Bucear en las profundidades de la oxigenoterapia

Oxígeno hiperbárico

26 Nursing2017 | Volumen 34 | Número 3

Bucear en las profundidades de la

oxigenoterapia

E / S

Eric Hexdall, BSN, RN, ACHRN; Roberta Brave, ADN, RN, CHRN; Kevin Kraft, BSN, RN, ACHRN, y Jennifer Siewers, BSN, RN, CPN y CHRN

El Sr. D., de 62 años, tiene antecedentes de cáncer de próstata para el cual recibió radioterapia. Más o menos un año después de terminar los tratamientos radioterápicos empezó a sufrir hematuria intermitente. Le diagnosticaron cistitis hemorrágica secundaria a la radioterapia y desde entonces ha tenido que recibir varias transfusiones. Lo ingresaron ayer por hematuria grave y ahora mismo está recibiendo la segunda de las dos unidades de concentrados de eritrocitos. Se le está sometiendo a un lavado vesical continuo a través de una sonda urinaria permanente de doble luz. Su orina está teñida de rosa, y la sonda urinaria tuvo que lavarse dos veces en el turno anterior porque se obstruyó con coágulos de sangre. Se le ha programado una cistoscopia para hoy. El equipo asistencial consultó con el de medicina hiperbárica y le han recetado un tratamiento de oxigenación hiperbárica (HBO2). El HBO2 se utiliza para fomentar la cicatrización de los tejidos y luchar contra las infecciones aumentando la cantidad de oxígeno disuelto en la sangre del paciente, que a su vez incrementa el aporte de oxígeno a los tejidos. Aunque el tratamiento con HBO2 se ofrece en muchos centros asistenciales, no siempre se comprende

adecuadamente. En este artículo se presenta el tratamiento con HBO2 y se detallan las indicaciones, las contraindicaciones, las posibles reacciones adversas, las observaciones relativas a la enfermería y las medidas de seguridad asociadas.

Comprender la terminología Hiperbárico significa literalmente “sometido a una presión superior a la normal”1. En el tratamiento con HBO2, los pacientes respiran oxígeno al 100% mientras descansan recluidos en una cámara presurizada por encima de la presión atmosférica1. Existen cámaras hiperbáricas con estructuras muy diversas, pero pueden dividirse en dos categorías principales. Las cámaras hiperbáricas monoplaza, que pueden alojar a un solo paciente a la vez, normalmente están presurizadas con oxígeno al 100% (véase el cuadro Cámara hiperbárica monoplaza). En las multiplaza caben varias personas, como su nombre indica (véase el cuadro Cámara hiperbárica multiplaza). Las cámaras multiplaza se suelen presurizan con aire y los pacientes respiran oxígeno por una campana o una mascarilla (véase el cuadro Campana de Mayo/Junio | Nursing2017 | 27

Física aplicada La medicina hiperbárica surge de la construcción submarina y el buceo, con muchos puntos en común entre ambos. Como aspecto más significativo, tanto el buceo como la oxigenación HBO2 aumentan la presión corporal. Si bien no corresponde a este artículo describir por completo la física y la fisiología hiperbárica, explicar algunos principios físicos ayuda a entender el funcionamiento del tratamiento con HBO2 (véase el cuadro Entender la presión y el volumen, para consultar una explicación de los principios básicos). Cuando un buceador desciende en el agua, el aparato respiratorio responde aportando aire a una presión que le permita respirar compensando el aumento de la presión sobre el cuerpo en ese momento, la presión ambiental. Debido a este fenómeno, la presión del gas respiratorio en el interior de los pulmones del buceador es equivalente a la presión ambiental del entorno2. Este punto fundamental constituye la base del buceo y de la fisiología hiperbárica. La fisiología de un paciente dentro de una cámara hiperbárica se asemeja a la de un buceador en que ambos respiran gases a presiones superiores a la atmosférica. La diferencia reside en que, mientras los buceadores están sumergidos en el agua y suelen respirar aire, los pacientes que reciben HBO2 se

