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Cal vicieux du scaphoïde
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Chirurgie de la main 27 (2008) 65–75 http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/
Mise au point
Cal vicieux du scaphoïde Scaphoid malunion P. Saffar Institut français de chirurgie de la main, 5, rue du Dôme, 75116 Paris, France
Résumé Le diagnostic de fracture et de consolation du scaphoïde est souvent difficile. Le scaphoïde peut être consolidé en mauvaise position et le cal vicieux est le plus souvent en raccourcissement et angulation. Il concerne principalement les fractures des tiers moyens et distal de l’os. Le cal vicieux peut à long terme être responsable de troubles de la dynamique du carpe et d’arthrose traduits par l’apparition de douleurs et de diminution de la mobilité et de la force. L’angle intrascaphoïdien d’Amadio permet de calculer l’importance de la déformation et de prévoir sa correction. Il ne faut corriger le cal vicieux que quand il est symptomatique. Il existe deux autres types de cals vicieux : consolidation avec rotation du fragment inférieur et consolidation avec les contours irréguliers de l’os pouvant aboutir eux aussi à l’arthrose. La correction du cal vicieux se fera après des mesures précises de la déformation, en s’aidant des radios du côté opposé, et d’incidences spéciales et des différents indices du carpe. Un logiciel permet de calculer précisément la déformation. La littérature rapporte un certain nombre de cas d’ostéotomies associées à un greffon trapézoïdal de correction et à un vissage, qui ont toutes consolidé. Cela permet d’envisager ce traitement sans trop d’hésitation, même quand le scaphoïde a déjà été opéré pour pseudarthrose. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Scaphoid fracture and healing are often difficult to diagnose. The scaphoid bone may heal in an abnormal position and this malunion is usually in flexion and shortening. Fractures of the mid or distal part of the bone are mainly concerned. This malunion may be the cause of an alteration of the carpal mechanics and finally of osteoarthritis revealed by pain and decrease of motion and strength. The intrascaphoid angle of Amadio helps to calculate the magnitude of the deformity and to plan the correction. This malunion has to be corrected only if symptomatic. Two other types of malunions exist: healing with a rotation of the distal fragment, and healing with irregular contours which may also lead to arthritis. Correction of the malunion will be performed after having assessed precisely measurements of the deformity using comparative Xrays, special views, carpal indices and eventually a dedicated specific software. In the literature may be found a certain number of papers where scaphoid osteotomy combined with a trapezoidal bone graft and a bone fixation using a screw have been performed with success and healing for all cases. This procedure may be performed without hesitation for a symptomatic healed scaphoid, even if it has been operated before for nonunion. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Scaphoïde ; Cal vicieux ; Ostéotomie ; Arthrose Keywords: Scaphoid; Malunion; Osteotomy; Osteoarthritis
On connaît la complexité du carpe et de sa physiologie. Plusieurs théories ont tenté d’expliquer le comportement des os du carpe qui est soumis à son architecture osseuse et à ses contraintes ligamentaires. Adresse e-mail : [email protected].
Le scaphoïde, os le plus important et le plus connu du carpe, est celui dont la fracture vient de suite à l’esprit quand il y a un traumatisme de la partie externe du carpe. Pourtant, sa fracture continue à être souvent méconnue, en partie par le manque d’incidences radiologiques initiales adaptées pour déceler les fractures peu ou pas déplacées.
1297-3203/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.main.2008.05.004
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1. Anatomie du scaphoïde De nombreuses études ont été consacrées à l’anatomie du scaphoïde. Parmi les plus récentes, on peut citer celles de Smith [1], de Compson [2], de Berger [3], de Ceri et al. [4] et de Heinzelmann et al. [5]. Smith a remarqué que sur 100 pièces anatomiques, la symétrie des scaphoïdes a été validée par des mesures biométriques. Ceri et al. [4] ont étudié 200 scaphoïdes et ont noté que le tubercule et le sillon dorsal étaient présents dans tous les cas. Il y a des différences importantes dans la circonférence de la taille de l’os et de la base du tubercule, et entre la largeur du sillon principal et la hauteur du tubercule entre les scaphoïdes droit et gauche. 2. Anatomie radiologique du scaphoïde Cette anatomie est presque impossible à analyser sur des clichés de face du poignet, à cause de la situation oblique du scaphoïde par rapport aux autres os de la première rangée et à la superposition du tubercule sur le corps de l’os. Elle a été étudiée par Schernberg et al. [6] et Compson et al. qui se sont déjà intéressés à la position d’une vis dans un scaphoïde en 1993 [7,8]. La forme du scaphoïde est variable, et une étude précise, utilisant la résonance magnétique (IRM) sur des incidences obliques strictement comparables, a permis de prouver que les scaphoïdes sont symétriques [9]. L’utilisation du scaphoïde controlatéral intact est donc possible pour calculer le raccourcissement et la déformation du cal vicieux du scaphoïde en vue de sa correction. La mesure d’un angle intrascaphoïdien entre le pôle proximal et le pôle distal a été proposée par Amadio et al. [10] : cet auteur a étudié des scaphoïdes fracturés six mois après la consolidation cliniquement et en utilisant la trispiral tomography. Un angle intrascaphoïdien a été défini : il est de moins de 358 dans les scaphoïdes normaux (Fig. 1 (a, b)). Herbert a aussi étudié l’anatomie du scaphoïde sur 100 spécimens et a montré que la forme de « haricot » était très variable et que dans 8 % des cas, aucune vis ne pouvait traverser et fixer le scaphoïde.
Fig. 1. (a) : calcul de l’angle intrascaphoïdien d’Amadio de face. (b) : calcul de l’angle intrascaphoïdien d’Amadio sur une incidence du scaphoïde.
Il existe trois théories principales pour la mécanique du carpe (Fig. 3 (a, b, c)) : les théories des rangées et des colonnes sont connues : dans la théorie des rangées, le scaphoïde appartient à la première rangée des os du carpe et c’est la première rangée dont la mécanique est altérée en cas de fracture : il y a une
3. Biomécanique du scaphoïde et du carpe L’os est à cheval sur les deux rangées du carpe et appartient à la colonne du pouce et au carpe. L’articulation médiocarpienne est composée de deux parties qui ne sont pas au même niveau : la partie externe composée du scaphoïde et du trapèze et trapézoïde et la partie interne située entre les quatre os internes. Ces deux parties de la médiocarpienne sont pour moi indépendantes et elles ont été individualisées lors de l’évolution des espèces à cause de l’indépendance importante du pouce chez l’homme (Fig. 2). La colonne externe est oblique par rapport au reste du carpe et la charnière entre les deux parties du carpe est le ligament scapholunaire.
Fig. 2. Les deux parties de l’articulation médiocarpienne.
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Fig. 3. (a) : théories des rangées : première rangée : scaphoïde, lunatum, triquetrum, deuxième rangée : trapèze, trapézoïde, capitatum, hamatum ; (b) : théorie des colonnes : colonne externe : scaphoïde, colonne moyenne : lunatum et deuxième rangée, colonne interne : triquetrum ; (c) : théorie de l’anneau.
bascule en extension de la première rangée (dorsal intercalated segment instability = DISI) et en flexion de la deuxième qui contient alors le pôle distal du scaphoïde ; dans la théorie des colonnes, le scaphoïde est contenu dans la colonne externe ou en est le seul composant. C’est la colonne externe qui est altérée, mais le raccourcissement de cette colonne entraîne une désaxation de la colonne médiane et un problème à long terme sur l’articulation médiocarpienne ; dans la théorie de l’anneau, le cercle est rompu en cas de traumatisme. L’interruption ou la mauvaise position d’une des parties de l’anneau entraîne des troubles du déroulement des mouvements de l’ensemble [11].
fonctionnelle du poignet est dans un axe dirigé de l’extension–inclinaison radiale à la flexion–inclinaison ulnaire appelée en anglais la dart-throw motion (mouvements de lancer, utilisation d’un marteau, etc.). Dans ce plan de mobilité constamment utilisé, c’est surtout l’articulation médiocarpienne qui est mobile et le scaphoïde ne bouge pas, comme nous l’avions démontré en pratiquant des cinéarthrographies [13]. Cela peut expliquer la lenteur de l’apparition de l’arthrose radiocarpienne, puisque le scaphoïde ne bouge pas dans la plupart des mouvements. Les quatre groupes des muscles moteurs du poignet mobilisent le poignet dans cet axe et dans l’axe perpendiculaire à cet axe (Fig. 4).
