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Características epidemiológicas de los pacientes con carcinomas escamosos de cabeza y cuello. Resultados de un registro hospitalario
+Model OTORRI-895; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Acta Otorrinolaringol Esp. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Características epidemiológicas de los pacientes con carcinomas escamosos de cabeza y cuello. Resultados de un registro hospitalario Xavier León a,b,∗ , Montserrat López a , Jacinto García a , Juan R. Montserrat a , Juan R. Gras a , Katarzyna A. Kolanczak a y Miquel Quer a a b
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na Centro de Investigación Biomédica en Red de Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina (CIBER-BBN), Madrid, Espa˜ na
Recibido el 9 de mayo de 2018; aceptado el 22 de mayo de 2018
PALABRAS CLAVE Carcinoma de cabeza y cuello; Epidemiología; Edad; Sexo; HPV
∗
Resumen Introducción y objetivos: A lo largo de las últimas décadas han aparecido una serie cambios con capacidad de modificar las características epidemiológicas de los pacientes con carcinomas escamosos de cabeza y cuello (CECC), como el incremento en las expectativas de vida, la modificación en los patrones de consumo de tabaco y alcohol, o la infección por virus del papiloma humano (HPV). El objetivo del presente estudio es analizar la existencia de modificaciones en las características epidemiológicas y clínicas de este tipo de pacientes a lo largo de un periodo de 30 a˜ nos. Métodos: Estudio retrospectivo de 5.123 pacientes con CECC tratados durante el periodo 19852017. Se evaluó la existencia de modificaciones en los patrones de edad, sexo, consumo de tóxicos, y localización y extensión del tumor a lo largo del periodo de estudio. Para los pacientes con carcinomas de orofaringe se evaluó el estatus HPV. Resultados: A lo largo del periodo de estudio se incrementó de forma significativa el promedio de edad y el porcentaje de pacientes de sexo femenino, disminuyendo el porcentaje de pacientes con uso severo de tóxicos. A nivel del tumor, observamos una disminución en el porcentaje de pacientes con tumores de la laringe, incrementándose los pacientes con tumores iniciales cT1 y con afectación ganglionar cN2. Pudimos evidenciar un incremento progresivo en el porcentaje de pacientes con carcinomas de orofaringe HPV-positivos. Conclusiones: Durante las últimas décadas se han producido modificaciones significativas en las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con CECC. © 2018 Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. y Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (X. León).
https://doi.org/10.1016/j.otorri.2018.05.006 0001-6519/© 2018 Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. y Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: León X, et al. Características epidemiológicas de los pacientes con carcinomas escamosos de cabeza y cuello. Resultados de un registro hospitalario. Acta Otorrinolaringol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2018.05.006
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X. León et al.
KEYWORDS Head and neck cancer; Epidemiology; Age; Sex; HPV
Epidemiologic characteristics of squamous head and neck carcinoma patients. Results of a hospital register Abstract Introduction and objectives: The epidemiological characteristics of patients with head and neck cancer squamous cell carcinoma (HNSCC) have changed over recent years. The increase in life expectancy of the population, changed patterns of tobacco and alcohol use, and human papillomavirus infection (HPV) have brought about significant changes. The objective of the present study is to analyze the changes in the epidemiological and clinical characteristics of these patients over a 30-year period. Methods: Retrospective study of 5,123 patients with HNSCC treated over the period 1985-2017. We evaluated the existence of changes in the patterns of age, sex, tobacco and alcohol use, and location and extension of the tumours throughout the study period. HPV status was evaluated for patients with oropharyngeal carcinomas. Results: Throughout the study period there was a significant increase in the mean age at presentation and in the percentage of women, and a decrease in the percentage of patients with history of high consumption of toxic substances. We observed a decrease in the proportion of patients with laryngeal cancer, and an increase of patients with early tumours cT1 and with neck disease cN2. We detected a progressive increase in the proportion of HPV-positive oropharyngeal carcinoma patients. Conclusion: Over recent decades there have been significant changes in the epidemiological and clinical characteristics of patients with HNSCC. © 2018 Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Material y métodos
Los carcinomas escamosos de cabeza y cuello (CECC) representan en nuestro país el sexto tumor en frecuencia de aparición, con una incidencia estimada para el a˜ no 2020 de unos 10.668 nuevos tumores (8.693 para el sexo masculino y 1.975 para el femenino)1 . Nuestro servicio de Otorrinolaringología dispone de un registro que de forma prospectiva recoge información de las características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas de la totalidad de pacientes con tumores malignos de cabeza y cuello diagnosticados y tratados en nuestro centro desde 19852,3 . A lo largo de este periodo se han venido produciendo una serie de modificaciones en nuestro entorno, como son el incremento en las expectativas de vida y el consiguiente envejecimiento de la población4 , la modificación en los patrones de consumo de tabaco y alcohol5 , o la aparición de la infección por virus del papiloma humano (HPV) como promotor de la aparición de tumores de localización orofaríngea6 . Partimos de la hipótesis de que estas modificaciones a nivel poblacional tendrían la capacidad de provocar variaciones en los patrones epidemiológicos de los pacientes con CECC tratados en un hospital universitario. El objetivo del presente estudio es evaluar la existencia de modificaciones a lo largo del tiempo en las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con CECC diagnosticados y tratados en nuestro centro a lo largo de un periodo de 30 a˜ nos.
