Cálculos y cuerpos extraños de la vejiga y la uretra



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˜ Cálculos y cuerpos extranos de la vejiga y la uretra P.-H. Savoie, N. Donat, P. Mortier, K. Lo Verde, F.-X. Deledalle, R. Fournier Los cuerpos extra˜ nos de la vejiga y de la uretra han sido objeto de numerosas descripciones tanto por su naturaleza como por sus circunstancias de aparición. Aunque su presencia a menudo pone de manifiesto prácticas sexuales dudosas o de autoerotismo, también pueden verse en pacientes desequilibrados o confusos (demencia, delirio psiquiátrico o por intoxicaciones). La introducción de cuerpos extra˜ nos en la vejiga por la uretra no es rara en los ni˜ nos. También es posible el origen iatrogénico durante intervenciones transvesicales o por la migración a partir de los espacios perivesicales durante cirugías en zonas adyacentes. Su tratamiento ha evolucionado; para la extracción de nos, se utiliza con más frecuencia una intervención endoscópica que dichos cuerpos extra˜ un acceso quirúrgico. © 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cálculos; Cuerpos extra˜ nos; Vejiga; Uretra

Plan ■

Introducción

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Etiología nos de la uretra Cuerpos extra˜ Cuerpos extra˜ nos vesicales

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Diagnóstico Anamnesis Signos clínicos Examen clínico Pruebas complementarias

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Complicaciones

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Tratamiento Objetivo Tratamiento Indicaciones

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Conclusión

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intoxicación constituye un factor de riesgo. El diagnóstico es difícil y a menudo diferido, ya que el interesado suele ser incapaz o tiene dificultades para confesar tales prácticas. no se encuenAparte de los cálculos, si el cuerpo extra˜ tra accidentalmente a nivel del tracto urinario inferior, su origen suele ser iatrogénico. Se ha comunicado la migranos en la vejiga desde las estructuras ción de cuerpos extra˜ anatómicas adyacentes, tanto dispositivos intrauterinos o intravaginales, compresas, bandeletas, placas protésicas, clips, hilos de sutura no reabsorbibles. Por último, no son raras las introducciones accidentales iatrogénicas (sondas, endoprótesis, etc.). El aporte de las técnicas endourológicas ha modificado el tratamiento de estos cuerpos extra˜ nos.

 Etiología Cuerpos extra˜ nos de la uretra

 Introducción La variedad de cuerpos extra˜ nos introducidos voluntariamente en el aparato genitourinario desafía la imaginación (pilas, bolígrafos, perlas, ampollas, cables eléctricos, zanahorias, juguetes, etc., son algunos ejemplos de ello) y puede confrontar a cada urólogo con dificultades para su extracción. Muy a menudo, la motivación es la estimulación sexual o la curiosidad. No obstante, un contexto psiquiátrico, de demencia o de EMC - Urología Volume 47 > n◦ 3 > septiembre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1761-3310(15)72865-3

Se encuentran casi exclusivamente en el varón, ya que la corta longitud de la uretra femenina explica su expulsión inmediata o su migración intravesical. También pueden ser de formación endógena, como los cálculos; en caso contrario, son de origen iatrogénico, traumático o se han introducido voluntariamente.

Cálculos Los cálculos provienen de la vejiga y se bloquean en la no o su forma. El riesgo de bloqueo uretra debido a su tama˜

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es mayor cuando existe una estenosis uretral (que también es un factor favorecedor de un cálculo vesical).

