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Rentabilidad de la biopsia con aguja gruesa guiada mediante estereotaxia en el estudio de calcificaciones mamarias*
ORIGINALES
Rentabilidad de la biopsia con aguja gruesa guiada mediante estereotaxia en el estudio de calcificaciones mamarias Elena Cintora • Rosa Landeras • Ana C. Vela • José Luis del Cura • Elisa Operé • Domingo Grande Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto. Bilbao.
Diagnostic yield of stereotactic core needle biopsy in the study of breast calcifications Objetivo: Determinar la utilidad de la biopsia con aguja gruesa guiada mediante estereotaxia en el estudio de calcificaciones mamarias. Material y métodos: Estudiamos retrospectivamente los casos de 71 mujeres a las que se realizó biopsia estereotáxica y biopsia quirúrgica por presencia de calcificaciones en el estudio mamográfico. Todos los casos se revisaron mediante doble lectura radiológica y las calcificaciones se clasificaron siguiendo los criterios de la terminología BIRADS en categorías 3, 4 y 5. Resultados: De los 71 casos, 19 fueron clasificados dentro del grupo 3, 30 en el grupo 4 y 22 en el grupo 5. La biopsia con aguja gruesa reveló carcinoma en 30 casos, hiperplasia ductal atípica en 8, lesión esclerosante compleja en 1 y en 32 lesiones benignas de las cuales 14 fueron falsos negativos tras la biopsia quirúrgica. Para las calcificaciones de categoría 3, la biopsia con aguja gruesa presentó un VPP del 100% y un VPN del 75%, y en las calcificaciones categorías 4 y 5 tuvo un VPP alto (90,62%), y sin embargo, un VPN bajo (42,85%). Conclusiones: En las calcificaciones del grupo 3, la biopsia con aguja gruesa es un método útil para decidir el seguimiento radiológico o la realización de biopsia quirúrgica. En los grupos 4 y 5, la técnica presenta limitaciones, siendo útil para planificar el procedimiento quirúrgico. En los casos en que se obtiene diagnóstico de hiperplasia ductal atípica y carcinoma in situ en la biopsia con aguja gruesa, se debe indicar realización de biopsia quirúrgica. Palabras clave: Biopsia. Calcificaciones. BI-RADS. Carcinoma.
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a biopsia con aguja gruesa (BAG) ha demostrado ser una alternativa útil frente a la biopsia quirúrgica en el diagnóstico de lesiones detectadas en el estudio mamográfico (Mx) (1-2). Esta técnica permite el diagnóstico definitivo de lesiones benignas y una buena caracterización de las lesiones malignas. Sin
Cintora E, Landeras R, Vela AC, et al. Rentabilidad de la biopsia con aguja gruesa guiada mediante estereotaxia en el estudio de calcificaciones mamarias. Radiología 2001;43(4):169-173. Correspondencia: ELENA CINTORA LEÓN. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto. Avda. Montevideo, 18. 48013 Bilbao. E-mail: [email protected] e t z a . net. Recibido: 22-I-2001. Aceptado: 13-III-2001. Radiología 2001;43(4):169-173
Objective: To determine the utility of stereotactic core needle biopsy in the study of breast calcifications. Material and methods: We performed a retrospective study of 71 women who had undergone stereotactic biopsy and surgical biopsy after mammography had revealed the presence of calcifications. All radiologic images were subjected to double reading and the calcifications were classified as categories 3, 4 or 5 according to the Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Results: Of the 71 patients, in 19 the lesions were classified as category 3, in 30 as category 4 and in 22 as category 5. Core needle biopsy revealed carcinoma in 30 cases, atypical ductal hyperplasia in 8, a complex sclerosing lesion in 1 and benign lesions in 32, 14 of which were shown by surgical biopsy to be false negatives. Core needle biopsy had a positive predictive value (PPV) of 100% and a negative predictive value (NPV) of 75% in category 3 calcifications, while in categories 4 and 5, the PPV was 90.62% and the NPV only 42.85%. Conclusions: Core needle biopsy is a useful tool to indicate the suitability of radiologic follow-up or the need for surgical biopsy in category 3 lesions. In lesions corresponding to categories 4 and 5, the utility of this technique is more limited, although it aids in planning the surgical procedure. Surgical biopsy should be carried out in all cases in which core needle biopsy reveals the presence of atypical ductal hyperplasia or carcinoma in situ. Key words: Biopsy. Calcification. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Carcinoma.
