Cancer de l’hypopharynx et du larynx : proposition de sélection et délimitation des volumes cibles microscopiques péri-tumoraux (aires ganglionnaires exclues)

Ca ncer/ R adi o t hérapie 14 Suppl . 1 (2010) S43– S51

Cancer de l’hypopharynx et du larynx : proposition de sélection et délimitation des volumes cibles microscopiques péri-tumoraux (aires ganglionnaires exclues) Hypopharynx and larynx cancers: propositions for the selection and the delineation of peritumoral microscopic disease volumes (lymph nodes excluded) M. Lapeyrea, *, C. Baillyb, I. Toledanoa, A. Montalbanc, M. Russierc a b c

Département de radiothérapie, centre Jean-Perrin, 58 rue Montalembert, BP 5026, 63011 Clermont Ferrand cedex 1, France Département de radiodiagnostic, centre Jean-Perrin, 58 rue Montalembert, BP 5026, 63011 Clermont Ferrand cedex 1, France Département de chirurgie ORL, centre Hospitalier universitaire, hôpital Gabriel-Montpied, 58 rue Montalembert, 63003 Clermont Ferrand cedex 1, France

INFO ARTICLE

RÉSUMÉ

Présenté au printemps de l’Afcor (Association pour la formation continue des oncologues radiothérapeutes) le 27 mars 2010, Ecquevilly 78920, France

Cet article propose le concept de la sélectivité des zones péritumorales microscopiques à traiter de principe (à une dose de 50 Gy ou 54-60 Gy pour une irradiation avec modulation d’intensité en un temps) dans les carcinomes épidermoïdes du larynx et de l’hypopharynx en se basant sur le mode d’extension des cancers. Il présente les différentes délimitations des volumes cibles anatomocliniques (CTV) péritumoraux, pour la réalisation d’une radiothérapie conformationnelle classique ou avec modulation d’intensité (larynx sus-glottique, glottique, sous-glottique, sinus piriforme, paroi pharyngée latérale et postérieure et région rétrocricoïdienne). Il ne traite pas des indications de radiothérapie externe mais précise les volumes à traiter si une radiothérapie est retenue. Les volumes cibles anatomo-cliniques sont illustrés sur des planches scanographiques.

Mots clés : Volume cible anatomo-clinique CTV Cancer Radiothérapie conformationnelle Larynx Hypopharynx Atlas

Keywords: Clinical target volume CTV Conformal radiotherapy Cancer Larynx Hypopharynx Atlas

© 2010 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ABSTRACT This article reviews the concept of selectivity in peritumoral microscopic disease to be included in the Clinical Target Volume (CTV) for elective treatment for larynx and hypopharynx squamous cell carcinoma (50 Gy or 54-60 Gy for SIB-IMRT), using the local tumoral spread. The objective of the present article is to present the different delineations of the target volumes, required for an appropriate application of 3-DCRT and IMRT (supraglottic larynx, vocal cord, subglottic larynx, pyriform sinus, lateral and posterior pharyngeal wall and postcricoid pharynx). These propositions are for the delineation of microscopic peritumoral target volumes when external beam irradiation is required. CTVs are illustrated on CT sections. © 2010 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

* Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (M. Lapeyre) © 2010 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

S44

1.

M. Lapeyre et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S43-S51

Introduction

La radiothérapie des cancers du larynx et de l’hypopharynx nécessite une bonne connaissance de la radio-anatomie et de l’histoire naturelle des cancers. L’anatomie de cette région est complexe avec de nombreux organes critiques sensibles à l’irradiation laissant des séquelles comme la dysphagie et la dysphonie [2,4,9-11]. La radiothérapie conformationelle et en particulier avec modulation d’intensité (IMRT ou RCMI) permet de réduire les effets secondaires. Elle a un intérêt dans l’irradiation des cancers des voies aéro-digestives supérieures [5,8,23,24,26,29,32,33]. Ces techniques permettent une irradiation très ciblée et précise, ce qui impose de définir strictement et rigoureusement chaque volume cible tumoral sur les images scanographiques pour la préparation des traitements par simulation virtuelle. L’objectif de ce document est de proposer une approche de la délimitation sur images scanographiques des volumes cibles anatomo-cliniques (CTVs) péritumoraux du larynx et de l’hypopharynx (aires ganglionnaires exclues) susceptibles de contenir des cellules cancéreuses non perceptibles par les différents examens cliniques et paracliniques et qui doivent recevoir la dose dite « prophylactique » de 50 Gy. Cette dose de 50 Gy est délivrée en 25 fractions. En cas de RCMI en un temps, cette dose est plus élevée pour garder une équivalence d’efficacité. Elle est de l’ordre de 54-60 Gy en 33-35 fractions [19]. Ce document ne traite pas des indications de radiothérapie externe mais précise les volumes à traiter si une radiothérapie externe est retenue.

2.

peritumorales sont décrites [1,7,18,27,28,30,34]. La description radio-anatomique s’applique à l’imagerie scanographique avec injection de produit de contraste qui est réalisée lors des acquisitions pour les simulations virtuelles. Les images choisies pour illustrer ce chapitre sont tirées d’une acquisition scanographique diagnostique. Leur nombre est volontairement réduit pour être le plus didactique, ce qui explique que toutes les structures des voies aéro-digestives supérieures n’y figurent pas. Les sites préférentiels de diffusion tumorale et les barrières anatomiques sont rapportés localisation par localisation.