Introducción voluntaria Más originales son los objetos introducidos voluntariamente por el meato uretral. La presunta longitud de un objeto para que no alcance la vejiga debe ser inferior a 20 cm en un pene adulto en erección [1] . A continuación pueden escapar y migrar, romperse o bloquearse en la uretra proximal [1] . Cuando son puntiagudos, pueden perforar la uretra y terminar a nivel periuretral. La razón más frecuente para estas prácticas es el autoerotismo por curiosidad [2] o placer sexual, especialmente por masturbación [3, 4] . Entre la gran diversidad de objetos encontrados, los más clásicos van desde imperdibles [5] y bolígrafos [3] hasta bolas de chicle de mascar [6] . Existen varias teorías psicoanalíticas para explicar estos comportamientos. Por ejemplo, la de Kenney, quien sostiene que el episodio que lo desencadena en el adolescente es el descubrimiento fortuito del placer por estimulación uretral, seguido de repeticiones [7] . Wise, a su vez, considera que la manipulación uretral es una parafilia (conjunto de atracciones en las que las prácticas sexuales son diferentes de los actos tradicionales) que asocia sadomasoquismo y fetichismo. Las condiciones del orgasmo serían dependientes del dolor y de su fetiche [8] . La regresión a la fase uretral de la sexualidad se debería a un trauma [3, 8] . Otras teorías más controvertidas asimilan estos comportamientos a la automutilación, que puede conducir al suicidio [4] . Se han comunicado comorbilidades: pacientes con personalidad esquizoide o bordeline (como los pacientes que se introducen objetos para aliviar los síntomas urinarios [9] o bolas de cera con fines anticonceptivos [10] ). En otros casos, existe un auténtico contexto psiquiátrico o un retraso mental. Puede tratarse de la introducción durante un episodio confusional en pacientes psiquiátricos o bajo la influencia de sustancias estupefacientes o de alcohol [3] .

Origen iatrogénico Los orígenes iatrogénicos de los cuerpos extra˜ nos uretrales afectan sobre todo a mujeres, tras cirugía de la incontinencia, con la presencia de hilos (técnica de Burch) o de prótesis de polipropileno [11] . La exposición de las bandeletas sintéticas suburetrales es una complicación clásica del tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer [12] . Se ha implicado a las inyecciones periesfinterianas de agentes de relleno en las erosiones pericervicales. El copolímero de etileno-alcohol vinílico es el implicado con más frecuencia [13] . no introSharma comunicó un caso de un cuerpo extra˜ ducido involuntariamente en la uretra femenina con fines abortivos [14] . Las bandeletas suburetrales transobturatrices tras la cirugía prostática conducen en raras ocasiones a exposiciones intrauretrales [15] . El manguito de un esfínter artificial puede también erosionar la uretra, y se manifiesta por cuadros de infección subcutánea por contaminación del material [16] . Una herida peroperatoria o tardía (traumatismo endouretral, manguito o bandeleta demasiado ajustada) puede conducir a la erosión [12] .

Cuerpos extra˜ nos vesicales Cálculos Los cálculos vesicales constituyen los cuerpos extra˜ nos no iatrogénicos más clásicos. En el varón, la estasis urinaria es la causa principal, aún más cuando se asocia a una bacteriuria. Puede ser la consecuencia de un obstáculo cervicoprostático (hipertrofia

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prostática, patología del cuello), de una disfunción urológica, de estasis en un divertículo o de una estenosis uretral [17] . Para algunos autores, el núcleo del cálculo vesical nón para, a continuación, crecer en podría provenir del ri˜ la vejiga. Esta noción es discutible, ya que sólo se encuentra un antecedente de cólico nefrítico previo en el 3% de los casos. Así, con más probabilidad, el cálculo vesical tiene un origen local; los factores litógenos aumentan la secreción urotelial de mucopolisacáridos que servirían de matriz al futuro cálculo [17] . nos de larga duración se recubren de Los cuerpos extra˜ depósitos fosfocálcicos que simulan un auténtico cálculo.

Introducción voluntaria La uretra es la vía de entrada principal de los cuerpos extra˜ nos introducidos voluntariamente en la vejiga. Habitualmente, migran hacia la vejiga porque se les empuja hacia allí [18] o tras una contracción involuntaria del periné. Algunas excepciones pueden ser la entrada del objeto por vía transvaginal o incluso por vía percutánea [19] .

