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Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 630-I-10
E – 630-I-10
Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía D Querleu É Leblanc
Resumen. – El diagnóstico de cáncer epitelial de ovario se hace, según las circunstancias, mediante técnicas de diagnóstico por imagen, pruebas de laboratorio, citología del líquido ascítico y examen histológico (biopsia o exéresis). Cuando se sospecha el diagnóstico antes de la operación, debe realizarse una estadificación preterapéutica (ecografía, escáner, a veces laparoscopia) y prever un tiempo quirúrgico de estadificación y tratamiento, ya sea desde un comienzo o en el curso de una quimioterapia. Cuando el diagnóstico se establece durante o después de la operación, puede ser necesaria una nueva estadificación quirúrgica. © 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: tumores de ovario, técnicas de imagen, laparoscopia, quimioterapia, cirugía.
Introducción Los tumores epiteliales del ovario se presentan clínicamente como masas de los anexos o como tumores intraabdominales avanzados. En el caso de la masa anexial, conviene no dejar pasar el diagnóstico de tumor maligno y tratar de manera completa un tumor potencialmente curable. En el caso de los tumores avanzados, el problema radica en eliminar una causa extraovárica, en prever las posibilidades de tratamiento quirúrgico y en aplicar este último en el marco de una estrategia terapéutica multidisciplinar. En este artículo se enfoca todo ello en su orientación terapéutica oncológica, sin extenderse sobre la conducta que debe seguirse ante una masa anexial o a la semiología radiológica.
confirma la imagen de masa, su carácter anexial, unilateral o bilateral, y busca signos de malignidad: heterogeneidad con yuxtaposición de zonas sólidas y líquidas, tabiques intraquísticos espesos o vegetaciones y ascitis. El estudio mediante el método Doppler color muestra una hipervascularización. La caracterización histológica por tomografía computadorizada (TC) o por resonancia magnética (RM) es menos útil para el diagnóstico que la evaluación de su extensión: la heterogeneidad de la masa y su extensión extraovárica confirman su malignidad. De todas maneras, cualquier masa persistente y por lo tanto orgánica, o que incluya una zona sólida, justifica una exploración quirúrgica para realizar un diagnóstico histológico. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN PRETERAPÉUTICOS DE UN TUMOR INTRAABDOMINAL EXTENDIDO
Evaluación prequirúrgica DIAGNÓSTICO DE UNA MASA ANEXIAL
Ante una masa pélvica, en particular después de la menopausia, debe determinarse el nivel del marcador Ca 125, si bien éste no es absolutamente sensible ni específico. El examen esencial en la exploración es la ecografía pélvica: combina una exploración suprapúbica y un acceso endovaginal;
Denis Querleu : Professeur des Universités, praticien hospitalier, cancérologie gynécologique, centre hospitalier Jeanne de Flandre, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France. Éric Leblanc : Praticien hospitalier, département de gynécologie, centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemalle, BP 57, 59020 Lille cedex, France.
La evidencia clínica, ecográfica y escanográfica de un tumor pélvicoabdominal con ascitis impone una reflexión en dos tiempos: confirmar su origen ovárico y estimar su extensión. La presencia de una ascitis implica el estudio citológico del líquido recogido por punción, en busca de signos citológicos de adenocarcinoma; se habla entonces de ascitis neoplásica. El origen ovárico no es fácil de confirmar incluso en presencia de una masa anexial; la misma presentación puede deberse a un cáncer digestivo con metástasis ováricas. Por el contrario, ciertos cánceres de ovario tienen una diseminación peritoneal volumétricamente superior a su tumor primitivo: se sospecha, entonces, la posibilidad de un tumor seroso primitivo del peritoneo. Ni la sintomatología (los problemas digestivos son frecuentes en los tumores ováricos) ni
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la morfología de las metástasis peritoneales, ni la elevación del marcador Ca 125 (constante en las ascitis neoplásicas) son discriminantes. Así pues, la exploración endoscópica digestiva, cólica y gástrica es finalmente el mejor medio de identificar un tumor primitivo a este nivel. La evaluación preterápeutica comprende: — una evaluación anestésica de la operabilidad; — la dosificación de los marcadores (esencialmente del Ca 125 y del Ca 19-9 pero también, cuando no se ha establecido el diagnóstico de tumor epitelial, del estradiol, la testosterona, la inhibina B y la alfafetoproteína); — un chequeo de extensión, que abarca una etapa clínica (tacto vaginal y sobre todo rectal, para apreciar la fijación pélvica), una radiografía torácica y pruebas de diagnóstico por imagen pelvicoabdominales. La ecografía proporciona información sobre el estado peritoneal (ascitis, masas voluminosas) pero el escáner pelvicoabdominal con inyección es, en la actualidad, la exploración de referencia para evaluar la extensión. Los avances que se van produciendo en RM pueden modificar este patrón en el futuro. La tomografía permite reconocer localizaciones peritoneales en cualquier lugar (peritoneo pélvico, mesenterio, surcos parietocólicos, cúpulas diafragmáticas, epiplón menor) en forma de nódulos, espesamientos lineales, una masa epiploica o una infiltración de las asas digestivas. También se identifican, con la reserva de la sensibilidad del método, adenomegalias pélvicas o aórticas, afectación del aparato digestivo o urinario y metástasis viscerales. Si las condiciones de exploración son buenas, se pueden identificar lesiones de menos de 1 cm; pero las lesiones milimétricas, de tipo miliar, frecuentes en este contexto, no pueden observarse con técnicas de imagen. Por lo tanto, estas técnicas son necesarias, pero no suficientes, y no eximen de la exploración quirúrgica. El escáner pone también de manifiesto las metástasis viscerales hepáticas o esplénicas. Participa, pues, en la apreciación de la operabilidad [55]. Las modernas técnicas de diagnóstico por imagen han hecho desaparecer, de la evaluación clínica de extensión, la urografía intravenosa (ecografía, escáner y RM muestran la ureterohidronefrosis de las compresiones ureterales). La inmunogammagrafía no está todavía suficientemente desarrollada para ser utilizada. La exploración quirúrgica completa la evaluación. Asegura varias funciones: diagnóstico macroscópico, confirmación histológica del diagnóstico (biopsia), evaluación visual de la extensión intraperitoneal, toma de muestras abdominales múltiples para una evaluación histológica de la extensión y, por último, el diagnóstico de operabilidad. Así pues, la exploración quirúrgica debe ser realizada preferiblemente por un cirujano oncólogo habituado al tratamiento del cáncer de ovario e integrado en un equipo multidisciplinario. Tradicionalmente se realiza por laparotomía pero puede efectuarse por laparoscopia y debe incluir, obligatoriamente, un informe preciso y estandarizado; además, debe completarse con biopsias sistemáticas, sobre todo de los posibles lugares de extensión de los tumores ováricos: peritoneo, vísceras, ganglios pélvicos y aórticos.
Cirugía La cirugía sigue siendo un elemento esencial para los cánceres de ovario e interviene en varios niveles: el diagnóstico, la exploración, el tratamiento, el seguimiento del tratamiento complementario y, por último, el tratamiento paliativo. Sin embargo, las implicaciones son diferentes según se trate de una forma inicial, y por lo tanto curable, o de una avanzada. En las formas más precoces, la cirugía puede ser el único tratamiento, completada, si es preciso, por una quimioterapia 2
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coadyuvante. En los estadios avanzados, el objetivo consiste en retrasar el desenlace fatal mejorando, en la medida de lo posible, la calidad de vida de la enferma: la cirugía, por sí sola, no puede alcanzar esos objetivos. Se observa, pues, que el cirujano es tan sólo uno de los actores de un enfoque multidisciplinar de esta enfermedad en la cual se adoptan las opciones terapéuticas, en particular en los estadios avanzados, en función de los conocimientos más recientes, pero también teniendo en cuenta el estado y los deseos de la paciente. ESTADIOS CURABLES
Corresponden a lesiones macroscópicamente limitadas al ovario (o los ovarios) pero pueden estar asociados a casos en los cuales es posible la exéresis de localizaciones secundarias peritoneales o ganglionares gracias a intervenciones sencillas y habitualmente no complicadas (omentectomía, douglasectomía, vaciamiento ganglionar). De hecho, abarcan los auténticos estadios «precoces», IA e IB de la clasificación FIGO 1988 (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) y estadios más avanzados pero para los cuales es posible la cirugía completa sin riesgo técnico importante, es decir, los estadios microscópicos IC a III y ciertos estadios III B-C. La latencia clínica explica que, a pesar de la generalización de la ecografía pélvica, la frecuencia de descubrimiento de un tumor en estadio I sigue siendo baja: un 23 % en el informe de la FIGO de 1991 [64]. El objetivo, para el cirujano que se encuentra ante una sospecha de tumor ovárico, es el de probar su naturaleza cancerosa, de practicarle la exéresis completa y de evaluar su extensión microscópica. ■
Diagnóstico
Clásicamente, el diagnóstico se basa en la anexectomía por laparotomía mediana combinada, si es posible, con el examen extemporáneo de la pieza. La intervención se inicia con una citología peritoneal por toma de muestras del líquido ascítico o por lavado peritoneal. Va seguida de una exploración del conjunto de la cavidad abdominal. El complemento terapéutico se determina en función del examen inmediato de la pieza o, en su defecto, del examen anatomopatológico definitivo. El primero tiene sus límites pero suele ser fiable para el diagnóstico positivo de cáncer invasor; los detalles relativos al tipo histológico y al grado del cáncer son dependientes, sobre todo, del examen definitivo. Al ser la anexectomía por lapatoromía una intervención agresiva, pueden aplicarse ciertas excepciones bajo algunas condiciones. En la mujer joven, si el tumor es benigno, es suficiente con la extirpación del quiste para el diagnóstico; esto permite la conservación del ovario. En caso de malignidad, se debe completar por anexectomía. La laparoscopia puede utilizarse como herramienta diagnóstica ya que permite el estudio macroscópico de la masa anexial y el estudio histológico. Sólo es válida en ciertas condiciones: — cuando está asociada, al menos, a una citología peritoneal y a una exploración macroscópica lo más completa posible del revestimiento peritoneal; — cuando comprende una extracción de la pieza operatoria con la ayuda de una bolsa endoscópica; — cuando va seguida de un estudio histopatológico rápido para reducir al máximo la demora entre la operación diagnóstica y una eventual reintervención. Una de las complicaciones del diagnóstico es la ruptura de la pieza durante la operación. Sus consecuencias a largo plazo son diversamente apreciadas. Para algunos, no parece alterar el pronóstico [19, 81]. Para otros, por el contrario, justificaría un tratamiento complementario como en un estadio IC, sobre todo en el caso de formas poco diferenciadas [75].
