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Carcinome urothélial de l’uretère avec métaplasie osseuse du stroma
Ann Pathol 2007 ; 27 : 43-46
Carcinome urothélial de l’uretère avec métaplasie osseuse du stroma
Cas anatomo-clinique
Florence Mege-Lechevallier (1), Arnaud Cherasse (2), Sébastien Ronze (3), Marc Colombel (2), Jean-Yves Scoazec (1) (1) Service Central d’Anatomie et Cytologie Pathologiques, (2) Service d’Urologie, (3) Service de Radiologie Urinaire, Hôpital Édouard Herriot, Hospices Civils de Lyon 3 place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03.
Mege-Lechevallier F, Cherasse A, Ronze S, Colombel M, Scoazec JY. Carcinome urothélial de l’uretère avec métaplasie osseuse du stroma. Ann Pathol 2007 ; 27 : 43-46.
Summary Transitional carcinoma of the ureter with osseous metaplasia of the stroma: a case report Transitional cell carcinoma with osseous metaplasia of the stroma is a rare variant of urothelial carcinoma which must be distinguished from sarcomatoid carcinoma. We report here a further observation of this tumor variant, in a very unusual location, the ureter, in order to underline the radiological and pathological characteristics useful for the correct diagnosis, and to point out the problems of differential diagnosis. The diagnosis was made in an 85-year-old patient, presenting with chronic right lombalgias. Imaging studies showed a calcified thickening of the right ureter, associated with a major dilatation of the right excretory cavities and a parenchymal atrophy of the
Résumé Le carcinome transitionnel avec métaplasie osseuse du stroma est une variante rare de carcinome urothélial qui doit être distingué du carcinome sarcomatoïde, de très mauvais pronostic. Nous en rapportons ici une observation, dans une localisation très inhabituelle, l’uretère, afin de souligner les caractéristiques anatomocliniques utiles à l’identification de cette variante tumorale et les problèmes posés par son diagnostic différentiel. Notre observation est celle d’un homme de 85 ans, chez lequel un épaississement, partiellement calcifié, de la paroi urétérale droite a été découverte lors d’un bilan pour lombalgies ; il existait une dilatation d’amont des cavités excrétrices rénales, entraînant une atrophie parenchymateuse majeure. Une néphro-urétérectomie droite a été pratiquée. L’examen macroscopique
right kidney. A right nephro-ureterectomy was performed. Macroscopical examination showed an ossified, ill-limited tumor, measuring 4 cm in diameter, infiltrating the right ureteral wall. At histological examination, the lesion was identified as a high grade transitional cell carcinoma with extensive osseous metaplasia of the stroma. There was no evidence for a sarcomatous component (absence of mesenchymal cell proliferation, absence of mitosis in stromal cells). An early locoregional recurrence was observed three months after surgery. Our case report underlines the radiological and histological features of a rare variant of transitional cell carcinoma, which may be diagnosed by pre-operative imaging studies and which must be distinguished from a highly aggressive sarcomatoid carcinoma. ✦ Key words: urothelial carcinoma, transitional carcinoma, ureter, osseous metaplasia, tumor stroma, sarcomatoid carcinoma.
révélait l’existence d’une lésion tumorale ossifiée de 4 cm de hauteur épaississant la paroi urétérale. L’examen histologique montrait un carcinome transitionnel infiltrant de haut grade associé à une métaplasie osseuse extensive du stroma tumoral. Il n’existait aucun argument pour un contingent sarcomateux associé (absence de prolifération cellulaire mésenchymateuse suspecte, absence de mitose dans les cellules stromales). Une récidive loco-régionale était diagnostiquée trois mois après l’intervention. Notre observation illustre les caractéristiques radiologiques et histologiques d’une variante inhabituelle de carcinome transitionnel, dont le diagnostic peut être suspecté lors du bilan d’imagerie pré-opératoire et qui doit être distingué d’un carcinome sarcomatoïde. ✦ Mots-clés : carcinome urothélial, carcinome transitionnel, uretère, métaplasie osseuse, stroma, carcinosarcome.
© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Accepté pour publication le 15 décembre 2006 Tirés à part : F. Mege-Lechevallier, voir adresse en début d’article. e-mail : [email protected]
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Florence Mege-Lechevallier et al.