Origen iatrogénico: frecuente Puede tratarse de penetraciones accidentales, especialmente en la mujer, como consecuencia de la migración accidental inadvertida de termómetros para medir la temperatura vaginal [20] . Las maniobras instrumentales endourológicas que utilizan un material defectuoso son también posibles (extremo de un resector [21–23] o de un cistoscopio [24] ). También se ha comunicado la presencia de fragmentos del globo de la sonda uretral, relacionados con su ruptura accidental o voluntaria ante la imposibilidad de desinflar el globo en el momento de su retirada. Gracias al recuento de los campos quirúrgicos al final de la intervención, los olvidos durante procedimiento quirúrgicos son actualmente excepcionales (compresa intravesical que se deja detrás de la hoja media del separador de Hryntchak durante una adenomectomía transvesical). Estos cuerpos extra˜ nos también pueden penetrar en la vejiga por efracción parietal provocada (abertura vesical durante una hernioplastia laparoscópica [25] ) o espontáneamente. La migración de los cuerpos no reabsorbibles se realiza espontáneamente a partir de un órgano vecino nos deso de los espacios perivesicales, muy a menudo a˜ nos pués de su colocación (sutura no reabsorbible 14 a˜ después de una histerectomía [26] , prótesis de hernioplasnos de la intervención quirúrgica [27] ). Los tia a los 6 a˜ dispositivos intrauterinos [28, 29] o los pesarios [30] , cuando se olvidan, pueden dar lugar a migraciones intravesicales con un período de tiempo en ocasiones muy largo desde su colocación. Los clips pueden descubrirse a nivel intravesical o a nivel de una anastomosis uretrovesical. Para la hemostasia, especialmente en los pedículos genitovesicales durante una prostatectomía total, se utilizan tanto clips metálicos [20] como de polímero no reabsorbible [31] . El uso de técnicas mínimamente invasivas durante el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo origina la presencia intravesical de material protésico. Se ha descrito tanto tras tratamiento quirúrgico de incontinencia realizado por vía transobturatiz como tras tratamiento quirúrgico de incontinencia por vía retropúbica [32] . Una cistoscopia peroperatoria permitirá descubrirlo y reposicionarlo. No obstante, también es posible que este diagnóstico se realice de forma tardía. nos, de cuerpos Frenkl estableció la lista, durante 7 a˜ extra˜ nos de la vejiga y la uretra tras cirugías pélvicas en su centro. Además de las bandeletas, describió la presencia de grapas tipo Protack 5 mm, de hilos de suturas e incluso de bandeletas de promontofijación [11] . EMC - Urología

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También se ha descrito la presencia intravesical de una prótesis vascular tras un pontaje cruzado femorofemoral. Este bypass se tunelizó a ciegas por vía retropúbica. Esta complicación, rara, se suele presentar como una hematuria macroscópica en pacientes bajo anticoagulantes en el postoperatorio [33] .

Casos particulares Lesiones vesicales accidentales Los proyectiles de guerra pueden, en su trayectoria en el seno de la cavidad pélvica, atravesar la vejiga [34] . El sistema genitourinario se afecta raramente en las heridas por armas de fuego. La vejiga es el tercer órgano urogenón y el escroto [35] . Estas nital afectado, después del ri˜ lesiones raramente son aisladas. No obstante, Friedman describió un tratamiento completamente endoscópico de una herida extraperitoneal por bala que terminaba en la vejiga [36] . Los accidentes domésticos pueden dar lugar a cuerpos extra˜ nos intravesicales. Jang comunicó la presencia de un fragmento de bambú descubierto en la pared vesical tras una caída. La naturaleza radiotransparente del cuerpo extra˜ no hizo que se pasase por alto su diagnóstico inicial [37] .

 Diagnóstico Anamnesis La ruptura accidental de un instrumento se pone de manifiesto fácilmente durante la anamnesis. Cuando la no parece innombrable (motivo presencia del cuerpo extra˜ sexual), la admisión del gesto puede constituir una auténtica humillación. Si el paciente puede tolerar inicialmente no, la revelación de su acto puede produel cuerpo extra˜ nos después [41] . El cirse muchos meses después, incluso a˜ ejemplo descrito por Eckford es característico. Un paciente que sufría episodios de retención efectuaba él mismo los sondeos evacuadores [42] .

