Carrozzine: descrizione, utilizzazione, criteri di scelta

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Carrozzine: descrizione, utilizzazione, criteri di scelta B. Guillon, S. Bouche, B. Bernuz, D. Pradon Ausilio in piena evoluzione, la carrozzina si presenta sotto aspetti molto diversi, che è importante distinguere bene (carrozzina manuale, per sport, elettrica, verticalizzatore ecc.). È per questo che, dopo una breve storia e uno schema della carrozzina standard, presentiamo qui le grandi categorie di carrozzine, poi i cuscini, così come i recenti sistemi di posizionamento destinati ai pazienti che soffrono di problemi posturali. In seguito viene affrontata la propulsione della carrozzina manuale, seguita dalle patologie legate alla propulsione e dai danni legati alla carrozzina, sia manuale sia elettrica. Questi pericoli potrebbero essere limitati grazie a un minimo di apprendimento, sul quale viene detta qualche parola. Infine, questo articolo termina con il finanziamento della carrozzina e alcuni consigli per sceglierla alle condizioni migliori. In alcuni quadri sono illustrate la prescrizione, la presa in carico e vengono date informazioni complementari sull’accessibilità, i diversi tipi di ruote e alcuni consigli. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Carrozzina; Persona disabile

■ Introduzione

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Storia

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¶ Categorie Carrozzina manuale (CM) Carrozzina elettrica Materiali particolari

2 3 6 10

¶ Posizionamento

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¶ Propulsione e rotolamento delle CM: esempio del mieloleso Ciclo di propulsione Stili di propulsione Cinematica e cinesiologia Rendimento meccanico e costo energetico della propulsione Riallenamento allo sforzo Fattori di maneggevolezza e di buona capacità di rotolamento Impennata

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¶ Patologie e prevenzione, pericoli della carrozzina Patologie microtraumatiche dell’arto superiore e raccomandazioni cliniche Patologie traumatiche: cadute e incidenti

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¶ Padronanza della carrozzina e programmi di abilità in carrozzina

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¶ Presa in carico Da parte della Sécurité sociale Prese in carico complementari

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¶ Criteri di scelta Criteri personali Criteri ambientali Criteri tecnici

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Medicina Riabilitativa

La carrozzina (C) è un ausilio in continua evoluzione, come constateremo dopo averne esposto una rapida storia: per parlare esattamente della carrozzina, bisogna conoscere i termini precisi che la descrivono, il che va fatto a partire dallo schema di una carrozzina standard. Questa descrizione è seguita da una presentazione delle grandi categorie di carrozzine, poi dei cuscini, che ne sono spesso l’indispensabile complemento. Quando il cuscino non è sufficiente per garantire una postura soddisfacente, si ricorre spesso ai sistemi di posizionamento, attualmente in pieno sviluppo, che vengono presentati brevemente. In seguito parleremo della propulsione della carrozzina manuale, che ha suscitato molti quesiti e ha portato a numerosi lavori di cui sono presentati i punti concordanti. È un soggetto importante per la frequenza delle patologie da sovrautilizzazione dell’arto superiore. Queste lesioni vengono trattate in seguito in un capitolo più generale consacrato ai pericoli della carrozzina, sia manuale sia elettrica. Questi pericoli pongono il problema dell’apprendimento e delle abilità «in carrozzina», care ai canadesi e troppo spesso sottovalutate in Francia al di fuori dei centri specializzati. In un punto successivo presentiamo il finanziamento, con qualche esempio dei prezzi del 2007. La presa in carico delle carrozzine spetta da molto tempo alla Sécurité sociale e al recente elenco dei prodotti e delle prestazioni rimborsabili (LBPR), alcuni elementi del quale sono estratti dal Journal Officiel, ma questo finanziamento oggi può essere completato dalla prestazione di compensazione versata tramite le recenti «Maisons départementales des personnes handicapées» (MPDH) brevemente ricordate. Infine, terminiamo dando qualche consiglio e elencando i grandi criteri di scelta che possono aiutare a trovare una carrozzina adeguata, insistendo sull’importanza delle prove e dei prestiti di materiale.

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I – 26-170-B-10 ¶ Carrozzine: descrizione, utilizzazione, criteri di scelta

■ Storia La prima rappresentazione di una carrozzina che si conosca, che data al 525 d.C., viene dalla Cina [1]. Più tardi, nel 1595, Filippo II di Spagna, che soffriva di una gotta dolorosa, inaugura la prima carrozzina di comfort munita di una spalliera e di poggiapiedi inclinabili. Nel 1686 una «fistola» obbliga Luigi XIV a spostarsi su quella che diventa la sua «roulette». Tutti questi apparecchi vengono spinti da una seconda persona. Nel 1650 Faifler, un orologiaio tedesco paraplegico, si fabbrica una sorta di velocimane a tre ruote, azionato da manovelle che trascinano la ruota anteriore per mezzo di un ingranaggio. La persona handicappata diventa autonoma. È l’antenato della vetturetta a volante concepita tra le due guerre da Poirier, presto imitato da altri fabbricanti (Fig. 1). Questo apparecchio conosce oggi, sotto la forma delle handbikes (Fig. 2), vere biciclette per paraplegici, un rilancio importante. Alla fine del XIX secolo, lo sviluppo della bicicletta è utile anche per la carrozzina, le cui ruote vengono migliorate (raggi in acciaio, gomme in caucciù). A partire dalla I guerra mondiale la carrozzina è in tubi riuniti da lamiere sulle quali vengono poggiati dei cuscini. Nel 1933 l’americano Everest, paraplegico. concepisce con l’amico Jennings, ingegnere, una carrozzina rivoluzionaria: poco ingombrante, che si infila dappertutto e si piega per essere caricata in automobile. Importata in Francia negli anni Cinquanta, la carrozzina Everest e Jennings incontra subito un grande successo.

In seguito è con lo sport che la carrozzina continuerà la sua evoluzione. In Inghilterra, fin dal 1945 il dottor Guttmann organizza le prime competizioni all’ospedale di Stoke Mandeville. Corsa, basket, scherma, tutti questi sport vengono praticati in carrozzina e completano in maniera considerevole la rieducazione. Il miglioramento delle prestazioni è legato a quello del materiale, che evolve continuamente. L’utilizzazione di materiali nuovi, le regolazioni del centro di gravità, il ritorno al telaio rigido, la campanatura delle ruote posteriori, il passaggio temporaneo alla ruota anteriore unica e poi il suo abbandono, rappresentano le diverse tappe, adattate progressivamente alle carrozzine della vita quotidiana. In parallelo, lo sviluppo delle attività del tempo libero e la stupefacente immaginazione dei pazienti hanno favorito la creazione di materiali sempre più specifici: carrozzina buona per ogni tipo di terreno, per i pendii ecc. Infine, si dovrebbe assistere, tenuto conto dell’evoluzione demografica delle nostre società, allo sviluppo di carrozzine manuali concepite realmente per le persone anziane, attualmente inesistenti (le carrozzine oggi proposte non sono adatte per loro: carrozzine di comfort troppo pesanti o carrozzine classiche non confortevoli): questo è tanto più stupefacente in quanto un’indagine [2] conferma un’idea già nota, cioè che tra i 360 000 utilizzatori di carrozzine censiti in Francia l’età media è di 70 anni. Quanto alle carrozzine elettriche, il primo modello messo a punto in Canada data al 1955, ma è solo nel 1973 che sono state introdotte con difficoltà in Francia dall’«Association française contre les myopathies» (AFM) e nel 1977 sono state finalmente prese in carico dalla Sécurité sociale. I miglioramenti successivi hanno riguardato il comando elettronico, l’ergonomia dello smontaggio dei piccoli modelli, l’uscita di motorizzazioni leggere, con, all’opposto il posizionamento multifunzionale per le più sofisticate, così come lo sviluppo di interfacce per la guida. I progressi futuri dovrebbero riguardare il comfort di guida (sospensioni elaborate), l’accesso alla vettura con il sedile immobilizzato in sicurezza (validato con il crash test), le tecniche di apprendimento della guida e la valutazione delle funzioni cognitive dei pazienti, cosi come i sistemi di assistenza alla guida per i più colpiti sul piano motorio o cognitivo.

■ Categorie Prima di trattare in dettaglio le grandi categorie di carrozzine, la Figura 3 consente di rintracciare i diversi elementi descrittivi di una carrozzina standard. Attualmente, sono inserite nella LPPR prevista dall’articolo L165-1 del codice dela Sécurité sociale circa 400 carrozzine.

Figura 1. Velocimane La Pavane.

Figura 2.

2

Handbike.

Figura 3. Carrozzina generica. 1. Impugnatura per la spinta per l’aiuto umano; 2. schienale; 3. leva di basculamento posteriore per l’aiuto umano; 4. grande ruota posteriore; 5. mancorrente; 6. piccola ruota anteriore; 7. bracciolo (manicotto poggiagomiti); 8. sedile (cuscino per sedile); 9. freno; 10. braccio del poggiapiedi con cinghia di fissaggio delle gambe; 11. pedana poggiapiedi. Medicina Riabilitativa

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Figura 5. gamma.

Cambio di ruote posteriori su carrozzina leggera di alta

Figura 4. Carrozzina classica.

Classificare tutti questi modelli in grandi categorie consente di comprendere meglio il loro interesse e le loro specificità.

Carrozzina manuale (CM)

Figura 6. Campanatura delle ruote posteriori.