3.1. Larynx Le larynx comprend trois régions et sites anatomiques (Figs. 1, 2 et 3) : – le larynx supraglottique, comprenant deux régions, le larynx sus-hyoïdien (épilarynx) et le larynx sous-hyoïdien (l’épiglotte infra-hyoïdienne, les bandes ventriculaires et les ventricules, la loge pré-épiglottique et une partie de l’espace paraglottique) ; – Le larynx glottique ou étage glottique, comprenant les cordes vocales, l’espace para-glottique, la commissure antérieure et la commissure postérieure ; – Le larynx sous-glottique. Le bord supérieur du cartilage cricoïde correspond à la partie supérieure de la sous-glotte. Il se trouve à 5 mm sous les cordes vocales dans leur partie postérieure et 1 cm dans leur partie antérieure. Pour cette localisation, ce document se propose de résumer les points servant à la délimitation des volumes. Il complète les données déjà publiées en 2005 [3].

Rappel sur les volumes d’irradiation [6,20,21]

3.1.1. Zones de résistance Pour définir le volume cible antomo-clinique devant recevoir 50 Gy, il faut délimiter dans un premier temps le volume tumoral macroscopique (GTV) déterminé à partir de l’examen clinique et des données des examens para-cliniques. Le volume tumoral macroscopique permet de réaliser un volume cible anatomoclinique devant recevoir une dose totale de 70 Gy. Celui-ci correspond habituellement au volume tumoral macroscopique avec une marge de 5 mm à 1 cm, voire plus, selon les barrières et zones de diffusions préférentielles. Après chimiothérapie d’induction, même en cas de réponse complète, le volume cible anatomo-clinique devant recevoir 70 Gy doit être replacé en repérant les structures initialement envahies [31]. En situation postopératoire, le volume tumoral macroscopique n’est plus présent. Dans ce cas, il est délimité un volume cible anatomo-clinique devant recevoir 50 Gy soit d’emblée, soit après avoir repéré un volume cible anatomo-clinique devant recevoir une dose de 66 Gy en cas d’atteinte des tranches de section ou de ganglions en rupture capsulaire. La délimitation des volumes des aires ganglionnaires n’est pas abordée. Elle fait l’objet de plusieurs recommandations [5,12-17,25].

3.

Radio-anatomie scanographique et voies d’extension des cancers

Il est fait un rappel sur l’anatomie et la radio-anatomie scannographique du pharyngo-larynx, puis les voies d’extensions

Les principaux points de résistances à la progression tumorale sont le cartilage cricoïde et le cartilage thyroïde, le ligament hyo-épiglottique, le ligament et la membrane thyro-hyoidienne et la membrane fibro-élastique sous muqueuse endolaryngée se terminant en sous-glotte par le cône élastique. Les cartilages laryngés de l’adulte ont une composante ossifiée et une non-ossifiée. Seuls les cartilages aryténoïdiens et l’épiglotte sont le plus souvent non-ossifiés. L’infiltration cartilagineuse est difficile à mettre en évidence car l’ossification est hétérogène. Une érosion ou lyse, une condensation peuvent faire suspecter l’atteinte, mais bien souvent seule l’extension extra-cartilagineuse permet d’affirmer l’envahissement.

3.1.2. Zones de faiblesse Il existe plusieurs points de faiblesse aux extensions des tumeurs du larynx. La zone de fragilité glottique correspond à la région de la commissure antérieure qui est en étroit contact avec le cartilage thyroïde par le tendon de Broyles. Il s’agit d’une bande de tissus fibreux dont l’insertion est située à la partie supérieure de l’angle rentrant du cartilage thyroïde. Il s’attache à trois formations ligamentaires (le ligament thyro-épiglottique, le ligament thyro-aryténoïdien supérieur et inférieur). Les autres zones de faiblesse sont les ligaments thyro-épiglottiques et thyro-aryténoïdiens (supérieurs et inférieurs), le ligament et la membrane crico-thyroidienne, les zones ossifiées de certaines

M. Lapeyre et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S43-S51

parties du cartilage thyroïde, les perforations de l’épiglotte soushyoïdienne et le fond du ventricule par son mince contact avec l’espace para-glottique.

3.1.3. Espaces de diffusion intralaryngés L’extension principale du cancer du larynx se fait vers l’espace para-glottique et vers la loge pré-épiglottique (espaces en communication). L’espace para glottique est un espace graisseux situé entre la muqueuse et les structures cartilagineuses laryngées. Il est pair et symétrique. Il contient la musculature intrinsèque du larynx (muscles laryngés thyro-aryténoïdiens supérieurs et inférieurs, muscle crico-aryténoïdien latéral). Il est limité en haut par le repli ary-épiglottique, en avant la commissure antérieure et la loge pré-épiglottique, avec laquelle il est en communication, en dedans la membrane fibro-élastique, en bas le cône élastique et en dehors la partie interne du cartilage thyroïde. Au niveau glottique, l’espace para-glottique est délimité médialement par le muscle thyro-aryténoïdien qui donne la forme des cordes vocales, par le cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde latéralement. Au niveau de la région sus-glottique, l’espace para-glottique se situe en profondeur des bandes ventriculaires et des membranes élastiques. La loge pré-épiglottique est antérieure et médiane. C’est une zone graisseuse à forme pyramidale. Elle est limitée en avant par le ligament et la membrane thyro-hyoidienne et le cartilage thyroïde, en arrière par le cartilage épiglottique, en haut par le ligament hyo-épiglottique, en bas par le ligament thyro-épiglottique et latéralement et en bas par les espaces para-glottiques.

