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Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer
+Model REDAR-939; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer R. Marinho a,∗ , J. Lusquinhos b , B. Carvalho a , J. Azevedo a , A. Santos a y F. Abelha a,b,c a
Department of Anesthesiology, Centro Hospitalar São João, , Porto, Portugal Faculty of Medicine, University of Porto, Porto, Portugal c Department of Surgery and Physiology, Faculty of Medicine, University of Porto, Porto, Portugal b
Recibido el 6 de marzo de 2018; aceptado el 22 de abril de 2018
PALABRAS CLAVE Periodo de recuperación de la anestesia; Satisfacción del paciente; Cáncer; Cuestionarios; Cirugía
∗
Resumen Introducción: Evaluar la calidad de la recuperación es importante como objetivo de la investigación de resultados. El objetivo de este estudio fue determinar la incidencia y los factores determinantes de la mala calidad de la recuperación (MCR) después de la cirugía en pacientes sometidos a cirugías neoplásicas con intención curativa. Materiales y métodos: Estudio observacional prospectivo en pacientes consecutivos sometidos a cirugía para el tratamiento del cáncer. La puntuación Quality of Recovery 15 (QoR-15) se aplicó antes de la cirugía (T0) y 24 h después (T1). La MCR se definió para los pacientes con una puntuación QoR-15 inferior a la media en T1 menos una desviación estándar. La calidad de vida preoperatoria se evaluó con el cuestionario EuroQol-5D y se utilizaron las escalas Clinical Frailty Scale y World Health Organization Disability Assessement Schedule 2.0. Resultados: Se seleccionaron138 pacientes y se identificaron 31 (15,9%) con MCR. En T0, los pacientes con MCR presentaron puntuaciones totales más bajas en QoR-15 (p = 0,03) y más problemas en EuroQol-5D en cuanto a movilidad (p = 0,014), autocuidado (p = 0,027) y actividades cotidianas (p = 0,019). La diferencia de la puntuación QoR-15 entre T1 y T0 fue mayor en los pacientes con MCR (p < 0,001), quienes tenían con más frecuencia un Índice de Riesgo Cardiovascular Revisado (RCRI) ≥ 2 (p = 0,012), reflejaron fragilidad más frecuentemente (p = 0,03) y permanecieron más tiempo internados en el hospital (p = 0,034). Conclusión: Los pacientes con MCR tuvieron puntuaciones de QoR-15 más bajas antes de la cirugía, peor calidad de vida, más fragilidad, tenían más factores de riesgo cardíaco y permanecieron más tiempo internados en el hospital. © 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: ramiromarinho [email protected] (R. Marinho).
https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.04.008 0034-9356/© 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Marinho R, et al. Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018. https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.04.008
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R. Marinho et al.
KEYWORDS Anesthesia recovery period; Patient satisfaction; Cancer; Questionnaires; Surgery
Quality of recovery after surgery for cancer treatment Abstract Introduction: Assessment of quality of recovery is important as an end-point for outcome research. This study aims to determine the incidence and determinants of poor quality of recovery (PQR) after surgery in patients scheduled for curative neoplastic surgery. Materials and methods: An observational prospective study was performed in consecutive patients undergoing surgery for cancer treatment. The Quality of Recovery 15 score (QoR-15) was applied on the day before surgery (T0) and 24 h after (T1). PQR was defined for patients with a QoR-15 score lower than the mean QoR-15 score at T1 minus one standard deviation. Preoperative quality of life was assessed with EuroQol-5D. Frailty and disability were defined using Clinical Frailty Scale and World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0. Results: One hundred and thirty-eight patients were enrolled and 31 (15.9%) were identified as having PQR. At T0, patients with PQR presented lower scores on total QoR-15 (P = .03) and had more problems on EuroQol-5D in mobility (P = .014), self-care (P = .027) and usual activities domains (P = .019). The difference of QoR-15 score between T1 and T0 was higher in PQR patients (P < .001). PQR had more frequently Revised Cardiac Risk Index (RCRI) ≥ 2 (P = .012) and were more frequently frail (P = .03). PQR patients stayed longer in the hospital (P = .034). Conclusion: PQR patients had lower QoR-15 before surgery, poor quality of life, were more frequently frail and had high cardiac risk factors. PQR patients stayed longer in the hospital. © 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La calidad de la recuperación después de la cirugía es un método importante de evaluación del estado de salud de los pacientes1---4 . Tradicionalmente, la calidad de la recuperación se ha valorado a través de los resultados objetivos, tales como comorbilidad, mortalidad, cambios fisiológicos, duración de la estancia hospitalaria y tasas de rehospitalización. Sin embargo, la medición de la calidad de la recuperación desde la perspectiva del paciente adquiere cada vez más importancia5,6 . La puntuación Quality of Recovery-15 (QoR-15) consiste en un cuestionario de 15 ítems centrado en el paciente, en el que se abordan 5 dimensiones de los resultados, tales como dolor, comodidad física, independencia física, soporte psicológico y estado emocional6 . Dicha puntuación puede resultar de utilidad a la hora de realizar evaluaciones globales centradas en el paciente acerca de la recuperación postoperatoria del mismo. Se considera que el cuestionario QoR-15 cumple los requisitos de los instrumentos de medición de los resultados en los ensayos clínicos3 , y aunque la recuperación después de la cirugía y la anestesia es un proceso complejo, dicho cuestionario ha resultado ser una herramienta válida para medir la calidad de la recuperación1 . Es de esperar que los pacientes empeoren con respecto a su estado previo y se recuperen con el tiempo7 . La recuperación postoperatoria es multidimensional y puede definirse como un retorno al estado previo, o incluso una mejoría. La importancia innegable de la medición de la satisfacción del paciente como medida del valor de la atención puede resultar de ayuda para la valoración equilibrada y bien
estructurada de la configuración, el método y el resultado de los servicios8 . En nuestro estudio aplicamos la versión portuguesa del cuestionario QoR-15, que fue validada en 20139 . Dicha puntuación es una versión reducida del cuestionario Quality of Recovery-40. Stark et al. demostraron que el QoR-15 es válido, eficiente y fácil de aplicar, y que no se tarda más de 3 min en completarse6 . Con esta puntuación no solo los profesionales sanitarios pueden predecir la recuperación del enfermo, sino que también se crea un subgrupo de pacientes para el estudio de la mala calidad de la recuperación (MCR). En el pasado se observó que la MCR puede guardar relación con las variables asociadas a la prolongación de la estancia hospitalaria, la readmisión, las complicaciones postanestésicas, las enfermedades crónicas, el dolor y la peor calidad de vida10---14 . Este estudio trata de determinar la incidencia y los determinantes de la MCR tras la cirugía en pacientes programados para cirugía neoplásica curativa.
Material y métodos Sujetos y entorno clínico El Comité de Ética del Centro Hospitalar São João aprobó este estudio, obteniéndose el consentimiento informado de todos los participantes el día previo a la cirugía. El Centro Hospitalar São João de Oporto es un hospital terciario de 1.124 camas situado en un área metropolitana. Este estudio prospectivo se llevó a cabo en una Unidad de Cuidados PostAnestésicos (UCPA) de 13 camas, durante un periodo de 2 meses, comprendido entre junio y julio de 2016.
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Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer Incluimos a los pacientes de nacionalidad portuguesa programados para cirugía neoplásica curativa del cáncer de las localizaciones quirúrgicas siguientes: ginecológico, cabeza y cuello, gastrointestinal, urológico, mama y piel. Dichos pacientes fueron ingresados en la UCPA inmediatamente tras la intervención. Se excluyó a los pacientes incapaces de otorgar el consentimiento informado, a los ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos inmediatamente después de la cirugía y a los menores de 18 a˜ nos de edad.
