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Calcificaciones mamarias en pacientes tratadas con hemodiálisis: estudio descriptivo
COMUNICACIONES BREVES
Calcificaciones mamarias en pacientes tratadas con hemodiálisis: estudio descriptivo Martín Nietoa • Oscar García Uriarte Oscarb • José Antonio Barbadilloa • Gonzalo Fernándeza • Luis Castañoa • Basilia Gonzálezb a
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General Yagüe. Burgos. Servicio de Nefrología. Hospital General Yagüe. Burgos. España.
b
Breast Calcifications in Patients Undergoing Hemodialysis: a Descriptive Study Con el objetivo de estudiar la frecuencia y las características de las calcificaciones mamarias de las enfermas en hemodiálisis, se investigaron 26 pacientes tratadas en nuestro hospital. Para ello, se realizaron mamografías en dos proyecciones de todas las pacientes. A una de ellas se le realizó una biopsia con aguja gruesa y un análisis histológico del material extraído.
Twenty-six patients treated at our hospital were studied to evaluate the frequency and characteristics of breast calcifications in patients undergoing hemodialysis.
El 53,8% de las enfermas presentaban calcificaciones en las mamas, todas de características benignas. Se clasificaron en vasculares (64,28%), intersticiales (42,85%) y ductales (5,31%).
Breast calcifications were present in 53.8%; all calcifications had benign mammographic appearance.
En el 50% de los casos aparecían varias de ellas de forma simultánea. La presencia de calcificaciones intersticiales lo consideramos un hallazgo especialmente interesante, ya que no las detectamos en el grupo control. En el estudio, la frecuencia y el número de las calcificaciones se relacionan con la edad y con el tiempo en diálisis, no así con el producto calcio/fósforo ni con las cifras de PTH.
All patients underwent two-view mammography and one underwent core-needle biopsy.
Calcifications were classified as vascular (64.28%), interstitial ( 42.85%), and ductal (5.31%). Calcifications were multiple in 50% of cases. We consider the presence of interstitial calcifications to be especially interesting, as none were detected in the control group. In this study, the frequency and number of calcifications correlated with age and time under dialysis but not with the calcium/phosphorous ratio or parathyroid hormone (PTH) values.
Palabras clave: Mama. Calcificaciones. Hemodiálisis. Insuficiencia renal crónica.
Key Words: Breast. Calcifications. Hemodialysis. Chronic renal insufficiency.
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En este trabajo presentamos los hallazgos en las mamografías de 26 pacientes con IRC pertenecientes al programa de hemodiálisis (Hd) dependiente de nuestro hospital.
a insuficiencia renal crónica (IRC) se acompaña de alteraciones del metabolismo del calcio y del fósforo, dando lugar a un conjunto de enfermedades que se denominan osteodistrofia renal (ODR). Una de las manifestaciones clínicas más importantes de la ODR son las calcificaciones extraesqueléticas o metastásicas de tejidos blandos1,2. La mama se encuentra entre las glándulas afectadas por las calcificaciones metastásicas; sin embargo, la frecuencia y el tipo de calcificaciones han sido poco investigados3,4. Es importante conocer la morfología de estas calcificaciones de características benignas para diferenciarlas de las malignas que tan frecuentemente se observan como forma de presentación del cáncer de mama5-8.
Martín Nieto. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General Yagüe. Avda. Del Cid, 96. 09005 Burgos. España. [email protected]
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MATERIAL Y MÉTODO Durante el período de septiembre de 2001 a marzo de 2002 se realizaron mamografías a 26 mujeres con IRC en programa de hemodiálisis dependientes de nuestro hospital tras obtener su consentimiento. Las mamografías se practicaron en dos proyecciones, craneocaudal y mediolateral, de ambas mamas con un mamógrafo Mammo Diagnost UC (Philips).
Correspondencia:
Recibido: 24-II-2003 Aceptado: 21-I-2004
Asimismo, se investigó la posible influencia de diferentes aspectos de las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo y de su tratamiento en la presencia de calcificaciones mamarias.
Un explorador experto, conocedor de la historia clínica de las pacientes, analizó y describió el número, tamaño, forma, densidad y localización de las calcificaciones mamarias.
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Nieto M, et al. Calcificaciones mamarias en pacientes tratadas con hemodiálisis: estudio descriptivo
Asimismo, se registraron las siguientes variables: edad, tiempo de permanencia en hemodiálisis, y media de los valores plasmáticos de calcemia, fosforemia, producto calcio–fósforo (Ca × P), hormona paratiroidea (PTH) y aluminio, extraídas de todas las determinaciones realizadas desde el inicio de la terapia renal sustitutiva (TRS) hasta la fecha de realización de la mamografía (se habían realizado una media de 7,1 determinaciones/año/paciente) También se obtuvieron los siguientes datos de su tratamiento: la cantidad total de calcio pautado en forma de quelantes del fósforo durante el tiempo de permanencia en hemodiálisis; la coexistencia de paratiroidectomía, y el hecho de que en algún momento de este período se hubiese prescrito tratamiento con análogos de vitamina D. Todas las pacientes recibían hemodiálisis con un baño a una concentración de calcio de 1,25 mmol/l. Para el análisis estadístico se utilizó el programa estadístico SPSS versión 11.0. Los resultados se presentan como media ± desviación estándar. La comparación de los grupos se realizó mediante la prueba T para muestras independientes. Como grupo control se eligió a 492 pacientes que habían acudido a nuestro servicio a realizarse mamografías por otras razones, durante el citado período. Este grupo era comparable en edad, con edades comprendidas entre 33 y 76 años.