Quelle que soit l’explication adoptée, une anomalie d’un des os ou des ligaments principaux du carpe altère la biomécanique de l’ensemble et peut entraîner à la longue une usure des cartilages des os mal positionnés. Le scaphoïde a un mouvement de flexion et d’extension combiné à un glissement dans sa fossette : la proportion de flexion et de glissement est variable suivant les individus [12]. La flexion du scaphoïde s’accompagne d’une pronation, l’extension d’une supination. L’inclinaison radiale du poignet s’accompagne d’une flexion et rotation en pronation du scaphoïde, avec un degré variable de translation ulnaire. L’inclinaison ulnaire présente le mouvement inverse. En définitive, en flexion–extension du poignet et lors des inclinaisons radiales et ulnaires, le scaphoïde a le même mouvement de flexion et d’extension combiné à une translation. Il y a en plus une rotation du scaphoïde autour du grand os. Dans presque tous les traités sur la mobilité du poignet, les mouvements étudiés sont la flexion–extension et l’inclinaison radiale et ulnaire. En réalité, le vrai plan de mobilité
4. Fracture du scaphoïde Le mécanisme en est le plus souvent un choc appuyé où l’extension du poignet dépasse 958 (Fig. 5). Suivant l’inclinaison
Fig. 4. Les quatre groupes de muscles moteurs du poignet.
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Fig. 5. Mécanisme des fractures du scaphoïde.
radiale ou ulnaire du poignet, le siège de la fracture sera situé au niveau du pôle proximal, moyen ou plus rarement distal de l’os. Le déplacement du fragment distal par rapport au proximal obéit au choc initial, mais aussi à l’action des ligaments. Le plan ligamentaire palmaire du carpe est épais et le ligament radioscapho-grand os qui passe au niveau de la « taille » ou partie moyenne du scaphoïde a tendance à accentuer le déplacement en flexion du fragment distal du scaphoïde, aboutissant à un aspect raccourci du scaphoïde qui est en flexion sur les clichés de profil : humpback deformity des Américains. Cela est surtout vrai pour les fractures du tiers moyen de l’os (Fig. 6).
Fig. 7. Fracture du pôle proximal avec peu de déplacement. Pas d’action du ligament radiocapitatum.
D’autres déplacements sont moins évidents : la rotation du fragment distal par rapport au proximal. Parfois, il existe un glissement du fragment distal par rapport au proximal qui peut se produire en direction radiale ou ulnaire. Ce glissement peut être progressif si le poignet n’a pas été immobilisé. Dans les fractures du pôle proximal, les déplacements sont moins importants (Fig. 7). L’évolution de cette fracture non immobilisée se fait le plus souvent vers la pseudarthrose qui
Fig. 6. (a) : déplacement du scaphoïde accentué par l’action du ligament radiocapitatum ; (b) : humpback deformity.
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pose ses propres problèmes très souvent décrits quant au traitement et à l’évolution vers l’arthrose (scaphoid nonunion advanced collapse : SNAC). Si le poignet a été immobilisé, la consolidation se produit dans un grand nombre de cas et le thérapeute est satisfait. On parle toujours de la difficulté du scaphoïde à consolider, mais la consolidation ne suffit pas : on sait maintenant qu’il faut une consolidation en bonne position : longueur, orientation et angulation. Il a été souvent répété dans la littérature que, malgré la consolidation, une arthrose secondaire pouvait apparaître. Il peut s’agir d’une arthrose qui était déjà présente en préopératoire à cause de l’ancienneté de la pseudarthrose. Que devient le scaphoïde consolidé ? Cela n’a pas soulevé beaucoup de discussions et c’est le problème que nous allons aborder. 5. Les cals vicieux 5.1. Définitions La possibilité de développer un cal vicieux suivant la localisation de la fracture a été étudiée par Schernberg et al. [6]. Cette classification ne tient pas compte des possibilités de déplacement secondaire dans les fractures instables ou à trois fragments. Ce déplacement peut se produire sous plâtre avant la consolidation. Nous avons défini trois types de cals vicieux : le plus habituel est le cal vicieux en raccourcissement et angulation qui succède aux fractures des deux tiers distaux de l’os ; les cals vicieux en rotation sont plus difficiles à mettre en évidence ; les cals vicieux dus à l’irrégularité des contours de l’os. Un cal vicieux peut avoir été créé ou aggravé après une ostéosynthèse qui fixe l’os sans le réduire. C’est une étiologie fréquente des cals vicieux du scaphoïde.
Fig. 8. Arthrose radioscaphoïdienne (et radiocapitatum).
Une arthrose de l’articulation scaphotrapézotrapézoïdienne peut s’y associer (Fig. 9). Cliniquement, c’est surtout la douleur mécanique, particulièrement à l’effort, qui attire l’attention sur le scaphoïde. Il existe un enraidissement progressif, qui dans certains métiers, devient gênant. La diminution de la force de prise est la conséquence de ces deux symptômes. Mais, parfois, le poignet est asymptomatique pendant longtemps et les douleurs n’apparaissent qu’avec l’évolution vers l’arthrose. L’association d’un cal vicieux du scaphoïde et d’une déchirure du ligament scapholunaire est rare mais aggrave beaucoup le pronostic.
5.2. Évolution des cals vicieux du scaphoïde Dans un scaphoïde normal, la partie distale et le tubercule ne sont pas dans le même plan que la styloïde radiale. Le scaphoïde raccourci par le cal vicieux peut rentrer en contact avec la styloïde radiale en flexion et surtout en inclinaison radiale, ce qui peut créer un frottement et une arthrose. 5.3. Évolution vers l’arthrose Le poignet travaille le plus souvent en distraction et n’est en compression que lors de l’appui sur un plan fixe ou lors du port des charges, la main en supination. L’apparition de l’arthrose est donc souvent tardive, après cinq à 20 ans. Le début de l’arthrose est souvent distal entre le scaphoïde et la styloïde radiale. L’arthrose est ensuite souvent radioscaphoïdienne totale (Fig. 8), puis radiocapitatum.
Fig. 9. Arthrose scaphotrapézotrapézoïdienne.
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Fig. 10. (a) : calcul de la hauteur du carpe par l’indice de McMurtry et al. : L2/L1 ; (b) : calcul de la hauteur du carpe par l’indice de Nattrass et al. : L2/L1.
On peut appeler cette arthrose la scaphoid malunion advanced collapse (SMAC) pour la caractériser. 6. Traitement chirurgical On distingue les cals vicieux : avec arthrose : styloïdectomie limitée, scaphoïdectomie : – plus arthrodèse capitolunaire, – plus arthrodèse des trois os ou des quatre os, résection de la première rangée. Nous ne décrirons pas le traitement des cals vicieux avec arthrose dont le traitement est bien connu ; sans arthrose : ostéotomie du scaphoïde. 6.1. Les cals vicieux en raccourcissement et angulation Il y a souvent aussi une déviation ulnaire du fragment distal dans le plan frontal. La comparaison avec le côté opposé est la base des calculs pour la correction du cal vicieux et pour prévoir la taille du greffon qui obtiendra la réaxation du scaphoïde. 6.1.1. La radiologie Le raccourcissement, la rotation et l’angulation anormale de l’os sont mesurés radiologiquement. Le retentissement sur le carpe est aussi apprécié sur des indices. Des incidences du scaphoïde comparables peuvent mesurer : de face : un signe de l’anneau.