Signos clínicos Cuerpos extra˜ nos de la uretra La disuria es prácticamente sistemática. La presencia de edema de los órganos genitales externos sugiere un obstáculo uretral subesfinteriano cuando obstruye este na de dolor conducto. La tentativa de micción se acompa˜ con dilatación proximal. Es frecuente una sintomatología de uretritis (quemazón miccional, polaquiuria) con o sin descarga uretral.

Cuerpos extra˜ nos intravesicales Cálculos de enterocistoplastia (de sustitución, de aumento o de derivación continentes) La incidencia de los cálculos de enterocistoplastia está entre el 12 y el 52,5% [38] . La mayoría de los pacientes presenta múltiples factores de riesgo (sedentarismo, autosondeo o trastornos de vaciamiento) que hacen que no se considere al origen digestivo del reservorio como una etiología exclusiva [39] . Los cálculos son principalmente infecciosos (86% de los casos). Sin embargo, el moco o la colonización bacteriana no están claramente identificados como factores etiológicos independientes. Las causas están relacionadas esencialmente con reglas higiéniconos como dietéticas inadecuadas [39] . Los cuerpos extra˜ las grapas no reabsorbibles aumentan el riesgo de formación de cálculos. El volumen de estos cálculos suele ser importante. Penetración accidental de sanguijuelas en la vejiga Este parásito infesta regularmente la superficie corporal de un individuo que permanece en las aguas infestadas para nutrirse de la sangre del huésped. La sanguijuela puede penetrar por un orificio corporal anatómico como la uretra, asentarse allí o remontar hasta la vejiga, produciendo hematuria y trombosis [40] .

“ Punto importante • Las principales etiologías de los cuerpos extra˜ nos del aparato urinario inferior son endógenas (cálculos), iatrogénicas, de introducción involuntaria (auto o heteroerotismo) o incontroladas (confusión mental o por intoxicación). • En la mujer, los cuerpos extra˜ nos uretrales son mayoritariamente iatrogénicos. En el varón, se trata de cálculos de origen proximal o de objetos introducidos voluntariamente. • Los cuerpos extra˜ nos vesicales iatrogénicos se han olvidado en la vejiga durante una intervención quirúrgica o migran desde un espacio perivesical.

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Los síntomas debidos a los cuerpos extra˜ nos intravesicales son habitualmente inespecíficos, o bien son los de una cistitis con hematuria macroscópica [36] , urgencia miccional, disuria y/o polaquiuria [43] . Puede tratarse de simples cistalgias favorecidas por el contacto del objeto con la pared vesical, sobre todo al final de la micción, o de quemazón uretral durante la micción. La hematuria relacionada con la irritación vesical suele ser microscópica, en ocasiones macroscópica, favorecida por la posición erguida de pie y la micción. La piuria, a su vez, es la consecuencia de una sobreinfección a partir de estos objetos, a menudo contaminados, y también es frecuente en presencia de cálculos vesicales.

Examen clínico La anamnesis puede ser la clave del diagnóstico. En algunas ocasiones, la incomodidad del paciente frente a algunas preguntas sobre las prácticas sexuales o el malestar ante una exploración genital o rectal pueden despertar la atención del urólogo [43] . La exploración física tiene poco interés aparte de la palpación de un voluminosos cálculo vesical en un paciente delgado con la vejiga vacía o de la percepción de una no cuando induración uretral en la zona del cuerpo extra˜ está localizado en la porción perineal o anterior de la uretra.