RESULTADOS La permanencia en Hd en meses fue de 42,68 ± 40,57 meses (rango, 5,52-153,72). El 53,8% de las pacientes presentaban calcificaciones mamarias. De éstas, el 92,85% presentaban calcificaciones en el estroma, de las cuales el 64,28% afectaban a estructuras vasculares (calcificaciones vasculares) y el 42,85% tenían un tipo de calcificaciones característico que afectaban al tejido conjuntivo (calcificaciones intersticiales) (fig. 1). A una paciente con un gran número de calcificaciones intersticiales que causaban una gran consistencia de la mama y simulaban tumoraciones, se le realizó una biopsia con aguja gruesa (BAG) de 14 G en cuatro puntos de uno de los supuestos tumores. Se extrajeron cuatro muestras, en dos de las cuales se demostraron microcalcificaciones en el estudio histológico posterior. (fig. 2). El 35,71% de las pacientes tenía calcificaciones ductales (calcificaciones secretorias) (fig. 3). Alguna de las pacientes tenía calcificaciones amorfas en el tejido graso mamario. En el 50% de las pacientes coexistían los tres tipos de calcificaciones. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de calcificaciones y la edad de las pacientes (p = 0,03), el tiempo de permanencia en hemodiálisis (p = 0,010) y la cantidad total de calcio pautado en forma de captores del fósforo durante el tiempo que habían permanecido en hemodiálisis (p = 0,045). La media de edad de las pacientes que presentaban calcificaciones era de 73,45 ± 11,06 años y la de las que no las presentaban era de 53,03 ± 18,02 años (p = 0,03), y se encontró una dife-
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Fig. 1.—Mamografía. Ampliación de proyección craneocaudal. Varias calcificaciones intersticiales y algunas vasculares. Se observa con nitidez la morfología de las calcificaciones intersticiales.
rencia estadísticamente significativa con respecto a la edad entre las pacientes que presentaban o no calcificaciones. La duración media del tratamiento dialítico era de 60,51 ± 46,91 meses en las pacientes con calcificaciones mamarias y de 21,87 ± 16,23 meses en aquellas sin calcificaciones (p = 0,010); por tanto, la probabilidad de presentar calcificaciones mamarias aumentaba en función del tiempo de permanencia en Hd. La cantidad total de calcio pautado en forma de captores del fósforo desde su entrada en programa de Hd era de 4.502,54 ± 4.619,37 g en las pacientes con calcificaciones mamarias y de 1.643,42 ± 1.586,25 g en las pacientes con ausencia de calcificaciones (p = 0,045). La cantidad total de calcio pautado en forma de quelantes era más del doble en pacientes con calcificaciones mamarias que en aquellas sin calcificaciones. La proporción de pacientes que habían recibido tratamiento con análogos de la vitamina D no difería significativamente entre las pacientes con y sin calcificaciones. Tampoco se encontró diferencia entre las pacientes a las que se les había realizado paratiroidectomía por hiperparatiroidismo, ni con la media de calcemia, fosfatemia, producto Ca × P, valor de hormona paratiroidea (PTH), fosfatasa alcalina y aluminemia. La edad media del grupo control era de 61 años. Los hallazgos fueron: calcificaciones vasculares, 14,32% y calcificaciones ductales, 2,17%. No se encontraron calcificaciones intersticiales. DISCUSIÓN La calcificación de los tejidos blandos es una complicación frecuente en los pacientes en IRC con osteodistrofia renal y en la mayoría de las ocasiones permanece silente. Los depósitos cálcicos pueden encontrarse en forma de depósitos amorfos de calcio, magnesio y fosfato en órganos viscerales (pulmón, corazón, riñón, etc.) o en forma de cristales de hidroxiapatita en válvulas cardíacas, calcificaciones vasculares y periarticulares9. El parénquima mamario está constituido por conductos, lóbulos y lobulillos, y la estroma o intersticio por tejido conjuntivo, nervios y vasos10. Las calcificaciones metastásicas producidas en la IRC pueden aparecer tanto en el parénquima como en la estroma.
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C D Fig. 2.—Mamografías. A) Proyección mediolateral derecha. B) Proyección mediolateral izquierda. C) Ampliación de mama derecha. Aparecen múltiples calcificaciones intersticiales de forma bastante simétrica formando una maraña en las mamas. También se aprecian varias calcificaciones arteriales. D) Estudio histológico: tejido fibroadiposo con bandas azuladas de depósitos cálcicos lineales en el intersticio. Se depositan en el espesor del colágeno.