Le raccourcissement du scaphoïde est mesuré directement et surtout par la diminution de la hauteur du carpe mesurée suivant les critères de McMurtry et al. [14] ou de Nattrass et al. [15] (Fig. 10 (a, b)) ; de profil, la déformation en flexion du scaphoïde s’accompagne d’une DISI du semi-lunaire (Fig. 11) ; l’angulation du scaphoïde en flexion ou « angle intrascaphoïdien » est mesurée suivant la technique d’Amadio et al. [10]. Cet angle est calculé sur les clichés « de face » : l’angle est tracé entre l’axe du pôle proximal et l’axe du scaphoïde et surtout sur les « incidences de scaphoïde » : c’est l’angle entre le pôle proximal et la perpendiculaire à la ligne réunissant le pôle distal de l’os (Fig. 1 (a, b)). La rotation du fragment inférieur par rapport au fragment supérieur est appréciée sur des clichés de face stricte : c’est l’empiétement du scaphoïde distal sur le grand os qui permet de soupçonner cette rotation (Fig. 12). Il ne faut pas hypercorriger la longueur sous peine d’une hyperpression sur le pôle proximal. Topper [16] a calculé la déformation de l’os en utilisant l’IRM en 3D et en comparant avec le côté opposé. Éventuellement, un IRM montrera aussi l’état de vascularisation de l’os. Un arthroscanner va mettre en évidence l’état des cartilages et des ligaments intracarpiens ; aspect radiologique dynamique [17]. Un logiciel développé par Canovas et al. permet d’étudier l’aspect radiologique dynamique des os et particulièrement des os du carpe et des cals vicieux du scaphoïde. Trois éléments sont étudiés : la distance entre les os, l’orientation des os et l’angle entre les os. La reconstitution en 3D permet ensuite de voir les contours de l’os. Ce logiciel permet de visualiser en quelques minutes l’os et ses déformations, ce qui permet d’envisager sa correction.
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Fig. 11. DISI.
6.1.2. Analyse de la littérature Cette analyse permet de réaliser que les cals vicieux du scaphoïde ont été étudiés et traités. 6.1.2.1. Analyse du cal vicieux et de son retentissement. Burgess [18] a montré que la perte de l’extension du poignet est proportionnelle à la déformation angulaire du cal vicieux du scaphoïde. La perte de l’extension apparaît à 158 d’angulation et la perte de l’extension médiocarpienne apparaît à 308 d’angulation. Amadio et al. [10] : l’augmentation de l’angle intrascaphoïdien est associée avec de mauvais résultats radiologiques et cliniques (Tableau 1). Jiranek et al. [19], pour un suivi moyen de 11 ans, ont des conclusions différentes : ils se basent aussi sur l’angle intrascaphoïdien défini par Amadio pour 21 cas. Les résultats objectifs sont analysés sur l’aspect radiologique du poignet, la mobilité et la force. Les résultats subjectifs sur la fonction, la douleur, la sensation de diminution de la performance à cause de la limitation de la mobilité et de la force, et la satisfaction du patient. L’angle intrascaphoïdien était supérieur à 458 dans 13 des 26 cas (50 %). La différence objective entre les poignets avec un cal vicieux et les poignets bien alignés était très significative ( p = 0,001). Il n’y avait en revanche pas de différence significative dans les résultats subjectifs, y compris la satisfaction du patient ( p = 0,39). La présence de la déformation du scaphoïde après greffe osseuse n’était pas prédictive d’un mauvais résultat subjectif à long terme (11 ans). 6.1.2.2. Apparition de l’arthrose. Stark et al. [20] ont noté une progression de l’arthrose chez 40 % des patients consolidés après intervention de Matti-Russe.
Fig. 12. Empiétement du tubercule du scaphoïde sur le capitatum.
Jiranek et al. [19] trouvent des signes d’arthrose dans 96 % des cas. Duppe et al. [21] ont étudié 52 fractures et quatre pseudarthoses. Le suivi moyen était de 36 ans (31–40). Il y avait cinq cas de pseudarthoses pour les 52 fractures : 10 %. Au recul, il y avait une arthrose dans un cas sur les 47 consolidés et dans cinq cas sur les neuf pseudarthroses. Martini et al. [22,23] ont étudié 104 pseudarthroses. Le suivi moyen était de dix ans (3–36). Quarante-neuf cas n’ont pas été opérés et 55 ont eu une intervention de Matti-Russe. L’arthrose était présente dans 95 % des non-opérés et dans « 69 % des cas opérés et consolidés ». 6.1.2.3. Problèmes particuliers. Filan et Herbert [24] ont montré que dans huit spécimens sur 100, il pouvait y avoir un problème pour mettre en place une vis (deux scaphoïdes étaient trop petits et étroits pour permettre le passage d’une vis de 3,5 mm sans pénétrer le cortex au niveau de la taille de l’os). Des vis plus étroites peuvent être utilisées. Tableau 1 L’augmentation de l’angle intrascaphoïdien est associée à de mauvais résultats radiologiques et cliniques Nombre de cas
Angle intrascaphoïdien
Bons résultats (%)
Arthrose (%)
20 26
< 358 > 458
83 27
22 54
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Fig. 13. Correction d’un cal vicieux du scaphoïde avec allongement et greffe.
Il pourrait y avoir une création de cal vicieux si on essaye de greffer et de visser de tels scaphoïdes : dans ces cas, il faut faire un double brochage. Suzuki et Herbert [25] : dans deux cas, un cal vicieux de l’enfance s’est corrigé lors de la croissance.
cas, mais ces arthroses étaient asymptomatiques le plus souvent et ne s’aggravaient pas si la longueur du scaphoïde était rétablie, mais pouvaient ultérieurement devenir symptomatiques. Un exemple du traitement de ce cal vicieux (Fig. 13).
6.1.2.4. Traitement. Nakamura et al. [26] : dix patients présentaient un cal vicieux symptomatique du scaphoïde carpien avec douleur, diminution de la mobilité et de la force. Une déformation en DISI était présente. Il y avait une corrélation entre les signes cliniques et l’importance de la DISI. Sept patients ont bénéficié d’une ostéotomie de correction, avec une greffe antérieure en coin et une fixation par une vis de Herbert et tous ont eu un résultat satisfaisant. Les auteurs pensent que les signes cliniques sont dus à la déformation du carpe. D’autres papiers du même auteur ont été consacrés à l’étude des cals vicieux du scaphoïde [27,28]. Lynch et Linscheid [29] ont publié cinq cas opérés avec un recul de neuf ans. Il y avait une amélioration de la mobilité du poignet de 127 à 1568. La force est passée de 16 à 32 kg. Le score du poignet de 19 à 75. La consolidation a pris 5,5 mois en moyenne et il n’y a pas eu de nécrose. Birchard et Pichora [30] ont présenté deux cas améliorés par l’ostéotomie du cal vicieux. Baczkowski [31] a publié deux cas opérés avec succès et avec disparition de la douleur. El-Karef [32] a publié 13 cas traités par ostéotomie. Au suivi de 42 mois, les résultats étaient excellents dans sept cas, bons dans quatre et moyens dans deux. Objectivement, la mobilité est passée de 48 à 82 % et la force de 47 à 79 % du côté opposé. Fernandez et Eggli [33] ont présenté la technique de correction d’un cal vicieux et les résultats à moyen et long termes des pseudarthroses traitées. L’existence d’une arthrose postopératoire d’intensité variable était présente dans 81 % des
6.2. Les cals vicieux en rotation Cette déformation est plus difficile à mettre en évidence. Lors de la fracture initiale, il y a presque toujours une pronation (c’està-dire, une rotation interne) du fragment distal par rapport au proximal. Cela avait été noté par Nakamura et al. [28]. Cette rotation n’est pas toujours corrigée lors de la réduction et la fixation peut se faire avec cette rotation anormale. La conséquence est la mauvaise position du scaphoïde par rapport au radius, mais surtout par rapport au grand os. La radiologie de face stricte permet de remarquer un empiétement anormal du scaphoïde à sa partie distale sur le grand os. Les radios comparatives en inclinaison ulnaire maximum visualisent encore mieux ce chevauchement. L’évolution peut se faire vers une arthrose scapho-grand os. L’ostéotomie avec remise en position du fragment inférieur peut être utile. Trois cas ont été opérés par Fernandez et al. [34] pour cal vicieux en rotation sur des patients jamais opérés auparavant : deux hommes et une femme (31 ans en moyenne) présentaient des douleurs et une mobilité limitée. Une ostéotomie de correction de la rotation a été réalisée en moyenne 14 mois après la fracture. Une DISI était toujours associée et la correction portait sur le raccourcissement et la rotation. 6.3. Cals vicieux dus à l’irrégularité des contours de l’os Lors de la consolidation osseuse, surtout si elle a été obtenue par une intervention, des irrégularités de la surface de l’os sont
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Fig. 14. Irrégularités des contours du scaphoïde après consolidation.