encuentran en un lugar seco y respiran oxígeno puro. Piense en un envase de su bebida carbonatada preferida, si lo saca de la nevera y observa el líquido del interior, probablemente no verá ninguna burbuja; sin embargo, en cuanto le quita el tapón aparecen las burbujas de dióxido de carbono (CO2). Cuando el tapón mantenía cerrada la bebida, el CO2 estaba equilibrado y en buena parte disuelto en el líquido. El CO2 gaseoso atrapado bajo el tapón estaba ejerciendo presión directa en el líquido, que es lo que mantenía el CO2 disuelto en la solución. El principio físico en que esto se basa es la ley de Henry, que enuncia que “a una temperatura dada, la cantidad de gas disuelto en un líquido es directamente proporcional a la presión parcial que ejerce ese gas sobre el líquido”2. En otras palabras, cuanta más presión ejerza un gas sobre un líquido, más gas se disolverá en el líquido. En el tratamiento por HBO2, respirar oxígeno presurizado aumenta la cantidad de oxígeno que se disolverá en la sangre1.

Tener en cuenta la fisiología A todos los efectos prácticos, los alvéolos pulmonares son una interfaz de intercambio de gases y líquidos. Uno de los efectos positivos de la HBO2 es que, en condiciones hiperbáricas, el oxígeno se disuelve en el plasma en cantidades lo suficientemente altas para compensar las carencias en la microcirculación de los tejidos. Los capilares tisulares pueden quedar dañados por la radioterapia o la diabetes, por quemaduras,

Cámara hiperbárica monoplaza

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por infección y por otras lesiones. Los daños en la microcirculación impiden que los eritrocitos alcancen los tejidos y aporten oxígeno, lo que puede derivar en hipoxia, destrucción de los tejidos y alteración de la cicatrización. Al contrario que los eritrocitos, que son sólidos, el plasma líquido sale de los capilares tisulares mediante la extravasación capilar normal; este plasma transporta también el oxígeno disuelto y, en condiciones hiperbáricas, alcanza tejidos mucho más distantes de los capilares que el oxígeno que transporta la hemoglobina3. El propósito del HBO2 consiste en administrar una concentración terapéutica de oxígeno al tiempo que se reduce al mínimo el riesgo de que se presenten reacciones adversas; sin embargo, algunos médicos difieren en la concentración de oxígeno que se considera terapéutica4. La mayor parte de los pacientes a los que se les realiza tratamiento hiperbárico en nuestro centro son tratados a dos atmósferas de presión, equivalentes a una profundidad de 10,06 m de agua de mar o metros de agua de mar (m.a.m.). Otras presiones terapéuticas frecuentes son 2,36 atmósferas, 2,45 atmósferas y 2,82 atmósferas1. Los perfiles de tratamiento se seleccionan en función de la enfermedad del paciente, y son normalmente los trastornos más agudos o graves los que se tratan con presiones mayores. El estado clínico del paciente también determina el número de tratamientos necesario. Las enfermedades agudas habitualmente requieren menos tratamientos y la tanda de tratamiento termina cuando el trastorno se resuelve o mejora y se estabiliza. Por ejemplo, los pacientes con intoxicación por monóxido de carbono suelen recibir entre uno y tres tratamientos durante un período de 24 horas1. Los trastornos de más cronicidad exigen tandas de tratamiento más largas, de hasta 60 tratamientos en algunos casos. Los tratamientos para los trastornos crónicos suelen darse una vez al día con descansos los fines de semana. Los tratamientos hiperbáricos suelen durar de 90 a 120 minutos. La presión del oxígeno arterial (PaO2) es la cantidad de oxígeno disuelto en el plasma, y se mide con una gasometría arterial. La PaO2 en condiciones normales cuando se respira aire ambiental a presión atmosférica oscila entre 80 mm Hg y 100 mm Hg. De acuerdo con la ecuación del gas alveolar, un paciente con los

Wound Care Made Incredibly Visual, ed 2. Ambler, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams and Wilkins; 2012.

oxígeno y mascarilla de oxígeno). En ambos tipos de cámaras, los pacientes respiran oxígeno puro mientras permanecen a presiones superiores a la ambiental.

Cámara hiperbárica multiplaza En la imagen izquierda se muestra el exterior, y en la imagen de la derecha se muestra el interior.

pulmones sanos que recibe un tratamiento por HBO2 a dos atmósferas tendría una PaO2 prevista de aproximadamente 1420 mm Hg. A 2,82 atmósferas aumentaría a 2045 mm Hg5. Con esas presiones hay suficiente oxígeno disuelto en el plasma para transportarlo a los tejidos con el fin de mantener el metabolismo normal; de hecho, a 2,82 atmósferas y respirando oxígeno puro, el organismo funciona con normalidad empleando solo el oxígeno disuelto, sin necesidad de desoxigenar la hemoglobina6.