Carrozzine pieghevoli Classiche (Fig. 4) Prezzo da 558 a 1 200 euro. La maggior parte è integralmente rimborsata dalla Sécurité sociale: le loro prestazioni e le loro qualità sono migliorate con il tempo. Alcune dispongono di caratteristiche una volta proprie dei soli modelli di gamma alta, come il cuscinetto delle ruote posteriori (ma con regolazioni limitate), grande scelta di opzioni e di dimensioni. Hanno l’inconveniente di essere meno robuste di quelle di gamma alta. Non sono in realtà previste per sopportare le forti sollecitazioni occasionate da un paraplegico che conduce una vita attiva. Gamma alta Prezzi a partire da 1 370 euro. Caratterizzati da dimensioni del sedile su misura, la presenza di un cambio sulle ruote posteriori e una grande scelta di opzioni, costano ma sono solide e di buona qualità. Molti studi americani [3-5] hanno dimostrato la loro superiorità generale nei confronti delle precedenti (tuttavia, a parità di equipaggiamento, non sono affatto più leggere, e mal regolate possono essere pericolose: rischio di basculamento indietro). Le dimensioni «su misura», ogni 2 cm (scelta della larghezza, della profondità del sedile e dell’altezza dello schienale), consentono di adattarsi al meglio alla morfologia del paziente, che così può fare corpo con la sua carrozzina. Il cuscinetto delle ruote posteriori (Fig. 5) consente di modificare la loro posizione a partire da tre regolazioni: • la regolazione dell’altezza delle ruote posteriori consente di modificare l’inclinazione indietro del sedile (comfort), di modificare il centro di gravità, così come la posizione degli arti superiori sui mancorrenti, e pertanto la qualità della propulsione che è in funzione del grado di flessione del gomito (ideale da 100° a 120° secondo Van de Woude et al. [6]); • la regolazione dell’avanzata delle ruote posteriori migliora il rotolamento [7] e l’accesso ai mancorrenti, limitando la retropulsione delle spalle: facilita così il «su due ruote», ma aumenta il rischio di caduta indietro; • le possibilità di campanatura (scartamento delle ruote posteriori più importante in basso che in alto) migliorano il pivot e la stabilità, ma allargano la carrozzina (Fig. 6). Medicina Riabilitativa

Figura 7. Carrozzina di alta gamma.

Molti altri autori, tra i quali Boninger et al. [8] e Tomlinson [9], hanno studiato l’importanza di queste diverse regolazioni, ancora insufficientemente utilizzate perché lunghe da modificare, ma determinanti per tutti i pazienti che si spingono da soli. Sono disponibili numerose opzioni (Fig. 7): pedane poggiapiedi fisse o amovibili, braccioli, ruote posteriori e anteriori (diametri diversi, pneumatici o bendaggi che non si forano) mancorrenti (alluminio, inox, titanio o antiderapante, eventualmente con speroni), flange di protezione delle dita, colori.

Carrozzine per emiplegici Salvo eccezioni, queste carrozzine danno poca o nessuna autonomia all’esterno o quando vi sono degli ostacoli (dislivello, marciapiede). In questi casi, se le capacità cognitive del paziente lo consentono, si può prendere in considerazione una carrozzina elettrica (CE). Si distinguono tre modalità di propulsione.

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I – 26-170-B-10 ¶ Carrozzine: descrizione, utilizzazione, criteri di scelta

Figura 8. Carrozzina monoguida a leva pendolare.

Figura 10. Carrozzina monoguida a doppio mancorrente.

Figura 11.

Figura 9.

Propulsione di una carrozzina a doppio mancorrente.

Propulsione di una carrozzina monoguida a leva pendolare.

Sistema a leva pendolare (Figg. 8 e 9) Prezzo a partire da 1 146 euro. La leva unica assicura nello stesso tempo la propulsione e la direzione. Utile nella fase iniziale della rieducazione, è molto poco maneggevole in appartamento e difficile da spingere da un’altra persona all’esterno. È per questo che non è più molto prescritta. Quando lo è, è spesso necessaria una seconda carrozzina, classica, per le uscite. Doppio mancorrente (Figg. 10 e 11) Prezzo a partire da 832,22 euro. Due mancorrenti sono posti sulla stessa ruota, dal lato valido, mentre la ruota opposta viene azionata da un pantografo (che consente di piegarla, ma non di smontarla), o, in misura sempre maggiore, da un cardano (che consente uno smontaggio, non sempre facile). La carrozzina equipaggiata con un doppio mancorrente è facile da spingere da parte di un’altra persona, ma si richiede una buona comprensione da parte del paziente e un minimo di forza dal lato sano, e ciò ne limita l’interesse. La generalizzazione dei doppi mancorrenti in alluminio anodizzato, più scivolose di quelle in acciaio cromato (proibito) o inossidabile (più caro) riduce ulteriormente le indicazioni, perché richiede ancor più forza a pazienti che non ne hanno.

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Figura 12. Carrozzina a propulsione podalica.

Sedile sovrabbassato (Fig. 12) Prezzo a partire da 558,99 euro Il principio è quello di spingere la carrozzina con la mano sana e guidarla o almeno trainarla con il piede sul terreno. Anche se imperfetto, è un sistema semplice e un buon compromesso. Il punto chiave è quello di determinare la miglior altezza del sedile tenendo conto del cuscino, il che permette di aver un buon appoggio al suolo, né troppo né troppo poco: bisogna anche che il paziente conservi, in caso l’avesse, la possibilità di alzarsi. La scelta della carrozzina è molto vasta, poiché la maggior parte delle carrozzine classiche del commercio dispone di una regolazione di quest’altezza suolo-sedile. La tendenza del bacino a scivolare in avanti deve essere corretta con la scelta di un buon cuscino (in polimeri viscoelastici, per esempio). Medicina Riabilitativa

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Figura 13.

Carrozzina di comfort. Figura 15. Carrozzina multisport.

completa da parte della Sécurité sociale: non hanno più molto interesse da quando le carrozzine classiche in alluminio, più leggere, godono di un rimborso integrale. Tuttavia, alcuni pazienti anziani le preferiscono ai modelli recenti, così come alcune collettività che trovano più semplice la loro manutenzione (saldatura) e superiore la loro resistenza.

Carrozzine multisport

Figura 14. Carrozzina tradizionale in acciaio.

Carrozzine di comfort Prezzo da 948 a più di 3 000 euro. Queste carrozzine hanno un sedile e uno schienale rigidi avviluppanti che migliorano la postura del paziente e consentono una buona fissazione di accessori come i sostegni toracici (zeppa-tronco) o il poggiatesta. Se ne possono distinguere due tipi: • quelle che hanno un sistema di bascula dell’insieme schienale, sedile, poggiagambe (Fig. 13), molto importante per il comfort, ma che non si possono piegare (si smontano più o meno comodamente); • quelle che si possono piegare ma non sono basculabili, dal che un minor comfort. Sempre più, i loro sistemi di bascula cercano di rispettare la fisiologia delle articolazioni (asse di rotazione in corrispondenza delle articolazioni, schienale, poggiagambe [10]). Malgrado quello che si può constatare, soprattutto nelle residenze per anziani, queste carrozzine non sembrano davvero adatte alle persone anziane: • il loro peso importante (30 e 40 kg) non consente lo spostamento autonomo da parte di pazienti deboli; • lo schienale rigido non è adatto alla deformazione vertebrale in grave cifosi che si constata in molte persone anziane; • la posizione delle loro ruote posteriori, troppo arretrata, non è adatta per spalle irrigidite ostacolate dalla retropulsione richiesta.

Carrozzine in acciaio tradizionali (Fig. 14) Prezzi a partire da 558,99 euro Queste carrozzine sono in acciaio, pertanto piuttosto pesanti (in media 20 kg), pieghevoli e di concezione tradizionale. Un tempo erano i soli modelli che godevano di una presa in carico Medicina Riabilitativa

Prezzi da 900 a più di 3 000 euro Lo sport in carrozzina ha subito una grande evoluzione. Lo sviluppo della competizione e dello sport in ambiente naturale ha portato alla messa a punto di carrozzine sempre più specifiche, utilizzabili nella pratica del solo sport per il quale sono state concepite (atletica, per tutti i terreni). Tuttavia, sussistono ancora numerosi modelli polivalenti, le multisport (Fig. 15), ben adatte agli sport amatoriali (il tennis, per esempio) e usate spesso nella vita di tutti i giorni, di solito da paraplegici o tetraplegici bassi. Questi modelli multisport sono caratterizzati soprattutto dal telaio rigido (ma lo schienale, di solito ribaltabile, consente il loro carico in automobile, una volta smontate le ruote posteriori). Questo telaio non pieghevole le alleggerisce pur dando loro una struttura più robusta, rinforzando la reattività della carrozzina all’avviamento (non vi è gioco nelle articolazioni del sistema di piegamento). Le ruote posteriori sono di solito convergenti, il che migliora la mobilità rotatoria, ma aumenta la larghezza totale. Ci sono punti che fanno sì che non vadano bene per tutti: poggiapiedi non smontabili, assenza frequente di accessori come i braccioli, ruote anteriori di piccolo diametro, relativa instabilità (centro di gravità avanzato per ottimizzare il rotolamento) e modo di caricamento in automobile particolare. Con queste riserve, presentano tuttavia dei seri vantaggi: peso ridotto, solidità, eccellente rotolamento, comfort dello schienale (regolabile in altezza e inclinazione per un adattamento migliore).