fréquentes (Fig. 14 (a, b)). Elles peuvent être accompagnées d’un aspect d’hypovascularisation irrégulière de l’os. Ces éléments peuvent aboutir à une arthrose plus ou moins localisée de l’os. Souvent, ces irrégularités se produisent au niveau d’une greffe corticospongieuse ou d’un greffon vascularisé. Ces greffons peuvent avoir glissé un peu lors de la consolidation et font saillie de la surface de l’os. Ces irrégularités peuvent entraîner une arthrose localisée ou généralisée entre le scaphoïde et le radius et le grand os. Souvent une styloïdectomie modérée peut suffire. Sinon, c’est le traitement habituel du SNAC. 6.3.1. Traitement Il est bien codifié. La décision d’intervenir est assez difficile, surtout si le patient a été opéré pour pseudarthrose du scaphoïde et a consolidé. Des avis contraires à l’ostéotomie du scaphoïde ont été prononcés. Il faut naturellement que le poignet soit symptomatique pour prendre une décision d’ostéotomie. 6.3.1.1. Examens préopératoires. Il faut évaluer la déformation pour pouvoir corriger le cal vicieux. Des clichés de face, de profil et des incidences du scaphoïde obliques sont pratiqués avec des clichés comparatifs du côté sain. Des clichés dynamiques sont aussi utiles. Les scanners, arthroscanner et IRM peuvent parfois être utiles si on a des doutes sur la vitalité de l’os et sur les cartilages et les ligaments avoisinants. Les angles habituels sont calculés : angle radiolunaire de profil pour mesurer la déformation en DISI, angles capitolunaire et scapholunaire. L’angle intrascaphoïdien d’Amadio est calculé sur les clichés de face et sur les incidences du scaphoïde
pour évaluer la humpback deformity et il faut le comparer à l’angle du côté sain pour connaître la correction à effectuer. La hauteur du carpe est aussi évaluée. 6.3.1.2. Technique chirurgicale. On utilisera une voie d’abord antérieure entre le FCR et le paquet vasculaire radial. Cette voie est légèrement prolongée en distal après le pli du poignet en brisant la ligne pour aborder l’articulation STT en vue de la mise en place de la vis. On incise ensuite le plan capsuloligamentaire verticalement (en sectionnant le ligament radio-grand os). On peut alors repérer le siège de l’ancien trait de fracture où va porter l’ostéotomie. Certains auteurs [33] recommandent de mettre en place ces broches parallèles (joystick) qui vont permettre de calculer l’angle d’ouverture après ostéotomie et de manipuler les deux fragments. La vascularisation distale pénétrant au niveau du tubercule du scaphoïde sera respectée au maximum. La plicature du scaphoïde est ouverte avec un ciseau à os. L’ostéotomie pratiquée, on manipule les deux fragments pour obtenir l’ouverture et la rotation désirée : extension et ouverture ulnaire. Une broche provisoire est mise en place. Un cliché de contrôle de profil peut vérifier si la DISI est corrigée. Un greffon corticospongieux est alors introduit en coin dans le site de l’ostéotomie, cela étant facilité par la mise en extension et inclinaison ulnaire du poignet. Ce greffon en général trapézoïdal a pour but d’allonger le scaphoïde et de combler la perte de substance antérieure. Ce greffon n’est pas obligatoirement prélevé sur la crête iliaque qui n’a pas de vertus particulières [35]. Il peut être prélevé au niveau de l’olécrane ou à divers sites sur le radius (Fig. 15). On vérifie alors que l’extension complète du poignet est obtenue. La fixation est effectuée en utilisant en général une
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Fig. 15. Zones de prélèvement d’os spongieux ou corticospongieux.
vis sans tête, comme la vis de Herbert suivant la technique habituelle. La fermeture soigneuse de la capsule rétablit le ligament radio-grand os dans son trajet normal. Le pansement est entouré par une attelle prenant le pouce qui sera remplacée par une résine au quatrième jour. Suivant la fiabilité du patient, une orthèse amovible ou une immobilisation complète seront appliquées. La consolidation s’effectue en général en trois mois et sera contrôlée par des clichés. Une rééducation sera souvent indiquée dans les suites opératoires. 7. Discussion L’existence d’arthrose localisée et indolore n’est pas un argument suffisant pour opérer un patient. Les arguments pour une intervention sont que les cas publiés dans la littérature ont tous eu de bons résultats avec une consolidation qui semble constante. Les arguments contre ont été développés par Barton [36] : « c’est vraiment audacieux de couper un os qui est connu pour sa tendance à la pseudarthrose. De plus, les symptômes des cals vicieux ne sont pas aussi fréquents que les symptômes d’un pseudarthrose ». C’est cette pensée qui a limité le nombre d’interventions sur les cals vicieux du scaphoïde. L’analyse de la littérature n’a pas confirmé cette crainte et cette intervention reste légitime en cas de douleurs pour éviter l’évolution vers l’arthrose qui évolue en trois stades : arthrose styloscaphoïdienne ; arthrose scapho-grand os ; arthrose lunocapitatum. L’utilisation d’un greffon pédiculé pour combler la perte de substance pourrait être un élément de plus pour assurer la consolidation. L’arthrose évolue lentement, souvent en plus de 20 ans, et n’est pas toujours symptomatique. Cela explique l’absence de signes cliniques constatée dans la littérature, même avec un recul de dix ans. Le sujets atteints par l’arthrose sont encore relativement jeunes : 40–50 ans au début de l’arthrose, et la préservation du scaphoïde passe par une ostéotomie effectuée dès que le poignet devient symptomatique.
8. Conclusion Il faut lever le tabou du traitement du cal vicieux du scaphoïde et ne pas attendre l’arthrose pour appliquer des techniques de sauvetage. Il faut suivre les cals vicieux de scaphoïde et intervenir si les douleurs commencent ou continuent après consolidation vicieuse de l’os et avant l’apparition de l’arthrose. L’étude préopératoire doit être parfaite avec calcul des angles et de la hauteur du scaphoïde en comparaison avec le côté opposé. Des logiciels adaptés permettent de visualiser en 3D le cal vicieux et de faire un calcul rapide de la correction. Références [1] Smith DK. Anatomic features of the carpal scaphoid: validation of biometric measurements and symmetry with three-dimensional MR imaging. Radiology 1993;187(1):187–91. [2] Compson JP. The anatomy of acute scaphoid fractures: a three-dimensional analysis of patterns. J Bone Joint Surg Br 1998;80:218–24. [3] Berger RA. The anatomy of the scaphoid. Hand Clin 2001;17(4):525–32. [4] Ceri N, Korman E, Gunal I, Tetik S. The morphological and morphometric features of the scaphoid. J Hand Surg 2004;29B:393–8. [5] Heinzelmann AD, et al. Anthropometry of the human scaphoid. J Hand Surg 2007;32A:1005–8. [6] Schernberg F, Elzein F, Gerard Y. Étude anatomo-radiologique des fractures du scaphoïde carpien. Problèmes des cals vicieux. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1984;70(suppl. 2):55–63. [7] Compson JP, Heatley FW. Imaging the position of a screw within the scaphoid. A clinical, anatomical and radiological study. J Hand Surg 1993;18B:716–24. [8] Compson JP, Waterman JK, Heatley FW. The radiological anatomy of the scaphoid. Part 1: osteology. J Hand Surg 1994;19B:183–7. [9] Smith DK. Anatomic features of the carpal scaphoid: validation of biometric measurements and symmetry with three-dimensional MR imaging. Radiology 1993;187:187–91. [10] Amadio PC, Berquist TH, Smith DK, Ilstrup DM, Cooney WP, Linscheid RL. Scaphoid malunion. J Hand Surg 1989;14A:679–87. [11] Lichtman DM, Schneider JR, Swafford AR, Mack GR. Ulnar midcarpal instability-clinical and laboratory analysis. J Hand Surg 1981;6A:515–23. [12] Nuttall D, Trail IA, Stanley JK. Movement of the scaphoid in the normal wrist. J Hand Surg 1998;23B:762–4. [13] Saffar P, Semaan I. The study of wrist movements in an oblique plane – a preliminary report. In: Schuind F, editor. Advances in the biomechanics of the hand and wrist. London: Plenum Press New York; 1994. p. 305–11.