Los datos utilizados para la realización del presente estudio retrospectivo se obtuvieron de una base de datos que desde 1985 recoge de forma prospectiva información relativa a la totalidad de pacientes con tumores malignos de cabeza y cuello diagnosticados y tratados en nuestro centro2 . Se incluyeron en el estudio los pacientes tratados en nuestro centro durante el periodo 1985-2017 con un diagnóstico histológico de carcinoma escamoso localizado a nivel de cavidad oral, faringe, laringe o con metástasis cervicales de carcinoma escamoso sin tumor primario conocido. En los pacientes que presentaron más de un CECC se consideró solo el primer tumor. Se analizaron características epidemiológicas como el sexo, la edad de los pacientes en el momento del diagnóstico, el estado general medido de acuerdo con el índice de Karnofsky, y los antecedentes en consumo de tabaco y de alcohol. Dada la interacción entre los consumos de tabaco y de alcohol, se creó una categoría combinada de consumo de tóxicos: no consumo; consumo moderado (menos de 20 cigarrillos/día y/o menos de 80 g de alcohol/día); consumo severo (más de 20 cigarrillos/día o más de 80 g de alcohol/día). Se analizaron además características clínicas de los tumores, como su localización, las categorías de extensión local (cT), regional (cN) y a distancia (cM) en el momento del diagnóstico, y la estadificación. La totalidad de pacientes con tumores malignos de cabeza y cuello fueron evaluados por el Comité Oncológico
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Cambios en la epidemiología de los CECC
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de nuestro centro. En la clasificación de la extensión tumoral se utilizó la versión del TNM vigente. Para los pacientes con más de un tumor primario sincrónico (n = 57) se incluyó la información correspondiente al tumor más extenso. Los pacientes con un carcinoma in situ o con una metástasis cervical sin un tumor primario conocido fueron incluidos en la categoría de extensión local cT1. Se analizaron los cambios en las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes a lo largo del periodo de estudio dividiendo dicho periodo en tres etapas: inicial (1985-1995), intermedia (1996-2005) y final (2006-2017). Para algunas variables en las que se quiso analizar de forma más precisa la existencia de cambios a lo largo del periodo de estudio, como la distribución por sexos, la edad de los pacientes en el momento del diagnóstico o la estadificación, se repitieron las determinaciones considerando una agrupación en periodos de tres a˜ nos. Se contó con información relativa al estatus HPV para 370 pacientes con carcinoma de orofaringe diagnosticados a partir del a˜ no 1991. La determinación de HPV se llevó a cabo hasta el a˜ no 2012 mediante la detección y genotipado del HPV-DNA con el sistema SPF-10 PCR/DEIA/LiPA25, y a partir de entonces con el sistema PCR/CLART HPV2, tal como queda descrito en Castellsagué et al.6 . La comparación entre variables cualitativas se realizó con el test de chi-cuadrado. Además, se evaluó la existencia de tendencias en el incremento o disminución de una variable a lo largo del tiempo mediante el test de asociación lineal. La relación entre variables cuantitativas y cualitativas se realizó con un test de ANOVA. El estudio contó con la aprobación del Comité de Revisión Institucional del centro, y se realizó de acuerdo con los principios se˜ nalados en la Declaración de Helsinki.
Resultados Durante el periodo de estudio se diagnosticaron y trataron en nuestro centro un total de 5.123 pacientes con tumores primarios localizados en cabeza y cuello y con histología de carcinoma escamoso. La figura 1 muestra el número de tumores incidentes a lo largo de la duración del estudio considerando una agrupación en periodos de tres
Figura 1 Incidencia anual de pacientes con carcinoma escamosos de cabeza y cuello diagnosticados y tratados en nuestro centro.
a˜ nos. Se pudo observar una disminución en el número de pacientes tratados a partir de mediados de la década de los noventa, pasando de un promedio alrededor de los 150 pacientes/a˜ no durante el periodo inicial a un promedio de 110 pacientes/a˜ no durante el periodo más reciente. La tabla 1 muestra la distribución en función de la cronología de las características epidemiológicas de los pacientes. Se pudo observar una tendencia significativa a lo largo del tiempo hacia el incremento en el porcentaje de pacientes de sexo femenino (test de asociación lineal, p = 0,0001), hacia el incremento en la edad media de los pacientes (ANOVA, p = 0,0001) y a la disminución en el porcentaje de pacientes con consumos severos de alcohol y tabaco (test de asociación lineal, p = 0,0001). Existieron diferencias significativas en el estado general de los pacientes de acuerdo con el índice de Karnofsky en función del periodo estudiado, pero sin que se pudiese establecer una tendencia definida a lo largo del tiempo (test de asociación lineal, p = 0,805). La figura 2 muestra la distribución en porcentajes en función del sexo de los pacientes a lo largo del estudio considerando periodos de tres a˜ nos. Puede observarse una tendencia al incremento en el porcentaje de pacientes del sexo femenino, que durante los primeros a˜ nos del estudio representaron tan solo el 5,8% de los pacientes, alcanzando un porcentaje del 21,9% durante el trienio final.
Tabla 1 Características epidemiológicas de los pacientes incluidos en el estudio en función del periodo de diagnóstico y tratamiento p
Periodo
Sexo Edad: media/desviación Tóxicos
Karnofsky
Masculino Femenino
No Moderado Severo 90% 80% ≤ 70%
1985-1995
1996-2005
2006-2017
1.934 (92,8%) 149 (7,2%) 60,3/11,2
1.467 (90,3%) 157 (9,7%) 61,5/11,5
1.182 (83,5%) 234 (16,5%) 64,0/12,1
p = 0,0001
145 (7,0%) 318 (15,3%) 1.620 (77,8%) 1.637 (78,6%) 344 (16,5%) 102 (4,9%)
132 (8,1%) 217 (13,4%) 1.275 (78,5%) 1.394 (85,8%) 178 (11,0%) 52 (3,2%)
179 (12,6%) 289 (20,4%) 948 (66,9%) 1.114 (78,7%) 208 (14,7%) 94 (6,6%)
p = 0,0001
p = 0,0001
p = 0,0001
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Figura 2 Distribución en porcentajes de los pacientes en función del sexo a lo largo del periodo de estudio.
En la figura 3 aparecen los valores de edad media de los pacientes diagnosticados y tratados en cada uno de los trienios analizados. Igualmente se pudo observar una tendencia progresiva hacia el incremento en las edades medias de los pacientes, pasando de los 59,1 a˜ nos durante el primer trienio a los 64,5 a˜ nos durante el último trienio analizado. La tabla 2 muestra la distribución de las características relacionadas con la localización y la extensión local, regional y a distancia del tumor a lo largo del periodo de estudio. Existieron diferencias significativas en la localización del tumor primario, pero sin que apareciese una tendencia lineal clara (test de asociación lineal, p = 0,277). Destaca la disminución en el porcentaje de pacientes con tumores supraglóticos a lo largo del periodo de estudio, así como una tendencia hacia el incremento en el porcentaje de pacientes con tumores localizados en la orofaringe y de los pacientes con metástasis cervicales sin tumor primario conocido. En relación a la extensión local de la enfermedad, se pudo apreciar una tendencia significativa (test de asociación lineal, p = 0,0001) hacia el incremento en el porcentaje
Tabla 2
Figura 3 Edad media de los pacientes a lo largo del periodo de estudio.