Ann Pathol 2007 ; 27 : 43-46
Introduction Les carcinomes urothéliaux figurent parmi les cancers les plus fréquents, avec près de 260 000 nouveaux cas par an dans le monde. Leur aspect histologique est le plus souvent typique, mais de nombreuses variantes ont été décrites [1]. La plupart d’entre elles traduisent une différenciation inhabituelle du contingent carcinomateux, comme les formes avec métaplasie glandulaire ou épidermoïde, les formes microkystiques ou micropapillaires et la variante à cellules claires [1]. Certaines variantes histologiques correspondent à un aspect particulier du stroma, comme les variantes à stroma lymphoïde, les formes pseudosarcomateuses et les formes à cellules géantes de type ostéoclastique et les très rares variantes avec métaplasie osseuse ou chondroïde du stroma [1]. Nous rapportons ici un exemple d’une de ces variantes rares, le carcinome transitionnel avec métaplasie osseuse du stroma, dans une localisation très inhabituelle, l’uretère, afin de souligner ses caractéristiques radiologiques et histologiques particulières et d’insister sur les critères du diagnostic différentiel avec le carcinome sarcomatoïde, de très mauvais pronostic.
Observation Un homme de 85 ans, non tabagique, présentant des antécédents d’hyperplasie prostatique bénigne et de multiples adénomes tubulovilleux du côlon, consultait en novembre 2003, pour des lombalgies droites, dans un contexte d’altération de l’état général. Le bilan d’imagerie mettait en évidence un épaississement de la paroi urétérale lombaire droite, apparaissant sous forme d’une hyperdensité irrégulière, à contours spiculés, associée à deux images de calcifications interprétées initialement comme des lithiases urétérales (figure 1). Le diagnostic radiologique était celui de tumeur urétérale droite. Un bilan d’extension était réalisé. La cystoscopie ne montrait pas de lésion intra-vésicale. À la scintigraphie rénale, le rein droit n’était plus fonctionnel. L’indication d’une néphro-urétérectomie droite était posée. L’examen macroscopique de la pièce opératoire montrait une dilatation majeure des cavités excrétrices rénales, entraînant une atrophie quasi-complète du parenchyme rénal. Cette dilatation était située en amont
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FIG. 1. — Aspect radiologique. Présence d’une masse irrégulière épaississant la paroi urétérale droite, à contours spiculés et associée à des images calcifiées. FIG. 1. — Imaging features. Irregular thickening of the right ureteral wall, associated with calcifications.
d’une lésion indurée, blanchâtre et mal limitée, de 4 cm de hauteur, épaississant la paroi urétérale et entraînant la rétraction du tissu adipeux péri-urétéral. La lésion était calcifiée et extrêmement dure à la coupe : une décalcification était nécessaire avant la réalisation de prélèvements pour l’étude histologique. L’examen microscopique montrait que la lésion correspondait à un carcinome urothélial peu différencié, organisé en bourgeons et en massifs. La lésion infiltrait la totalité de la paroi urétérale, s’étendait dans l’adventice et s’accompagnait de nombreux embols vasculaires. Les marges de résection étaient saines. Le caractère particulier de la prolifération tumorale résidait dans son stroma, d’aspect très inhabituel. Il comportait de larges plages de tissu ostéoïde, organisé en lamelles osseuses associées à de rares cellules mésenchymateuses dépourvues d’atypies cellulaires et de mitoses (figure 2). L’étude immunohistochimique montrait que les cellules tumorales exprimaient constamment et intensément la cytokératine 7 (OV-TL 12/30, Dako, Glostrup, Denmark) ; elles exprimaient également, mais de manière inconstante, la cytokératine 20 (clone Ks20.8, Dako). Les cellules stromales étaient marquées par les anticorps anti-vimentine (clone V9, Dako) et anti-isoforme musculaire lisse de l’α-actine (clone IA4, Sigma) ; elles n’exprimaient pas la desmine (clone D33, Dako). Elles n’exprimaient pas de cytokératines (clone KL1, Immunotech). Leur index de prolifération, évalué à l’aide de l’anticorps anti-Ki 67 (clone MIB-1, Dako), était inférieur à 1 %. Trois mois après l’intervention, le patient consultait pour un œdème du membre inférieur droit. L’état général était conservé.