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Mise au point
Cal vicieux du scaphoïde Scaphoid malunion P. Saffar Institut français de chirurgie de la main, 5, rue du Dôme, 75116 Paris, France
Résumé Le diagnostic de fracture et de consolation du scaphoïde est souvent difficile. Le scaphoïde peut être consolidé en mauvaise position et le cal vicieux est le plus souvent en raccourcissement et angulation. Il concerne principalement les fractures des tiers moyens et distal de l’os. Le cal vicieux peut à long terme être responsable de troubles de la dynamique du carpe et d’arthrose traduits par l’apparition de douleurs et de diminution de la mobilité et de la force. L’angle intrascaphoïdien d’Amadio permet de calculer l’importance de la déformation et de prévoir sa correction. Il ne faut corriger le cal vicieux que quand il est symptomatique. Il existe deux autres types de cals vicieux : consolidation avec rotation du fragment inférieur et consolidation avec les contours irréguliers de l’os pouvant aboutir eux aussi à l’arthrose. La correction du cal vicieux se fera après des mesures précises de la déformation, en s’aidant des radios du côté opposé, et d’incidences spéciales et des différents indices du carpe. Un logiciel permet de calculer précisément la déformation. La littérature rapporte un certain nombre de cas d’ostéotomies associées à un greffon trapézoïdal de correction et à un vissage, qui ont toutes consolidé. Cela permet d’envisager ce traitement sans trop d’hésitation, même quand le scaphoïde a déjà été opéré pour pseudarthrose. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Scaphoid fracture and healing are often difficult to diagnose. The scaphoid bone may heal in an abnormal position and this malunion is usually in flexion and shortening. Fractures of the mid or distal part of the bone are mainly concerned. This malunion may be the cause of an alteration of the carpal mechanics and finally of osteoarthritis revealed by pain and decrease of motion and strength. The intrascaphoid angle of Amadio helps to calculate the magnitude of the deformity and to plan the correction. This malunion has to be corrected only if symptomatic. Two other types of malunions exist: healing with a rotation of the distal fragment, and healing with irregular contours which may also lead to arthritis. Correction of the malunion will be performed after having assessed precisely measurements of the deformity using comparative Xrays, special views, carpal indices and eventually a dedicated specific software. In the literature may be found a certain number of papers where scaphoid osteotomy combined with a trapezoidal bone graft and a bone fixation using a screw have been performed with success and healing for all cases. This procedure may be performed without hesitation for a symptomatic healed scaphoid, even if it has been operated before for nonunion. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Scaphoïde ; Cal vicieux ; Ostéotomie ; Arthrose Keywords: Scaphoid; Malunion; Osteotomy; Osteoarthritis
On connaît la complexité du carpe et de sa physiologie. Plusieurs théories ont tenté d’expliquer le comportement des os du carpe qui est soumis à son architecture osseuse et à ses contraintes ligamentaires. Adresse e-mail : [email protected].
Le scaphoïde, os le plus important et le plus connu du carpe, est celui dont la fracture vient de suite à l’esprit quand il y a un traumatisme de la partie externe du carpe. Pourtant, sa fracture continue à être souvent méconnue, en partie par le manque d’incidences radiologiques initiales adaptées pour déceler les fractures peu ou pas déplacées.
1297-3203/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.main.2008.05.004
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1. Anatomie du scaphoïde De nombreuses études ont été consacrées à l’anatomie du scaphoïde. Parmi les plus récentes, on peut citer celles de Smith [1], de Compson [2], de Berger [3], de Ceri et al. [4] et de Heinzelmann et al. [5]. Smith a remarqué que sur 100 pièces anatomiques, la symétrie des scaphoïdes a été validée par des mesures biométriques. Ceri et al. [4] ont étudié 200 scaphoïdes et ont noté que le tubercule et le sillon dorsal étaient présents dans tous les cas. Il y a des différences importantes dans la circonférence de la taille de l’os et de la base du tubercule, et entre la largeur du sillon principal et la hauteur du tubercule entre les scaphoïdes droit et gauche. 2. Anatomie radiologique du scaphoïde Cette anatomie est presque impossible à analyser sur des clichés de face du poignet, à cause de la situation oblique du scaphoïde par rapport aux autres os de la première rangée et à la superposition du tubercule sur le corps de l’os. Elle a été étudiée par Schernberg et al. [6] et Compson et al. qui se sont déjà intéressés à la position d’une vis dans un scaphoïde en 1993 [7,8]. La forme du scaphoïde est variable, et une étude précise, utilisant la résonance magnétique (IRM) sur des incidences obliques strictement comparables, a permis de prouver que les scaphoïdes sont symétriques [9]. L’utilisation du scaphoïde controlatéral intact est donc possible pour calculer le raccourcissement et la déformation du cal vicieux du scaphoïde en vue de sa correction. La mesure d’un angle intrascaphoïdien entre le pôle proximal et le pôle distal a été proposée par Amadio et al. [10] : cet auteur a étudié des scaphoïdes fracturés six mois après la consolidation cliniquement et en utilisant la trispiral tomography. Un angle intrascaphoïdien a été défini : il est de moins de 358 dans les scaphoïdes normaux (Fig. 1 (a, b)). Herbert a aussi étudié l’anatomie du scaphoïde sur 100 spécimens et a montré que la forme de « haricot » était très variable et que dans 8 % des cas, aucune vis ne pouvait traverser et fixer le scaphoïde.
Fig. 1. (a) : calcul de l’angle intrascaphoïdien d’Amadio de face. (b) : calcul de l’angle intrascaphoïdien d’Amadio sur une incidence du scaphoïde.
Il existe trois théories principales pour la mécanique du carpe (Fig. 3 (a, b, c)) : les théories des rangées et des colonnes sont connues : dans la théorie des rangées, le scaphoïde appartient à la première rangée des os du carpe et c’est la première rangée dont la mécanique est altérée en cas de fracture : il y a une
3. Biomécanique du scaphoïde et du carpe L’os est à cheval sur les deux rangées du carpe et appartient à la colonne du pouce et au carpe. L’articulation médiocarpienne est composée de deux parties qui ne sont pas au même niveau : la partie externe composée du scaphoïde et du trapèze et trapézoïde et la partie interne située entre les quatre os internes. Ces deux parties de la médiocarpienne sont pour moi indépendantes et elles ont été individualisées lors de l’évolution des espèces à cause de l’indépendance importante du pouce chez l’homme (Fig. 2). La colonne externe est oblique par rapport au reste du carpe et la charnière entre les deux parties du carpe est le ligament scapholunaire.
Fig. 2. Les deux parties de l’articulation médiocarpienne.
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Fig. 3. (a) : théories des rangées : première rangée : scaphoïde, lunatum, triquetrum, deuxième rangée : trapèze, trapézoïde, capitatum, hamatum ; (b) : théorie des colonnes : colonne externe : scaphoïde, colonne moyenne : lunatum et deuxième rangée, colonne interne : triquetrum ; (c) : théorie de l’anneau.
bascule en extension de la première rangée (dorsal intercalated segment instability = DISI) et en flexion de la deuxième qui contient alors le pôle distal du scaphoïde ; dans la théorie des colonnes, le scaphoïde est contenu dans la colonne externe ou en est le seul composant. C’est la colonne externe qui est altérée, mais le raccourcissement de cette colonne entraîne une désaxation de la colonne médiane et un problème à long terme sur l’articulation médiocarpienne ; dans la théorie de l’anneau, le cercle est rompu en cas de traumatisme. L’interruption ou la mauvaise position d’une des parties de l’anneau entraîne des troubles du déroulement des mouvements de l’ensemble [11].
fonctionnelle du poignet est dans un axe dirigé de l’extension–inclinaison radiale à la flexion–inclinaison ulnaire appelée en anglais la dart-throw motion (mouvements de lancer, utilisation d’un marteau, etc.). Dans ce plan de mobilité constamment utilisé, c’est surtout l’articulation médiocarpienne qui est mobile et le scaphoïde ne bouge pas, comme nous l’avions démontré en pratiquant des cinéarthrographies [13]. Cela peut expliquer la lenteur de l’apparition de l’arthrose radiocarpienne, puisque le scaphoïde ne bouge pas dans la plupart des mouvements. Les quatre groupes des muscles moteurs du poignet mobilisent le poignet dans cet axe et dans l’axe perpendiculaire à cet axe (Fig. 4).