Las calcificaciones del parénquima mamario han sido las más estudiadas, tanto las malignas como las benignas, ya que es el lugar donde se inician y asientan la mayoría de los cánceres y la patología de la glándula. Las calcificaciones malignas no tienen una presentación típica11. En la serie que presentamos no aparece ninguna con estas características. Las calcificaciones benignas del parénquima mamario más características y conocidas son las secretorias6. El 35,71% de las pacientes de nuestro estudio presentan calcificaciones ductales, todas ellas con estas características benignas. En la estroma, las 61
calcificaciones más conocidas y frecuentes son las arteriales12. En nuestra serie las calcificaciones vasculares fueron las más frecuentes (64,28% de las pacientes). Pero hay otras calcificaciones de la estroma no vasculares, las intersticiales, que son el motivo primordial de nuestro trabajo. Tienen características benignas, densidad alta, contorno regular y morfología uniforme, pero exclusiva y distinta a las secretorias y a otros tipos de calcificaciones benignas, ya que tienen forma lineal o alargada pero ondulada, sinuosa, o serpenteante, similar a todas ellas y muy peculiar. Cuando son muy abundantes forman una maraña en toda la mama, dándole mayor consistencia,
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res generales y sistémicos asociados o potencialmente predisponentes al desarrollo de estas calcificaciones. De éstos destacamos la hiperfosforemia, con un aumento del producto Ca × P, la edad, el hiperparatiroidismo, el hipoparatiroidismo relativo-enfermedad ósea adinámica, la sobrecarga alumínica, la utilización de análogos de la vitamina D y la carga cálcica que recibe el paciente2,9. La edad y el tiempo de permanencia en diálisis son factores que parecen favorecer la aparición de calcificaciones metastásicas2,9,16. En nuestra serie se apreciaron diferencias significativas entre los grupos con presencia o ausencia de calcificaciones con respecto a estos dos factores. Así, las pacientes con calcificaciones mamarias eran de mayor edad y la duración de su tratamiento dialítico era más de dos veces superior al de las pacientes sin calcificaciones.
Fig. 3.—Mamografía. Ampliación de proyección craneocaudal. Calcificaciones secretorias típicas en la mama. También hay calcificaciones vasculares.
incluso pueden simular tumoraciones, que pueden llevar a errores de interpretación en la exploración clínica, y de diagnóstico, si no son bien conocidas. Un 42,85% de las pacientes de nuestra serie tenían este tipo de calcificaciones intersticiales. En el grupo control no las hemos hallado. Una característica importante a tener en cuenta de estas calcificaciones metastásicas en la IRC, es que en el 50% de los casos aparecen varios tipos de las calcificaciones descritas simultáneamente en la misma paciente, pudiéndose distribuir de forma universal por toda la mama o de manera parcelar o focal. Hay pocos estudios que describan las calcificaciones mamarias en las pacientes con IRC en TRS. Sommer et al4, realizaron un estudio prospectivo para describir frecuencias y tipos de calcificaciones en pacientes con IRC. En este estudio se encontraron calcificaciones mamarias en el 68% de las pacientes con IRC en hemodiálisis. En pacientes con IRC, todos los tipos de calcificaciones mamarias fueron significativamente más frecuentes cuando se compararon con los hallazgos de pacientes con función renal normal: calcificaciones arteriales 45% frente al 8%, intersticiales 61% frente al 27% y ductales 29% frente al 9%. La frecuencia de calcificaciones se correlacionaba con los valores de PTH. Evans et al13 describieron una frecuencia de calcificaciones aún mayor. En su serie de 16 pacientes, un 94% presentaban calcificaciones: el 81% de las calcificaciones eran intersticiales, el 56% vasculares y un 18% eran ductales. Otras descripciones de calcificaciones mamarias en pacientes con IRC se citan en comunicaciones a propósito de un caso3,14,15. En nuestra serie, la frecuencia de calcificaciones en la población en hemodiálisis estudiada fue elevada: el 53,8% de las pacientes presentaba calcificaciones mamarias. Esta frecuencia es inferior a la de las series comentadas anteriormente4,13. La patogenia de las calcificaciones de los tejidos blandos en la IRC no se conoce completamente; sin embargo, hay varios facto-
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Un factor que despierta especial interés es la carga cálcica que reciben las pacientes con IRC, y hay evidencias que apoyan que el control de la fosforemia no debería alcanzarse a través de dosis suprafisiológicas de calcio16-23. En nuestro estudio, se halló una diferencia estadísticamente significativa en la cantidad total de calcio pautado durante su permanencia en Hd entre las pacientes con presencia o ausencia de calcificaciones mamarias. Aunque el tratamiento con análogos de la vitamina D se ha relacionado con el desarrollo de calcificaciones de tejidos blandos24,25, en nuestro estudio la proporción de pacientes que habían recibido tratamiento con análogos de la vitamina D no difería significativamente entre las pacientes con y sin calcificaciones, lo que quizás se deba a la dificultad para recoger la dosis media pautada durante su etapa de terapia dialítica, de manera que sólo se señaló si las pacientes habían recibido o no tratamiento con vitamina D.