embargo, su rentabilidad en el estudio de calcificaciones mamarias, está cuestionada ya que presenta mayores dificultades técnicas y se asocia con un mayor número de falsos negativos (3). Aportamos nuestra experiencia en el uso de la BAG guiada mediante estereotaxia en el estudio de calcificaciones mamarias con el fin de definir criterios que nos permitan mejorar el manejo diagnóstico-terapéutico de las mismas, reduciéndose el número de biopsias quirúrgicas necesarias para el diagnóstico. MATERIAL Y MÉTODOS Se realiza un estudio con carácter retrospectivo de los casos de 71 mujeres con edades comprendidas entre los 26 y 81 años (edad media = 53 años), que acudieron a nuestro servicio entre los años 1997 y 1999 y que tras realización de Mx se les indicó
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Cintora, E., y cols. — Rentabilidad de la biopsia con aguja gruesa guiada mediante estereotaxia en el estudio de calcificaciones mamarias
BAG y posteriormente biopsia quirúrgica por presencia de calcificaciones mamarias.
goría 4 y 22 (31%) en la categoría 5. La correlación entre los lectores fue alta, con un índice Kappa de 0,76 (Fig. 1).
Salvo la paciente de 26 años que consultaba por aumento de tamaño de la mama izquierda, sin signos inflamatorios, en el resto de los casos la Mx se realizó como estudio de rutina en pacientes asintomáticas, utilizando doble proyección (oblicua medio-lateral y cráneo-caudal) de ambas mamas y en algunos casos proyección adicional magnificada.
Comparando los resultados obtenidos en la BAG con los de la biopsia quirúrgica basándonos en las categorías de lectura radiológica, observamos que en las calcificaciones de categoría 3, con la BAG se obtuvieron 12 diagnósticos de lesión benigna, tres de hiperplasia ductal atípica (HDA), un carcinoma ductal infiltrante (CDI), un carcinoma ductal in situ (CIS) y una lesión esclerosante compleja (Fig. 2). De los 12 casos con diagnóstico de lesión benigna en la BAG, tres resultaron ser CIS en la cirugía (Fig. 3); en la revisión de estos tres casos se observó que no se identificaban calcificaciones en el estudio histológico. De las tres pacientes con diagnóstico de HDA en la BAG, dos fueron CDI y uno CIS tras la escisión quirúrgica (Fig. 4). En los tres casos restantes, una lesión esclerosante compleja, un CDI y un CIS, el diagnóstico de la BAG se confirmó tras la cirugía. Por tanto en este grupo de pacientes, la BAG presentó un VPP del 100% y un VPN del 75% (Fig. 5).
Todos los estudios se revisaron mediante doble lectura radiológica por radiólogos entrenados en Mx que desconocían el diagnóstico anatomopatológico definitivo. Las calcificaciones se clasificaron en dos subgrupos siguiendo los criterios de la terminología BI-RADS (4): a) Calcificaciones categoría 3: probablemente benignas. b) Calcificaciones categorías 4 y 5: sospechosas y malignas. Cuando hubo discrepancia entre los lectores, se consideró la categoría más alta. La BAG guiada mediante estereotaxia se realizó en un mamógrafo Mammomat 3, con aguja automática Magnum Biopty 14G y longitud de cilindro de 1,9 cm. El número medio de cilindros obtenidos por paciente fue de seis (4-7). En el período de tiempo en el que se realizaron las biopsias que revisamos, no se disponía de infraestructura para la realización de radiografía de los cilindros obtenidos, con el fin de demostrar la presencia de calcificaciones, por lo que únicamente podemos revisar el estudio histológico de las pacientes comprobando la presencia de calcificaciones en la muestra histológica. La biopsia quirúrgica se realizó mediante previo marcaje con arpón de la lesión y posteriormente radiografía de la pieza quirúrgica para confirmación de la extirpación de las calcificaciones. Hemos comparado los resultados obtenidos en la BAG con los de la biopsia quirúrgica, estudiando la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de la técnica BAG en cada uno de los dos subgrupos.
En el grupo de las 53 pacientes incluidas en las categorías 4 y 5, la BAG demostró 21 lesiones benignas, 15 CDI, 11 CIS, 5 HDA y un adenocarcinoma (Fig. 6). De los 21 casos clasificados como lesiones benignas en la BAG, 9 se confirmaron tras la biopsia quirúrgica (Fig. 7), 11 fueron CDI y 1 CIS. Los 15 casos con diagnóstico de CDI en la BAG y el adenocarcinoma se confirmaron en la cirugía. De las 11 pacientes con diagnóstico de CIS en la BAG, 7 presentaron focos de invasión tras la escisión quirúrgica (Fig. 8). Los cinco casos con diagnóstico de HDA en la BAG, fueron dos CIS y tres lesiones sin atipias en la cirugía. Por tanto para las calcificaciones incluidas en las categorías 4 y 5, la BAG presentó un VPP del 90% y un VPN del 42% (Fig. 9). DISCUSIÓN La BAG ha demostrado ser una alternativa útil frente a la biopsia quirúrgica para el diagnóstico de lesiones mamarias pal-
14
RESULTADOS
CIS
12
Tras la realización de la doble lectura radiológica, 18 pacientes (25%) fueron incluidas en la categoría 3, 31 (44%) en la cate-
10
BQ discordante con BAG
3
BQ concordante con BAG
8 Categoría 5 31%
Categoría 3 25%
6 CIS 9
CDI
4 18
22
1 2
0 LB 31
K = 0,76
Categoría 4 44%
Fig. 1.—Diagrama que muestra la distribución de las pacientes según la categoría de lectura radiológica. K: índice Kappa.