3.1.4. Voies d’extension des lésions de l’étage susglottique (Fig. 4) Les lésions de la partie sus-hyoïdienne s’étendent : — en avant, à partir du bord libre de l’épiglotte, sur la face linguale de l’épiglotte, les vallécules puis la base de langue pour infiltrer en profondeur la partie supérieure de la loge pré-épiglottique en traversant vers le bas le ligament hyo-épiglottique ; — latéralement vers la zone des trois replis, le repli aryépiglottique, l’angle antérieur du sinus piriforme puis la paroi pharyngée latérale ; — vers le bas le long de l’épiglotte. Les lésions de l’épiglotte sous-hyoïdienne s’étendent : — vers l’avant à travers l’épiglotte dans la loge pré-épiglottique via les pores épiglottiques ou par infiltration de l’épiglotte latéralement ; — en bas vers la commissure antérieure et le ligament thyroépiglottique. Puis l’extension va progressivement se faire vers la glotte puis la sous-glotte. Les lésions peuvent également s’étendre progressivement en avant vers la loge pré-épiglottique puis progresser vers le haut, transfixier le ligament hyo-épiglottique, et envahir la vallécule puis la base de langue ; — latéralement vers les bandes ventriculaires, les ventricules et les replis ary-épiglottiques ; — en haut vers le bord libre de l’épiglotte. Les lésions des bandes ventriculaires s’étendent : — en haut sur le repli ary-épiglottique et l’aryténoïde ;

S45

— en avant vers le pied de l’épiglotte ; – en bas sur les ventricules. Les lésions des ventricules s’étendent : — latéralement vers l’espace para-glottique et les muscles intrinsèques du larynx, le mur pharyngo-laryngé et le cartilage thyroïde ; – en avant vers le bord de l’épiglotte et la loge pré-épiglottique (en haut) ; – en bas vers les cordes vocales et la sous-glotte après rupture du cône élastique. Les lésions de la région aryténoïdienne ou du repli aryépiglottique s’étendent : – en bas vers le muscle crico-aryténoïdien et fixent l’hémilarynx. La fixité de l’hémilarynx peut également être en rapport avec l’atteinte du nerf laryngé supérieur qui passe à travers la membrane thyro-hyoïdienne ou par une atteinte de l’espace para-glottique. L’extension aux cartilages se fait plus tardivement (thyroïde, épiglotte, cricoïde) ; – latéralement vers le sinus piriforme ; – en haut et en avant vers l’épiglotte puis la base de langue et les vallécules ou le zone des trois replis.

3.1.5. Voies d’extension des lésions de l’étage glottique (Fig. 4) Pour les lésions de la corde vocale, l’extension se fait : – en avant et en superficie vers la commissure antérieure, puis va s’étendre vers la corde vocale opposée le long du tendon de Broyles ; – latéralement vers le plancher puis le fond du ventricule et l’espace para-glottique ; – en arrière vers l’articulation crico-aryténoïdienne et la commissure postérieure ; – vers le bas, sur la face inférieure de la corde vocale et la sous glotte le long du cône élastique ; – en haut vers l’étage sus-glottique, via le ventricule et la bande ventriculaire. Pour les lésions de la commissure antérieure, l’extension se fait : – vers le tendon de Broyles puis va infiltrer la loge pré-épiglottique en franchissant le ligament thyro-épiglottique en haut ou plus en avant vers le cartilage thyroïde puis les tissus pré-laryngés en franchissant le ligament crico-thyroïdien vers le bas ; – vers le bas sur la sous glotte ; – en arrière vers les cordes vocales. Les lésions avancées vont traverser le cartilage thyroïde puis s’étendre dans les tissus du cou et la glande thyroïde.

3.1.6. Voies d’extension des lésions de l’étage sous-glottique (Fig. 4) L’extension se fait : – vers l’anneau cricoïdien en priorité ; – latéralement et en avant à travers la membrane crico-thyroidienne dans le cou et vers la thyroïde, et latéralement et en arrière vers la bouche œsophagienne ; – en bas vers la trachée ; – en haut vers le plan glottique (plus rarement en raison de la présence du cône élastique).

S46

M. Lapeyre et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S43-S51

3.2. Hypopharynx L’hypopharynx comprend 3 régions (Figs. 3 et 5) : – le sinus piriforme : il s’agit d’une structure paire et symétrique. Le sinus piriforme s’étend du repli pharyngo-épiglottique à la bouche œsophagienne. Il est limité latéralement par le cartilage thyroïde, médialement par le repli ary-épiglottique, les aryténoïdes et le cricoïde ; – la paroi pharyngée postérieure et la paroi pharyngée latérale : elles se situent entre, en haut, l’os hyoïde et en bas, le bord inférieur du cartilage cricoïde. Elles vont du sommet d’un sinus piriforme à l’autre ; – la région rétro-cricoïdienne : elle s’étend des cartilages aryténoïdes et des replis voisins au bord inférieur du cartilage cricoïde. Les infiltrations superficielles des cancers de l’hypopharynx sont difficilement visibles en imagerie scanographique et les extensions sous-muqueuses sont fréquentes. Elles sont mieux repérées en endoscopie. Les manœuvres de Valsava permettent une meilleure visualisation mais elles ne peuvent être utilisées en radiothérapie pour la planification car elles sont non reproductibles pendant les séances d’irradiation. Contrairement au larynx, l’hypopharynx n’a pas de barrières nettes à l’extension des cancers. La limite entre l’oropharynx et l’hypopharynx n’est que théorique pour les parois pharyngées et les limites entre les différentes régions sont plus des repères anatomiques que de réelles barrières.

