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Divertículos y hernias de la vejiga
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Divertículos y hernias de la vejiga B. Müller, M. Peyromaure El divertículo de la vejiga es una hernia de la mucosa vesical a través de las fibras musculares del detrusor. Suele formarse como consecuencia de un obstáculo infravesical, como por ejemplo una hipertrofia prostática, que siempre se ha de buscar. Su pared carece de muscular, lo que le priva de toda función contráctil. Por tanto, la calidad del vaciamiento diverticular depende del diámetro y del sitio de implantación del cuello. Cuando los divertículos son asintomáticos, como ocurre frecuentemente, se opta por la abstención terapéutica. La ecografía es un muy buen método de vigilancia del divertículo. Con frecuencia surgen complicaciones que requieren una solución quirúrgica. Entre ellas predominan las infecciones, los cálculos y los tumores, que siempre están relacionados con la estasis urinaria intradiverticular. La urotomografía computarizada (uro-TC) es el estudio de elección para evaluar las complicaciones y para efectuar la exploración morfológica previa a la intervención, que siempre comprende el tratamiento de la uropatía subyacente. Por otra parte, puede producirse una hernia de la vejiga (protrusión vesical en una hernia parietal, por lo general inguinal), que casi siempre es asintomática, se descubre intraoperatoriamente y sólo se complica en casos excepcionales. Las pruebas de imagen prestan poca ayuda. Al reparar una hernia inguinal que incluya una hernia de la vejiga se corre el riesgo de abrir una brecha vesical. Sin embargo, si ésta se sutura correctamente, no causa problema alguno. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Divertículo; Hernia; Vejiga
Plan ¶ Definiciones
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¶ Divertículos de la vejiga Etiología Fisiopatología Diagnóstico Evolución y complicaciones Tratamiento
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¶ Hernias de la vejiga Fisiopatología Diagnóstico Evolución y complicaciones Tratamiento
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■ Definiciones El divertículo de la vejiga es una hernia de la mucosa vesical a través de un punto de debilidad del detrusor. Se presenta como un verdadero saco herniario que comunica con la luz vesical a través de un orificio más o menos amplio: el cuello. Urología
La hernia de vejiga es una entidad diferente. Consiste en la exteriorización de un segmento vesical a través de un orificio natural o adquirido de la pared abdominal, con exclusión del orificio vaginal (lo que excluye el cistocele).
■ Divertículos de la vejiga Etiología Divertículos adquiridos [1-4] Los divertículos adquiridos se forman a causa de una hiperpresión vesical crónica, que a menudo se explica por la presencia de un obstáculo infravesical que crea una resistencia que origina una hipertrofia compensatoria del detrusor, con formación de trabéculas musculares llamadas «columnas». Entre las columnas aparecen unas zonas de debilidad por las que puede protruir la mucosa vesical. El volumen diverticular es muy variable, desde la pequeña celda hasta el divertículo gigante, de más de 10 cm. También es muy variable el diámetro del cuello, de cuya localización e implantación dependen la calidad del vaciamiento del divertículo y, por tanto, el riesgo de que surjan complicaciones.
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Por lo general el desarrollo de los divertículos es subperitoneal y posterior, en cualquier zona de la vejiga con excepción del trígono. Aunque son lesiones adquiridas, se forman más a menudo en los puntos de debilidad congénita de la pared vesical, como en la zona de inserción del uraco o por encima y por fuera de los orificios ureterales, lo que explica sus relaciones con el uréter pélvico. La hiperpresión vesical puede tener origen anatómico o funcional. Se distinguen: • las uropatías obstructivas, que son con mucho la causa más frecuente de los divertículos de la vejiga; pueden ser cervicoprostáticas (hipertrofia prostática benigna, cáncer de próstata, enfermedad del cuello) o uretrales (estenosis de la uretra, valvas de la uretra posterior); • las disinergias vesicoesfinterianas en los cuadros de vejiga neurológica.
Raras veces presentan síntomas propios. En general predominan los de la uropatía subyacente (disuria, polaquiuria, retención crónica) o los de una complicación del divertículo: infección urinaria, episodio hematúrico (por cálculos, infección o tumor) o retención de origen litiásico. Sin embargo, al margen de la uropatía causal, a veces se encuentran síntomas propios que pueden ser muy característicos: • la típica micción en dos fases por vaciamiento retardado de un voluminoso divertículo después de la micción. Cuando existe una sobreinfección puede observarse una piuria terminal; • una sensación de peso o incluso de dolor pélvico, a menudo lateral, provocado por la tensión del divertículo. Este síntoma es aún más típico si se acentúa durante la micción o cuando la vejiga se halla repleta.
Divertículos congénitos [5-8]
Se limita a la búsqueda de una uropatía subyacente (hipertrofia o cáncer de próstata, estenosis del meato, síntomas neurológicos asociados). Cuando existe un divertículo voluminoso se puede palpar una protrusión suprapúbica lateralizada, cuyo aumento de tamaño durante la micción es un signo característico.
• La mayor parte de las veces, los divertículos congénitos son primitivos. Todavía no se ha aclarado bien su patogenia, pero parecen formarse como consecuencia de una anomalía del desarrollo de la yema ureteral, con fusión imperfecta entre el trígono y la cúpula vesical, que tienen orígenes embriológicos diferentes. Se denominan divertículos paraureterales de Hutch y se sitúan por encima y por fuera de los orificios ureterales. A menudo se asocian con una implantación anómala del uréter y se acompañan de un reflujo vesicoureteral e incluso de una displasia renal. • Los divertículos congénitos pueden ser secundarios a una uropatía obstructiva prenatal espontáneamente regresiva, en cuyo caso tienen la misma etiopatogenia que los divertículos adquiridos. • En casos excepcionales, los divertículos de la vejiga pueden formar parte del síndrome malformativo de Ehlers-Danlos. Se explican por una debilidad de la pared vesical como consecuencia de la anomalía constitutiva de las fibras de colágeno. Por tanto, suelen ser múltiples.
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Punto importante
Siempre que se descubre un divertículo de la vejiga debe buscarse una uropatía obstructiva subyacente.
Fisiopatología [2, 9] Por definición, los divertículos de la vejiga carecen de muscular, de manera que no tienen ninguna función contráctil. Se llenan y se vacían pasivamente. La calidad del vaciamiento diverticular depende del diámetro del cuello y del declive de la implantación. En cambio, son muy distensibles; en cada contracción del detrusor amortiguan la onda de hiperpresión vesical, lo cual explica el aumento progresivo de su tamaño como consecuencia de las contracciones vesicales repetidas. Sus complicaciones habituales son los cálculos y las infecciones. Con menor frecuencia se observan tumores vinculados con la estasis urinaria intradiverticular.