de pacientes diagnosticados con tumores iniciales (cT1), y la correspondiente disminución en el porcentaje de pacientes con tumores más avanzados. Igualmente se apreciaron cambios significativos en la categoría de extensión regional (test de asociación lineal, p = 0,0001), siendo el más relevante el incremento de pacientes diagnosticados con una categoría de extensión regional cN2. Se pudo apreciar un incremento significativo en el porcentaje de pacientes con tumores diseminados en el momento del diagnóstico inicial (cM1) a lo largo del periodo de estudio (test de asociación lineal, p = 0,0001). La figura 4 muestra la distribución de los pacientes de acuerdo con una extensión inicial (estadios I-II) o avanzada (estadios III-IV) de la enfermedad en el momento del diagnóstico considerando periodos de tres a˜ nos. No aparecieron diferencias significativas en la extensión de la enfermedad (p = 0,427) a lo largo del periodo de estudio. La figura 5 muestra la distribución de los pacientes con carcinomas de orofaringe para los que se dispuso
Características oncológicas de los pacientes incluidos en el estudio en función del periodo de diagnóstico y tratamiento Periodo
Localización
T
N
M
Rinofaringe Cavidad oral Orofaringe Hipofaringe Supraglotis Glotis N sin T cT1 cT2 cT3 cT4 cN0 cN1 cN2 cN3 cM0 cM1
p
1985-1995
1996-2005
2006-2017
104 (5,0%) 253 (12,1%) 382 (18,3%) 185 (8,9%) 459 (22,0%) 671 (32,2%) 29 (1,4%) 561 (26,9%) 542 (26,0%) 598 (28,7%) 382 (18,3%) 1.311 (62,9%) 308 (14,8%) 321 (15,4%) 143 (6,9%) 2.069 (99,3%) 14 (0,7%)
73 (4,5%) 205 (12,6%) 280 (17,2%) 157 (9,7%) 307 (18,9%) 548 (33,7%) 54 (3,3%) 514 (31,7%) 425 (26,2%) 456 (28,1%) 229 (14,1%) 937 (57,7%) 214 (13,2%) 365 (22,5%) 108 (6,7%) 1.605 (98,8%) 19 (1,2%)
66 (4,7%) 208 (14,7%) 299 (21,1%) 113 (8,0%) 192 (13,6%) 490 (34,6%) 48 (3,4%) 515 (36,4%) 352 (23,2%) 329 (23,2%) 220 (15,5%) 822 (58,1%) 139 (9,8%) 385 (27,2%) 70 (4,9%) 1.384 (97,7%) 32 (2,3%)
p = 0,0001
p = 0,0001
p = 0,0001
p = 0,0001
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Cambios en la epidemiología de los CECC
Figura 4 Distribución en porcentajes de los pacientes en función de la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico a lo largo del periodo de estudio.
Figura 5 Distribución en porcentajes de los pacientes con carcinoma de orofaringe en función del estatus HPV.
de información relativa a la infección en función del estatus HPV, considerando periodos de tres a˜ nos. Se pudo apreciar un incremento progresivo en el porcentaje de pacientes HPV-positivos, alcanzando el 48,9% de pacientes HPV-positivos durante el último trienio.
Discusión De acuerdo con nuestros resultados, existieron modificaciones significativas en los patrones epidemiológicos y en las características clínicas de los tumores en los pacientes diagnosticados con un CECC tratados en nuestro centro a partir del a˜ no 1985. Un primer elemento a considerar es la disminución en el número de pacientes tratados anualmente. Pensamos que una parte de esta disminución en el número de pacientes se corresponde con la disminución en la incidencia de aparición de CECC a lo largo de los últimos a˜ nos reportada en estudios epidemiológicos realizados a nivel del Estado espa˜ nol7 . En gran medida, esta disminución en la incidencia de CECC sería consecuencia de la reducción en los consumos crónicos de tabaco y alcohol que ha venido sucediéndose en nuestro país a lo largo de las últimas décadas. De acuerdo con los resultados de una encuesta del Instituto Nacional de Estadística (INE)5 , el porcentaje de pacientes varones mayores de 15 a˜ nos fumadores ha venido disminuyendo de forma progresiva, pasando de más del 50% en los a˜ nos sesenta y setenta,
5 al 40% en los a˜ nos noventa, y a menos del 30% en la actualidad. En el sexo femenino el porcentaje de fumadoras hasta los a˜ nos setenta era muy escaso, incrementándose de forma progresiva hasta alcanzar un máximo del 30% de fumadoras durante los a˜ nos noventa, disminuyendo de forma moderada desde entonces hasta cifras de alrededor del 23%. En el caso de los consumos de alcohol se ha descrito una reducción en el porcentaje de pacientes con niveles de consumo considerados como de riesgo en ambos sexos. A partir de datos extraídos de 5 registros poblacionales espa˜ noles, De Souza et al.7 realizaron una estimación en la incidencia de aparición de CECC en el Estado espa˜ nol en función del género. Para los varones se estimó una disminución progresiva en la incidencia de CECC, pasando de unas cifras ajustadas de 26,13 por 100.000 personas/a˜ no durante el periodo inicial (1988-1992) a 20,15 por 100.000 personas/a˜ no durante el periodo final (2013-2017). En el caso del sexo femenino, las previsiones indicaban un incremento en la incidencia, pasando de 2,3 casos por 100.000 personas/a˜ no durante el periodo inicial (1988-1992) a 3,5 por 100.000 personas/a˜ no durante el periodo final (20132017). De acuerdo con estos resultados, el predominio de los CECC en el sexo masculino se mantuvo a lo largo del periodo evaluado, pero reduciéndose la relación 9,7/1 en las fases iniciales a una relación 5,6/1 en las finales. Nuestros resultados confirmaron estas modificaciones en relación con la incidencia de CECC en función del sexo, pasando de una relación sexo masculino/femenino de 16,2/1 durante el trienio inicial (1985-1997) a una relación 3,5/1 durante el último periodo analizado (2015-2017). El porcentaje de disminución en el número de tumores tratados en nuestro centro es superior al descrito en los estudios epidemiológicos. Este hecho nos hace considerar que, además de la disminución en el número absoluto de tumores incidentes, se han producido cambios en los patrones de derivación hospitalaria que justifican también esta disminución. A lo largo de los últimos a˜ nos ha ido aumentando el número de centros hospitalarios en Catalu˜ na con capacidad de llevar a cabo el tratamiento de pacientes con CECC, lo que supone una menor concentración de los casos. Existen evidencias que se˜ nalan que esta dispersión de los pacientes puede comprometer los resultados. Diversos estudios realizados en pacientes con CECC concluyen que las complicaciones postoperatorias y los resultados en supervivencia en cirugías oncológicas se relacionan con la especialización y un volumen mínimo de procedimientos8 . Además, la centralización de la patología oncológica comporta que el paciente tenga la posibilidad de acceder a la totalidad de opciones terapéuticas, lo que mejora sus expectativas de supervivencia y calidad de vida. Los resultados obtenidos en estudios epidemiológicos indican que las variaciones en la incidencia de aparición de los CECC no son homogéneas para la totalidad de localizaciones. De acuerdo con los resultados obtenidos por De Souza et al.7 en una predicción de la incidencia de aparición de CECC realizada hasta 2017, para el sexo masculino se pronostica una marcada disminución en la incidencia de los carcinomas de laringe e hipofaringe, una estabilización en los tumores de cavidad oral, en tanto que los únicos tumores que aumentarían su incidencia serían los localizados en la orofaringe. Para el sexo femenino el pronóstico se˜ nala un incremento en la incidencia para todas las localizaciones.
