf sciatique par mise en place d’un cathCter a 6tC d&rite [2]. Le malade est en d&ubitus ventral et le point de ponction se situe au sommet du creux poplit& Outre une position pouvant &tre inconfortable pour un malade hyperalgique, elle requiert l’utilisation d’une technique de Seldinger demandant une grande prCcision pour la mise en place. Le bloc des branches du nerf sciatique au creux poplitC par abord IatCral est une technique inGressante, car elle ne nCcessite pas la mobilisation du malade [3]. Elle est de r&alisation simple, rapide, en 3 minutes en moyenne [4]. Cependant, elle ne permet qu’une analg&ie 1imitCe dans le temps. La technique utilisee dans notre observation est efficace sur les deux types de douleur, ischemique et postamputation, et semble une alternative inGressante en cas d’inefficacitk des morphiniques par voie gCnCrale. Elle allie la simplicitC de l’abord la&al et I’efficacitC du blocage continu. Elle est rendue possible par la commercialisation de nouveaux mat&iels, avec en particulier une aiguille de stimulation totalement atraumatique. I Pinzur MS, Garla PGN, Pluth T, Vrbos L. Continuous postoperative infusion of a regional anesthetic after an amputation of the lower extremity. A randomized trial. J Borle Joir~t Surf 1996;78A:l501-5 2 Singelyn FJ. Aye F, Gouverneur JM. Continuous popliteal sciatic nerve block: an original technique to provide postoperative analgesia after foot surgery. Anesth An& 1997;84:383-6 3 McLeod DH. Wong DHW, Vaghadia H. Claridge RJ. Lateral popliteal sciatic nerve block compared with ankle block for analgesia following foot surgery. Curl JAnnesfh 1995;42:765-9 4 Zetlaoui PJ, Samii K. Abord par voie lx&ale du nerf sciatique dans la fosse poplitCe [rt%ume]. Anu Fr A~esrh RPorllm 1996;15:771

Ann Fr Anesrh RPumm

1997~16: 1047-g

IntCrC3 du bloqueur bronchique lors d’une rupture peropkratoire de la bronche souche droite A Bouaggad, 0 Abassi, hl Bennani Dipurtement

d’unesthP.~ie-reunin2nti,)ll. Casublancu. Maroc

CHU Ibn Rnchd.

Lors de la chirurgie thoracique, une sonde d’intubation & double lumikre est g&ralement utiliste lorsque le poumon B opCrer est le sikge d’une suppuration, d’un saignement massif, ou d’une fistule bronchopleurale, en cas de rupture de l’arbre trachCobronchique et de lavage bronchopulmonaire unilat&al. Dans les autres cas, l’indication de la ventilation unipulmonaire reste une affaire d’Cquipe [ 1,2]. Le cas que nous rapportons ici montre aposteriori que la ventilation pulmonaire par une sonde ti double lumikre devrait Ztre un geste systCmatique lors de la chirurgie pulmonaire. Une patiente de 59 ans, pesant 78 kg pour 1,615m, devait b&Zicier d’une lobectomie supCrieure droite pour une lesion rCtractile d’origine aspergillaire. La bronchoscopie prCopCratoire avait montrC un aspect normal de la trachke et des branches. Le bilan infectieux n’avait pas objective de signes en faveur d’une suppuration. L’induction a &5 r&Me par thiopental, fentanyl et pancuronium. La trachee a CtC intubke par un tube usuel de calibre 8 Fr ; sa bonne position intratrachCale a CtC confirmCe par l’auscultation thoracique et l’aspect normal du capnogramme. La SpOz Ctait de 100 %. La patiente fut install&e en dCcubitus latCra1 gauche en vue de la thoratomie. La lobectomie a &5 realisCe aprks 1 h 30 min de dissection, avec une bonne tolCrance ventilatoire (SpOl entre ‘96 et 98 %), sans modification de I’allure du capnogramme. Subitement, on notait une chute de la PETCOz, puis une diminution progressive de la SpO2. Une fuite importante a CtC diagnostiquke : il s’agissait d’une rupture accidentelle de la bronche souche droite like aux difficult& de la dissection. Elle Ctait presque totale, ne respectant que le mur inteme et sit&e B 2 cm de la carkne. Dans un premier temps, 1’opCratseur a obstru6 avec le doigt la bronche droite B son extrcSmitC distale, permettant une amklioration de I’oxygCnation, avec une SpOz B 98 % et une courbe de capnogamme a nouveau normale. Une tentative de faire pCnt5trer la sonde dans la bronche souche gauche a &ho&. L’intubation avec une sonde B double lumikre type Carlens n’a pas Ctk tentee, en raison du d&ubitus lateral. Une sonde v&itale type Foley no 12 fut alors introduite par la lumikre de la sonde d’intubation trachiale. Son ballonnet fut placct au niveau de la bronche souche droite et gonflC