I      .

Indicaciones y ventajas Las cámaras hiperbáricas se consideran productos sanitarios y, por tanto, deben ser autorizadas por la Food and Drug Administration (FDA)7. Al buscar en Internet el término oxígeno hiperbárico se obtiene una gran cantidad de información, aunque no toda está fundamentada en datos científicos u objetivos. La asociación Undersea and Hyperbaric Medical Society o UHMS (www. uhms.org) es un consorcio de especialistas e investigadores en medicina hiperbárica que evalúan la investigación médica hiperbárica y submarina y ofrecen recomendaciones sobre el uso del tratamiento con HBO2 basadas en datos científicos contrastados8. La mayoría de los centros hospitalarios de medicina hiperbárica siguen las recomendaciones de la UHMS, que ha autorizado formalmente estas 14 indicaciones del tratamiento con HBO29: t Embolia gaseosa. t Intoxicación por monóxido de carbono (CO), que abarca una intoxicación por CO complicada con una intoxicación por cianuro.

t Gangrena gaseosa (mionecrosis clostridial). t Lesión por aplastamiento, síndrome compartimental y otras isquemias traumáticas agudas. t Síndrome de descompresión de los buzos. t Insuficiencias arteriales, que abarcan la oclusión de la arteria retiniana central y alteraciones de la cicatrización en ciertas heridas problemáticas. t Anemia grave. t Absceso intracraneal. t Infecciones necrosantes de partes blandas. t Osteomielitis resistente. t Lesiones tardías por radiación, entre ellas radionecrosis de partes blandas y osteonecrosis. t Injertos y colgajos en riesgo. t Lesiones agudas por quemaduras térmicas. t Hipoacusia neurosensitiva súbita idiopática. En el estudio de caso ficticio, la microcirculación de la vejiga del Sr. D. se había visto dañada por la exposición a la radiación terapéutica, que derivó en la hipoxia tisular crónica característica de las lesiones tardías por radiación. Siguiendo los principios explicados anteriormente, el HBO2 permitirá aportar oxígeno al tejido vesical hipóxico, lo que activará la producción de colágeno y el crecimiento capilar o neovascularización. En el mejor de los casos crecerán suficientes capilares para que el tejido vesical del Sr. D. sane y permanezca adecuadamente oxigenado una vez terminada la serie de tratamientos que, en el caso de una lesión tardía por radiación, puede consistir en hasta 60 sesiones10.

Además de promover la neovascularización, el HBO2 ejerce otros efectos positivos: en los casos de intoxicación por CO se usa para eliminar el CO de la hemoglobina, fomentar el mantenimiento de concentraciones normales de oxígeno y evitar las secuelas neurológicas diferidas1. El HBO2 también permite luchar contra las infecciones de diversas maneras: potencia la acción de determinados antibióticos, lo que aumenta su eficacia11; en casos de gangrena gaseosa clostridial, el HBO2 inhibe la producción de toxina α por parte de los clostridios, que necrosa los tejidos, neutralizando así con eficacia su capacidad para descomponer los tejidos11. Además, el tratamiento por HBO2 también tiene efectos antinflamatorios. Impide que los leucocitos se adhieran

Campana Se utilizan en las cámaras multiplaza.

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al endotelio vascular interfiriendo con la proteína llamada integrina β2, que interrumpe la cascada inflamatoria12. Las especies de oxígeno reactivo –específicamente los radicales libres– que se producen durante la hiperoxia hiperbárica antioxidan el monóxido de nitrógeno, un vasodilatador endógeno. La reducción de las concentraciones de monóxido de nitrógeno circulante provoca una vasoconstricción neta, la cual reduce tanto la inflamación como el edema13.