Carrozzine per bambini Prezzi a partire da 558,99 euro. Queste carrozzine riprendono le categorie sopra enumerate in dimensioni adatte ai bambini. Lo scelta è raramente perfetta in quanto bisogna anticipare sull’accrescimento, che varia a seconda dei bambini. Bisogna prevedere un sedile più profondo del necessario, perché i bambini in genere diventano più presto grandi che grassi; è compensato in un primo tempo da un cuscino da schienale. Per quanto riguarda la larghezza, è importante tener conto dell’eventuale esistenza di tutori ischiocrurali, perché aumentano di molto la larghezza del bacino. Esistono anche carrozzine «evolutive» sulle quali è possibile ingrandire il telaio in larghezza e in lunghezza: hanno inconvenienti che ne limitano la diffusione. Quando il bambino

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Figura 16. Carrozzina propulsione.

manuale

con

assistenza

elettrica

alla

I movimenti delle mani del paziente sui mancorrenti della carrozzina agiscono su sensori che provocano l’assistenza elettrica di motori posti al centro delle ruote. Attualmente, ne sono distribuiti in Francia due modelli, ma uno solo gode di una presa in carico parziale da parte della Sécurité sociale. Sono state fatte diverse valutazioni del modello Servomatic ® [11-15] , quasi tutte da parte della stessa equipe americana che ha studiato il consumo di ossigeno e la frequenza respiratoria in uno sforzo su ergometro. Ha anche effettuato una valutazione biomeccanica dell’effetto del sistema sul movimento degli arti superiori, sulla stabilità della carrozzina e le sue prestazioni. Ha infine studiato l’apprezzamento dei pazienti su un percorso che simula delle attività della vita quotidiana. Questi studi mostrano che questo sistema consente di ridurre la domanda energetica in uno spostamento, la frequenza delle spinte manuali, l’ampiezza degli spostamenti articolari dell’arto superiore nelle spinte. Allo stesso modo, i pazienti dicono di poter fare le manovre in un percorso a ostacoli più facilmente con il sistema, anche se il tempo necessario per effettuare questo percorso è lo stesso. In compenso, il trasporto in macchina è più difficile che con la CM tradizionale. La nostra esperienza sul terreno conferma l’interesse di questi sistemi, soprattutto nei tetraplegici, per salire rampe, effettuare lunghi percorsi e circolare su terreni a rivestimento irregolare. A lungo termine l’assistenza apportata dovrebbe contribuire a ridurre i dolori agli arti superiori. Oltre al fatto che allargano un poco la carrozzina e che richiedono una certa destrezza, l’inconveniente principale resta la difficoltà del carico in macchina, tenuto conto del loro peso (6,6 kg la ruota posteriore per la versione più leggera, ma 10 kg per ruota nella versione più venduta). L’utilizzazione di argani specifici per il carico dalla carrozzina in macchina, ispirati a quelli già in commercio, è probabilmente una delle soluzioni da sviluppare.

Carrozzina elettrica Cenni generali Figura 17. Ruote posteriori con motorizzazione elettrica.

diventa più grande, aumenta di peso ed e è più attivo; si aumentano le dimensioni della carrozzina, il che la fragilizza, mentre al contrario dovrebbe essere più resistente. D’altra parte, questi modelli sono un po’ più pesanti per le loro regolazioni. In pratica, sono ancora rare e sono più adatte ai più piccoli. Alcune carrozzine munite della sola regolazione della profondità offrono tuttavia una soluzione di compromesso. L’ideale sarebbe quello di poter cambiare carrozzina ogni anno (esistenza di un parco carrozzine messo a disposizione dalla Sécurité sociale), in modo da proporre un materiale adatto al meglio alla morfologia dei bambini. Per quel che riguarda i bambini in corsetto-sedile, la carrozzina è raramente adattata bene, soprattutto quando il corsettosedile impone una posizione in abduzione delle anche. I poggiapiedi detti «ancorati» (spostati verso l’esterno), danno una risposta spesso soddisfacente, ma la ridotta profondità del sedile resta un problema difficile da risolvere nei piccoli. Le carrozzine portacorsetto (cfr. infra) offrono una soluzione efficace, interessante in centro di riabilitazione, ma poco apprezzata dai genitori perché è antiestetica.

Assistenza elettrica per carrozzina manuale (Figg. 16 e 17) Prezzi a partire da 5 317 euro. Di apparizione recente, questi materiali sono di transizione tra le CM (perché la propulsione avviene sempre con i mancorrenti) e le CE (perché questi mancorrenti vedono il loro effetto moltiplicato da un motore elettrico alimentato a batteria).

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Indipendentemente dalle assistenze elettriche, si possono distinguere quattro grandi tipi di materiali elettrici: • le CE a telaio fisso; • le CE a telaio pieghevole; • le motorizzazioni elettriche per carrozzine manuali; • gli scooter elettrici. Per beneficiare di una presa in carico della Sécurité sociale bisogna obbligatoriamente effettuare alcune prove con un fisiatra aiutato da un fisioterapista o un terapista occupazionale (tranne che per gli scooter). L’ammontare di questo rimborso aumenta, teoricamente, con le prestazioni, il livello di comfort e le regolazioni del sedile (semplice dispositivo di propulsione con motore elettrico per CM a schienale fisso, schienale basculabile, sedile personalizzato di tipo 1 e sedile personalizzato di tipo 2). Sul piano normativo, le CE vengono anche classificate in tre categorie: A interno, C esterno (abbastanza rare in Francia), B a utilizzo mista (la più frequente. Questa classificazione è però poco usata in Francia, dove l’utilizzo misto (all’interno e all’esterno) resta di gran lunga maggioritario. Tranne gli scooter e le motorizzazioni per un aiuto umano, la maggior parte sono guidate con un joystick (o manipolatore) ma possono ricevere interfacce di comando in funzione del deficit (cfr. infra). Quale che ne sia il tipo, richiedono tutte un’assicurazione «danni contro terzi» quando il paziente circola in luoghi pubblici. Sono tutte programmabili, in genere con una centralina informatica (in vendita in opzione) che consente di regolare la velocità, l’accelerazione e la decelerazione per il miglior adattamento alla persona; sempre più spesso, un computer consente una programmazione più sofisticata: inversione della direzione, cambio della zona neutra, diagnosi delle avarie. I motori elettrici hanno una potenza compresa tra 100 e 500 watt e, salvo eccezioni, funzionano sotto una tensione di Medicina Riabilitativa

Carrozzine: descrizione, utilizzazione, criteri di scelta ¶ I – 26-170-B-10

Figura 18. Carrozzina elettrica a telaio pieghevole.

Figura 20. Carrozzina elettrica a telaio fisso.

CE a telaio fisso (Fig. 20)

Figura 19.

Carrozzina elettrica a telaio pieghevole smontata.

24 volt. L’alimentazione viene fatta da due batterie di 12 V, montate in serie. Queste batterie sono pesanti (da 10 a 20 kg per unità, sei su alcune motorizzazioni) e devono essere ricaricate regolarmente (tutte le sere in utilizzazione intensa, una decina di ore al minimo) con un caricatore inserito sul settore (venduto con tutte le CE). Il loro costo è elevato, da 200 a 1 000 euro: di qui l’importanza della loro manutenzione, tanto più che il forfait annuo attribuito dalla Sécurité sociale per le riparazioni specifiche alle CE ha un tetto di 333,65 euro (cfr. infra).

CE pieghevoli o smontabili Prezzo a partire da 2 702 euro. Questi modelli (Figg. 18 e 19) si inspirano alle CM sulle quali vengono fissati motori e batterie. Offrono due grandi vantaggi nei confronti delle CE a telaio fisso (cfr. infra): un ridotto ingombro che facilita la maneggevolezza in interno e la possibilità, a volte teorica, di essere piegata o smontata per il trasporto da parte di una persona in buona forma fisica: in pratica, solo poche di esse sono realmente facili da smontare: si constata che molti di quelli che pensavano di smontarle lo fanno molto raramente. La loro concezione fa sì che non siano adatte per un uso intensivo: mancano di autonomia (da 10 a 25 km al massimo) e di robustezza, mentre il loro comfort rimane limitato, identico a quello che si ottiene su una CM pieghevole. La differenza con le motorizzazioni elettriche per CM (cfr. infra) è a volte minima. Medicina Riabilitativa

Prezzo a partire da 3 487,95 euro. Diversamente dalle CE a telaio pieghevole, questi modelli vengono già concepiti come vere e proprie carrozzine elettriche. Sono pertanto teoricamente più robuste e potenti delle precedenti, e dispongono di una migliore autonomia (in media da 20 a 40 km). Fino alla recente apparizione di modelli interamente rimborsati, erano anche molto più care di quelle a telaio rigido: queste carrozzine possono anche, per la maggior parte, essere equipaggiate di funzioni di comfort, importanti per le persone che non possono lasciare la carrozzina: basculamenti elettrici con telecomando, del sedile, dello schienale e del poggiagambe. In contropartita, sono pesanti (circa 100 kg), più ingombranti delle CE pieghevoli e non possono essere trasportate se non in un veicolo adattato. Alcune possono ricevere un elevatore elettrico opzionale, il lift: l’insieme schienale-sedile-poggiapiedi si alza, il che consente di mettersi all’altezza dell’ambiente; associato a un’inclinazione del sedile verso avanti; il lift può anche consentire a pazienti in grado di camminare ma non di estrarsi dalla carrozzina, di mettersi in piedi per fare qualche passo (miopatia dei cingoli o distrofia di Steinert). La maggior parte dei modelli così equipaggiati ha un sedile sopraelevato (anche in posizione bassa), il che può porre dei problemi di accesso nei veicoli adattati. Attenti anche a non confonderle con le carrozzine verticalizzatrici (cfr. infra), il cui obiettivo è quello di riportare il paziente in posizione verticale sui poggiapiedi (dunque poco adatte a quelli che vogliono lasciare la carrozzina). La posizione delle ruote motrici è un criterio da prendere in considerazione in funzione degli obiettivi ricercati: • ruote motrici posteriori: le CE più correnti e facili da guidare; • ruote motrici centralizzate: le CE recenti molto reattive e mobili, ma che pongono problemi per il passaggio di ostacoli e i carichi in macchina con doppia rampa; • ruote motrici anteriori (trazione): CE molto maneggevoli in interno, pur restando efficaci in esterno, ma che richiedono una buona padronanza della guida o un’assistenza tipo giroscopio: • alcuni modelli hanno anche quattro ruote motrici. Di solito vengono proposte in due versioni, alle quali corrispondono due tariffe di rimborso da parte della Sécurité sociale: • sedile personalizzato 1 (AP1): schienale inclinabile, poggiapiedi semplici e assenza di poggiatesta; rimborso Sécurité sociale 3 487,95 euro;

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Figura 21.