Carcinome urothélial avec métaplasie osseuse
a
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FIG. 2. — Aspects histologiques. À faible grandissement (a), la lésion est caractérisée par l’association d’une prolifération tumorale maligne d’aspect carcinomateux et d’un tissu osseux organoïde. À fort grandissement (b), les deux composantes apparaissent étroitement intriquées ; la prolifération tumorale correspond à un carcinome transitionnel de haut grade ; le tissu osseux métaplasique est développé dans le stroma tumoral ; il n’existe pas de prolifération mésenchymateuse suspecte. Hématoxyline-phloxine-safran, grandissements originaux : a, ×110 ; b, ×250. FIG. 2. — Histological features of the tumor. At low magnification (a), the tumor is characterized by the association between a malignant carcinomatous proliferation and an osseous tissue presenting organoid features. At higher magnification (b), the two compartments are closely intertwined; the malignant proliferation corresponds to a high grade transitional cell carcinoma; the metaplastic osseous tissue is developed in the tumor stroma; there is no evidence of mesenchymal or sarcomatous proliferation. Hematoxylin-phloxin-saffron, original magnifications: a, ×110 ; b, ×250.
L’imagerie mettait en évidence une récidive locale de la tumeur, sous la forme d’une coulée tumorale infiltrant le muscle psoas. Un traitement complémentaire par radiothérapie a été proposé sans exérèse et examen histologique.
Discussion Notre observation souligne les caractéristiques anatomocliniques d’une variante rare de carcinome urothélial, dans une localisation très inhabituelle, l’uretère, et illustre les problèmes de diagnostic différentiel qu’elle pose. Les carcinomes des voies urinaires associés à une métaplasie osseuse du stroma sont des lésions rares [1]. Leur localisation habituelle est la vessie, où une vingtaine de cas ont été rapportés [1] ; dans cette localisation, l’aspect inhabituel du stroma peut être observé le plus souvent dans la tumeur primitive, parfois uniquement dans ses métastases, voire seulement dans sa récidive après radiothérapie. De très rares cas ont été décrits au niveau de l’ouraque [2, 3]. À notre connaissance, un seul cas, particulier par son association à un syndrome malformatif, a été rapporté dans une localisation urétérale [4].
Le type histologique le plus fréquent de carcinome urothélial associé à une métaplasie osseuse du stroma est le carcinome de type transitionnel ; il s’agit le plus souvent, comme dans notre observation, de lésions infiltrantes de haut grade [1]. De rares cas associés à des types histologiques inhabituels de carcinomes des voies excréto-urinaires ont été décrits : il s’agit notamment de carcinomes transitionnels avec métaplasie glandulaire étendue ou d’authentiques adénocarcinomes, notamment dans des localisations extra-vésicales [2, 3]. Notre observation souligne les caractéristiques radiologiques et anatomopathologiques particulières de cette variante de carcinome transitionnel. Chez notre patient, le diagnostic aurait pu être évoqué dès les résultats du bilan d’imagerie, devant la présence de calcifications intra-tumorales interprétées à tort comme des images de lithiase urétérale ; ces signes radiologiques sont suffisamment évocateurs pour avoir permis le diagnostic pré-opératoire de la lésion dans la seule observation précédente rapportée dans la même localisation urétérale [4]. Le caractère ossifié de la lésion était évident à l’examen macroscopique. Il était confirmé par l’examen microscopique. Le piège diagnostique le plus important réside dans le risque de confusion avec un carcinome sarcomatoïde [5], dont le contingent sarcoma-