Exploración física
Pruebas complementarias Sirven para determinar el número, la localización y el volumen de los divertículos y la situación del cuello. También deben investigarse la causa (obstáculo infravesical) y las posibles complicaciones. Cistoscopia Es imprescindible practicar una exploración endoscópica para determinar con exactitud el emplazamiento del cuello diverticular, sobre todo respecto al trígono y los orificios ureterales. Si el cuello es suficientemente amplio como para que penetre el endoscopio, se puede visualizar la pared del divertículo y comprobar que no existe un cálculo o un tumor intradiverticular. Luego se explora todo el tracto urinario inferior para precisar la naturaleza del obstáculo. Ecografía [10-14] (Fig. 1) Puesto que la ecografía se emplea muy a menudo, es el principal método de detección de los divertículos. El divertículo aparece como una formación anecogénica redondeada, de pared fina y regular. La ecografía muestra el número y el tamaño de los divertículos y la calidad de su vaciamiento. También identifica el cuello, informa sobre su amplitud y su topografía, evalúa la repercusión sobre el tracto urinario superior e investiga sistemáticamente el contenido intradiverticular en busca de posibles complicaciones litiásicas o tumorales.
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Punto importante
La ecografía es un estudio simple y eficaz para diagnosticar los divertículos y también para controlarlos. Sin embargo, por sí sola no brinda información suficiente para decidir el tratamiento.
Diagnóstico Clínica [1, 2, 4] Circunstancias del descubrimiento En su gran mayoría, los divertículos de la vejiga son asintomáticos. Un 80% de los casos se descubre de manera fortuita al practicar prueba de imagen o una exploración endoscópica.
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Urografía intravenosa (UIV) y cistografía retrógrada [1, 12, 15] (Fig. 2) Hasta hace poco, la UIV o la cistografía retrógrada eran los estudios preferidos para la exploración morfológica de un divertículo antes de cualquier tratamiento quirúrgico. Urología
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Figura 1. Ecografía: divertículos vesicales a expensas de la pared posterior de la vejiga en dos pacientes diferentes. 1. Vejiga; 2. cuello; 3. divertículo. A. Corte transversal. B. Corte sagital.
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Punto importante
Aunque la UIV y la cistografía retrógrada siguen siendo buenos estudios para explorar un divertículo antes de la operación, han sido sustituidas por la tomografía computarizada (TC).
Figura 2. Cistografía retrógrada: divertículo con desarrollo posterior en un paciente con disinergia vesicoesfinteriana. 1. Vejiga; 2. divertículo; 3. cuello.
El divertículo se visualiza como una imagen de adición esférica unida a la vejiga por el cuello, que se identifica mediante incidencias de perfil y oblicuas. La calidad del vaciamiento del divertículo se aprecia midiendo el residuo en las placas posmiccionales. En las imágenes premiccionales se busca una uropatía obstructiva. • La UIV sirve para investigar la repercusión de la uropatía obstructiva sobre el tracto urinario superior o la repercusión de una compresión ureteral por el divertículo. También se utiliza para evaluar las relaciones entre el uréter y el divertículo antes de la operación. • La cistografía brinda unas imágenes más contrastadas y, por tanto, más precisas que las de la UIV para determinar las características del divertículo. También puede poner de manifiesto un reflujo vesicoureteral. Urotomografía computarizada (uro-TC) [16-18] (Fig. 3) Por su eficacia y su accesibilidad, las nuevas TC multicorte se utilizan cada vez más a menudo antes Urología
indicar una intervención quirúrgica o cuando se ha producido una complicación. El divertículo aparece como una formación líquida paravesical. Se caracteriza por llenarse tardíamente con el producto de contraste y por tener un cuello, que se identifica sobre todo mediante las técnicas de reconstrucción. Cuando existe una diverticulitis se observa un engrosamiento de la pared diverticular que capta el medio de contraste, con aumento de la densidad de la grasa peridiverticular. La TC ofrece la posibilidad de realizar una valoración anatómica precisa antes de la operación; estudia sobre todo las relaciones con el uréter pélvico. Resulta especialmente ventajosa respecto a la UIV para despejar las dudas sobre el diagnóstico (por ejemplo, cuando el cuello es fino y difícil de visualizar). Puesto que las recientes técnicas de reconstrucción ofrecen una sensibilidad de detección superior a la de la UIV, la TC se ha convertido en el método de elección.
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Punto importante
La uro-TC es hoy el estudio de referencia para valorar los divertículos antes del tratamiento o en las complicaciones.
Resonancia magnética (RM) [19-21] También es un método eficaz que muestra claramente el cuello, aunque éste sea pequeño, mediante el estudio en los tres planos del espacio. Sin embargo, no añade nada a lo aportado por la TC, de manera que no se emplea en la práctica corriente.
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Figura 3. Tomografía computarizada (TC): divertículo con desarrollo posterolateral derecho. 1. Vejiga; 2. cuello; 3. divertículo. A. Sin inyección. B. Tiempo arterial. C. Tiempo tardío.
Figura 4. Ecografía y tomografía computarizada (TC): al explorar una masa quística pélvica se encuentra un divertículo voluminoso con desarrollo posterolateral izquierdo. El diagnóstico se confirma por la revelación del cuello diverticular. A. La ecografía muestra una colección laterovesical. 1. Vejiga; 2. útero; 3. divertículo. B. Diagnóstico de divertículo de la vejiga a partir de un corte que pasa por el cuello. 1. Vejiga; 2. cuello; 3. divertículo; 4. útero. C. De igual manera, la TC del cuello precisa el diagnóstico. 1. Vejiga; 2. cuello; 3. divertículo.
Diagnósticos diferenciales [22] (Fig. 4)
Cálculo intradiverticular [4, 23] (Fig. 5)
El principal diagnóstico diferencial se plantea respecto al seudodivertículo, secuela de una ruptura extraperitoneal de la vejiga que ha pasado inadvertida. También conviene tener en cuenta el divertículo del uraco, de etiopatogenia totalmente diferente a la del divertículo de la vejiga, puesto que deriva de una obliteración incompleta del conducto alantoideo y no responde a la definición del divertículo de la vejiga.
