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CA35 - La transplantation hépatique (TH) est-elle un traitement efficace de l’alcoolodépendance chez le malade atteint de cirrhose alcoolique (CA) ? les leçons d’un essai randomisé
AFEF — Communications affichées
CA34
CA35
INDICATION DE LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUE CHEZ LES MALADES COINFECTÉS PAR LE VIH
LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUE (TH) EST-ELLE UN TRAITEMENT EFFICACE DE L’ALCOOLODÉPENDANCE CHEZ LE MALADE ATTEINT DE CIRRHOSE ALCOOLIQUE (CA) ? LES LEÇONS D’UN ESSAI RANDOMISÉ
Les malades atteints d’hépatite chronique virale et coinfectés par le VIH ont un risque plus élevé d’évolution vers la cirrhose que les malades non coinfectés. Depuis 1998, ces malades ont été évalués dans notre centre pour transplantation hépatique. But : Déterminer à quel moment de l’évolution de l’hépatopathie les malades sont adressés et leur devenir. Résultats : Entre janvier 1998 et juin 2003, 102 malades atteints de cirrhose secondaire à une hépatite virale B, C et ou/delta ont été évalués dans l’unité d’hépatologie. L’age moyen était de 41,6 r 7,3 ans. Quatre vingt six (84,3 %) malades étaient des hommes. L’infection VIH était connue depuis 11,4 r 4,3 ans. La contamination était majoritairement secondaire à une toxicomanie. Le taux moyen de CD4 était de 389 r 298/mm3. Soixante et onze (69,8 %) malades avaient une cirrhose virale C, 21 (20,5 %) une cirrhose virale B, 6 (5,8 %) une cirrhose par co-infection B-delta, et 4 (3,9 %) une cirrhose par coinfection BC. Trente malades (29,4 %) étaient ChildPugh A, 30 (29,4 %) Child-Pugh B et 42 (41,2 %) Child-Pugh C. Le score MELD moyen était 17,6 r 6,5. Parmi les 59 malades considérés comme possibles candidats pour la transplantation hépatique (TH), 17 (28,8 %, Score MELD moyen : 23,4 r 5,7) sont décédés avant l’évaluation ou en liste d’attente, 4 (6,8 %) sont redevenus Child-Pugh A et ont été retires de la liste d’attente (aucun décés pendant le suivi) et un carcinome hépatocellulaire étendu a été diagnostiqué chez 1 malade. Quatorze (23,7 %) malades ont eu une transplantation hépatique, leur score moyen de MELD était de 19,4 r 6,5. Vingt trois malades sont toujours en attente de transplantation. Quarante neuf (48 %) malades n’avaient pas les critères de TH. Les causes en étaient (> 100 %) : cirrhose Child-Pugh A (69,4 %), consommation persistante d’alcool (24,5 %), absence de compliance (18,4 %), CHC étendu chez 5 malades (10,2 %). Conclusions : Parmi 102 malades infectés par le VIH ayant une cirrhose d’origine virale, 57,8 % avaient les critères de transplantation hépatique, mais chez 29 %, l’hépatopathie était trop sévère et ces malades sont décédés avant la fin de l’évaluation ou en liste d’attente de transplantation. Le score Meld comme indicateur pronostique doit être évalué et probablement amélioré pour la population des malades co-infectés. Dans tous les cas les malades avec cirrhose virale doivent être adressés tôt dans l’évolution de leur maladie pour l’évaluation de l’indication de transplantation hépatique.
V Di Martino, A Braud, M Miguet, E Naudet-Collin, C Vanlemmens, MC Becker, E Monnet, S Bresson-Hadni, GA Mantion, JP Miguet, le groupe d’étude Transcial CHU Jean Minjoz, Besançon.