Pruebas complementarias Suelen ser demostrativas, especialmente cuando la anamnesis resulta infructuosa. nos radiopacos se evidencian fácilLos cuerpos extra˜ mente en una radiografía simple de abdomen, como es el caso de la mayoría de los cálculos vesicales, o cuando, debido a su antigüedad, se han recubierto de una capa de calcio. Diversos materiales radiopacos se identifican fácilmente, especialmente cuando son metálicos, como algunas endoprótesis uretrales o fragmentos de sonda [20] . La presencia de una disuria en un paciente joven debe conducir a la realización de una uretrocistografía retrógrada y miccional en búsqueda de un obstáculo cervicouretral y, en particular, de una estenosis uretral. Ésta permitirá nos poner de manifiesto la presencia de cuerpos extra˜

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radiotransparentes no diagnosticados o que han pasado desapercibidos (materia orgánica [37] ) que originan la disuria. La ecografía vesical es útil para los objetos radiotransparentes. Muy a menudo se realiza en el marco del estudio de una sintomatología urinaria inespecífica que evolunos. Puede poner de manifiesto ciona desde hace varios a˜ no radiotransparente. Se recomienda para un cuerpo extra˜ el tracto urinario superior en presencia de una complicación infecciosa. En ocasiones, es útil la realización de una ecografía por vía endovaginal que permite realizar con facilidad el diagnóstico de una erosión de una bandeleta suburetral [32] . En algunas ocasiones puede estar justificada la realización de una tomografía computarizada (TC), en caso de fuerte sospecha o de signos indirectos, y puede condunos vesicales y uretrales cir al diagnóstico de cuerpos extra˜ [44] . Incluso aunque se haya realizado el diagnóstico, es necesaria y clásicamente sistemática la evaluación preono, de la localización y del número peratoria del tama˜ nos, la cual permitirá estimar exacto de cuerpos extra˜ la repercusión sobre el tracto urinario alto y tiene un valor funcional en asociación con una inyección de medio de contraste yodado (en ausencia de insuficiencia renal) [42] . La endoscopia, cuando es posible, es la exploración determinante. La uretrocistoscopia permite evaluar las no, su tama˜ no, su natucaracterísticas del cuerpo extra˜ raleza, su localización y su accesibilidad. Constituye, en algunos casos, el primer tiempo terapéutico. no está localizado en el conducto, la Si el cuerpo extra˜ endoscopia se limita a una uretroscopia. Permite situarlo en relación al meato y poner de manifiesto algunas complicaciones, como los divertículos. Antes de cualquier acto endourológico se debe realizar un estudio citobacteriológico de orina (sedimento y urocultivo).

“ Punto importante • La clínica suele ser pobre. Las radiografías (con o sin inyección de medio de contraste) o la ecografía pueden aportar elementos diagnósticos. • La endoscopia es el examen determinante. • La TC es útil para el diagnóstico y la indicación terapéutica.

 Complicaciones Las estenosis uretrales suelen relacionarse con cuerpos extra˜ nos que se enclavan en la uretra y a la reacción que producen a nivel del conducto. Las estenosis de la uretra son en ocasiones iatrogénicas, consecuencias de tentativas infructuosas de extracción instrumental. La retención urinaria aguda es la consecuencia de un cálculo de origen proximal que se bloquea en la uretra u obstruye el cuello por intermitencia (válvula). Bozeman describió un episodio de retención urinaria aguda que puso de manifiesto un proyectil [45] . Las complicaciones más frecuentes son las infecciosas. nos de larga evoluSon la consecuencia de cuerpos extra˜ ción o inicialmente contaminados. A nivel vesical, se han descrito todos los tipos de fístula urinaria. Potretzke describió una fístula vesicoperineal en un varón que se estaba realizando incisiones en el periné para crear una «vagina». Con un fin de placer sexual, había introducido en esta neocavidad un mango de escobilla que había perforado la vejiga [19] . A nivel de la uretra prostática, se trata de

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prostatitis (agudas o crónicas). Más en distal, se pueden encontrar abscesos e incluso flemones que se fistulizan a la piel. Más graves, se pueden encontrar evoluciones mortales, con sepsis graves origen de septicemias fatales [46] o por degeneración maligna local (carcinoma epidermoide) [43] .

