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Capacidad predictiva de los criterios diagnósticos del síndrome metabólico sobre la resistencia a la insulina y el riesgo coronario
ORIGINALES Capacidad predictiva de los criterios diagnósticos del síndrome metabólico sobre la resistencia a la insulina y el riesgo coronario
173.023
Juan Martínez Candelaa,b, Josep Franch Nadalb,c, Josefa Romero Ortiza, Carmen Cánovas Domíngueza, Arístides Gallardo Martína y María Luisa López Yepesd a
Centro de Salud Mariano Yago. Yecla. Murcia. Miembro de la RedGEDAPS. EAP Raval Sud. Barcelona. d Servicio de Laboratorio. Hospital Virgen del Castillo. Yecla. Murcia. España. b c
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Dado que en la actualidad hay varios criterios diagnósticos del síndrome metabólico (SM), el objetivo del presente estudio ha sido comprobar la utilidad de los criterios de la International Diabetes Federation (IDF) para diagnosticar el SM, su concordancia con otras definiciones previas y con la resistencia a la insulina (RI), así como estudiar su relación con el riesgo coronario (RC). SUJETOS Y MÉTODO: Hemos realizado un estudio descriptivo y transversal en el ámbito de la atención primaria de Yecla (Murcia). Estudiamos a 317 personas de 424 seleccionadas mediante muestreo aleatorio estratificado (edad y sexo) a partir de 18.059 con tarjeta sanitaria y edad igual o superior a 30 años. Se registraron variables sociodemográficas, antropométricas y analíticas (lípidos, microalbuminuria, hemoglobina glucosilada e insulinemia). Se utilizaron los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), del tercer informe del National Cholesterol Education Program (NCEP-III), del Grupo Europeo de Estudio de la Insulinorresistencia (EGIR) y de la IDF para diagnosticar el SM. Definimos RI cuando el índice HOMA era igual o mayor de 3,8. La concordancia entre definiciones del SM se valoró mediante el índice kappa. El RC se cuantificó mediante el método de Anderson de 1991. RESULTADOS: La prevalencia del SM fue: según criterios de la OMS, del 35,3% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 29,8-40,8); según NCEP, del 20,2% (IC del 95%, 15,6-24,8); según EGIR, del 24% (IC del 95%, 19,1-28,9), y según IDF, del 28,9% (IC del 95% 23,8-34). La prevalencia de la RI fue del 27,7% (IC del 95%, 22,6-32,8). La concordancia entre los criterios más clínicos (NCEP e IDF) y los más bioquímicos (OMS, EGIR y HOMA) fue baja (kappa < 0,50). Un 58,2% (OMS), un 66,1% (NCEP), un 50% (EGIR) y un 57% (IDF) de las personas con SM presentaban un RC mayor del 20%. CONCLUSIONES: Existe una prevalencia alta de SM en Yecla, con una buena concordancia entre las definiciones más clínicas del síndrome (NCEP e IDF), que se asocian con mayor RC.
Palabras clave: Síndrome metabólico. Definiciones. Riesgo coronario.
Predictive capacity of the diagnostic criteria of metabolic syndrome on the insulin-resistance and the coronary risk BACKGROUND AND OBJECTIVE: Since at present several diagnostic criteria of the metabolic syndrome (MS) exist, the objective of the study is to verify the utility of the criteria of the International Diabetes Federation (IDF) to diagnose the MS, their agreement with other previous definitions and the insulin resistance (IR). It also studies its relation with the coronary risk (CR). SUBJECTS AND METHOD: Design of a cross-sectional descriptive study in the scope of the primary care of Yecla (Murcia). We studied 317 selected people from a stratified random sampling (age and sex) of 424 from a population of 18,059 with sanitary card and aged ≥ 30 years. Socio-demographic, anthropometric and analytical (lipids, microalbuminuria, hemoglobin A1c and insulinemia) variables were registered. Criteria from the World Health Organization (WHO), Third Report of National Cholesterol Education Program (NCEP-III), European Group for the Study of Insuline Resistance (EGIR) and IDF were used to diagnose the MS. We defined IR when index HOMA ≥ 3.8. The agreement between definitions of MS was determined by the kappa statistic. The CR was quantified according to Anderson (1991) method. RESULTS: The prevalence of the MS was: WHO, 35.3% (95% confidence interval [CI], 29.8-40.8); NCEP, 20.2% (95% CI, 15.6-24.8); EGIR, 24% (95% CI, 19.1-28.9), and IDF, 28.9% (95% CI, 23.8-34). The prevalence of IR was 27.7% (95% CI, 22.6-32.8). The agreement between the most clinical criteria (NCEP, IDF) and the biochemists (WHO, EGIR, HOMA) was lower (kappa < 0.50). A 58.2% (WHO), 66.1% (NCEP), 50% (EGIR) and 57% (IDF) of subjects with MS presented a CR greater than 20%. CONCLUSIONS: A high prevalence of the MS in Yecla exists, with a good agreement between the most clinical definitions of the syndrome (NCEP and IDF), that are associated with greater CR.
Key words: Metabolic syndrome. Definitions. Coronary risk. Correspondencia: Dr. J. Martínez Candela. CS Mariano Yago. Avda. Feria, s/n. 30510 Yecla. Murcia. España. Correo electrónico: [email protected]; [email protected] Recibido el 3-7-2006; aceptado para su publicación el 14-12-2006.
En 1988 Reaven1, ante la coexistencia en un mismo individuo de diferentes factores de riesgo cardiovascular como obesidad, diabetes, hipertensión y dislipemia, describió una entidad que denominó «síndrome X». Posteriormente se descubrió que su base fisiopatológica consistía en la resistencia a la acción periférica de la insulina (RI)2. En la actualidad la nomenclatura más extendida es la de «síndrome metabólico» (SM), pero no hay aún unos criterios diagnósticos unificados3,4. En 1999 la Organización Mundial de la Salud (OMS)5 propugnó los primeros criterios diagnósticos, basados fundamentalmente en el componente hiperglucémico (implicaba en la práctica la realización de una sobrecarga oral de glucosa) y la presencia de varios de los componentes clínicos del síndrome. Tres años después, el tercer informe del National Cholesterol Education Program/ Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP-III)6 centró su definición en la presencia clínica de varios componentes sin necesidad de recurrir a determinaciones analíticas complejas. Ese mismo año, el EGIR (Grupo Europeo de Estudio de la Insulinorresistencia)7 propuso unos nuevos criterios, donde la demostración de la RI –habitualmente mediante el Homeostasis Model Assessment (HOMA)– era una condición necesaria. En 2005 la International Diabetes Federation (IDF)8, sabedora de la poca aplicabilidad que en la práctica clínica puede tener la sobrecarga oral de glucosa o el HOMA, pero consciente a la vez de la importancia de la RI, lanzó una propuesta basada fundamentalmente en la obesidad abdominal (que se ha demostrado un excelente indicador clínico de RI9). Se han publicado estudios epidemiológicos que ofrecen datos de la prevalencia del SM, que oscila entre un 13 y un 42%10-13 según la población de origen y el criterio utilizado. También se ha analizado la trascendencia que puede tener la elección de unos criterios u otros14. Recientemente se ha cuestionado la conveniencia de establecer este diagnóstico15, puesto que la importancia real de Med Clin (Barc). 2007;129(16):601-6
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diagnosticar el SM radica en la coexistencia con distintos factores (obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia) que potencian el riesgo cardiovascular, de modo que prácticamente llegan a doblarse las tasas de morbimortalidad cardiovascular de la población general16,17. Por todo ello, el objetivo principal de nuestro estudio ha sido comprobar la utilidad de los criterios de la IDF para diagnosticar el SM. Se pretende analizar el grado de concordancia con las 3 definiciones previas existentes y con el grado de RI medido por HOMA. Como objetivo secundario, se estudiará la relación del SM con el riesgo coronario (RC) medido por criterios Framingham de 199118. Se valorará la asociación del perímetro de la cintura (medida fundamental para la IDF) con los principales factores de riesgo cardiovascular y su capacidad para predecir la RI y el RC alto (≥ 20%). Sujetos y método El método empleado y algunos de los resultados sobre la epidemiología de la diabetes mellitus en la población de Yecla han sido previamente publicados19.
Diseño Estudio poblacional, descriptivo y transversal, realizado en adultos mayores de 30 años atendidos en los 2 centros de salud de Yecla (población asignada: 8.901 varones y 9.158 mujeres con tarjetas sanitarias individuales), con una población total urbana de 32.468 habitantes durante el año 2001.
Población de estudio De la base de datos de la tarjeta sanitaria de la Gerencia de Atención Primaria de Murcia, se seleccionó una muestra de 424 individuos de forma aleatoria simple, estratificada proporcionalmente por sexo y edad en 4 intervalos de edad (30-42, 43-54, 55-65 y > 65 años); el tamaño muestral se consideró para una prevalencia de SM del 23%20 y una precisión del 4%.