3.2.1. Voies d’extension des lésions du sinus piriforme (Fig. 6) Les tumeurs du mur pharyngo-laryngé ou de l’angle antérieur du sinus piriforme s’étendent : – en avant et médialement pour infiltrer l’aryténoïde, puis les autres cartilages laryngés puis l’espace para-glottique et la loge pré-épiglottique ; – vers le haut en direction de l’union des trois replis ; – vers le bas le long de la membrane crico-thyroïdienne ; – latéralement vers la paroi latérale du sinus piriforme ; – en arrière sur le rétrocricoïde et vont atteindre le sinus piriforme opposé. Les tumeurs de la partie latérale du sinus piriforme ont tendance à envahir : – latéralement la partie postérieure du cartilage thyroïde et rejoindre la paroi pharyngée latérale et les tissus mous du cou ; – en avant l’espace para glottique ; – médialement le mur pharyngo-laryngé. L’extension crânio-caudale se fait pour ces deux souslocalisations : — vers le haut le long du pilier postérieur de l’amygdale pour atteindre le voile puis la base du crane via les des muscles palato-pharyngiens, stylo-pharyngiens et salpingo-pharyngiens (Fig. 7) ; – vers le bas vers la bouche œsophagienne. L’hémilarynx va se fixer lorsque le muscle vocal, le muscle ou l’articulation crico-aryténoidienne seront envahis ou lorsque les nerfs laryngés seront infiltrés.

3.2.2. Voies d’extension des lésions de la paroi pharyngée latérale (Fig. 6) La paroi pharyngée latérale de l’hypopharynx se prolonge vers le haut sur l’oropharynx puis le rhinopharynx. Il n’y a pas de limite anatomique nette entre les deux structures. L’infiltration va se faire : – latéralement vers les muscles constricteurs du pharynx puis les tissus du cou et l’espace vasculaire, puis la glande thyroïde ; – en arrière et médialement vers la paroi pharyngée postérieure ; – en avant vers l’aile thyroïdienne ; — dans la partie supérieure vers le repli pharyngo-épiglottique puis secondairement, la vallécule et le sinus piriforme médialement et en avant. L’extension supérieure se poursuit le long des muscles pharyngiens jusqu’à la base du crane (Fig. 7). Elle peut se faire également le long de la paroi pharyngée de l’oropharynx et remonter dans le cavum tardivement (Fig. 7) ; – dans la partie inférieure jusqu’à la bouche œsophagienne.

3.2.3. Voies d’extension des lésions de la paroi pharyngée postérieure (Fig. 6) L’évolution est souvent sous-muqueuse. Les lésions de la paroi pharyngée postérieure s’étendent : — vers le haut le long de la paroi pharyngée de l’oropharynx et remonter dans le cavum tardivement. L’extension supérieure peut se faire également le long des muscles pharyngiens jusqu’à la base du crane (Fig. 7) ; — vers le haut et latéralement le long du pilier postérieur de l’amygdale et atteindre le voile via le muscle palato-pharyngien (Fig. 7) ; – en arrière vers les muscles pré-vertébraux qui forment une barrière solide ; – en avant et latéralement vers la paroi pharyngée latérale ; – médialement pour franchir la ligne médiane et devenir circonférentielles ; – dans la partie inférieure jusqu’à la bouche œsophagienne ;

3.2.4. Voies d’extension des lésions de la région rétro-cricoïdienne (Fig. 6) L’invasion est le plus souvent sous-muqueuse. L’extension se fait : – caudalement vers la bouche œsophagienne ; – en avant vers le cartilage cricoïde pour infiltrer l’endolarynx via la région inter-aryténoïdienne ; – en haut vers les aryténoïdes et les replis ary-épiglottiques ; – latéralement vers les sinus piriformes et les murs pharyngolaryngés.

4.

Propositions de volumes à délimiter

Les volumes cibles anatomo-cliniques sont définis à partir des modalités d’extension des cancers du larynx et de l’hypopharynx. Il existe plusieurs propositions dans la littérature [3,7,27]. Ils doivent être adaptés au cas par cas selon le stade et l’extension du