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Estos autores se˜ nalan que los cambios en los patrones de incidencia en función de la localización serían paralelos a las modificaciones en los factores que predisponen a la aparición de los CECC, con una reducción en la incidencia de tumores asociados al consumo de tabaco en el sexo masculino, su incremento en el sexo femenino, y un incremento en la incidencia de tumores de orofaringe en ambos sexos como consecuencia del aumento de tumores relacionados con la infección por HPV. Otros estudios epidemiológicos realizados en diferentes partes del mundo en pacientes con CECC han alcanzado resultados similares9-11 . Nuestros resultados coinciden básicamente con los de estos autores, con una reducción en el porcentaje de pacientes con tumores de localización laríngea, especialmente a expensas de los tumores supraglóticos, en tanto que se incrementó el porcentaje de pacientes con carcinomas localizados en la orofaringe. Pudimos constatar una tendencia significativa hacia la disminución en el porcentaje de pacientes con consumos severos de tóxicos a lo largo del periodo de estudio que justificaría una parte de las modificaciones observadas en la distribución por localización de los tumores. A lo largo de las últimas décadas se ha venido incrementando la esperanza de vida de la población espa˜ nola. Según datos del INE, la esperanza de vida al nacimiento de los hombres ha pasado de 74,4 a˜ nos en 1994 a 80,4 a˜ nos en 2016, y el de las mujeres, de 81,6 a˜ nos en 1994 a 85,9 a˜ nos en 201612 . Considerando el hecho de que la probabilidad de aparición de tumores se incrementa a medida que aumenta la edad, consideramos que el aumento progresivo en la edad media de nuestros pacientes sería en gran medida un reflejo de esta tendencia hacia la mayor longevidad de la población. Pudimos observar un incremento en el porcentaje de pacientes diagnosticados con tumores iniciales, lo que posiblemente se relaciona con un mejor conocimiento de la sintomatología asociada a la aparición de tumores en el área de cabeza y cuello en la atención primaria, con la consecuente derivación más temprana de los pacientes a la consulta especializada. Por otra parte, se ha incrementado el porcentaje de pacientes con diagnóstico de afectación ganglionar y a distancia en el momento del diagnóstico. Este hallazgo podría relacionarse con la mayor sensibilidad de las técnicas de estudio de extensión que han venido implementándose progresivamente a lo largo del periodo de estudio, con el uso de técnicas de imagen (TC y RM) y metabólicas (PET) en la evaluación inicial de los pacientes. Al analizar de forma conjunta la extensión tumoral, no aparecieron diferencias significativas en la estadificación de la enfermedad a lo largo del periodo de estudio. Los datos epidemiológicos existentes hasta el momento se˜ nalan que el porcentaje de pacientes con carcinomas de orofaringe HPV-positivos en el estado espa˜ nol es reducido. En un estudio realizado en 248 pacientes con carcinomas de amígdala y base de lengua tratados de forma quirúrgica en Asturias entre 1990 y 2009, Rodrigo et al.13 encontraron un 12% de inmunopositividad frente a p16, considerado como un marcador subrogado de infección por HPV, si bien solo un 3,2% de los tumores mostraron positividad en la detección de ADN viral mediante PCR. El porcentaje de pacientes HPV-positivos pasó del 1,8% durante el periodo 1990-1999 al 6,1% durante el periodo 2000-2009. En otro
estudio realizado en 93 pacientes con carcinomas de orofaringe con estadios II a IV tratados con quimio-radioterapia en cuatro centros universitarios de Madrid, Cerezo et al.14 encontraron inmunopositividad frente a p16 en el 26,7% de las muestras. Una limitación de este trabajo es que no se pudieron llevar a cabo estudios para determinar la presencia de material genético del virus, por lo que la positividad frente a HPV quedó definida en función de un marcador subrogado como es la inmunohistoquímica frente a p16. Hasta el momento existe escasa información en nuestro país relativa a la evolución a lo largo del tiempo de la infección HPV en los carcinomas de orofaringe. De acuerdo con nuestros resultados, el número de pacientes con carcinomas de orofaringe HPV-positivos ha venido aumentando, lo que, junto a la disminución en el número de tumores incidentes asociados a tabaco y alcohol, hace que el porcentaje de pacientes HPV-positivos se haya incrementado de forma progresiva a lo largo de los últimos a˜ nos. Un hallazgo a considerar es el aumento en la proporción de casos de pacientes con metástasis cervicales sin un tumor primario conocido, y esto a pesar de contar en la actualidad con técnicas de imagen con una mayor sensibilidad en la detección del tumor primario como el PET-TC. Una explicación sería que una proporción de estos pacientes contaran con tumores primarios relacionados con el HPV localizados en la amígdala o base de la lengua que por su escaso volumen y por su localización no son asequibles al diagnóstico por las técnicas de imagen actuales. En un estudio multinacional en el que se evaluaron 180 pacientes con metástasis cervicales sin un tumor primario tratados durante el periodo 1998-2014, de los cuales 59 pacientes eran de nuestro centro, se encontró positividad frente a HPV en el 16% de los casos15 . Apareció una tendencia significativa hacia el incremento en el porcentaje de positividad a lo largo del periodo de estudio. El porcentaje de pacientes con metástasis cervicales HPV-positivas durante el periodo inicial (1998-2004) fue del 9%, en tanto que para el periodo final (2005-2014) alcanzó el 23% (p = 0,007). La principal limitación de este estudio reside en que, al tratarse de datos obtenidos de un registro hospitalario, no permite extrapolar los resultados a la población general de pacientes con CECC. No podemos asegurar la existencia de sesgos dependientes de la derivación de los pacientes a nuestro centro que hagan diferente la cohorte analizada respecto a la población general de pacientes con CECC. A pesar de esta limitación, se trata de un estudio realizado con información recogida de forma prospectiva y sistemática, lo que garantiza la fiabilidad de los datos, y obtenida a lo largo de un periodo prolongado de tiempo. Consideramos que permite obtener una visión adecuada de los cambios epidemiológicos experimentados a lo largo de las últimas décadas en los pacientes con CECC tratados en un centro hospitalario universitario.
Conclusión A lo largo de las últimas décadas se han venido produciendo cambios en las características epidemiológicas y clínicas en los pacientes con CECC. De acuerdo con nuestros resultados,
Cómo citar este artículo: León X, et al. Características epidemiológicas de los pacientes con carcinomas escamosos de cabeza y cuello. Resultados de un registro hospitalario. Acta Otorrinolaringol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2018.05.006
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Cambios en la epidemiología de los CECC se han incrementado de forma progresiva el porcentaje de pacientes de sexo femenino y la edad media de los pacientes, ha disminuido la proporción de pacientes con tumores localizados en la laringe, en tanto que se ha incrementado el número y la proporción de pacientes con tumores de orofaringe asociados a la infección por HPV.
Financiación Este estudio ha sido financiado con una beca del Plan Estatal de I+D+I del Instituto de Salud Carlos III (cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional [FEDER], A Way to Build Europe; FIS 14-01819 a XL).