 Tratamiento Objetivo El tratamiento tiene como objetivo garantizar la extracnos limitando los riesgos ción de estos cuerpos extra˜ de complicaciones. En el caso de la uretra masculina, el objetivo es también no comprometer la función eréctil [47] .

Tratamiento Tratamiento médico El tratamiento es inicialmente médico, calmando el dolor (anticolinérgicos, analgésicos, etc.), tratando la infección y garantizando el vaciamiento (sonda transuretral o cistostomía). Un procedimiento simple consiste en pinzar el meato en el momento de una micción, lo que puede, al modificar el calibre uretral, favorecer la expulsión del cuerpo extra˜ no uretral. no introducido volunEn el caso de un cuerpo extra˜ tariamente, siempre se debe considerar un tratamiento psiquiátrico. En el caso muy particular de las sanguijuelas, se preconiza la simple instilación intravesical de suero fisiológico [40] . Esta técnica es simple, eficaz, sin riesgo y reproducible.

Tratamiento quirúrgico Cuerpos extra˜ nos de la uretra Los cuerpos extra˜ nos situados en la uretra anterior suelen ser accesibles para una extracción con pinza de cálculos, incluso utilizando una sonda de Fogarty [3] . Es posible que pueda ser necesario realizar una meatotomía no. Se requiere una gran para exteriorizar el cuerpo extra˜ prudencia cuando no hay movilidad, ya que una prensión a fuerza conlleva el riesgo de producir una efracción de la mucosa uretral. En ocasiones es necesario realizar un procedimiento asociado, especialmente una uretrotomía interna cuando existe una estenosis que impide la progresión de un cálculo bloqueado en la uretra. En algunas ocasiones, es preferible empujar el cuerpo extra˜ no hacia dentro de la vejiga; a menudo la movilidad en esta dirección es más fácil [18] , en particular cuando se trata de objetos de gran calibre o incrustados en la pared (cálculo proximal a una estenosis). Su manipulación endoscópica intravesical puede permitir la fragmentación o una reorientación que facilite su extracción en monobloque. Puede ser necesario recurrir a una vía de acceso quirúrgica en caso de fracaso de las técnicas endoscópicas. La uretrotomía debe ser, si es posible, transversal, en la zona no [3] . del cuerpo extra˜ En el caso de bandeletas suburetrales que produzcan una erosión de la uretra, rara vez es suficiente la extracción por vía endoscópica. Se recomienda la vía de acceso quirúrgica, con una uretrotomía que incluya el fragmento de bandeleta y la reparación uretral. En caso de una sutura uretral precaria, es necesario utilizar un colgajo de Martius [32] . Cuerpos extra˜ nos vesicales Cálculos vesicales. La primera litotomía (cistotomía nos para extracción de cálculos) comunicada data de 200 a˜ a.C., utilizando una vía de acceso perineal que dio lugar EMC - Urología