Carrozzina manuale con dispositivo di propulsione elettrico.

• sedile personalizzato 2 (AP2): sedile e schienale inclinabili, poggiapiedi sostituiti da poggiagambe inclinabili e presenza di un poggiatesta; rimborso; Sécurité sociale 3 938,01 euro. A seconda dei modelli, i prezzi di vendita partono dalla tariffa di presa in carico, ma a volte possono superare i 20 000 euro per le più sofisticate. D’altra parte, abbiamo visto arrivare in questi ultimi anni delle CE a telaio fisso prese interamente a carico della Sécurité sociale. Di qualità in genere corretta, vanno molto bene per un’utilizzazione mista interno-esterno. In configurazione AP2, il sedile e lo schienale sono spesso inclinabili elettricamente di serie, il che migliora di molto il comfort perché il paziente può farlo da solo senza ricorrere a un’altra persona. In più questi modelli «sécu» hanno spesso dimensioni intermedie tra i telai fissi classici e i telai pieghevoli, il che è comodo per le persone che cercano un modello confortevole, ma non troppo ingombrante, per poterlo utilizzare a domicilio.

Figura 22. Carrozzina manuale con dispositivo di propulsione elettrico smontato.

Motorizzazioni elettriche (per carrozzine manuali) Se ne possono distinguere due tipi: • quelle destinate al paziente che trasformano la carrozzina manuale in carrozzina elettrica guidata con un joystick (Figg. 21 e 22) (prezzo a partire da 3 080 euro); • quelle destinate all’aiuto umano che le controlla, in piedi dietro la carrozzina e senza fare sforzi (Figg. 23 e 24) (prezzo a partire da 1 913 euro). Queste motorizzazioni si adattano alla maggior parte delle CM. Hanno il vantaggio di un peso inferiore a quello delle piccole CE, il che ne facilita lo smontaggio, ma le loro prestazioni quanto a autonomia, potenza e superamento di ostacoli sono per lo più inferiori. Qualche modello della prima categoria (destinate al paziente) è preso parzialmente in carico dalla Sécurité sociale in quanto «dispositivi di propulsione con motore elettrico per CM» ma per un numero limitato di carrozzine e con la riserva di una prova da parte di un’equipe multidisciplinare (questa presa in carico esclude quella di una CE). Per quanto concerne le motorizzazioni per l’aiuto, possono beneficiare di un presa in carico nel quadro delle MDPH. I prezzi variano da 3 200 a 4 750 euro. È interessante segnalare la comparsa recente di un materiale ibrido che fa da transizione con gli scooter elettrici, il QuiX® (Figg. 25 e 26). Si tratta di una sorta di manubrio elettrico, adattabile e smontabile facilmente, che traina la CM grazie a una leva acceleratrice posta sul manubrio. A tutt’oggi non è preso in carico della Sécurité sociale.

Scooter elettrici. Guida con manubrio Questi ausili (Fig. 27) assomigliano a delle moto a due o quattro ruote: anche se piuttosto vicini, sul piano tecnico, alle CE classiche, le modalità di guida, la presa in carico e il design

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Figura 23. Controllo della motorizzazione elettrica da parte di un aiuto umano.

ne fanno una categoria a parte. La guida con manubrio è molto più naturale di quella delle CE guidate con joystick. Questi scooter sono destinati soprattutto alle persone in grado di camminare (o di stare in piedi) a causa del sedile posto in alto e pivotante che permette di sedersi facilmente a partire dalla posizione in piedi; sono piuttosto adatti all’uso in esterno; in interno la loro maneggevolezza è inferiore a quella delle piccole CE. I modelli a quattro ruote sono in genere più stabili ma più ingombranti e più pesanti da maneggiare di quelli a tre ruote, che sono più maneggevoli ma meno stabili. Non sono presi in carico dalla Sécurité sociale, ma possono tuttavia essere Medicina Riabilitativa

Carrozzine: descrizione, utilizzazione, criteri di scelta ¶ I – 26-170-B-10

Figura 24. Motorizzazione elettrica per aiuto umano.

Figura 26.

Trazione della carrozzina manuale con manubrio elettrico.

Figura 25. Motorizzazione elettrica con manubrio.

rimborsati nel quadro della valutazione generale effettuata dalle equipe specializzate dei MDPH. Questo dovrebbe favorire la loro espansione e migliorare il controllo periodico, ad oggi molto eterogeneo. In effetti, fino al 2006 l’assenza di una presa in carico ha fatto sì che fossero essenzialmente venduti da società di servizi con una garanzia di assistenza moto variabile se non inesistente, piuttosto che dalla rete classica dei fornitori di carrozzine approvati dalla Sécurité sociale. Figura 27. Scooter elettrico.

Adattamenti particolari Dell’interfaccia di comando Quando il joystick (o manipolatore) non conviene (tetraplegia superiore a C5-C6, bambino con paralisi cerebrale [PCI] grave ecc.) si possono proporre altri comandi: • comando con joystick su tavoletta, al mento (classico) o anche al piede (più raro), con serie di interruttori (per lo più quattro direzioni secondo forme diverse, tastiera di grandi dimensioni 15×30 o posti su un supporto rotondo di 5 cm di diametro); • comando occipitale (diventato classico nelle PCI o nei tetraplegici), al soffio (molto raro); • comando con mini-joystick o joystick isometrici [16]: sono molto interessanti nelle malattie neuromuscolari dove, di solito associati a uno scaldamano, possono ridare la possibilità di guidare a pazienti che l’avevano perduta o migliorare quelli nei quali era molto limitata [17]; il comando a induzione (Vic o fingerjoystick HMC®), con il quale lo spostamento del dito in una cassetta cava fa da joystick ha visto ridursi il suo Medicina Riabilitativa

•

•

•

•

interesse con la comparsa dei mini-joystick; tuttavia, qualche raro paziente lo preferisce: joystick resistenti o heavy duty; concepiti per resistere alle sollecitazioni violente e non padroneggiate da alcuni pazienti (soprattutto PCI); non sono proporzionali, il che è spiacevole e rimane un punto da migliorare. la recente tavoletta Pad HMC®, specie di grande rettangolo di formato A4 che funziona con lo scorrimento del dito come il pad mouse di un computer portatile, è un comando innovativo e molto promettente destinato ai PCI; comando «a svolgimento» (scanner o cingolato) molto lento e destinato a persone molto gravemente disabili (per esempio, locked-in syndrome); i comandi vocali, allo sguardo (eye gaze), utilizzati su computer rimangono sperimentali e mancano di affidabilità per la guida di una carrozzina.

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I – 26-170-B-10 ¶ Carrozzine: descrizione, utilizzazione, criteri di scelta

Figura 28. Passeggino semplice.

Altre funzioni

Figura 29. Passeggino multiregolabile evolutivo.

Certi sistemi offrono un controllo dell’ambiente integrato al joystick. Oltre alla guida della carrozzina, il joystick comanda le funzioni di inclinazione del sedile, l’ambiente (apertura delle porte, imposte, televisione) così come il computer (il joystick sostituisce il mouse): anche se proposta da molto tempo, l’integrazione del controllo ambientale alla carrozzina dei gravi disabili si sviluppa solo da qualche anno. Il prezzo elevato (5 000 euro minimo, insieme a un comando specifico) e una relativa complessità di utilizzazione pongono ancora dei problemi a molti rivenditori che li conoscono poco. Gli anni futuri dovrebbero veder emergere i sistemi di assistenza alla guida. Sono stati messi a punto numerosi prototipi, che integrano diversi livelli e tipi di assistenza [18-21], ma non sono commercializzati. I sistemi di rivelazione di ostacoli (infrarossi o ultrasuoni), primo livello di assistenza, sono oggi a punto, ma la loro commercializzazione deve ancora partire. Il bisogno di questi sistemi è reale [22], ma il finanziamento, da parte dei pazienti o dei servizi pubblici, è ancora troppo incerto perché gli industriali si lancino nella commercializzazione.

Materiali particolari Passeggini (Figg. 28-30), telai portacorsetti (Fig. 31)e carrozzine da spingere (Fig. 32) Destinate ai tetraplegici funzionali (gravi PCI o pluridisabili, tetraplegici di livello lesionale alto o sequele gravi di poliomielite, patologie neuromuscolari), questi materiali presentano diversi vantaggi nei confronti dei modelli tradizionali: • compattezza, che consente di arrivare in luoghi poco accessibili (piccolo diametro delle ruote posteriori); • non incastramento delle dita nelle ruote grandi (polidisabili, gravi atetosici); • larghezza totale del materiale ragionevole e nessun problema di poggiapiedi, inadatti per i bambini in corsetto; • ridotto peso dei piccoli passeggini (Fig. 28) e comfort dei modelli elaborati (inclinazione del sedile e dello schienale (Figg. 29 e 30). La Sécurité sociale prende in carico diversi modelli. I prezzi sono variabili, da 356 euro per una carrozzina da spingere semplice a 3 000 euro e più per un passeggino multiregolabile evolutivo.