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teux peut comporter une différenciation de type ostéoïde. Cependant, dans notre observation, le caractère organoïde du tissu osseux, l’absence de prolifération mésenchymateuse suspecte associée et le profil immunohistochimique des cellules stromales permettaient d’éliminer cette hypothèse diagnostique. Les lésions de métaplasie osseuse du stroma d’un carcinome transitionnel doivent être également distinguées de l’association entre des lésions tumorales et des foyers de métaplasie ostéoïde réactionnelle, survenant notamment dans un contexte inflammatoire [6-8]. Dans notre observation, le caractère diffus des lésions métaplasiques et leur aspect étroitement intriqué avec le contingent tumoral étaient en faveur d’une authentique différenciation osseuse du stroma. Les mécanismes physiopathogéniques responsables de l’apparition d’une métaplasie osseuse du stroma dans certaines proliférations carcinomateuses excréto-urinaires restent inconnus ; ils témoignent vraisemblablement de la sécrétion par les cellules tumorales de facteurs de croissance et de différenciation spécifiques ; il s’agit d’une propriété très inhabituelle, car la plupart des carcinomes transitionnels n’ont pas de capacités ostéo-inductives [9]. Le caractère habituellement peu différencié et très infiltrant de la prolifération carcinomateuse associée à la métaplasie osseuse du stroma explique le mauvais pronostic de cette variante histologique [1], vérifié dans notre observation, où une récidive locorégionale a été rapidement observée après le traitement chirurgical initial. En conclusion, le carcinome transitionnel de l’uretère avec métaplasie osseuse du stroma est une variante histologique rare de carcinome urothélial, dont le diagnostic peut être parfois suspecté à l’examen radiologique et
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qui doit être distingué d’un carcinome sarcomatoïde. ■
Références [1]
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Eble JN, Young RH. Carcinoma of the urinary bladder: a review of its diverse morphology. Semin Diagn Pathol 1997 ; 14 : 98-108. Okamoto K, Fukuyama T, Okamoto E, Yoshida O, Hiai H. Adenocarcinoma of the urachus associated with stromal osseous metaplasia. Urol Int 1993 ; 51 : 240-2. Lopez-Beltran A, Nogales F, Donne CH, Sayag JL. Adenocarcinoma of the urachus showing extensive calcification and stromal osseous metaplasia. Urol Int 1994 ; 53 : 110-3. Gassner JR, Cullen GM, Walsh JP. Osseous metaplasia of transitional cell carcinoma within a duplicated ureter. AJR Am J Roentgenol 1989 ; 153 : 1101-2. Perret L, Chaubert P, Hessler D, Guillou L. Primary heterologous carcinosarcoma (metaplasic carcinoma) of the urinary bladder. Cancer 1998 ; 82 : 1535-1549. Yamaguchi K, Kitagawa N, Kotake T, Matsuzaki O, Nagao K, Ito H. Primary localized amyloidosis of the ureter associated with osseous metaplasia. Urol Int 1991 ; 47 : 164-6. Fernandez Fernandez A, Pacheco Blanco R, Fernandez Ruiz M, Gil Fabra J, Otero Mauricio G. Bone metaplasia of the bladder associated with urothelial tumor. A clinical case. Actas Urol Esp 1998 ; 22 : 8646. Borda A, Decaussin-Petrucci M, Berger N. Lésions bénignes diverses de la vessie et de la voie excrétourinaire. Ann Pathol 2004 ; 24 : 18-30. Wlodarski KH, Kuzaka B, Wlodarski P. Human urinary bladder-carcinoma cells are non-osteoinductive. World J Urol 1996 ; 14 Suppl 1 : S16-20.
Carcinome urothélial de l’uretère avec métaplasie osseuse du stroma
Cas anatomo-clinique
Florence Mege-Lechevallier (1), Arnaud Cherasse (2), Sébastien Ronze (3), Marc Colombel (2), Jean-Yves Scoazec (1) (1) Service Central d’Anatomie et Cytologie Pathologiques, (2) Service d’Urologie, (3) Service de Radiologie Urinaire, Hôpital Édouard Herriot, Hospices Civils de Lyon 3 place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03.
Mege-Lechevallier F, Cherasse A, Ronze S, Colombel M, Scoazec JY. Carcinome urothélial de l’uretère avec métaplasie osseuse du stroma. Ann Pathol 2007 ; 27 : 43-46.