Quelle que soit l’explication adoptée, une anomalie d’un des os ou des ligaments principaux du carpe altère la biomécanique de l’ensemble et peut entraîner à la longue une usure des cartilages des os mal positionnés. Le scaphoïde a un mouvement de flexion et d’extension combiné à un glissement dans sa fossette : la proportion de flexion et de glissement est variable suivant les individus [12]. La flexion du scaphoïde s’accompagne d’une pronation, l’extension d’une supination. L’inclinaison radiale du poignet s’accompagne d’une flexion et rotation en pronation du scaphoïde, avec un degré variable de translation ulnaire. L’inclinaison ulnaire présente le mouvement inverse. En définitive, en flexion–extension du poignet et lors des inclinaisons radiales et ulnaires, le scaphoïde a le même mouvement de flexion et d’extension combiné à une translation. Il y a en plus une rotation du scaphoïde autour du grand os. Dans presque tous les traités sur la mobilité du poignet, les mouvements étudiés sont la flexion–extension et l’inclinaison radiale et ulnaire. En réalité, le vrai plan de mobilité
4. Fracture du scaphoïde Le mécanisme en est le plus souvent un choc appuyé où l’extension du poignet dépasse 958 (Fig. 5). Suivant l’inclinaison
Fig. 4. Les quatre groupes de muscles moteurs du poignet.
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Fig. 5. Mécanisme des fractures du scaphoïde.
radiale ou ulnaire du poignet, le siège de la fracture sera situé au niveau du pôle proximal, moyen ou plus rarement distal de l’os. Le déplacement du fragment distal par rapport au proximal obéit au choc initial, mais aussi à l’action des ligaments. Le plan ligamentaire palmaire du carpe est épais et le ligament radioscapho-grand os qui passe au niveau de la « taille » ou partie moyenne du scaphoïde a tendance à accentuer le déplacement en flexion du fragment distal du scaphoïde, aboutissant à un aspect raccourci du scaphoïde qui est en flexion sur les clichés de profil : humpback deformity des Américains. Cela est surtout vrai pour les fractures du tiers moyen de l’os (Fig. 6).
Fig. 7. Fracture du pôle proximal avec peu de déplacement. Pas d’action du ligament radiocapitatum.
D’autres déplacements sont moins évidents : la rotation du fragment distal par rapport au proximal. Parfois, il existe un glissement du fragment distal par rapport au proximal qui peut se produire en direction radiale ou ulnaire. Ce glissement peut être progressif si le poignet n’a pas été immobilisé. Dans les fractures du pôle proximal, les déplacements sont moins importants (Fig. 7). L’évolution de cette fracture non immobilisée se fait le plus souvent vers la pseudarthrose qui
Fig. 6. (a) : déplacement du scaphoïde accentué par l’action du ligament radiocapitatum ; (b) : humpback deformity.
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pose ses propres problèmes très souvent décrits quant au traitement et à l’évolution vers l’arthrose (scaphoid nonunion advanced collapse : SNAC). Si le poignet a été immobilisé, la consolidation se produit dans un grand nombre de cas et le thérapeute est satisfait. On parle toujours de la difficulté du scaphoïde à consolider, mais la consolidation ne suffit pas : on sait maintenant qu’il faut une consolidation en bonne position : longueur, orientation et angulation. Il a été souvent répété dans la littérature que, malgré la consolidation, une arthrose secondaire pouvait apparaître. Il peut s’agir d’une arthrose qui était déjà présente en préopératoire à cause de l’ancienneté de la pseudarthrose. Que devient le scaphoïde consolidé ? Cela n’a pas soulevé beaucoup de discussions et c’est le problème que nous allons aborder. 5. Les cals vicieux 5.1. Définitions La possibilité de développer un cal vicieux suivant la localisation de la fracture a été étudiée par Schernberg et al. [6]. Cette classification ne tient pas compte des possibilités de déplacement secondaire dans les fractures instables ou à trois fragments. Ce déplacement peut se produire sous plâtre avant la consolidation. Nous avons défini trois types de cals vicieux : le plus habituel est le cal vicieux en raccourcissement et angulation qui succède aux fractures des deux tiers distaux de l’os ; les cals vicieux en rotation sont plus difficiles à mettre en évidence ; les cals vicieux dus à l’irrégularité des contours de l’os. Un cal vicieux peut avoir été créé ou aggravé après une ostéosynthèse qui fixe l’os sans le réduire. C’est une étiologie fréquente des cals vicieux du scaphoïde.
Fig. 8. Arthrose radioscaphoïdienne (et radiocapitatum).
Une arthrose de l’articulation scaphotrapézotrapézoïdienne peut s’y associer (Fig. 9). Cliniquement, c’est surtout la douleur mécanique, particulièrement à l’effort, qui attire l’attention sur le scaphoïde. Il existe un enraidissement progressif, qui dans certains métiers, devient gênant. La diminution de la force de prise est la conséquence de ces deux symptômes. Mais, parfois, le poignet est asymptomatique pendant longtemps et les douleurs n’apparaissent qu’avec l’évolution vers l’arthrose. L’association d’un cal vicieux du scaphoïde et d’une déchirure du ligament scapholunaire est rare mais aggrave beaucoup le pronostic.
5.2. Évolution des cals vicieux du scaphoïde Dans un scaphoïde normal, la partie distale et le tubercule ne sont pas dans le même plan que la styloïde radiale. Le scaphoïde raccourci par le cal vicieux peut rentrer en contact avec la styloïde radiale en flexion et surtout en inclinaison radiale, ce qui peut créer un frottement et une arthrose. 5.3. Évolution vers l’arthrose Le poignet travaille le plus souvent en distraction et n’est en compression que lors de l’appui sur un plan fixe ou lors du port des charges, la main en supination. L’apparition de l’arthrose est donc souvent tardive, après cinq à 20 ans. Le début de l’arthrose est souvent distal entre le scaphoïde et la styloïde radiale. L’arthrose est ensuite souvent radioscaphoïdienne totale (Fig. 8), puis radiocapitatum.
Fig. 9. Arthrose scaphotrapézotrapézoïdienne.
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Fig. 10. (a) : calcul de la hauteur du carpe par l’indice de McMurtry et al. : L2/L1 ; (b) : calcul de la hauteur du carpe par l’indice de Nattrass et al. : L2/L1.
On peut appeler cette arthrose la scaphoid malunion advanced collapse (SMAC) pour la caractériser. 6. Traitement chirurgical On distingue les cals vicieux : avec arthrose : styloïdectomie limitée, scaphoïdectomie : – plus arthrodèse capitolunaire, – plus arthrodèse des trois os ou des quatre os, résection de la première rangée. Nous ne décrirons pas le traitement des cals vicieux avec arthrose dont le traitement est bien connu ; sans arthrose : ostéotomie du scaphoïde. 6.1. Les cals vicieux en raccourcissement et angulation Il y a souvent aussi une déviation ulnaire du fragment distal dans le plan frontal. La comparaison avec le côté opposé est la base des calculs pour la correction du cal vicieux et pour prévoir la taille du greffon qui obtiendra la réaxation du scaphoïde. 6.1.1. La radiologie Le raccourcissement, la rotation et l’angulation anormale de l’os sont mesurés radiologiquement. Le retentissement sur le carpe est aussi apprécié sur des indices. Des incidences du scaphoïde comparables peuvent mesurer : de face : un signe de l’anneau.