Se establecieron los siguientes criterios de exclusión: gestación o puerperio, nacionalidad no española, tratamientos mantenidos (más de 6 meses) con fármacos hiperglucemiantes (corticoides y/o tiacidas a dosis altas), enfermedades sistémicas o cardiovasculares graves (invalidantes física o psíquicamente), fallecimiento y cambio de población. Los individuos que presentaban algún criterio de exclusión fueron sustituidos por otros escogidos igualmente de forma aleatoria y estratificada.
Mediciones Para la recogida de los datos se realizó una doble visita. Las variables recogidas fueron las siguientes: – Sociodemográficas: edad, sexo, antecedentes personales (hipertensión arterial, dislipemia y diabetes mellitus), antecedentes familiares de diabetes mellitus y tabaquismo. – Antropométricas y exploración física: índice de masa corporal, perímetro de la cintura (PC) e índice cintura/cadera, recogidos según recomienda la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO)21, presión arterial sistólica y diastólica (en mmHg, y según recomendaciones de la OMS). – Analíticas: glucemia basal plasmática y tras sobrecarga oral con 75 g de glucosa (método hexocinasa, autoanalizador Hitachi 917 de Roche Diagnostics®, con el que también se realizaron las demás determinaciones biológicas). Se cuantificaron además la microalbuminuria en orina de 24 h, el perfil lipídico (colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos), el perfil renal (urea, creatinina y ácido úrico), la hemoglobina glucosilada (intervalo de normalidad: 3,5-5,8%), determinada por el método de cromatografía líquida de alta resolución (analizador HA-8110 Menarini Diagnostics®); la proteína C reactiva (PCR) ultrasensible, determinada por el método inmunoturbidimétrico (analizador Modular P800 de Roche), y la insulinemia basal. Las muestras se procesaron en el laboratorio de referencia, excepto la determinación de insulinemia basal, que se realizó por radioinmunoanálisis (Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca). Para las alteraciones del metabolismo de la glucosa se utilizaron los criterios diagnósticos de la OMS de 19995. Para determinar la RI se calculó el índice HOMA con la fórmula descrita por Matthews et al22: insulina (μU/ml) ⫻ [glucosa (mmol/l)/22,5]. Siguiendo a Ascaso et al23,24, se considera RI si el HOMA es igual o mayor de 3,8. Los criterios diagnósticos del SM se basaron en los propugnados por los 4 grandes grupos de estudio: OMS5, NCEP/ATP-III6, EGIR7 e IDF8 y se reflejan en la tabla 1.
El RC se calculó mediante el método de Anderson et al18 (1991) basado en la población de Framingham. Se consideró que el RC era alto cuando era igual o superior al 20%. Los sesgos previstos fueron el de falta de respuesta y el de información. Para minimizar el primero se realizaron repetidas llamadas, se habilitaron días no laborables y se ha realizado un reajuste de los resultados finales estandarizado por edad y sexo según método directo, tomando la población española de julio de 2002 y la de Segi como referentes. Para disminuir el sesgo de información las mediciones se realizaron en el mismo espacio y con los mismos útiles de medida para el examen físico. Previamente al estudio se realizó una prueba piloto con 25 casos para verificar la concordancia entre los 2 médicos que realizaron el trabajo de campo.
Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo de las variables mediante tablas de distribución de frecuencias para variables cualitativas. Las cuantitativas se resumieron en su media, desviación estándar e intervalo de confianza (IC) del 95%. Se indican las tasas de prevalencia brutas y ajustadas a la población de Segi y a la española (julio de 2002 según el Instituto Nacional de Estadística). En el análisis bivariado se utilizaron la prueba de la χ2 para asociación entre variables cualitativas y la de la t de Student y/o análisis de la variancia (ANOVA) para las cuantitativas. La concordancia entre los distintos métodos de diagnóstico del SM se analizó mediante el porcentaje de casos concordantes y el índice kappa, que se consideró excelente para valores superiores a 0,75 y sólo aceptable para valores entre 0,75 y 0,40. La correlación del PC con los principales factores de riesgo cardiovascular, la RI y el RC global se valoró mediante la r de Pearson. Su valor diagnóstico se analizó mediante el cálculo de la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo y negativo. Se representaron curvas ROC para analizar su capacidad diagnóstica con respecto a la RI y al RC alto. Se calcularon las odds ratio (OR) y sus IC. Se admitieron como valores de significación estadística los valores de p menores de 0,05. Se utilizó para ello el paquete informático SPSS® (versión 11.0).
Resultados Se estableció contacto con un total de 469 personas, de las cuales 45 (9,6%) presentaban algún criterio de exclusión. Un total de 317 (74,8%) acudieron a la
TABLA 1 Criterios que componen las diferentes definiciones del síndrome metabólico Criterio
Principal
Otros criterios Obesidad Presión arterial
OMS
NCEP
Alteración del metabolismo de la glucosa (DM, intolerancia o RI)
EGIR
IDF
RI o hiperinsulinismo (> P75 insulina población sana)
Obesidad central: cintura ≥ 94 cm (V) o ≥ 80 cm (M)
ICC > 0,90 (V) o > 0,85 (M), o IMC ≥ 30 kg/m2
Cintura ≥ 102 cm (V) o ≥ 88 cm (M)
IMC ≥ 30 kg/m2 o cintura ≥ 94 cm (V) o ≥ 80 cm (M)
≥ 140/90 mmHg o tratamiento previo
≥ 130/85 mmHg o tratamiento previo
≥ 140/90 mmHg o tratamiento previo
≥ 130/85 mmHg o tratamiento previo
≥ 110 mg/dl o tratamiento de DM
≥ 110 mg/dl o tratamiento de DM
≥ 100 mg/dl o tratamiento previo
Glucemia cHDL
≤ 35 mg/dl (V) o ≤ 39 mg/dl (M)
< 40 mg/dl (V) o < 50 mg/dl (M)
≤ 40 mg/dl
< 40 mg/dl (V) o < 50 mg/dl (M), o tratamiento previo
Triglicéridos
≥ 150 mg/dl
≥ 150 mg/dl
≥ 180 mg/dl
> 150 mg/dl o tratamiento previo
Microalbuminuria
EUA > 20 mg/l o albúmina/ creatinina > 30 mg/g ≥ 3 criterios
Principal y ≥ 2 criterios
Principal y ≥ 2 criterios
Diagnóstico
Principal y ≥ 2 criterios
cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; DM: diabetes mellitus; EGIR: Grupo Europeo de Estudio de la Insulinorresistencia; EUA: excreción urinaria de albúmina; ICC: índice cintura-cadera; IDF: International Diabetes Federation; IMC: índice de masa corporal; M: mujeres; NCEP: National Cholesterol Education Program; OMS: Organización Mundial de la Salud; P75: percentil 75; RI: resistencia a la insulina; V: varones.
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TABLA 2 Características basales de la población estudiada Varones
N Edad (años) IMC (kg/m2) Perímetro de la cintura (cm) Cintura/cadera PAS (mmHg) PAD (mmHg) Glucemia basal (mg/dl) Glucemia 2 h TTOG (mg/dl)* HbA1c (%) Insulinemia (μU/ml)
Mujeres
Total
155 52,32 (16,13) 28,55 (4,21) 97,92 (11,27) 0,99 (0,05) 132,7 (17,6) 80,7 (10,3) 104,36 (37,03) 119,43 (63,03) 5,01 (1,32) 14,45 (10,33)
162 53,29 (15,2) 27,62 (5,35) 90,47 (13,94) 0,91 (0,07) 130,3 (19,7) 79,56 (10,2) 95,2 (27,6) 101,85 (36,7) 4,75 (1,13) 13,32 (7,95)
317 52,81 (15,65) 28,07 (4,84) 94,11 (13,22) 0,95 (0,07) 131,47 (18,72) 80,09 (10,23) 99,68 (32,83) 110,27 (51,70) 4,88 (1,23) 13,88 (9,20)
3,96 (5,3) 3,37(2,5)
3,2 (2,7) 2,93 (1,66)
3,57 (4,19) 3,15 (2,16)
206,23 (42,3) 51,64 (11,78) 128,38 (35,56) 131,05 (85,7) 1,08 (0,15) 34,1 (166,34) 0,35 (0,67) 19,4 (16,4)
208,8 (38,1) 65,6 (14,57) 124,5 (35,07) 93,14 (49,92) 0,88 (0,12) 12,66 (55,15) 0,37 (0,85) 10,5 (10)
207,55 (40,16) 58,77 (15,0) 126,41 (35,31) 111,71 (72,18) 0,98 (0,17) 23,12 (123,1) 0,36 (0,77) 14,8 (14,2)
HOMA Total casos Excluidos diabéticos Colesterol total (mg/dl) cHDL (mg/dl) cLDL (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Microalbuminuria 24 h (mg/l) PCR ultrasensible Riesgo coronario (%)
*Excluidos los pacientes con diabetes mellitus conocida. Se expresan los valores en media (desviación estándar). cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HOMA: Homeostasis Model Assessment; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; PCR: proteína C reactiva; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa.