Entender la presión y el volumen2 La presión atmosférica en la superficie terrestre es una función del peso del aire en la atmósfera, que tiene aproximadamente 90 km de altitud. Al nivel del mar esta presión es de 760 mm Hg, grosso modo1. En la medicina hiperbárica y en submarinismo suele expresarse como una atmósfera de presión. Dado que el agua es mucho más densa que el aire, cambios de profundidad muy pequeños producirán incrementos de la presión relativamente grandes. En el agua del mar la presión aumenta una atmósfera cada 10,06 m de profundidad; Por ejemplo, a 20,12 m de profundidad en el agua del mar (metros de agua de mar o m.a.m.) la presión total es de tres atmósferas. En la siguiente figura se ilustra cómo cambia la presión con la profundidad. El globo naranja es un espacio lleno de aire. Dado que la presión es inversamente proporcional al volumen, si aumenta la presión sobre el globo, se reduce su volumen. A dos atmósferas de presión el volumen del aire será la mitad del inicial; a tres atmósferas, de un tercio, y a cuatro atmósferas, una cuarta parte.

Evitar los desenlaces negativos Las reacciones adversas del tratamiento con HBO2 son muy escasas, y prácticamente todas son exclusivas del ambiente hiperbárico. La presión afecta a los espacios que contienen gases: en concreto, a medida que aumenta la presión sobre un espacio lleno de gas se reduce su volumen, y viceversa. Esta relación inversa entre la presión y el volumen se conoce con el nombre de ley de Boyle-Mariotte2. El cuerpo humano contiene diversos espacios llenos de gas, todos ellos vulnerables al barotraumatismo (que significa lesión asociada a la presión) si no logran igualarse con la presión ambiental del interior de la cámara hiperbárica. El oído medio, el área que suele verse afectada más frecuentemente por un barotraumatismo, está conectado a la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio2. La trompa de Eustaquio permite modular la presión del oído medio dejando pasar el aire hacia y desde el oído medio durante las modificaciones de la presión ambiental. Los pacientes pueden tener

Mascarilla de oxígeno En las cámaras multiplaza se utilizan mascarillas como las de la imagen.

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Presión atmosférica: 1 atmósfera o 760 mm Hg

10,06 m.a.m., 2 atmósferas o 1520 mm Hg

20,12 m.a.m., 3 atmósferas o 2280 mm Hg

30,18 m.a.m., 4 atmósferas o 3040 mm Hg

dificultades a la hora de igualar la presión del oído medio durante el tratamiento hiperbárico si presentan variaciones anatómicas o una trompa estrechada por una estenosis inducida por la radiación o por una inflamación de la mucosa, como sucede durante las infecciones de las vías respiratorias altas. El personal de medicina hiperbárica tiene la formación y la experiencia necesarias para ayudar a los pacientes a igualar adecuadamente la presión del oído pero, si no lo logran, podrían lesionarse la membrana timpánica o el delicado tejido que reviste el oído medio. En aquellas personas que sufren varios episodios de barotraumatismo del oído medio o que tienen antecedentes confirmados de disfunción de la trompa de Eustaquio puede ser necesario colocar un tubo de ventilación para compensar la presión14. Normalmente, los senos paranasales compensan la presión por sí mismos sin que el paciente tenga que hacer nada, pero como toda persona que haya sufrido una

cefalea por sinusitis puede atestiguar, los senos pueden obstruirse. Las alteraciones de la presión ambiental pueden provocar un barotraumatismo de los senos paranasales2. Otras zonas del cuerpo en las que puede producirse un barotraumatismo (en raras ocasiones) son los pulmones si el aire queda atrapado por defectos anatómicos como vesículas pulmonares, los intestinos si el gas del estómago o del intestino se expande, y los dientes si queda aire bajo un empaste antiguo o colocado incorrectamente y se contrae o se expande en el ascenso o el descenso2. El neumotórax sin tratar constituye una contraindicación absoluta del tratamiento con HBO2 porque puede comprimirse con la profundidad y expandirse con el ascenso, lo que deriva en un neumotórax a tensión15. La mayor parte de los profesionales sanitarios son conscientes de que las concentraciones altas de oxígeno inspirado pueden causar hiperoxia pulmonar. Bajo presiones superiores a la atmosférica, el

¿A quién no se le puede realizar este tratamiento? Existen relativamente pocas contraindicaciones al tratamiento con HBO2. Por los motivos anteriormente descritos, el neumotórax sin tratar (aire atrapado en la cavidad torácica) es una contraindicación absoluta. Sin embargo, los pacientes con drenaje torácico pueden recibir un tratamiento seguro en una cámara hiperbárica15.