Ginecología ■
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Estudio de extensión
Se realiza inmediatamente después del paso anterior, del anuncio del resultado del examen instantáneo de la pieza o, en su defecto, secundario a la recepción del resultado anatomopatológico definitivo. Su objetivo es investigar una posible extensión extraovárica cuya presencia modifica el estadio FIGO de la enfermedad y suele determinar la indicación de una quimioterapia coadyuvante. El estudio de extensión estándar consiste en una evaluación visceral intraperitoneal y ganglionar retroperitoneal claramente definida desde 1984 [3], cuya utilidad ha sido objeto de discusiones, pero que sigue siendo estándar [76]. Estudio intraperitoneal La histerectomía total intrafascial con anexectomía contralateral es, a la vez, un instrumento de exploración y de tratamiento excepto en el raro caso de la mujer que desea tener hijos. Su objetivo es evaluar y tratar una extensión posible al útero o a la trompa contralateral, sobre todo en el caso de una forma endometrioide. La obtención de muestras peritoneales forma parte del protocolo aceptado en la actualidad. Al ser el ovario un órgano estrictamente intraperitoneal, los tumores ováricos tienen una tendencia natural a diseminarse muy pronto en la gran cavidad. No debe conformarse con una exploración visual y palpatoria para esta evaluación; el estudio del GOG [8] ha demostrado con toda claridad que el 50 % de las metástasis diafragmáticas y el 45 % de las epiploicas probadas histológicamente no se habían visto o palpado. Young [98] y recientemente Schueler [76] han demostrado que una tercera parte de los estadios aparentemente I estaban en realidad infravalorados y, después de una nueva estadificación correcta, el 77 % y el 61 % de entre ellos eran, en realidad, estadios III. La estadificación peritoneal consiste, además del estudio citológico del líquido o del lavado peritoneal ya citado, en una exploración minuciosa del conjunto de las vísceras con una biopsia sistemática de toda lesión sospechosa, así como de la toma de muestras peritoneales sistemáticas del fondo de saco de Douglas, de los surcos parietocólicos y de las cúpulas diafragmáticas. Una omentectomía infracólica se realiza de manera sistemática. La apendicectomía puede asociarse también a esta evaluación abdominal. Su indicación es más controvertida debido a una variable apreciación de su rendimiento. Si para Bese [5] es siempre negativa en los estadios I o II, para Rose es positiva en el 4 % de los casos y para Ayhan [2] hasta en el 8 %, sobre todo en casos de tumor mucinoso. Su afectación aislada es, de hecho, rara [74]. En resumen, el rendimiento global de estas muestras es del orden del 10 % para la histología y del 18 % para la citología en los estudios retrospectivos de los estadios I aparentes [52]. Evaluación ganglionar La realización sistemática de linfadenectomías exhaustivas sigue siendo todavía un tema controvertido en los estadios precoces. Sin embargo, la afectación ganglionar no es rara ya que la frecuencia de invasión ganglionar paraaórtica es del orden del 14 % en los estadios aparentemente I y del 28 % en los estadios II. Es grave, ya que modifica el estadio FIGO: la paciente pasa del estadio I o II al estadio IIIC, con una alteración importante de la supervivencia a los 5 años que baja del 70 % a menos del 20 % [20], independientemente de otros factores pronósticos [86]. Por otro lado, algunos piensan que la linfadenectomía podría desempeñar un papel terapéutico: de hecho, parecería que la invasión ganglionar «resiste» a la quimioterapia ya que se han encontrado ganglios paraaórticos positivos en el 77 % de las intervenciones de segunda «mirada» después de un tratamiento inicial completo [97]. Además,
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en un estudio prospectivo reciente, se ha demostrado que la exéresis de los ganglios macroscópicamente invadidos en pacientes «citorreducidas» de forma óptima les confería las mismas posibilidades de supervivencia que mostraban las pacientes que sólo tenían una afectación microscópica [83]. Todos estos elementos conducen a una linfadenectomía ordenada y no a una «adenectomía» selectiva aleatoria [63]. ¿Qué zonas ganglionares hay que vaciar? En un estudio francés de una revisión de la literatura, se ha demostrado que no existía zona centinela en la invasión ganglionar de los cánceres de ovario. Existe, por lo tanto, un promedio del 50 % de afectación mixta pélvica o paraaórtica frente al 25 % de afectación pélvica o paraaórtica aislada, sin distinción de lado [43]. En resumen, es necesario, pues, efectuar, en los estadios precoces, una linfadenectomía sistemática, exhaustiva y ordenada, desde la vena renal izquierda hacia los anillos crurales. Sólo los tumores estrictamente unilaterales intraquísticos sin afectación peritoneal hacen que pueda considerarse un vaciamiento «unilateral», es decir, excluyendo las zonas laterovasculares contralaterales [4]. La morbilidad del vaciamiento ganglionar se aprecia de forma diferente. Trimbos publica un 15 % de complicaciones para 86 diagnósticos de estadios precoces, consistentes en cinco heridas de vena cava, una ureteral y dos digestivas. Para los autores, ha sido bastante menor: en 97 casos de limpiezas exhaustivas, la duración operatoria sólo aumenta un promedio de 48 minutos; las tres complicaciones observadas (3,1 %) han consistido en dos heridas de la arteria mesentérica, una de las cuales ocurrió en el curso de una exploración laparoscópica (guiada mediante endoscopia) y una reimplantación de la arteria renal que se hizo necesaria durante una linfadenectomía por laparotomía, ya que estaba incluida en un ganglio metastásico (Querleu, Leblanc, comunicación oral en el congreso de Clermont-Ferrand, 1997). Cualquiera que sea la morbilidad, es necesaria una buena experiencia quirúrgica para efectuar esas estadificaciones con un mínimo de complicaciones [86]. Casos particulares La paciente operada por un tumor benigno que resulta ser un cáncer invasor debe ser objeto de una recuperación quirúrgica para realizar una estadificación con la mayor brevedad. Esa operación puede practicarse por laparotomía o laparoscopia (véase más adelante). En caso de medios limitados, siempre es preferible la transferencia a un centro especializado que una estadificación insuficiente. En la paciente joven, que desee un embarazo, puede realizarse una cirugía con estadificación completa pero conservarse el útero y el anexo contralateral en ausencia de lesiones macroscópicas extraováricas. En este caso, puede ser útil asociar un raspado endometrial con objeto de no dejar pasar una propagación oculta a este nivel. Algunos autores recomiendan también biopsias del ovario contralateral (17,5 % de las biopsias positivas en los estadios aparentemente IA [24] ). Pero esta intervención es discutible en ausencia de anomalía ecográfica y macroscópica. Es indispensable un seguimiento muy estrecho. Una vez conseguido el embarazo, muchos recomiendan proceder a la histerectomía con salpingooforectomía contralateral [20]. Los tumores limítrofes, por su buen pronóstico general y la ineficacia de los tratamientos coadyuvantes, no justifican automáticamente una gran exploración de extensión y, en particular, no necesitan la realización sistemática de vaciamientos ganglionares cuya eventual positividad no altera el pronóstico [44]. Es suficiente, entonces, una omentectomía, único lugar potencial de recidiva [87] y una apendicectomía en las formas mucinosas. El problema es su diagnóstico extemporáneo durante la extirpación del quiste. 3
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Valor terapéutico de la cirugía
La cirugía tiene objetivos terapéuticos: ablación del tumor primitivo, ablación del ovario contralateral en riesgo, ablación de focos metastásicos posibles, como el endometrio o el epiplón mayor, y ablación de focos posiblemente quimiorresistentes, como los ganglios pelvicoabdominales. El estudio de la literatura muestra supervivencias a los 5 años que oscilan entre el 60 y el 90 %. Si se tiene en cuenta el estudio de Young de 1983, en el cual se infravaloró el estadio canceroso en una tercera parte de las pacientes, se concluye que ciertas retransformaciones de pacientes con un supuesto estadio I podrían estar ligadas a una insuficiencia terapéutica debida a una insuficiencia de la estadificación. Pero, en el pronóstico intervienen también otros factores como, por ejemplo, el grado de diferenciación del tumor. Así, el estadio IA grado 1 tiene más del 93 % de posibilidades de sobrevivir a los 5 años frente a un 65 % en caso de grado 3 [82]. La estadificación conduce, además, a tomar decisiones terapéuticas coadyuvantes. En diversos estudios aleatorizados se ha demostrado que en estadios IA bien diferenciados (grado 1), un tratamiento complementario no cambiaba la supervivencia con respecto a la ausencia de tratamiento. La cuestión sigue abierta para los grados 2. La noción de un grado 3 se reconoce generalmente como indicación de quimioterapia. Más allá del estadio IA-IB, la quimioterapia es el tratamiento coadyuvante cuyo índice terapéutico es el más favorable [59]. Nuestro protocolo terapéutico en los estadios precoces se basa en los resultados de la conferencia de consenso de los National Institute of Health (NIH) [58]. En caso de tumor de estadio IA grado 1 en una paciente que desee quedar embarazada, se conservan el útero y el anexo contralateral. Fuera de este caso, salvo otros muy concretos, se realiza el tratamiento completo con estadificación, en general por laparotomía (rara vez por laparoscopia, [véase más abajo]). En principio, no se administra tratamiento complementario alguno en los estadios IA y IB. En los demás casos, se propone una quimioterapia a base de sales de platino. ESTADIOS AVANZADOS
Es la forma de descubrimiento más frecuente de los tumores de ovario ya que del 70 al 80 % de ellos se diagnostican en el estadio III o IV. La postura de la cirugía, asociada a la quimioterapia, es la erradicación completa de las lesiones. La intervención básica es la citorreducción tumoral máxima. Se ha propuesto la citorreducción inmediata para favorecer la acción de la quimioterapia. La ausencia de resultados realmente netos desde el punto de vista de ganancia de supervivencia y la gravedad de esta intervención han hecho que se busquen otras estrategias. ■
Citorreducción de primera intención
Los principios fisiopatológicos han sido enunciados por Griffiths, promotor de esta técnica. El esfuerzo quirúrgico máximo tiene un doble impacto: en primer lugar, mecánico pues, aliviando a la paciente de voluminosas masas tumorales, mejora su bienestar abdominal y, en segundo lugar, un efecto oncológico, pues la exéresis de las masas tumorales reduce el volumen tumoral y deja en su lugar residuos de pequeño tamaño, mejor vascularizados, que serían así más accesibles a la quimioterapia [26]. Técnica La intervención, realizada a través de una gran laparotomía xifopúbica, se inicia por la descripción precisa de las lesiones previas. Esta exploración es esencial y tiene dos objetivos: decidir la continuación o no de la intervención y, en caso de exéresis, la mejor táctica operatoria que se debe emplear. Si 4
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bien pueden extraerse implantes aislados sin sacrificio visceral importante, su confluencia impone a veces exéresis, en particular digestivas, cuyo impacto sobre el riesgo operatorio y sobre la calidad de la supervivencia de la paciente debe considerarse. Afortunadamente estos implantes peritoneales suelen ser poco invasores en profundidad y es posible erradicarlos desprendiendo estructuras adyacentes al peritoneo, sobre el que están fijos. Así, en la pelvis, se efectúa una histerectomía total con anexectomía extraperitoneal según la técnica descrita inicialmente por Hudson (1985), que permite, después de gran movilización lateropélvica y retrorrectal, la exéresis en monobloque de la masa tumoral pélvica englobando el útero, los anexos, el peritoneo del fondo de saco de Douglas y, si es necesario, la unión rectosigmoidea. Esta técnica está ahora bien establecida (Prémont, 1988) [16, 69]. El establecimiento de la continuidad digestiva es sistemático, protegida o no por una colostomía de descarga. A este tiempo pélvico se asocian la omentectomía al nivel de la curvatura mayor, en caso de tumor macroscópico, y la exéresis de los implantes peritoneales más allá de la pelvis (peritonectomía parietal desde la pelvis hasta las cúpulas diafragmáticas, o visceral, o ambas). La práctica de las linfadenectomías pelvicolumboaórticas infrarrenales, deseables debido a la elevada frecuencia de invasión ganglionar (70 % en los estadios III, 100 % en los estados IV), sólo tienen sentido si la exéresis intraperitoneal es completa [17]. A veces, la erradicación completa de las lesiones puede precisar resecciones viscerales múltiples; esto se denomina, en la literatura, como cirugía «ultrarradical», término ambiguo, sin gran significado, que reagrupa intervenciones variables en cuanto a su localización, su extensión y sus consecuencias fisiológicas. Es preferible el término de reducción tumoral (o citorreducción) «máxima» (con resección digestiva o visceral, o ambas) por oposición a la reducción tumoral (o citorreducción) «estándar» (sin otra resección digestiva que la unión rectosigmoidea o un asa fija del intestino delgado). Así, en caso de confluencia de los implantes mesentéricos, se efectúan enterectomías más o menos extensas y/o colectomías parciales o totales, según el caso, con restablecimiento inmediato de las continuidades digestivas evitando, en la medida de lo posible, las ostomías definitivas. La afectación masiva de las cúpulas diafragmáticas puede exigir su exéresis parcial. La esplenectomía puede completar la ablación de un epiplón pancreaticoesplénico invadido. En todos los casos, el informe operatorio debe ser lo más preciso posible, sobre todo si quedan residuos posquirúrgicos (localización, diámetro). En función del tamaño de estos residuos, se hace referencia, en la literatura, a exéresis completa (sin residuo macroscópico), a exéresis «óptima» (uno o varios residuos macroscópicos de menos de 2 cm, o mejor de 1 cm) o a exéresis subóptima (uno o varios residuos superiores o iguales a 2 cm). Límites Si bien se han descrito resecciones muy extendidas o multiviscerales [84], este tipo de cirugía maximalista tiene, sin embargo, límites fisiológicos más allá de los cuales la paciente corre más riesgo de sucumbir al encarnizamiento del terapeuta que al de su enfermedad. Así, una afectación masiva de las cúpulas diafragmáticas, las metástasis hepáticas o una afectación gástrica, duodenopancreática, de la trascavidad de los epiplones o resecciones de los vasos grandes constituyen contraindicaciones para este tipo de cirugía según la mayoría de los autores. Asimismo, una enterectomía que dejara menos de 1,50 m de intestino delgado después de una colectomía total, o 60 cm en caso de colectomía parcial, no es compatible con una supervivencia confortable [39]. Es decir, es importante analizar el estado inicial, en particular de la región supramesocólica, lugar principal de las contraindicaciones [25].