Summary Transitional carcinoma of the ureter with osseous metaplasia of the stroma: a case report Transitional cell carcinoma with osseous metaplasia of the stroma is a rare variant of urothelial carcinoma which must be distinguished from sarcomatoid carcinoma. We report here a further observation of this tumor variant, in a very unusual location, the ureter, in order to underline the radiological and pathological characteristics useful for the correct diagnosis, and to point out the problems of differential diagnosis. The diagnosis was made in an 85-year-old patient, presenting with chronic right lombalgias. Imaging studies showed a calcified thickening of the right ureter, associated with a major dilatation of the right excretory cavities and a parenchymal atrophy of the
Résumé Le carcinome transitionnel avec métaplasie osseuse du stroma est une variante rare de carcinome urothélial qui doit être distingué du carcinome sarcomatoïde, de très mauvais pronostic. Nous en rapportons ici une observation, dans une localisation très inhabituelle, l’uretère, afin de souligner les caractéristiques anatomocliniques utiles à l’identification de cette variante tumorale et les problèmes posés par son diagnostic différentiel. Notre observation est celle d’un homme de 85 ans, chez lequel un épaississement, partiellement calcifié, de la paroi urétérale droite a été découverte lors d’un bilan pour lombalgies ; il existait une dilatation d’amont des cavités excrétrices rénales, entraînant une atrophie parenchymateuse majeure. Une néphro-urétérectomie droite a été pratiquée. L’examen macroscopique
right kidney. A right nephro-ureterectomy was performed. Macroscopical examination showed an ossified, ill-limited tumor, measuring 4 cm in diameter, infiltrating the right ureteral wall. At histological examination, the lesion was identified as a high grade transitional cell carcinoma with extensive osseous metaplasia of the stroma. There was no evidence for a sarcomatous component (absence of mesenchymal cell proliferation, absence of mitosis in stromal cells). An early locoregional recurrence was observed three months after surgery. Our case report underlines the radiological and histological features of a rare variant of transitional cell carcinoma, which may be diagnosed by pre-operative imaging studies and which must be distinguished from a highly aggressive sarcomatoid carcinoma. ✦ Key words: urothelial carcinoma, transitional carcinoma, ureter, osseous metaplasia, tumor stroma, sarcomatoid carcinoma.
révélait l’existence d’une lésion tumorale ossifiée de 4 cm de hauteur épaississant la paroi urétérale. L’examen histologique montrait un carcinome transitionnel infiltrant de haut grade associé à une métaplasie osseuse extensive du stroma tumoral. Il n’existait aucun argument pour un contingent sarcomateux associé (absence de prolifération cellulaire mésenchymateuse suspecte, absence de mitose dans les cellules stromales). Une récidive loco-régionale était diagnostiquée trois mois après l’intervention. Notre observation illustre les caractéristiques radiologiques et histologiques d’une variante inhabituelle de carcinome transitionnel, dont le diagnostic peut être suspecté lors du bilan d’imagerie pré-opératoire et qui doit être distingué d’un carcinome sarcomatoïde. ✦ Mots-clés : carcinome urothélial, carcinome transitionnel, uretère, métaplasie osseuse, stroma, carcinosarcome.
© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Accepté pour publication le 15 décembre 2006 Tirés à part : F. Mege-Lechevallier, voir adresse en début d’article. e-mail : [email protected]
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Introduction Les carcinomes urothéliaux figurent parmi les cancers les plus fréquents, avec près de 260 000 nouveaux cas par an dans le monde. Leur aspect histologique est le plus souvent typique, mais de nombreuses variantes ont été décrites [1]. La plupart d’entre elles traduisent une différenciation inhabituelle du contingent carcinomateux, comme les formes avec métaplasie glandulaire ou épidermoïde, les formes microkystiques ou micropapillaires et la variante à cellules claires [1]. Certaines variantes histologiques correspondent à un aspect particulier du stroma, comme les variantes à stroma lymphoïde, les formes pseudosarcomateuses et les formes à cellules géantes de type ostéoclastique et les très rares variantes avec métaplasie osseuse ou chondroïde du stroma [1]. Nous rapportons ici un exemple d’une de ces variantes rares, le carcinome transitionnel avec métaplasie osseuse du stroma, dans une localisation très inhabituelle, l’uretère, afin de souligner ses caractéristiques radiologiques et histologiques particulières et d’insister sur les critères du diagnostic différentiel avec le carcinome sarcomatoïde, de très mauvais pronostic.