170
1
1
CDI
CIS
2 HDA
1 LEC
Fig. 2.—Diagrama de barras de los resultados histológicos obtenidos en la biopsia con aguja gruesa (BAG) y confirmados en la biopsia quirúrgica (BQ), junto con los que ha habido discordancia entre el diagnóstico histológico entre la BAG y la BQ, en las calcificaciones incluidas en categoría 3. LB: lesión benigna. CDI: carcinoma ductal infiltrante. CIS: carcinoma in situ. HDA: hiperplasia ductal atípica. LEC: lesión esclerosante compleja. Radiología 2001;43(4):169-173
Cintora, E., y cols. — Rentabilidad de la biopsia con aguja gruesa guiada mediante estereotaxia en el estudio de calcificaciones mamarias
Fig. 3.—Paciente asintomática. Detalle de proyección cráneo-caudal. Grupo de calcificaciones categoría 3. Resultado histológico de la BAG: tej. mamario sin malignidad. Diagnóstico tras la cirugía: carcinoma in situ.
pables y no palpables. La técnica presenta muchas ventajas frente a la biopsia quirúrgica (5). Es más rápida, lo cual permite realizar el diagnóstico más precozmente, mínimamente invasiva, no produce alteraciones estéticas ni distorsiones del tejido fibroglandular que dificulten los estudios mamográficos sucesivos, presenta menor coste económico, y permite obtener un diagnóstico histológico de la lesión. El método, sin embargo, no desplaza totalmente a la biopsia quirúrgica. Para evitar los resultados falsos negativos de la BAG, BAG Benigno
Fig. 4.—Paciente asintomática. Detalle de proyección oblicuo mediolateral. Grupo de calcificaciones categoría 3. Diagnóstico histológico en la BAG: hiperplasia ductal atípica. Diagnóstico de la pieza quirúrgica: carcinoma ductal infiltrante.
9
20
15
CIS 15
0
6
S = 67% E = 100%
Fig. 5.—Tabla comparando los resultados obtenidos en la biopsia con aguja gruesa con los de la biopsia quirúrgica en las calcificaciones categoría 3. VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo. S: sensibilidad. E: especificidad. Radiología 2001;43(4):169-173
CDI
11
10
VPP = 100% VPN = 75% 3
BQ concordante con BAG
CDI
Maligno
BQ Maligno
BQ discordante con BAG
1
5 Benigno
CIS
25
7 LB
9
2 4
3
1
CIS
HDA
AC
0 LB
CDI
Fig. 6.—Diagrama de barras de los resultados histológicos obtenidos en la biopsia con aguja gruesa (BAG) y confirmados en la biopsia quirúrgica (BQ), junto con los que ha habido discordancia entre el diagnóstico histológico entre la BAG y la BQ, en las calcificaciones incluidas en categorías 4 y 5. LB: lesión benigna. CDI: carcinoma ductal infiltrante. CIS: carcinoma in situ. HDA: hiperplasia ductal atípica. AC: adenocarcinoma.
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Cintora, E., y cols. — Rentabilidad de la biopsia con aguja gruesa guiada mediante estereotaxia en el estudio de calcificaciones mamarias
Fig. 8.—Paciente asintomática. Detalle de la proyección oblicua medio-lateral. Grupo de calcificaciones de aspecto radiológico sospechoso de malignidad. Diagnóstico histológico de la BAG: carcinoma in situ. Tras la realización de cirugía: carcinoma ductal infiltrante.
controvertido y no está tan claramente establecido como para el estudio de masas o distorsiones (7). Parker et al (8), en su estudio multiinstitucional, valoran la utilidad de la BAG frente a la biopsia quirúrgica. Sus datos reflejan la mayor dificultad de la técnica en el estudio de calcificaciones, ya que requiere un alto grado de precisión, presenta mayor porcentaje de resultados falsos negativos respecto a la BAG de masas y, en algunos casos, las calcificaciones pueden no representar por completo la lesión histológica. Fig. 7.—Paciente asintomática. Detalle de proyección cráneo-caudal. Grupo de calcificaciones de aspecto radiológico sospechoso de malignidad. Diagnóstico histológico en la BAG: fibroadenoma. Diagnóstico tras la cirugía: fibroadenoma hialinizado.