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a descripciones célebres como la de Ambroise Paré. La vía suprapúbica tomaría progresivamente el relevo en el siglo XVI, gracias especialmente a Pierre Franco (operación de la talla). La litotricia in situ (fragmentación de los cálculos antes de su expulsión o extracción) se practicaba inicialmente de forma mecánica a ciegas (litotomía [20] ). Actualmente, para el tratamiento de los grandes cálculos, se proponen tres técnicas principales, con diferentes aparatos [20] . Dos de ellas son transuretrales, utilizando un cistoscopio rígido o un nefroscopio. La cistolitotomía percutánea se realiza utilizando un nefroscopio (que se introduce a través de un introductor de Amplatz o, mejor, a través de un trocar de laparoscopia estanco que permite trabajar con la vejiga llena). Con el nefroscopio, el uso del litotritor neumático o ultrasónico se puede completar con una litotricia mecánica, y los fragmentos se evalúan mediante un sistema acoplado de aspiración, utilizando una pera de Ellick o con una pinza trípode. La duración del sondeo postoperatorio con esta vía de acceso debe ser de 48 horas [17] . La vía transuretral asocia el uso de un cistoscopio (óptica 0◦ o 30◦ ) a un litotritor neumático o a una pinza de mandíbulas trituradoras. El cálculo se fragmenta bajo control visual. El láser también se ha integrado en el arsenal terapéutico, aunque la intervención quirúrgica puede ser de larga duración, en el caso de las piezas gruesas, o justificar varios procedimientos. Los cuerpos extra˜ nos calcificados se tratan inicialmente no y facilitar de la misma forma, para reducir su tama˜ no su extracción. Para los objetos flexibles o de un tama˜ peque˜ no se realiza una extracción bajo control visual utinos que se introduce lizando una pinza de cuerpos extra˜ por la vaina del cistoscopio. También puede resultar útil una sonda con cesta. Así mismo, puede ser necesario un procedimiento asociado, en particular cuando existe una estenosis del cuello o una hipertrofia prostática que dificulta la extracción. El tratamiento endoscópico está indicado para los cálculos de 5-25 mm, en promedio. Se precisa un drenaje vesical de 24-48 horas, en ausencia de lesión de la pared vesical [17] . La presencia de un cálculo especialmente duro, cuya fragmentación se considera que va a ser imposible, o muy voluminoso, es indicación de realizar una cistolitotomía. Una corta talla vesical (cistotomía) suprapúbica no; posteriorpermitirá la extracción del cuerpo extra˜ mente, se deja colocada una sonda vesical durante 5-6 días [17] . Sistemáticamente, se realiza un análisis de espectrofotometría infrarroja del cálculo. Se debe tratar la causa al mismo tiempo. De este modo, en el varón, se recomienda de entrada el tratamiento de la hipertrofia benigna de la próstata (HBP) cuando se diagnostica unas HBP complicada con un cálculo vesical [48] . Sin embargo, cuando no se objetiva la HBP (ausencia de disuria a la flujometría, ausencia de residuo posmiccional), como en el caso de los divertículos vesicales aislados (sin HBP asociada) [48] , no debe realizarse sistemáticamente una desobstrucción prostática. Se debe investigar alguna otra causa menos frecuente. Sólo el cálculo se puede tratar de forma aislada. En el caso de los cálculos de enterocistoplastia, se ha asistido a una reducción de las indicaciones de cirugía abierta y laparoscópica. Se prefiere la vía de acceso percutánea para una captura en monobloque o una litotricia in situ [49] . nos no litiásicos. En el ni˜ no, el reto es Cuerpos extra˜ no de la uretra pediátrica hace que a aún mayor. El tama˜ menudo las técnicas endoscópicas estén contraindicadas, y la cistotomía suele ser la norma [3] . No obstante, Hutton describió una técnica de extracción percutánea en un nos que presentaba un fragmento de sonda de ni˜ no de 4 a˜ cistostomía enclavada en la vejiga. Bajo control cistoscópico, se punciona la vejiga con un trocar de laparoscopia EMC - Urología