Observation Un homme de 85 ans, non tabagique, présentant des antécédents d’hyperplasie prostatique bénigne et de multiples adénomes tubulovilleux du côlon, consultait en novembre 2003, pour des lombalgies droites, dans un contexte d’altération de l’état général. Le bilan d’imagerie mettait en évidence un épaississement de la paroi urétérale lombaire droite, apparaissant sous forme d’une hyperdensité irrégulière, à contours spiculés, associée à deux images de calcifications interprétées initialement comme des lithiases urétérales (figure 1). Le diagnostic radiologique était celui de tumeur urétérale droite. Un bilan d’extension était réalisé. La cystoscopie ne montrait pas de lésion intra-vésicale. À la scintigraphie rénale, le rein droit n’était plus fonctionnel. L’indication d’une néphro-urétérectomie droite était posée. L’examen macroscopique de la pièce opératoire montrait une dilatation majeure des cavités excrétrices rénales, entraînant une atrophie quasi-complète du parenchyme rénal. Cette dilatation était située en amont
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FIG. 1. — Aspect radiologique. Présence d’une masse irrégulière épaississant la paroi urétérale droite, à contours spiculés et associée à des images calcifiées. FIG. 1. — Imaging features. Irregular thickening of the right ureteral wall, associated with calcifications.
d’une lésion indurée, blanchâtre et mal limitée, de 4 cm de hauteur, épaississant la paroi urétérale et entraînant la rétraction du tissu adipeux péri-urétéral. La lésion était calcifiée et extrêmement dure à la coupe : une décalcification était nécessaire avant la réalisation de prélèvements pour l’étude histologique. L’examen microscopique montrait que la lésion correspondait à un carcinome urothélial peu différencié, organisé en bourgeons et en massifs. La lésion infiltrait la totalité de la paroi urétérale, s’étendait dans l’adventice et s’accompagnait de nombreux embols vasculaires. Les marges de résection étaient saines. Le caractère particulier de la prolifération tumorale résidait dans son stroma, d’aspect très inhabituel. Il comportait de larges plages de tissu ostéoïde, organisé en lamelles osseuses associées à de rares cellules mésenchymateuses dépourvues d’atypies cellulaires et de mitoses (figure 2). L’étude immunohistochimique montrait que les cellules tumorales exprimaient constamment et intensément la cytokératine 7 (OV-TL 12/30, Dako, Glostrup, Denmark) ; elles exprimaient également, mais de manière inconstante, la cytokératine 20 (clone Ks20.8, Dako). Les cellules stromales étaient marquées par les anticorps anti-vimentine (clone V9, Dako) et anti-isoforme musculaire lisse de l’α-actine (clone IA4, Sigma) ; elles n’exprimaient pas la desmine (clone D33, Dako). Elles n’exprimaient pas de cytokératines (clone KL1, Immunotech). Leur index de prolifération, évalué à l’aide de l’anticorps anti-Ki 67 (clone MIB-1, Dako), était inférieur à 1 %. Trois mois après l’intervention, le patient consultait pour un œdème du membre inférieur droit. L’état général était conservé.
Carcinome urothélial avec métaplasie osseuse
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FIG. 2. — Aspects histologiques. À faible grandissement (a), la lésion est caractérisée par l’association d’une prolifération tumorale maligne d’aspect carcinomateux et d’un tissu osseux organoïde. À fort grandissement (b), les deux composantes apparaissent étroitement intriquées ; la prolifération tumorale correspond à un carcinome transitionnel de haut grade ; le tissu osseux métaplasique est développé dans le stroma tumoral ; il n’existe pas de prolifération mésenchymateuse suspecte. Hématoxyline-phloxine-safran, grandissements originaux : a, ×110 ; b, ×250. FIG. 2. — Histological features of the tumor. At low magnification (a), the tumor is characterized by the association between a malignant carcinomatous proliferation and an osseous tissue presenting organoid features. At higher magnification (b), the two compartments are closely intertwined; the malignant proliferation corresponds to a high grade transitional cell carcinoma; the metaplastic osseous tissue is developed in the tumor stroma; there is no evidence of mesenchymal or sarcomatous proliferation. Hematoxylin-phloxin-saffron, original magnifications: a, ×110 ; b, ×250.