Recopilación de datos Se recopilaron datos demográficos basales con fines descriptivos. Se registraron las características demográficas de los pacientes, tales como edad, peso, altura, índice de masa corporal, comorbilidades, medicación habitual, formación, estado físico según la American Society of Anesthesiologists e historia médica previa a la cirugía. Se utilizó la versión portuguesa validada de QoR-15 para medir el estado de salud previo a la cirugía (T0) y a las 24 h de la misma (T1). Existen 15 cuestiones que valoran la calidad de la recuperación desde la perspectiva del paciente, y cada una de ellas consiste en una escala numérica de 11 puntos comprendidos entre 0 y 10, con una puntuación total comprendida entre 0 (mala recuperación) y 150 (recuperación excelente). Dichas cuestiones hacen referencia al periodo de las 24 h previas. Usando una estrategia similar a la utilizada por Myles et al.9,10 , definimos la MCR como una puntuación QoR-15 inferior a la puntuación media en T1 menos una desviación estándar. Se aplicaron otros cuestionarios el día previo a la cirugía, como son: - EuroQol 5 D (EQ-5D) que evalúa la calidad de vida relacionada con la salud en cinco dimensiones: movilidad, auto-cuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión15 . Con arreglo al EQ-5D, la movilidad, las actividades cotidianas, los problemas de autocuidado, la ansiedad y el dolor se categorizaron independientemente para la presencia de problemas. - El cuestionario World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0) mide la discapacidad. Según lo descrito anteriormente, el cuestionario WHODAS 2.0 de 12 ítems se puntuó atribuyendo valores numéricos a cada ítem, sobre una escala de Likert de 5 puntos (ninguna = 0, leve = 1, moderada = 2, grave = 3 y extrema = 4). La puntuación total (entre 0 y 48) se dividió entre 48 y se multiplicó por 100 para su conversión a un porcentaje de la puntuación de discapacidad máxima. Consideramos una puntuación superior o igual al 25% para indicar discapacidad, basándonos en la World Health Organization International Classification of Functioning, Disability and Health y el WHODAS 2.016 . - La vulnerabilidad se evaluó utilizando la Escala de Fragilidad Clínica, definiéndose la fragilidad como una puntuación ≥ 4 en esta escala. La Escala de Fragilidad Clínica es una medición subjetiva de la fragilidad del paciente y se basa en el aspecto y la historia clínica del mismo17 .
3
- Se evaluó el índice de riesgo cardiovascular revisado con arreglo a los criterios desarrollados por Lee et al., considerando 6 variables: cirugía de alto riesgo, historia de cardiopatía isquémica, historia de cardiopatía congestiva, terapia de insulina preoperatoria, creatinina sérica preoperatoria > 2 mg/dL e historia de enfermedad cerebrovascular18 . Los datos sobre el tipo y el tiempo de anestesia, la duración de la cirugía, los fármacos y los líquidos administrados durante los procedimientos y la monitorización realizada se ® obtuvieron del software específico de la anestesia (PICIS ). La cirugía prolongada se definió como aquella con una duración superior a 180 min. La cirugía mayor se definió como aquella que implicaba una estancia hospitalaria del paciente superior a 2 días.
Análisis estadístico Se utilizaron análisis descriptivos de las variables para resumir los datos y la prueba U de Mann-Whitney para comparar las variables continuas entre los 2 grupos de sujetos. La prueba exacta 2 se utilizó para comparar las proporciones entre los 2 grupos de sujetos. Se consideraron las diferencias estadísticamente significativas con un valor p < 0,05. El análisis se completó utilizando el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales versión 22.0.
Resultados Se incluyó en este estudio a 138 pacientes, identificándose al 15,9% (n = 22) con MCR tras la cirugía neoplásica e ingreso en la UCPA. La tabla 1 refleja la caracterización de los participantes con respecto al sitio quirúrgico. La tabla 2 muestra las diferencias con arreglo a la presencia de MCR. No se hallaron diferencias entre los pacientes con MCR en cuanto a edad, índice de masa corporal, sexo, estado físico según la American Society of Anesthesiologists, tipo y duración de la anestesia y estancia en la UCPA. La duración de la estancia hospitalaria fue superior en los pacientes con MCR (7 vs. 8 días; p = 0,034). Los pacientes con MCR tuvieron tasas similares de comorbilidades: enfermedad coronaria (10,3 vs. 22,7%; p = 0,107), insuficiencia cardiaca (7,8 vs. 18,2%; p = 0,13), diabetes mellitus (4,3 vs. 9,1%; p = 0,309), insuficiencia renal crónica (3,4 vs. 13,6%; p = 0,081), enfermedad cerebrovascular (0,9 vs. 0%; p = 0,841) y dislipemia (34,5 vs. 40,9; p = 0,781), aunque
Tabla 1 Caracterización de la localización de neoplasias malignas/cirugías Sitio del cáncer/cirugía
Frecuencia absoluta (n = 138)
Cáncer Cáncer Cáncer Cáncer Cáncer Cáncer
8 10 46 41 31 2
ginecológico de cabeza y cuello gastrointestinal urológico de mama de piel
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R. Marinho et al. Tabla 2
Características de los pacientes y datos relativos a la cirugía
Variables
Sin MCR(n = 116)
Con MCR(n = 22)
p
Edad, media (RIQ) Edad en a˜ nos, n (%) < 65 ≥ 65
66 (53-73)
63 (56-77)
0,859a 0,352b
56 (48) 60 (52)
13 (59) 9 (41) 0,182b
Sexo, n (%) Varón Mujer
48 (41) 68 (59)
12 (55) 10 (45)
Estado físico ASA, n (%) I/II III/IV Cirugía mayor, n (%) IMC en kg/m2 , media (RIQ)
82 (71) 34 (29) 42 (78) 25,6 (22,8-29,1)
12 (55) 10 (45) 14 (22) 25,0 (23,1-26,7)
0,016b 0,376a
Comorbilidades/medicación, n (%) Enfermedad coronaria Insuficiencia cardiaca Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Enfermedad cerebrovascular Terapia de benzodiacepinas Dislipemia
12 (10) 9 (8) 5 (4) 4 (3) 1 (1) 22 (19) 40 (35)
5 4 2 3 0 4 9
0,107b 0,130c 0,309c 0,081c 0,841c 0,599c 0,781b
RCRI, n (%) <2 ≥2
103 (89) 13 (11)
15 (68) 7 (32)
Tipo de anestesia, n (%) General Regional Combinada general y regional Analgesia y sedación Duración de la anestesia en minutos, media (RIQ) Cirugía prolongada, n (%) Duración de la estancia en UCPA en minutos, media (RIQ) Duración de la estancia hospitalaria en días, media (RIQ) Diferencia media QoR (T0-T1)
0,136b
(23) (18) (9) (14) (0) (15) (41)
0,033b
0,695b 79 (68) 8 (7) 28 (24) 1 (1) 150 (120-200) 71(61) 133 (90-212) 7 (2-8) 11
17 (77) 2 (9) 3 (14) 0 (0) 195 (115-243) 12 (55) 168 (108-956) 8 (6-13) 45
0,091a 0,090a 0,154a 0,034a < 0,001a
ASA: Sociedad Americana de Anestesiólogos; IMC: índice de masa corporal; MCR: mala calidad de la recuperación; QoR: calidad de la recuperación; RCRI: índice de riesgo cardiovascular revisado; RIQ: rango intercuartílico; T0: antes de la cirugía; T1: 24 h después de la cirugía; UCPA: Unidad de Cuidados Post-Anestésicos. a Prueba U de Mann-Whitney. b Prueba 2 . c Prueba de Fisher.
reflejaron más frecuentemente un índice de riesgo cardiovascular revisado ≥ 2 (p = 0,012). Comparando los diferentes tipos de anestesia, no se observaron diferencias (p = 0,695). Al deducir la puntuación QoR-15 en T1 de la puntuación QoR-15 en T0, los pacientes con MCR mostraron unas diferencias superiores (45 vs. 11; p < 0,001). La tabla 3 muestra las variables de estado de salud, las puntuaciones para WHODAS 2.0 y las puntuaciones de fragilidad para los pacientes con MCR. Estos pacientes reflejaron más frecuentemente problemas en cuanto a movilidad (p = 0,014), autocuidado (p = 0,035) y actividades de la vida cotidiana (p = 0,019), aunque reflejaron tasas similares de ansiedad y dolor (p = 0,488 y p = 0,368, respectivamente).
Los pacientes con MCR reflejaron tasas similares de discapacidad (p = 0,067), aunque reflejaron fragilidad con más frecuencia (p = 0,03). En T0, los pacientes con MCR reflejaron puntuaciones medias inferiores sobre el QoR-15 total (130 vs. 119; p = 0,03). La tabla 4 refleja las puntuaciones medias de QoR-15 por ítem antes de la cirugía, y para pacientes con y sin MCR. En T0 se produjeron diferencias entre estos 2 grupos en 4 de los ítems: Capacidad de comunicarse con familiares y amigos (p = 0,031), Capacidad de regresar al trabajo o a las actividades domiciliarias habituales (p = 0,014), Sensación de comodidad y control (p = 0,025) y Sensación de bienestar general (p = 0,01).