CONCLUSIONES De nuestra serie extraemos las siguientes conclusiones: — La presencia de calcificaciones mamarias en las pacientes en Hd es mucho más frecuente que en la población general, como en otras series anteriormente publicadas. — La localización más frecuente es la vascular (64,28%), seguida de las calcificaciones intersticiales típicas descritas (42,85%) y de las ductales (35,71%). — Las calcificaciones mamarias en las pacientes en Hd tienen características típicamente benignas. — Muy frecuentemente, coexisten los diferentes tipos de calcificaciones de forma simultánea (50%). — Las calcificaciones mamarias intersticiales tienen una morfología característica. Además no las visualizamos en el grupo control. — Encontramos diferencias estadísticamente significativas en la edad de las pacientes, el tiempo de permanencia en hemodiálisis y el calcio total pautado durante este período, dentro de los grupos con y sin calcificaciones. — Por el contrario, no se halló relación con otros factores habitualmente reconocidos en el desarrollo de calcificaciones de tejidos blandos en la uremia, como el control de la fosforemia, el producto Ca × P o los valores de PTH.
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BIBLIOGRAFÍA 1. Mora C, Navarro JF. Enfermedad ósea adinámica e hipoparatiroidismo relativo en la uremia. Nefrología. 2001;XXI:26-40. 2. Llach F, Bover F. Osteodistrofia renal; clínica, diagnóstico y tratamiento. En: Llach F, Valderrábano F, editores. Insuficiencia Renal Crónica. Diálisis y Transplante renal. Vol. 1. 2.a ed. Madrid: Norma; 1997. p. 301-73. 3. Han SY, Witten DM. Diffuse calcifications of the breast in chronic renal failure. AJR Am J Roentgenol. 1997;129:341-2. 4. Sommer G, Kopsa H, Zazgornik J, Salomonowitz E. Breast calcifications in renal hyperparathyroidism. AJR Am J Roentgenol. 1987; 148:855-7. 5. Levitan LH, Witten DH, Harrison EG. Calcification in breast disease mammographic – pathologic correlation. Radiology. 1964;92: 29-39. 6. Egan RL, McSweeney MB, Sewell CW. Intramammary calcifications without an associated mass in benign and malignant diseases. Radiology. 1980;137:1-7. 7. Holland R, Hendriks JH. Microcalcifications associated with ductal carcinoma in situ. Mammographic – pathologic correlation. Sem in Diag Pathol. 1994;3:181-92. 8. Tabar L, Dean PB. Atlas de mamografía. 2.a ed. Barcelona: Doyma; 1985. p. 137-210. 9. Drüeke TB. A clinical approach to the uraemic patient with extraeskeletal calcifications. Nephrol Dial Transplant. 1996;11 Suppl 3:3742. 10. Vorherr H. The breast: morphology physiology and lactation. New York: Academic Press; 1974. 11. Sickles EA. Mammographic features of 30 consecutive nonpalpable breast cancers. AJR Am J Roentgenol. 1986;146:661-3. 12. Sickles EA, Galvin HB. Breast arterial calcification in association with diabetes mellitus: too weak correlation to have clinical utility. Radiology. 1985;155:577-79. 13. Evans AJ, Cohen MEL, Cohen GF. Patterns of breast calcifications in patients on renal dialysis. Clinical Radiology. 1992;45:343-4.
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14. Patetsios P, Bernstein M, Kim S, Mushnick R, Alfonso A. Severe necrotizing mastopathy caused by calciphylaxis alleviated by total parathyroidectomy. Am Surg. 2000;66:1056-8. 15. Evans SE, Whitehouse GH. Extensive calcification in the breast in chronic renal failure. Br J Radiol. 1991;64:757-9. 16. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, Yoon C, Gales B, Sider D, et al. Coronary artery calcification in young adults with end stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med. 2000;342:1478-83. 17. Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A national study. Am J Kidney 1998;31:607-17. 18. Hsu CH. Are we mismanaging calcium and phosphate metabolism in renal failure? Am J Kidney Dis. 1997;29:641-9. 19. Ribeiro S, Ramos A, Brandao A, Rebelo JR, Guerra A, Resina C, et al. Cardiac valve calcification en haemodialysis patients: role of calcium-phosphate metabolism. Nephrol Dial Transplant. 1998;13: 2037-40. 20. Raggi P. Detection and quantification of cardiovascular calcifications with electron beam tomography to estimate risk in hemodialysis patients. Clin Nephrol. 2000;54:325-33. 21. Caramelo C, Goicoechea M, Albalate M, Nieto L, Melero R, Berlanga JR, et al. Cambios estructurales y calcificaciones vasculares en la uremia. Nefrología. 2001;XXI:538-47. 22. Goodman WG. Recent developments in the management of secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2001;59:1187-209. 23. Sperschneider H, Günter K, Marzoll I, Kirchner E, Stein G. Calcium carbonate (CaCO3): an efficient and safe phosphate binder in haemodialysis patients? A 3-year study. Neprol Dial Transplant. 1993;8: 530-4. 24. Milliner DS, Zinsmeister AR, Lieberman E, Landing B. Soft tissue calcification in pediatric patients with end stage renal disease. Kidney Int. 1990;38:931-6. 25. Tsuchihashi K, Takizawa H, Torii T, Ikeda R, Nakahara N, Yuda S, et al. Hypoparathyroidism potentiates cardiovascular complications through disturbed calcium metabolism: Possible risk of vitamin D3 analog administration in dialysis patients with end-stage renal disease. Nephron. 2000;84:13-20.