M. Lapeyre et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S43-S51

volume tumoral macroscopique. Ils comprennent un ensemble de structures ou de compartiments anatomiques de contiguïté supplémentaires par rapport à la tumeur macroscopique permettant de traiter les zones d’infiltrations microscopiques péritumorales à distance. En cas de doute sur une extension sous-muqueuse, il est préférable d’agrandir les volumes pour limiter le risque de récidive. Les délimitations des volumes cibles anatomo-cliniques se trouvent dans une série de coupes scanographiques sélectionnées à partir d’un examen réalisé avec injection de produit de contraste. Lors d’une simulation virtuelle, comparativement à un examen scanographique diagnostique, les structures peuvent avoir une projection différente sur les coupes réalisées en raison des différentes positions de la tête du patient (examen sans manœuvre de Valsalva ou en hyper-extension par exemple). Pour délimiter les volume à traiter, il est conseillé de repérer dans l’ordre : volume tumoral macroscopique, volume cible anatomo-clinique devant recevoir 66 ou 70 Gy en situation postopératoire en cas d’atteinte des tranches de section ou d’adénopathie en rupture capsulaire et enfin volume cible anatomo-clinique devant recevoir 50 Gy (ou 54-60 pour la RCMI en un temps). Pour être plus didactique, sur les figures 8 et 9, il a été rapporté le volume tumoral macroscopique (en rouge) et le volume cible anatomo-clinique devant recevoir 70 Gy (en bleu) d’une tumeur latéralisée. Le volume cible anatomo-clinique devant recevoir 70 Gy correspond au volume tumoral macroscopique plus une marge de 5 mm à 1 cm, voire plus, selon les voies de diffusions ou barrières anatomiques immédiates. Le volume cible anatomo-clinique devant recevoir 70 Gy ne doit pas être modifié selon la réponse à une éventuelle chimiothérapie d’induction. Il correspond aux structures anatomiques initialement atteintes [31]. Le contourage des volumes cibles anatomo-cliniques devant recevoir 50 Gy ou 54-60 pour la RCMI en un temps (en jaune) correspond au volume cible anatomo-clinique devant recevoir 70 Gy avec une structure supplémentaire estimée à risque (selon les barrières et les zones de diffusions plus éloignées).

S47

Pour les cancers de l’hypopharynx (hors rétrocricoïde), la limite supérieure n’a pas de barrière anatomique nette. Du fait des extensions sous-muqueuses mal visibles, la limite supérieure du volume cible anatomo-clinique devant recevoir 50 Gy (54-60 pour la RCMI en un temps) peut être estimée à 2 cm au-dessus du pole supérieur du volume cible anatomo-clinique devant recevoir 70 Gy. En cas de tumeur du pharyngo-larynx avec extension à l’oropharynx, les volumes cibles anatomo-cliniques peuvent être agrandis selon les propositions publiées en 2005 sur les volumes cibles péri-tumoraux des cancers de la cavité buccale et de l’oropharynx [22]. Les volumes cibles anatomo-cliniques du larynx sont représentés dans la figure 8 et ceux de l’hypopharynx dans les figures 7 et 9. Les tableaux I, II et III font une synthèse des limites des volumes cibles anatomo-cliniques.

5.

Conclusion

Le concept de la sélectivité des zones péritumorales à traiter de principe dans les carcinomes épidermoïdes du larynx et de l’hypopharynx est une approche rigoureuse. En effet, par la technique classique en deux dimensions, ces volumes étaient jusqu’à présent inclus automatiquement dans les volumes irradiés. La radiothérapie conformationnelle et surtout la RCMI imposent la nécessité d’une procédure rigoureuse pour la délimitation des volumes cibles anatomo-cliniques péritumoraux, afin d’éviter tout « sous-dosage » des zones d’infiltrations microscopiques péritumorales et tout risque de récidive.

Conflits d’intérêts Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.

Tableau I Limites du volume cible anatomo-clinique devant recevoir 50 Gy (ou 54-60 pour la RCMI en un temps) des cancers des trois étages du larynx (Fig. 8) Boundaries of the CTV50 (or CTV54-60 for SIB-IMRT) for larynx cancers (Fig. 8) limites CTV50

supérieure

inférieure

homolatérale

controlatérale

antérieure

postérieure

supraglottique sus-hyoïdien et soushyoïdien

épiglotte, base de langue (1 cm au-dessus du CTV70), aryténoïdes

bord inférieur du cricoïde

os hyoïde, muscles infrahyoïdiens latéralement au cartilage thyroïde, cartilage cricoïde +élargissement au sinus piriforme selon GTV

os hyoïde, muscles infrahyoïdiens latéralement au cartilage thyroïde, cartilage cricoïde

os hyoïde, cartilage thyroïde et cricoïde muscles infrahyoïdiens en avant de la loge préépiglottique et du cartilage thyroïde et cricoïde

épiglotte, cartilage thyroïde rétrocricoïde, aryténoïdes

glottique

épiglotte soushyoïdienne, sommet de la loge préépiglottique (ligament hyo-épiglottique), os hyoïde, aryténoïdes

bord inférieur du cricoïde

idem supraglottique +élargissement au sinus piriforme et à la glande thyroïde selon GTV

idem supraglottique

idem supraglottique

idem supraglottique

sous-glottique

idem glottique

limite supérieure du premier anneau trachéal (selon GTV)

idem supraglottique +glande thyroïde

idem supraglottique

idem supraglottique

rétrocricoïde, aryténoïdes, bouche oesophagienne selon le GTV

La limite du volume cible anatomoclinique 50 Gy (CTV 50 Gy) doit prendre une marge de plus de 5 mm autour du volume cible anatomoclinique 70 Gy (CTV 70 Gy) (sauf barrière anatomique). Elle est adaptée à l’extension du volume tumoral macroscopique (GTV). Cette limite peut être plus importante dans les régions d’extension sans réelles barrières (exemple : base de langue).