Cómo citar este artículo: Marinho R, et al. Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018. https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.04.008
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Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer Tabla 3
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Pruebas de estado de salud y mala calidad de la recuperación
Variables
Sin MCR (n = 116)
Con MCR (n = 22)
p
WHODAS 2.0, media (RIQ) Discapacidad, n (%) Sí No Fragilidad, n (%) Sí No
6,3 (4,2-18,8)
12,5 (7,8-33,3)
0,008a 0,067b
22 (19) 94 (81)
8 (36,4) 14 (63,6)
31 (26,7) 85 (73,3)
11 (50) 11 (50)
EQ-5D, n (%) Movilidad Sí No Autocuidado Sí No AVC Sí No Ansiedad Sí No Dolor Sí No
0,030b
0,014b 28 (24,1) 88 (75,9)
11 (50) 11 (50) 0,035b
15 (12,9) 101 (87,1)
7 (31,8) 15 (68,2)
29 (25) 87 (75)
11 (50) 11 (50)
91 (78,4) 25 (21,6)
18 (81,8) 4 (18,2)
0,019b
0,488c
0,368b 41 (35,3) 75 (64,7)
10 (45,4) 12 (54,5)
AVC: actividades de la vida cotidiana; EQ-5D: EuroQol 5 dimensiones; MCR: mala calidad de la recuperación; RIQ: rango intercuartílico; WHODAS 2.0: World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0. a Prueba U de Mann-Whitney. b Prueba 2 . c Prueba de Fisher.
Tabla 4
Ítems del Quality of Recovery-15
Ítems QoR-15, media (RIQ)
Sin MCR
Con MCR
pa
1. Capacidad de respirar fácilmente 2. Capacidad de disfrutar de la comida 3. Sensación de cansancio 4. Haber dormido bien 5. Capacidad de cuidado e higiene personal sin ayuda 6. Capacidad de comunicarse con familiares y amigos 7. Obtener apoyo del hospital, doctores y enfermeras 8. Capacidad de retorno al trabajo o las actividades habituales 9. Sensación de comodidad y control 10. Sensación de bienestar general 11. Dolor moderado 12. Dolor severo 13. Náuseas o vómitos 14. Sensación de preocupación o ansiedad 15. Sensación de tristeza o depresión Puntuación total (RIQ)
10 (10-10) 10 (10-10) 8 (5-10) 7 (5-10) 10 (10-10) 10 (10-10) 10 (10-10) 10 (7-10) 10 (8-10) 9 (6-10) 10 (10-10) 10 (10-10) 10 (10-10) 5 (2-8) 7 (5-10) 130 (69-150)
10 (10-10) 10 (10-10) 7 (4-10) 7 (4-10) 10 (9-10) 10 (5-10) 10 (10-10) 7 (2-10) 8 (5-10) 7 (5-9) 10 (5-10) 10 (10-10) 10 (10-10) 5 (1-9) 5 (2-9) 119 (69-150)
0,693 0,799 0,307 0,753 0,106 0,031 0,053 0,014 0,025 0,010 0,195 0,862 0,819 0,341 0,900 0,030
MCR: mala calidad de la recuperación; QoR-15: Quality of Recovery-15; RIQ: rango intercuartílico. a Prueba U de Mann-Whitney.
Cómo citar este artículo: Marinho R, et al. Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018. https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.04.008
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R. Marinho et al. Tabla 5
Puntuación del Quality of Recovery-15 por cuestión en T1
Ítems QoR-15 en T1, media (RIQ)
Sin MCR
con MCR
pa
1. Capacidad de respirar fácilmente 2. Capacidad de disfrutar de la comida 3. Sensación de cansancio 4. Haber dormido bien 5. Capacidad de cuidado e higiene personal sin ayuda 6. Capacidad de comunicarse con familiares y amigos 7. Obtener apoyo del hospital, doctores y enfermeras 8. Capacidad de retorno al trabajo o las actividades habituales 9. Sensación de comodidad y control 10. Sensación de bienestar general 11. Dolor moderado 12. Dolor severo 13. Náuseas o vómitos 14. Sensación de preocupación o ansiedad 15. Sensación de tristeza o depresión Puntuación total (RIQ)
10 (9-10) 8 (4-10) 8 (6-10) 7 (3-10) 7 (3-10) 10 (10-10) 10 (9-10) 6 (2-9) 8 (7-10) 8 (6-10) 10 (7-10) 10 (10-10) 10 (7-10) 9 (6-10) 8 (6-10) 119 (43-150)
9 (7-10) 2 (0-5) 5 (4-6) 5 (3-7) 2 (0-5) 9 (6-10) 10 (9-10) 2 (0-5) 5 (4-8) 5 (4-6) 3 (0-5) 5 (1-10) 5 (1-10) 3 (2-6) 5 (2-7) 78 (43-150)
< 0,001 < 0,001 < 0,001 0,010 < 0,001 < 0,001 0,133 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
MCR: mala calidad de la recuperación; QoR-15: Quality of Recovery-15; RIQ: rango intercuartílico; T1: 24 h después de la cirugía. a Prueba U de Mann-Whitney.
Los pacientes con MCR reflejaron una puntuación total de QoR-15 inferior en T0. En T1 (tabla 5), los pacientes con MCR reflejaron peores puntuaciones para cada ítem de QoR-15 y para la puntuación total, excepto para el ítem 7, Obtener apoyo del hospital, doctores y enfermeras (p = 0,133).
Discusión Los principales hallazgos de este estudio fueron la evaluación de la incidencia de MCR como acontecimiento frecuente, y el conocimiento de que MCR fue más frecuente en pacientes con mayor riesgo cardiovascular. También encontramos que la cirugía tiene un mayor impacto en la calidad de la recuperación de los pacientes con MCR, y que estos pacientes tienen una peor calidad de vida previa y son más frágiles. De manera interesante, estos pacientes reflejaron unas puntuaciones inferiores de QoR-15 antes de la cirugía, así como un mayor descenso medio de la puntuación total de T0 a T1. Kleif et al.3 , en una revisión sistemática, concluyeron que QoR-15, siendo un cuestionario de resultados reportado por los pacientes que mide la calidad de la recuperación tras la cirugía, cumple los requisitos basados en consenso para poder ser utilizado como instrumento fiable. Y Myles, en otra revisión sistemática1 , recomendó medidas del resultado del bienestar del paciente en el periodo perioperatorio, mostrando que QoR-15 aporta valoraciones globales centradas en el paciente sobre la recuperación postoperatoria del mismo. Teniendo en cuenta esta evidencia, dimos un paso más utilizando QoR-15 para identificar a los pacientes con MCR, asumiendo que esta herramienta es capaz de discriminar a los pacientes con una peor calidad de la recuperación. La definición de MCR usada en este estudio ha sido previamente utilizada9,10 , y su incidencia ha sido similar a la hallada en un estudio portugués previo9 .