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Twenty-six patients treated at our hospital were studied to evaluate the frequency and characteristics of breast calcifications in patients undergoing hemodialysis.
El 53,8% de las enfermas presentaban calcificaciones en las mamas, todas de características benignas. Se clasificaron en vasculares (64,28%), intersticiales (42,85%) y ductales (5,31%).
Breast calcifications were present in 53.8%; all calcifications had benign mammographic appearance.
En el 50% de los casos aparecían varias de ellas de forma simultánea. La presencia de calcificaciones intersticiales lo consideramos un hallazgo especialmente interesante, ya que no las detectamos en el grupo control. En el estudio, la frecuencia y el número de las calcificaciones se relacionan con la edad y con el tiempo en diálisis, no así con el producto calcio/fósforo ni con las cifras de PTH.
All patients underwent two-view mammography and one underwent core-needle biopsy.
Calcifications were classified as vascular (64.28%), interstitial ( 42.85%), and ductal (5.31%). Calcifications were multiple in 50% of cases. We consider the presence of interstitial calcifications to be especially interesting, as none were detected in the control group. In this study, the frequency and number of calcifications correlated with age and time under dialysis but not with the calcium/phosphorous ratio or parathyroid hormone (PTH) values.
Palabras clave: Mama. Calcificaciones. Hemodiálisis. Insuficiencia renal crónica.
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En este trabajo presentamos los hallazgos en las mamografías de 26 pacientes con IRC pertenecientes al programa de hemodiálisis (Hd) dependiente de nuestro hospital.
a insuficiencia renal crónica (IRC) se acompaña de alteraciones del metabolismo del calcio y del fósforo, dando lugar a un conjunto de enfermedades que se denominan osteodistrofia renal (ODR). Una de las manifestaciones clínicas más importantes de la ODR son las calcificaciones extraesqueléticas o metastásicas de tejidos blandos1,2. La mama se encuentra entre las glándulas afectadas por las calcificaciones metastásicas; sin embargo, la frecuencia y el tipo de calcificaciones han sido poco investigados3,4. Es importante conocer la morfología de estas calcificaciones de características benignas para diferenciarlas de las malignas que tan frecuentemente se observan como forma de presentación del cáncer de mama5-8.
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MATERIAL Y MÉTODO Durante el período de septiembre de 2001 a marzo de 2002 se realizaron mamografías a 26 mujeres con IRC en programa de hemodiálisis dependientes de nuestro hospital tras obtener su consentimiento. Las mamografías se practicaron en dos proyecciones, craneocaudal y mediolateral, de ambas mamas con un mamógrafo Mammo Diagnost UC (Philips).
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Recibido: 24-II-2003 Aceptado: 21-I-2004
Asimismo, se investigó la posible influencia de diferentes aspectos de las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo y de su tratamiento en la presencia de calcificaciones mamarias.
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Asimismo, se registraron las siguientes variables: edad, tiempo de permanencia en hemodiálisis, y media de los valores plasmáticos de calcemia, fosforemia, producto calcio–fósforo (Ca × P), hormona paratiroidea (PTH) y aluminio, extraídas de todas las determinaciones realizadas desde el inicio de la terapia renal sustitutiva (TRS) hasta la fecha de realización de la mamografía (se habían realizado una media de 7,1 determinaciones/año/paciente) También se obtuvieron los siguientes datos de su tratamiento: la cantidad total de calcio pautado en forma de quelantes del fósforo durante el tiempo de permanencia en hemodiálisis; la coexistencia de paratiroidectomía, y el hecho de que en algún momento de este período se hubiese prescrito tratamiento con análogos de vitamina D. Todas las pacientes recibían hemodiálisis con un baño a una concentración de calcio de 1,25 mmol/l. Para el análisis estadístico se utilizó el programa estadístico SPSS versión 11.0. Los resultados se presentan como media ± desviación estándar. La comparación de los grupos se realizó mediante la prueba T para muestras independientes. Como grupo control se eligió a 492 pacientes que habían acudido a nuestro servicio a realizarse mamografías por otras razones, durante el citado período. Este grupo era comparable en edad, con edades comprendidas entre 33 y 76 años.