“Tabla de tratamiento 6 de la Armada de los EE. UU.” Las franjas oscuras indican una pausa en la administración de oxígeno puro. La tabla de tratamiento 6 de la Armada de los EE. UU. (US Navy Treatment Table 6) del manual de buceo de la armada estadounidense (US Navy Diving Manual) se puede descargar en www.supsalv.org/00c3_publications.asp?destPage=00c3 PERFIL DE PROFUNDIDAD Y TIEMPO DE LA TABLA 6 Velocidad de descenso = 7,62 m/min Velocidad de ascenso = 0,30 m/min Tiempo total: 285 min (sin contar el tiempo de descenso)

Profundidad (prueba)

oxígeno también se vuelve tóxico para el sistema nervioso central (SNC) y puede generar diversos síntomas y signos, entre otros fasciculaciones, fenómenos visuales y auditivos y convulsiones2. El riesgo de toxicidad para el SNC aumenta con la presión parcial arterial de oxígeno y la duración de la exposición2. Los tratamientos con HBO2 están diseñados para minimizar el riesgo de toxicidad para el SNC por hiperoxia manteniendo los parámetros recomendados de la presión parcial y el tiempo de exposición. Para reducir dicho riesgo, algunos protocolos terapéuticos incorporan lo que se conoce como una interrupción del oxígeno puro, es decir, períodos en los que se interrumpe la administración de oxígeno para que el paciente respire aire normóxico. Uno de estos protocolos, llamado U.S. Navy Treatment Table 6 (tabla de tratamiento 6 del manual de buceo de la armada de los EE. UU.), se utiliza para tratar la enfermedad por descompresión moderada o grave2 (véase el cuadro Tabla de tratamiento 6 de la Armada de los EE. UU.). Si el paciente se encuentra en una cámara hiperbárica, las interrupciones de la administración de oxígeno puro se efectúan retirando la campana y dejando que respire el aire ambiental de la cámara. En las cámaras monoplaza, presurizadas con oxígeno puro, el operario del equipo indicará al paciente que respire aire de una mascarilla ubicada en el interior. En función del centro y el paciente, las interrupciones de la administración de oxígeno se aplicarán o no. Tras aproximadamente 20 tratamientos, la mayoría de los pacientes a los que se les realiza tratamiento con HBO2 manifiestan un error refractivo miópico transitorio: la miopía de los pacientes miopes se agudiza, y la hipermetropía de los hipermétropes manifiesta una mejoría. Este error refractivo suele resolverse y la vista de los pacientes vuelve a la situación inicial pocas semanas después de acabar el tratamiento14.

Tiempo (minutos)

Se ha observado que varios medicamentos han provocado efectos negativos cuando se combinaron con el tratamiento con HBO2. El tratamiento simultáneo con bleomicina puede derivar en complicaciones pulmonares, aunque los pacientes han podido recibir el tratamiento hiperbárico una vez terminada la tanda de bleomicina16,17. El tratamiento simultáneo con doxorubicina también puede estar contraindicado por la posible toxicidad cardíaca16. Se ha confirmado que el disulfiram (que se usa para el consumo excesivo de alcohol) aumenta el riesgo de hiperoxia en animales cuando se administra en dosis muy altas. El cisplatino puede dificultar la cicatrización de las heridas, al igual que el acetato de mafenida por vía tópica18. La mafenida también es un inhibidor de la anhidrasa carbónica y puede provocar retención de CO2 con un aumento concurrente del riego sanguíneo cerebral, que puede aumentar el riesgo de hiperoxia del SNC18. A los pacientes que dependen de un aparato médico externo se les debe realizar una supervisión exhaustiva y es preciso comprobar la compatibilidad del dispositivo antes del tratamiento. Por ejemplo, según la experiencia de los autores de este artículo, la mayoría de dispositivos de asistencia ventricular no son compatibles con el entorno hiperbárico, de modo que no suele