Après TH pour CA, une rechute de la consommation est décrite dans prés de 30 % des cas et ses conséquences sur la survie du greffon restent controversées. On ne connaît pas l’impact de la TH elle-même sur l’évolution de la consommation alcoolique puisque, dans les conditions habituelles, les malades sont sélectionnés avant la TH et il n’est pas possible d’observer l’évolution d’un groupe contrôle non transplanté. Un essai ayant randomisé la TH contre le traitement médical chez des malades atteints de CA Pugh B était l’occasion idéale d’évaluer en analyse multivariée l’impact de la TH sur l’évolution de la consommation d’alcool. Malades et méthodes : Cent-vingt malades (77 % H, 50 ans) atteints de CA Pugh B sans CHC ni hépatite virale avaient été inclus dans 13 centres entre 1994 et 2001 et randomisés pour une TH ou un traitement médical. La stratégie thérapeutique définie par le tirage au sort pouvait être remise en cause par l’évolution des malades et, au final, 56 malades ont été transplantés. Le suivi médian a été de 42 mois. 106 variables relatives à la consommation alcoolique ont été recueillies chez tous les malades à l’inclusion et tous les 3 mois, incluant l’alcoolémie et l’alcoolurie systématiques. Les analyses perprotocole de la consommation alcoolique et de la survie ont utilisé le modèle de Cox dépendant du temps. Résultats : Les malades transplantés ou non étaient comparables en ce qui concerne les données initiales relatives à la consommation alcoolique : 94 % des malades étaients abstinents ; 56 % des malades avaient une alcoolodépendance définie par le DSM-IV. La rechute de la consommation a été observée chez 26,8 % des greffés contre 35,9 % des malades non transplantés (P < 0,05). Dans 30 % des cas, elle n’était diagnostiquée que par l’alcoolémie ou l’alcoolurie. En analyse multivariée, l’effet protecteur de la TH sur la consommation alcoolique était indépendant (RR = 0,43, P = 0,036) des caractéristiques initiales et du bras de randomisation. Les autres facteurs indépendants associés à un taux de rechute plus fréquent étaient : le sexe féminin (RR = 2,13, P = 0,034), l’alcoolodépendance (RR = 2,30, P = 0,024), et la consommation d’alcool des 12 derniers mois (P = 0,038). Les malades non abstinents à l’inclusion étaient à haut risque de mortalité précoce (RR = 9,99, P < 0,001), qui survenait avant la TH dans tous les cas. Inversement, les rechutes de consommation alcoolique n’avaient pas d’influence ni sur la survie à 5 ans ni sur la survenue de rejet après TH. Conclusion : Nos résultats indiquent un effet positif de la TH sur la consommation alcoolique à long terme, suggérant que la TH est un traitement efficace de l’alcoolodépendance chez les malades atteints de CA. Ces résultats sont de nature à défendre un recours rapide à la TH chez des malades atteints d’hépatite alcoolique aiguë sévère.
AFEF — COMMUNICATIONS AFFICHÉES
I Pache (1), JC Duclos-Vallée (1), E Teicher (2), H Bismuth (1), D Castaing (1), D Vittecoq (2), D Samuel (1) (1) Centre hépatobiliaire, EA 3541, Faculté de médecine Paris Sud, (2) Unité des maladies infectieuses, Hôpital Paul Brousse, Villejuif.
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INDICATION DE LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUE CHEZ LES MALADES COINFECTÉS PAR LE VIH
LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUE (TH) EST-ELLE UN TRAITEMENT EFFICACE DE L’ALCOOLODÉPENDANCE CHEZ LE MALADE ATTEINT DE CIRRHOSE ALCOOLIQUE (CA) ? LES LEÇONS D’UN ESSAI RANDOMISÉ
Les malades atteints d’hépatite chronique virale et coinfectés par le VIH ont un risque plus élevé d’évolution vers la cirrhose que les malades non coinfectés. Depuis 1998, ces malades ont été évalués dans notre centre pour transplantation hépatique. But : Déterminer à quel moment de l’évolution de l’hépatopathie les malades sont adressés et leur devenir. Résultats : Entre janvier 1998 et juin 2003, 102 malades atteints de cirrhose secondaire à une hépatite virale B, C et ou/delta ont été évalués dans l’unité d’hépatologie. L’age moyen était de 41,6 r 7,3 ans. Quatre vingt six (84,3 %) malades étaient des hommes. L’infection VIH était connue depuis 11,4 r 4,3 ans. La contamination était majoritairement secondaire à une toxicomanie. Le taux moyen de CD4 était de 389 r 298/mm3. Soixante et onze (69,8 %) malades avaient une cirrhose virale C, 21 (20,5 %) une cirrhose virale B, 6 (5,8 %) une cirrhose par co-infection B-delta, et 4 (3,9 %) une cirrhose par coinfection BC. Trente malades (29,4 %) étaient ChildPugh A, 30 (29,4 %) Child-Pugh B et 42 (41,2 %) Child-Pugh C. Le score MELD moyen était 17,6 r 6,5. Parmi les 59 malades considérés comme possibles candidats pour la transplantation hépatique (TH), 17 (28,8 %, Score MELD moyen : 23,4 r 5,7) sont décédés avant l’évaluation ou en liste d’attente, 4 (6,8 %) sont redevenus Child-Pugh A et ont été retires de la liste d’attente (aucun décés pendant le suivi) et un carcinome hépatocellulaire étendu a été diagnostiqué chez 1 malade. Quatorze (23,7 %) malades ont eu une transplantation hépatique, leur score moyen de MELD était de 19,4 r 6,5. Vingt trois malades sont toujours en attente de transplantation. Quarante neuf (48 %) malades n’avaient pas les critères de TH. Les causes en étaient (> 100 %) : cirrhose Child-Pugh A (69,4 %), consommation persistante d’alcool (24,5 %), absence de compliance (18,4 %), CHC étendu chez 5 malades (10,2 %). Conclusions : Parmi 102 malades infectés par le VIH ayant une cirrhose d’origine virale, 57,8 % avaient les critères de transplantation hépatique, mais chez 29 %, l’hépatopathie était trop sévère et ces malades sont décédés avant la fin de l’évaluation ou en liste d’attente de transplantation. Le score Meld comme indicateur pronostique doit être évalué et probablement amélioré pour la population des malades co-infectés. Dans tous les cas les malades avec cirrhose virale doivent être adressés tôt dans l’évolution de leur maladie pour l’évaluation de l’indication de transplantation hépatique.