primera entrevista, proporcionando muestra sérica 292 personas (68,9%). La falta de respuesta (no localizados, negativa a participar e individuos sin analítica) supuso el 31,1%. La edad media (desviación estándar) de los participantes fue de 52,8 (15,6) años, siendo el 51,1% mujeres. Las características basales de la población estudiada se reflejan en la tabla 2. Las prevalencias brutas de SM halladas fueron las siguientes: según criterio de la OMS, del 35,3% (IC del 95%, 29,840,8); según NCEP, del 20,2% (IC del 95%, 15,6-24,8); según EGIR, del 24,0% (IC del 95%, 19,1-28,9), y según IDF, del 28,9% (IC del 95%, 23,8-34,0). La prevalencia de la RI (HOMA ≥ 3,8) fue del 27,7% (IC del 95%, 22,6-32,8). La distribución por grupo de edad y sexo y su ajuste a la población española y a la de Segi se reflejan en la tabla 3. El porcentaje de casos concordantes entre los diferentes criterios diagnósticos del SM osciló entre el 75,3% (IDF frente a EGIR) y el 88,7% (IDF frente a NCEP) según los criterios comparados. El índice
TABLA 3 Prevalencia del síndrome metabólico y de resistencia a la insulina por sexo y grupo de edad Síndrome metabólico
RI (HOMA ≥ 3,8)
Criterios OMS
Criterios NCEP
Criterios EGIR
Criterios IDF
Varones 30-42 años (n = 48) 43-54 años (n = 33) 55-65 años (n = 20) > 65 años (n = 42) Total (n = 143)
14 (29,2%) 12 (36,4%) 8 (40%) 28 (66,7%) 62 (43,4%)
6 (12,5%) 9 (27,3%) 6 (30,0%) 13 (31,0%) 34 (23,8%)
12 (25,0%) 8 (24,2%) 5 (25%) 16 (38,1%) 41 (28,7%)
10 (19,6%) 13 (36,1%) 9 (42,9%) 16 (37,2%) 48 (31,8%)
15 (31,3%) 8 (24,2%) 6 (30,0%) 17 (40,5%) 46 (32,2%)
Mujeres 30-42 años (n = 45) 43-54 años (n = 37) 55-65 años (n = 25) > 65 años (n = 42) Total (n = 149)
4 (8,9%) 10 (27%) 13 (52%) 14 (33,2%) 41 (27,5%)
1 (2,2%) 4 (10,8%) 10 (40,0%) 10 (23,8%) 25 (16,8%)
5 (11,1%) 6 (16,2%) 9 (36,0%) 9 (21,4%) 29 (19,5%)
0 8 (21,6%) 15 (60%) 17 (40,5%) 40 (26,1%)
9 (20,0%) 8 (21,6%) 7 (28,0%) 11 (26,2%) 35 (23,5%)
35,3% (29,8-40,8%)
20,2% (15,6-24,8%)
24,0% (19,1-28,9%)
28,9% (23,8-34,0%)
27,7% (22,6-32,9%)
35,3% (29,8-40,8%)
20,3% (15,7-24,9%)
24,1% (19,2-29,0%)
29,4% (24,3-34,5%)
27,9% (22,7-33,0%)
32,5% (27,1-37,9%)
19,0% (14,5-23,5%)
22,9% (18,1-27,8%)
27,7% (22,7-32,7%)
26,7% (21,6-31,8%)
Totales Prevalencia bruta IC del 95% Prevalencia ajustada a población española IC del 95% Prevalencia ajustada a población Segi IC del 95%
EGIR: Grupo Europeo de Estudio de la Insulinorresistencia; HOMA: Homeostasis Model Assessment; IC: intervalo de confianza; IDF: International Diabetes Federation; NCEP: National Cholesterol Education Program; OMS: Organización Mundial Salud; RI: resistencia a la insulina.
TABLA 4 Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de los criterios de síndrome metabólico para predecir la resistencia a la insulina (HOMA ≥ 3,8) y el riesgo coronario alto (> 20%) Resistencia a la insulina
OMS NCEP EGIR IDF
Riesgo coronario alto
S
E
VPP
VPN
S
E
VPP
VPN
77,7% 45,7% 72,8% 54,3%
81% 89,6% 94,8% 80,0%
61,2% 62,7% 84,3% 51,2%
90,5% 81,1% 90,1% 82,0%
73,5% 48,2% 43,4% 60,2%
79,9% 90,9% 83,7% 82,8%
59,2% 67,8% 51,4% 58,1%
88,4% 81,6% 78,8% 84,0%
E: especificidad; EGIR: Grupo Europeo de Estudio de la Insulinorresistencia; HOMA: Homeostasis Model Assessment; IDF: International Diabetes Federation; NCEP: National Cholesterol Education Program; OMS: Organización Mundial Salud; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
kappa fue inferior cuando comparamos los criterios más clínicos (NCEP e IDF) con los más bioquímicos (OMS y EGIR) (kappa = 0,34 entre IDF y EGIR), mientras que la comparación entre IDF y NCEP registró un índice kappa de 0,70. En la tabla 4 se reflejan la sensibilidad, especificidad, el valor predictivo positivo y negativo de los diferentes criterios de SM para el diagnóstico de la RI (HOMA ≥ 3,8) y del RC alto (≥ 20%). Para ambas situaciones se comprobó que los 4 criterios tenían una alta especificidad (superior al Med Clin (Barc). 2007;129(16):601-6
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35
32 28,5
30 25,2
24,7
25
22
21
20
20 15
12* 10
10 5 0 TNG
IGT
DM2
No SM
SM OMS SM NCEP SM EGIR
SM IDF
RI
Fig. 1. Riesgo coronario promedio según la presencia de alteración del metabolismo hidrocarbonado, síndrome metabólico (SM) y/o resistencia a la insulina (RI). DM2: diabetes mellitus tipo 2; EGIR: Grupo Europeo de Estudio de la Insulinorresistencia; IDF: International Diabetes Federation; IGT: tolerancia alterada a la glucosa; NCEP: National Cholesterol Education Program; OMS: Organización Mundial de la Salud; TNG: tolerancia normal a la glucosa. Diferencia alteración hidrocarbonada frente a TNG: *p < 0,0001. Diferencia SM-RI frente a sin SM: *p < 0,0001.
TABLA 5 Asociación entre variables del estudio y diagnóstico de síndrome metabólico con criterios de la International Diabetes Federation SUJETOS CON SM SEGÚN IDF 88 59,4 (12,8)c 54,5%b 31,3 (4,2)c 104,1 (10,3)c 0,99 (0,06)c 144,5 (17,3)c 84,2 (10,9)c 120,0 (46,4)c 136,6 (52,9)c 5,62 (1,73)c 16,9 (12,5)c 5,28 (6,74)c 226,1 (46,2)c 54,0 (15,0)c 141,2 (38,9)c 160,0 (94,8)c 1,01 (0,21)b 60,0 (222)c 0,53 (1,26)b 25,2 (15,4)c
N Edad (años) Sexo (varones) IMC (kg/m2) Perímetro de la cintura (cm) Cintura/cadera PAS (mmHg) PAD (mmHg) Glucemia basal (mg/dl) Glucemia 2 h TTOG (mg/dl)d HbA1c (%) Insulinemia (μU/ml) HOMA Colesterol total (mg/dl) cHDL (mg/dl) cLDL (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Microalbuminuria 24 h (mg/l) PCR ultrasensible Riesgo coronario (Framingham 1991)
SUJETOS SIN SM SEGÚN IDF 216 50,3 (15,8) 47,7% 26,8 (4,6) 90,0 (12,4) 0,94 (0,07) 126,4 (17,0) 78,3 (9,5) 91,2 (19,8) 102,4 (48,8) 4,57 (0,76) 12,6 (7,02) 2,86 (2,07) 199,8 (34,7) 60,8 (14,6) 120,3 (31,8) 91,6 (47,8) 0,96 (0,15) 7,73 (15,5) 0,29 (0,40) 10,5 (11,2)
Se expresan los valores en media (desviación estándar), salvo que se indique otra cosa. Diferencias estadísticamente significativas: ap < ,05; bp < 0,01, y cp < 0,001. dExcluidos los participantes con diabetes mellitus conocida. cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HOMA: Homeostasis Model Assessment; IDF: International Diabetes Federation; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; PCR: proteína C reactiva; SM: síndrome metabólico; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa.