Contrariamente a otros estudios, no hemos encontrado diferencias en cuando a edad, sexo, índice de masa corporal, estado físico según la American Society of Anesthesiologists o tipo de anestesia9,19,20 , no habiéndose encontrado evidencia alguna de una peor recuperación en pacientes con comorbilidades tales como enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, dislipemia o insuficiencia renal crónica. De hecho, no se han producido diferencias estadísticamente significativas en cuanto a estas comorbilidades, aunque existe una tendencia clara hacia más comorbilidades en los pacientes con MCR, y podemos suponer que no hemos encontrado diferencias debido al tama˜ no insuficiente de la muestra. No pudimos comprobar si el tipo de anestesia tenía un impacto sobre la calidad de la recuperación y, además, la duración de la anestesia no guardó relación con una peor calidad de la recuperación, aunque los pacientes con MCR permanecieron más tiempo en el hospital. En divergencia con estos resultados, Lyckner et al.21 encontraron que QoR-15 guarda una buena relación con la comorbilidad y el tipo de esta, así como con la duración de la cirugía. Se observaron los mismos resultados en el estudio realizado por Stark et al.6 , donde se utilizó el Quality of Recovery-40, encontrándose una correlación negativa con la duración de la cirugía, el tiempo transcurrido en la UCPA y la duración de la estancia hospitalaria. Los pacientes con MCR tuvieron unos mayores factores de riesgo cardiovascular con arreglo al índice de riesgo cardiovascular revisado, y reflejaron fragilidad con más frecuencia, aunque no más discapacidad, a pesar de tener peores puntuaciones en el WHODAS 2.0. En un estudio que concluyó que puede predecirse una peor calidad de vida a través de una peor calidad de la recuperación, Myles et al.9,10 describieron una buena consistencia interna en la relación entre QoR-40 y SF-36. Luego puede esperarse, y ser plausible, que los pacientes con MCR tengan peores puntuaciones en el EuroQol. En este estudio, los pacientes con MCR tuvieron más frecuentemente
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Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer problemas relacionados con la movilidad, las actividades de la vida cotidiana y el autocuidado, aunque no se produjeron diferencias con respecto a los problemas de ansiedad y dolor. Aunque existe evidencia de una asociación entre fragilidad y resultado postoperatorio adverso como mortalidad y complicaciones22,23 , nuestros resultados denotan que puede observarse un peor resultado inmediatamente tras la cirugía, expresado por una peor calidad de la recuperación. Para valorar individualmente la recuperación de los pacientes, calculamos la diferencia de la puntuación QoR-15 en T0 y T1. Casi todos los pacientes reflejaron un descenso de su propia puntuación tras la cirugía. Esto fue de utilidad para verificar que estos pacientes con MCR reflejaron un descenso medio superior en la puntuación de T0 a T1. Estos datos podrían representar el supuesto de que la cirugía tuvo un mayor impacto en los pacientes con MCR. En relación con las puntuaciones totales de QoR-15 en T0 y T1, ambas fueron significativamente diferentes en los pacientes con MCR, con una distribución con valores inferiores, lo cual denota una mayor probabilidad de encontrar aleatoriamente un valor inferior en los pacientes con MCR, incluso en ciertas comparaciones con el mismo valor medio. Además, analizando ítem por ítem en T0, solo encontramos 4 ítems con diferencias, principalmente aquellos relacionadas con el bienestar general y la capacidad de comunicarse y de realizar las actividades habituales. Además, en T1 observamos puntuaciones inferiores en cada ítem en los pacientes con CMR, exceptuando la de Obtener apoyo del hospital, doctores y enfermeras. Este estudio tuvo ciertas limitaciones. El cuestionario QoR-15 aporta una evaluación válida y competente de la recuperación postoperatoria6 . Evalúa la calidad de la recuperación desde la perspectiva del paciente, lo cual supone ciertamente una ventaja. Sin embargo, aunque los informes de los pacientes resultan útiles a la hora de evaluar la recuperación, existen aspectos sobre esta que no están incluidos en el cuestionario QoR-15, tales como parámetros fisiológicos y recuperación cognitiva15 . El tama˜ no de nuestra muestra no se calculó previamente, siendo limitadas las cifras finales, por lo que su poder de encontrar diferencias puede ser muy débil. La cirugía del cáncer incluyó una gran variedad de intervenciones, con diferente magnitud y severidad, lo cual denota una muestra heterogénea.
Conclusión Los pacientes con MCR tienen puntuaciones inferiores de QoR-15 previamente a la cirugía, y una peor calidad de vida autoevaluada. Dichos pacientes presentaron más problemas en EQ-5D, mostraron fragilidad más frecuentemente, obtuvieron puntuaciones WHODAS 2.0 superiores y reflejaron factores de riesgo cardiaco más elevados. Los pacientes con MCR permanecieron más tiempo en el hospital. Los pacientes con MCR reflejaron un descenso medio superior en la puntuación total, al comparar las puntuaciones preoperatorias y postoperatorias. QoR-15 podría utilizarse preoperatoriamente para identificar a los pacientes con peor calidad de recuperación, a fin de implementar de manera más precoz las estrategias de
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soporte más efectivas y mejorar la recuperación postoperatoria.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Myles PS, Boney O, Botti M, Cyna AM, Gan TJ, Jensen MP, et al. Systematic review and consensus definitions for the Standardised Endpoints in Perioperative Medicine (StEP) initiative: Patient comfort. Br J Anaesth. 2018;120:705---11. 2. Myles PS, Hunt JO, Nightingale CE, Fletcher H, Beh T, Tanil D, et al. Development and psychometric testing of a quality of recovery score after general anesthesia and surgery in adults. Anesth Analg. 1999;88:83---90. 3. Kleif J, Waage J, Christensen KB, Gogenur I. Systematic review of the QoR-15 score, a patient-reported outcome measure measuring quality of recovery after surgery and anaesthesia. Br J Anaesth. 2018;120:28---36. 4. Bowyer A, Jakobsson J, Ljungqvist O, Royse C. A review of the scope and measurement of postoperative quality of recovery. Anaesthesia. 2014;69:1266---78. 5. Antonescu I, Scott S, Tran TT, Mayo NE, Feldman LS. Measuring postoperative recovery: What are clinically meaningful differences? Surgery. 2014;156:319---27. 6. Stark PA, Myles PS, Burke JA. Development and psychometric evaluation of a postoperative quality of recovery score: The QoR-15. Anesthesiology. 2013;118:1332---40. 7. Royse CF, Newman S, Chung F, Stygall J, McKay RE, Boldt J, et al. Development and feasibility of a scale to assess postoperative recovery: The post-operative quality recovery scale. Anesthesiology. 2010;113:892---905. 8. Myles P, Weitkamp B, Jones K, Melick J, Hensen S. Validity and reliability of a postoperative quality of recovery score: The QoR40. Br J Anaesth. 2000;84:11---5. 9. Sá AC, Sousa G, Santos A, Santos C, Abelha FJ. Quality of recovery after anesthesia: Validation of the Portuguese version of the ‘Quality of Recovery 15’ questionnaire. Acta Med Port. 2015;28:567---74. 10. Myles PS, Hunt JO, Fletcher H, Solly R, Woodward D, Kelly S. Relation between quality of recovery in hospital and quality of life at 3 months after cardiac surgery. Anesthesiology. 2001;95:862---7. 11. Chazapis M, Walker EM, Rooms MA, Kamming D, Moonesinghe SR. Measuring quality of recovery-15 after day case surgery. Br J Anaesth. 2016;116:241---8. 12. Guimaraes-Pereira L, Costa M, Sousa G, Abelha F. Quality of recovery after anaesthesia measured with QoR-40: A prospective observational study. Braz J Anesthesiol. 2016;66:369---75. 13. Niraj G, Rowbotham DJ. Persistent postoperative pain: Where are we now? Br J Anaesth. 2011;107:25---9. 14. Shida D, Wakamatsu K, Tanaka Y, Yoshimura A, Kawaguchi M, Miyamoto S, et al. The postoperative patient-reported quality of recovery in colorectal cancer patients under enhanced recovery after surgery using QoR-40. BMC Cancer. 2015;15:799. 15. Van Agt HM, Essink-Bot ML, Krabbe PF, Bonsel GJ. Test-retest reliability of health state valuations collected with the EuroQol questionnaire. Soc Sci Med. 1994;39:1537---44. 16. Ustün TB, Chatterji S, Kostanjsek N, Rehm J, Kennedy C, EppingJordan J, et al. Developing the World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0. Bull World Health Organ. 2010;88:815---23.
Cómo citar este artículo: Marinho R, et al. Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018. https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.04.008
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R. Marinho et al.
17. Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173:489---95. 18. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043---9. 19. Daniel Guerron A, Portenier DD. Patient selection and surgical management of high-risk patients with morbid obesity. Surg Clin North Am. 2016;96:743---62. 20. Kleif J, Vilandt J, Gogenur I. Recovery and convalescence after laparoscopic surgery for appendicitis: A longitudinal cohort study. J Surg Res. 2016;205:407---18.
21. Lyckner S, Boregard IL, Zetterlund EL, Chew MS. Validation of the Swedish version of Quality of Recovery score-15: A multicentre, cohort study. Acta Anaesthesiol Scand. 2018. En prensa. 22. Abelha F, Castro M, Landeiro N, Neves M, Santos C. Quality of life and independence in activities of daily living after discharge from a surgical ICU. Crit Care Med. 2005;33:A88. 23. Tan KY, Kawamura YJ, Tokomitsu A, Tang T. Assessment for frailty is useful for predicting morbidity in elderly patients undergoing colorectal cancer resection whose comorbidities are already optimized. Am J Surg. 2012;204:139---43.