RESULTADOS La permanencia en Hd en meses fue de 42,68 ± 40,57 meses (rango, 5,52-153,72). El 53,8% de las pacientes presentaban calcificaciones mamarias. De éstas, el 92,85% presentaban calcificaciones en el estroma, de las cuales el 64,28% afectaban a estructuras vasculares (calcificaciones vasculares) y el 42,85% tenían un tipo de calcificaciones característico que afectaban al tejido conjuntivo (calcificaciones intersticiales) (fig. 1). A una paciente con un gran número de calcificaciones intersticiales que causaban una gran consistencia de la mama y simulaban tumoraciones, se le realizó una biopsia con aguja gruesa (BAG) de 14 G en cuatro puntos de uno de los supuestos tumores. Se extrajeron cuatro muestras, en dos de las cuales se demostraron microcalcificaciones en el estudio histológico posterior. (fig. 2). El 35,71% de las pacientes tenía calcificaciones ductales (calcificaciones secretorias) (fig. 3). Alguna de las pacientes tenía calcificaciones amorfas en el tejido graso mamario. En el 50% de las pacientes coexistían los tres tipos de calcificaciones. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de calcificaciones y la edad de las pacientes (p = 0,03), el tiempo de permanencia en hemodiálisis (p = 0,010) y la cantidad total de calcio pautado en forma de captores del fósforo durante el tiempo que habían permanecido en hemodiálisis (p = 0,045). La media de edad de las pacientes que presentaban calcificaciones era de 73,45 ± 11,06 años y la de las que no las presentaban era de 53,03 ± 18,02 años (p = 0,03), y se encontró una dife-
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Fig. 1.—Mamografía. Ampliación de proyección craneocaudal. Varias calcificaciones intersticiales y algunas vasculares. Se observa con nitidez la morfología de las calcificaciones intersticiales.
rencia estadísticamente significativa con respecto a la edad entre las pacientes que presentaban o no calcificaciones. La duración media del tratamiento dialítico era de 60,51 ± 46,91 meses en las pacientes con calcificaciones mamarias y de 21,87 ± 16,23 meses en aquellas sin calcificaciones (p = 0,010); por tanto, la probabilidad de presentar calcificaciones mamarias aumentaba en función del tiempo de permanencia en Hd. La cantidad total de calcio pautado en forma de captores del fósforo desde su entrada en programa de Hd era de 4.502,54 ± 4.619,37 g en las pacientes con calcificaciones mamarias y de 1.643,42 ± 1.586,25 g en las pacientes con ausencia de calcificaciones (p = 0,045). La cantidad total de calcio pautado en forma de quelantes era más del doble en pacientes con calcificaciones mamarias que en aquellas sin calcificaciones. La proporción de pacientes que habían recibido tratamiento con análogos de la vitamina D no difería significativamente entre las pacientes con y sin calcificaciones. Tampoco se encontró diferencia entre las pacientes a las que se les había realizado paratiroidectomía por hiperparatiroidismo, ni con la media de calcemia, fosfatemia, producto Ca × P, valor de hormona paratiroidea (PTH), fosfatasa alcalina y aluminemia. La edad media del grupo control era de 61 años. Los hallazgos fueron: calcificaciones vasculares, 14,32% y calcificaciones ductales, 2,17%. No se encontraron calcificaciones intersticiales. DISCUSIÓN La calcificación de los tejidos blandos es una complicación frecuente en los pacientes en IRC con osteodistrofia renal y en la mayoría de las ocasiones permanece silente. Los depósitos cálcicos pueden encontrarse en forma de depósitos amorfos de calcio, magnesio y fosfato en órganos viscerales (pulmón, corazón, riñón, etc.) o en forma de cristales de hidroxiapatita en válvulas cardíacas, calcificaciones vasculares y periarticulares9. El parénquima mamario está constituido por conductos, lóbulos y lobulillos, y la estroma o intersticio por tejido conjuntivo, nervios y vasos10. Las calcificaciones metastásicas producidas en la IRC pueden aparecer tanto en el parénquima como en la estroma.
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C D Fig. 2.—Mamografías. A) Proyección mediolateral derecha. B) Proyección mediolateral izquierda. C) Ampliación de mama derecha. Aparecen múltiples calcificaciones intersticiales de forma bastante simétrica formando una maraña en las mamas. También se aprecian varias calcificaciones arteriales. D) Estudio histológico: tejido fibroadiposo con bandas azuladas de depósitos cálcicos lineales en el intersticio. Se depositan en el espesor del colágeno.