recomendarse el HBO2 a los pacientes que los usan. Las contraindicaciones relativas al HBO2 surgen típicamente cuando un paciente presenta un aumento del riesgo de atrapamiento aéreo o de actividad convulsiva. Por ejemplo, una crisis de asma aguda teóricamente puede provocar un atrapamiento aéreo, por lo que los asmáticos que necesiten un tratamiento con HBO2 deben ser supervisados durante el proceso para detectar una posible exacerbación. Las personas con vesículas o bullas pulmonares presentan riesgo de atrapamiento aéreo y distensión pulmonar, si bien solo hay un caso descrito y en nuestro centro tratamos habitualmente a estos pacientes con seguridad16. Los pacientes con infección de las vías respiratorias altas o alergias ambientales con congestión respiratoria alta pueden tener un riesgo más alto de barotraumatismo en el oído o los senos paranasales, por lo que tal vez necesiten un tratamiento previo con descongestionantes o con un vasoconstrictor nasal tópico15. Los pacientes con antecedentes de trastorno convulsivo o los que han sufrido un traumatismo craneoencefálico agudo u otro trastorno orgánico cerebral pueden manifestar un riesgo mayor de hiperoxia del SNC16, por lo que se les debe realizar una valoración estricta antes del tratamiento. Mayo/Junio | Nursing2017 | 31

Observaciones relativas a la enfermería Las enfermeras que atienden a un paciente hospitalizado que recibe HBO2 deben conocer algunos aspectos importantes. La siguiente lista de verificación puede ayudarles a preparar a los pacientes para el tratamiento, ya sea en una cámara monoplaza o en una multiplaza19. t Nutrición y glucemia. El tratamiento con HBO2 puede interferir en el horario de las comidas. Si es así, asegúrese de que el paciente recibe una comida más temprano o a deshoras. Los diabéticos requieren una atención especial, hay que medir y registrar su glucemia antes del tratamiento y administrarles antihiperglucemiantes según lo prescrito. La puntualidad en las comidas es más importante si cabe para las personas con diabetes, porque el tratamiento con HBO2 es un sensibilizante de la insulina y puede producir hipoglucemia20,21. Por lo general, las bombas de insulina no se pueden utilizar en condiciones hiperbáricas y deben retirarse antes del tratamiento a menos que lo indique específicamente el personal de medicina hiperbárica. Quizás resulte necesaria una insulinización adicional durante el período que el paciente no pueda recibir la insulina de forma continua. El catéter y la cánula de infusión de la bomba de insulina pueden dejarse colocados si su diseño permite separarlos de la bomba. Es preciso advertir a los pacientes de que no deben consumir alimentos que provoquen gases ni bebidas carbonatadas antes del tratamiento porque los cambios de presión en la cámara pueden provocarles distensión gástrica e intestinal dolorosas2. La cafeína es un vasoconstrictor y puede obstaculizar el riego sanguíneo a los tejidos con la circulación afectada y, por tanto, los pacientes han de evitar consumirla en exceso. Actualmente no hay ninguna bomba de nutrición enteral autorizada para su uso en condiciones hiperbáricas, por lo que los pacientes no podrán recibir nutrición enteral continua durante el tratamiento. Quizás sea preferible desconectar la bomba antes del transporte. Los pacientes tratados en cámaras multiplaza pueden recibir alimentaciones en bolo por la sonda intestinal antes o durante el tratamiento y, si el personal de medicina hiperbárica lo considera oportuno, se les puede permitir comer. t Consumo de alcohol y tabaco. Generalmente el consumo de alcohol no es una contraindicación del HBO2, pero el 32 Nursing2017 | Volumen 34 | Número 3

Medidas de seguridad para prevenir el peligro de incendio En todos los centros de medicina hiperbárica se prohíben determinados objetos que puedan constituir un peligro de incendio. A continuación, se indica una lista parcial; en algunos centros, la unidad hiperbárica puede tener otras exigencias más específicas:

t Aparatos electrónicos personales como teléfonos móviles, reproductores MP3,

ordenadores portátiles, tabletas y libros electrónicos t Juguetes que produzcan chispas por fricción t Materiales para el consumo de tabaco t Productos fabricados con vaselina o alcohol, entre otros el perfume, el esmalte de uñas recién aplicado, la laca o la brillantina, el aceite de baño, las lociones y las pomadas t Compresas calientes, calentadores de manos y almohadillas térmicas t Bombas de insulina o de infusión externas