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Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía
En caso de imposibilidad técnica, es importante dar prioridad a una intervención no nociva para la paciente: sólo se consideran la exéresis de masas fácilmente accesibles (epiplón), una derivación digestiva interna o externa en caso de oclusión inminente o, incluso, la realización de simples biopsias tumorales. Por lo tanto, se contempla de forma secundaria la erradicación completa en caso de evolución favorable después de algunas sesiones de quimioterapia (véase más adelante). Resultados clínicos La cirugía de citorreducción máxima es una cirugía difícil que se propone para pacientes debilitadas por un tumor avanzado. Exige, pues, una calificación particular no sólo del equipo quirúrgico que la practica, sino también del equipo de anestesia-reanimación. La «factibilidad» de la citorreducción máxima óptima es muy variable. En promedio, es del 34 % (Hoskins 1997), con variaciones entre el 17 % [18] y el 87 % [65]. En una revisión de las publicaciones más recientes se encuentra un nivel medio del 50 % [17]. Estas variaciones se deben a múltiples factores, en particular, a la experiencia del cirujano en cirugía oncológica ginecológica [50, 57]. A pesar del estado general precario de estas pacientes, la mortalidad perioperatoria de este tipo de cirugía, gracias a los progresos de la reanimación perioperatoria, es baja: menos del 5 %, en promedio [92] . Por el contrario, la morbilidad grave es elevada, del orden del 20 % al 35 %; está dominada por las hemorragias y las fístulas digestivas [40]. Estas últimas son particularmente molestas, pues son susceptibles de retrasar la administración de la quimioterapia coadyuvante y, de este modo, hacer perder el beneficio de la citorreducción. Ningún estudio aleatorizado ha evaluado claramente el efecto de la citorreducción máxima sobre la supervivencia. Su eficacia, pues, sólo se aprecia a través de los aspectos indirectos, esencialmente ligados al tamaño de la enfermedad residual. La duración de los intervalos sin enfermedad es de 33,5 meses, en caso de residuos inferiores a 2 cm, frente a 15 meses, en caso de residuos superiores o iguales a 2 cm. El nivel de negatividad en la segunda exploración es del 77 % en caso de ausencia de residuo inicial, del 48 % en caso de residuos inferiores a 2 cm y del 24 % en caso de residuos superiores o iguales a 2 cm [32]. El porcentaje medio de supervivencia a los cinco años está ligado también al tamaño del residuo al final de la intervención: la ausencia de residuo macroscópico ofrece las mejores posibilidades de supervivencia a cinco años [22]. Este porcentaje disminuye en caso de residuos macroscópicos, pero menores de 2 cm para el mayor de ellos. Se altera aun más pasados los 2 cm, sin que se pueda encontrar otro tamaño crucial. El número de estos residuos macroscópicos tendría, igualmente, un efecto desfavorable sobre la supervivencia [33, 34]. El impacto sobre la calidad de vida también debe tomarse en cuenta en la apreciación del efecto de esta cirugía. Debido a la dificultad de apreciar científicamente un criterio muy subjetivo, pocos estudios han abordado el tema y ninguno de ellos era aleatorizado. Blythe había observado ya en 1982 una mejoría de la calidad de vida después de la cirugía de reducción tumoral no complicada [7]; Janicke la ha observado igualmente después de la resección radical en caso de recidiva [38]. Así pues, se critica la eficacia de esta cirugía debido a su morbilidad y a un efecto discutible sobre la supervivencia; la importancia de las resecciones digestivas o urinarias (cirugía ultrarradical) necesarias para una resección óptima hacen más dura la intervención sin aportar un beneficio neto a la supervivencia de las pacientes. Guidozzi publica una serie de 30 pacientes para las cuales se han efectuado resecciones digestivas múltiples o urinarias, o ambas: la mortalidad operatoria ha sido del 6 % y la morbilidad del 43 % para una supervivencia a los 5 años del 23 % [27]. Paladini publica una serie de 45 pacientes en estadio III sin obstrucción digestiva,
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que necesitaron, para la citorreducción óptima, una o varias resecciones digestivas. Se han observado una mortalidad perioperatoria del 6,9 % y una morbilidad del 15,5 % para una supervivencia del 28,3 % a los 5 años [61]. ¡Esta morbilidad debe ser tenida en cuenta en la evaluación de la calidad de la supervivencia! En 1992, Hunter publicó un metaanálisis de 58 estudios que abarcaban 6 962 pacientes con un estadio avanzado del cáncer de ovario. Demostró que la cirugía de reducción tumoral máxima sólo mejoraba débilmente la supervivencia, a diferencia de la quimioterapia con platino que parece desempeñar un papel más importante en la supervivencia [36]. No obstante, este estudio no está exento de críticas metodológicas ni de importantes sesgos estadísticos [72]. El tamaño del residuo postoperatorio no resume todo. Otros factores pronósticos podrían desempeñar igualmente un papel independiente: para algunos, el tipo [22], el grado de diferenciación histológica [23] y la importancia del derrame ascítico alteran la supervivencia [22, 28]. El número de implantes [22] y el tamaño inicial de la masa tumoral más gruesa (superior a 10 cm) tendrían igualmente un efecto nocivo y esto a pesar de una citorreducción óptima [22, 28, 31, 33]. Por lo tanto, un tumor voluminoso reducido no se convierte en un pequeño tumor quimiosensible: sigue siendo un tumor de mal pronóstico. En resumen, no siempre se puede decir en la actualidad si los resultados de la cirugía radical están más ligados al esfuerzo quirúrgico que a la propia naturaleza tumoral, que hizo posible esta exéresis. A la vista de los resultados, esta cirugía máxima de primera intención sólo parecería justificada ante la perspectiva de una exéresis al menos óptima (residuos inferiores a 2 cm) e idealmente completa desde el punto de vista macroscópico, que permita esperar una supervivencia real [29]. Esta apreciación intraoperatoria siempre es delicada. Está ligada al estado de la paciente, a la extensión de las lesiones y, también, a la experiencia del cirujano. Si bien la realización de exéresis digestivas extensas no parecía en principio más legítima, pues no mejoran ni la calidad ni la duración de la supervivencia [67], sólo deben considerarse razonablemente si la exéresis es completa. Casos particulares: estadios IV El papel de la citorreducción máxima se discute todavía más en los estadios IV. Sin embargo, en tres estudios retrospectivos recientes se ha demostrado que la citorreducción máxima era posible y ofrecía una ventaja de supervivencia. Como para los estadios III, el tamaño del residuo era determinante para la supervivencia [54], sobre todo si eran inferiores a 2 cm [45]. Esta reducción óptima parece haberse obtenido más a menudo en las pacientes cuyo estadio IV correspondía a un derrame pleural positivo [15]. Schwartz insiste en el posible interés de la quimioterapia neoadyuvante en estos casos pues, aunque los estudios que cita no muestran diferencia de supervivencia con o sin quimioterapia neoadyuvante, confirman la mayor facilidad y la menor agresividad de la intervención quirúrgica en las pacientes quimiosensibles; como para los estadios III, un ensayo de comparación de las dos actitudes sería determinante para las indicaciones futuras [77]. ■
Citorreducción de segunda intención
La citorreducción de segunda intención define situaciones muy diferentes, que se han reunido por simple comodidad de exposición. Cirugía denominada a intervalos La morbilidad de la citorreducción máxima de primera intención, que puede revelarse, por otro lado, imposible 5
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Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía
debido a la importancia de la diseminación local, ha incitado a desarrollar el concepto de segundo esfuerzo quirúrgico después de algunas sesiones de quimioterapia; esto se realiza en caso de exéresis inicial imposible [42, 56, 96]. El resultado ha sido un aumento de las tasas de factibilidad de la cirugía óptima (77 % en promedio frente al 33 % sin quimioterapia) con una morbilidad significativamente inferior a la de la citorreducción máxima de entrada. Esto sin reducir las posibilidades de supervivencia [93]. Para apreciar la eficacia de este protocolo, el EORTC (European Organization for Research Treatment) ha iniciado el único ensayo aleatorizado publicado hasta la fecha en los tumores avanzados de ovario. Este ensayo ha abarcado 278 pacientes en estadio IIB-IV que fueron sometidas a una cirugía inicial incompleta (dejando residuos superiores a 1 cm). Después de tres sesiones de quimioterapia con cisplatino y ciclofosfamida, las pacientes que respondieron al tratamiento fueron aleatoreamente distribuidas en uno de dos grupos: uno en el que fueron sometidas a una citorreducción secundaria seguida de otras tres sesiones de esta misma quimioterapia (140 pacientes) y otro en el que se seguía la quimioterapia hasta seis sesiones, sin otro tratamiento (138 pacientes). En la rama de cirugía secundaria, 91 pacientes tenían residuos superiores a 1 cm en la laparotomía y en 41 de ellas han podido ser reducidos de forma óptima (inferiores a 1 cm). La morbilidad perioperatoria, siempre moderada, no ha excedido del 14 %. Con una perspectiva promedio de 42 meses, la citorreducción a intervalos ha reducido el riesgo de fallecimiento en el 33 % y ha mejorado de forma significativa la supervivencia global y sin recidivas a los 6 meses [91]. Sin embargo, este ensayo multicéntrico es criticable: se han mezclado estadios dispares, las intervenciones iniciales fueron muy variables en extensión (de la biopsia a la exéresis subóptima) y la cirugía no siempre ha sido realizada por el mismo cirujano que había hecho la primera intervención. Ante la importancia de lo que está en juego, hay en curso ensayos de confirmación bajo la égida del GOG y del EORTC. La cirugía a intervalos se discute, pues, en el marco de los protocolos que integran la quimioterapia neoadyuvante con el objetivo de reducir la morbilidad terapéutica sin alterar la supervivencia. Diversos estudios han demostrado que no había diferencia de supervivencia entre las pacientes que habían sido sometidas a cirugía máxima seguida de quimioterapia o que había recibido quimioterapia neoadyuvante después de la cirugía [37, 78]. La exéresis óptima ha sido posible, a menudo, después de la quimioterapia con una morbilidad baja [37]. Surwit utiliza sistemáticamente la quimioterapia neoadyuvante en los estadios avanzados. Después de tres sesiones de quimioterapia, el 55 % de las pacientes se han podido beneficiar de una cirugía óptima (inferior a 1 cm). Muestra, por otro lado, que la notable disminución (dos unidades logarítmicas) del nivel de Ca 125 con la quimioterapia es un factor de predicción independiente de la posibilidad de una cirugía óptima [85]. La quimioterapia neoadyuvante tiene, en la opinión de los autores, numerosas ventajas. Pero antes de considerarla, se debe tener la prueba histológica de que se trata de un cáncer de ovario invasivo y que es absolutamente inoperable. A este respecto, la laparotomía exploratoria inicial puede ser sustituida con ventaja por una laparoscopia, igual de precisa y mejor tolerada (véase más adelante). Ausencia de respuesta a un tratamiento inicial El lugar de la citorreducción es aquí muy controvertido. Michel demostró, en 1989, en una serie de 77 pacientes en progresión bajo una primera línea de quimioterapia, que no había diferencia de supervivencia entre las pacientes sometidas a resección de forma optima o subóptima [51]. Morris ha demostrado, con respecto a una serie de 33 pacientes, que esta cirugía se veía agravada por una morbilidad inacepta6
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ble, proporcional a la poca separación entre la primera y la segunda cirugía, con una cierta influencia sobre la supervivencia en caso de residuo inferior al centímetro (un caso de cinco) [53]. Estos elementos dan testimonio de la agresividad de los tumores resistentes a la quimioterapia y del poco interés de una citorreducción secundaria en caso de progresión bajo quimioterapia. Sólo están indicados una cirugía paliativa, si es necesaria, y un cambio de quimioterapia. Recidiva El sesenta por ciento de los estadios avanzados que hayan seguido un tratamiento inicial completo eficaz experimentará recidiva. La eficacia de esta citorreducción en esta indicación sigue ligada al tamaño del residuo postoperatorio en todas las series publicadas [21, 80, 89]. La demora de aparición de la recidiva parece desempeñar, igualmente, un papel importante: 27 pacientes de una serie que habían experimentado una recidiva antes del final del primer año tenían una supervivencia de 8,8 meses después de una citorreducción secundaria; pero las 61 pacientes operadas por recidiva después de un año tenían una supervivencia media de 22,9 meses (p < 0,007) [80]. En resumen, en caso de recidiva, debe contemplarse un segundo esfuerzo quirúrgico siempre que ésta sea limitada (lo que permite esperar una resección completa sin morbilidad excesiva) y sobrevenga después de un intervalo libre de al menos un año después del tratamiento inicial. Durante la segunda mirada La cirugía de segunda mirada se define como una laparotomía sistemática en las pacientes tratadas por cáncer de ovario y sin enfermedad evolutiva evidente. Ahora bien, debido a los rendimientos modestos de los exámenes complementarios, el 40 % de estas pacientes tendrá una enfermedad macroscópica en esta laparotomía de segunda exploración [35] y el 76 % implantes superiores a 5 mm [94]. ¿Cuál es el valor de la citorreducción en ese momento? Si bien Chambers [11] y Luesley [46] no han observado beneficio consecutivo a una citorreducción secundaria durante la laparotomía de la segunda exploración, Hoskins observó una supervivencia del 51 % a cinco años en caso de ausencia de residuo macroscópico después de esta operación (Hoskins 1989). En el reciente estudio de Williams y del GOG, en el que se estudiaba el futuro de 153 pacientes a las que se había practicado una laparotomía de segunda mirada después de un tratamiento de primera línea completo, 29 sólo tenían una enfermedad microscópica y 124 tenían residuos macroscópicos. En este último grupo, sólo hubo beneficio en las pacientes reducidas a una enfermedad microscópica, en forma de disminución del riesgo de fallecimiento a la mitad y una supervivencia media equivalente a la correspondiente a las pacientes que tenían inicialmente una enfermedad microscópica [95]. En resumen, los resultados de estos estudios retrospectivos no permiten llegar a ninguna conclusión sobre el papel terapéutico de una segunda citorreducción después de un primer tratamiento medicoquirúgico completo. Es probable que pueda ser beneficioso para un pequeño grupo de pacientes portadoras de residuos al final de la primera intervención, cuyo tumor sea poco evolutivo y cuya segunda resección sea completa. Su interés reside, sobre todo, en la hipotética eficacia de un protocolo de quimioterapia de segunda línea. CIRUGÍA PALIATIVA
El objetivo de esta cirugía es ofrecer a la paciente una calidad de vida aceptable. Por supuesto, no influye en la propia enfermedad.