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: León X, et al. Características epidemiológicas de los pacientes con carcinomas escamosos de cabeza y cuello. Resultados de un registro hospitalario. Acta Otorrinolaringol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2018.05.006
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Acta Otorrinolaringol Esp. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Características epidemiológicas de los pacientes con carcinomas escamosos de cabeza y cuello. Resultados de un registro hospitalario Xavier León a,b,∗ , Montserrat López a , Jacinto García a , Juan R. Montserrat a , Juan R. Gras a , Katarzyna A. Kolanczak a y Miquel Quer a a b
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na Centro de Investigación Biomédica en Red de Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina (CIBER-BBN), Madrid, Espa˜ na
Recibido el 9 de mayo de 2018; aceptado el 22 de mayo de 2018
PALABRAS CLAVE Carcinoma de cabeza y cuello; Epidemiología; Edad; Sexo; HPV
∗
Resumen Introducción y objetivos: A lo largo de las últimas décadas han aparecido una serie cambios con capacidad de modificar las características epidemiológicas de los pacientes con carcinomas escamosos de cabeza y cuello (CECC), como el incremento en las expectativas de vida, la modificación en los patrones de consumo de tabaco y alcohol, o la infección por virus del papiloma humano (HPV). El objetivo del presente estudio es analizar la existencia de modificaciones en las características epidemiológicas y clínicas de este tipo de pacientes a lo largo de un periodo de 30 a˜ nos. Métodos: Estudio retrospectivo de 5.123 pacientes con CECC tratados durante el periodo 19852017. Se evaluó la existencia de modificaciones en los patrones de edad, sexo, consumo de tóxicos, y localización y extensión del tumor a lo largo del periodo de estudio. Para los pacientes con carcinomas de orofaringe se evaluó el estatus HPV. Resultados: A lo largo del periodo de estudio se incrementó de forma significativa el promedio de edad y el porcentaje de pacientes de sexo femenino, disminuyendo el porcentaje de pacientes con uso severo de tóxicos. A nivel del tumor, observamos una disminución en el porcentaje de pacientes con tumores de la laringe, incrementándose los pacientes con tumores iniciales cT1 y con afectación ganglionar cN2. Pudimos evidenciar un incremento progresivo en el porcentaje de pacientes con carcinomas de orofaringe HPV-positivos. Conclusiones: Durante las últimas décadas se han producido modificaciones significativas en las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con CECC. © 2018 Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. y Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (X. León).
https://doi.org/10.1016/j.otorri.2018.05.006 0001-6519/© 2018 Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. y Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. Todos los derechos reservados.
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X. León et al.
KEYWORDS Head and neck cancer; Epidemiology; Age; Sex; HPV
Epidemiologic characteristics of squamous head and neck carcinoma patients. Results of a hospital register Abstract Introduction and objectives: The epidemiological characteristics of patients with head and neck cancer squamous cell carcinoma (HNSCC) have changed over recent years. The increase in life expectancy of the population, changed patterns of tobacco and alcohol use, and human papillomavirus infection (HPV) have brought about significant changes. The objective of the present study is to analyze the changes in the epidemiological and clinical characteristics of these patients over a 30-year period. Methods: Retrospective study of 5,123 patients with HNSCC treated over the period 1985-2017. We evaluated the existence of changes in the patterns of age, sex, tobacco and alcohol use, and location and extension of the tumours throughout the study period. HPV status was evaluated for patients with oropharyngeal carcinomas. Results: Throughout the study period there was a significant increase in the mean age at presentation and in the percentage of women, and a decrease in the percentage of patients with history of high consumption of toxic substances. We observed a decrease in the proportion of patients with laryngeal cancer, and an increase of patients with early tumours cT1 and with neck disease cN2. We detected a progressive increase in the proportion of HPV-positive oropharyngeal carcinoma patients. Conclusion: Over recent decades there have been significant changes in the epidemiological and clinical characteristics of patients with HNSCC. © 2018 Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Material y métodos
Los carcinomas escamosos de cabeza y cuello (CECC) representan en nuestro país el sexto tumor en frecuencia de aparición, con una incidencia estimada para el a˜ no 2020 de unos 10.668 nuevos tumores (8.693 para el sexo masculino y 1.975 para el femenino)1 . Nuestro servicio de Otorrinolaringología dispone de un registro que de forma prospectiva recoge información de las características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas de la totalidad de pacientes con tumores malignos de cabeza y cuello diagnosticados y tratados en nuestro centro desde 19852,3 . A lo largo de este periodo se han venido produciendo una serie de modificaciones en nuestro entorno, como son el incremento en las expectativas de vida y el consiguiente envejecimiento de la población4 , la modificación en los patrones de consumo de tabaco y alcohol5 , o la aparición de la infección por virus del papiloma humano (HPV) como promotor de la aparición de tumores de localización orofaríngea6 . Partimos de la hipótesis de que estas modificaciones a nivel poblacional tendrían la capacidad de provocar variaciones en los patrones epidemiológicos de los pacientes con CECC tratados en un hospital universitario. El objetivo del presente estudio es evaluar la existencia de modificaciones a lo largo del tiempo en las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con CECC diagnosticados y tratados en nuestro centro a lo largo de un periodo de 30 a˜ nos.