Carrozzine verticalizzatrici Ne esistono tre grandi tipi: • carrozzine a propulsione manuale e verticalizzazione manuale assistita (Fig. 33);

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Figura 30. Regolazioni differenti del passeggino multiregolabile evolutivo.

• carrozzine a propulsione manuale e verticalizzazione elettrica (Fig. 34); • carrozzine elettriche con verticalizzazione elettrica (Fig. 35). Gli scarti di prezzo sono importanti: da 2 425 a 20 000 euro, e anche più per le più sofisticate, con una presa in carico da parte della Sécurité sociale che va da 2 344 a 5 187 euro, con la riserva di una prova effettuata da un’equipe multidisciplinare. Le carrozzine verticalizzatrici sono certamente interessanti nella prevenzione delle anomalie ortopediche degli arti inferiori (equino dei piedi, flesso di anche o di ginocchia), soprattutto nei bambini colpiti da malattie neuromuscolari gravi. Mancano ancora prove della loro efficacia terapeutica in altri settori (prevenzione di piaghe, osteoporosi sottolesionale, miglioramento del transito intestinale). Uno studio interessante su mielolesi [23] è discutibile perché basato su una revisione della letteratura non sempre conclusiva e su un questionario di soddisfazione soggetto a critiche, in quanto i pazienti motivati a verticalizzarsi hanno tendenza a trovarvi dei vantaggi. Mentre questi vantaggi devono ancora essere dimostrati, è chiaro che queste carrozzine possono apportare a certi pazienti un beneficio psicologico che non si deve trascurare.

Dispositivi speciali, particolari o inclassificabili È impossibile citare qui tutti i materiali che si possono apparentare alla carrozzina, tanto sono numerosi. L’immaMedicina Riabilitativa

Carrozzine: descrizione, utilizzazione, criteri di scelta ¶ I – 26-170-B-10

Figura 31.

Telaio ruotante portaguscio.

Figura 34. Carrozzina manuale a verticalizzazione elettrica.

Figura 32. Carrozzina da spingere.

ginazione di chi li concepisce è senza limiti ed escono continuamente prodotti nuovi. Qui presentiamo alcuni materiali diventati quasi correnti. La Joëlette (Fig. 36), specie di sedia da portatore moderna, è una carrozzina a una sola ruota buona per qualsiasi terreno che richiede due accompagnatori e consente l’accessibilità delle persone disabili alle passeggiate (campagna, montagna, sabbia), al trekking e all’escursione. L’Hippocampe (Figg. 37 e 38) è una carrozzina da tempo libero studiata per poter circolare sulla spiaggia o in qualsiasi terreno (foresta, bordo del mare, sentieri costieri) o sulla neve con il kit neve (sci sotto la ruota anteriore). Concepito in partenza per le attività nautiche (kayak, tuffi, vela, carro a vela), consentendo alle persone disabili di spostarsi da sole su un terreno mobile, può servire anche come un passeggino con barra di spinta.

Figura 33. Medicina Riabilitativa

Figura 35. Carrozzina elettrica a verticalizzazione elettrica.

Il Tiralo® (Fig. 39) è una carrozzina anfibia tirata (e non spinta) da un’altra persona per mezzo di una lunga barra, il che facilita gli spostamenti su terreno mobile (ciottoli, sabbia). Può consentire a una persona disabile che non può nuotare di entrare nell’acqua profonda, perché galleggia con la persona.

Carrozzina manuale a verticalizzazione manuale assistita.

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I – 26-170-B-10 ¶ Carrozzine: descrizione, utilizzazione, criteri di scelta

Figura 36.

Joëlette.

Figura 38. Hippocampe, che permette gli spostamenti su terreno mobile.

Figura 39. Tiralo®.

Figura 37.

Hippocampe, concepito per gli sport nautici.

Il Modulo tout chemin (MTC) (Fig. 40) è costituito da un telaio e da una ruota anteriore per tutte le superfici, che si installa sulla maggior parte delle CM. Così equipaggiata, la carrozzina può circolare su terreni diversi difficilmente praticabili con una carrozzina classica: sentieri nella foresta, sentieri con ghiaia, bordi del mare, giardini etc. Il MTC solleva la parte anteriore della carrozzina, il che fa sì che le ruote anteriori pivotanti non urtino contro gli ostacoli. Non è più necessario fare trasferimenti, l’impennata diventa inutile, la salita dei piccoli marciapiedi o ostacoli diventa più facile. La TopChair (Fig. 41) è una FRE a dominante esterna che, nella versione montascale (TopChair-S) consente all’utilizzatore di superare le scale in maniera autonoma, senza l’assistenza di un’altra persona. Il superamento dei gradini avviene con l’aiuto di due cingoli. La salita viene effettuata in marcia indietro e la discesa in marcia avanti. La 4Power4 (Fig. 42) è una CE per tutti i terreni a quattro ruote motrici. Il sedile si inclina in avanti per salire le pendenze o gli ostacoli e si inclina in dietro per scendere. I suoi pneumatici larghi le permettono di circolare sulla sabba o la ghiaia. Può

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Figura 40. Modello «per tutti i terreni». Medicina Riabilitativa

Carrozzine: descrizione, utilizzazione, criteri di scelta ¶ I – 26-170-B-10

decreto ha reso obbligatoria nel 2006 la tariffa da prendere in considerazione, che impone un prezzo di vendita al pubblico uguale a quello del rimborso della Sécurité sociale, proibendo ogni superamento (salvo per i cuscini pneumatici a cellule telescopiche). La presa in carico si ottiene su fattura del fornitore accompagnata dalla prescrizione medica. Il rimborso LPPR (cuscino e due fodere di protezione) avviene secondo due grandi classi, ma è probabile che cambi negli anni a venire. Nel dicembre 2007 era di: • classe II: C cuscini a cellule telescopiche (a aria): 184, 50 euro; C cuscino in polimeri viscoelastici: 102,50 euro; • classe I: C sottoclasse IA: cuscino in polimeri o a acqua: 34,90 euro; C sottoclasse IIB: cuscino in gel o in gel/polimeri: 66,33 euro. Una presa in carico è prevista anche per la fodera di ricambio in tessuto (15,24 euro). Qualche nota

Figura 41. Carrozzina elettrica montascale TopChair.

Figura 42.

Carrozzina elettrica 4Power4.

salire i gradini (altezza 15 cm). Le ruote a bassa pressione migliorano il comfort e l’aderenza.

Cuscini Quando la persona rimane più di un’ora nella sua carrozzina, un cuscino diventa necessario. Elemento molto importante del comfort, è indispensabile per le persone che hanno turbe sensitive. Per essere efficace, deve essere prima di tutto adeguato alla larghezza e alla lunghezza del sedile. Bisogna anche tenere in conto il suo spessore, per determinare la giusta altezza dello schienale, dei braccioli e dei poggiapiedi. Tra i diversi tipi, esistono cuscini in polimeri, in gel (con o senza polimeri) in polimeri viscoelastici e, infine, cuscini ad aria detti «a cellule telescopiche pneumatiche». Sotto riserva della loro iscrizione alla LPRR, tutti i cuscini di prevenzione delle piaghe sono attualmente integralmente rimborsati dalla Sécurité sociale, a eccezione di alcuni cuscini ad aria. In effetti, un Medicina Riabilitativa

I cuscini a aria vengono in genere considerati come i più efficaci sul piano della prevenzione delle piaghe, ma al prezzo di una relativa instabilità. Vengono sempre venduti con una pompa e bisogna verificare regolarmente che siano ben gonfi. Le valvole, di solito poste sul davanti del cuscino, non devono essere piegate. Per i mielolesi privi di sensibilità, l’utilizzazione di un cuscino di prevenzione di piaghe deve essere associata a altre misure di prevenzione: push up regolari; cambiamenti di posizione; buona installazione sulla carrozzina (cosce orizzontali, ripartizione degli appoggi), limitazione degli scivolamenti sul sedile , prudenza nei trasferimenti; lotta contro le macerazioni, sorveglianza della pelle; alimentazione equilibrata (apporto idrico sufficiente). Le evoluzioni in corso riguardano: • i cuscini su misura adattati alla morfologia del paziente: • il cuscino a aria Air Alert® Askle; questo nuovo cuscino è munito di un allarme che suona per avvertire il paziente se striscia (ischi in contatto con il sedile) quando il gonfiamento è insufficiente. Questo cuscino è molto interessante: in effetti, se i cuscini ad aria vengono considerati i più efficaci nella prevenzione delle piaghe, si resta esposti al rischio di una foratura che passa inosservata e, soprattutto, il loro buon gonfiamento resta un vero problema; un gonfiamento insufficiente con tallonamento contro il sedile equivale a non avere il cuscino, ma un eccesso di gonfiamento riduce notevolmente la loro efficacia (assenza di immersione nell’aria e pertanto cattiva ripartizione delle pressioni) e può anche renderlo pericoloso; • l’arrivo dei cuscini americani a struttura a nido d’ape Stimulit Slimline®; proposte in differenti spessori e densità, sono molto efficaci per lottare contro la macerazione grazie alla circolazione di aria negli alveoli [24]; • l’uscita di nuovi cuscini alternating, come gli ScareSeat®, interessanti per la loro relativa trasportabilità; questo modello è costituito da sei «salsicce» gonfiate alternativamente grazie a un compressore leggero alimentato a batteria (peso 620 g) attaccato alle impugnature dello schienale; le salsicce ad aria sono installati sui due terzi posteriori di una sorta di cofanetto in polimeri, mentre il terzo anteriore è costituito da polimeri viscoelastici.