En un 5-15% de los casos los divertículos se complican con uno o varios cálculos, que la ecografía diagnostica fácilmente. Se explican por la estasis intradiverticular de orina, agravada a su vez por la uropatía subyacente. Las infecciones repetidas también influyen sobre la litogénesis.
Evolución y complicaciones Si persiste la uropatía subyacente, el divertículo de la vejiga experimenta un progresivo aumento de tamaño. En general permanece asintomático, pero puede sufrir complicaciones directamente relacionadas con la estasis intradiverticular de orina por mal vaciamiento (divertículo voluminoso, cuello estrecho y/o sin declive).
Infecciones urinarias [4, 23] Representan, con mucho, la complicación más frecuente, puesto que se observan en un 70-80% de los casos. Los gérmenes implicados son los que se encuentran habitualmente en las infecciones urinarias bajas (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, etc.) y pueden manifestarse con los síntomas de una infección baja común o por una hematuria aislada. Raras veces se observa una piuria terminal que, cuando aparece, es muy significativa. La diverticulitis puede evolucionar hacia la peridiverticulitis e incluso, si el cuello está obstruido, hacia el absceso, con riesgo de fistulización intraperitoneal o subperitoneal. En estos casos la TC resulta imprescindible para establecer el diagnóstico.
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Tumor intradiverticular [3, 24, 25] La incidencia de los tumores intradiverticulares está comprendida entre el 0,8-13,5%. El riesgo de que aparezcan aumenta por efecto de la estasis urinaria y la inflamación crónica, que provocan primero una displasia mucosa y luego una degeneración tumoral. En la gran mayoría de los casos los tumores aparecen en divertículos adquiridos que se forman como consecuencia de un obstáculo infravesical y se manifiestan por una hematuria. Su gravedad se explica por la ausencia de muscular en la pared del divertículo. Como la mucosa urotelial está en contacto directo con la grasa perivesical, se favorece la infiltración tumoral en profundidad. Por tanto, un 60% de los tumores intradiverticulares se clasifica al menos como pT3 en el momento del diagnóstico; todo tumor vesical intradiverticular debe considerarse infiltrante y recibir el tratamiento correspondiente. No siempre se puede practicar la resección endoscópica inicial, ya sea por la orientación del divertículo o por la anchura del cuello. Debe evitarse porque, al no haber muscular, se corre un alto riesgo de perforación vesical y diseminación tumoral. Muchos equipos recomiendan practicar las biopsias con pinza. El tipo histológico corresponde a un carcinoma transicional en un 80% de los casos y epidermoide en el 14% de los casos. Los adenocarcinomas y sarcomas Urología
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Figura 5. Tomografía computarizada (TC): cálculo intradiverticular voluminoso. Diagnóstico confirmado por la aparición del cuello en el tiempo tardío. A. Tiempo arterial. 1. Vejiga; 2. cálculo. B. Tiempo tardío. 1. Vejiga; 2. cuello; 3. cálculo.
son menos frecuentes. Los tumores intradiverticulares suelen asociarse a un tumor de vejiga, por lo que su hallazgo obliga a estudiar sistemáticamente los divertículos. El método diagnóstico de elección es la fibroendoscopia, utilizando con preferencia un instrumento flexible. Sin embargo, cuando el fibroendoscopio tropieza con un cuello infranqueable, se utilizan las pruebas de imagen. La ecografía muestra una formación ecogénica intradiverticular que capta el contraste en la TC. La UIV brinda información mediocre, con un alto porcentaje de falsos negativos (imagen sospechosa de cálculo o de coágulo o ausencia de opacificación del divertículo por obstrucción completa del cuello).
Ruptura diverticular [26, 27] La ruptura puede ser intra o extraperitoneal. Se facilita por la debilidad de la pared diverticular, que a su vez se explica por la ausencia de muscular y por la inflamación crónica. De todas formas, es algo excepcional; puede ocurrir en caso de hiperpresión vesical súbita (traumatismo abdominal, vejiga en repleción o retención urinaria aguda) o secundariamente a una diverticulitis.
Compresión de los órganos contiguos [4, 28-30] La compresión diverticular es un fenómeno infrecuente que se observa sobre todo en divertículos con desarrollo posterolateral. La compresión del uréter pélvico puede dar origen a una ureterohidronefrosis de instauración progresiva. También se han descrito compresiones rectales responsables de tenesmo y hasta de estreñimiento, compresiones de la vena ilíaca externa que ocasionan trombosis venosas e incluso compresiones nerviosas.
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Punto importante
Por lo general los divertículos de la vejiga son asintomáticos. La mayoría de los síntomas corresponden a la aparición de una complicación que requiere tratamiento quirúrgico.
Tratamiento Indicaciones [2, 3, 31, 32] La mayor parte de los divertículos permanece asintomática y su diagnóstico suele ser fortuito. Por tanto, la regla es la abstención terapéutica. Sólo se trata la uropatía causal, que a menudo es un obstáculo infravesical. El tratamiento de un divertículo puede indicarse en tres circunstancias: cuando se vuelve sintomático, si se Urología
complica a causa de la retención intradiverticular o cuando aparece un tumor intradiverticular. • Divertículo sintomático: si un divertículo voluminoso ocasiona dolores pélvicos o comprime un órgano vecino, es legítimo extirparlo. • Complicaciones causadas por la retención diverticular: infección urinaria y cálculos intradiverticulares. Las complicaciones por estasis de orina dentro del divertículo deben distinguirse de las que se originan por la uropatía subyacente, que a su vez causa un residuo posmiccional. En las segundas sólo cabe tratar la uropatía, ya que el tratamiento del divertículo no soluciona nada. En cambio, cuando la complicación nace de la estasis intradiverticular, el tratamiento exclusivo de la uropatía causal no resulta suficiente. Las infecciones urinarias y los cálculos secundarios a una estasis intradiverticular indican la realización de un tratamiento quirúrgico. • Tumor intradiverticular: la ablación es obligatoria. No se recomienda la resección endoscópica por el riesgo de perforación, con la consiguiente diseminación de células tumorales. Si se realiza, puede resultar suficiente (resección completa de un tumor superficial pTa de bajo grado). Dado el alto riesgo de infiltración de la grasa perivesical, la cistectomía total sigue siendo el tratamiento de referencia. Cuando se trata de un tumor único, de aspecto superficial, sin asociación de un carcinoma in situ, cabe realizar una diverticulectomía, pero se corre el riesgo de dejar márgenes positivos que pueden producir una recidiva local. Igual que los divertículos adquiridos, los congénitos, si son pequeños y se vacían bien, no requieren tratamiento. Sólo los divertículos de Hutch asociados a un reflujo vesicoureteral obligan a practicar una reimplantación ureterovesical con montaje antirreflujo.