80%), pero menor sensibilidad (un 45,7% en el caso del NCEP para la RI y del 43,4% para el EGIR en el RC alto). El promedio de RC para la población del estudio fue del 14,85% (IC del 95%, 13,25-16,45), siendo mayor en los varones (16,4%; IC del 95%, 13,7-19,1) que en las mujeres (10,0%; IC del 95%, 8,411,6) (p < 0,001). Los sujetos diagnosticados de SM según criterios de la IDF presentaban valores significativamente más altos en todos los factores de riesgo cardiovascular analizados que los sujetos sin SM, incluido el RC (un 25,2 frente al 10,5%; p < 0,001) (tabla 5). En la tabla 6 se indica la asociación del RC con los distintos criterios de SM. Los valores promedios del RC fueron significativamente mayores en los individuos que presentaban SM, independientemente del criterio utilizado. Observamos un alto porcentaje de personas con un RC alto (≥ 20%) entre las afectadas de SM (un 58,2% según OMS; un 66,1% según NCEP; un 50% según EGIR, y un 57% según IDF). En la figura 1 se recogen los valores medios del RC según la presencia de diversas alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, SM o RI. Se aprecia que los riesgos menores se registraron entre los individuos normoglucémicos y los que no presentaban SM (p < 0,001). El PC, criterio principal de la definición de la IDF, se correlacionó significativamente con el resto de los factores de riesgo cardiovascular: edad (r = 0,40), presión arterial sistólica (r = 0,49) y diastólica (r = 0,38), hemoglobina glucosilada (r = 0,29), insulinemia (r = 0,22), colesterol total (r = 0,27), colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (r = –0,25) y de baja densidad (r = 0,29), triglicéridos (r = 0,31), microalbuminuria (r = 0,22) y PCR (r = 0,16). También se correlacionó significativamente con el RC (r = 0,50). En los varones de nuestra muestra, un PC de 94 cm o mayor predijo la RI (con una sensibilidad del 78% y una especificidad del 44%) y el RC alto (con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 52%). En mujeres, un PC de 80 cm o superior preveía la RI (con una sensibilidad del 91% y una especificidad del
TABLA 6 Riesgo coronario según el diagnóstico de síndrome metabólico OMS
NCEP
SM*
Promedio RC (%) RC < 10% RC 10-19,9% RC 20-29,9% RC ≥ 30%
24,7 (15,5) 21 (20,4%) 22 (21,4%) 19 (18,4%) 41 (39,8%)
Sin SM
9,5 (10) 122 (64,6%) 45 (23,8%) 12 (6,3%) 10 (5,3%)
SM*
28,5 (16,1) 7 (11,9%) 13 (22,0%) 11 (18,6%) 28 (47,5%)
EGIR Sin SM
11,4 (11,4) 136 (58,4%) 54 (23,2%) 20 (8,6%) 23 (9,9%)
SM*
21,8 (15,3) 19 (27,1%) 16 (22,9%) 12 (17,1%) 23 (32,9%)
IDF Sin SM
12,6 (13,1) 124 (55,9%) 51 (23,0%) 19 (8,6%) 28 (12,6%)
SM*
25,2 (15,4) 13 (15,1%) 24 (27,9%) 17 (19,8%) 32 (37,2%)
Sin SM
10,5 (11,2) 130 (63,1%) 43 (20,9%) 14 (6,8%) 19 (9,2%)
Los valores se expresan como media (desviación estándar) o número de pacientes (porcentaje sobre el total de la columna). Las diferencias de promedio del RC entre pacientes con SM y sin SM fueron significativas (*p < 0,001) independientemente del criterio utilizado. EGIR: Grupo Europeo de Estudio de la Insulinorresistencia; IDF: International Diabetes Federation; NCEP: National Cholesterol Education Program; OMS: Organización Mundial de la Salud. RC: riesgo coronario; SM: síndrome metabólico.
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Discusión La participación en el presente estudio (un 68,9% de la población seleccionada) es ligeramente superior a la de otros estudios de características similares12, pero no se consiguió una respuesta aceptable en el grupo de mujeres mayores de 65 años, por lo que se intentó corregir este sesgo (que podría infravalorar la prevalencia del SM) ajustando los resultados a la población española de julio de 2002 y la población de Segi. La prevalencia del síndrome es alta, mayor en los varones, y aumenta con la edad independientemente del criterio utilizado para su definición. Siguiendo los criterios de la OMS clasificamos al 35,3% de los participantes como afectados de SM, prevalencia superior a la hallada por Ford y Giles4 (25,1%) y Meigs et al25 (26,6%) en población de EE.UU., y similar a la del estudio DESIRE11 (42,1%) y la de Finlandia26 (un 38,8% en varones y un 22,2% en mujeres), para el mismo grupo de edad. Utilizando los criterios del NCEP, la prevalencia es del 20,2%, ligeramente inferior a la obtenida en Canarias (24,4%)12 y a la del NHANES 19992000 (27%)27, aunque superior a la de Adelaida (Australia), donde se cifró en un 15%28. En cambio, aplicando los criterios de la IDF la prevalencia es del 28,9%, inferior a la de Athyros et al29 (43,4%) y a la de Ford30 en EE.UU. (39%), aunque algo superior a la registrada en Adelaida28 (22,8%). Así pues, el uso de los criterios de la IDF supone un aumento de prevalencia del SM respecto al uso de los criterios del NCEP en la misma población, puesto que pasa del 15 al 22,8% (aumento del 52%) en Adelaida28 y del 20,2 al 28,9% (aumento del 43%) en nuestra población. El 78,8% de los participantes de nuestro estudio estaban igualmente clasificados por la definición de la OMS y del NCEP (porcentaje algo inferior al 86,6% obtenido por Ford y Giles4), siendo el grado de concordancia aceptable (índice kappa = 0,49) y equiparable al de otros estudios25,31,32. Los criterios de la IDF y el NCEP, más clínicos, presentan un mayor grado de concordancia (kappa = 0,70), como también sucede en otros estudios28,30,32. En cuanto a la capacidad predictiva de los distintos criterios de SM con respecto a la RI cuantificada por HOMA, señalare-
RI (HOMA > 3,8)
RC alto (> 20%)
1,0
1,0
0,8
0,8 Sensibilidad
Sensibilidad
36%) y el RC alto (con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 34%). Los valores de la cintura propuestos por la IDF representaron una OR de 3,74 (IC del 95%, 1,87-7,49) para el RC alto y de 2,83 (IC del 95%, 1,46-5,45) para la RI. En la figura 2 pueden apreciarse las curvas ROC de la cintura para ambos parámetros.
0,6
0,3
0,6
0,3 Varones Mujeres
0,0 0,0
0,3
0,5
0,8
Varones Mujeres
1,0
0,0 0,0
0,3
0,5
0,8
1-Especificidad
1-Especificidad
Área bajo la curva: Varones 0,69 Mujeres 0,72
Área bajo la curva: Varones 0,77 Mujeres 0,78
1,0
Fig. 2. Curvas ROC del perímetro de la cintura para predecir la resistencia a la insulina (RI) y el riesgo coronario (RC) alto.
mos que los de la IDF han mostrado unos valores de sensibilidad (54%), especificidad (80%) y valor predictivo positivo (51%) similares a los que Cheal et al3 obtuvieron con los criterios del NCEP. Por otro lado, los individuos afectados de SM de nuestra muestra presentan un RC a 10 años entre 1,7 (EGIR) y 2,5 (OMS, NCEP e IDF) veces mayor que los individuos sin SM, hecho compatible con los hallazgos del estudio Hoorn32 y otros16,17. Los sujetos con SM según los criterios de la IDF tienen un RC medio del 25,2%, igual que el descrito por Navarro et al33 basándose en una revisión del estudio Framingham. Por último, utilizando unos valores de corte del PC de 94 cm en varones y 80 cm en mujeres (iguales a los utilizados en el DESIRE) se identifica con una buena sensibilidad (superior al 80%) y menor especificidad (inferior al 50%) a los sujetos que tienen RI. Otros criterios de sospecha, como la denominada «cintura hipertrigliceridémica» de Lemieux9 (PC > 90 cm y triglicéridos ≥ 175 mg/dl), han mostrado menor sensibilidad (19%). En resumen, el SM es muy común en nuestra población (prevalencia entre el 20,3 y el 35,3%). El grado de desacuerdo entre las diferentes definiciones del síndrome indica la necesidad de una definición que sea universalmente aceptada, con una buena capacidad predictiva de la RI y las complicaciones cardiovasculares. La nueva definición de la IDF presenta buena sensibilidad para identificar los sujetos que presentan RI y/o un grado alto de RC a los 10 años. Se necesitan más estudios para considerar esta definición de la IDF como reflejo auténtico de la situación epidémica del síndrome.