no de 5 mm y a través de este trocar se retira el cuerpo extra˜ utilizando una pinza fenestrada bajo control endoscópico [50] . En el adulto, aún son más preferibles las técnicas míninos, el desarrollo mamente invasivas. En estos últimos a˜ de los instrumentos dedicados a simplificar el tratamiento (pinzas de cesta con posible fragmentación mediante láser de holmio [23] o tulio [22] ). Al igual que para los cálculos, se ha descrito el uso de un nefroscopio introducido por la uretra [36] o por un introductor percutáneo [51] . El uso de material de laparoscopia introducido por vía nos [52, 53] . Tras transvesical ya se propuso hace muchos a˜ la insuflación con dióxido de carbono (CO2 ) por un trocar transvesical, se utiliza una pinza de laparoscopia, bajo visión cistoscópica, para facilitar la extracción de los cuernos intravesicales no extraíbles por la uretra [54] . pos extra˜ Algunos autores han comentado incluso el interés de esta vía de acceso para desanudar un cable eléctrico antes de su extracción y limitar los riesgos de secuelas iatrogénicas en la uretra [3] . En algunas ocasiones, las técnicas mínimamente invasivas están contraindicadas o han fracasado, especialmente no es transparietal (placas, bandecuando el cuerpo extra˜ letas, dispositivos intrauterinos, etc.). En este caso, será necesario recurrir a la cirugía abierta. A cielo abierto [51] , na a menudo de una cistecel procedimiento se acompa˜ tomía parcial [37] o, si no, una simple talla vesical puede ser suficiente. Según la opinión de los autores de este artículo, la talla vesical es un procedimiento rápido, eficaz y con poca morbilidad, que se debe considerar siempre frente a un procedimiento denominado mínimamente invasivo que podría mostrarse como complicado, largo y con morbilidad, tanto más cuando no se realiza con frecuencia. En las mujeres, en las que el acceso vesical es fácil, la endoscopia es la técnica de elección (que se facilita con el láser), y el uso de la cistectomía es poco frecuente, aparte del caso de objetos afilados o voluminosos [9] . La vía baja también se ha propuesto para la extracción de un pesario olvidado. Esta vía de acceso atípica se realizó ya que la migración tuvo lugar desde la vagina y no se siguió de complicación o de fístula [30] . La vía laparoscópica se ha descrito en acceso transperitoneal [28] y, también, en extraperitoneal [55] . Más recientemente, Ingber o Roslan han descrito, con buenos resultados, la extracción de placas o de bandeletas (que habían migrado a intravesical) por laparoscopia transvesical, mediante monotrocar y tres instrumentos [56, 57] . La presencia de cera o de parafina intravesical puede nos flotan ser de tratamiento difícil. Estos cuerpos extra˜ en la orina y en el suero fisiológico. Una técnica consiste en realizar la cistoscopia con CO2 [42] , ya que el uso de un solvente químico como el benzeno de xilol o el queroseno cancerígeno está contraindicado [3] .

Indicaciones Los cuerpos extra˜ nos, siempre que sea posible, se deben retirar en su totalidad. No obstante, si la porción intracavitaria se retira en su totalidad y la pared puede cicatrizar, es posible realizar una extracción parcial. Puede utilizarse anestesia local (fragmento de sonda), pero raramente es factible cuando son necesarias las manipulaciones. La técnica de extracción varía según la localización, las características del paciente y los antecedentes. A contino, el nuación, influyen también la naturaleza, el tama˜ número y la movilidad de los elementos que se deben extraer. Para la extracción de las bandeletas suburetrales, se recomienda la vía de acceso quirúrgica mediante uretrotomía externa y reparación uretral.

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Para el tratamiento de los cálculos vesicales son preferibles los procedimientos endoscópicos. Existen diferentes técnicas: por vía transuretral (cistoscopio o nefroscopio) y/o percutánea (introductor de Amplatz o trocares de laparoscopia). En caso de contraindicación, de fracaso o de una menor experiencia con las técnicas endoscópicas, se recomienda la cirugía abierta o mediante laparoscopia.

“ Punto importante Los cuerpos extra˜ nos de la uretra en el varón pueden justificar la indicación de una uretrotomía externa, en caso de fracaso de las técnicas endoscópicas internas.

 Conclusión Los cálculos vesicales son frecuentes y su aparición se nos vesive favorecida por un obstáculo. Los cuerpos extra˜ couretrales exógenos se relacionan a menudo con un acto sexual o erótico. Los orígenes iatrogénicos no son raros. La endoscopia, cuando es posible, permite el diagnóstico positivo, etiológico, del número y de la localización. Asociada a la TC, guía la selección del tratamiento. El método no y movilidad; en de extracción dependerá de su tama˜ general, se utilizan técnicas endoscópicas o mínimamente invasivas. Siempre debe considerarse la cirugía abierta. En caso de fracaso o de contraindicación a la cirugía endoscópica, está indicada la cirugía abierta.

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