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Punto importante
El tratamiento quirúrgico de un divertículo de la vejiga no se concibe sin el tratamiento de la uropatía subyacente.
Técnicas [33-36] El tratamiento tradicional es quirúrgico. La diverticulectomía puede realizarse por vía transvesical o extravesical, pero a menudo se utiliza la vía mixta, trans y extravesical. Por lo común se emplea la vía retropúbica. Sin embargo, tiende a desarrollarse la vía laparoscópica, de la que hasta ahora se ha demostrado su fiabilidad pero no la utilidad. La cirugía robótica se halla en proceso de evaluación.
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manera, si se produce una brecha en la vejiga basta con suturarla correctamente. La ecografía en repleción vesical puede detectar con buena sensibilidad una hernia de la vejiga. Es un método de elección por su accesibilidad, su bajo coste y su carácter inocuo. En la UIV y en la cistografía, la hernia vesical prolonga hacia abajo la parte anterolateral de la vejiga. Las placas con el paciente de pie y de perfil presentan el cuello herniario y otras imágenes variables según la repleción. Una hernia bilateral puede dar una imagen de «vejiga con orejas». En casos excepcionales la hernia es voluminosa y la UIV puede mostrar un desplazamiento del tercio distal de uno o ambos uréteres. Si los cortes se realizan lo suficientemente abajo, la uro-TC es el estudio más eficaz. De modo excepcional puede mostrar una complicación (tumor, litiasis, infección). Sin embargo, no resulta útil en la práctica corriente.
El tratamiento endoscópico es atractivo y puede indicarse para acceder a un divertículo pequeño y de cuello estrecho. Consiste en seccionar e incluso resecar el cuello con el objetivo de facilitar el vaciamiento diverticular. Se asocia sin excepción el tratamiento de la uropatía subyacente (por lo general, una resección prostática transuretral).
■ Hernias de la vejiga Fisiopatología [37-39] A diferencia del divertículo, la hernia de la vejiga es la exteriorización de un segmento vesical a través de un orificio natural o adquirido de la pared abdominal, con excepción del orificio vaginal. El orificio que más a menudo da lugar a las hernias de la vejiga es el inguinal profundo. En un 1-4% de las hernias inguinales se encuentra un segmento vesical de tamaño muy variable: desde un simple cuerno vesical hasta la exteriorización de la mayor parte del órgano. También puede comprometer un divertículo de la vejiga, lo que aumenta considerablemente el riesgo de complicación. Las hernias crurales, que afectan sobre todo a la mujer, asocian con menor frecuencia una hernia vesical. En el niño, un conducto peritoneovaginal persistente puede aceptar con facilidad un cuerno vesical. Cuanto mayor es la permeabilidad del primero, más frecuente y fácil de reducir es el segundo. A menudo el saco herniario está parcialmente formado por la pared vesical (hernia parasacular o paraperitoneal), pero el segmento vesical puede formar parte del saco herniario (hernia intrasacular o intraperitoneal). En casos excepcionales, el saco es mínimo o inexistente y la hernia es una protrusión de la vejiga en sí, sin saco (hernia extrasacular o extraperitoneal). En los demás tipos de hernia (obturadora, isquiática, de la línea alba, de Spieghel), la participación vesical es excepcional. La hernia de vejiga a posteriori de una disyunción sinfisaria o de un acceso transinfisario es una forma aparte, en la que se presenta como una eventración púbica.
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Punto importante
Por ser eficaz, barata y fácilmente accesible, la ecografía es el estudio más interesante para averiguar si la vejiga participa en una hernia inguinal.
Evolución y complicaciones [37,
40, 47]
La principal complicación es la brecha vesical creada por el cirujano al reparar una hernia parietal. Si se descubre y se sutura, no ocasiona ningún problema. Si ha pasado inadvertida puede diagnosticarse en el postoperatorio, al aparecer una hematuria macroscópica o una fístula urinaria que se exterioriza por la cicatriz quirúrgica. En este caso, la interposición de material protésico para la refección parietal supone un grave riesgo séptico. La litiasis, la infección y la estrangulación son complicaciones excepcionales.
Tratamiento [37, 40]
Diagnóstico
La participación de la vejiga en una hernia inguinal no modifica la indicación quirúrgica, la vía ni el tipo de reparación parietal. Al contrario: la existencia de síntomas urinarios es otra buena razón para operar la hernia. Se debe disecar con prudencia el segmento vesical y después simplemente rechazarlo dentro de la cavidad peritoneal. Si se provoca una herida vesical se ha de suturarla herméticamente con hilo reabsorbible y dejar la sonda durante no menos de 5 días.
Clínica [37, 40, 41] Circunstancias del descubrimiento Por lo común la hernia vesical es asintomática y se tolera perfectamente bien. Casi siempre se descubre al operar una hernia inguinal. El diagnóstico también se puede establecer de manera fortuita cuando se realiza un estudio con pruebas de imagen. Sin embargo, en algunos casos se encuentran manifestaciones urinarias a posteriori, con polaquiuria, dolores suprapúbicos al final de la micción e incluso hematuria.
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Exploración física La presencia de un segmento vesical en una hernia inguinal no modifica los hallazgos clínicos. En los casos demostrativos, el volumen de la tumefacción herniaria puede variar según el estado de repleción de la vejiga. A veces la hernia vesical puede provocar una micción en dos fases, en la que el vaciamiento se facilita al comprimir la tumefacción.
Punto importante
En toda hernia parietal, la asociación de síntomas urinarios (polaquiuria, dolor herniario permiccional, hematuria) obliga a buscar una protrusión vesical, que será un argumento más a favor del tratamiento quirúrgico. .
Pruebas complementarias [42-46] La ecografía, la UIV o la cistografía retrógrada y la uro-TC son estudios útiles para el diagnóstico. Sin embargo, su uso resulta discutible porque la información que proporcionan no cambia las decisiones terapéuticas. Cuando existe una protrusión vesical, el cirujano debe actuar con prudencia. De cualquier
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B. Müller ([email protected]). Service d’urologie, Hôtel-Dieu, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France. M. Peyromaure. Service d’urologie, Hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Müller B., Peyromaure M. Diverticules et hernies de la vessie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-210-A-10, 2009.