Las calcificaciones del parénquima mamario han sido las más estudiadas, tanto las malignas como las benignas, ya que es el lugar donde se inician y asientan la mayoría de los cánceres y la patología de la glándula. Las calcificaciones malignas no tienen una presentación típica11. En la serie que presentamos no aparece ninguna con estas características. Las calcificaciones benignas del parénquima mamario más características y conocidas son las secretorias6. El 35,71% de las pacientes de nuestro estudio presentan calcificaciones ductales, todas ellas con estas características benignas. En la estroma, las 61
calcificaciones más conocidas y frecuentes son las arteriales12. En nuestra serie las calcificaciones vasculares fueron las más frecuentes (64,28% de las pacientes). Pero hay otras calcificaciones de la estroma no vasculares, las intersticiales, que son el motivo primordial de nuestro trabajo. Tienen características benignas, densidad alta, contorno regular y morfología uniforme, pero exclusiva y distinta a las secretorias y a otros tipos de calcificaciones benignas, ya que tienen forma lineal o alargada pero ondulada, sinuosa, o serpenteante, similar a todas ellas y muy peculiar. Cuando son muy abundantes forman una maraña en toda la mama, dándole mayor consistencia,
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res generales y sistémicos asociados o potencialmente predisponentes al desarrollo de estas calcificaciones. De éstos destacamos la hiperfosforemia, con un aumento del producto Ca × P, la edad, el hiperparatiroidismo, el hipoparatiroidismo relativo-enfermedad ósea adinámica, la sobrecarga alumínica, la utilización de análogos de la vitamina D y la carga cálcica que recibe el paciente2,9. La edad y el tiempo de permanencia en diálisis son factores que parecen favorecer la aparición de calcificaciones metastásicas2,9,16. En nuestra serie se apreciaron diferencias significativas entre los grupos con presencia o ausencia de calcificaciones con respecto a estos dos factores. Así, las pacientes con calcificaciones mamarias eran de mayor edad y la duración de su tratamiento dialítico era más de dos veces superior al de las pacientes sin calcificaciones.
Fig. 3.—Mamografía. Ampliación de proyección craneocaudal. Calcificaciones secretorias típicas en la mama. También hay calcificaciones vasculares.
incluso pueden simular tumoraciones, que pueden llevar a errores de interpretación en la exploración clínica, y de diagnóstico, si no son bien conocidas. Un 42,85% de las pacientes de nuestra serie tenían este tipo de calcificaciones intersticiales. En el grupo control no las hemos hallado. Una característica importante a tener en cuenta de estas calcificaciones metastásicas en la IRC, es que en el 50% de los casos aparecen varios tipos de las calcificaciones descritas simultáneamente en la misma paciente, pudiéndose distribuir de forma universal por toda la mama o de manera parcelar o focal. Hay pocos estudios que describan las calcificaciones mamarias en las pacientes con IRC en TRS. Sommer et al4, realizaron un estudio prospectivo para describir frecuencias y tipos de calcificaciones en pacientes con IRC. En este estudio se encontraron calcificaciones mamarias en el 68% de las pacientes con IRC en hemodiálisis. En pacientes con IRC, todos los tipos de calcificaciones mamarias fueron significativamente más frecuentes cuando se compararon con los hallazgos de pacientes con función renal normal: calcificaciones arteriales 45% frente al 8%, intersticiales 61% frente al 27% y ductales 29% frente al 9%. La frecuencia de calcificaciones se correlacionaba con los valores de PTH. Evans et al13 describieron una frecuencia de calcificaciones aún mayor. En su serie de 16 pacientes, un 94% presentaban calcificaciones: el 81% de las calcificaciones eran intersticiales, el 56% vasculares y un 18% eran ductales. Otras descripciones de calcificaciones mamarias en pacientes con IRC se citan en comunicaciones a propósito de un caso3,14,15. En nuestra serie, la frecuencia de calcificaciones en la población en hemodiálisis estudiada fue elevada: el 53,8% de las pacientes presentaba calcificaciones mamarias. Esta frecuencia es inferior a la de las series comentadas anteriormente4,13. La patogenia de las calcificaciones de los tejidos blandos en la IRC no se conoce completamente; sin embargo, hay varios facto-
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Un factor que despierta especial interés es la carga cálcica que reciben las pacientes con IRC, y hay evidencias que apoyan que el control de la fosforemia no debería alcanzarse a través de dosis suprafisiológicas de calcio16-23. En nuestro estudio, se halló una diferencia estadísticamente significativa en la cantidad total de calcio pautado durante su permanencia en Hd entre las pacientes con presencia o ausencia de calcificaciones mamarias. Aunque el tratamiento con análogos de la vitamina D se ha relacionado con el desarrollo de calcificaciones de tejidos blandos24,25, en nuestro estudio la proporción de pacientes que habían recibido tratamiento con análogos de la vitamina D no difería significativamente entre las pacientes con y sin calcificaciones, lo que quizás se deba a la dificultad para recoger la dosis media pautada durante su etapa de terapia dialítica, de manera que sólo se señaló si las pacientes habían recibido o no tratamiento con vitamina D.