Cómo citar este artículo: Marinho R, et al. Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018. https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.04.008
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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer R. Marinho a,∗ , J. Lusquinhos b , B. Carvalho a , J. Azevedo a , A. Santos a y F. Abelha a,b,c a
Department of Anesthesiology, Centro Hospitalar São João, , Porto, Portugal Faculty of Medicine, University of Porto, Porto, Portugal c Department of Surgery and Physiology, Faculty of Medicine, University of Porto, Porto, Portugal b
Recibido el 6 de marzo de 2018; aceptado el 22 de abril de 2018
PALABRAS CLAVE Periodo de recuperación de la anestesia; Satisfacción del paciente; Cáncer; Cuestionarios; Cirugía
∗
Resumen Introducción: Evaluar la calidad de la recuperación es importante como objetivo de la investigación de resultados. El objetivo de este estudio fue determinar la incidencia y los factores determinantes de la mala calidad de la recuperación (MCR) después de la cirugía en pacientes sometidos a cirugías neoplásicas con intención curativa. Materiales y métodos: Estudio observacional prospectivo en pacientes consecutivos sometidos a cirugía para el tratamiento del cáncer. La puntuación Quality of Recovery 15 (QoR-15) se aplicó antes de la cirugía (T0) y 24 h después (T1). La MCR se definió para los pacientes con una puntuación QoR-15 inferior a la media en T1 menos una desviación estándar. La calidad de vida preoperatoria se evaluó con el cuestionario EuroQol-5D y se utilizaron las escalas Clinical Frailty Scale y World Health Organization Disability Assessement Schedule 2.0. Resultados: Se seleccionaron138 pacientes y se identificaron 31 (15,9%) con MCR. En T0, los pacientes con MCR presentaron puntuaciones totales más bajas en QoR-15 (p = 0,03) y más problemas en EuroQol-5D en cuanto a movilidad (p = 0,014), autocuidado (p = 0,027) y actividades cotidianas (p = 0,019). La diferencia de la puntuación QoR-15 entre T1 y T0 fue mayor en los pacientes con MCR (p < 0,001), quienes tenían con más frecuencia un Índice de Riesgo Cardiovascular Revisado (RCRI) ≥ 2 (p = 0,012), reflejaron fragilidad más frecuentemente (p = 0,03) y permanecieron más tiempo internados en el hospital (p = 0,034). Conclusión: Los pacientes con MCR tuvieron puntuaciones de QoR-15 más bajas antes de la cirugía, peor calidad de vida, más fragilidad, tenían más factores de riesgo cardíaco y permanecieron más tiempo internados en el hospital. © 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: ramiromarinho [email protected] (R. Marinho).
https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.04.008 0034-9356/© 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Marinho R, et al. Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018. https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.04.008
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R. Marinho et al.
KEYWORDS Anesthesia recovery period; Patient satisfaction; Cancer; Questionnaires; Surgery
Quality of recovery after surgery for cancer treatment Abstract Introduction: Assessment of quality of recovery is important as an end-point for outcome research. This study aims to determine the incidence and determinants of poor quality of recovery (PQR) after surgery in patients scheduled for curative neoplastic surgery. Materials and methods: An observational prospective study was performed in consecutive patients undergoing surgery for cancer treatment. The Quality of Recovery 15 score (QoR-15) was applied on the day before surgery (T0) and 24 h after (T1). PQR was defined for patients with a QoR-15 score lower than the mean QoR-15 score at T1 minus one standard deviation. Preoperative quality of life was assessed with EuroQol-5D. Frailty and disability were defined using Clinical Frailty Scale and World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0. Results: One hundred and thirty-eight patients were enrolled and 31 (15.9%) were identified as having PQR. At T0, patients with PQR presented lower scores on total QoR-15 (P = .03) and had more problems on EuroQol-5D in mobility (P = .014), self-care (P = .027) and usual activities domains (P = .019). The difference of QoR-15 score between T1 and T0 was higher in PQR patients (P < .001). PQR had more frequently Revised Cardiac Risk Index (RCRI) ≥ 2 (P = .012) and were more frequently frail (P = .03). PQR patients stayed longer in the hospital (P = .034). Conclusion: PQR patients had lower QoR-15 before surgery, poor quality of life, were more frequently frail and had high cardiac risk factors. PQR patients stayed longer in the hospital. © 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La calidad de la recuperación después de la cirugía es un método importante de evaluación del estado de salud de los pacientes1---4 . Tradicionalmente, la calidad de la recuperación se ha valorado a través de los resultados objetivos, tales como comorbilidad, mortalidad, cambios fisiológicos, duración de la estancia hospitalaria y tasas de rehospitalización. Sin embargo, la medición de la calidad de la recuperación desde la perspectiva del paciente adquiere cada vez más importancia5,6 . La puntuación Quality of Recovery-15 (QoR-15) consiste en un cuestionario de 15 ítems centrado en el paciente, en el que se abordan 5 dimensiones de los resultados, tales como dolor, comodidad física, independencia física, soporte psicológico y estado emocional6 . Dicha puntuación puede resultar de utilidad a la hora de realizar evaluaciones globales centradas en el paciente acerca de la recuperación postoperatoria del mismo. Se considera que el cuestionario QoR-15 cumple los requisitos de los instrumentos de medición de los resultados en los ensayos clínicos3 , y aunque la recuperación después de la cirugía y la anestesia es un proceso complejo, dicho cuestionario ha resultado ser una herramienta válida para medir la calidad de la recuperación1 . Es de esperar que los pacientes empeoren con respecto a su estado previo y se recuperen con el tiempo7 . La recuperación postoperatoria es multidimensional y puede definirse como un retorno al estado previo, o incluso una mejoría. La importancia innegable de la medición de la satisfacción del paciente como medida del valor de la atención puede resultar de ayuda para la valoración equilibrada y bien
estructurada de la configuración, el método y el resultado de los servicios8 . En nuestro estudio aplicamos la versión portuguesa del cuestionario QoR-15, que fue validada en 20139 . Dicha puntuación es una versión reducida del cuestionario Quality of Recovery-40. Stark et al. demostraron que el QoR-15 es válido, eficiente y fácil de aplicar, y que no se tarda más de 3 min en completarse6 . Con esta puntuación no solo los profesionales sanitarios pueden predecir la recuperación del enfermo, sino que también se crea un subgrupo de pacientes para el estudio de la mala calidad de la recuperación (MCR). En el pasado se observó que la MCR puede guardar relación con las variables asociadas a la prolongación de la estancia hospitalaria, la readmisión, las complicaciones postanestésicas, las enfermedades crónicas, el dolor y la peor calidad de vida10---14 . Este estudio trata de determinar la incidencia y los determinantes de la MCR tras la cirugía en pacientes programados para cirugía neoplásica curativa.
Material y métodos Sujetos y entorno clínico El Comité de Ética del Centro Hospitalar São João aprobó este estudio, obteniéndose el consentimiento informado de todos los participantes el día previo a la cirugía. El Centro Hospitalar São João de Oporto es un hospital terciario de 1.124 camas situado en un área metropolitana. Este estudio prospectivo se llevó a cabo en una Unidad de Cuidados PostAnestésicos (UCPA) de 13 camas, durante un periodo de 2 meses, comprendido entre junio y julio de 2016.
Cómo citar este artículo: Marinho R, et al. Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018. https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.04.008
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Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer Incluimos a los pacientes de nacionalidad portuguesa programados para cirugía neoplásica curativa del cáncer de las localizaciones quirúrgicas siguientes: ginecológico, cabeza y cuello, gastrointestinal, urológico, mama y piel. Dichos pacientes fueron ingresados en la UCPA inmediatamente tras la intervención. Se excluyó a los pacientes incapaces de otorgar el consentimiento informado, a los ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos inmediatamente después de la cirugía y a los menores de 18 a˜ nos de edad.