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Urología
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Caso clínico
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Divertículos y hernias de la vejiga B. Müller, M. Peyromaure El divertículo de la vejiga es una hernia de la mucosa vesical a través de las fibras musculares del detrusor. Suele formarse como consecuencia de un obstáculo infravesical, como por ejemplo una hipertrofia prostática, que siempre se ha de buscar. Su pared carece de muscular, lo que le priva de toda función contráctil. Por tanto, la calidad del vaciamiento diverticular depende del diámetro y del sitio de implantación del cuello. Cuando los divertículos son asintomáticos, como ocurre frecuentemente, se opta por la abstención terapéutica. La ecografía es un muy buen método de vigilancia del divertículo. Con frecuencia surgen complicaciones que requieren una solución quirúrgica. Entre ellas predominan las infecciones, los cálculos y los tumores, que siempre están relacionados con la estasis urinaria intradiverticular. La urotomografía computarizada (uro-TC) es el estudio de elección para evaluar las complicaciones y para efectuar la exploración morfológica previa a la intervención, que siempre comprende el tratamiento de la uropatía subyacente. Por otra parte, puede producirse una hernia de la vejiga (protrusión vesical en una hernia parietal, por lo general inguinal), que casi siempre es asintomática, se descubre intraoperatoriamente y sólo se complica en casos excepcionales. Las pruebas de imagen prestan poca ayuda. Al reparar una hernia inguinal que incluya una hernia de la vejiga se corre el riesgo de abrir una brecha vesical. Sin embargo, si ésta se sutura correctamente, no causa problema alguno. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Divertículo; Hernia; Vejiga
Plan ¶ Definiciones
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¶ Divertículos de la vejiga Etiología Fisiopatología Diagnóstico Evolución y complicaciones Tratamiento
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¶ Hernias de la vejiga Fisiopatología Diagnóstico Evolución y complicaciones Tratamiento
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■ Definiciones El divertículo de la vejiga es una hernia de la mucosa vesical a través de un punto de debilidad del detrusor. Se presenta como un verdadero saco herniario que comunica con la luz vesical a través de un orificio más o menos amplio: el cuello. Urología
La hernia de vejiga es una entidad diferente. Consiste en la exteriorización de un segmento vesical a través de un orificio natural o adquirido de la pared abdominal, con exclusión del orificio vaginal (lo que excluye el cistocele).
■ Divertículos de la vejiga Etiología Divertículos adquiridos [1-4] Los divertículos adquiridos se forman a causa de una hiperpresión vesical crónica, que a menudo se explica por la presencia de un obstáculo infravesical que crea una resistencia que origina una hipertrofia compensatoria del detrusor, con formación de trabéculas musculares llamadas «columnas». Entre las columnas aparecen unas zonas de debilidad por las que puede protruir la mucosa vesical. El volumen diverticular es muy variable, desde la pequeña celda hasta el divertículo gigante, de más de 10 cm. También es muy variable el diámetro del cuello, de cuya localización e implantación dependen la calidad del vaciamiento del divertículo y, por tanto, el riesgo de que surjan complicaciones.
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E – 18-210-A-10 ¶ Divertículos y hernias de la vejiga
Por lo general el desarrollo de los divertículos es subperitoneal y posterior, en cualquier zona de la vejiga con excepción del trígono. Aunque son lesiones adquiridas, se forman más a menudo en los puntos de debilidad congénita de la pared vesical, como en la zona de inserción del uraco o por encima y por fuera de los orificios ureterales, lo que explica sus relaciones con el uréter pélvico. La hiperpresión vesical puede tener origen anatómico o funcional. Se distinguen: • las uropatías obstructivas, que son con mucho la causa más frecuente de los divertículos de la vejiga; pueden ser cervicoprostáticas (hipertrofia prostática benigna, cáncer de próstata, enfermedad del cuello) o uretrales (estenosis de la uretra, valvas de la uretra posterior); • las disinergias vesicoesfinterianas en los cuadros de vejiga neurológica.
Raras veces presentan síntomas propios. En general predominan los de la uropatía subyacente (disuria, polaquiuria, retención crónica) o los de una complicación del divertículo: infección urinaria, episodio hematúrico (por cálculos, infección o tumor) o retención de origen litiásico. Sin embargo, al margen de la uropatía causal, a veces se encuentran síntomas propios que pueden ser muy característicos: • la típica micción en dos fases por vaciamiento retardado de un voluminoso divertículo después de la micción. Cuando existe una sobreinfección puede observarse una piuria terminal; • una sensación de peso o incluso de dolor pélvico, a menudo lateral, provocado por la tensión del divertículo. Este síntoma es aún más típico si se acentúa durante la micción o cuando la vejiga se halla repleta.
Divertículos congénitos [5-8]
Se limita a la búsqueda de una uropatía subyacente (hipertrofia o cáncer de próstata, estenosis del meato, síntomas neurológicos asociados). Cuando existe un divertículo voluminoso se puede palpar una protrusión suprapúbica lateralizada, cuyo aumento de tamaño durante la micción es un signo característico.
• La mayor parte de las veces, los divertículos congénitos son primitivos. Todavía no se ha aclarado bien su patogenia, pero parecen formarse como consecuencia de una anomalía del desarrollo de la yema ureteral, con fusión imperfecta entre el trígono y la cúpula vesical, que tienen orígenes embriológicos diferentes. Se denominan divertículos paraureterales de Hutch y se sitúan por encima y por fuera de los orificios ureterales. A menudo se asocian con una implantación anómala del uréter y se acompañan de un reflujo vesicoureteral e incluso de una displasia renal. • Los divertículos congénitos pueden ser secundarios a una uropatía obstructiva prenatal espontáneamente regresiva, en cuyo caso tienen la misma etiopatogenia que los divertículos adquiridos. • En casos excepcionales, los divertículos de la vejiga pueden formar parte del síndrome malformativo de Ehlers-Danlos. Se explican por una debilidad de la pared vesical como consecuencia de la anomalía constitutiva de las fibras de colágeno. Por tanto, suelen ser múltiples.
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Punto importante
Siempre que se descubre un divertículo de la vejiga debe buscarse una uropatía obstructiva subyacente.
Fisiopatología [2, 9] Por definición, los divertículos de la vejiga carecen de muscular, de manera que no tienen ninguna función contráctil. Se llenan y se vacían pasivamente. La calidad del vaciamiento diverticular depende del diámetro del cuello y del declive de la implantación. En cambio, son muy distensibles; en cada contracción del detrusor amortiguan la onda de hiperpresión vesical, lo cual explica el aumento progresivo de su tamaño como consecuencia de las contracciones vesicales repetidas. Sus complicaciones habituales son los cálculos y las infecciones. Con menor frecuencia se observan tumores vinculados con la estasis urinaria intradiverticular.