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Oclusión intestinal
La oclusión intestinal, la complicación más frecuente, puede sobrevenir en cualquier momento de la evolución de la enfermedad, pero sigue siendo el patrimonio de las formas avanzadas para las que constituye una situación terminal frecuente. El problema para el cirujano es, pues, saber si debe operar o no. La decisión de intervenir se toma en función de la historia clínica, del estado general, de la evolución clínica y radiológica y del deseo de la enferma. Se prefieren las intervenciones más sencillas: enterólisis, colostomías e ileostomías laterales, evitando (si es posible) las anastomosis, debido al elevado riesgo de fístulas. La supervivencia después de estas intervenciones es tanto más larga cuanto menor sea el grado del tumor, mayor la duración del intervalo libre y más conservado esté el estado general de la enferma; y cuando la causa no es la carcinosis (5-25 % de los casos) [62]. En caso de tratamiento no operatorio, la colocación de una gastrostomía percutánea o endoscópica de descompresión alivia a la paciente de manera más confortable que una sonda nasogástrica permanente. Se asocia a una nutrición parenteral total. ■
Otras circunstancias
El derrame pleural recidivante es una indicación para pleurodesis con talco bajo toracoscopia sin esperar a la realización de múltiples punciones que harían inoperante esta intervención. La ascitis recidivante puede tratarse por punción reiterada. En caso de evolución lenta, la colocación de una derivación peritoneoyugular puede mejorar la calidad de vida de la paciente durante un cierto tiempo. La obstrucción ureteral puede aliviarse mediante la colocación de sondas percutáneas o endoscópicas; pero también puede dejarse, pues provoca un coma urémico mortal, pero sin causar sufrimiento. PAPEL DE LA LAPAROSCOPIA
Es factible en todos los estadios de la enfermedad. ■
Estadios precoces
Diagnóstico de las masas ováricas sospechosas El 30 % de los quistes serosos, el 20 % de los quistes mucinosos y el 2 % de las formas endometrioides pueden degenerar. El diagnóstico de cáncer se basa en un conjunto de argumentos extraídos de la exploración clínica, de la ecografía transvaginal, de la dosificación de los marcadores tumorales y, por último, de la laparoscopia [79]. El riesgo de la laparoscopia es el de la diseminación tumoral intraperitoneal o sobre los orificios de los trocares. Este riesgo es real para las lesiones invasoras [48], aunque con frecuencia mal apreciada (1,1 % para 88 laparoscopias de indicación oncológica en la serie de Childers [12] ) y sin influencia evidente sobre la supervivencia [41]. Canis ha publicado una serie de 819 masas anexiales tratadas por laparoscopia: la sensibilidad del diagnóstico laparoscópico de malignidad ha sido del 100 %, la especificidad del 96,6 % y el valor de predicción negativo del 100 %, en tanto que el valor de predicción positivo fue del 41,3 % (27 falsos positivos). Entre las ocho complicaciones, se observan tres rupturas intraoperatorias sin consecuencias oncológicas [9]. La asociación de exploración clínica, ecografía y laparoscopia tiene una sensibilidad elevada ya que el riesgo de falsos negativos (lesión no neoplásica) se estima en un 1,5 % de los casos en el estudio multicéntrico francés que abarcó 5.307 masas ováricas tratadas mediante laparoscopia [6]. La dosificación del marcador Ca 125 es necesaria en las pacientes menopáusicas. Nueva estadificación y tratamiento completo Reich fue el primero en proponer la utilización de la laparoscopia para el tratamiento del cáncer de ovario en estadio
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precoz [73]. Pero la estadificación, cuya importancia ya hemos visto, había sido incompleta. Ha sido necesario esperar a 1993 para que Childers [31] y Querleu [72] publicaran la técnica del vaciamiento paraaórtico y su utilización en los tumores de ovario [71]. Así, se ha propuesto la laparoscopia para realizar la estadificación secundaria de las pacientes que hayan sido operadas por un tumor ovárico supuestamente benigno y que se haya revelado maligno en el examen definitivo. La intervención realizada es estrictamente idéntica a la de la laparotomía y consiste, pues, en una citología peritoneal, una omentectomía infracólica, la toma de muestras peritoneales escalonadas, una apendicectomía, una resección de las cicatrices de la laparotomía anterior y las linfadenectomías pélvicas bilaterales y paraaórticas hasta el espacio infrarrenal izquierdo. En ciertos casos seleccionados de tumores de estadio I, ha sido posible efectuar el tratamiento completo por vía laparoscópica y vaginal combinada con el objeto de que la paciente pudiera beneficiarse con un tratamiento miniinvasor sin sacrificar la calidad ni la seguridad oncológica de la intervención. Debido a la rareza de la indicación ideal, la experiencia es de siete casos con un resultado satisfactorio desde el punto de visto oncológico. ■
Estadios avanzados
Hace mucho tiempo que se propuso la laparoscopia para el diagnóstico de las carcinosis. Permite visualizar perfectamente las lesiones y tomar biopsias dirigidas. Permite seleccionar las candidatas a una cirugía óptima a priori sin riesgo operatorio mayor en el 87 % de los casos [93]. La apreciación de la operabilidad se ha beneficiado de los avances de la instrumentación, que permiten una exploración correcta de los órganos. Sigue siendo delicada, sin embargo, y requiere una cierta experiencia para ser fiable. Pero tiene límites, ligados a la existencia de adherencias tumorales o cicatriciales anteriores y a la difícil movilización de ciertos órganos, sobre todo en medios carcinomatosos [1]. Existe una preferencia técnica no exclusiva por la laparoscopia abierta o los trocares de introducción bajo visión directa para comenzar la operación. La laparoscopia diagnóstica evita un cierto número de laparotomías puramente exploratorias, poco útiles en los cánceres de ovario, pues tienen una morbilidad propia que corre el riesgo de retrasar la puesta en marcha del tratamiento curativo, e inútiles en caso de puesta de manifiesto de una carcinosis metastásica de otro origen (digestivo o mamario) [90]. No obstante, el riesgo de arrastrar injertos tumorales por el trayecto de los trocares es real [41, 90], de ahí la necesidad de iniciar el tratamiento adaptado (quimioterapia o cirugía) rápidamente después de esta laparoscopia. Ante un estadio avanzado, se efectúa una laparoscopia, cuyo objetivo es doble: confirmar el diagnóstico mediante biopsias y apreciar la operabilidad óptima. Al situarse los criterios de irresecabilidad esencialmente en la región supramesocólica [25], la laparoscopia se realiza a través de una laparoscopia abierta supraumbilical. Después de la exploración completa, son posibles tres situaciones: — el tumor parece resecable en su totalidad sin daños hísticos excesivos: se efectúa inmediatamente (o se programa rápidamente) una laparotomía a fin de erradicar las lesiones de forma óptima. Va seguida de una línea completa de quimioterapia de referencia; — en caso de incertidumbre endoscópica sobre la operabilidad óptima, la laparoscopia abierta se amplía a minilaparotomía que admita justo el paso de la mano para añadir argumentos táctiles a la exploración visual. En función de este complemento de información, la paciente se clasifica en la categoría precedente o en la siguiente; — el tumor está manifiestamente muy avanzado y es inevitable dejar residuos importantes. Así pues, se coloca un sitio implantable para quimioterapia con objeto de comenzar esta 7
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última a partir de la recepción del resultado definitivo de las biopsias. Después de seis sesiones en general, se realiza una nueva evaluación clínica, bioquímica (Ca 125) y gammagráfica (o laparoscópica, o ambas). Nuevamente, son posibles tres opciones: — en caso de respuesta al tratamiento, está indicada una laparotomía para citorreducción máxima a intervalos o secundaria. No va seguida de otro tratamiento si la exéresis es completa, aunque actualmente se discute el lugar de los tratamientos adicionales (quimioterapia sistemática intensiva, tratamientos intraperitoneales). En caso de exéresis incompleta, las opciones son difíciles ya que el pronóstico es malo de cualquier forma. La eficacia de los tratamientos es limitada y su morbilidad no es despreciable. La radioterapia pelvicoabdominal sólo tiene interés en caso de residuos microscópicos y la continuación de la quimioterapia más allá de seis sesiones no ha demostrado beneficio complementario [30]. La intensificación de la dosis de la quimioterapia, eficaz pero tóxica, siempre está en curso de evaluación [60]. Por último, el cambio de quimioterapia es posible, pero su eficacia no supera el 30 % con las moléculas actuales. Así pues, se reserva para las reanudaciones evolutivas sintomáticas. También, en una paciente
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asintomática, a la espera de signos clínicos de evolución, se propone una hormonoterapia con tamoxifeno, a la que se reconoce una eficacia de alrededor del 13 % en caso de resistencia al platino [49] y una buena tolerancia; — en caso de ausencia de respuesta objetiva (lesión estable en las técnicas de diagnóstico por imagen o en la cirugía exploratoria, o en ambas) y en función de la existencia o no de síntomas, se discute una ventana terapéutica, una quimioterapia de segunda línea o una hormonoterapia; — en caso de progresión bajo quimioterapia, con o sin síntomas, se ensaya una quimioterapia de segunda línea. Así pues, la primera quimioterapia vuelve operables de forma óptima a pacientes que probablemente no lo eran al principio y se evitan laparotomías ilusorias. El objetivo general del diagnóstico del cáncer de ovario es reducir, a falta de detección precoz, la tasa de estadios avanzados. La filosofía de la cirugía moderna de los cánceres de ovario es la de aplicar a las enfermas un tratamiento cuya «agresividad» se adapte a cada caso, pero cuyo objetivo final siga siendo, en cooperación con la quimioterapia, la erradicación más completa posible de las lesiones, única garantía en el momento actual de una supervivencia prolongada y confortable.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Querleu D et Leblanc É. Cancer épithélial de l’ovaire: bilan et chirurgie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 630-I-10, 2000, 8 p.