■ Posizionamento Per diverse ragioni, molte persone sono installate molto male nella loro carrozzina: assenza di controllo periodico ortopedico, retrazioni, squilibrio del bacino, spasticità ecc; si instaurano deformazioni spesso gravi, che impediscono una buona posizione in carrozzina. Malgrado i progressi nella regolazione delle carrozzine e l’arrivo di carrozzine di comfort, l’installazione di alcuni pazienti non è soddisfacente. I pazienti più interessati sono i miodistrofici, le PCI, i pazienti colpiti da sclerosi multipla, ma anche certi tetraplegici e paraplegici di grandi dimensioni.

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I – 26-170-B-10 ¶ Carrozzine: descrizione, utilizzazione, criteri di scelta

Spalla

Gomito Fase di spinta Fase di recupero

0° RM

AS CM

Polso

IA

FA

-90°

+90°

Direzione del movimento

Figura 43.

Telaio ruotante portaguscio dotato di posizionamento.

A parte il classico corsetto-sedile, mal sopportato dal paziente adulto (e inadatto per il mieloleso) sono state proposte delle soluzioni intermedie: adattamento di polimeri personalizzato, sistemi di cuscini conme i Jay®. Sul mercato nordamericano questi ausili sono molto numerosi (più di 500 repertoriati in un rapporto dell’agenzia di valutazione delle tecnologie e dei modi di intervento della salute del Québec [25]). In Francia, l’assenza di presa in carico (o la sua insufficienza) ha fatto sì che queste soluzioni rimangano marginali e poco conosciute o giudicate troppo care. Tuttavia, da qualche anno diverse società hanno importato ausili per la postura con un certo successo e un’utenza in rialzo, in particolare tra i terapisti occupazionali francesi. È così che una società canadese si fa conoscere dal 2003, proponendo un’ampia scelta di soluzioni che vanno dagli ausili per la postura standardizzati (Fig. 43) agli adattamenti completamente personalizzati. La realizzazione di questi «posizionamenti» si basa su una valutazione precisa, che richiede anch’essa una grande esperienza. Tutta la difficoltà consiste nello stabilire un diario preciso dei bisogni: il posizionamento migliore possibile, certo, ma compatibile con le attività della vita quotidiana (trasferimenti, toilette ecc). Realizzati con queste condizioni, questi ausili e installazioni danno risultati eccellenti. La presa in carico da parte della Sécurité sociale di queste installazioni è possibile in quanto «sedile di serie modulare adattato alle misure del paziente», con un rimborso di 868,31 euro. Tra le difficoltà che intralciano la buona realizzazione delle installazioni, bisogna citare la difficoltà di coordinare bene i diversi operatori: il venditore (per lo più poco formato, e che deve avere una buona tecnicità e un minimo di conoscenze mediche) e l’equipe pluridisciplinare costituita in genere da un terapista (terapista occupazionale o fisioterapista) e da un medico specialista: questa coordinazione tende a organizzarsi in qualche centro pilota che si ispira alle «cliniche di posizionamento» canadesi.

■ Propulsione e rotolamento delle CM: esempio del mieloleso La fisiologia della propulsione della carrozzina nel paziente mieloleso fa intervenire diversi parametri, tra i quali il livello

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Figura 44. Illustrazione di un ciclo di propulsione [27]. CM: contatto della mano; RM: rilascio della mano; AS: angolo di spinta (propulsione); IA: inizio dell’angolo (di propulsione); FA: fine dell’angolo (di propulsione).

neurologico, la capacità aerobica, le qualità meccaniche della carrozzina e il suo buon adattamento al proprietario (regolazione, accessori) [26].

Ciclo di propulsione

(Fig. 44)

Il movimento propulsivo della CM viene considerato ciclico. Si scompone in una fase di propulsione (mani in contatto con il cerchio) e una fase di recupero o ritorno [28, 29]. Anche la fase di propulsione si divide in due sottofasi. La prima è un tempo di trazione, nella quale la mano è dietro alla verticale dell’asse della ruota posteriore. Comincia con il primo contatto con il cerchio per finire sulla verticale dell’asse della ruota. La seconda sottofase è un tempo di spinta che ha inizio con il passaggio della mano davanti alla verticale dell’asse della ruota posteriore e termina con la fine della fase propulsiva, all’ultimo contatto della mano con il cerchio [27]. La fase di propulsione rappresenta circa il 33% della durata del ciclo [30] : il rapporto varia in funzione della tecnica di propulsione utilizzata, della frequenza di propulsione, della velocità di spostamento della carrozzina o dell’inclinazione del supporto. A velocità preferita e su rivestimento liscio, questa frequenza è compresa tra 55 e 65 cicli al minuto [31]. I parametri modificabili da parte del paziente per aumentare la velocità della carrozzina sono la frequenza di propulsione, l’angolo di spinta e la forza efficace esercitata sui cerchi.

Stili di propulsione

(Fig. 45) [32]

Le caratteristiche cinematiche del polso in rapporto al cerchio durante il ciclo consentono di descrivere quattro stili di propulsione: semicircolare, pompante, single loop over propulsion (SLOP), double loop over propulsion (DLOP) [32]. Lo stile «pompante», nel corso del quale la traiettoria del polso durante le fasi di propulsione e di recupero è identica ma di senso opposto, viene utilizzata dalle persone inesperte o con ridotta capacità degli arti superiori. Lo stile SLOP sembra sia quello impiegato più frequentemente, nei confronti degli stili DLOP, semicircolare e pompante [32]: quello semicircolare è il più raccomandato (cfr. infra). Le prestazioni sportive in carrozzina si effettuano con una variante dello stile semicircolare chiamata boxing, nel corso della Medicina Riabilitativa

750

Spostamento (mm)

Spostamento (mm)

Carrozzine: descrizione, utilizzazione, criteri di scelta ¶ I – 26-170-B-10

700 650 600

750 700 650 600

550

550

500

500

450

450 400

400 -300 -200 -100

0

-300 -200 -100

100 200 300 400

0

B Spostamento (mm)

Spostamento (mm)

A 750 700 650 600

100 200 300 400 Spostamento (mm)

Spostamento (mm)

750 700 650 600

550

550

500

500

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450 400

400 -300 -200 -100

0

100 200 300 400

-300 -200 -100

Spostamento (mm)

100 200 300 400 Spostamento (mm)

D

C Figura 45. I quattro cicli di propulsione da A. Semicircolare. B. Single looping over propulsion. C. Double looping over propulsion. D. Pompante.

0

gamma alta ben regolata può avere un rendimento superiore di un terzo rispetto a quello di un modello tradizionale [8]. I mielolesi hanno un consumo di ossigeno (VO2max) stimato metà di quello dei soggetti validi [44, 45]: lo scarto si accentua con l’altezza del livello neurologico. Il riallenamento allo sforzo può migliorare queste prestazioni, aumentando il volume muscolare degli arti superiori e le capacità cardiorespiratorie del soggetto. Il costo energetico della propulsione di una CM a velocità di comfort, su terreno liscio e regolare, senza nessun ostacolo, è di circa 200 J/m [44, 47, 48]; è pertanto vicino a quello del cammino che va da 150 a 220 J/m. Quando i vincoli aumentano (velocità, pendenza, terreni irregolari, ostacoli), questo costo si eleva. Più alto è il livello neurologico, più la tecnica di propulsione è costosa e la spesa energetica è importante. Un paziente tetraplegico, la cui VO2max è bassa, raggiunge rapidamente il suo consumo massimale di ossigeno e viene rapidamente limitato nell’utilizzazione di una CM, soprattutto all’esterno, tanto più in quanto la sua carrozzina viene spesso appesantita da accessori di cui non hanno bisogno i paraplegici (schienale alto, braccioli).

[32].

quale la presa del cerchio scompare a vantaggio di un semplice contatto, che consente un aumento della cadenza.

Cinematica e cinesiologia Diversi autori si sono interessati alle ampiezze e alle variazioni angolari dei diversi gradi di libertà della spalla, del gomito, del polso e del rachide durante la fase propulsiva [33-37]; di questi studi, piuttosto complessi e a volte discordanti, si possono ricordare i movimenti e le ampiezze seguenti. La spalla esegue una flessione tra 60° e 0° di estensione, un’adduzione tra 60° e 30° di abduzione, una rotazione esterna [36, 37]. Il gomito effettua una flessione (circa 15°) nella prima metà della fase propulsiva (tempo di trazione), poi un’estensione (circa 35°) nella seconda metà della fase propulsiva (tempo di spinta) [27]. I valori angolari massimali al polso sono di 30° di flessione e di estensione [38]. Veeger et al. [39], Lees [40], Van der Woude et al. [41, 42] notano un aumento della flessione del tronco con l’aumento dell’attività. Lees precisa che questa flessione del tronco consente a un tempo di migliorare la stabilità e di favorire la propulsione. Il pattern elettromiografico di attivazione muscolare durante il ciclo di propulsione consente di differenziare le fasi di propulsione e di recupero (Fig. 46) [43]. Bisogna notare che il sopraspinoso è attivo in entrambe le fasi, in concentrica e in eccentrica, il che rende conto dell’importanza della sollecitazione e del legame possibile con le tendinopatie della cuffia in questa popolazione. Questo pattern varia poco in funzione del livello lesionale, dato che la fase propulsiva richiede soprattutto un lavoro prossimale dei flessori e adduttori della spalla in catena chiusa.