Exploración física
Pruebas complementarias Sirven para determinar el número, la localización y el volumen de los divertículos y la situación del cuello. También deben investigarse la causa (obstáculo infravesical) y las posibles complicaciones. Cistoscopia Es imprescindible practicar una exploración endoscópica para determinar con exactitud el emplazamiento del cuello diverticular, sobre todo respecto al trígono y los orificios ureterales. Si el cuello es suficientemente amplio como para que penetre el endoscopio, se puede visualizar la pared del divertículo y comprobar que no existe un cálculo o un tumor intradiverticular. Luego se explora todo el tracto urinario inferior para precisar la naturaleza del obstáculo. Ecografía [10-14] (Fig. 1) Puesto que la ecografía se emplea muy a menudo, es el principal método de detección de los divertículos. El divertículo aparece como una formación anecogénica redondeada, de pared fina y regular. La ecografía muestra el número y el tamaño de los divertículos y la calidad de su vaciamiento. También identifica el cuello, informa sobre su amplitud y su topografía, evalúa la repercusión sobre el tracto urinario superior e investiga sistemáticamente el contenido intradiverticular en busca de posibles complicaciones litiásicas o tumorales.
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Punto importante
La ecografía es un estudio simple y eficaz para diagnosticar los divertículos y también para controlarlos. Sin embargo, por sí sola no brinda información suficiente para decidir el tratamiento.
Diagnóstico Clínica [1, 2, 4] Circunstancias del descubrimiento En su gran mayoría, los divertículos de la vejiga son asintomáticos. Un 80% de los casos se descubre de manera fortuita al practicar prueba de imagen o una exploración endoscópica.
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Urografía intravenosa (UIV) y cistografía retrógrada [1, 12, 15] (Fig. 2) Hasta hace poco, la UIV o la cistografía retrógrada eran los estudios preferidos para la exploración morfológica de un divertículo antes de cualquier tratamiento quirúrgico. Urología
Divertículos y hernias de la vejiga ¶ E – 18-210-A-10
Figura 1. Ecografía: divertículos vesicales a expensas de la pared posterior de la vejiga en dos pacientes diferentes. 1. Vejiga; 2. cuello; 3. divertículo. A. Corte transversal. B. Corte sagital.
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Punto importante
Aunque la UIV y la cistografía retrógrada siguen siendo buenos estudios para explorar un divertículo antes de la operación, han sido sustituidas por la tomografía computarizada (TC).
Figura 2. Cistografía retrógrada: divertículo con desarrollo posterior en un paciente con disinergia vesicoesfinteriana. 1. Vejiga; 2. divertículo; 3. cuello.
El divertículo se visualiza como una imagen de adición esférica unida a la vejiga por el cuello, que se identifica mediante incidencias de perfil y oblicuas. La calidad del vaciamiento del divertículo se aprecia midiendo el residuo en las placas posmiccionales. En las imágenes premiccionales se busca una uropatía obstructiva. • La UIV sirve para investigar la repercusión de la uropatía obstructiva sobre el tracto urinario superior o la repercusión de una compresión ureteral por el divertículo. También se utiliza para evaluar las relaciones entre el uréter y el divertículo antes de la operación. • La cistografía brinda unas imágenes más contrastadas y, por tanto, más precisas que las de la UIV para determinar las características del divertículo. También puede poner de manifiesto un reflujo vesicoureteral. Urotomografía computarizada (uro-TC) [16-18] (Fig. 3) Por su eficacia y su accesibilidad, las nuevas TC multicorte se utilizan cada vez más a menudo antes Urología
indicar una intervención quirúrgica o cuando se ha producido una complicación. El divertículo aparece como una formación líquida paravesical. Se caracteriza por llenarse tardíamente con el producto de contraste y por tener un cuello, que se identifica sobre todo mediante las técnicas de reconstrucción. Cuando existe una diverticulitis se observa un engrosamiento de la pared diverticular que capta el medio de contraste, con aumento de la densidad de la grasa peridiverticular. La TC ofrece la posibilidad de realizar una valoración anatómica precisa antes de la operación; estudia sobre todo las relaciones con el uréter pélvico. Resulta especialmente ventajosa respecto a la UIV para despejar las dudas sobre el diagnóstico (por ejemplo, cuando el cuello es fino y difícil de visualizar). Puesto que las recientes técnicas de reconstrucción ofrecen una sensibilidad de detección superior a la de la UIV, la TC se ha convertido en el método de elección.
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Punto importante
La uro-TC es hoy el estudio de referencia para valorar los divertículos antes del tratamiento o en las complicaciones.
Resonancia magnética (RM) [19-21] También es un método eficaz que muestra claramente el cuello, aunque éste sea pequeño, mediante el estudio en los tres planos del espacio. Sin embargo, no añade nada a lo aportado por la TC, de manera que no se emplea en la práctica corriente.
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E – 18-210-A-10 ¶ Divertículos y hernias de la vejiga
Figura 3. Tomografía computarizada (TC): divertículo con desarrollo posterolateral derecho. 1. Vejiga; 2. cuello; 3. divertículo. A. Sin inyección. B. Tiempo arterial. C. Tiempo tardío.
Figura 4. Ecografía y tomografía computarizada (TC): al explorar una masa quística pélvica se encuentra un divertículo voluminoso con desarrollo posterolateral izquierdo. El diagnóstico se confirma por la revelación del cuello diverticular. A. La ecografía muestra una colección laterovesical. 1. Vejiga; 2. útero; 3. divertículo. B. Diagnóstico de divertículo de la vejiga a partir de un corte que pasa por el cuello. 1. Vejiga; 2. cuello; 3. divertículo; 4. útero. C. De igual manera, la TC del cuello precisa el diagnóstico. 1. Vejiga; 2. cuello; 3. divertículo.
Diagnósticos diferenciales [22] (Fig. 4)
Cálculo intradiverticular [4, 23] (Fig. 5)
El principal diagnóstico diferencial se plantea respecto al seudodivertículo, secuela de una ruptura extraperitoneal de la vejiga que ha pasado inadvertida. También conviene tener en cuenta el divertículo del uraco, de etiopatogenia totalmente diferente a la del divertículo de la vejiga, puesto que deriva de una obliteración incompleta del conducto alantoideo y no responde a la definición del divertículo de la vejiga.