Los datos utilizados para la realización del presente estudio retrospectivo se obtuvieron de una base de datos que desde 1985 recoge de forma prospectiva información relativa a la totalidad de pacientes con tumores malignos de cabeza y cuello diagnosticados y tratados en nuestro centro2 . Se incluyeron en el estudio los pacientes tratados en nuestro centro durante el periodo 1985-2017 con un diagnóstico histológico de carcinoma escamoso localizado a nivel de cavidad oral, faringe, laringe o con metástasis cervicales de carcinoma escamoso sin tumor primario conocido. En los pacientes que presentaron más de un CECC se consideró solo el primer tumor. Se analizaron características epidemiológicas como el sexo, la edad de los pacientes en el momento del diagnóstico, el estado general medido de acuerdo con el índice de Karnofsky, y los antecedentes en consumo de tabaco y de alcohol. Dada la interacción entre los consumos de tabaco y de alcohol, se creó una categoría combinada de consumo de tóxicos: no consumo; consumo moderado (menos de 20 cigarrillos/día y/o menos de 80 g de alcohol/día); consumo severo (más de 20 cigarrillos/día o más de 80 g de alcohol/día). Se analizaron además características clínicas de los tumores, como su localización, las categorías de extensión local (cT), regional (cN) y a distancia (cM) en el momento del diagnóstico, y la estadificación. La totalidad de pacientes con tumores malignos de cabeza y cuello fueron evaluados por el Comité Oncológico
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Cambios en la epidemiología de los CECC
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de nuestro centro. En la clasificación de la extensión tumoral se utilizó la versión del TNM vigente. Para los pacientes con más de un tumor primario sincrónico (n = 57) se incluyó la información correspondiente al tumor más extenso. Los pacientes con un carcinoma in situ o con una metástasis cervical sin un tumor primario conocido fueron incluidos en la categoría de extensión local cT1. Se analizaron los cambios en las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes a lo largo del periodo de estudio dividiendo dicho periodo en tres etapas: inicial (1985-1995), intermedia (1996-2005) y final (2006-2017). Para algunas variables en las que se quiso analizar de forma más precisa la existencia de cambios a lo largo del periodo de estudio, como la distribución por sexos, la edad de los pacientes en el momento del diagnóstico o la estadificación, se repitieron las determinaciones considerando una agrupación en periodos de tres a˜ nos. Se contó con información relativa al estatus HPV para 370 pacientes con carcinoma de orofaringe diagnosticados a partir del a˜ no 1991. La determinación de HPV se llevó a cabo hasta el a˜ no 2012 mediante la detección y genotipado del HPV-DNA con el sistema SPF-10 PCR/DEIA/LiPA25, y a partir de entonces con el sistema PCR/CLART HPV2, tal como queda descrito en Castellsagué et al.6 . La comparación entre variables cualitativas se realizó con el test de chi-cuadrado. Además, se evaluó la existencia de tendencias en el incremento o disminución de una variable a lo largo del tiempo mediante el test de asociación lineal. La relación entre variables cuantitativas y cualitativas se realizó con un test de ANOVA. El estudio contó con la aprobación del Comité de Revisión Institucional del centro, y se realizó de acuerdo con los principios se˜ nalados en la Declaración de Helsinki.
Resultados Durante el periodo de estudio se diagnosticaron y trataron en nuestro centro un total de 5.123 pacientes con tumores primarios localizados en cabeza y cuello y con histología de carcinoma escamoso. La figura 1 muestra el número de tumores incidentes a lo largo de la duración del estudio considerando una agrupación en periodos de tres
Figura 1 Incidencia anual de pacientes con carcinoma escamosos de cabeza y cuello diagnosticados y tratados en nuestro centro.
a˜ nos. Se pudo observar una disminución en el número de pacientes tratados a partir de mediados de la década de los noventa, pasando de un promedio alrededor de los 150 pacientes/a˜ no durante el periodo inicial a un promedio de 110 pacientes/a˜ no durante el periodo más reciente. La tabla 1 muestra la distribución en función de la cronología de las características epidemiológicas de los pacientes. Se pudo observar una tendencia significativa a lo largo del tiempo hacia el incremento en el porcentaje de pacientes de sexo femenino (test de asociación lineal, p = 0,0001), hacia el incremento en la edad media de los pacientes (ANOVA, p = 0,0001) y a la disminución en el porcentaje de pacientes con consumos severos de alcohol y tabaco (test de asociación lineal, p = 0,0001). Existieron diferencias significativas en el estado general de los pacientes de acuerdo con el índice de Karnofsky en función del periodo estudiado, pero sin que se pudiese establecer una tendencia definida a lo largo del tiempo (test de asociación lineal, p = 0,805). La figura 2 muestra la distribución en porcentajes en función del sexo de los pacientes a lo largo del estudio considerando periodos de tres a˜ nos. Puede observarse una tendencia al incremento en el porcentaje de pacientes del sexo femenino, que durante los primeros a˜ nos del estudio representaron tan solo el 5,8% de los pacientes, alcanzando un porcentaje del 21,9% durante el trienio final.
Tabla 1 Características epidemiológicas de los pacientes incluidos en el estudio en función del periodo de diagnóstico y tratamiento p
Periodo
Sexo Edad: media/desviación Tóxicos
Karnofsky
Masculino Femenino
No Moderado Severo 90% 80% ≤ 70%
1985-1995
1996-2005
2006-2017
1.934 (92,8%) 149 (7,2%) 60,3/11,2
1.467 (90,3%) 157 (9,7%) 61,5/11,5
1.182 (83,5%) 234 (16,5%) 64,0/12,1
p = 0,0001
145 (7,0%) 318 (15,3%) 1.620 (77,8%) 1.637 (78,6%) 344 (16,5%) 102 (4,9%)
132 (8,1%) 217 (13,4%) 1.275 (78,5%) 1.394 (85,8%) 178 (11,0%) 52 (3,2%)
179 (12,6%) 289 (20,4%) 948 (66,9%) 1.114 (78,7%) 208 (14,7%) 94 (6,6%)
p = 0,0001
p = 0,0001
p = 0,0001
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Figura 2 Distribución en porcentajes de los pacientes en función del sexo a lo largo del periodo de estudio.
En la figura 3 aparecen los valores de edad media de los pacientes diagnosticados y tratados en cada uno de los trienios analizados. Igualmente se pudo observar una tendencia progresiva hacia el incremento en las edades medias de los pacientes, pasando de los 59,1 a˜ nos durante el primer trienio a los 64,5 a˜ nos durante el último trienio analizado. La tabla 2 muestra la distribución de las características relacionadas con la localización y la extensión local, regional y a distancia del tumor a lo largo del periodo de estudio. Existieron diferencias significativas en la localización del tumor primario, pero sin que apareciese una tendencia lineal clara (test de asociación lineal, p = 0,277). Destaca la disminución en el porcentaje de pacientes con tumores supraglóticos a lo largo del periodo de estudio, así como una tendencia hacia el incremento en el porcentaje de pacientes con tumores localizados en la orofaringe y de los pacientes con metástasis cervicales sin tumor primario conocido. En relación a la extensión local de la enfermedad, se pudo apreciar una tendencia significativa (test de asociación lineal, p = 0,0001) hacia el incremento en el porcentaje
Tabla 2
Figura 3 Edad media de los pacientes a lo largo del periodo de estudio.