Bibliografía
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Resumen. – El diagnóstico de cáncer epitelial de ovario se hace, según las circunstancias, mediante técnicas de diagnóstico por imagen, pruebas de laboratorio, citología del líquido ascítico y examen histológico (biopsia o exéresis). Cuando se sospecha el diagnóstico antes de la operación, debe realizarse una estadificación preterapéutica (ecografía, escáner, a veces laparoscopia) y prever un tiempo quirúrgico de estadificación y tratamiento, ya sea desde un comienzo o en el curso de una quimioterapia. Cuando el diagnóstico se establece durante o después de la operación, puede ser necesaria una nueva estadificación quirúrgica. © 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: tumores de ovario, técnicas de imagen, laparoscopia, quimioterapia, cirugía.
Introducción Los tumores epiteliales del ovario se presentan clínicamente como masas de los anexos o como tumores intraabdominales avanzados. En el caso de la masa anexial, conviene no dejar pasar el diagnóstico de tumor maligno y tratar de manera completa un tumor potencialmente curable. En el caso de los tumores avanzados, el problema radica en eliminar una causa extraovárica, en prever las posibilidades de tratamiento quirúrgico y en aplicar este último en el marco de una estrategia terapéutica multidisciplinar. En este artículo se enfoca todo ello en su orientación terapéutica oncológica, sin extenderse sobre la conducta que debe seguirse ante una masa anexial o a la semiología radiológica.
confirma la imagen de masa, su carácter anexial, unilateral o bilateral, y busca signos de malignidad: heterogeneidad con yuxtaposición de zonas sólidas y líquidas, tabiques intraquísticos espesos o vegetaciones y ascitis. El estudio mediante el método Doppler color muestra una hipervascularización. La caracterización histológica por tomografía computadorizada (TC) o por resonancia magnética (RM) es menos útil para el diagnóstico que la evaluación de su extensión: la heterogeneidad de la masa y su extensión extraovárica confirman su malignidad. De todas maneras, cualquier masa persistente y por lo tanto orgánica, o que incluya una zona sólida, justifica una exploración quirúrgica para realizar un diagnóstico histológico. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN PRETERAPÉUTICOS DE UN TUMOR INTRAABDOMINAL EXTENDIDO
Evaluación prequirúrgica DIAGNÓSTICO DE UNA MASA ANEXIAL
Ante una masa pélvica, en particular después de la menopausia, debe determinarse el nivel del marcador Ca 125, si bien éste no es absolutamente sensible ni específico. El examen esencial en la exploración es la ecografía pélvica: combina una exploración suprapúbica y un acceso endovaginal;
Denis Querleu : Professeur des Universités, praticien hospitalier, cancérologie gynécologique, centre hospitalier Jeanne de Flandre, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France. Éric Leblanc : Praticien hospitalier, département de gynécologie, centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemalle, BP 57, 59020 Lille cedex, France.
La evidencia clínica, ecográfica y escanográfica de un tumor pélvicoabdominal con ascitis impone una reflexión en dos tiempos: confirmar su origen ovárico y estimar su extensión. La presencia de una ascitis implica el estudio citológico del líquido recogido por punción, en busca de signos citológicos de adenocarcinoma; se habla entonces de ascitis neoplásica. El origen ovárico no es fácil de confirmar incluso en presencia de una masa anexial; la misma presentación puede deberse a un cáncer digestivo con metástasis ováricas. Por el contrario, ciertos cánceres de ovario tienen una diseminación peritoneal volumétricamente superior a su tumor primitivo: se sospecha, entonces, la posibilidad de un tumor seroso primitivo del peritoneo. Ni la sintomatología (los problemas digestivos son frecuentes en los tumores ováricos) ni
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la morfología de las metástasis peritoneales, ni la elevación del marcador Ca 125 (constante en las ascitis neoplásicas) son discriminantes. Así pues, la exploración endoscópica digestiva, cólica y gástrica es finalmente el mejor medio de identificar un tumor primitivo a este nivel. La evaluación preterápeutica comprende: — una evaluación anestésica de la operabilidad; — la dosificación de los marcadores (esencialmente del Ca 125 y del Ca 19-9 pero también, cuando no se ha establecido el diagnóstico de tumor epitelial, del estradiol, la testosterona, la inhibina B y la alfafetoproteína); — un chequeo de extensión, que abarca una etapa clínica (tacto vaginal y sobre todo rectal, para apreciar la fijación pélvica), una radiografía torácica y pruebas de diagnóstico por imagen pelvicoabdominales. La ecografía proporciona información sobre el estado peritoneal (ascitis, masas voluminosas) pero el escáner pelvicoabdominal con inyección es, en la actualidad, la exploración de referencia para evaluar la extensión. Los avances que se van produciendo en RM pueden modificar este patrón en el futuro. La tomografía permite reconocer localizaciones peritoneales en cualquier lugar (peritoneo pélvico, mesenterio, surcos parietocólicos, cúpulas diafragmáticas, epiplón menor) en forma de nódulos, espesamientos lineales, una masa epiploica o una infiltración de las asas digestivas. También se identifican, con la reserva de la sensibilidad del método, adenomegalias pélvicas o aórticas, afectación del aparato digestivo o urinario y metástasis viscerales. Si las condiciones de exploración son buenas, se pueden identificar lesiones de menos de 1 cm; pero las lesiones milimétricas, de tipo miliar, frecuentes en este contexto, no pueden observarse con técnicas de imagen. Por lo tanto, estas técnicas son necesarias, pero no suficientes, y no eximen de la exploración quirúrgica. El escáner pone también de manifiesto las metástasis viscerales hepáticas o esplénicas. Participa, pues, en la apreciación de la operabilidad [55]. Las modernas técnicas de diagnóstico por imagen han hecho desaparecer, de la evaluación clínica de extensión, la urografía intravenosa (ecografía, escáner y RM muestran la ureterohidronefrosis de las compresiones ureterales). La inmunogammagrafía no está todavía suficientemente desarrollada para ser utilizada. La exploración quirúrgica completa la evaluación. Asegura varias funciones: diagnóstico macroscópico, confirmación histológica del diagnóstico (biopsia), evaluación visual de la extensión intraperitoneal, toma de muestras abdominales múltiples para una evaluación histológica de la extensión y, por último, el diagnóstico de operabilidad. Así pues, la exploración quirúrgica debe ser realizada preferiblemente por un cirujano oncólogo habituado al tratamiento del cáncer de ovario e integrado en un equipo multidisciplinario. Tradicionalmente se realiza por laparotomía pero puede efectuarse por laparoscopia y debe incluir, obligatoriamente, un informe preciso y estandarizado; además, debe completarse con biopsias sistemáticas, sobre todo de los posibles lugares de extensión de los tumores ováricos: peritoneo, vísceras, ganglios pélvicos y aórticos.
Cirugía La cirugía sigue siendo un elemento esencial para los cánceres de ovario e interviene en varios niveles: el diagnóstico, la exploración, el tratamiento, el seguimiento del tratamiento complementario y, por último, el tratamiento paliativo. Sin embargo, las implicaciones son diferentes según se trate de una forma inicial, y por lo tanto curable, o de una avanzada. En las formas más precoces, la cirugía puede ser el único tratamiento, completada, si es preciso, por una quimioterapia 2
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coadyuvante. En los estadios avanzados, el objetivo consiste en retrasar el desenlace fatal mejorando, en la medida de lo posible, la calidad de vida de la enferma: la cirugía, por sí sola, no puede alcanzar esos objetivos. Se observa, pues, que el cirujano es tan sólo uno de los actores de un enfoque multidisciplinar de esta enfermedad en la cual se adoptan las opciones terapéuticas, en particular en los estadios avanzados, en función de los conocimientos más recientes, pero también teniendo en cuenta el estado y los deseos de la paciente. ESTADIOS CURABLES
Corresponden a lesiones macroscópicamente limitadas al ovario (o los ovarios) pero pueden estar asociados a casos en los cuales es posible la exéresis de localizaciones secundarias peritoneales o ganglionares gracias a intervenciones sencillas y habitualmente no complicadas (omentectomía, douglasectomía, vaciamiento ganglionar). De hecho, abarcan los auténticos estadios «precoces», IA e IB de la clasificación FIGO 1988 (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) y estadios más avanzados pero para los cuales es posible la cirugía completa sin riesgo técnico importante, es decir, los estadios microscópicos IC a III y ciertos estadios III B-C. La latencia clínica explica que, a pesar de la generalización de la ecografía pélvica, la frecuencia de descubrimiento de un tumor en estadio I sigue siendo baja: un 23 % en el informe de la FIGO de 1991 [64]. El objetivo, para el cirujano que se encuentra ante una sospecha de tumor ovárico, es el de probar su naturaleza cancerosa, de practicarle la exéresis completa y de evaluar su extensión microscópica. ■
Diagnóstico
Clásicamente, el diagnóstico se basa en la anexectomía por laparotomía mediana combinada, si es posible, con el examen extemporáneo de la pieza. La intervención se inicia con una citología peritoneal por toma de muestras del líquido ascítico o por lavado peritoneal. Va seguida de una exploración del conjunto de la cavidad abdominal. El complemento terapéutico se determina en función del examen inmediato de la pieza o, en su defecto, del examen anatomopatológico definitivo. El primero tiene sus límites pero suele ser fiable para el diagnóstico positivo de cáncer invasor; los detalles relativos al tipo histológico y al grado del cáncer son dependientes, sobre todo, del examen definitivo. Al ser la anexectomía por lapatoromía una intervención agresiva, pueden aplicarse ciertas excepciones bajo algunas condiciones. En la mujer joven, si el tumor es benigno, es suficiente con la extirpación del quiste para el diagnóstico; esto permite la conservación del ovario. En caso de malignidad, se debe completar por anexectomía. La laparoscopia puede utilizarse como herramienta diagnóstica ya que permite el estudio macroscópico de la masa anexial y el estudio histológico. Sólo es válida en ciertas condiciones: — cuando está asociada, al menos, a una citología peritoneal y a una exploración macroscópica lo más completa posible del revestimiento peritoneal; — cuando comprende una extracción de la pieza operatoria con la ayuda de una bolsa endoscópica; — cuando va seguida de un estudio histopatológico rápido para reducir al máximo la demora entre la operación diagnóstica y una eventual reintervención. Una de las complicaciones del diagnóstico es la ruptura de la pieza durante la operación. Sus consecuencias a largo plazo son diversamente apreciadas. Para algunos, no parece alterar el pronóstico [19, 81]. Para otros, por el contrario, justificaría un tratamiento complementario como en un estadio IC, sobre todo en el caso de formas poco diferenciadas [75].