CONCLUSIONES De nuestra serie extraemos las siguientes conclusiones: — La presencia de calcificaciones mamarias en las pacientes en Hd es mucho más frecuente que en la población general, como en otras series anteriormente publicadas. — La localización más frecuente es la vascular (64,28%), seguida de las calcificaciones intersticiales típicas descritas (42,85%) y de las ductales (35,71%). — Las calcificaciones mamarias en las pacientes en Hd tienen características típicamente benignas. — Muy frecuentemente, coexisten los diferentes tipos de calcificaciones de forma simultánea (50%). — Las calcificaciones mamarias intersticiales tienen una morfología característica. Además no las visualizamos en el grupo control. — Encontramos diferencias estadísticamente significativas en la edad de las pacientes, el tiempo de permanencia en hemodiálisis y el calcio total pautado durante este período, dentro de los grupos con y sin calcificaciones. — Por el contrario, no se halló relación con otros factores habitualmente reconocidos en el desarrollo de calcificaciones de tejidos blandos en la uremia, como el control de la fosforemia, el producto Ca × P o los valores de PTH.
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BIBLIOGRAFÍA 1. Mora C, Navarro JF. Enfermedad ósea adinámica e hipoparatiroidismo relativo en la uremia. Nefrología. 2001;XXI:26-40. 2. Llach F, Bover F. Osteodistrofia renal; clínica, diagnóstico y tratamiento. En: Llach F, Valderrábano F, editores. Insuficiencia Renal Crónica. Diálisis y Transplante renal. Vol. 1. 2.a ed. Madrid: Norma; 1997. p. 301-73. 3. Han SY, Witten DM. Diffuse calcifications of the breast in chronic renal failure. AJR Am J Roentgenol. 1997;129:341-2. 4. Sommer G, Kopsa H, Zazgornik J, Salomonowitz E. Breast calcifications in renal hyperparathyroidism. AJR Am J Roentgenol. 1987; 148:855-7. 5. Levitan LH, Witten DH, Harrison EG. Calcification in breast disease mammographic – pathologic correlation. Radiology. 1964;92: 29-39. 6. Egan RL, McSweeney MB, Sewell CW. Intramammary calcifications without an associated mass in benign and malignant diseases. Radiology. 1980;137:1-7. 7. Holland R, Hendriks JH. Microcalcifications associated with ductal carcinoma in situ. Mammographic – pathologic correlation. Sem in Diag Pathol. 1994;3:181-92. 8. Tabar L, Dean PB. Atlas de mamografía. 2.a ed. Barcelona: Doyma; 1985. p. 137-210. 9. Drüeke TB. A clinical approach to the uraemic patient with extraeskeletal calcifications. Nephrol Dial Transplant. 1996;11 Suppl 3:3742. 10. Vorherr H. The breast: morphology physiology and lactation. New York: Academic Press; 1974. 11. Sickles EA. Mammographic features of 30 consecutive nonpalpable breast cancers. AJR Am J Roentgenol. 1986;146:661-3. 12. Sickles EA, Galvin HB. Breast arterial calcification in association with diabetes mellitus: too weak correlation to have clinical utility. Radiology. 1985;155:577-79. 13. Evans AJ, Cohen MEL, Cohen GF. Patterns of breast calcifications in patients on renal dialysis. Clinical Radiology. 1992;45:343-4.
63
14. Patetsios P, Bernstein M, Kim S, Mushnick R, Alfonso A. Severe necrotizing mastopathy caused by calciphylaxis alleviated by total parathyroidectomy. Am Surg. 2000;66:1056-8. 15. Evans SE, Whitehouse GH. Extensive calcification in the breast in chronic renal failure. Br J Radiol. 1991;64:757-9. 16. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, Yoon C, Gales B, Sider D, et al. Coronary artery calcification in young adults with end stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med. 2000;342:1478-83. 17. Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A national study. Am J Kidney 1998;31:607-17. 18. Hsu CH. Are we mismanaging calcium and phosphate metabolism in renal failure? Am J Kidney Dis. 1997;29:641-9. 19. Ribeiro S, Ramos A, Brandao A, Rebelo JR, Guerra A, Resina C, et al. Cardiac valve calcification en haemodialysis patients: role of calcium-phosphate metabolism. Nephrol Dial Transplant. 1998;13: 2037-40. 20. Raggi P. Detection and quantification of cardiovascular calcifications with electron beam tomography to estimate risk in hemodialysis patients. Clin Nephrol. 2000;54:325-33. 21. Caramelo C, Goicoechea M, Albalate M, Nieto L, Melero R, Berlanga JR, et al. Cambios estructurales y calcificaciones vasculares en la uremia. Nefrología. 2001;XXI:538-47. 22. Goodman WG. Recent developments in the management of secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2001;59:1187-209. 23. Sperschneider H, Günter K, Marzoll I, Kirchner E, Stein G. Calcium carbonate (CaCO3): an efficient and safe phosphate binder in haemodialysis patients? A 3-year study. Neprol Dial Transplant. 1993;8: 530-4. 24. Milliner DS, Zinsmeister AR, Lieberman E, Landing B. Soft tissue calcification in pediatric patients with end stage renal disease. Kidney Int. 1990;38:931-6. 25. Tsuchihashi K, Takizawa H, Torii T, Ikeda R, Nakahara N, Yuda S, et al. Hypoparathyroidism potentiates cardiovascular complications through disturbed calcium metabolism: Possible risk of vitamin D3 analog administration in dialysis patients with end-stage renal disease. Nephron. 2000;84:13-20.
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