consumo excesivo crónico y el síndrome de abstinencia alcohólica reducen el umbral convulsivo e incrementan el riesgo de convulsiones asociadas a la hiperoxia del SNC22. El equipo asistencial tiene que informar al de medicina hiperbárica si se sabe o se sospecha que un paciente consume cantidades excesivas de alcohol. La nicotina es vasoconstrictora, por lo que obstaculiza los efectos del HBO2 y debe recomendárseles a los pacientes que no consuman productos del tabaco ni se pongan parches de nicotina mientras reciben HBO2. Si los pacientes no son capaces de abstenerse de fumar, es preciso indicarles que no pueden hacerlo una hora antes y una hora después del tratamiento hiperbárico. Los materiales usados para fumar representan un peligro de incendio y en ningún caso se permitirá introducirlos en la cámara hiperbárica. t Evacuaciones. Existen pocas cámaras hiperbáricas que dispongan de lavabos en el interior, de modo que debe animarse a los pacientes a que evacúen, defequen y vacíen las bolsas de colostomía y las bolsas colectoras de orina, y hay que evitar administrar laxantes y enemas antes del tratamiento; en casos de necesidad y si es posible, deberán administrarse después de que los pacientes vuelvan del tratamiento hiperbárico. t Tubos, vías y drenajes. Los sistemas quirúrgicos de recogida de drenajes y otros tipos de drenajes tienen que vaciarse antes de que el paciente vaya a recibir el tratamiento con HBO2. Si la cámara multiplaza permite disponer de aspiración para el tratamiento de heridas con presión negativa, las bombas pueden dejarse colocadas durante el transporte, pero se desconectarán en cuanto el paciente se meta en la cámara.

La mayor parte de centros que tienen cámaras monoplaza obligan a desconectar los sistemas de tratamiento de heridas con presión negativa y a tapar la manguera con gasas y pegarla en su lugar con esparadrapo. Hasta puede que haya que colocar el sello de agua de los drenajes torácicos (es decir, interrumpir la aspiración). t Tratamiento medicamentoso previo. Cuando sea preciso, hay que medicar a los pacientes para tratar el dolor, las náuseas y la ansiedad antes de ir al servicio de tratamiento con HBO2, de esta forma se garantiza que el medicamento alcanza las concentraciones máximas en el momento oportuno. t Tratamiento medicamentoso durante la terapia. Existe la posibilidad de que los pacientes reciban líquidos, medicamentos y hemoderivados por vía i.v. en la cámara, porque el personal de los centros con cámaras monoplaza no debe administrar medicamentos por vía oral durante el tratamiento; los profesionales de medicina hiperbárica les indicarán los detalles específicos. t Temperatura. Dado que la fiebre reduce el umbral convulsivo, hay que informar al personal de medicina hiperbárica en caso de que el paciente tenga una fiebre superior a 37,8 °C. t Ventilación mecánica. En algunos centros hiperbáricos disponen del personal y de los recursos adecuados para atender a los pacientes que requieren ventilación mecánica. Es necesario llenar los manguitos de los tubos endotraqueales y de las cánulas de traqueotomía con solución salina al 0,9% estéril antes del tratamiento porque si están rellenos de aire reducirán su volumen, así que podrían aflojarse y descolocarse cuando la cámara esté presurizada23.

t Seguridad del paciente. Aunque el oxígeno no arde, sí acelera la combustión, en ocasiones con resultados catastróficos. La alta concentración de oxígeno que hay en una cámara hiperbárica exige precauciones de seguridad específicas para evitar los incendios, sobre todo en las cámaras monoplaza, presurizadas con oxígeno puro. Como medida extraordinaria de precaución en los centros con cámaras monoplaza se prohíbe a los pacientes introducir objetos personales en la cámara, entre otros, relojes y bisutería, ya que constituyen un riesgo de incendio. Además, dado que en las cámaras monoplaza no se puede acceder a los pacientes durante el tratamiento, tampoco se suelen permitir los objetos que presenten riesgo de asfixia, tales como dentaduras postizas, alimentos y chicles. Los pacientes tratados en cámaras multiplaza están acompañados de miembros del personal con la formación adecuada durante el tratamiento, así que en la mayoría de los centros con estas instalaciones les permiten llevar dentaduras, mascar chicle y meter envases de bebidas pequeñas. Debido a la menor concentración de oxígeno (y por tanto la menor probabilidad de combustión) de la atmósfera de las cámaras multiplaza, los pacientes también pueden llevarse una cierta cantidad de materiales de lectura (véase el cuadro Medidas de seguridad para prevenir el peligro de incendio). Generalmente los marcapasos implantados y los cardiodesfibriladores implantables son seguros, pero debe informarse al personal de medicina hiperbárica si un paciente los lleva. La enfermera de medicina hiperbárica normalmente confirmará con el fabricante que el dispositivo se haya probado en condiciones hiperbáricas; si se conoce el modelo y el número de serie, indicar estos datos facilita la tarea. Las bombas de infusión internas –como los sistemas de administración de fármacos por vía intratecal– pueden verse afectados por la presión, por lo que debe informarse al personal de medicina hiperbárica si el paciente tiene una implantada. t Ropa. Los pacientes de medicina hiperbárica reciben batas o pijamas de algodón puro, que reducen el riesgo de que surjan chispas de electricidad estática. Los centros con cámaras monoplaza exigen que el paciente lleve solo una bata autorizada para su uso en cámaras hiperbáricas. Los centros