Riallenamento allo sforzo Se le tecniche classiche di rieducazione e la pratica regolare della carrozzina consentono di preparare il paziente all’utilizzazione della carrozzina in buone condizioni all’esterno, lo sviluppo delle handbikes apre prospettive interessanti per il futuro. Jansen [49] ha mostrato l’interesse della loro utilizzazione nell’allenamento aerobico dei soggetti tetraplegici o paraplegici poco sportivi, per un miglior rendimento meccanico rispetto alla CM, il che permette di aumentare ancora la frequenza cardiaca e la potenza sviluppate dal paziente.

Fattori di maneggevolezza e di buona capacità di rotolamento Avanzamento delle grandi ruote posteriori Il rotolamento della carrozzina è molto migliorato dall’avanzamento dell’asse delle ruote posteriori, che la rende più instabile [3, 7-9, 20]. È il paziente che deve trovare il miglior compromesso mobilità-stabilità.

Buona gonfiatura dei pneumatici delle ruote anteriori È un fattore determinante e molto semplice da mettere in pratica, a patto di avere una pompa adatta. Le gomme piene che non si forano sono da evitare: se sopprimono i rischi di scoppio, riducono molto il rotolamento (dal 30% al 100% di perdita secondo i modelli).

Combinazione gomme piene ruote anteriori-pneumatici ruote posteriori Sono consigliate ruote anteriori dure, che non si forano. Se i pneumatici delle ruote posteriori migliorano il rotolamento, la funzione rotante delle piccole ruote anteriori comporta un effetto inverso: munite di pneumatici, questi si schiacciano durante le rotazioni, frenando la mobilità rotatoria.

Rendimento meccanico e costo energetico della propulsione

Campanatura

Il rendimento meccanico di una CM (energia fornita dal paziente rapportata allo spostamento effettivo della carrozzina) è mediocre, dell’ordine del 10% [44, 45]. Le caratteristiche meccaniche e muscolari della propulsione sono largamente influenzate da una modificazione della regolazione della carrozzina [3, 6-9, 46] . Una carrozzina leggera di

La distanza delle ruote posteriori, più evidente in basso che in alto, migliora il pivot della carrozzina. Anche se minima (da 1° a 2°) per non aumentare troppo la larghezza totale della carrozzina, facilita la correzione dell’inclinazione (per esempio, la tendenza allo sbandamento verso la strada mentre si è su un marciapiede).

Medicina Riabilitativa

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I – 26-170-B-10 ¶ Carrozzine: descrizione, utilizzazione, criteri di scelta

Paraplegia bassa

Paraplegia alta

Recupero

Spinta

Recupero

Spinta

90 %

100 % 100 %

80 %

70 %

60 %

50 %

Ciclo %

Tetraplegia C6

Tetraplegia C7/8 Spinta

90 %

Ciclo %

40 %

30 %

20 %

0%

10 %

90 %

100 %

80 %

70 %

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50 %

40 %

30 %

20 %

0%

10 %

Deltoide anteriore Grande pettorale Sopraspinoso Sottospinoso Dentato anteriore Bicipite brachiale Deltoide mediale Deltoide posteriore Sopraspinoso Sottoscapolare Trapezio medio Tricipite brachiale

Recupero

Spinta

Recupero

Ciclo %

80 %

70 %

60 %

50 %

40 %

30 %

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0%

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100 %

90 %

80 %

70 %

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

0%

10 %

Deltoide anteriore Grande pettorale Sopraspinoso Sottospinoso Dentato anteriore Bicipite brachiale Deltoide medio Deltoide posteriore Sopraspinoso Sottoscapolare Trapezio medio Tricipite brachiale

Ciclo %

Figura 46. Schema di attivazione dei muscoli del cingolo scapolare durante un ciclo di propulsione in funzione del livello lesionale da

[43].

Impennata Impennare vuol dire rimanere in equilibrio sulle grandi ruote posteriori (Fig. 47), portando il centro di massa sulla verticale dell’asse delle ruote posteriori. Saper impennare offre importanti vantaggi. Permette di superare ostacoli quali i marciapiedi bassi e di circolare su un terreno irregolare (ghiaia). La discesa dai marciapiedi è relativamente facile mentre la loro salita è meno comoda. Solo persone ben allenate possono superare marciapiedi di 10 cm di altezza o anche più (fino a 15 cm per i più abili). La padronanza dell’impennata permette anche e soprattutto di regolare la carrozzina verso una posizione di instabilità accettabile (facendo avanzare le ruote posteriori), per facilitare la propulsione. Lo sforzo necessario per avanzare diminuisce, preservando le spalle, ma la propulsione deve essere armoniosa, tenuto conto dell’instabilità della carrozzina: un avviamento brutale destabilizzerebbe la carrozzina, con il rischio di caduta all’indietro. Infine, accorciata dall’avanzamento delle ruote posteriori, la carrozzina diventa più manovrabile negli spazi ridotti. Tuttavia, visto che lo spazio tra le ruote anteriori e posteriori è minore (passo), il superamento dei marciapiedi in salita con una carrozzina instabile rimane paradossalmente più delicato che con una carrozzina classica e richiede molto più tecnica. Nel programma delle abilità in carrozzina (cfr. infra),

16

Figura 47.

Discesa da un marciapiede con impennata.

una decina di test con difficoltà progressive valuta la padronanza di questa tecnica. Medicina Riabilitativa

Carrozzine: descrizione, utilizzazione, criteri di scelta ¶ I – 26-170-B-10

Il tempo necessario per raggiungere la padronanza è in media di 45 minuti, variabile da 15 a 75 minuti, oppure due o tre sedute di una trentina di minuti [50]. La salita dei marciapiedi è una tappa supplementare che necessita di un tempo di apprendimento molto superiore e non valutabile. Per coloro che non riescono a impennare o non ne vedono l’interesse (persone anziane), un sistema innovatore studiato nel 2001 da Kirby [51] forse propone una buona soluzione: permette di mantenersi in equilibrio su due ruote senza caduta.

■ Patologie e prevenzione, pericoli della carrozzina Patologie microtraumatiche dell’arto superiore e raccomandazioni cliniche Nelle persone in CM sono frequenti le patologie da sovraccarico degli arti superiori. La loro frequenza nei pazienti con lesione midollare è stimata al 67% secondo Gellman [52], e dominata dalle patologie di spalla (artropatie acromioclaveari, conflitti sottoacromioncoracoidali [53] , tendinopatie della cuffia dei rotatori) e dalle sindromi canalicolari del polso [54]. Per la prevenzione di queste patologie possono essere isolati alcuni dati concordanti con la letteratura: ridurre la forza dell’impatto nel momento in cui si impugna il corrimano, ridurre la frequenza dei cicli di propulsione aumentando la loro durata (propulsione dolce) e adottare il modo di propulsione circolare (o semicircolare), nel quale la mano passa sotto la parte superiore del mancorrente durante la fase di ritorno. Lo stile semicircolare presenta un maggior tempo di contatto con i cerchi e minori accelerazioni angolari di spalla e di gomito [55-57]. Anche il peso della coppia carrozzina/paziente sembra essere un elemento fondamentale nella comparsa di patologie canalicolari, la cui frequenza è stata stimata al 49% nei soggetti paraplegici [58]. Sono state emesse raccomandazioni relative alle ampiezze massime del polso che permettono eventualmente di limitare queste patologie: 15° in flessione-estensione, 5° in adduzione, 10° in abduzione [59]. D’altra parte, le pressioni intracanalicolari più importanti si registrano nel momento in cui il polso è in iperestensione: ciò potrebbe portare a proporre la realizzazione di trasferimenti e push up con polso in posizione neutra, su pugno chiuso. Infine, certe regolazioni della CM sembrano preferibili: seduta posteriorizzata (ovvero ruota posteriore anteriorizzata), diminuzione della distanza spalla-mancorrente [56]. La sinergia simultanea destra/sinistra presenta un rendimento migliore di quello della sinergia alternata [60]. Restano da condurre studi per validare queste raccomandazioni e diminuire l’incidenza di queste patologie in questa popolazione. Oltre a queste patologie, bisogna anche citare quelle legate alla stazione seduta prolungata, e in particolare le piaghe da decubito, che interessano principalmente le lesioni midollari, che siano in CM o CE. Infine, sono frequenti le cervicalgie, spesso in rapporto con i dolori di spalla [61]. La scelta e la buona regolazione di una CM adattata, l’acquisizione di una buona tecnica di propulsione, la padronanza dell’impennata che permette di utilizzare una C instabile e un’attività fisica regolare sono buoni fattori di prevenzione. Nonostante ciò, se i dolori diventano troppo limitanti, l’uso di un’assistenza elettrica o di una vera e propria CE è allora una soluzione per ridurre o sopprimere del tutto ogni gesto potenzialmente nocivo.