se recomienda la realización de cirugía cuando se obtienen resultados de HDA y lesión esclerosante compleja, cuando se obtiene tejido mamario insuficiente y siempre que exista discrepancia entre el resultado histológico y la lectura mamográfica (6). El grado de eficacia de la técnica en lo que respecta a evitar la necesidad de realización de cirugía, varía dependiendo del tipo de lesión a biopsiar. Su utilidad en el estudio de calcificaciones mamarias, fundamentalmente de alto grado de malignidad, es
BAG Benigno
Benigno
9
Maligno
3
BQ Maligno
VPP = 90% VPN = 42% 12
29
S = 70% E = 75%
Fig. 9.—Tabla comparando los resultados obtenidos en la biopsia con aguja gruesa con los de la biopsia quirúrgica en las calcificaciones categorías 4 y 5. VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo. S: sensibilidad. E: especificidad.
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Lieberman et al (9) atribuyen la menor rentabilidad de la BAG en el estudio de calcificaciones al hecho de que el diagnóstico de HDA y CIS es más común en las calcificaciones que en las masas. Sus datos concuerdan con los de series previas (10) en las que señalan que la lesión mamográfica más directamente relacionada con el diagnóstico de HDA en la BAG son las calcificaciones. El estudio quirúrgico posterior de estas pacientes demuestra la presencia de carcinoma en el 50% de los casos. La alta prevalencia de carcinoma en estas lesiones con diagnóstico de HDA en la BAG, puede indicar que se trata de una lesión con un amplio espectro de cambios celulares, desde atipia a carcinoma ductal y al realizar la BAG no se biopsia específicamente las áreas con malignidad. Jackman et al (11), en su estudio de correlación radiopatológica, obtienen unos resultados similares para las lesiones con diagnóstico de HDA en la BAG, y en las pacientes con diagnóstico de CIS en la BAG en el 19% se observa un componente invasivo tras la extirpación quirúrgica. Señalan que la obtención de mayor número de cilindros de tejido mamario (número medio de ocho) disminuye los casos de diagnóstico de HDA en la BAG y los resultados histológicos discordantes con los de la biopsia quirúrgica. De forma global, nuestros resultados muestran que de las ocho pacientes con diagnóstico de HDA en la BAG, cinco (63%) fueron CDI en la cirugía. Nos parece particularmente interesante correlacionar los datos teniendo en cuenta la categoría de lectura radiológica con el fin de valorar más específicamente el papel de la BAG en cada grupo. Así, en las calcificaciones categoría 3, de las 12 pacientes con diagnóstico de lesión benigna en la BAG, 3 (25%) resultaron ser CIS y no se demostraban calcificaciones en el estudio histoRadiología 2001;43(4):169-173
Cintora, E., y cols. — Rentabilidad de la biopsia con aguja gruesa guiada mediante estereotaxia en el estudio de calcificaciones mamarias
lógico. En las otras nueve pacientes (75%) con diagnóstico de lesión benigna en la BAG hubo correlación con la biopsia quirúrgica y comprobamos la presencia de calcificaciones en el estudio histológico de los cilindros. En los seis casos restantes incluidos en la categoría 3, la realización de BAG permitió detectar carcinomas de forma precoz, que por simple lectura radiológica hubieran pasado desapercibidos. En las calcificaciones de categorías 4 y 5, nuestros resultados concuerdan con los de las series en las que se manifiesta menor rentabilidad de la BAG debido a mayor proporción de falsos negativos. No obstante, en muchos de estos casos, la realización de la BAG permite obviar la realización de una biopsia quirúrgica diagnóstica y proceder directamente al estudio de extensión, pudiendo comentar con la paciente las opciones terapéuticas y la cirugía definitiva y obteniendo una relación costo-beneficio óptima (12). En nuestro estudio, en 16 (30%) de las 53 pacientes incluidas en este grupo, el uso de la BAG permitió planificar el tratamiento ahorrando un segundo tiempo quirúrgico. En conclusión, consideramos que la BAG es un procedimiento útil en el manejo de las calcificaciones mamarias, siendo importante una previa categorización de las mismas. En las calcificaciones de categoría 3, la BAG es útil para decidir el seguimiento radiológico o la realización de biopsia quirúrgica, siempre y cuando demostremos la presencia de calcificaciones, bien en el análisis histológico de los cilindros o, preferiblemente, en la radiografía de los mismos. En las calcificaciones de categorías 4 y 5, la BAG ayuda a planificar el procedimiento terapéutico, ahorrando un segundo tiempo quirúrgico. En los casos con resultado histológico de HDA y CIS en la BAG, independientemente de su categoría de lectura radiológica, es necesario realizar biopsia quirúrgica, ya que hay una alta prevalencia de CDI en la HDA y una elevada probabilidad de invasión en el estudio quirúrgico de los CIS.