con cámaras multiplaza suelen dejar a los pacientes llevar su propia ropa interior. No se permite el calzado de calle en las cámaras hiperbáricas, por lo que los pacientes recibirán calcetines o calzado antideslizantes. t Apósitos. El personal de los centros con cámaras monoplaza prefiere los apósitos con esparadrapo de plástico y normalmente solicita evitar el de seda (para prevenir el riesgo teórico de descarga estática). Se revisarán los apósitos antes del tratamiento y el personal de medicina hiperbárica puede optar por cambiarlos. En ocasiones es necesario cubrir con gasa humedecida los apósitos con vaselina y otros apósitos tratados con medicamentos porque también constituyen un peligro de incendio. t Documentación. Remita siempre la historia clínica y la hoja de medicamentos actuales junto con el paciente.

3. Shah JB. Correction of hypoxia, a critical element for wound bed preparation guidelines: TIMEO2 principle of wound bed preparation. J Am Col Certif Wound Spec. 2011;3(2):26-32.

Desenlace satisfactorio

12. Fife CE, Eckert KA, Carter MJ. An update on the appropriate role for hyperbaric oxygen: indications and evidence. Plast Reconstr Surg. 2016; 138(3 Suppl):107S116S.

El Sr. D. se sometió a 12 tratamientos hiperbáricos ingresado en el hospital y luego se le dio el alta. La mayor parte de los pacientes (el 76%) con cistitis hemorrágica manifiestan un alivio parcial o total de los síntomas tras el tratamiento con HBO220. El Sr. D. recibió otros 48 tratamientos en régimen ambulatorio y su hematuria se resolvió por completo. El tratamiento con HBO2 es un tratamiento complementario muy eficaz si se aplica correctamente, y muchos centros asistenciales lo ofrecen. La mayoría de centros de tratamiento con HBO2 están asociados con centros de atención de heridas y los servicios que pueden ofrecer varían enormemente entre las diferentes instalaciones con cámaras hiperbáricas. Aunque en algunos se puede tratar a enfermos de gravedad y pueden atender llamadas las 24 horas del día los 7 días de la semana, otros solo aceptan pacientes ambulatorios. El personal de medicina hiperbárica del Duke Universal Hospital acepta consultas las 24 horas en el teléfono +1 (919) 684-8111. Teniendo en cuenta el valor clínico del tratamiento con HBO2, resulta crucial que las enfermeras conozcan las indicaciones y las consecuencias de emplear este método terapéutico. ■ BIBLIOGRAFÍA 1. Weaver LK, ed. Hyperbaric Oxygen Therapy Indications. 13th ed. North Palm Beach, FL: Best Publishing Company; 2014. 2. Naval Sea Systems Command. U.S. Navy Diving Manual Revision 6. Washington, DC: Naval Sea Systems Command; 2008.

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Eric Hexdall es el antiguo director clínico del Duke Center for Hyperbaric Medicine and Environmental Physiology de Durham, Carolina del Norte; Jennifer Siewers trabaja actualmente como RN en el mismo servicio, y Kevin Kraft es el director clínico actual. Roberta Brave es RN en el centro Duke Oral Surgery, y Eric Hexdall trabaja actualmente como docente de enfermería clínica en el Duke Regional Hospital de Durham, Carolina del Norte. Los autores y organizadores declaran que no tienen ningún posible conflicto de interés, ni económico ni de otro tipo.

Mayo/Junio | Nursing2017 | 33