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Estudio de extensión
Se realiza inmediatamente después del paso anterior, del anuncio del resultado del examen instantáneo de la pieza o, en su defecto, secundario a la recepción del resultado anatomopatológico definitivo. Su objetivo es investigar una posible extensión extraovárica cuya presencia modifica el estadio FIGO de la enfermedad y suele determinar la indicación de una quimioterapia coadyuvante. El estudio de extensión estándar consiste en una evaluación visceral intraperitoneal y ganglionar retroperitoneal claramente definida desde 1984 [3], cuya utilidad ha sido objeto de discusiones, pero que sigue siendo estándar [76]. Estudio intraperitoneal La histerectomía total intrafascial con anexectomía contralateral es, a la vez, un instrumento de exploración y de tratamiento excepto en el raro caso de la mujer que desea tener hijos. Su objetivo es evaluar y tratar una extensión posible al útero o a la trompa contralateral, sobre todo en el caso de una forma endometrioide. La obtención de muestras peritoneales forma parte del protocolo aceptado en la actualidad. Al ser el ovario un órgano estrictamente intraperitoneal, los tumores ováricos tienen una tendencia natural a diseminarse muy pronto en la gran cavidad. No debe conformarse con una exploración visual y palpatoria para esta evaluación; el estudio del GOG [8] ha demostrado con toda claridad que el 50 % de las metástasis diafragmáticas y el 45 % de las epiploicas probadas histológicamente no se habían visto o palpado. Young [98] y recientemente Schueler [76] han demostrado que una tercera parte de los estadios aparentemente I estaban en realidad infravalorados y, después de una nueva estadificación correcta, el 77 % y el 61 % de entre ellos eran, en realidad, estadios III. La estadificación peritoneal consiste, además del estudio citológico del líquido o del lavado peritoneal ya citado, en una exploración minuciosa del conjunto de las vísceras con una biopsia sistemática de toda lesión sospechosa, así como de la toma de muestras peritoneales sistemáticas del fondo de saco de Douglas, de los surcos parietocólicos y de las cúpulas diafragmáticas. Una omentectomía infracólica se realiza de manera sistemática. La apendicectomía puede asociarse también a esta evaluación abdominal. Su indicación es más controvertida debido a una variable apreciación de su rendimiento. Si para Bese [5] es siempre negativa en los estadios I o II, para Rose es positiva en el 4 % de los casos y para Ayhan [2] hasta en el 8 %, sobre todo en casos de tumor mucinoso. Su afectación aislada es, de hecho, rara [74]. En resumen, el rendimiento global de estas muestras es del orden del 10 % para la histología y del 18 % para la citología en los estudios retrospectivos de los estadios I aparentes [52]. Evaluación ganglionar La realización sistemática de linfadenectomías exhaustivas sigue siendo todavía un tema controvertido en los estadios precoces. Sin embargo, la afectación ganglionar no es rara ya que la frecuencia de invasión ganglionar paraaórtica es del orden del 14 % en los estadios aparentemente I y del 28 % en los estadios II. Es grave, ya que modifica el estadio FIGO: la paciente pasa del estadio I o II al estadio IIIC, con una alteración importante de la supervivencia a los 5 años que baja del 70 % a menos del 20 % [20], independientemente de otros factores pronósticos [86]. Por otro lado, algunos piensan que la linfadenectomía podría desempeñar un papel terapéutico: de hecho, parecería que la invasión ganglionar «resiste» a la quimioterapia ya que se han encontrado ganglios paraaórticos positivos en el 77 % de las intervenciones de segunda «mirada» después de un tratamiento inicial completo [97]. Además,
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en un estudio prospectivo reciente, se ha demostrado que la exéresis de los ganglios macroscópicamente invadidos en pacientes «citorreducidas» de forma óptima les confería las mismas posibilidades de supervivencia que mostraban las pacientes que sólo tenían una afectación microscópica [83]. Todos estos elementos conducen a una linfadenectomía ordenada y no a una «adenectomía» selectiva aleatoria [63]. ¿Qué zonas ganglionares hay que vaciar? En un estudio francés de una revisión de la literatura, se ha demostrado que no existía zona centinela en la invasión ganglionar de los cánceres de ovario. Existe, por lo tanto, un promedio del 50 % de afectación mixta pélvica o paraaórtica frente al 25 % de afectación pélvica o paraaórtica aislada, sin distinción de lado [43]. En resumen, es necesario, pues, efectuar, en los estadios precoces, una linfadenectomía sistemática, exhaustiva y ordenada, desde la vena renal izquierda hacia los anillos crurales. Sólo los tumores estrictamente unilaterales intraquísticos sin afectación peritoneal hacen que pueda considerarse un vaciamiento «unilateral», es decir, excluyendo las zonas laterovasculares contralaterales [4]. La morbilidad del vaciamiento ganglionar se aprecia de forma diferente. Trimbos publica un 15 % de complicaciones para 86 diagnósticos de estadios precoces, consistentes en cinco heridas de vena cava, una ureteral y dos digestivas. Para los autores, ha sido bastante menor: en 97 casos de limpiezas exhaustivas, la duración operatoria sólo aumenta un promedio de 48 minutos; las tres complicaciones observadas (3,1 %) han consistido en dos heridas de la arteria mesentérica, una de las cuales ocurrió en el curso de una exploración laparoscópica (guiada mediante endoscopia) y una reimplantación de la arteria renal que se hizo necesaria durante una linfadenectomía por laparotomía, ya que estaba incluida en un ganglio metastásico (Querleu, Leblanc, comunicación oral en el congreso de Clermont-Ferrand, 1997). Cualquiera que sea la morbilidad, es necesaria una buena experiencia quirúrgica para efectuar esas estadificaciones con un mínimo de complicaciones [86]. Casos particulares La paciente operada por un tumor benigno que resulta ser un cáncer invasor debe ser objeto de una recuperación quirúrgica para realizar una estadificación con la mayor brevedad. Esa operación puede practicarse por laparotomía o laparoscopia (véase más adelante). En caso de medios limitados, siempre es preferible la transferencia a un centro especializado que una estadificación insuficiente. En la paciente joven, que desee un embarazo, puede realizarse una cirugía con estadificación completa pero conservarse el útero y el anexo contralateral en ausencia de lesiones macroscópicas extraováricas. En este caso, puede ser útil asociar un raspado endometrial con objeto de no dejar pasar una propagación oculta a este nivel. Algunos autores recomiendan también biopsias del ovario contralateral (17,5 % de las biopsias positivas en los estadios aparentemente IA [24] ). Pero esta intervención es discutible en ausencia de anomalía ecográfica y macroscópica. Es indispensable un seguimiento muy estrecho. Una vez conseguido el embarazo, muchos recomiendan proceder a la histerectomía con salpingooforectomía contralateral [20]. Los tumores limítrofes, por su buen pronóstico general y la ineficacia de los tratamientos coadyuvantes, no justifican automáticamente una gran exploración de extensión y, en particular, no necesitan la realización sistemática de vaciamientos ganglionares cuya eventual positividad no altera el pronóstico [44]. Es suficiente, entonces, una omentectomía, único lugar potencial de recidiva [87] y una apendicectomía en las formas mucinosas. El problema es su diagnóstico extemporáneo durante la extirpación del quiste. 3
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Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía
Valor terapéutico de la cirugía
La cirugía tiene objetivos terapéuticos: ablación del tumor primitivo, ablación del ovario contralateral en riesgo, ablación de focos metastásicos posibles, como el endometrio o el epiplón mayor, y ablación de focos posiblemente quimiorresistentes, como los ganglios pelvicoabdominales. El estudio de la literatura muestra supervivencias a los 5 años que oscilan entre el 60 y el 90 %. Si se tiene en cuenta el estudio de Young de 1983, en el cual se infravaloró el estadio canceroso en una tercera parte de las pacientes, se concluye que ciertas retransformaciones de pacientes con un supuesto estadio I podrían estar ligadas a una insuficiencia terapéutica debida a una insuficiencia de la estadificación. Pero, en el pronóstico intervienen también otros factores como, por ejemplo, el grado de diferenciación del tumor. Así, el estadio IA grado 1 tiene más del 93 % de posibilidades de sobrevivir a los 5 años frente a un 65 % en caso de grado 3 [82]. La estadificación conduce, además, a tomar decisiones terapéuticas coadyuvantes. En diversos estudios aleatorizados se ha demostrado que en estadios IA bien diferenciados (grado 1), un tratamiento complementario no cambiaba la supervivencia con respecto a la ausencia de tratamiento. La cuestión sigue abierta para los grados 2. La noción de un grado 3 se reconoce generalmente como indicación de quimioterapia. Más allá del estadio IA-IB, la quimioterapia es el tratamiento coadyuvante cuyo índice terapéutico es el más favorable [59]. Nuestro protocolo terapéutico en los estadios precoces se basa en los resultados de la conferencia de consenso de los National Institute of Health (NIH) [58]. En caso de tumor de estadio IA grado 1 en una paciente que desee quedar embarazada, se conservan el útero y el anexo contralateral. Fuera de este caso, salvo otros muy concretos, se realiza el tratamiento completo con estadificación, en general por laparotomía (rara vez por laparoscopia, [véase más abajo]). En principio, no se administra tratamiento complementario alguno en los estadios IA y IB. En los demás casos, se propone una quimioterapia a base de sales de platino. ESTADIOS AVANZADOS
Es la forma de descubrimiento más frecuente de los tumores de ovario ya que del 70 al 80 % de ellos se diagnostican en el estadio III o IV. La postura de la cirugía, asociada a la quimioterapia, es la erradicación completa de las lesiones. La intervención básica es la citorreducción tumoral máxima. Se ha propuesto la citorreducción inmediata para favorecer la acción de la quimioterapia. La ausencia de resultados realmente netos desde el punto de vista de ganancia de supervivencia y la gravedad de esta intervención han hecho que se busquen otras estrategias. ■
Citorreducción de primera intención
Los principios fisiopatológicos han sido enunciados por Griffiths, promotor de esta técnica. El esfuerzo quirúrgico máximo tiene un doble impacto: en primer lugar, mecánico pues, aliviando a la paciente de voluminosas masas tumorales, mejora su bienestar abdominal y, en segundo lugar, un efecto oncológico, pues la exéresis de las masas tumorales reduce el volumen tumoral y deja en su lugar residuos de pequeño tamaño, mejor vascularizados, que serían así más accesibles a la quimioterapia [26]. Técnica La intervención, realizada a través de una gran laparotomía xifopúbica, se inicia por la descripción precisa de las lesiones previas. Esta exploración es esencial y tiene dos objetivos: decidir la continuación o no de la intervención y, en caso de exéresis, la mejor táctica operatoria que se debe emplear. Si 4
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bien pueden extraerse implantes aislados sin sacrificio visceral importante, su confluencia impone a veces exéresis, en particular digestivas, cuyo impacto sobre el riesgo operatorio y sobre la calidad de la supervivencia de la paciente debe considerarse. Afortunadamente estos implantes peritoneales suelen ser poco invasores en profundidad y es posible erradicarlos desprendiendo estructuras adyacentes al peritoneo, sobre el que están fijos. Así, en la pelvis, se efectúa una histerectomía total con anexectomía extraperitoneal según la técnica descrita inicialmente por Hudson (1985), que permite, después de gran movilización lateropélvica y retrorrectal, la exéresis en monobloque de la masa tumoral pélvica englobando el útero, los anexos, el peritoneo del fondo de saco de Douglas y, si es necesario, la unión rectosigmoidea. Esta técnica está ahora bien establecida (Prémont, 1988) [16, 69]. El establecimiento de la continuidad digestiva es sistemático, protegida o no por una colostomía de descarga. A este tiempo pélvico se asocian la omentectomía al nivel de la curvatura mayor, en caso de tumor macroscópico, y la exéresis de los implantes peritoneales más allá de la pelvis (peritonectomía parietal desde la pelvis hasta las cúpulas diafragmáticas, o visceral, o ambas). La práctica de las linfadenectomías pelvicolumboaórticas infrarrenales, deseables debido a la elevada frecuencia de invasión ganglionar (70 % en los estadios III, 100 % en los estados IV), sólo tienen sentido si la exéresis intraperitoneal es completa [17]. A veces, la erradicación completa de las lesiones puede precisar resecciones viscerales múltiples; esto se denomina, en la literatura, como cirugía «ultrarradical», término ambiguo, sin gran significado, que reagrupa intervenciones variables en cuanto a su localización, su extensión y sus consecuencias fisiológicas. Es preferible el término de reducción tumoral (o citorreducción) «máxima» (con resección digestiva o visceral, o ambas) por oposición a la reducción tumoral (o citorreducción) «estándar» (sin otra resección digestiva que la unión rectosigmoidea o un asa fija del intestino delgado). Así, en caso de confluencia de los implantes mesentéricos, se efectúan enterectomías más o menos extensas y/o colectomías parciales o totales, según el caso, con restablecimiento inmediato de las continuidades digestivas evitando, en la medida de lo posible, las ostomías definitivas. La afectación masiva de las cúpulas diafragmáticas puede exigir su exéresis parcial. La esplenectomía puede completar la ablación de un epiplón pancreaticoesplénico invadido. En todos los casos, el informe operatorio debe ser lo más preciso posible, sobre todo si quedan residuos posquirúrgicos (localización, diámetro). En función del tamaño de estos residuos, se hace referencia, en la literatura, a exéresis completa (sin residuo macroscópico), a exéresis «óptima» (uno o varios residuos macroscópicos de menos de 2 cm, o mejor de 1 cm) o a exéresis subóptima (uno o varios residuos superiores o iguales a 2 cm). Límites Si bien se han descrito resecciones muy extendidas o multiviscerales [84], este tipo de cirugía maximalista tiene, sin embargo, límites fisiológicos más allá de los cuales la paciente corre más riesgo de sucumbir al encarnizamiento del terapeuta que al de su enfermedad. Así, una afectación masiva de las cúpulas diafragmáticas, las metástasis hepáticas o una afectación gástrica, duodenopancreática, de la trascavidad de los epiplones o resecciones de los vasos grandes constituyen contraindicaciones para este tipo de cirugía según la mayoría de los autores. Asimismo, una enterectomía que dejara menos de 1,50 m de intestino delgado después de una colectomía total, o 60 cm en caso de colectomía parcial, no es compatible con una supervivencia confortable [39]. Es decir, es importante analizar el estado inicial, en particular de la región supramesocólica, lugar principal de las contraindicaciones [25].