Radiología 2001;43(4):169-173
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Rentabilidad de la biopsia con aguja gruesa guiada mediante estereotaxia en el estudio de calcificaciones mamarias Elena Cintora • Rosa Landeras • Ana C. Vela • José Luis del Cura • Elisa Operé • Domingo Grande Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto. Bilbao.
Diagnostic yield of stereotactic core needle biopsy in the study of breast calcifications Objetivo: Determinar la utilidad de la biopsia con aguja gruesa guiada mediante estereotaxia en el estudio de calcificaciones mamarias. Material y métodos: Estudiamos retrospectivamente los casos de 71 mujeres a las que se realizó biopsia estereotáxica y biopsia quirúrgica por presencia de calcificaciones en el estudio mamográfico. Todos los casos se revisaron mediante doble lectura radiológica y las calcificaciones se clasificaron siguiendo los criterios de la terminología BIRADS en categorías 3, 4 y 5. Resultados: De los 71 casos, 19 fueron clasificados dentro del grupo 3, 30 en el grupo 4 y 22 en el grupo 5. La biopsia con aguja gruesa reveló carcinoma en 30 casos, hiperplasia ductal atípica en 8, lesión esclerosante compleja en 1 y en 32 lesiones benignas de las cuales 14 fueron falsos negativos tras la biopsia quirúrgica. Para las calcificaciones de categoría 3, la biopsia con aguja gruesa presentó un VPP del 100% y un VPN del 75%, y en las calcificaciones categorías 4 y 5 tuvo un VPP alto (90,62%), y sin embargo, un VPN bajo (42,85%). Conclusiones: En las calcificaciones del grupo 3, la biopsia con aguja gruesa es un método útil para decidir el seguimiento radiológico o la realización de biopsia quirúrgica. En los grupos 4 y 5, la técnica presenta limitaciones, siendo útil para planificar el procedimiento quirúrgico. En los casos en que se obtiene diagnóstico de hiperplasia ductal atípica y carcinoma in situ en la biopsia con aguja gruesa, se debe indicar realización de biopsia quirúrgica. Palabras clave: Biopsia. Calcificaciones. BI-RADS. Carcinoma.
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a biopsia con aguja gruesa (BAG) ha demostrado ser una alternativa útil frente a la biopsia quirúrgica en el diagnóstico de lesiones detectadas en el estudio mamográfico (Mx) (1-2). Esta técnica permite el diagnóstico definitivo de lesiones benignas y una buena caracterización de las lesiones malignas. Sin
Cintora E, Landeras R, Vela AC, et al. Rentabilidad de la biopsia con aguja gruesa guiada mediante estereotaxia en el estudio de calcificaciones mamarias. Radiología 2001;43(4):169-173. Correspondencia: ELENA CINTORA LEÓN. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto. Avda. Montevideo, 18. 48013 Bilbao. E-mail: [email protected] e t z a . net. Recibido: 22-I-2001. Aceptado: 13-III-2001. Radiología 2001;43(4):169-173
Objective: To determine the utility of stereotactic core needle biopsy in the study of breast calcifications. Material and methods: We performed a retrospective study of 71 women who had undergone stereotactic biopsy and surgical biopsy after mammography had revealed the presence of calcifications. All radiologic images were subjected to double reading and the calcifications were classified as categories 3, 4 or 5 according to the Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Results: Of the 71 patients, in 19 the lesions were classified as category 3, in 30 as category 4 and in 22 as category 5. Core needle biopsy revealed carcinoma in 30 cases, atypical ductal hyperplasia in 8, a complex sclerosing lesion in 1 and benign lesions in 32, 14 of which were shown by surgical biopsy to be false negatives. Core needle biopsy had a positive predictive value (PPV) of 100% and a negative predictive value (NPV) of 75% in category 3 calcifications, while in categories 4 and 5, the PPV was 90.62% and the NPV only 42.85%. Conclusions: Core needle biopsy is a useful tool to indicate the suitability of radiologic follow-up or the need for surgical biopsy in category 3 lesions. In lesions corresponding to categories 4 and 5, the utility of this technique is more limited, although it aids in planning the surgical procedure. Surgical biopsy should be carried out in all cases in which core needle biopsy reveals the presence of atypical ductal hyperplasia or carcinoma in situ. Key words: Biopsy. Calcification. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Carcinoma.