V Di Martino, A Braud, M Miguet, E Naudet-Collin, C Vanlemmens, MC Becker, E Monnet, S Bresson-Hadni, GA Mantion, JP Miguet, le groupe d’étude Transcial CHU Jean Minjoz, Besançon.
Après TH pour CA, une rechute de la consommation est décrite dans prés de 30 % des cas et ses conséquences sur la survie du greffon restent controversées. On ne connaît pas l’impact de la TH elle-même sur l’évolution de la consommation alcoolique puisque, dans les conditions habituelles, les malades sont sélectionnés avant la TH et il n’est pas possible d’observer l’évolution d’un groupe contrôle non transplanté. Un essai ayant randomisé la TH contre le traitement médical chez des malades atteints de CA Pugh B était l’occasion idéale d’évaluer en analyse multivariée l’impact de la TH sur l’évolution de la consommation d’alcool. Malades et méthodes : Cent-vingt malades (77 % H, 50 ans) atteints de CA Pugh B sans CHC ni hépatite virale avaient été inclus dans 13 centres entre 1994 et 2001 et randomisés pour une TH ou un traitement médical. La stratégie thérapeutique définie par le tirage au sort pouvait être remise en cause par l’évolution des malades et, au final, 56 malades ont été transplantés. Le suivi médian a été de 42 mois. 106 variables relatives à la consommation alcoolique ont été recueillies chez tous les malades à l’inclusion et tous les 3 mois, incluant l’alcoolémie et l’alcoolurie systématiques. Les analyses perprotocole de la consommation alcoolique et de la survie ont utilisé le modèle de Cox dépendant du temps. Résultats : Les malades transplantés ou non étaient comparables en ce qui concerne les données initiales relatives à la consommation alcoolique : 94 % des malades étaients abstinents ; 56 % des malades avaient une alcoolodépendance définie par le DSM-IV. La rechute de la consommation a été observée chez 26,8 % des greffés contre 35,9 % des malades non transplantés (P < 0,05). Dans 30 % des cas, elle n’était diagnostiquée que par l’alcoolémie ou l’alcoolurie. En analyse multivariée, l’effet protecteur de la TH sur la consommation alcoolique était indépendant (RR = 0,43, P = 0,036) des caractéristiques initiales et du bras de randomisation. Les autres facteurs indépendants associés à un taux de rechute plus fréquent étaient : le sexe féminin (RR = 2,13, P = 0,034), l’alcoolodépendance (RR = 2,30, P = 0,024), et la consommation d’alcool des 12 derniers mois (P = 0,038). Les malades non abstinents à l’inclusion étaient à haut risque de mortalité précoce (RR = 9,99, P < 0,001), qui survenait avant la TH dans tous les cas. Inversement, les rechutes de consommation alcoolique n’avaient pas d’influence ni sur la survie à 5 ans ni sur la survenue de rejet après TH. Conclusion : Nos résultats indiquent un effet positif de la TH sur la consommation alcoolique à long terme, suggérant que la TH est un traitement efficace de l’alcoolodépendance chez les malades atteints de CA. Ces résultats sont de nature à défendre un recours rapide à la TH chez des malades atteints d’hépatite alcoolique aiguë sévère.
AFEF — COMMUNICATIONS AFFICHÉES
I Pache (1), JC Duclos-Vallée (1), E Teicher (2), H Bismuth (1), D Castaing (1), D Vittecoq (2), D Samuel (1) (1) Centre hépatobiliaire, EA 3541, Faculté de médecine Paris Sud, (2) Unité des maladies infectieuses, Hôpital Paul Brousse, Villejuif.