L’imagerie mettait en évidence une récidive locale de la tumeur, sous la forme d’une coulée tumorale infiltrant le muscle psoas. Un traitement complémentaire par radiothérapie a été proposé sans exérèse et examen histologique.
Discussion Notre observation souligne les caractéristiques anatomocliniques d’une variante rare de carcinome urothélial, dans une localisation très inhabituelle, l’uretère, et illustre les problèmes de diagnostic différentiel qu’elle pose. Les carcinomes des voies urinaires associés à une métaplasie osseuse du stroma sont des lésions rares [1]. Leur localisation habituelle est la vessie, où une vingtaine de cas ont été rapportés [1] ; dans cette localisation, l’aspect inhabituel du stroma peut être observé le plus souvent dans la tumeur primitive, parfois uniquement dans ses métastases, voire seulement dans sa récidive après radiothérapie. De très rares cas ont été décrits au niveau de l’ouraque [2, 3]. À notre connaissance, un seul cas, particulier par son association à un syndrome malformatif, a été rapporté dans une localisation urétérale [4].
Le type histologique le plus fréquent de carcinome urothélial associé à une métaplasie osseuse du stroma est le carcinome de type transitionnel ; il s’agit le plus souvent, comme dans notre observation, de lésions infiltrantes de haut grade [1]. De rares cas associés à des types histologiques inhabituels de carcinomes des voies excréto-urinaires ont été décrits : il s’agit notamment de carcinomes transitionnels avec métaplasie glandulaire étendue ou d’authentiques adénocarcinomes, notamment dans des localisations extra-vésicales [2, 3]. Notre observation souligne les caractéristiques radiologiques et anatomopathologiques particulières de cette variante de carcinome transitionnel. Chez notre patient, le diagnostic aurait pu être évoqué dès les résultats du bilan d’imagerie, devant la présence de calcifications intra-tumorales interprétées à tort comme des images de lithiase urétérale ; ces signes radiologiques sont suffisamment évocateurs pour avoir permis le diagnostic pré-opératoire de la lésion dans la seule observation précédente rapportée dans la même localisation urétérale [4]. Le caractère ossifié de la lésion était évident à l’examen macroscopique. Il était confirmé par l’examen microscopique. Le piège diagnostique le plus important réside dans le risque de confusion avec un carcinome sarcomatoïde [5], dont le contingent sarcoma-
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teux peut comporter une différenciation de type ostéoïde. Cependant, dans notre observation, le caractère organoïde du tissu osseux, l’absence de prolifération mésenchymateuse suspecte associée et le profil immunohistochimique des cellules stromales permettaient d’éliminer cette hypothèse diagnostique. Les lésions de métaplasie osseuse du stroma d’un carcinome transitionnel doivent être également distinguées de l’association entre des lésions tumorales et des foyers de métaplasie ostéoïde réactionnelle, survenant notamment dans un contexte inflammatoire [6-8]. Dans notre observation, le caractère diffus des lésions métaplasiques et leur aspect étroitement intriqué avec le contingent tumoral étaient en faveur d’une authentique différenciation osseuse du stroma. Les mécanismes physiopathogéniques responsables de l’apparition d’une métaplasie osseuse du stroma dans certaines proliférations carcinomateuses excréto-urinaires restent inconnus ; ils témoignent vraisemblablement de la sécrétion par les cellules tumorales de facteurs de croissance et de différenciation spécifiques ; il s’agit d’une propriété très inhabituelle, car la plupart des carcinomes transitionnels n’ont pas de capacités ostéo-inductives [9]. Le caractère habituellement peu différencié et très infiltrant de la prolifération carcinomateuse associée à la métaplasie osseuse du stroma explique le mauvais pronostic de cette variante histologique [1], vérifié dans notre observation, où une récidive locorégionale a été rapidement observée après le traitement chirurgical initial. En conclusion, le carcinome transitionnel de l’uretère avec métaplasie osseuse du stroma est une variante histologique rare de carcinome urothélial, dont le diagnostic peut être parfois suspecté à l’examen radiologique et
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qui doit être distingué d’un carcinome sarcomatoïde. ■
Références [1]
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