Le raccourcissement du scaphoïde est mesuré directement et surtout par la diminution de la hauteur du carpe mesurée suivant les critères de McMurtry et al. [14] ou de Nattrass et al. [15] (Fig. 10 (a, b)) ; de profil, la déformation en flexion du scaphoïde s’accompagne d’une DISI du semi-lunaire (Fig. 11) ; l’angulation du scaphoïde en flexion ou « angle intrascaphoïdien » est mesurée suivant la technique d’Amadio et al. [10]. Cet angle est calculé sur les clichés « de face » : l’angle est tracé entre l’axe du pôle proximal et l’axe du scaphoïde et surtout sur les « incidences de scaphoïde » : c’est l’angle entre le pôle proximal et la perpendiculaire à la ligne réunissant le pôle distal de l’os (Fig. 1 (a, b)). La rotation du fragment inférieur par rapport au fragment supérieur est appréciée sur des clichés de face stricte : c’est l’empiétement du scaphoïde distal sur le grand os qui permet de soupçonner cette rotation (Fig. 12). Il ne faut pas hypercorriger la longueur sous peine d’une hyperpression sur le pôle proximal. Topper [16] a calculé la déformation de l’os en utilisant l’IRM en 3D et en comparant avec le côté opposé. Éventuellement, un IRM montrera aussi l’état de vascularisation de l’os. Un arthroscanner va mettre en évidence l’état des cartilages et des ligaments intracarpiens ; aspect radiologique dynamique [17]. Un logiciel développé par Canovas et al. permet d’étudier l’aspect radiologique dynamique des os et particulièrement des os du carpe et des cals vicieux du scaphoïde. Trois éléments sont étudiés : la distance entre les os, l’orientation des os et l’angle entre les os. La reconstitution en 3D permet ensuite de voir les contours de l’os. Ce logiciel permet de visualiser en quelques minutes l’os et ses déformations, ce qui permet d’envisager sa correction.
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Fig. 11. DISI.
6.1.2. Analyse de la littérature Cette analyse permet de réaliser que les cals vicieux du scaphoïde ont été étudiés et traités. 6.1.2.1. Analyse du cal vicieux et de son retentissement. Burgess [18] a montré que la perte de l’extension du poignet est proportionnelle à la déformation angulaire du cal vicieux du scaphoïde. La perte de l’extension apparaît à 158 d’angulation et la perte de l’extension médiocarpienne apparaît à 308 d’angulation. Amadio et al. [10] : l’augmentation de l’angle intrascaphoïdien est associée avec de mauvais résultats radiologiques et cliniques (Tableau 1). Jiranek et al. [19], pour un suivi moyen de 11 ans, ont des conclusions différentes : ils se basent aussi sur l’angle intrascaphoïdien défini par Amadio pour 21 cas. Les résultats objectifs sont analysés sur l’aspect radiologique du poignet, la mobilité et la force. Les résultats subjectifs sur la fonction, la douleur, la sensation de diminution de la performance à cause de la limitation de la mobilité et de la force, et la satisfaction du patient. L’angle intrascaphoïdien était supérieur à 458 dans 13 des 26 cas (50 %). La différence objective entre les poignets avec un cal vicieux et les poignets bien alignés était très significative ( p = 0,001). Il n’y avait en revanche pas de différence significative dans les résultats subjectifs, y compris la satisfaction du patient ( p = 0,39). La présence de la déformation du scaphoïde après greffe osseuse n’était pas prédictive d’un mauvais résultat subjectif à long terme (11 ans). 6.1.2.2. Apparition de l’arthrose. Stark et al. [20] ont noté une progression de l’arthrose chez 40 % des patients consolidés après intervention de Matti-Russe.
Fig. 12. Empiétement du tubercule du scaphoïde sur le capitatum.
Jiranek et al. [19] trouvent des signes d’arthrose dans 96 % des cas. Duppe et al. [21] ont étudié 52 fractures et quatre pseudarthoses. Le suivi moyen était de 36 ans (31–40). Il y avait cinq cas de pseudarthoses pour les 52 fractures : 10 %. Au recul, il y avait une arthrose dans un cas sur les 47 consolidés et dans cinq cas sur les neuf pseudarthroses. Martini et al. [22,23] ont étudié 104 pseudarthroses. Le suivi moyen était de dix ans (3–36). Quarante-neuf cas n’ont pas été opérés et 55 ont eu une intervention de Matti-Russe. L’arthrose était présente dans 95 % des non-opérés et dans « 69 % des cas opérés et consolidés ». 6.1.2.3. Problèmes particuliers. Filan et Herbert [24] ont montré que dans huit spécimens sur 100, il pouvait y avoir un problème pour mettre en place une vis (deux scaphoïdes étaient trop petits et étroits pour permettre le passage d’une vis de 3,5 mm sans pénétrer le cortex au niveau de la taille de l’os). Des vis plus étroites peuvent être utilisées. Tableau 1 L’augmentation de l’angle intrascaphoïdien est associée à de mauvais résultats radiologiques et cliniques Nombre de cas
Angle intrascaphoïdien
Bons résultats (%)
Arthrose (%)
20 26
< 358 > 458
83 27
22 54
72
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Fig. 13. Correction d’un cal vicieux du scaphoïde avec allongement et greffe.
Il pourrait y avoir une création de cal vicieux si on essaye de greffer et de visser de tels scaphoïdes : dans ces cas, il faut faire un double brochage. Suzuki et Herbert [25] : dans deux cas, un cal vicieux de l’enfance s’est corrigé lors de la croissance.
cas, mais ces arthroses étaient asymptomatiques le plus souvent et ne s’aggravaient pas si la longueur du scaphoïde était rétablie, mais pouvaient ultérieurement devenir symptomatiques. Un exemple du traitement de ce cal vicieux (Fig. 13).
6.1.2.4. Traitement. Nakamura et al. [26] : dix patients présentaient un cal vicieux symptomatique du scaphoïde carpien avec douleur, diminution de la mobilité et de la force. Une déformation en DISI était présente. Il y avait une corrélation entre les signes cliniques et l’importance de la DISI. Sept patients ont bénéficié d’une ostéotomie de correction, avec une greffe antérieure en coin et une fixation par une vis de Herbert et tous ont eu un résultat satisfaisant. Les auteurs pensent que les signes cliniques sont dus à la déformation du carpe. D’autres papiers du même auteur ont été consacrés à l’étude des cals vicieux du scaphoïde [27,28]. Lynch et Linscheid [29] ont publié cinq cas opérés avec un recul de neuf ans. Il y avait une amélioration de la mobilité du poignet de 127 à 1568. La force est passée de 16 à 32 kg. Le score du poignet de 19 à 75. La consolidation a pris 5,5 mois en moyenne et il n’y a pas eu de nécrose. Birchard et Pichora [30] ont présenté deux cas améliorés par l’ostéotomie du cal vicieux. Baczkowski [31] a publié deux cas opérés avec succès et avec disparition de la douleur. El-Karef [32] a publié 13 cas traités par ostéotomie. Au suivi de 42 mois, les résultats étaient excellents dans sept cas, bons dans quatre et moyens dans deux. Objectivement, la mobilité est passée de 48 à 82 % et la force de 47 à 79 % du côté opposé. Fernandez et Eggli [33] ont présenté la technique de correction d’un cal vicieux et les résultats à moyen et long termes des pseudarthroses traitées. L’existence d’une arthrose postopératoire d’intensité variable était présente dans 81 % des
6.2. Les cals vicieux en rotation Cette déformation est plus difficile à mettre en évidence. Lors de la fracture initiale, il y a presque toujours une pronation (c’està-dire, une rotation interne) du fragment distal par rapport au proximal. Cela avait été noté par Nakamura et al. [28]. Cette rotation n’est pas toujours corrigée lors de la réduction et la fixation peut se faire avec cette rotation anormale. La conséquence est la mauvaise position du scaphoïde par rapport au radius, mais surtout par rapport au grand os. La radiologie de face stricte permet de remarquer un empiétement anormal du scaphoïde à sa partie distale sur le grand os. Les radios comparatives en inclinaison ulnaire maximum visualisent encore mieux ce chevauchement. L’évolution peut se faire vers une arthrose scapho-grand os. L’ostéotomie avec remise en position du fragment inférieur peut être utile. Trois cas ont été opérés par Fernandez et al. [34] pour cal vicieux en rotation sur des patients jamais opérés auparavant : deux hommes et une femme (31 ans en moyenne) présentaient des douleurs et une mobilité limitée. Une ostéotomie de correction de la rotation a été réalisée en moyenne 14 mois après la fracture. Une DISI était toujours associée et la correction portait sur le raccourcissement et la rotation. 6.3. Cals vicieux dus à l’irrégularité des contours de l’os Lors de la consolidation osseuse, surtout si elle a été obtenue par une intervention, des irrégularités de la surface de l’os sont
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Fig. 14. Irrégularités des contours du scaphoïde après consolidation.