embargo, su rentabilidad en el estudio de calcificaciones mamarias, está cuestionada ya que presenta mayores dificultades técnicas y se asocia con un mayor número de falsos negativos (3). Aportamos nuestra experiencia en el uso de la BAG guiada mediante estereotaxia en el estudio de calcificaciones mamarias con el fin de definir criterios que nos permitan mejorar el manejo diagnóstico-terapéutico de las mismas, reduciéndose el número de biopsias quirúrgicas necesarias para el diagnóstico. MATERIAL Y MÉTODOS Se realiza un estudio con carácter retrospectivo de los casos de 71 mujeres con edades comprendidas entre los 26 y 81 años (edad media = 53 años), que acudieron a nuestro servicio entre los años 1997 y 1999 y que tras realización de Mx se les indicó
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Cintora, E., y cols. — Rentabilidad de la biopsia con aguja gruesa guiada mediante estereotaxia en el estudio de calcificaciones mamarias
BAG y posteriormente biopsia quirúrgica por presencia de calcificaciones mamarias.
goría 4 y 22 (31%) en la categoría 5. La correlación entre los lectores fue alta, con un índice Kappa de 0,76 (Fig. 1).
Salvo la paciente de 26 años que consultaba por aumento de tamaño de la mama izquierda, sin signos inflamatorios, en el resto de los casos la Mx se realizó como estudio de rutina en pacientes asintomáticas, utilizando doble proyección (oblicua medio-lateral y cráneo-caudal) de ambas mamas y en algunos casos proyección adicional magnificada.
Comparando los resultados obtenidos en la BAG con los de la biopsia quirúrgica basándonos en las categorías de lectura radiológica, observamos que en las calcificaciones de categoría 3, con la BAG se obtuvieron 12 diagnósticos de lesión benigna, tres de hiperplasia ductal atípica (HDA), un carcinoma ductal infiltrante (CDI), un carcinoma ductal in situ (CIS) y una lesión esclerosante compleja (Fig. 2). De los 12 casos con diagnóstico de lesión benigna en la BAG, tres resultaron ser CIS en la cirugía (Fig. 3); en la revisión de estos tres casos se observó que no se identificaban calcificaciones en el estudio histológico. De las tres pacientes con diagnóstico de HDA en la BAG, dos fueron CDI y uno CIS tras la escisión quirúrgica (Fig. 4). En los tres casos restantes, una lesión esclerosante compleja, un CDI y un CIS, el diagnóstico de la BAG se confirmó tras la cirugía. Por tanto en este grupo de pacientes, la BAG presentó un VPP del 100% y un VPN del 75% (Fig. 5).
Todos los estudios se revisaron mediante doble lectura radiológica por radiólogos entrenados en Mx que desconocían el diagnóstico anatomopatológico definitivo. Las calcificaciones se clasificaron en dos subgrupos siguiendo los criterios de la terminología BI-RADS (4): a) Calcificaciones categoría 3: probablemente benignas. b) Calcificaciones categorías 4 y 5: sospechosas y malignas. Cuando hubo discrepancia entre los lectores, se consideró la categoría más alta. La BAG guiada mediante estereotaxia se realizó en un mamógrafo Mammomat 3, con aguja automática Magnum Biopty 14G y longitud de cilindro de 1,9 cm. El número medio de cilindros obtenidos por paciente fue de seis (4-7). En el período de tiempo en el que se realizaron las biopsias que revisamos, no se disponía de infraestructura para la realización de radiografía de los cilindros obtenidos, con el fin de demostrar la presencia de calcificaciones, por lo que únicamente podemos revisar el estudio histológico de las pacientes comprobando la presencia de calcificaciones en la muestra histológica. La biopsia quirúrgica se realizó mediante previo marcaje con arpón de la lesión y posteriormente radiografía de la pieza quirúrgica para confirmación de la extirpación de las calcificaciones. Hemos comparado los resultados obtenidos en la BAG con los de la biopsia quirúrgica, estudiando la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de la técnica BAG en cada uno de los dos subgrupos.
En el grupo de las 53 pacientes incluidas en las categorías 4 y 5, la BAG demostró 21 lesiones benignas, 15 CDI, 11 CIS, 5 HDA y un adenocarcinoma (Fig. 6). De los 21 casos clasificados como lesiones benignas en la BAG, 9 se confirmaron tras la biopsia quirúrgica (Fig. 7), 11 fueron CDI y 1 CIS. Los 15 casos con diagnóstico de CDI en la BAG y el adenocarcinoma se confirmaron en la cirugía. De las 11 pacientes con diagnóstico de CIS en la BAG, 7 presentaron focos de invasión tras la escisión quirúrgica (Fig. 8). Los cinco casos con diagnóstico de HDA en la BAG, fueron dos CIS y tres lesiones sin atipias en la cirugía. Por tanto para las calcificaciones incluidas en las categorías 4 y 5, la BAG presentó un VPP del 90% y un VPN del 42% (Fig. 9). DISCUSIÓN La BAG ha demostrado ser una alternativa útil frente a la biopsia quirúrgica para el diagnóstico de lesiones mamarias pal-
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RESULTADOS
CIS
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Tras la realización de la doble lectura radiológica, 18 pacientes (25%) fueron incluidas en la categoría 3, 31 (44%) en la cate-
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BQ discordante con BAG
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BQ concordante con BAG
8 Categoría 5 31%
Categoría 3 25%
6 CIS 9
CDI
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0 LB 31
K = 0,76
Categoría 4 44%
Fig. 1.—Diagrama que muestra la distribución de las pacientes según la categoría de lectura radiológica. K: índice Kappa.