En un 5-15% de los casos los divertículos se complican con uno o varios cálculos, que la ecografía diagnostica fácilmente. Se explican por la estasis intradiverticular de orina, agravada a su vez por la uropatía subyacente. Las infecciones repetidas también influyen sobre la litogénesis.
Evolución y complicaciones Si persiste la uropatía subyacente, el divertículo de la vejiga experimenta un progresivo aumento de tamaño. En general permanece asintomático, pero puede sufrir complicaciones directamente relacionadas con la estasis intradiverticular de orina por mal vaciamiento (divertículo voluminoso, cuello estrecho y/o sin declive).
Infecciones urinarias [4, 23] Representan, con mucho, la complicación más frecuente, puesto que se observan en un 70-80% de los casos. Los gérmenes implicados son los que se encuentran habitualmente en las infecciones urinarias bajas (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, etc.) y pueden manifestarse con los síntomas de una infección baja común o por una hematuria aislada. Raras veces se observa una piuria terminal que, cuando aparece, es muy significativa. La diverticulitis puede evolucionar hacia la peridiverticulitis e incluso, si el cuello está obstruido, hacia el absceso, con riesgo de fistulización intraperitoneal o subperitoneal. En estos casos la TC resulta imprescindible para establecer el diagnóstico.
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Tumor intradiverticular [3, 24, 25] La incidencia de los tumores intradiverticulares está comprendida entre el 0,8-13,5%. El riesgo de que aparezcan aumenta por efecto de la estasis urinaria y la inflamación crónica, que provocan primero una displasia mucosa y luego una degeneración tumoral. En la gran mayoría de los casos los tumores aparecen en divertículos adquiridos que se forman como consecuencia de un obstáculo infravesical y se manifiestan por una hematuria. Su gravedad se explica por la ausencia de muscular en la pared del divertículo. Como la mucosa urotelial está en contacto directo con la grasa perivesical, se favorece la infiltración tumoral en profundidad. Por tanto, un 60% de los tumores intradiverticulares se clasifica al menos como pT3 en el momento del diagnóstico; todo tumor vesical intradiverticular debe considerarse infiltrante y recibir el tratamiento correspondiente. No siempre se puede practicar la resección endoscópica inicial, ya sea por la orientación del divertículo o por la anchura del cuello. Debe evitarse porque, al no haber muscular, se corre un alto riesgo de perforación vesical y diseminación tumoral. Muchos equipos recomiendan practicar las biopsias con pinza. El tipo histológico corresponde a un carcinoma transicional en un 80% de los casos y epidermoide en el 14% de los casos. Los adenocarcinomas y sarcomas Urología
Divertículos y hernias de la vejiga ¶ E – 18-210-A-10
Figura 5. Tomografía computarizada (TC): cálculo intradiverticular voluminoso. Diagnóstico confirmado por la aparición del cuello en el tiempo tardío. A. Tiempo arterial. 1. Vejiga; 2. cálculo. B. Tiempo tardío. 1. Vejiga; 2. cuello; 3. cálculo.
son menos frecuentes. Los tumores intradiverticulares suelen asociarse a un tumor de vejiga, por lo que su hallazgo obliga a estudiar sistemáticamente los divertículos. El método diagnóstico de elección es la fibroendoscopia, utilizando con preferencia un instrumento flexible. Sin embargo, cuando el fibroendoscopio tropieza con un cuello infranqueable, se utilizan las pruebas de imagen. La ecografía muestra una formación ecogénica intradiverticular que capta el contraste en la TC. La UIV brinda información mediocre, con un alto porcentaje de falsos negativos (imagen sospechosa de cálculo o de coágulo o ausencia de opacificación del divertículo por obstrucción completa del cuello).
Ruptura diverticular [26, 27] La ruptura puede ser intra o extraperitoneal. Se facilita por la debilidad de la pared diverticular, que a su vez se explica por la ausencia de muscular y por la inflamación crónica. De todas formas, es algo excepcional; puede ocurrir en caso de hiperpresión vesical súbita (traumatismo abdominal, vejiga en repleción o retención urinaria aguda) o secundariamente a una diverticulitis.
Compresión de los órganos contiguos [4, 28-30] La compresión diverticular es un fenómeno infrecuente que se observa sobre todo en divertículos con desarrollo posterolateral. La compresión del uréter pélvico puede dar origen a una ureterohidronefrosis de instauración progresiva. También se han descrito compresiones rectales responsables de tenesmo y hasta de estreñimiento, compresiones de la vena ilíaca externa que ocasionan trombosis venosas e incluso compresiones nerviosas.
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Punto importante
Por lo general los divertículos de la vejiga son asintomáticos. La mayoría de los síntomas corresponden a la aparición de una complicación que requiere tratamiento quirúrgico.
Tratamiento Indicaciones [2, 3, 31, 32] La mayor parte de los divertículos permanece asintomática y su diagnóstico suele ser fortuito. Por tanto, la regla es la abstención terapéutica. Sólo se trata la uropatía causal, que a menudo es un obstáculo infravesical. El tratamiento de un divertículo puede indicarse en tres circunstancias: cuando se vuelve sintomático, si se Urología
complica a causa de la retención intradiverticular o cuando aparece un tumor intradiverticular. • Divertículo sintomático: si un divertículo voluminoso ocasiona dolores pélvicos o comprime un órgano vecino, es legítimo extirparlo. • Complicaciones causadas por la retención diverticular: infección urinaria y cálculos intradiverticulares. Las complicaciones por estasis de orina dentro del divertículo deben distinguirse de las que se originan por la uropatía subyacente, que a su vez causa un residuo posmiccional. En las segundas sólo cabe tratar la uropatía, ya que el tratamiento del divertículo no soluciona nada. En cambio, cuando la complicación nace de la estasis intradiverticular, el tratamiento exclusivo de la uropatía causal no resulta suficiente. Las infecciones urinarias y los cálculos secundarios a una estasis intradiverticular indican la realización de un tratamiento quirúrgico. • Tumor intradiverticular: la ablación es obligatoria. No se recomienda la resección endoscópica por el riesgo de perforación, con la consiguiente diseminación de células tumorales. Si se realiza, puede resultar suficiente (resección completa de un tumor superficial pTa de bajo grado). Dado el alto riesgo de infiltración de la grasa perivesical, la cistectomía total sigue siendo el tratamiento de referencia. Cuando se trata de un tumor único, de aspecto superficial, sin asociación de un carcinoma in situ, cabe realizar una diverticulectomía, pero se corre el riesgo de dejar márgenes positivos que pueden producir una recidiva local. Igual que los divertículos adquiridos, los congénitos, si son pequeños y se vacían bien, no requieren tratamiento. Sólo los divertículos de Hutch asociados a un reflujo vesicoureteral obligan a practicar una reimplantación ureterovesical con montaje antirreflujo.