S48

M. Lapeyre et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S43-S51

Tableau II Limites du volume cible anatomo-clinique (CTV) devant recevoir 50 Gy (ou 54-60 pour la RCMI en un temps) des cancers de l’hypopharynx : sinus piriforme et rétrocricoïde (Figs. 7 et 9) ; GTV : volume tumoral macroscopique. Boundaries of the CTV50 (or CTV54-60 for SIB-IMRT) for hypopharynx cancers : piriform sinus and postcricoid pharynx (Fig. 7 and 9) limites CTV50

supérieure

inférieure

homolatérale

controlatérale

antérieure

postérieure

sinus piriforme

épiglotte, union des 3 replis, vallécule, base de langue (1 cm au-dessus du CTV70), muscles pharyngiens* (2 cm au-dessus du CTV70)

cartilage cricoïde, bouche oesophagienne, (2 cm sous le GTV)

os hyoïde, muscles infrahyoïdiens latéralement au cartilage thyroïde, cartilage cricoïde, axe carotidien, glande thyroïde (élargissement aux tissus mous du cou selon GTV)

portions antérolatérales de l’os hyoïde, du cartilage thyroïde et cricoïde, des muscles infrahyoïdiens latéralement au cartilage thyroïde et au cartilage cricoïde, corde vocale et espace para glottique, aryténoïde

os hyoïde, cartilage thyroïde et cricoïde, muscles infrahyoïdiens en avant de la loge pré-épiglottique et du cartilage thyroïde et cricoïde

muscles pré-vertébraux et paroi pharyngée postérieure unilatérale

rétrocricoïde

épiglotte, union des 3 replis, vallécules, aryténoïdes

idem

sinus piriforme, cartilage thyroïde, cartilage cricoïde, glande thyroïde

sinus piriforme, cartilage thyroïde, cartilage cricoïde, glande thyroïde

cartilage thyroïde et cricoïde, loge pré-épiglottique, bord postérieur de l’os hyoïde

paroi pharyngée postérieure bilatérale

La limite du volume cible anatomoclinique 50 Gy doit prendre une marge de plus de 5 mm autour du volume cible anatomoclinique 70 Gy (sauf barrière anatomique). Elle est adaptée à l’extension du volume tumoral macroscopique. Cette limite peut être plus importante dans les régions d’extension sans réelles barrières (exemple : base de langue, paroi pharyngée). * muscles pharyngiens : muscle stylo-pharyngien, salpingo-pharyngien et palato-pharyngien

Tableau III Limites limites du volume cible anatomo-clinique (CTV) devant recevoir 50 Gy (ou 54-60 pour la RCMI en un temps) des cancers de l’hypopharynx : paroi pharyngée latérale et postérieure (Figs. 7 et 9) ; GTV : volume tumoral macroscopique. Boundaries of the CTV50 (or CTV54-60 for SIB-IMRT) for hypopharynx cancers : lateral and posterior pharyngeal wall (Figs. 7 and 9) limites CTV50

supérieure

inférieure

homolatérale

controlatérale

antérieure

postérieure

paroi pharyngée latérale

épiglotte, union des 3 replis, vallécule, base de langue (1 cm au-dessus du CTV70), muscles pharyngiens* et paroi pharyngée postérieure, (2 cm au-dessus du CTV70)

cartilage cricoïde, bouche oesophagienne, (2 cm sous le GTV)

os hyoïde, muscles infrahyoïdiens latéralement au cartilage thyroïde et cartilage cricoïde, axe carotidien, glande thyroïde (élargissement aux tissus mous du cou selon GTV)

portions antérieures de l’os hyoïde, du cartilage thyroïde et cricoïde, des muscles infrahyoïdiens latéralement au cartilage thyroïde et au cartilage cricoïde

os hyoïde, cartilage thyroïde et cricoïde, muscles infrahyoïdiens en avant de la loge pré-épiglottique et du cartilage thyroïde et cricoïde

muscles pré-vertébraux et paroi pharyngée postérieure bilatérale

paroi pharyngée postérieure

épiglotte sous-hyoïdienne, union des 3 replis, vallécule, muscles pharyngiens* et paroi pharyngée postérieure, (2 cm au-dessus du CTV70)

idem

idem

loge pré-épiglottique, commissure antérieure, cartilage cricoïde homolatéral (ligne médiane), paroi pharyngée postérieure et latérale

idem paroi pharyngée latérale sauf os hyoïde

idem

La limite du volume cible anatomoclinique 50 Gy doit prendre une marge de plus de 5 mm autour du volume cible anatomoclinique 70 Gy (sauf barrière anatomique). Elle est adaptée à l’extension du volume tumoral macroscopique. Cette limite peut être plus importante dans les régions d’extension sans réelles barrières (exemple : paroi pharyngée postérieure) * muscles pharyngiens : muscle stylo-pharyngien, salpingo-pharyngien et palato-pharyngien

M. Lapeyre et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S43-S51

S49

Fig. 1. Vue latérale du larynx. Représentation simplifiée des points de faiblesse et de résistance (espace para glottique non représenté). Lateral view of the larynx. Schematic representation of weakness and strength areas (paraglottic space excluded). Fig. 2. Coupe frontale du larynx. Représentation simplifiée des barrières et zones de diffusion. Frontal view of the larynx. Schematic representation of the tumor spread areas.

Fig. 3. Coupes scanographiques du pharyngolarynx et structures anatomiques. CT scan slices and anatomic structures of the normal pharynx and larynx. Fig. 4. Voies d’extension des cancers des trois étages du larynx sur coupes scanographiques. Les flèches jaunes représentent les voies de diffusion préférentielles. Local tumor spread of the larynx carcinomas on the CT scan. The yellow arrows indicate the local spread areas.