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173.023
Juan Martínez Candelaa,b, Josep Franch Nadalb,c, Josefa Romero Ortiza, Carmen Cánovas Domíngueza, Arístides Gallardo Martína y María Luisa López Yepesd a
Centro de Salud Mariano Yago. Yecla. Murcia. Miembro de la RedGEDAPS. EAP Raval Sud. Barcelona. d Servicio de Laboratorio. Hospital Virgen del Castillo. Yecla. Murcia. España. b c
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Dado que en la actualidad hay varios criterios diagnósticos del síndrome metabólico (SM), el objetivo del presente estudio ha sido comprobar la utilidad de los criterios de la International Diabetes Federation (IDF) para diagnosticar el SM, su concordancia con otras definiciones previas y con la resistencia a la insulina (RI), así como estudiar su relación con el riesgo coronario (RC). SUJETOS Y MÉTODO: Hemos realizado un estudio descriptivo y transversal en el ámbito de la atención primaria de Yecla (Murcia). Estudiamos a 317 personas de 424 seleccionadas mediante muestreo aleatorio estratificado (edad y sexo) a partir de 18.059 con tarjeta sanitaria y edad igual o superior a 30 años. Se registraron variables sociodemográficas, antropométricas y analíticas (lípidos, microalbuminuria, hemoglobina glucosilada e insulinemia). Se utilizaron los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), del tercer informe del National Cholesterol Education Program (NCEP-III), del Grupo Europeo de Estudio de la Insulinorresistencia (EGIR) y de la IDF para diagnosticar el SM. Definimos RI cuando el índice HOMA era igual o mayor de 3,8. La concordancia entre definiciones del SM se valoró mediante el índice kappa. El RC se cuantificó mediante el método de Anderson de 1991. RESULTADOS: La prevalencia del SM fue: según criterios de la OMS, del 35,3% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 29,8-40,8); según NCEP, del 20,2% (IC del 95%, 15,6-24,8); según EGIR, del 24% (IC del 95%, 19,1-28,9), y según IDF, del 28,9% (IC del 95% 23,8-34). La prevalencia de la RI fue del 27,7% (IC del 95%, 22,6-32,8). La concordancia entre los criterios más clínicos (NCEP e IDF) y los más bioquímicos (OMS, EGIR y HOMA) fue baja (kappa < 0,50). Un 58,2% (OMS), un 66,1% (NCEP), un 50% (EGIR) y un 57% (IDF) de las personas con SM presentaban un RC mayor del 20%. CONCLUSIONES: Existe una prevalencia alta de SM en Yecla, con una buena concordancia entre las definiciones más clínicas del síndrome (NCEP e IDF), que se asocian con mayor RC.
Palabras clave: Síndrome metabólico. Definiciones. Riesgo coronario.
Predictive capacity of the diagnostic criteria of metabolic syndrome on the insulin-resistance and the coronary risk BACKGROUND AND OBJECTIVE: Since at present several diagnostic criteria of the metabolic syndrome (MS) exist, the objective of the study is to verify the utility of the criteria of the International Diabetes Federation (IDF) to diagnose the MS, their agreement with other previous definitions and the insulin resistance (IR). It also studies its relation with the coronary risk (CR). SUBJECTS AND METHOD: Design of a cross-sectional descriptive study in the scope of the primary care of Yecla (Murcia). We studied 317 selected people from a stratified random sampling (age and sex) of 424 from a population of 18,059 with sanitary card and aged ≥ 30 years. Socio-demographic, anthropometric and analytical (lipids, microalbuminuria, hemoglobin A1c and insulinemia) variables were registered. Criteria from the World Health Organization (WHO), Third Report of National Cholesterol Education Program (NCEP-III), European Group for the Study of Insuline Resistance (EGIR) and IDF were used to diagnose the MS. We defined IR when index HOMA ≥ 3.8. The agreement between definitions of MS was determined by the kappa statistic. The CR was quantified according to Anderson (1991) method. RESULTS: The prevalence of the MS was: WHO, 35.3% (95% confidence interval [CI], 29.8-40.8); NCEP, 20.2% (95% CI, 15.6-24.8); EGIR, 24% (95% CI, 19.1-28.9), and IDF, 28.9% (95% CI, 23.8-34). The prevalence of IR was 27.7% (95% CI, 22.6-32.8). The agreement between the most clinical criteria (NCEP, IDF) and the biochemists (WHO, EGIR, HOMA) was lower (kappa < 0.50). A 58.2% (WHO), 66.1% (NCEP), 50% (EGIR) and 57% (IDF) of subjects with MS presented a CR greater than 20%. CONCLUSIONS: A high prevalence of the MS in Yecla exists, with a good agreement between the most clinical definitions of the syndrome (NCEP and IDF), that are associated with greater CR.
Key words: Metabolic syndrome. Definitions. Coronary risk. Correspondencia: Dr. J. Martínez Candela. CS Mariano Yago. Avda. Feria, s/n. 30510 Yecla. Murcia. España. Correo electrónico: [email protected]; [email protected] Recibido el 3-7-2006; aceptado para su publicación el 14-12-2006.
En 1988 Reaven1, ante la coexistencia en un mismo individuo de diferentes factores de riesgo cardiovascular como obesidad, diabetes, hipertensión y dislipemia, describió una entidad que denominó «síndrome X». Posteriormente se descubrió que su base fisiopatológica consistía en la resistencia a la acción periférica de la insulina (RI)2. En la actualidad la nomenclatura más extendida es la de «síndrome metabólico» (SM), pero no hay aún unos criterios diagnósticos unificados3,4. En 1999 la Organización Mundial de la Salud (OMS)5 propugnó los primeros criterios diagnósticos, basados fundamentalmente en el componente hiperglucémico (implicaba en la práctica la realización de una sobrecarga oral de glucosa) y la presencia de varios de los componentes clínicos del síndrome. Tres años después, el tercer informe del National Cholesterol Education Program/ Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP-III)6 centró su definición en la presencia clínica de varios componentes sin necesidad de recurrir a determinaciones analíticas complejas. Ese mismo año, el EGIR (Grupo Europeo de Estudio de la Insulinorresistencia)7 propuso unos nuevos criterios, donde la demostración de la RI –habitualmente mediante el Homeostasis Model Assessment (HOMA)– era una condición necesaria. En 2005 la International Diabetes Federation (IDF)8, sabedora de la poca aplicabilidad que en la práctica clínica puede tener la sobrecarga oral de glucosa o el HOMA, pero consciente a la vez de la importancia de la RI, lanzó una propuesta basada fundamentalmente en la obesidad abdominal (que se ha demostrado un excelente indicador clínico de RI9). Se han publicado estudios epidemiológicos que ofrecen datos de la prevalencia del SM, que oscila entre un 13 y un 42%10-13 según la población de origen y el criterio utilizado. También se ha analizado la trascendencia que puede tener la elección de unos criterios u otros14. Recientemente se ha cuestionado la conveniencia de establecer este diagnóstico15, puesto que la importancia real de Med Clin (Barc). 2007;129(16):601-6
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diagnosticar el SM radica en la coexistencia con distintos factores (obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia) que potencian el riesgo cardiovascular, de modo que prácticamente llegan a doblarse las tasas de morbimortalidad cardiovascular de la población general16,17. Por todo ello, el objetivo principal de nuestro estudio ha sido comprobar la utilidad de los criterios de la IDF para diagnosticar el SM. Se pretende analizar el grado de concordancia con las 3 definiciones previas existentes y con el grado de RI medido por HOMA. Como objetivo secundario, se estudiará la relación del SM con el riesgo coronario (RC) medido por criterios Framingham de 199118. Se valorará la asociación del perímetro de la cintura (medida fundamental para la IDF) con los principales factores de riesgo cardiovascular y su capacidad para predecir la RI y el RC alto (≥ 20%). Sujetos y método El método empleado y algunos de los resultados sobre la epidemiología de la diabetes mellitus en la población de Yecla han sido previamente publicados19.
Diseño Estudio poblacional, descriptivo y transversal, realizado en adultos mayores de 30 años atendidos en los 2 centros de salud de Yecla (población asignada: 8.901 varones y 9.158 mujeres con tarjetas sanitarias individuales), con una población total urbana de 32.468 habitantes durante el año 2001.
Población de estudio De la base de datos de la tarjeta sanitaria de la Gerencia de Atención Primaria de Murcia, se seleccionó una muestra de 424 individuos de forma aleatoria simple, estratificada proporcionalmente por sexo y edad en 4 intervalos de edad (30-42, 43-54, 55-65 y > 65 años); el tamaño muestral se consideró para una prevalencia de SM del 23%20 y una precisión del 4%.
Se establecieron los siguientes criterios de exclusión: gestación o puerperio, nacionalidad no española, tratamientos mantenidos (más de 6 meses) con fármacos hiperglucemiantes (corticoides y/o tiacidas a dosis altas), enfermedades sistémicas o cardiovasculares graves (invalidantes física o psíquicamente), fallecimiento y cambio de población. Los individuos que presentaban algún criterio de exclusión fueron sustituidos por otros escogidos igualmente de forma aleatoria y estratificada.