fréquentes (Fig. 14 (a, b)). Elles peuvent être accompagnées d’un aspect d’hypovascularisation irrégulière de l’os. Ces éléments peuvent aboutir à une arthrose plus ou moins localisée de l’os. Souvent, ces irrégularités se produisent au niveau d’une greffe corticospongieuse ou d’un greffon vascularisé. Ces greffons peuvent avoir glissé un peu lors de la consolidation et font saillie de la surface de l’os. Ces irrégularités peuvent entraîner une arthrose localisée ou généralisée entre le scaphoïde et le radius et le grand os. Souvent une styloïdectomie modérée peut suffire. Sinon, c’est le traitement habituel du SNAC. 6.3.1. Traitement Il est bien codifié. La décision d’intervenir est assez difficile, surtout si le patient a été opéré pour pseudarthrose du scaphoïde et a consolidé. Des avis contraires à l’ostéotomie du scaphoïde ont été prononcés. Il faut naturellement que le poignet soit symptomatique pour prendre une décision d’ostéotomie. 6.3.1.1. Examens préopératoires. Il faut évaluer la déformation pour pouvoir corriger le cal vicieux. Des clichés de face, de profil et des incidences du scaphoïde obliques sont pratiqués avec des clichés comparatifs du côté sain. Des clichés dynamiques sont aussi utiles. Les scanners, arthroscanner et IRM peuvent parfois être utiles si on a des doutes sur la vitalité de l’os et sur les cartilages et les ligaments avoisinants. Les angles habituels sont calculés : angle radiolunaire de profil pour mesurer la déformation en DISI, angles capitolunaire et scapholunaire. L’angle intrascaphoïdien d’Amadio est calculé sur les clichés de face et sur les incidences du scaphoïde
pour évaluer la humpback deformity et il faut le comparer à l’angle du côté sain pour connaître la correction à effectuer. La hauteur du carpe est aussi évaluée. 6.3.1.2. Technique chirurgicale. On utilisera une voie d’abord antérieure entre le FCR et le paquet vasculaire radial. Cette voie est légèrement prolongée en distal après le pli du poignet en brisant la ligne pour aborder l’articulation STT en vue de la mise en place de la vis. On incise ensuite le plan capsuloligamentaire verticalement (en sectionnant le ligament radio-grand os). On peut alors repérer le siège de l’ancien trait de fracture où va porter l’ostéotomie. Certains auteurs [33] recommandent de mettre en place ces broches parallèles (joystick) qui vont permettre de calculer l’angle d’ouverture après ostéotomie et de manipuler les deux fragments. La vascularisation distale pénétrant au niveau du tubercule du scaphoïde sera respectée au maximum. La plicature du scaphoïde est ouverte avec un ciseau à os. L’ostéotomie pratiquée, on manipule les deux fragments pour obtenir l’ouverture et la rotation désirée : extension et ouverture ulnaire. Une broche provisoire est mise en place. Un cliché de contrôle de profil peut vérifier si la DISI est corrigée. Un greffon corticospongieux est alors introduit en coin dans le site de l’ostéotomie, cela étant facilité par la mise en extension et inclinaison ulnaire du poignet. Ce greffon en général trapézoïdal a pour but d’allonger le scaphoïde et de combler la perte de substance antérieure. Ce greffon n’est pas obligatoirement prélevé sur la crête iliaque qui n’a pas de vertus particulières [35]. Il peut être prélevé au niveau de l’olécrane ou à divers sites sur le radius (Fig. 15). On vérifie alors que l’extension complète du poignet est obtenue. La fixation est effectuée en utilisant en général une
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Fig. 15. Zones de prélèvement d’os spongieux ou corticospongieux.
vis sans tête, comme la vis de Herbert suivant la technique habituelle. La fermeture soigneuse de la capsule rétablit le ligament radio-grand os dans son trajet normal. Le pansement est entouré par une attelle prenant le pouce qui sera remplacée par une résine au quatrième jour. Suivant la fiabilité du patient, une orthèse amovible ou une immobilisation complète seront appliquées. La consolidation s’effectue en général en trois mois et sera contrôlée par des clichés. Une rééducation sera souvent indiquée dans les suites opératoires. 7. Discussion L’existence d’arthrose localisée et indolore n’est pas un argument suffisant pour opérer un patient. Les arguments pour une intervention sont que les cas publiés dans la littérature ont tous eu de bons résultats avec une consolidation qui semble constante. Les arguments contre ont été développés par Barton [36] : « c’est vraiment audacieux de couper un os qui est connu pour sa tendance à la pseudarthrose. De plus, les symptômes des cals vicieux ne sont pas aussi fréquents que les symptômes d’un pseudarthrose ». C’est cette pensée qui a limité le nombre d’interventions sur les cals vicieux du scaphoïde. L’analyse de la littérature n’a pas confirmé cette crainte et cette intervention reste légitime en cas de douleurs pour éviter l’évolution vers l’arthrose qui évolue en trois stades : arthrose styloscaphoïdienne ; arthrose scapho-grand os ; arthrose lunocapitatum. L’utilisation d’un greffon pédiculé pour combler la perte de substance pourrait être un élément de plus pour assurer la consolidation. L’arthrose évolue lentement, souvent en plus de 20 ans, et n’est pas toujours symptomatique. Cela explique l’absence de signes cliniques constatée dans la littérature, même avec un recul de dix ans. Le sujets atteints par l’arthrose sont encore relativement jeunes : 40–50 ans au début de l’arthrose, et la préservation du scaphoïde passe par une ostéotomie effectuée dès que le poignet devient symptomatique.
8. Conclusion Il faut lever le tabou du traitement du cal vicieux du scaphoïde et ne pas attendre l’arthrose pour appliquer des techniques de sauvetage. Il faut suivre les cals vicieux de scaphoïde et intervenir si les douleurs commencent ou continuent après consolidation vicieuse de l’os et avant l’apparition de l’arthrose. L’étude préopératoire doit être parfaite avec calcul des angles et de la hauteur du scaphoïde en comparaison avec le côté opposé. Des logiciels adaptés permettent de visualiser en 3D le cal vicieux et de faire un calcul rapide de la correction. Références [1] Smith DK. Anatomic features of the carpal scaphoid: validation of biometric measurements and symmetry with three-dimensional MR imaging. Radiology 1993;187(1):187–91. [2] Compson JP. The anatomy of acute scaphoid fractures: a three-dimensional analysis of patterns. J Bone Joint Surg Br 1998;80:218–24. [3] Berger RA. The anatomy of the scaphoid. Hand Clin 2001;17(4):525–32. [4] Ceri N, Korman E, Gunal I, Tetik S. The morphological and morphometric features of the scaphoid. J Hand Surg 2004;29B:393–8. [5] Heinzelmann AD, et al. Anthropometry of the human scaphoid. J Hand Surg 2007;32A:1005–8. [6] Schernberg F, Elzein F, Gerard Y. Étude anatomo-radiologique des fractures du scaphoïde carpien. Problèmes des cals vicieux. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1984;70(suppl. 2):55–63. [7] Compson JP, Heatley FW. Imaging the position of a screw within the scaphoid. A clinical, anatomical and radiological study. J Hand Surg 1993;18B:716–24. [8] Compson JP, Waterman JK, Heatley FW. The radiological anatomy of the scaphoid. Part 1: osteology. J Hand Surg 1994;19B:183–7. [9] Smith DK. Anatomic features of the carpal scaphoid: validation of biometric measurements and symmetry with three-dimensional MR imaging. Radiology 1993;187:187–91. [10] Amadio PC, Berquist TH, Smith DK, Ilstrup DM, Cooney WP, Linscheid RL. Scaphoid malunion. J Hand Surg 1989;14A:679–87. [11] Lichtman DM, Schneider JR, Swafford AR, Mack GR. Ulnar midcarpal instability-clinical and laboratory analysis. J Hand Surg 1981;6A:515–23. [12] Nuttall D, Trail IA, Stanley JK. Movement of the scaphoid in the normal wrist. J Hand Surg 1998;23B:762–4. [13] Saffar P, Semaan I. The study of wrist movements in an oblique plane – a preliminary report. In: Schuind F, editor. Advances in the biomechanics of the hand and wrist. London: Plenum Press New York; 1994. p. 305–11.
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