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Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía
En caso de imposibilidad técnica, es importante dar prioridad a una intervención no nociva para la paciente: sólo se consideran la exéresis de masas fácilmente accesibles (epiplón), una derivación digestiva interna o externa en caso de oclusión inminente o, incluso, la realización de simples biopsias tumorales. Por lo tanto, se contempla de forma secundaria la erradicación completa en caso de evolución favorable después de algunas sesiones de quimioterapia (véase más adelante). Resultados clínicos La cirugía de citorreducción máxima es una cirugía difícil que se propone para pacientes debilitadas por un tumor avanzado. Exige, pues, una calificación particular no sólo del equipo quirúrgico que la practica, sino también del equipo de anestesia-reanimación. La «factibilidad» de la citorreducción máxima óptima es muy variable. En promedio, es del 34 % (Hoskins 1997), con variaciones entre el 17 % [18] y el 87 % [65]. En una revisión de las publicaciones más recientes se encuentra un nivel medio del 50 % [17]. Estas variaciones se deben a múltiples factores, en particular, a la experiencia del cirujano en cirugía oncológica ginecológica [50, 57]. A pesar del estado general precario de estas pacientes, la mortalidad perioperatoria de este tipo de cirugía, gracias a los progresos de la reanimación perioperatoria, es baja: menos del 5 %, en promedio [92] . Por el contrario, la morbilidad grave es elevada, del orden del 20 % al 35 %; está dominada por las hemorragias y las fístulas digestivas [40]. Estas últimas son particularmente molestas, pues son susceptibles de retrasar la administración de la quimioterapia coadyuvante y, de este modo, hacer perder el beneficio de la citorreducción. Ningún estudio aleatorizado ha evaluado claramente el efecto de la citorreducción máxima sobre la supervivencia. Su eficacia, pues, sólo se aprecia a través de los aspectos indirectos, esencialmente ligados al tamaño de la enfermedad residual. La duración de los intervalos sin enfermedad es de 33,5 meses, en caso de residuos inferiores a 2 cm, frente a 15 meses, en caso de residuos superiores o iguales a 2 cm. El nivel de negatividad en la segunda exploración es del 77 % en caso de ausencia de residuo inicial, del 48 % en caso de residuos inferiores a 2 cm y del 24 % en caso de residuos superiores o iguales a 2 cm [32]. El porcentaje medio de supervivencia a los cinco años está ligado también al tamaño del residuo al final de la intervención: la ausencia de residuo macroscópico ofrece las mejores posibilidades de supervivencia a cinco años [22]. Este porcentaje disminuye en caso de residuos macroscópicos, pero menores de 2 cm para el mayor de ellos. Se altera aun más pasados los 2 cm, sin que se pueda encontrar otro tamaño crucial. El número de estos residuos macroscópicos tendría, igualmente, un efecto desfavorable sobre la supervivencia [33, 34]. El impacto sobre la calidad de vida también debe tomarse en cuenta en la apreciación del efecto de esta cirugía. Debido a la dificultad de apreciar científicamente un criterio muy subjetivo, pocos estudios han abordado el tema y ninguno de ellos era aleatorizado. Blythe había observado ya en 1982 una mejoría de la calidad de vida después de la cirugía de reducción tumoral no complicada [7]; Janicke la ha observado igualmente después de la resección radical en caso de recidiva [38]. Así pues, se critica la eficacia de esta cirugía debido a su morbilidad y a un efecto discutible sobre la supervivencia; la importancia de las resecciones digestivas o urinarias (cirugía ultrarradical) necesarias para una resección óptima hacen más dura la intervención sin aportar un beneficio neto a la supervivencia de las pacientes. Guidozzi publica una serie de 30 pacientes para las cuales se han efectuado resecciones digestivas múltiples o urinarias, o ambas: la mortalidad operatoria ha sido del 6 % y la morbilidad del 43 % para una supervivencia a los 5 años del 23 % [27]. Paladini publica una serie de 45 pacientes en estadio III sin obstrucción digestiva,
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que necesitaron, para la citorreducción óptima, una o varias resecciones digestivas. Se han observado una mortalidad perioperatoria del 6,9 % y una morbilidad del 15,5 % para una supervivencia del 28,3 % a los 5 años [61]. ¡Esta morbilidad debe ser tenida en cuenta en la evaluación de la calidad de la supervivencia! En 1992, Hunter publicó un metaanálisis de 58 estudios que abarcaban 6 962 pacientes con un estadio avanzado del cáncer de ovario. Demostró que la cirugía de reducción tumoral máxima sólo mejoraba débilmente la supervivencia, a diferencia de la quimioterapia con platino que parece desempeñar un papel más importante en la supervivencia [36]. No obstante, este estudio no está exento de críticas metodológicas ni de importantes sesgos estadísticos [72]. El tamaño del residuo postoperatorio no resume todo. Otros factores pronósticos podrían desempeñar igualmente un papel independiente: para algunos, el tipo [22], el grado de diferenciación histológica [23] y la importancia del derrame ascítico alteran la supervivencia [22, 28]. El número de implantes [22] y el tamaño inicial de la masa tumoral más gruesa (superior a 10 cm) tendrían igualmente un efecto nocivo y esto a pesar de una citorreducción óptima [22, 28, 31, 33]. Por lo tanto, un tumor voluminoso reducido no se convierte en un pequeño tumor quimiosensible: sigue siendo un tumor de mal pronóstico. En resumen, no siempre se puede decir en la actualidad si los resultados de la cirugía radical están más ligados al esfuerzo quirúrgico que a la propia naturaleza tumoral, que hizo posible esta exéresis. A la vista de los resultados, esta cirugía máxima de primera intención sólo parecería justificada ante la perspectiva de una exéresis al menos óptima (residuos inferiores a 2 cm) e idealmente completa desde el punto de vista macroscópico, que permita esperar una supervivencia real [29]. Esta apreciación intraoperatoria siempre es delicada. Está ligada al estado de la paciente, a la extensión de las lesiones y, también, a la experiencia del cirujano. Si bien la realización de exéresis digestivas extensas no parecía en principio más legítima, pues no mejoran ni la calidad ni la duración de la supervivencia [67], sólo deben considerarse razonablemente si la exéresis es completa. Casos particulares: estadios IV El papel de la citorreducción máxima se discute todavía más en los estadios IV. Sin embargo, en tres estudios retrospectivos recientes se ha demostrado que la citorreducción máxima era posible y ofrecía una ventaja de supervivencia. Como para los estadios III, el tamaño del residuo era determinante para la supervivencia [54], sobre todo si eran inferiores a 2 cm [45]. Esta reducción óptima parece haberse obtenido más a menudo en las pacientes cuyo estadio IV correspondía a un derrame pleural positivo [15]. Schwartz insiste en el posible interés de la quimioterapia neoadyuvante en estos casos pues, aunque los estudios que cita no muestran diferencia de supervivencia con o sin quimioterapia neoadyuvante, confirman la mayor facilidad y la menor agresividad de la intervención quirúrgica en las pacientes quimiosensibles; como para los estadios III, un ensayo de comparación de las dos actitudes sería determinante para las indicaciones futuras [77]. ■
Citorreducción de segunda intención
La citorreducción de segunda intención define situaciones muy diferentes, que se han reunido por simple comodidad de exposición. Cirugía denominada a intervalos La morbilidad de la citorreducción máxima de primera intención, que puede revelarse, por otro lado, imposible 5
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debido a la importancia de la diseminación local, ha incitado a desarrollar el concepto de segundo esfuerzo quirúrgico después de algunas sesiones de quimioterapia; esto se realiza en caso de exéresis inicial imposible [42, 56, 96]. El resultado ha sido un aumento de las tasas de factibilidad de la cirugía óptima (77 % en promedio frente al 33 % sin quimioterapia) con una morbilidad significativamente inferior a la de la citorreducción máxima de entrada. Esto sin reducir las posibilidades de supervivencia [93]. Para apreciar la eficacia de este protocolo, el EORTC (European Organization for Research Treatment) ha iniciado el único ensayo aleatorizado publicado hasta la fecha en los tumores avanzados de ovario. Este ensayo ha abarcado 278 pacientes en estadio IIB-IV que fueron sometidas a una cirugía inicial incompleta (dejando residuos superiores a 1 cm). Después de tres sesiones de quimioterapia con cisplatino y ciclofosfamida, las pacientes que respondieron al tratamiento fueron aleatoreamente distribuidas en uno de dos grupos: uno en el que fueron sometidas a una citorreducción secundaria seguida de otras tres sesiones de esta misma quimioterapia (140 pacientes) y otro en el que se seguía la quimioterapia hasta seis sesiones, sin otro tratamiento (138 pacientes). En la rama de cirugía secundaria, 91 pacientes tenían residuos superiores a 1 cm en la laparotomía y en 41 de ellas han podido ser reducidos de forma óptima (inferiores a 1 cm). La morbilidad perioperatoria, siempre moderada, no ha excedido del 14 %. Con una perspectiva promedio de 42 meses, la citorreducción a intervalos ha reducido el riesgo de fallecimiento en el 33 % y ha mejorado de forma significativa la supervivencia global y sin recidivas a los 6 meses [91]. Sin embargo, este ensayo multicéntrico es criticable: se han mezclado estadios dispares, las intervenciones iniciales fueron muy variables en extensión (de la biopsia a la exéresis subóptima) y la cirugía no siempre ha sido realizada por el mismo cirujano que había hecho la primera intervención. Ante la importancia de lo que está en juego, hay en curso ensayos de confirmación bajo la égida del GOG y del EORTC. La cirugía a intervalos se discute, pues, en el marco de los protocolos que integran la quimioterapia neoadyuvante con el objetivo de reducir la morbilidad terapéutica sin alterar la supervivencia. Diversos estudios han demostrado que no había diferencia de supervivencia entre las pacientes que habían sido sometidas a cirugía máxima seguida de quimioterapia o que había recibido quimioterapia neoadyuvante después de la cirugía [37, 78]. La exéresis óptima ha sido posible, a menudo, después de la quimioterapia con una morbilidad baja [37]. Surwit utiliza sistemáticamente la quimioterapia neoadyuvante en los estadios avanzados. Después de tres sesiones de quimioterapia, el 55 % de las pacientes se han podido beneficiar de una cirugía óptima (inferior a 1 cm). Muestra, por otro lado, que la notable disminución (dos unidades logarítmicas) del nivel de Ca 125 con la quimioterapia es un factor de predicción independiente de la posibilidad de una cirugía óptima [85]. La quimioterapia neoadyuvante tiene, en la opinión de los autores, numerosas ventajas. Pero antes de considerarla, se debe tener la prueba histológica de que se trata de un cáncer de ovario invasivo y que es absolutamente inoperable. A este respecto, la laparotomía exploratoria inicial puede ser sustituida con ventaja por una laparoscopia, igual de precisa y mejor tolerada (véase más adelante). Ausencia de respuesta a un tratamiento inicial El lugar de la citorreducción es aquí muy controvertido. Michel demostró, en 1989, en una serie de 77 pacientes en progresión bajo una primera línea de quimioterapia, que no había diferencia de supervivencia entre las pacientes sometidas a resección de forma optima o subóptima [51]. Morris ha demostrado, con respecto a una serie de 33 pacientes, que esta cirugía se veía agravada por una morbilidad inacepta6
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ble, proporcional a la poca separación entre la primera y la segunda cirugía, con una cierta influencia sobre la supervivencia en caso de residuo inferior al centímetro (un caso de cinco) [53]. Estos elementos dan testimonio de la agresividad de los tumores resistentes a la quimioterapia y del poco interés de una citorreducción secundaria en caso de progresión bajo quimioterapia. Sólo están indicados una cirugía paliativa, si es necesaria, y un cambio de quimioterapia. Recidiva El sesenta por ciento de los estadios avanzados que hayan seguido un tratamiento inicial completo eficaz experimentará recidiva. La eficacia de esta citorreducción en esta indicación sigue ligada al tamaño del residuo postoperatorio en todas las series publicadas [21, 80, 89]. La demora de aparición de la recidiva parece desempeñar, igualmente, un papel importante: 27 pacientes de una serie que habían experimentado una recidiva antes del final del primer año tenían una supervivencia de 8,8 meses después de una citorreducción secundaria; pero las 61 pacientes operadas por recidiva después de un año tenían una supervivencia media de 22,9 meses (p < 0,007) [80]. En resumen, en caso de recidiva, debe contemplarse un segundo esfuerzo quirúrgico siempre que ésta sea limitada (lo que permite esperar una resección completa sin morbilidad excesiva) y sobrevenga después de un intervalo libre de al menos un año después del tratamiento inicial. Durante la segunda mirada La cirugía de segunda mirada se define como una laparotomía sistemática en las pacientes tratadas por cáncer de ovario y sin enfermedad evolutiva evidente. Ahora bien, debido a los rendimientos modestos de los exámenes complementarios, el 40 % de estas pacientes tendrá una enfermedad macroscópica en esta laparotomía de segunda exploración [35] y el 76 % implantes superiores a 5 mm [94]. ¿Cuál es el valor de la citorreducción en ese momento? Si bien Chambers [11] y Luesley [46] no han observado beneficio consecutivo a una citorreducción secundaria durante la laparotomía de la segunda exploración, Hoskins observó una supervivencia del 51 % a cinco años en caso de ausencia de residuo macroscópico después de esta operación (Hoskins 1989). En el reciente estudio de Williams y del GOG, en el que se estudiaba el futuro de 153 pacientes a las que se había practicado una laparotomía de segunda mirada después de un tratamiento de primera línea completo, 29 sólo tenían una enfermedad microscópica y 124 tenían residuos macroscópicos. En este último grupo, sólo hubo beneficio en las pacientes reducidas a una enfermedad microscópica, en forma de disminución del riesgo de fallecimiento a la mitad y una supervivencia media equivalente a la correspondiente a las pacientes que tenían inicialmente una enfermedad microscópica [95]. En resumen, los resultados de estos estudios retrospectivos no permiten llegar a ninguna conclusión sobre el papel terapéutico de una segunda citorreducción después de un primer tratamiento medicoquirúgico completo. Es probable que pueda ser beneficioso para un pequeño grupo de pacientes portadoras de residuos al final de la primera intervención, cuyo tumor sea poco evolutivo y cuya segunda resección sea completa. Su interés reside, sobre todo, en la hipotética eficacia de un protocolo de quimioterapia de segunda línea. CIRUGÍA PALIATIVA
El objetivo de esta cirugía es ofrecer a la paciente una calidad de vida aceptable. Por supuesto, no influye en la propia enfermedad.
Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía
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Oclusión intestinal
La oclusión intestinal, la complicación más frecuente, puede sobrevenir en cualquier momento de la evolución de la enfermedad, pero sigue siendo el patrimonio de las formas avanzadas para las que constituye una situación terminal frecuente. El problema para el cirujano es, pues, saber si debe operar o no. La decisión de intervenir se toma en función de la historia clínica, del estado general, de la evolución clínica y radiológica y del deseo de la enferma. Se prefieren las intervenciones más sencillas: enterólisis, colostomías e ileostomías laterales, evitando (si es posible) las anastomosis, debido al elevado riesgo de fístulas. La supervivencia después de estas intervenciones es tanto más larga cuanto menor sea el grado del tumor, mayor la duración del intervalo libre y más conservado esté el estado general de la enferma; y cuando la causa no es la carcinosis (5-25 % de los casos) [62]. En caso de tratamiento no operatorio, la colocación de una gastrostomía percutánea o endoscópica de descompresión alivia a la paciente de manera más confortable que una sonda nasogástrica permanente. Se asocia a una nutrición parenteral total. ■
Otras circunstancias
El derrame pleural recidivante es una indicación para pleurodesis con talco bajo toracoscopia sin esperar a la realización de múltiples punciones que harían inoperante esta intervención. La ascitis recidivante puede tratarse por punción reiterada. En caso de evolución lenta, la colocación de una derivación peritoneoyugular puede mejorar la calidad de vida de la paciente durante un cierto tiempo. La obstrucción ureteral puede aliviarse mediante la colocación de sondas percutáneas o endoscópicas; pero también puede dejarse, pues provoca un coma urémico mortal, pero sin causar sufrimiento. PAPEL DE LA LAPAROSCOPIA
Es factible en todos los estadios de la enfermedad. ■
Estadios precoces
Diagnóstico de las masas ováricas sospechosas El 30 % de los quistes serosos, el 20 % de los quistes mucinosos y el 2 % de las formas endometrioides pueden degenerar. El diagnóstico de cáncer se basa en un conjunto de argumentos extraídos de la exploración clínica, de la ecografía transvaginal, de la dosificación de los marcadores tumorales y, por último, de la laparoscopia [79]. El riesgo de la laparoscopia es el de la diseminación tumoral intraperitoneal o sobre los orificios de los trocares. Este riesgo es real para las lesiones invasoras [48], aunque con frecuencia mal apreciada (1,1 % para 88 laparoscopias de indicación oncológica en la serie de Childers [12] ) y sin influencia evidente sobre la supervivencia [41]. Canis ha publicado una serie de 819 masas anexiales tratadas por laparoscopia: la sensibilidad del diagnóstico laparoscópico de malignidad ha sido del 100 %, la especificidad del 96,6 % y el valor de predicción negativo del 100 %, en tanto que el valor de predicción positivo fue del 41,3 % (27 falsos positivos). Entre las ocho complicaciones, se observan tres rupturas intraoperatorias sin consecuencias oncológicas [9]. La asociación de exploración clínica, ecografía y laparoscopia tiene una sensibilidad elevada ya que el riesgo de falsos negativos (lesión no neoplásica) se estima en un 1,5 % de los casos en el estudio multicéntrico francés que abarcó 5.307 masas ováricas tratadas mediante laparoscopia [6]. La dosificación del marcador Ca 125 es necesaria en las pacientes menopáusicas. Nueva estadificación y tratamiento completo Reich fue el primero en proponer la utilización de la laparoscopia para el tratamiento del cáncer de ovario en estadio
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precoz [73]. Pero la estadificación, cuya importancia ya hemos visto, había sido incompleta. Ha sido necesario esperar a 1993 para que Childers [31] y Querleu [72] publicaran la técnica del vaciamiento paraaórtico y su utilización en los tumores de ovario [71]. Así, se ha propuesto la laparoscopia para realizar la estadificación secundaria de las pacientes que hayan sido operadas por un tumor ovárico supuestamente benigno y que se haya revelado maligno en el examen definitivo. La intervención realizada es estrictamente idéntica a la de la laparotomía y consiste, pues, en una citología peritoneal, una omentectomía infracólica, la toma de muestras peritoneales escalonadas, una apendicectomía, una resección de las cicatrices de la laparotomía anterior y las linfadenectomías pélvicas bilaterales y paraaórticas hasta el espacio infrarrenal izquierdo. En ciertos casos seleccionados de tumores de estadio I, ha sido posible efectuar el tratamiento completo por vía laparoscópica y vaginal combinada con el objeto de que la paciente pudiera beneficiarse con un tratamiento miniinvasor sin sacrificar la calidad ni la seguridad oncológica de la intervención. Debido a la rareza de la indicación ideal, la experiencia es de siete casos con un resultado satisfactorio desde el punto de visto oncológico. ■
Estadios avanzados
Hace mucho tiempo que se propuso la laparoscopia para el diagnóstico de las carcinosis. Permite visualizar perfectamente las lesiones y tomar biopsias dirigidas. Permite seleccionar las candidatas a una cirugía óptima a priori sin riesgo operatorio mayor en el 87 % de los casos [93]. La apreciación de la operabilidad se ha beneficiado de los avances de la instrumentación, que permiten una exploración correcta de los órganos. Sigue siendo delicada, sin embargo, y requiere una cierta experiencia para ser fiable. Pero tiene límites, ligados a la existencia de adherencias tumorales o cicatriciales anteriores y a la difícil movilización de ciertos órganos, sobre todo en medios carcinomatosos [1]. Existe una preferencia técnica no exclusiva por la laparoscopia abierta o los trocares de introducción bajo visión directa para comenzar la operación. La laparoscopia diagnóstica evita un cierto número de laparotomías puramente exploratorias, poco útiles en los cánceres de ovario, pues tienen una morbilidad propia que corre el riesgo de retrasar la puesta en marcha del tratamiento curativo, e inútiles en caso de puesta de manifiesto de una carcinosis metastásica de otro origen (digestivo o mamario) [90]. No obstante, el riesgo de arrastrar injertos tumorales por el trayecto de los trocares es real [41, 90], de ahí la necesidad de iniciar el tratamiento adaptado (quimioterapia o cirugía) rápidamente después de esta laparoscopia. Ante un estadio avanzado, se efectúa una laparoscopia, cuyo objetivo es doble: confirmar el diagnóstico mediante biopsias y apreciar la operabilidad óptima. Al situarse los criterios de irresecabilidad esencialmente en la región supramesocólica [25], la laparoscopia se realiza a través de una laparoscopia abierta supraumbilical. Después de la exploración completa, son posibles tres situaciones: — el tumor parece resecable en su totalidad sin daños hísticos excesivos: se efectúa inmediatamente (o se programa rápidamente) una laparotomía a fin de erradicar las lesiones de forma óptima. Va seguida de una línea completa de quimioterapia de referencia; — en caso de incertidumbre endoscópica sobre la operabilidad óptima, la laparoscopia abierta se amplía a minilaparotomía que admita justo el paso de la mano para añadir argumentos táctiles a la exploración visual. En función de este complemento de información, la paciente se clasifica en la categoría precedente o en la siguiente; — el tumor está manifiestamente muy avanzado y es inevitable dejar residuos importantes. Así pues, se coloca un sitio implantable para quimioterapia con objeto de comenzar esta 7
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Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía
última a partir de la recepción del resultado definitivo de las biopsias. Después de seis sesiones en general, se realiza una nueva evaluación clínica, bioquímica (Ca 125) y gammagráfica (o laparoscópica, o ambas). Nuevamente, son posibles tres opciones: — en caso de respuesta al tratamiento, está indicada una laparotomía para citorreducción máxima a intervalos o secundaria. No va seguida de otro tratamiento si la exéresis es completa, aunque actualmente se discute el lugar de los tratamientos adicionales (quimioterapia sistemática intensiva, tratamientos intraperitoneales). En caso de exéresis incompleta, las opciones son difíciles ya que el pronóstico es malo de cualquier forma. La eficacia de los tratamientos es limitada y su morbilidad no es despreciable. La radioterapia pelvicoabdominal sólo tiene interés en caso de residuos microscópicos y la continuación de la quimioterapia más allá de seis sesiones no ha demostrado beneficio complementario [30]. La intensificación de la dosis de la quimioterapia, eficaz pero tóxica, siempre está en curso de evaluación [60]. Por último, el cambio de quimioterapia es posible, pero su eficacia no supera el 30 % con las moléculas actuales. Así pues, se reserva para las reanudaciones evolutivas sintomáticas. También, en una paciente
Ginecología
asintomática, a la espera de signos clínicos de evolución, se propone una hormonoterapia con tamoxifeno, a la que se reconoce una eficacia de alrededor del 13 % en caso de resistencia al platino [49] y una buena tolerancia; — en caso de ausencia de respuesta objetiva (lesión estable en las técnicas de diagnóstico por imagen o en la cirugía exploratoria, o en ambas) y en función de la existencia o no de síntomas, se discute una ventana terapéutica, una quimioterapia de segunda línea o una hormonoterapia; — en caso de progresión bajo quimioterapia, con o sin síntomas, se ensaya una quimioterapia de segunda línea. Así pues, la primera quimioterapia vuelve operables de forma óptima a pacientes que probablemente no lo eran al principio y se evitan laparotomías ilusorias. El objetivo general del diagnóstico del cáncer de ovario es reducir, a falta de detección precoz, la tasa de estadios avanzados. La filosofía de la cirugía moderna de los cánceres de ovario es la de aplicar a las enfermas un tratamiento cuya «agresividad» se adapte a cada caso, pero cuyo objetivo final siga siendo, en cooperación con la quimioterapia, la erradicación más completa posible de las lesiones, única garantía en el momento actual de una supervivencia prolongada y confortable.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Querleu D et Leblanc É. Cancer épithélial de l’ovaire: bilan et chirurgie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 630-I-10, 2000, 8 p.
Bibliografía
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Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía
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