Mediciones Para la recogida de los datos se realizó una doble visita. Las variables recogidas fueron las siguientes: – Sociodemográficas: edad, sexo, antecedentes personales (hipertensión arterial, dislipemia y diabetes mellitus), antecedentes familiares de diabetes mellitus y tabaquismo. – Antropométricas y exploración física: índice de masa corporal, perímetro de la cintura (PC) e índice cintura/cadera, recogidos según recomienda la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO)21, presión arterial sistólica y diastólica (en mmHg, y según recomendaciones de la OMS). – Analíticas: glucemia basal plasmática y tras sobrecarga oral con 75 g de glucosa (método hexocinasa, autoanalizador Hitachi 917 de Roche Diagnostics®, con el que también se realizaron las demás determinaciones biológicas). Se cuantificaron además la microalbuminuria en orina de 24 h, el perfil lipídico (colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos), el perfil renal (urea, creatinina y ácido úrico), la hemoglobina glucosilada (intervalo de normalidad: 3,5-5,8%), determinada por el método de cromatografía líquida de alta resolución (analizador HA-8110 Menarini Diagnostics®); la proteína C reactiva (PCR) ultrasensible, determinada por el método inmunoturbidimétrico (analizador Modular P800 de Roche), y la insulinemia basal. Las muestras se procesaron en el laboratorio de referencia, excepto la determinación de insulinemia basal, que se realizó por radioinmunoanálisis (Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca). Para las alteraciones del metabolismo de la glucosa se utilizaron los criterios diagnósticos de la OMS de 19995. Para determinar la RI se calculó el índice HOMA con la fórmula descrita por Matthews et al22: insulina (μU/ml) ⫻ [glucosa (mmol/l)/22,5]. Siguiendo a Ascaso et al23,24, se considera RI si el HOMA es igual o mayor de 3,8. Los criterios diagnósticos del SM se basaron en los propugnados por los 4 grandes grupos de estudio: OMS5, NCEP/ATP-III6, EGIR7 e IDF8 y se reflejan en la tabla 1.
El RC se calculó mediante el método de Anderson et al18 (1991) basado en la población de Framingham. Se consideró que el RC era alto cuando era igual o superior al 20%. Los sesgos previstos fueron el de falta de respuesta y el de información. Para minimizar el primero se realizaron repetidas llamadas, se habilitaron días no laborables y se ha realizado un reajuste de los resultados finales estandarizado por edad y sexo según método directo, tomando la población española de julio de 2002 y la de Segi como referentes. Para disminuir el sesgo de información las mediciones se realizaron en el mismo espacio y con los mismos útiles de medida para el examen físico. Previamente al estudio se realizó una prueba piloto con 25 casos para verificar la concordancia entre los 2 médicos que realizaron el trabajo de campo.
Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo de las variables mediante tablas de distribución de frecuencias para variables cualitativas. Las cuantitativas se resumieron en su media, desviación estándar e intervalo de confianza (IC) del 95%. Se indican las tasas de prevalencia brutas y ajustadas a la población de Segi y a la española (julio de 2002 según el Instituto Nacional de Estadística). En el análisis bivariado se utilizaron la prueba de la χ2 para asociación entre variables cualitativas y la de la t de Student y/o análisis de la variancia (ANOVA) para las cuantitativas. La concordancia entre los distintos métodos de diagnóstico del SM se analizó mediante el porcentaje de casos concordantes y el índice kappa, que se consideró excelente para valores superiores a 0,75 y sólo aceptable para valores entre 0,75 y 0,40. La correlación del PC con los principales factores de riesgo cardiovascular, la RI y el RC global se valoró mediante la r de Pearson. Su valor diagnóstico se analizó mediante el cálculo de la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo y negativo. Se representaron curvas ROC para analizar su capacidad diagnóstica con respecto a la RI y al RC alto. Se calcularon las odds ratio (OR) y sus IC. Se admitieron como valores de significación estadística los valores de p menores de 0,05. Se utilizó para ello el paquete informático SPSS® (versión 11.0).
Resultados Se estableció contacto con un total de 469 personas, de las cuales 45 (9,6%) presentaban algún criterio de exclusión. Un total de 317 (74,8%) acudieron a la
TABLA 1 Criterios que componen las diferentes definiciones del síndrome metabólico Criterio
Principal
Otros criterios Obesidad Presión arterial
OMS
NCEP
Alteración del metabolismo de la glucosa (DM, intolerancia o RI)
EGIR
IDF
RI o hiperinsulinismo (> P75 insulina población sana)
Obesidad central: cintura ≥ 94 cm (V) o ≥ 80 cm (M)
ICC > 0,90 (V) o > 0,85 (M), o IMC ≥ 30 kg/m2
Cintura ≥ 102 cm (V) o ≥ 88 cm (M)
IMC ≥ 30 kg/m2 o cintura ≥ 94 cm (V) o ≥ 80 cm (M)
≥ 140/90 mmHg o tratamiento previo
≥ 130/85 mmHg o tratamiento previo
≥ 140/90 mmHg o tratamiento previo
≥ 130/85 mmHg o tratamiento previo
≥ 110 mg/dl o tratamiento de DM
≥ 110 mg/dl o tratamiento de DM
≥ 100 mg/dl o tratamiento previo
Glucemia cHDL
≤ 35 mg/dl (V) o ≤ 39 mg/dl (M)
< 40 mg/dl (V) o < 50 mg/dl (M)
≤ 40 mg/dl
< 40 mg/dl (V) o < 50 mg/dl (M), o tratamiento previo
Triglicéridos
≥ 150 mg/dl
≥ 150 mg/dl
≥ 180 mg/dl
> 150 mg/dl o tratamiento previo
Microalbuminuria
EUA > 20 mg/l o albúmina/ creatinina > 30 mg/g ≥ 3 criterios
Principal y ≥ 2 criterios
Principal y ≥ 2 criterios
Diagnóstico
Principal y ≥ 2 criterios
cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; DM: diabetes mellitus; EGIR: Grupo Europeo de Estudio de la Insulinorresistencia; EUA: excreción urinaria de albúmina; ICC: índice cintura-cadera; IDF: International Diabetes Federation; IMC: índice de masa corporal; M: mujeres; NCEP: National Cholesterol Education Program; OMS: Organización Mundial de la Salud; P75: percentil 75; RI: resistencia a la insulina; V: varones.
602
Med Clin (Barc). 2007;129(16):601-6
MARTÍNEZ CANDELA J ET AL. CAPACIDAD PREDICTIVA DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME METABÓLICO SOBRE LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y EL RIESGO CORONARIO
TABLA 2 Características basales de la población estudiada Varones
N Edad (años) IMC (kg/m2) Perímetro de la cintura (cm) Cintura/cadera PAS (mmHg) PAD (mmHg) Glucemia basal (mg/dl) Glucemia 2 h TTOG (mg/dl)* HbA1c (%) Insulinemia (μU/ml)
Mujeres
Total
155 52,32 (16,13) 28,55 (4,21) 97,92 (11,27) 0,99 (0,05) 132,7 (17,6) 80,7 (10,3) 104,36 (37,03) 119,43 (63,03) 5,01 (1,32) 14,45 (10,33)
162 53,29 (15,2) 27,62 (5,35) 90,47 (13,94) 0,91 (0,07) 130,3 (19,7) 79,56 (10,2) 95,2 (27,6) 101,85 (36,7) 4,75 (1,13) 13,32 (7,95)
317 52,81 (15,65) 28,07 (4,84) 94,11 (13,22) 0,95 (0,07) 131,47 (18,72) 80,09 (10,23) 99,68 (32,83) 110,27 (51,70) 4,88 (1,23) 13,88 (9,20)
3,96 (5,3) 3,37(2,5)
3,2 (2,7) 2,93 (1,66)
3,57 (4,19) 3,15 (2,16)
206,23 (42,3) 51,64 (11,78) 128,38 (35,56) 131,05 (85,7) 1,08 (0,15) 34,1 (166,34) 0,35 (0,67) 19,4 (16,4)
208,8 (38,1) 65,6 (14,57) 124,5 (35,07) 93,14 (49,92) 0,88 (0,12) 12,66 (55,15) 0,37 (0,85) 10,5 (10)
207,55 (40,16) 58,77 (15,0) 126,41 (35,31) 111,71 (72,18) 0,98 (0,17) 23,12 (123,1) 0,36 (0,77) 14,8 (14,2)
HOMA Total casos Excluidos diabéticos Colesterol total (mg/dl) cHDL (mg/dl) cLDL (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Microalbuminuria 24 h (mg/l) PCR ultrasensible Riesgo coronario (%)
*Excluidos los pacientes con diabetes mellitus conocida. Se expresan los valores en media (desviación estándar). cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HOMA: Homeostasis Model Assessment; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; PCR: proteína C reactiva; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa.