de pacientes diagnosticados con tumores iniciales (cT1), y la correspondiente disminución en el porcentaje de pacientes con tumores más avanzados. Igualmente se apreciaron cambios significativos en la categoría de extensión regional (test de asociación lineal, p = 0,0001), siendo el más relevante el incremento de pacientes diagnosticados con una categoría de extensión regional cN2. Se pudo apreciar un incremento significativo en el porcentaje de pacientes con tumores diseminados en el momento del diagnóstico inicial (cM1) a lo largo del periodo de estudio (test de asociación lineal, p = 0,0001). La figura 4 muestra la distribución de los pacientes de acuerdo con una extensión inicial (estadios I-II) o avanzada (estadios III-IV) de la enfermedad en el momento del diagnóstico considerando periodos de tres a˜ nos. No aparecieron diferencias significativas en la extensión de la enfermedad (p = 0,427) a lo largo del periodo de estudio. La figura 5 muestra la distribución de los pacientes con carcinomas de orofaringe para los que se dispuso
Características oncológicas de los pacientes incluidos en el estudio en función del periodo de diagnóstico y tratamiento Periodo
Localización
T
N
M
Rinofaringe Cavidad oral Orofaringe Hipofaringe Supraglotis Glotis N sin T cT1 cT2 cT3 cT4 cN0 cN1 cN2 cN3 cM0 cM1
p
1985-1995
1996-2005
2006-2017
104 (5,0%) 253 (12,1%) 382 (18,3%) 185 (8,9%) 459 (22,0%) 671 (32,2%) 29 (1,4%) 561 (26,9%) 542 (26,0%) 598 (28,7%) 382 (18,3%) 1.311 (62,9%) 308 (14,8%) 321 (15,4%) 143 (6,9%) 2.069 (99,3%) 14 (0,7%)
73 (4,5%) 205 (12,6%) 280 (17,2%) 157 (9,7%) 307 (18,9%) 548 (33,7%) 54 (3,3%) 514 (31,7%) 425 (26,2%) 456 (28,1%) 229 (14,1%) 937 (57,7%) 214 (13,2%) 365 (22,5%) 108 (6,7%) 1.605 (98,8%) 19 (1,2%)
66 (4,7%) 208 (14,7%) 299 (21,1%) 113 (8,0%) 192 (13,6%) 490 (34,6%) 48 (3,4%) 515 (36,4%) 352 (23,2%) 329 (23,2%) 220 (15,5%) 822 (58,1%) 139 (9,8%) 385 (27,2%) 70 (4,9%) 1.384 (97,7%) 32 (2,3%)
p = 0,0001
p = 0,0001
p = 0,0001
p = 0,0001
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Cambios en la epidemiología de los CECC
Figura 4 Distribución en porcentajes de los pacientes en función de la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico a lo largo del periodo de estudio.
Figura 5 Distribución en porcentajes de los pacientes con carcinoma de orofaringe en función del estatus HPV.
de información relativa a la infección en función del estatus HPV, considerando periodos de tres a˜ nos. Se pudo apreciar un incremento progresivo en el porcentaje de pacientes HPV-positivos, alcanzando el 48,9% de pacientes HPV-positivos durante el último trienio.
Discusión De acuerdo con nuestros resultados, existieron modificaciones significativas en los patrones epidemiológicos y en las características clínicas de los tumores en los pacientes diagnosticados con un CECC tratados en nuestro centro a partir del a˜ no 1985. Un primer elemento a considerar es la disminución en el número de pacientes tratados anualmente. Pensamos que una parte de esta disminución en el número de pacientes se corresponde con la disminución en la incidencia de aparición de CECC a lo largo de los últimos a˜ nos reportada en estudios epidemiológicos realizados a nivel del Estado espa˜ nol7 . En gran medida, esta disminución en la incidencia de CECC sería consecuencia de la reducción en los consumos crónicos de tabaco y alcohol que ha venido sucediéndose en nuestro país a lo largo de las últimas décadas. De acuerdo con los resultados de una encuesta del Instituto Nacional de Estadística (INE)5 , el porcentaje de pacientes varones mayores de 15 a˜ nos fumadores ha venido disminuyendo de forma progresiva, pasando de más del 50% en los a˜ nos sesenta y setenta,
5 al 40% en los a˜ nos noventa, y a menos del 30% en la actualidad. En el sexo femenino el porcentaje de fumadoras hasta los a˜ nos setenta era muy escaso, incrementándose de forma progresiva hasta alcanzar un máximo del 30% de fumadoras durante los a˜ nos noventa, disminuyendo de forma moderada desde entonces hasta cifras de alrededor del 23%. En el caso de los consumos de alcohol se ha descrito una reducción en el porcentaje de pacientes con niveles de consumo considerados como de riesgo en ambos sexos. A partir de datos extraídos de 5 registros poblacionales espa˜ noles, De Souza et al.7 realizaron una estimación en la incidencia de aparición de CECC en el Estado espa˜ nol en función del género. Para los varones se estimó una disminución progresiva en la incidencia de CECC, pasando de unas cifras ajustadas de 26,13 por 100.000 personas/a˜ no durante el periodo inicial (1988-1992) a 20,15 por 100.000 personas/a˜ no durante el periodo final (2013-2017). En el caso del sexo femenino, las previsiones indicaban un incremento en la incidencia, pasando de 2,3 casos por 100.000 personas/a˜ no durante el periodo inicial (1988-1992) a 3,5 por 100.000 personas/a˜ no durante el periodo final (20132017). De acuerdo con estos resultados, el predominio de los CECC en el sexo masculino se mantuvo a lo largo del periodo evaluado, pero reduciéndose la relación 9,7/1 en las fases iniciales a una relación 5,6/1 en las finales. Nuestros resultados confirmaron estas modificaciones en relación con la incidencia de CECC en función del sexo, pasando de una relación sexo masculino/femenino de 16,2/1 durante el trienio inicial (1985-1997) a una relación 3,5/1 durante el último periodo analizado (2015-2017). El porcentaje de disminución en el número de tumores tratados en nuestro centro es superior al descrito en los estudios epidemiológicos. Este hecho nos hace considerar que, además de la disminución en el número absoluto de tumores incidentes, se han producido cambios en los patrones de derivación hospitalaria que justifican también esta disminución. A lo largo de los últimos a˜ nos ha ido aumentando el número de centros hospitalarios en Catalu˜ na con capacidad de llevar a cabo el tratamiento de pacientes con CECC, lo que supone una menor concentración de los casos. Existen evidencias que se˜ nalan que esta dispersión de los pacientes puede comprometer los resultados. Diversos estudios realizados en pacientes con CECC concluyen que las complicaciones postoperatorias y los resultados en supervivencia en cirugías oncológicas se relacionan con la especialización y un volumen mínimo de procedimientos8 . Además, la centralización de la patología oncológica comporta que el paciente tenga la posibilidad de acceder a la totalidad de opciones terapéuticas, lo que mejora sus expectativas de supervivencia y calidad de vida. Los resultados obtenidos en estudios epidemiológicos indican que las variaciones en la incidencia de aparición de los CECC no son homogéneas para la totalidad de localizaciones. De acuerdo con los resultados obtenidos por De Souza et al.7 en una predicción de la incidencia de aparición de CECC realizada hasta 2017, para el sexo masculino se pronostica una marcada disminución en la incidencia de los carcinomas de laringe e hipofaringe, una estabilización en los tumores de cavidad oral, en tanto que los únicos tumores que aumentarían su incidencia serían los localizados en la orofaringe. Para el sexo femenino el pronóstico se˜ nala un incremento en la incidencia para todas las localizaciones.
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X. León et al.