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CDI
CIS
2 HDA
1 LEC
Fig. 2.—Diagrama de barras de los resultados histológicos obtenidos en la biopsia con aguja gruesa (BAG) y confirmados en la biopsia quirúrgica (BQ), junto con los que ha habido discordancia entre el diagnóstico histológico entre la BAG y la BQ, en las calcificaciones incluidas en categoría 3. LB: lesión benigna. CDI: carcinoma ductal infiltrante. CIS: carcinoma in situ. HDA: hiperplasia ductal atípica. LEC: lesión esclerosante compleja. Radiología 2001;43(4):169-173
Cintora, E., y cols. — Rentabilidad de la biopsia con aguja gruesa guiada mediante estereotaxia en el estudio de calcificaciones mamarias
Fig. 3.—Paciente asintomática. Detalle de proyección cráneo-caudal. Grupo de calcificaciones categoría 3. Resultado histológico de la BAG: tej. mamario sin malignidad. Diagnóstico tras la cirugía: carcinoma in situ.
pables y no palpables. La técnica presenta muchas ventajas frente a la biopsia quirúrgica (5). Es más rápida, lo cual permite realizar el diagnóstico más precozmente, mínimamente invasiva, no produce alteraciones estéticas ni distorsiones del tejido fibroglandular que dificulten los estudios mamográficos sucesivos, presenta menor coste económico, y permite obtener un diagnóstico histológico de la lesión. El método, sin embargo, no desplaza totalmente a la biopsia quirúrgica. Para evitar los resultados falsos negativos de la BAG, BAG Benigno
Fig. 4.—Paciente asintomática. Detalle de proyección oblicuo mediolateral. Grupo de calcificaciones categoría 3. Diagnóstico histológico en la BAG: hiperplasia ductal atípica. Diagnóstico de la pieza quirúrgica: carcinoma ductal infiltrante.
9
20
15
CIS 15
0
6
S = 67% E = 100%
Fig. 5.—Tabla comparando los resultados obtenidos en la biopsia con aguja gruesa con los de la biopsia quirúrgica en las calcificaciones categoría 3. VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo. S: sensibilidad. E: especificidad. Radiología 2001;43(4):169-173
CDI
11
10
VPP = 100% VPN = 75% 3
BQ concordante con BAG
CDI
Maligno
BQ Maligno
BQ discordante con BAG
1
5 Benigno
CIS
25
7 LB
9
2 4
3
1
CIS
HDA
AC
0 LB
CDI
Fig. 6.—Diagrama de barras de los resultados histológicos obtenidos en la biopsia con aguja gruesa (BAG) y confirmados en la biopsia quirúrgica (BQ), junto con los que ha habido discordancia entre el diagnóstico histológico entre la BAG y la BQ, en las calcificaciones incluidas en categorías 4 y 5. LB: lesión benigna. CDI: carcinoma ductal infiltrante. CIS: carcinoma in situ. HDA: hiperplasia ductal atípica. AC: adenocarcinoma.
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Fig. 8.—Paciente asintomática. Detalle de la proyección oblicua medio-lateral. Grupo de calcificaciones de aspecto radiológico sospechoso de malignidad. Diagnóstico histológico de la BAG: carcinoma in situ. Tras la realización de cirugía: carcinoma ductal infiltrante.
controvertido y no está tan claramente establecido como para el estudio de masas o distorsiones (7). Parker et al (8), en su estudio multiinstitucional, valoran la utilidad de la BAG frente a la biopsia quirúrgica. Sus datos reflejan la mayor dificultad de la técnica en el estudio de calcificaciones, ya que requiere un alto grado de precisión, presenta mayor porcentaje de resultados falsos negativos respecto a la BAG de masas y, en algunos casos, las calcificaciones pueden no representar por completo la lesión histológica. Fig. 7.—Paciente asintomática. Detalle de proyección cráneo-caudal. Grupo de calcificaciones de aspecto radiológico sospechoso de malignidad. Diagnóstico histológico en la BAG: fibroadenoma. Diagnóstico tras la cirugía: fibroadenoma hialinizado.