primera entrevista, proporcionando muestra sérica 292 personas (68,9%). La falta de respuesta (no localizados, negativa a participar e individuos sin analítica) supuso el 31,1%. La edad media (desviación estándar) de los participantes fue de 52,8 (15,6) años, siendo el 51,1% mujeres. Las características basales de la población estudiada se reflejan en la tabla 2. Las prevalencias brutas de SM halladas fueron las siguientes: según criterio de la OMS, del 35,3% (IC del 95%, 29,840,8); según NCEP, del 20,2% (IC del 95%, 15,6-24,8); según EGIR, del 24,0% (IC del 95%, 19,1-28,9), y según IDF, del 28,9% (IC del 95%, 23,8-34,0). La prevalencia de la RI (HOMA ≥ 3,8) fue del 27,7% (IC del 95%, 22,6-32,8). La distribución por grupo de edad y sexo y su ajuste a la población española y a la de Segi se reflejan en la tabla 3. El porcentaje de casos concordantes entre los diferentes criterios diagnósticos del SM osciló entre el 75,3% (IDF frente a EGIR) y el 88,7% (IDF frente a NCEP) según los criterios comparados. El índice
TABLA 3 Prevalencia del síndrome metabólico y de resistencia a la insulina por sexo y grupo de edad Síndrome metabólico
RI (HOMA ≥ 3,8)
Criterios OMS
Criterios NCEP
Criterios EGIR
Criterios IDF
Varones 30-42 años (n = 48) 43-54 años (n = 33) 55-65 años (n = 20) > 65 años (n = 42) Total (n = 143)
14 (29,2%) 12 (36,4%) 8 (40%) 28 (66,7%) 62 (43,4%)
6 (12,5%) 9 (27,3%) 6 (30,0%) 13 (31,0%) 34 (23,8%)
12 (25,0%) 8 (24,2%) 5 (25%) 16 (38,1%) 41 (28,7%)
10 (19,6%) 13 (36,1%) 9 (42,9%) 16 (37,2%) 48 (31,8%)
15 (31,3%) 8 (24,2%) 6 (30,0%) 17 (40,5%) 46 (32,2%)
Mujeres 30-42 años (n = 45) 43-54 años (n = 37) 55-65 años (n = 25) > 65 años (n = 42) Total (n = 149)
4 (8,9%) 10 (27%) 13 (52%) 14 (33,2%) 41 (27,5%)
1 (2,2%) 4 (10,8%) 10 (40,0%) 10 (23,8%) 25 (16,8%)
5 (11,1%) 6 (16,2%) 9 (36,0%) 9 (21,4%) 29 (19,5%)
0 8 (21,6%) 15 (60%) 17 (40,5%) 40 (26,1%)
9 (20,0%) 8 (21,6%) 7 (28,0%) 11 (26,2%) 35 (23,5%)
35,3% (29,8-40,8%)
20,2% (15,6-24,8%)
24,0% (19,1-28,9%)
28,9% (23,8-34,0%)
27,7% (22,6-32,9%)
35,3% (29,8-40,8%)
20,3% (15,7-24,9%)
24,1% (19,2-29,0%)
29,4% (24,3-34,5%)
27,9% (22,7-33,0%)
32,5% (27,1-37,9%)
19,0% (14,5-23,5%)
22,9% (18,1-27,8%)
27,7% (22,7-32,7%)
26,7% (21,6-31,8%)
Totales Prevalencia bruta IC del 95% Prevalencia ajustada a población española IC del 95% Prevalencia ajustada a población Segi IC del 95%
EGIR: Grupo Europeo de Estudio de la Insulinorresistencia; HOMA: Homeostasis Model Assessment; IC: intervalo de confianza; IDF: International Diabetes Federation; NCEP: National Cholesterol Education Program; OMS: Organización Mundial Salud; RI: resistencia a la insulina.
TABLA 4 Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de los criterios de síndrome metabólico para predecir la resistencia a la insulina (HOMA ≥ 3,8) y el riesgo coronario alto (> 20%) Resistencia a la insulina
OMS NCEP EGIR IDF
Riesgo coronario alto
S
E
VPP
VPN
S
E
VPP
VPN
77,7% 45,7% 72,8% 54,3%
81% 89,6% 94,8% 80,0%
61,2% 62,7% 84,3% 51,2%
90,5% 81,1% 90,1% 82,0%
73,5% 48,2% 43,4% 60,2%
79,9% 90,9% 83,7% 82,8%
59,2% 67,8% 51,4% 58,1%
88,4% 81,6% 78,8% 84,0%
E: especificidad; EGIR: Grupo Europeo de Estudio de la Insulinorresistencia; HOMA: Homeostasis Model Assessment; IDF: International Diabetes Federation; NCEP: National Cholesterol Education Program; OMS: Organización Mundial Salud; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
kappa fue inferior cuando comparamos los criterios más clínicos (NCEP e IDF) con los más bioquímicos (OMS y EGIR) (kappa = 0,34 entre IDF y EGIR), mientras que la comparación entre IDF y NCEP registró un índice kappa de 0,70. En la tabla 4 se reflejan la sensibilidad, especificidad, el valor predictivo positivo y negativo de los diferentes criterios de SM para el diagnóstico de la RI (HOMA ≥ 3,8) y del RC alto (≥ 20%). Para ambas situaciones se comprobó que los 4 criterios tenían una alta especificidad (superior al Med Clin (Barc). 2007;129(16):601-6
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MARTÍNEZ CANDELA J ET AL. CAPACIDAD PREDICTIVA DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME METABÓLICO SOBRE LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y EL RIESGO CORONARIO
35
32 28,5
30 25,2
24,7
25
22
21
20
20 15
12* 10
10 5 0 TNG
IGT
DM2
No SM
SM OMS SM NCEP SM EGIR
SM IDF
RI
Fig. 1. Riesgo coronario promedio según la presencia de alteración del metabolismo hidrocarbonado, síndrome metabólico (SM) y/o resistencia a la insulina (RI). DM2: diabetes mellitus tipo 2; EGIR: Grupo Europeo de Estudio de la Insulinorresistencia; IDF: International Diabetes Federation; IGT: tolerancia alterada a la glucosa; NCEP: National Cholesterol Education Program; OMS: Organización Mundial de la Salud; TNG: tolerancia normal a la glucosa. Diferencia alteración hidrocarbonada frente a TNG: *p < 0,0001. Diferencia SM-RI frente a sin SM: *p < 0,0001.
TABLA 5 Asociación entre variables del estudio y diagnóstico de síndrome metabólico con criterios de la International Diabetes Federation SUJETOS CON SM SEGÚN IDF 88 59,4 (12,8)c 54,5%b 31,3 (4,2)c 104,1 (10,3)c 0,99 (0,06)c 144,5 (17,3)c 84,2 (10,9)c 120,0 (46,4)c 136,6 (52,9)c 5,62 (1,73)c 16,9 (12,5)c 5,28 (6,74)c 226,1 (46,2)c 54,0 (15,0)c 141,2 (38,9)c 160,0 (94,8)c 1,01 (0,21)b 60,0 (222)c 0,53 (1,26)b 25,2 (15,4)c
N Edad (años) Sexo (varones) IMC (kg/m2) Perímetro de la cintura (cm) Cintura/cadera PAS (mmHg) PAD (mmHg) Glucemia basal (mg/dl) Glucemia 2 h TTOG (mg/dl)d HbA1c (%) Insulinemia (μU/ml) HOMA Colesterol total (mg/dl) cHDL (mg/dl) cLDL (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Microalbuminuria 24 h (mg/l) PCR ultrasensible Riesgo coronario (Framingham 1991)
SUJETOS SIN SM SEGÚN IDF 216 50,3 (15,8) 47,7% 26,8 (4,6) 90,0 (12,4) 0,94 (0,07) 126,4 (17,0) 78,3 (9,5) 91,2 (19,8) 102,4 (48,8) 4,57 (0,76) 12,6 (7,02) 2,86 (2,07) 199,8 (34,7) 60,8 (14,6) 120,3 (31,8) 91,6 (47,8) 0,96 (0,15) 7,73 (15,5) 0,29 (0,40) 10,5 (11,2)
Se expresan los valores en media (desviación estándar), salvo que se indique otra cosa. Diferencias estadísticamente significativas: ap < ,05; bp < 0,01, y cp < 0,001. dExcluidos los participantes con diabetes mellitus conocida. cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HOMA: Homeostasis Model Assessment; IDF: International Diabetes Federation; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; PCR: proteína C reactiva; SM: síndrome metabólico; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa.