Estos autores se˜ nalan que los cambios en los patrones de incidencia en función de la localización serían paralelos a las modificaciones en los factores que predisponen a la aparición de los CECC, con una reducción en la incidencia de tumores asociados al consumo de tabaco en el sexo masculino, su incremento en el sexo femenino, y un incremento en la incidencia de tumores de orofaringe en ambos sexos como consecuencia del aumento de tumores relacionados con la infección por HPV. Otros estudios epidemiológicos realizados en diferentes partes del mundo en pacientes con CECC han alcanzado resultados similares9-11 . Nuestros resultados coinciden básicamente con los de estos autores, con una reducción en el porcentaje de pacientes con tumores de localización laríngea, especialmente a expensas de los tumores supraglóticos, en tanto que se incrementó el porcentaje de pacientes con carcinomas localizados en la orofaringe. Pudimos constatar una tendencia significativa hacia la disminución en el porcentaje de pacientes con consumos severos de tóxicos a lo largo del periodo de estudio que justificaría una parte de las modificaciones observadas en la distribución por localización de los tumores. A lo largo de las últimas décadas se ha venido incrementando la esperanza de vida de la población espa˜ nola. Según datos del INE, la esperanza de vida al nacimiento de los hombres ha pasado de 74,4 a˜ nos en 1994 a 80,4 a˜ nos en 2016, y el de las mujeres, de 81,6 a˜ nos en 1994 a 85,9 a˜ nos en 201612 . Considerando el hecho de que la probabilidad de aparición de tumores se incrementa a medida que aumenta la edad, consideramos que el aumento progresivo en la edad media de nuestros pacientes sería en gran medida un reflejo de esta tendencia hacia la mayor longevidad de la población. Pudimos observar un incremento en el porcentaje de pacientes diagnosticados con tumores iniciales, lo que posiblemente se relaciona con un mejor conocimiento de la sintomatología asociada a la aparición de tumores en el área de cabeza y cuello en la atención primaria, con la consecuente derivación más temprana de los pacientes a la consulta especializada. Por otra parte, se ha incrementado el porcentaje de pacientes con diagnóstico de afectación ganglionar y a distancia en el momento del diagnóstico. Este hallazgo podría relacionarse con la mayor sensibilidad de las técnicas de estudio de extensión que han venido implementándose progresivamente a lo largo del periodo de estudio, con el uso de técnicas de imagen (TC y RM) y metabólicas (PET) en la evaluación inicial de los pacientes. Al analizar de forma conjunta la extensión tumoral, no aparecieron diferencias significativas en la estadificación de la enfermedad a lo largo del periodo de estudio. Los datos epidemiológicos existentes hasta el momento se˜ nalan que el porcentaje de pacientes con carcinomas de orofaringe HPV-positivos en el estado espa˜ nol es reducido. En un estudio realizado en 248 pacientes con carcinomas de amígdala y base de lengua tratados de forma quirúrgica en Asturias entre 1990 y 2009, Rodrigo et al.13 encontraron un 12% de inmunopositividad frente a p16, considerado como un marcador subrogado de infección por HPV, si bien solo un 3,2% de los tumores mostraron positividad en la detección de ADN viral mediante PCR. El porcentaje de pacientes HPV-positivos pasó del 1,8% durante el periodo 1990-1999 al 6,1% durante el periodo 2000-2009. En otro
estudio realizado en 93 pacientes con carcinomas de orofaringe con estadios II a IV tratados con quimio-radioterapia en cuatro centros universitarios de Madrid, Cerezo et al.14 encontraron inmunopositividad frente a p16 en el 26,7% de las muestras. Una limitación de este trabajo es que no se pudieron llevar a cabo estudios para determinar la presencia de material genético del virus, por lo que la positividad frente a HPV quedó definida en función de un marcador subrogado como es la inmunohistoquímica frente a p16. Hasta el momento existe escasa información en nuestro país relativa a la evolución a lo largo del tiempo de la infección HPV en los carcinomas de orofaringe. De acuerdo con nuestros resultados, el número de pacientes con carcinomas de orofaringe HPV-positivos ha venido aumentando, lo que, junto a la disminución en el número de tumores incidentes asociados a tabaco y alcohol, hace que el porcentaje de pacientes HPV-positivos se haya incrementado de forma progresiva a lo largo de los últimos a˜ nos. Un hallazgo a considerar es el aumento en la proporción de casos de pacientes con metástasis cervicales sin un tumor primario conocido, y esto a pesar de contar en la actualidad con técnicas de imagen con una mayor sensibilidad en la detección del tumor primario como el PET-TC. Una explicación sería que una proporción de estos pacientes contaran con tumores primarios relacionados con el HPV localizados en la amígdala o base de la lengua que por su escaso volumen y por su localización no son asequibles al diagnóstico por las técnicas de imagen actuales. En un estudio multinacional en el que se evaluaron 180 pacientes con metástasis cervicales sin un tumor primario tratados durante el periodo 1998-2014, de los cuales 59 pacientes eran de nuestro centro, se encontró positividad frente a HPV en el 16% de los casos15 . Apareció una tendencia significativa hacia el incremento en el porcentaje de positividad a lo largo del periodo de estudio. El porcentaje de pacientes con metástasis cervicales HPV-positivas durante el periodo inicial (1998-2004) fue del 9%, en tanto que para el periodo final (2005-2014) alcanzó el 23% (p = 0,007). La principal limitación de este estudio reside en que, al tratarse de datos obtenidos de un registro hospitalario, no permite extrapolar los resultados a la población general de pacientes con CECC. No podemos asegurar la existencia de sesgos dependientes de la derivación de los pacientes a nuestro centro que hagan diferente la cohorte analizada respecto a la población general de pacientes con CECC. A pesar de esta limitación, se trata de un estudio realizado con información recogida de forma prospectiva y sistemática, lo que garantiza la fiabilidad de los datos, y obtenida a lo largo de un periodo prolongado de tiempo. Consideramos que permite obtener una visión adecuada de los cambios epidemiológicos experimentados a lo largo de las últimas décadas en los pacientes con CECC tratados en un centro hospitalario universitario.
Conclusión A lo largo de las últimas décadas se han venido produciendo cambios en las características epidemiológicas y clínicas en los pacientes con CECC. De acuerdo con nuestros resultados,
Cómo citar este artículo: León X, et al. Características epidemiológicas de los pacientes con carcinomas escamosos de cabeza y cuello. Resultados de un registro hospitalario. Acta Otorrinolaringol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2018.05.006
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Cambios en la epidemiología de los CECC se han incrementado de forma progresiva el porcentaje de pacientes de sexo femenino y la edad media de los pacientes, ha disminuido la proporción de pacientes con tumores localizados en la laringe, en tanto que se ha incrementado el número y la proporción de pacientes con tumores de orofaringe asociados a la infección por HPV.
Financiación Este estudio ha sido financiado con una beca del Plan Estatal de I+D+I del Instituto de Salud Carlos III (cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional [FEDER], A Way to Build Europe; FIS 14-01819 a XL).
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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