Recopilación de datos Se recopilaron datos demográficos basales con fines descriptivos. Se registraron las características demográficas de los pacientes, tales como edad, peso, altura, índice de masa corporal, comorbilidades, medicación habitual, formación, estado físico según la American Society of Anesthesiologists e historia médica previa a la cirugía. Se utilizó la versión portuguesa validada de QoR-15 para medir el estado de salud previo a la cirugía (T0) y a las 24 h de la misma (T1). Existen 15 cuestiones que valoran la calidad de la recuperación desde la perspectiva del paciente, y cada una de ellas consiste en una escala numérica de 11 puntos comprendidos entre 0 y 10, con una puntuación total comprendida entre 0 (mala recuperación) y 150 (recuperación excelente). Dichas cuestiones hacen referencia al periodo de las 24 h previas. Usando una estrategia similar a la utilizada por Myles et al.9,10 , definimos la MCR como una puntuación QoR-15 inferior a la puntuación media en T1 menos una desviación estándar. Se aplicaron otros cuestionarios el día previo a la cirugía, como son: - EuroQol 5 D (EQ-5D) que evalúa la calidad de vida relacionada con la salud en cinco dimensiones: movilidad, auto-cuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión15 . Con arreglo al EQ-5D, la movilidad, las actividades cotidianas, los problemas de autocuidado, la ansiedad y el dolor se categorizaron independientemente para la presencia de problemas. - El cuestionario World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0) mide la discapacidad. Según lo descrito anteriormente, el cuestionario WHODAS 2.0 de 12 ítems se puntuó atribuyendo valores numéricos a cada ítem, sobre una escala de Likert de 5 puntos (ninguna = 0, leve = 1, moderada = 2, grave = 3 y extrema = 4). La puntuación total (entre 0 y 48) se dividió entre 48 y se multiplicó por 100 para su conversión a un porcentaje de la puntuación de discapacidad máxima. Consideramos una puntuación superior o igual al 25% para indicar discapacidad, basándonos en la World Health Organization International Classification of Functioning, Disability and Health y el WHODAS 2.016 . - La vulnerabilidad se evaluó utilizando la Escala de Fragilidad Clínica, definiéndose la fragilidad como una puntuación ≥ 4 en esta escala. La Escala de Fragilidad Clínica es una medición subjetiva de la fragilidad del paciente y se basa en el aspecto y la historia clínica del mismo17 .
3
- Se evaluó el índice de riesgo cardiovascular revisado con arreglo a los criterios desarrollados por Lee et al., considerando 6 variables: cirugía de alto riesgo, historia de cardiopatía isquémica, historia de cardiopatía congestiva, terapia de insulina preoperatoria, creatinina sérica preoperatoria > 2 mg/dL e historia de enfermedad cerebrovascular18 . Los datos sobre el tipo y el tiempo de anestesia, la duración de la cirugía, los fármacos y los líquidos administrados durante los procedimientos y la monitorización realizada se ® obtuvieron del software específico de la anestesia (PICIS ). La cirugía prolongada se definió como aquella con una duración superior a 180 min. La cirugía mayor se definió como aquella que implicaba una estancia hospitalaria del paciente superior a 2 días.
Análisis estadístico Se utilizaron análisis descriptivos de las variables para resumir los datos y la prueba U de Mann-Whitney para comparar las variables continuas entre los 2 grupos de sujetos. La prueba exacta 2 se utilizó para comparar las proporciones entre los 2 grupos de sujetos. Se consideraron las diferencias estadísticamente significativas con un valor p < 0,05. El análisis se completó utilizando el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales versión 22.0.
Resultados Se incluyó en este estudio a 138 pacientes, identificándose al 15,9% (n = 22) con MCR tras la cirugía neoplásica e ingreso en la UCPA. La tabla 1 refleja la caracterización de los participantes con respecto al sitio quirúrgico. La tabla 2 muestra las diferencias con arreglo a la presencia de MCR. No se hallaron diferencias entre los pacientes con MCR en cuanto a edad, índice de masa corporal, sexo, estado físico según la American Society of Anesthesiologists, tipo y duración de la anestesia y estancia en la UCPA. La duración de la estancia hospitalaria fue superior en los pacientes con MCR (7 vs. 8 días; p = 0,034). Los pacientes con MCR tuvieron tasas similares de comorbilidades: enfermedad coronaria (10,3 vs. 22,7%; p = 0,107), insuficiencia cardiaca (7,8 vs. 18,2%; p = 0,13), diabetes mellitus (4,3 vs. 9,1%; p = 0,309), insuficiencia renal crónica (3,4 vs. 13,6%; p = 0,081), enfermedad cerebrovascular (0,9 vs. 0%; p = 0,841) y dislipemia (34,5 vs. 40,9; p = 0,781), aunque
Tabla 1 Caracterización de la localización de neoplasias malignas/cirugías Sitio del cáncer/cirugía
Frecuencia absoluta (n = 138)
Cáncer Cáncer Cáncer Cáncer Cáncer Cáncer
8 10 46 41 31 2
ginecológico de cabeza y cuello gastrointestinal urológico de mama de piel
Cómo citar este artículo: Marinho R, et al. Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018. https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.04.008
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R. Marinho et al. Tabla 2
Características de los pacientes y datos relativos a la cirugía
Variables
Sin MCR(n = 116)
Con MCR(n = 22)
p
Edad, media (RIQ) Edad en a˜ nos, n (%) < 65 ≥ 65
66 (53-73)
63 (56-77)
0,859a 0,352b
56 (48) 60 (52)
13 (59) 9 (41) 0,182b
Sexo, n (%) Varón Mujer
48 (41) 68 (59)
12 (55) 10 (45)
Estado físico ASA, n (%) I/II III/IV Cirugía mayor, n (%) IMC en kg/m2 , media (RIQ)
82 (71) 34 (29) 42 (78) 25,6 (22,8-29,1)
12 (55) 10 (45) 14 (22) 25,0 (23,1-26,7)
0,016b 0,376a
Comorbilidades/medicación, n (%) Enfermedad coronaria Insuficiencia cardiaca Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Enfermedad cerebrovascular Terapia de benzodiacepinas Dislipemia
12 (10) 9 (8) 5 (4) 4 (3) 1 (1) 22 (19) 40 (35)
5 4 2 3 0 4 9
0,107b 0,130c 0,309c 0,081c 0,841c 0,599c 0,781b
RCRI, n (%) <2 ≥2
103 (89) 13 (11)
15 (68) 7 (32)
Tipo de anestesia, n (%) General Regional Combinada general y regional Analgesia y sedación Duración de la anestesia en minutos, media (RIQ) Cirugía prolongada, n (%) Duración de la estancia en UCPA en minutos, media (RIQ) Duración de la estancia hospitalaria en días, media (RIQ) Diferencia media QoR (T0-T1)
0,136b
(23) (18) (9) (14) (0) (15) (41)
0,033b
0,695b 79 (68) 8 (7) 28 (24) 1 (1) 150 (120-200) 71(61) 133 (90-212) 7 (2-8) 11
17 (77) 2 (9) 3 (14) 0 (0) 195 (115-243) 12 (55) 168 (108-956) 8 (6-13) 45
0,091a 0,090a 0,154a 0,034a < 0,001a
ASA: Sociedad Americana de Anestesiólogos; IMC: índice de masa corporal; MCR: mala calidad de la recuperación; QoR: calidad de la recuperación; RCRI: índice de riesgo cardiovascular revisado; RIQ: rango intercuartílico; T0: antes de la cirugía; T1: 24 h después de la cirugía; UCPA: Unidad de Cuidados Post-Anestésicos. a Prueba U de Mann-Whitney. b Prueba 2 . c Prueba de Fisher.
reflejaron más frecuentemente un índice de riesgo cardiovascular revisado ≥ 2 (p = 0,012). Comparando los diferentes tipos de anestesia, no se observaron diferencias (p = 0,695). Al deducir la puntuación QoR-15 en T1 de la puntuación QoR-15 en T0, los pacientes con MCR mostraron unas diferencias superiores (45 vs. 11; p < 0,001). La tabla 3 muestra las variables de estado de salud, las puntuaciones para WHODAS 2.0 y las puntuaciones de fragilidad para los pacientes con MCR. Estos pacientes reflejaron más frecuentemente problemas en cuanto a movilidad (p = 0,014), autocuidado (p = 0,035) y actividades de la vida cotidiana (p = 0,019), aunque reflejaron tasas similares de ansiedad y dolor (p = 0,488 y p = 0,368, respectivamente).
Los pacientes con MCR reflejaron tasas similares de discapacidad (p = 0,067), aunque reflejaron fragilidad con más frecuencia (p = 0,03). En T0, los pacientes con MCR reflejaron puntuaciones medias inferiores sobre el QoR-15 total (130 vs. 119; p = 0,03). La tabla 4 refleja las puntuaciones medias de QoR-15 por ítem antes de la cirugía, y para pacientes con y sin MCR. En T0 se produjeron diferencias entre estos 2 grupos en 4 de los ítems: Capacidad de comunicarse con familiares y amigos (p = 0,031), Capacidad de regresar al trabajo o a las actividades domiciliarias habituales (p = 0,014), Sensación de comodidad y control (p = 0,025) y Sensación de bienestar general (p = 0,01).