Fig. 5. Vue postérieure simplifiée du pharyngolarynx. L’hémipharynx droit est ouvert et les structures sous muqueuses sont reportées schématiquement. Schematic posterior view of the pharynx (right pharynx opened with submucosal structures)

S50

M. Lapeyre et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S43-S51

Fig. 7. Repères radio-anatomiques et volume cible anatomo-clinique devant recevoir 50 Gy (ou 54-60 pour la RCMI en un temps) : le volume cible anatomo-clinique des muscles stylo-pharyngiens, salpingo-pharyngiens et palato-pharyngiens (partie antérieure) est en jaune (pour les lésions du sinus piriforme, de la paroi pharyngée latérale et postérieure) ; le volume cible anatomo-clinique « paroi pharyngée postérieure » est en orange (pour les lésions de la paroi pharyngée latérale et postérieure). Du fait des infiltrations sous-muqueuses, la limite supérieure du volume cible anatomo-clinique peut être estimée à 2 cm au-dessus du pole supérieur du volume cible anatomo-clinique devant recevoir 70 Gy. Anatomic structures and CTV50 (or CTV54-60 for SIB-IMRT) : CTV of the stylo, salpingo and palatopharyngeal muscles is yellow ; CTV of the posterior pharyngeal wall is orange. The superior boundary of the CTVs can be estimated to 2 cm upper the CTV70 due to the submucosal extension of the tumor. Fig. 8. Volumes cibles anatomo-cliniques des cancers des trois étages du larynx. Le volume tumoral macroscopique est en rouge, le volume cible anatomo-clinique devant recevoir 70 Gy en bleu, et celui devant recevoir 50 Gy (ou 54-60 pour la RCMI en un temps) en jaune. Les flèches et contours en pointillés représentent les variations de volumes selon le risque d’infiltration du volume tumoral macroscopique. Larynx cancer CTVs. The GTV is red, the CTV70 is blue and the CTV50 (or CTV54-60 for SIB-IMRT) is yellow. The arrows and the dashed lines represent the variations due to the local spread of the tumor.

Fig. 6. Voies d’extension des cancers de l’hypopharynx sur coupes scanographiques. Les flèches jaunes représentent les voies de diffusion préférentielles. Les extensions latérales vers le voile correspondent aux infiltrations le long des muscles stylo-pharyngiens, salpingo-pharyngiens et palato-pharyngiens (cf fig. 7). Local tumor spread of pharyngeal carcinomas on axial CT slices. The lateral spread to the vellotonsillar region corresponds to the extension on the stylo, salpingo and palatopharyngeal muscles (Fig. 7).

supraglottique sus-hyoïdien

A

B

glottique

A

A

B

B

C

C

D

D

supraglottique sous-hyoïdien

C

A

B

sous-glottique

A

B

B

D

B

C

D

A

B

C

D

D

A

C

A

C

D

C D

M. Lapeyre et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S43-S51

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18] [19]

[20] [21] [22]

[23]

Fig. 9. Volumes cibles anatomo-cliniques des cancers de l’hypopharynx. Le volume tumoral macroscopique est en rouge, le volume cible anatomoclinique devant recevoir 70 Gy en bleu, et celui devant recevoir 50 Gy (ou 54-60 pour la RCMI en un temps) en jaune. Les flèches et contours en pointillés représentent les variations de volumes selon le risque d’infiltration du volume tumoral macroscopique. Hypopharynx cancer CTVs. The GTV is red, the CTV70 is blue and the CTV50 (or CTV54-60 for SIB-IMRT) is yellow. The arrows and the dashed lines represent variations due to the local spread of the tumor.

Références [1] [2]

[3]

[4]

[5]

[6] [7]

[8]

Becker M, Burkhardt K, Dulguerov P, Allal A. Imaging of the larynx and hypopharynx. Eur J Radiol. 2008;66(3):460-79. Bhide SA, Gulliford S, Kazi R, El-Hariry I, Newbold K, Harrington KJ, et al. Correlation between dose to the pharyngeal constrictors and patient quality of life and late dysphagia following chemo-IMRT for head and neck cancer. Radiother Oncol. 2009;93(3):539-44. Bidault FJ, Bourhis J, Luboinski B. [Building Clinical Target Volume in laryngeal cancers using knowledge about modes of invasion of each location]. Cancer Radiother. 2005;9(4):271-9. Caglar HB, Tishler RB, Othus M, Burke E, Li Y, Goguen L, et al. Dose to larynx predicts for swallowing complications after intensity-modulated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;72(4):1110-8. Chao KS, Ozyigit G, Tran BN, Cengiz M, Dempsey JF, Low DA. Patterns of failure in patients receiving definitive and postoperative IMRT for headand-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;55(2):312-21. Chavaudra J, Bridier A. [Definition of volumes in external radiotherapy: ICRU reports 50 and 62]. Cancer Radiother. 2001;5(5):472-8. Eisbruch A, Foote RL, O’Sullivan B, Beitler JJ, Vikram B. Intensity-modulated radiation therapy for head and neck cancer: emphasis on the selection and delineation of the targets. Semin Radiat Oncol. 2002;12(3):238-49. Eisbruch A, Gregoire V. Balancing risk and reward in target delineation for highly conformal radiotherapy in head and neck cancer. Semin Radiat Oncol. 2009;19(1):43-52.