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Punto importante
El tratamiento quirúrgico de un divertículo de la vejiga no se concibe sin el tratamiento de la uropatía subyacente.
Técnicas [33-36] El tratamiento tradicional es quirúrgico. La diverticulectomía puede realizarse por vía transvesical o extravesical, pero a menudo se utiliza la vía mixta, trans y extravesical. Por lo común se emplea la vía retropúbica. Sin embargo, tiende a desarrollarse la vía laparoscópica, de la que hasta ahora se ha demostrado su fiabilidad pero no la utilidad. La cirugía robótica se halla en proceso de evaluación.
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E – 18-210-A-10 ¶ Divertículos y hernias de la vejiga
manera, si se produce una brecha en la vejiga basta con suturarla correctamente. La ecografía en repleción vesical puede detectar con buena sensibilidad una hernia de la vejiga. Es un método de elección por su accesibilidad, su bajo coste y su carácter inocuo. En la UIV y en la cistografía, la hernia vesical prolonga hacia abajo la parte anterolateral de la vejiga. Las placas con el paciente de pie y de perfil presentan el cuello herniario y otras imágenes variables según la repleción. Una hernia bilateral puede dar una imagen de «vejiga con orejas». En casos excepcionales la hernia es voluminosa y la UIV puede mostrar un desplazamiento del tercio distal de uno o ambos uréteres. Si los cortes se realizan lo suficientemente abajo, la uro-TC es el estudio más eficaz. De modo excepcional puede mostrar una complicación (tumor, litiasis, infección). Sin embargo, no resulta útil en la práctica corriente.
El tratamiento endoscópico es atractivo y puede indicarse para acceder a un divertículo pequeño y de cuello estrecho. Consiste en seccionar e incluso resecar el cuello con el objetivo de facilitar el vaciamiento diverticular. Se asocia sin excepción el tratamiento de la uropatía subyacente (por lo general, una resección prostática transuretral).
■ Hernias de la vejiga Fisiopatología [37-39] A diferencia del divertículo, la hernia de la vejiga es la exteriorización de un segmento vesical a través de un orificio natural o adquirido de la pared abdominal, con excepción del orificio vaginal. El orificio que más a menudo da lugar a las hernias de la vejiga es el inguinal profundo. En un 1-4% de las hernias inguinales se encuentra un segmento vesical de tamaño muy variable: desde un simple cuerno vesical hasta la exteriorización de la mayor parte del órgano. También puede comprometer un divertículo de la vejiga, lo que aumenta considerablemente el riesgo de complicación. Las hernias crurales, que afectan sobre todo a la mujer, asocian con menor frecuencia una hernia vesical. En el niño, un conducto peritoneovaginal persistente puede aceptar con facilidad un cuerno vesical. Cuanto mayor es la permeabilidad del primero, más frecuente y fácil de reducir es el segundo. A menudo el saco herniario está parcialmente formado por la pared vesical (hernia parasacular o paraperitoneal), pero el segmento vesical puede formar parte del saco herniario (hernia intrasacular o intraperitoneal). En casos excepcionales, el saco es mínimo o inexistente y la hernia es una protrusión de la vejiga en sí, sin saco (hernia extrasacular o extraperitoneal). En los demás tipos de hernia (obturadora, isquiática, de la línea alba, de Spieghel), la participación vesical es excepcional. La hernia de vejiga a posteriori de una disyunción sinfisaria o de un acceso transinfisario es una forma aparte, en la que se presenta como una eventración púbica.
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Punto importante
Por ser eficaz, barata y fácilmente accesible, la ecografía es el estudio más interesante para averiguar si la vejiga participa en una hernia inguinal.
Evolución y complicaciones [37,
40, 47]
La principal complicación es la brecha vesical creada por el cirujano al reparar una hernia parietal. Si se descubre y se sutura, no ocasiona ningún problema. Si ha pasado inadvertida puede diagnosticarse en el postoperatorio, al aparecer una hematuria macroscópica o una fístula urinaria que se exterioriza por la cicatriz quirúrgica. En este caso, la interposición de material protésico para la refección parietal supone un grave riesgo séptico. La litiasis, la infección y la estrangulación son complicaciones excepcionales.
Tratamiento [37, 40]
Diagnóstico
La participación de la vejiga en una hernia inguinal no modifica la indicación quirúrgica, la vía ni el tipo de reparación parietal. Al contrario: la existencia de síntomas urinarios es otra buena razón para operar la hernia. Se debe disecar con prudencia el segmento vesical y después simplemente rechazarlo dentro de la cavidad peritoneal. Si se provoca una herida vesical se ha de suturarla herméticamente con hilo reabsorbible y dejar la sonda durante no menos de 5 días.
Clínica [37, 40, 41] Circunstancias del descubrimiento Por lo común la hernia vesical es asintomática y se tolera perfectamente bien. Casi siempre se descubre al operar una hernia inguinal. El diagnóstico también se puede establecer de manera fortuita cuando se realiza un estudio con pruebas de imagen. Sin embargo, en algunos casos se encuentran manifestaciones urinarias a posteriori, con polaquiuria, dolores suprapúbicos al final de la micción e incluso hematuria.
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Exploración física La presencia de un segmento vesical en una hernia inguinal no modifica los hallazgos clínicos. En los casos demostrativos, el volumen de la tumefacción herniaria puede variar según el estado de repleción de la vejiga. A veces la hernia vesical puede provocar una micción en dos fases, en la que el vaciamiento se facilita al comprimir la tumefacción.
Punto importante
En toda hernia parietal, la asociación de síntomas urinarios (polaquiuria, dolor herniario permiccional, hematuria) obliga a buscar una protrusión vesical, que será un argumento más a favor del tratamiento quirúrgico. .
Pruebas complementarias [42-46] La ecografía, la UIV o la cistografía retrógrada y la uro-TC son estudios útiles para el diagnóstico. Sin embargo, su uso resulta discutible porque la información que proporcionan no cambia las decisiones terapéuticas. Cuando existe una protrusión vesical, el cirujano debe actuar con prudencia. De cualquier
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Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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