Cómo citar este artículo: Marinho R, et al. Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018. https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.04.008
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Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer Tabla 3
5
Pruebas de estado de salud y mala calidad de la recuperación
Variables
Sin MCR (n = 116)
Con MCR (n = 22)
p
WHODAS 2.0, media (RIQ) Discapacidad, n (%) Sí No Fragilidad, n (%) Sí No
6,3 (4,2-18,8)
12,5 (7,8-33,3)
0,008a 0,067b
22 (19) 94 (81)
8 (36,4) 14 (63,6)
31 (26,7) 85 (73,3)
11 (50) 11 (50)
EQ-5D, n (%) Movilidad Sí No Autocuidado Sí No AVC Sí No Ansiedad Sí No Dolor Sí No
0,030b
0,014b 28 (24,1) 88 (75,9)
11 (50) 11 (50) 0,035b
15 (12,9) 101 (87,1)
7 (31,8) 15 (68,2)
29 (25) 87 (75)
11 (50) 11 (50)
91 (78,4) 25 (21,6)
18 (81,8) 4 (18,2)
0,019b
0,488c
0,368b 41 (35,3) 75 (64,7)
10 (45,4) 12 (54,5)
AVC: actividades de la vida cotidiana; EQ-5D: EuroQol 5 dimensiones; MCR: mala calidad de la recuperación; RIQ: rango intercuartílico; WHODAS 2.0: World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0. a Prueba U de Mann-Whitney. b Prueba 2 . c Prueba de Fisher.
Tabla 4
Ítems del Quality of Recovery-15
Ítems QoR-15, media (RIQ)
Sin MCR
Con MCR
pa
1. Capacidad de respirar fácilmente 2. Capacidad de disfrutar de la comida 3. Sensación de cansancio 4. Haber dormido bien 5. Capacidad de cuidado e higiene personal sin ayuda 6. Capacidad de comunicarse con familiares y amigos 7. Obtener apoyo del hospital, doctores y enfermeras 8. Capacidad de retorno al trabajo o las actividades habituales 9. Sensación de comodidad y control 10. Sensación de bienestar general 11. Dolor moderado 12. Dolor severo 13. Náuseas o vómitos 14. Sensación de preocupación o ansiedad 15. Sensación de tristeza o depresión Puntuación total (RIQ)
10 (10-10) 10 (10-10) 8 (5-10) 7 (5-10) 10 (10-10) 10 (10-10) 10 (10-10) 10 (7-10) 10 (8-10) 9 (6-10) 10 (10-10) 10 (10-10) 10 (10-10) 5 (2-8) 7 (5-10) 130 (69-150)
10 (10-10) 10 (10-10) 7 (4-10) 7 (4-10) 10 (9-10) 10 (5-10) 10 (10-10) 7 (2-10) 8 (5-10) 7 (5-9) 10 (5-10) 10 (10-10) 10 (10-10) 5 (1-9) 5 (2-9) 119 (69-150)
0,693 0,799 0,307 0,753 0,106 0,031 0,053 0,014 0,025 0,010 0,195 0,862 0,819 0,341 0,900 0,030
MCR: mala calidad de la recuperación; QoR-15: Quality of Recovery-15; RIQ: rango intercuartílico. a Prueba U de Mann-Whitney.
Cómo citar este artículo: Marinho R, et al. Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018. https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.04.008
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R. Marinho et al. Tabla 5
Puntuación del Quality of Recovery-15 por cuestión en T1
Ítems QoR-15 en T1, media (RIQ)
Sin MCR
con MCR
pa
1. Capacidad de respirar fácilmente 2. Capacidad de disfrutar de la comida 3. Sensación de cansancio 4. Haber dormido bien 5. Capacidad de cuidado e higiene personal sin ayuda 6. Capacidad de comunicarse con familiares y amigos 7. Obtener apoyo del hospital, doctores y enfermeras 8. Capacidad de retorno al trabajo o las actividades habituales 9. Sensación de comodidad y control 10. Sensación de bienestar general 11. Dolor moderado 12. Dolor severo 13. Náuseas o vómitos 14. Sensación de preocupación o ansiedad 15. Sensación de tristeza o depresión Puntuación total (RIQ)
10 (9-10) 8 (4-10) 8 (6-10) 7 (3-10) 7 (3-10) 10 (10-10) 10 (9-10) 6 (2-9) 8 (7-10) 8 (6-10) 10 (7-10) 10 (10-10) 10 (7-10) 9 (6-10) 8 (6-10) 119 (43-150)
9 (7-10) 2 (0-5) 5 (4-6) 5 (3-7) 2 (0-5) 9 (6-10) 10 (9-10) 2 (0-5) 5 (4-8) 5 (4-6) 3 (0-5) 5 (1-10) 5 (1-10) 3 (2-6) 5 (2-7) 78 (43-150)
< 0,001 < 0,001 < 0,001 0,010 < 0,001 < 0,001 0,133 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
MCR: mala calidad de la recuperación; QoR-15: Quality of Recovery-15; RIQ: rango intercuartílico; T1: 24 h después de la cirugía. a Prueba U de Mann-Whitney.
Los pacientes con MCR reflejaron una puntuación total de QoR-15 inferior en T0. En T1 (tabla 5), los pacientes con MCR reflejaron peores puntuaciones para cada ítem de QoR-15 y para la puntuación total, excepto para el ítem 7, Obtener apoyo del hospital, doctores y enfermeras (p = 0,133).
Discusión Los principales hallazgos de este estudio fueron la evaluación de la incidencia de MCR como acontecimiento frecuente, y el conocimiento de que MCR fue más frecuente en pacientes con mayor riesgo cardiovascular. También encontramos que la cirugía tiene un mayor impacto en la calidad de la recuperación de los pacientes con MCR, y que estos pacientes tienen una peor calidad de vida previa y son más frágiles. De manera interesante, estos pacientes reflejaron unas puntuaciones inferiores de QoR-15 antes de la cirugía, así como un mayor descenso medio de la puntuación total de T0 a T1. Kleif et al.3 , en una revisión sistemática, concluyeron que QoR-15, siendo un cuestionario de resultados reportado por los pacientes que mide la calidad de la recuperación tras la cirugía, cumple los requisitos basados en consenso para poder ser utilizado como instrumento fiable. Y Myles, en otra revisión sistemática1 , recomendó medidas del resultado del bienestar del paciente en el periodo perioperatorio, mostrando que QoR-15 aporta valoraciones globales centradas en el paciente sobre la recuperación postoperatoria del mismo. Teniendo en cuenta esta evidencia, dimos un paso más utilizando QoR-15 para identificar a los pacientes con MCR, asumiendo que esta herramienta es capaz de discriminar a los pacientes con una peor calidad de la recuperación. La definición de MCR usada en este estudio ha sido previamente utilizada9,10 , y su incidencia ha sido similar a la hallada en un estudio portugués previo9 .