80%), pero menor sensibilidad (un 45,7% en el caso del NCEP para la RI y del 43,4% para el EGIR en el RC alto). El promedio de RC para la población del estudio fue del 14,85% (IC del 95%, 13,25-16,45), siendo mayor en los varones (16,4%; IC del 95%, 13,7-19,1) que en las mujeres (10,0%; IC del 95%, 8,411,6) (p < 0,001). Los sujetos diagnosticados de SM según criterios de la IDF presentaban valores significativamente más altos en todos los factores de riesgo cardiovascular analizados que los sujetos sin SM, incluido el RC (un 25,2 frente al 10,5%; p < 0,001) (tabla 5). En la tabla 6 se indica la asociación del RC con los distintos criterios de SM. Los valores promedios del RC fueron significativamente mayores en los individuos que presentaban SM, independientemente del criterio utilizado. Observamos un alto porcentaje de personas con un RC alto (≥ 20%) entre las afectadas de SM (un 58,2% según OMS; un 66,1% según NCEP; un 50% según EGIR, y un 57% según IDF). En la figura 1 se recogen los valores medios del RC según la presencia de diversas alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, SM o RI. Se aprecia que los riesgos menores se registraron entre los individuos normoglucémicos y los que no presentaban SM (p < 0,001). El PC, criterio principal de la definición de la IDF, se correlacionó significativamente con el resto de los factores de riesgo cardiovascular: edad (r = 0,40), presión arterial sistólica (r = 0,49) y diastólica (r = 0,38), hemoglobina glucosilada (r = 0,29), insulinemia (r = 0,22), colesterol total (r = 0,27), colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (r = –0,25) y de baja densidad (r = 0,29), triglicéridos (r = 0,31), microalbuminuria (r = 0,22) y PCR (r = 0,16). También se correlacionó significativamente con el RC (r = 0,50). En los varones de nuestra muestra, un PC de 94 cm o mayor predijo la RI (con una sensibilidad del 78% y una especificidad del 44%) y el RC alto (con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 52%). En mujeres, un PC de 80 cm o superior preveía la RI (con una sensibilidad del 91% y una especificidad del
TABLA 6 Riesgo coronario según el diagnóstico de síndrome metabólico OMS
NCEP
SM*
Promedio RC (%) RC < 10% RC 10-19,9% RC 20-29,9% RC ≥ 30%
24,7 (15,5) 21 (20,4%) 22 (21,4%) 19 (18,4%) 41 (39,8%)
Sin SM
9,5 (10) 122 (64,6%) 45 (23,8%) 12 (6,3%) 10 (5,3%)
SM*
28,5 (16,1) 7 (11,9%) 13 (22,0%) 11 (18,6%) 28 (47,5%)
EGIR Sin SM
11,4 (11,4) 136 (58,4%) 54 (23,2%) 20 (8,6%) 23 (9,9%)
SM*
21,8 (15,3) 19 (27,1%) 16 (22,9%) 12 (17,1%) 23 (32,9%)
IDF Sin SM
12,6 (13,1) 124 (55,9%) 51 (23,0%) 19 (8,6%) 28 (12,6%)
SM*
25,2 (15,4) 13 (15,1%) 24 (27,9%) 17 (19,8%) 32 (37,2%)
Sin SM
10,5 (11,2) 130 (63,1%) 43 (20,9%) 14 (6,8%) 19 (9,2%)
Los valores se expresan como media (desviación estándar) o número de pacientes (porcentaje sobre el total de la columna). Las diferencias de promedio del RC entre pacientes con SM y sin SM fueron significativas (*p < 0,001) independientemente del criterio utilizado. EGIR: Grupo Europeo de Estudio de la Insulinorresistencia; IDF: International Diabetes Federation; NCEP: National Cholesterol Education Program; OMS: Organización Mundial de la Salud. RC: riesgo coronario; SM: síndrome metabólico.
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Med Clin (Barc). 2007;129(16):601-6
MARTÍNEZ CANDELA J ET AL. CAPACIDAD PREDICTIVA DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME METABÓLICO SOBRE LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y EL RIESGO CORONARIO
Discusión La participación en el presente estudio (un 68,9% de la población seleccionada) es ligeramente superior a la de otros estudios de características similares12, pero no se consiguió una respuesta aceptable en el grupo de mujeres mayores de 65 años, por lo que se intentó corregir este sesgo (que podría infravalorar la prevalencia del SM) ajustando los resultados a la población española de julio de 2002 y la población de Segi. La prevalencia del síndrome es alta, mayor en los varones, y aumenta con la edad independientemente del criterio utilizado para su definición. Siguiendo los criterios de la OMS clasificamos al 35,3% de los participantes como afectados de SM, prevalencia superior a la hallada por Ford y Giles4 (25,1%) y Meigs et al25 (26,6%) en población de EE.UU., y similar a la del estudio DESIRE11 (42,1%) y la de Finlandia26 (un 38,8% en varones y un 22,2% en mujeres), para el mismo grupo de edad. Utilizando los criterios del NCEP, la prevalencia es del 20,2%, ligeramente inferior a la obtenida en Canarias (24,4%)12 y a la del NHANES 19992000 (27%)27, aunque superior a la de Adelaida (Australia), donde se cifró en un 15%28. En cambio, aplicando los criterios de la IDF la prevalencia es del 28,9%, inferior a la de Athyros et al29 (43,4%) y a la de Ford30 en EE.UU. (39%), aunque algo superior a la registrada en Adelaida28 (22,8%). Así pues, el uso de los criterios de la IDF supone un aumento de prevalencia del SM respecto al uso de los criterios del NCEP en la misma población, puesto que pasa del 15 al 22,8% (aumento del 52%) en Adelaida28 y del 20,2 al 28,9% (aumento del 43%) en nuestra población. El 78,8% de los participantes de nuestro estudio estaban igualmente clasificados por la definición de la OMS y del NCEP (porcentaje algo inferior al 86,6% obtenido por Ford y Giles4), siendo el grado de concordancia aceptable (índice kappa = 0,49) y equiparable al de otros estudios25,31,32. Los criterios de la IDF y el NCEP, más clínicos, presentan un mayor grado de concordancia (kappa = 0,70), como también sucede en otros estudios28,30,32. En cuanto a la capacidad predictiva de los distintos criterios de SM con respecto a la RI cuantificada por HOMA, señalare-
RI (HOMA > 3,8)
RC alto (> 20%)
1,0
1,0
0,8
0,8 Sensibilidad
Sensibilidad
36%) y el RC alto (con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 34%). Los valores de la cintura propuestos por la IDF representaron una OR de 3,74 (IC del 95%, 1,87-7,49) para el RC alto y de 2,83 (IC del 95%, 1,46-5,45) para la RI. En la figura 2 pueden apreciarse las curvas ROC de la cintura para ambos parámetros.
0,6
0,3
0,6
0,3 Varones Mujeres
0,0 0,0
0,3
0,5
0,8
Varones Mujeres
1,0
0,0 0,0
0,3
0,5
0,8
1-Especificidad
1-Especificidad
Área bajo la curva: Varones 0,69 Mujeres 0,72
Área bajo la curva: Varones 0,77 Mujeres 0,78
1,0
Fig. 2. Curvas ROC del perímetro de la cintura para predecir la resistencia a la insulina (RI) y el riesgo coronario (RC) alto.
mos que los de la IDF han mostrado unos valores de sensibilidad (54%), especificidad (80%) y valor predictivo positivo (51%) similares a los que Cheal et al3 obtuvieron con los criterios del NCEP. Por otro lado, los individuos afectados de SM de nuestra muestra presentan un RC a 10 años entre 1,7 (EGIR) y 2,5 (OMS, NCEP e IDF) veces mayor que los individuos sin SM, hecho compatible con los hallazgos del estudio Hoorn32 y otros16,17. Los sujetos con SM según los criterios de la IDF tienen un RC medio del 25,2%, igual que el descrito por Navarro et al33 basándose en una revisión del estudio Framingham. Por último, utilizando unos valores de corte del PC de 94 cm en varones y 80 cm en mujeres (iguales a los utilizados en el DESIRE) se identifica con una buena sensibilidad (superior al 80%) y menor especificidad (inferior al 50%) a los sujetos que tienen RI. Otros criterios de sospecha, como la denominada «cintura hipertrigliceridémica» de Lemieux9 (PC > 90 cm y triglicéridos ≥ 175 mg/dl), han mostrado menor sensibilidad (19%). En resumen, el SM es muy común en nuestra población (prevalencia entre el 20,3 y el 35,3%). El grado de desacuerdo entre las diferentes definiciones del síndrome indica la necesidad de una definición que sea universalmente aceptada, con una buena capacidad predictiva de la RI y las complicaciones cardiovasculares. La nueva definición de la IDF presenta buena sensibilidad para identificar los sujetos que presentan RI y/o un grado alto de RC a los 10 años. Se necesitan más estudios para considerar esta definición de la IDF como reflejo auténtico de la situación epidémica del síndrome.
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