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30] [31]

[32] [33]

[34]

S51

Eisbruch A, Levendag PC, Feng FY, Teguh D, Lyden T, Schmitz PI, et al. Can IMRT or brachytherapy reduce dysphagia associated with chemoradiotherapy of head and neck cancer? The Michigan and Rotterdam experiences. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;69(2 Suppl):S40-2. Eisbruch A, Schwartz M, Rasch C, Vineberg K, Damen E, Van As CJ, et al. Dysphagia and aspiration after chemoradiotherapy for head-and-neck cancer: which anatomic structures are affected and can they be spared by IMRT? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60(5):1425-39. Feng FY, Kim HM, Lyden TH, Haxer MJ, Feng M, Worden FP, et al. Intensity-modulated radiotherapy of head and neck cancer aiming to reduce dysphagia: early dose-effect relationships for the swallowing structures. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68(5):1289-98. Gregoire V. [Target-volume selection and delineation in the cervico-maxillo-facial region: beyond the concepts of the ICRU]. Cancer Radiother. 2002;6 Suppl 1:29s-31s. Gregoire V, Coche E, Cosnard G, Hamoir M, Reychler H. Selection and delineation of lymph node target volumes in head and neck conformal radiotherapy. Proposal for standardizing terminology and procedure based on the surgical experience. Radiother Oncol. 2000;56(2):135-50. Gregoire V, Daisne JF, Bauvois C, Coche E, Duprez T, Hamoir M, et al. [Selection and delineation of lymph node target volumes in head and neck neoplasms]. Cancer Radiother. 2001;5(5):614-28. Gregoire V, Daisne JF, Geets X, Levendag P. Selection and delineation of target volumes in head and neck tumors: beyond ICRU definition. Rays. 2003;28(3):217-24. Gregoire V, Eisbruch A, Hamoir M, Levendag P. Proposal for the delineation of the nodal CTV in the node-positive and the post-operative neck. Radiother Oncol. 2006;79(1):15-20. Gregoire V, Levendag P, Ang KK, Bernier J, Braaksma M, Budach V, et al. CT-based delineation of lymph node levels and related CTVs in the node-negative neck: DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC,RTOG consensus guidelines. Radiother Oncol. 2003;69(3):227-36. Harnsberger HR. Handbook of head and neck imaging. St Louis: Mosby; 1995. Ho KF, Fowler JF, Sykes AJ, Yap BK, Lee LW, Slevin NJ. IMRT dose fractionation for head and neck cancer: variation in current approaches will make standardisation difficult. Acta Oncol. 2009;48(3):431-9. ICRU. Prescibing, recording, and reporting photon beam therapy. Bethesda: Maryland; 1999. ICRU. Prescibing, recording, and reporting photon beam therapy. Bethesda: Maryland; 1993. Lapeyre M, Henrot P, Alfonsi M, Bardet E, Bensadoun RJ, Dolivet G, et al. [Propositions for the selection and the delineation of peritumoral microscopic disease volumes in oral cavity and oropharyngeal cancers (lymph nodes excluded)]. Cancer Radiother. 2005;9(4):261-70. Lee N, Xia P, Fischbein NJ, Akazawa P, Akazawa C, Quivey JM. Intensitymodulated radiation therapy for head-and-neck cancer: The UCSF experience focusing on target volume delineation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57(1):49-60. Lee NY, O’Meara W, Chan K, Della-Bianca C, Mechalakos JG, Zhung J, et al. Concurrent chemotherapy and intensity-modulated radiotherapy for locoregionally advanced laryngeal and hypopharyngeal cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;69(2):459-68. Levendag P, Braaksma M, Coche E, van Der Est H, Hamoir M, Muller K, et al. Rotterdam and Brussels CT-based neck nodal delineation compared with the surgical levels as defined by the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;58(1):113-23. Liu WS, Hsin CH, Chou YH, Liu JT, Wu MF, Tseng SW, et al. Long-term results of intensity-modulated radiotherapy concomitant with chemotherapy for hypopharyngeal carcinoma aimed at laryngeal preservation. BMC Cancer. 2010;10(1):102. Million RR, J. CN, A. MA. Larynx - Hypopharynx. In: Cassisi RRMaNJ, editor. Managment of head and neck cancer. 2nd edition ed. Philadelphia: Lipipincott; 1994. p. 439-507. Putz R, Pabst R. Sobotta, Atlas d’anatomie humaine, Tête, cou, membre supérieur. 20 éme ed ed. Cachan: Editions médicales internationales; 1999. Rancati T, Schwarz M, Allen AM, Feng F, Popovtzer A, Mittal B, et al. Radiation dose-volume effects in the larynx and pharynx. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(3 Suppl):S64-9. Rouvière H, Delmas A. Anatomie humaine, Tête et cou. Paris: Masson; 2002. Salama JK, Haddad RI, Kies MS, Busse PM, Dong L, Brizel DM, et al. Clinical practice guidance for radiotherapy planning after induction chemotherapy in locoregionally advanced head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;75(3):725-33. Studer G, Lutolf UM, Davis JB, Glanzmann C. IMRT in hypopharyngeal tumors. Strahlenther Onkol. 2006;182(6):331-5. Studer G, Peponi E, Kloeck S, Dossenbach T, Huber G, Glanzmann C. Surviving Hypopharynx-Larynx Carcinoma in the Era of IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;janv 5.in press. Wittekind C, Greene FL, Hutter RVP, Sobin LH, Klimpfinger M. TNM Atlas UICC: Springer; 2006.