Contrariamente a otros estudios, no hemos encontrado diferencias en cuando a edad, sexo, índice de masa corporal, estado físico según la American Society of Anesthesiologists o tipo de anestesia9,19,20 , no habiéndose encontrado evidencia alguna de una peor recuperación en pacientes con comorbilidades tales como enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, dislipemia o insuficiencia renal crónica. De hecho, no se han producido diferencias estadísticamente significativas en cuanto a estas comorbilidades, aunque existe una tendencia clara hacia más comorbilidades en los pacientes con MCR, y podemos suponer que no hemos encontrado diferencias debido al tama˜ no insuficiente de la muestra. No pudimos comprobar si el tipo de anestesia tenía un impacto sobre la calidad de la recuperación y, además, la duración de la anestesia no guardó relación con una peor calidad de la recuperación, aunque los pacientes con MCR permanecieron más tiempo en el hospital. En divergencia con estos resultados, Lyckner et al.21 encontraron que QoR-15 guarda una buena relación con la comorbilidad y el tipo de esta, así como con la duración de la cirugía. Se observaron los mismos resultados en el estudio realizado por Stark et al.6 , donde se utilizó el Quality of Recovery-40, encontrándose una correlación negativa con la duración de la cirugía, el tiempo transcurrido en la UCPA y la duración de la estancia hospitalaria. Los pacientes con MCR tuvieron unos mayores factores de riesgo cardiovascular con arreglo al índice de riesgo cardiovascular revisado, y reflejaron fragilidad con más frecuencia, aunque no más discapacidad, a pesar de tener peores puntuaciones en el WHODAS 2.0. En un estudio que concluyó que puede predecirse una peor calidad de vida a través de una peor calidad de la recuperación, Myles et al.9,10 describieron una buena consistencia interna en la relación entre QoR-40 y SF-36. Luego puede esperarse, y ser plausible, que los pacientes con MCR tengan peores puntuaciones en el EuroQol. En este estudio, los pacientes con MCR tuvieron más frecuentemente
Cómo citar este artículo: Marinho R, et al. Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018. https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.04.008
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Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer problemas relacionados con la movilidad, las actividades de la vida cotidiana y el autocuidado, aunque no se produjeron diferencias con respecto a los problemas de ansiedad y dolor. Aunque existe evidencia de una asociación entre fragilidad y resultado postoperatorio adverso como mortalidad y complicaciones22,23 , nuestros resultados denotan que puede observarse un peor resultado inmediatamente tras la cirugía, expresado por una peor calidad de la recuperación. Para valorar individualmente la recuperación de los pacientes, calculamos la diferencia de la puntuación QoR-15 en T0 y T1. Casi todos los pacientes reflejaron un descenso de su propia puntuación tras la cirugía. Esto fue de utilidad para verificar que estos pacientes con MCR reflejaron un descenso medio superior en la puntuación de T0 a T1. Estos datos podrían representar el supuesto de que la cirugía tuvo un mayor impacto en los pacientes con MCR. En relación con las puntuaciones totales de QoR-15 en T0 y T1, ambas fueron significativamente diferentes en los pacientes con MCR, con una distribución con valores inferiores, lo cual denota una mayor probabilidad de encontrar aleatoriamente un valor inferior en los pacientes con MCR, incluso en ciertas comparaciones con el mismo valor medio. Además, analizando ítem por ítem en T0, solo encontramos 4 ítems con diferencias, principalmente aquellos relacionadas con el bienestar general y la capacidad de comunicarse y de realizar las actividades habituales. Además, en T1 observamos puntuaciones inferiores en cada ítem en los pacientes con CMR, exceptuando la de Obtener apoyo del hospital, doctores y enfermeras. Este estudio tuvo ciertas limitaciones. El cuestionario QoR-15 aporta una evaluación válida y competente de la recuperación postoperatoria6 . Evalúa la calidad de la recuperación desde la perspectiva del paciente, lo cual supone ciertamente una ventaja. Sin embargo, aunque los informes de los pacientes resultan útiles a la hora de evaluar la recuperación, existen aspectos sobre esta que no están incluidos en el cuestionario QoR-15, tales como parámetros fisiológicos y recuperación cognitiva15 . El tama˜ no de nuestra muestra no se calculó previamente, siendo limitadas las cifras finales, por lo que su poder de encontrar diferencias puede ser muy débil. La cirugía del cáncer incluyó una gran variedad de intervenciones, con diferente magnitud y severidad, lo cual denota una muestra heterogénea.
Conclusión Los pacientes con MCR tienen puntuaciones inferiores de QoR-15 previamente a la cirugía, y una peor calidad de vida autoevaluada. Dichos pacientes presentaron más problemas en EQ-5D, mostraron fragilidad más frecuentemente, obtuvieron puntuaciones WHODAS 2.0 superiores y reflejaron factores de riesgo cardiaco más elevados. Los pacientes con MCR permanecieron más tiempo en el hospital. Los pacientes con MCR reflejaron un descenso medio superior en la puntuación total, al comparar las puntuaciones preoperatorias y postoperatorias. QoR-15 podría utilizarse preoperatoriamente para identificar a los pacientes con peor calidad de recuperación, a fin de implementar de manera más precoz las estrategias de
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soporte más efectivas y mejorar la recuperación postoperatoria.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Myles PS, Boney O, Botti M, Cyna AM, Gan TJ, Jensen MP, et al. Systematic review and consensus definitions for the Standardised Endpoints in Perioperative Medicine (StEP) initiative: Patient comfort. Br J Anaesth. 2018;120:705---11. 2. Myles PS, Hunt JO, Nightingale CE, Fletcher H, Beh T, Tanil D, et al. Development and psychometric testing of a quality of recovery score after general anesthesia and surgery in adults. Anesth Analg. 1999;88:83---90. 3. Kleif J, Waage J, Christensen KB, Gogenur I. Systematic review of the QoR-15 score, a patient-reported outcome measure measuring quality of recovery after surgery and anaesthesia. Br J Anaesth. 2018;120:28---36. 4. Bowyer A, Jakobsson J, Ljungqvist O, Royse C. A review of the scope and measurement of postoperative quality of recovery. Anaesthesia. 2014;69:1266---78. 5. Antonescu I, Scott S, Tran TT, Mayo NE, Feldman LS. Measuring postoperative recovery: What are clinically meaningful differences? Surgery. 2014;156:319---27. 6. Stark PA, Myles PS, Burke JA. Development and psychometric evaluation of a postoperative quality of recovery score: The QoR-15. Anesthesiology. 2013;118:1332---40. 7. Royse CF, Newman S, Chung F, Stygall J, McKay RE, Boldt J, et al. Development and feasibility of a scale to assess postoperative recovery: The post-operative quality recovery scale. Anesthesiology. 2010;113:892---905. 8. Myles P, Weitkamp B, Jones K, Melick J, Hensen S. Validity and reliability of a postoperative quality of recovery score: The QoR40. Br J Anaesth. 2000;84:11---5. 9. Sá AC, Sousa G, Santos A, Santos C, Abelha FJ. Quality of recovery after anesthesia: Validation of the Portuguese version of the ‘Quality of Recovery 15’ questionnaire. Acta Med Port. 2015;28:567---74. 10. Myles PS, Hunt JO, Fletcher H, Solly R, Woodward D, Kelly S. Relation between quality of recovery in hospital and quality of life at 3 months after cardiac surgery. Anesthesiology. 2001;95:862---7. 11. Chazapis M, Walker EM, Rooms MA, Kamming D, Moonesinghe SR. Measuring quality of recovery-15 after day case surgery. Br J Anaesth. 2016;116:241---8. 12. Guimaraes-Pereira L, Costa M, Sousa G, Abelha F. Quality of recovery after anaesthesia measured with QoR-40: A prospective observational study. Braz J Anesthesiol. 2016;66:369---75. 13. Niraj G, Rowbotham DJ. Persistent postoperative pain: Where are we now? Br J Anaesth. 2011;107:25---9. 14. Shida D, Wakamatsu K, Tanaka Y, Yoshimura A, Kawaguchi M, Miyamoto S, et al. The postoperative patient-reported quality of recovery in colorectal cancer patients under enhanced recovery after surgery using QoR-40. BMC Cancer. 2015;15:799. 15. Van Agt HM, Essink-Bot ML, Krabbe PF, Bonsel GJ. Test-retest reliability of health state valuations collected with the EuroQol questionnaire. Soc Sci Med. 1994;39:1537---44. 16. Ustün TB, Chatterji S, Kostanjsek N, Rehm J, Kennedy C, EppingJordan J, et al. Developing the World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0. Bull World Health Organ. 2010;88:815---23.
Cómo citar este artículo: Marinho R, et al. Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018. https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.04.008
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R. Marinho et al.
17. Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173:489---95. 18. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043---9. 19. Daniel Guerron A, Portenier DD. Patient selection and surgical management of high-risk patients with morbid obesity. Surg Clin North Am. 2016;96:743---62. 20. Kleif J, Vilandt J, Gogenur I. Recovery and convalescence after laparoscopic surgery for appendicitis: A longitudinal cohort study. J Surg Res. 2016;205:407---18.
21. Lyckner S, Boregard IL, Zetterlund EL, Chew MS. Validation of the Swedish version of Quality of Recovery score-15: A multicentre, cohort study. Acta Anaesthesiol Scand. 2018. En prensa. 22. Abelha F, Castro M, Landeiro N, Neves M, Santos C. Quality of life and independence in activities of daily living after discharge from a surgical ICU. Crit Care Med. 2005;33:A88. 23. Tan KY, Kawamura YJ, Tokomitsu A, Tang T. Assessment for frailty is useful for predicting morbidity in elderly patients undergoing colorectal cancer resection whose comorbidities are already optimized. Am J Surg. 2012;204:139---43.
Cómo citar este artículo: Marinho R, et al. Calidad de la recuperación después de la cirugía para el tratamiento del cáncer. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018. https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.04.008