se recomienda la realización de cirugía cuando se obtienen resultados de HDA y lesión esclerosante compleja, cuando se obtiene tejido mamario insuficiente y siempre que exista discrepancia entre el resultado histológico y la lectura mamográfica (6). El grado de eficacia de la técnica en lo que respecta a evitar la necesidad de realización de cirugía, varía dependiendo del tipo de lesión a biopsiar. Su utilidad en el estudio de calcificaciones mamarias, fundamentalmente de alto grado de malignidad, es
BAG Benigno
Benigno
9
Maligno
3
BQ Maligno
VPP = 90% VPN = 42% 12
29
S = 70% E = 75%
Fig. 9.—Tabla comparando los resultados obtenidos en la biopsia con aguja gruesa con los de la biopsia quirúrgica en las calcificaciones categorías 4 y 5. VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo. S: sensibilidad. E: especificidad.
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Lieberman et al (9) atribuyen la menor rentabilidad de la BAG en el estudio de calcificaciones al hecho de que el diagnóstico de HDA y CIS es más común en las calcificaciones que en las masas. Sus datos concuerdan con los de series previas (10) en las que señalan que la lesión mamográfica más directamente relacionada con el diagnóstico de HDA en la BAG son las calcificaciones. El estudio quirúrgico posterior de estas pacientes demuestra la presencia de carcinoma en el 50% de los casos. La alta prevalencia de carcinoma en estas lesiones con diagnóstico de HDA en la BAG, puede indicar que se trata de una lesión con un amplio espectro de cambios celulares, desde atipia a carcinoma ductal y al realizar la BAG no se biopsia específicamente las áreas con malignidad. Jackman et al (11), en su estudio de correlación radiopatológica, obtienen unos resultados similares para las lesiones con diagnóstico de HDA en la BAG, y en las pacientes con diagnóstico de CIS en la BAG en el 19% se observa un componente invasivo tras la extirpación quirúrgica. Señalan que la obtención de mayor número de cilindros de tejido mamario (número medio de ocho) disminuye los casos de diagnóstico de HDA en la BAG y los resultados histológicos discordantes con los de la biopsia quirúrgica. De forma global, nuestros resultados muestran que de las ocho pacientes con diagnóstico de HDA en la BAG, cinco (63%) fueron CDI en la cirugía. Nos parece particularmente interesante correlacionar los datos teniendo en cuenta la categoría de lectura radiológica con el fin de valorar más específicamente el papel de la BAG en cada grupo. Así, en las calcificaciones categoría 3, de las 12 pacientes con diagnóstico de lesión benigna en la BAG, 3 (25%) resultaron ser CIS y no se demostraban calcificaciones en el estudio histoRadiología 2001;43(4):169-173
Cintora, E., y cols. — Rentabilidad de la biopsia con aguja gruesa guiada mediante estereotaxia en el estudio de calcificaciones mamarias
lógico. En las otras nueve pacientes (75%) con diagnóstico de lesión benigna en la BAG hubo correlación con la biopsia quirúrgica y comprobamos la presencia de calcificaciones en el estudio histológico de los cilindros. En los seis casos restantes incluidos en la categoría 3, la realización de BAG permitió detectar carcinomas de forma precoz, que por simple lectura radiológica hubieran pasado desapercibidos. En las calcificaciones de categorías 4 y 5, nuestros resultados concuerdan con los de las series en las que se manifiesta menor rentabilidad de la BAG debido a mayor proporción de falsos negativos. No obstante, en muchos de estos casos, la realización de la BAG permite obviar la realización de una biopsia quirúrgica diagnóstica y proceder directamente al estudio de extensión, pudiendo comentar con la paciente las opciones terapéuticas y la cirugía definitiva y obteniendo una relación costo-beneficio óptima (12). En nuestro estudio, en 16 (30%) de las 53 pacientes incluidas en este grupo, el uso de la BAG permitió planificar el tratamiento ahorrando un segundo tiempo quirúrgico. En conclusión, consideramos que la BAG es un procedimiento útil en el manejo de las calcificaciones mamarias, siendo importante una previa categorización de las mismas. En las calcificaciones de categoría 3, la BAG es útil para decidir el seguimiento radiológico o la realización de biopsia quirúrgica, siempre y cuando demostremos la presencia de calcificaciones, bien en el análisis histológico de los cilindros o, preferiblemente, en la radiografía de los mismos. En las calcificaciones de categorías 4 y 5, la BAG ayuda a planificar el procedimiento terapéutico, ahorrando un segundo tiempo quirúrgico. En los casos con resultado histológico de HDA y CIS en la BAG, independientemente de su categoría de lectura radiológica, es necesario realizar biopsia quirúrgica, ya que hay una alta prevalencia de CDI en la HDA y una elevada probabilidad de invasión en el estudio quirúrgico de los CIS.
Radiología 2001;43(4):169-173
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