Patologie traumatiche: cadute e incidenti Al di fuori di queste patologie, le cadute rappresentano uno dei grossi pericoli della carrozzina [62]. Uno studio americano Medicina Riabilitativa

pubblicato nel 2006 [63] ha mostrato un aumento importante del numero di lesioni in carrozzina trattate nei servizi d’urgenza: nel 2003 ne sono state registrate più di 100 000 (due volte di più che nel 1991). Queste lesioni sono provocate da cadute dal 65% all’85% dei casi. Gli autori sottolineano circostanze diverse nei bambini, nei quali le lesioni si verificano piuttosto all’aperto (cadute su rampe, dal marciapiede o anche dalle scale) e negli adulti, nei quali le lesioni hanno luogo piuttosto all’interno (domicilio, istituzione o ospedale). Sono possibili tre tipi di cadute. La caduta in avanti, quando la C si imbatte in un ostacolo sbalzando il paziente, sarebbe la più frequente, nel 46,3% dei casi secondo Kirby [64]. Questo tipo di caduta, favorito dall’utilizzazione di ruote anteriori di piccolo diametro (meno di 15 cm), è molto frequente anche quando la C è dotata di un poggiapiedi (e, a maggior ragione, di due). Per impedire queste cadute, in un centro francese, è stato messo a punto un intelligente sistema antibasculamento [65]. La caduta all’indietro (29,5% [64]) con le carrozzine instabili non munite di sistema antibasculamento avviene in una percentuale che deve probabilmente essere rivista, tenuto conto dell’aumento di C le cui ruote anteriori sono più avanzate di prima. La caduta laterale (24,2% [64] ), più rara, avviene talvolta quando si circola su una pendenza esagerata o quando il paziente si sporge eccessivamente. Infine, anche le cadute durante il trasferimento sono frequenti, soprattutto se la persona effettua questa manovra da sola; tra le cause più frequenti citiamo la cattiva immobilizzazione della carrozzina: freni regolati male o addirittura non messi, in particolare nei pazienti anziani, spesso disorientati. Le cadute in CE sono più rare poiché il loro peso è un fattore di stabilità: tuttavia, rimangono possibili con pazienti poco prudenti o se la carrozzina è difettosa (25% dei casi in uno studio di Kirby [66]). Al contrario, le collisioni e gli incidenti in CE sono più frequenti. La guida della carrozzina elettrica richiede un apprendimento per lo più inesistente per i pazienti non seguiti in ambito ospedaliero, nonostante un certificato medico di attitudine alla condotta di una carrozzina elettrica venga imposto dalla Sécurité Sociale. In Francia non esistono scuole di guida per CE, mentre la valutazione dell’abilità richiesta per condurre in tutta sicurezza una CE è un vero problema. I prescrittori devono alle volte pesare il «pro» di una migliore autonomia e il «contro», che sono i rischi legati a una condotta imperfetta o anche pericolosa. I criteri che permettono di valutare la qualità della guida sono molteplici e difficili da mettere in ordine di priorità: numerosi gruppi di studio vi riflettono, in particolare in Canada, dove un articolo di Mortenson del 2006 [67] porta elementi di riflessione: CE rifiutata se è utilizzata come un’arma (cosa che non è poi così eccezionale!), se il paziente non sa fermarsi, se guida in stato di ebbrezza o drogato e se non riesce a imparare dai suoi errori per progredire.

■ Padronanza della carrozzina e programmi di abilità in carrozzina Girare in carrozzina, che sia manuale o automatica, non è facile. Come per tutte le attrezzature nuove, bisogna farci l’abitudine. Quest’abitudine è tanto più difficile da imparare quanto più la persona è anziana, e ciò è frequente visto che l’età media degli utilizzatori di C in Francia è di 70 anni [2]. Il controllo di una carrozzina manuale CM assomiglia a quello di una bicicletta: trasferimenti, spostamenti su terreni inclinati o su pendenze, tecnica dell’impennata, superamento di ostacoli, richiedono un apprendimento progressivo. Quella di una CE ha dei punti in comune con la guida di un’automobile per quanto riguarda la conoscenza dell’ingombro del proprio «veicolo» e con il controllo di un mouse da computer, tenuto conto della precisione richiesta per maneggiare il joystick.

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Se è frequente effettuare questo apprendimento nei centri specializzati (è il caso della maggior parte delle lesioni midollari), molti pazienti non vi hanno accesso (SM o malattie neuromuscolari per esempio, malgrado il coinvolgimento delle grandi associazioni). Abbandonate a sé stesse, queste persone devono arrangiarsi per spostarsi e gestire la loro carrozzina. Nel centro di rieducazione la valutazione pluridisciplinare permette di scegliere prendendo tempo, facendo delle prove e, dunque, apprendendo progressivamente l’uso della C, il che non è quasi mai possibile attualmente al di fuori di questi centri. Sono numerosi i pazienti inesperti con la propria C; sono frequenti cadute e lesioni, il che è logico, tenuto conto della specificità di quest’attrezzatura. Non è per niente raccomandabile usare una bicicletta senza aver imparato ad andarci durante l’infanzia, come non è ragionevole guidare una macchina senza aver passato l’esame di guida. In Francia mancano luoghi che permettano l’apprendimento della C e la valutazione della sua efficacia; le strutture che potrebbero eventualmente dedicarsi a questo non ne hanno il tempo o i mezzi. I servizi di consigli per gli ausili sono spesso sovraffollati. Le commissioni pluridisciplinari necessarie per ottenere il rimborso dalla Previdenza sociale di una CE o di un verticalizzatore sono spesso oberate. Tuttavia, esistono programmi di apprendimento [68], tra i quali il più conosciuto è il Wheelchair Skill Program, messo a punto in Canada e migliorato costantemente da una quindicina di anni da Kirby e dai suoi collaboratori [69]. Consiste di più parti: inizialmente adattato alla CM e in seguito alla CE, include anche test per gli aiuti umani. Centrato innanzitutto sulla mobilità (non sulla comodità), comporta 56 prove dalle più semplici alle più complesse: togliere e rimettere i freni, i poggiapiedi e i braccioli, passare per una porta, fare un trasferimento, salire e scendere un marciapiede di 2 poi di 13 cm di altezza, impennare. Ogni prova viene annotata. Questo test, sempre preceduto da un colloquio, è validato, permettendo da una parte di condurre una valutazione delle persone in un determinato momento, ma anche di pianificare l’apprendimento e di seguirne i progressi. Molti pazienti trarrebbero vantaggio dal seguire un tale programma. La semplice verifica della possibilità di riuscire (o meno) negli item proposti in questo test potrebbe servire come primo apprendimento.

■ Presa in carico Da parte della Sécurité sociale È la presa in carico classica. Circa 400 C e passeggini sono attualmente inscritti sulla LPPR prevista dall’articolo L 1651 del codice della Sécurité sociale. Due commissioni devono convalidare questa iscrizione: la Commissione di valutazione dei prodotti e prestazioni di cui all’articolo L 165-1 del codice della previdenza sociale (CEPP) e il Comitato economico dei prodotti della salute (CEPS). Deve essere preceduta da una valutazione tecnica, effettuata dal Centro di studi e di ricerca sulle attrezzature degli handicappati (CERAH), che verifica la conformità della carrozzine con un capitolato d’oneri differente a seconda delle categorie (conformità a delle norme specifiche, resistenza, stabilità ecc.). Una volta iscritte alla LPPR, le carrozzine beneficiano di una presa in carico dalla Sécurité sociale (PECSS) che può essere integrale o parziale.

Prese in carico complementari Mutue Quando la presa in carico dalla Sécurité sociale è incompleta, le persone che dispongono di una mutua possono spesso ottenere un finanziamento complementare, che è molto variabile a seconda delle mutue, e può andare dal rimborso di una parte del complemento alla sua presa in carico totale.

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Case dipartimentali delle persone disabili Al di fuori delle mutue può essere apportato un altro finanziamento dai MDPH, attuati in tutti i dipartimenti secondo le direttive della legge dell’11 febbraio 2005 (legge per l’uguaglianza dei diritti e delle opportunità, la partecipazione e la cittadinanza delle persone disabili). Questi MDPH hanno in carico la valutazione e il finanziamento dei «mezzi di compensazione delle incapacità di persone in situazione di handicap». Un’equipe pluridisciplinare valuta l’insieme dei bisogni della persona (ausili tecnici, ma anche aiuti umani se necessario) in funzione del proprio «progetto di vita». Le attrezzature necessarie sono allora pagate grazie alla prestazione di compensazione dell’handicap (PCH) e, se questa non basta, dal fondo di compensazione. Questo sistema, che ha il vantaggio di tenere conto dell’insieme dei bisogni della persona, ha come inconveniente la sua relativa lentezza. In effetti, la valutazione di questi bisogni occupa molto tempo e, malgrado l’esistenza di una procedura d’urgenza (ma che riguarda piuttosto gli aiuti umani), soffre spesso di ritardi eccessivi.

■ Criteri di scelta È possibile classificare i criteri in tre grandi categorie, che spesso coincidono: i criteri personali, i criteri ambientali e i criteri tecnici. Dopo averli brevemente esposti, presentiamo qualche consiglio e criterio per scegliere bene la propria carrozzina.

Criteri personali Patologia La Tabella 1 elenca alcune patologie che si incontrano correntemente e i principali orientamenti per la carrozzina adeguata.

Tempo trascorso in carrozzina La scelta è fondamentalmente differente se la carrozzina serve temporaneamente o se la persona vi trascorre la sua giornata. Se il paziente vive in carrozzina, bisogna prendersi tempo, fare delle prove, scegliere un modello con un buon impianto e incoraggiare i pazienti a traslocare se l’alloggio è troppo esiguo per permettere la circolazione del modello adatto (troppe carrozzine sono scelte su criteri strettamente dimensionali). Al contrario, una carrozzina usata sporadicamente (uscite esterne, lunghi tragitti) deve innanzitutto essere leggera e comoda da mettere in macchina.

Modo di propulsione Il paziente si sposta da solo o è spinto da un aiuto umano? Il primo caso impone una carrozzina di alta gamma (su misura con il cambio delle ruote posteriori accuratamente regolato) ma cara (a partire da 1 500 Q), se non la scelta di una CE. Al contrario, se il paziente è essenzialmente spinto, una carrozzina classica è di grande soddisfazione, visto che il suo peso non è quasi mai superiore a quello della carrozzina di alta gamma.

Morfologia Un paziente longilineo molto alto, una persona obesa o una persona affetta da nanismo sono obbligati a scegliere una C su misura.

Modi e abitudini di vita Il tipo di trasferimento e il modo di trasporto della C sono particolarmente importanti. Il tipo di trasferimento richiede, a seconda della tecnica impiegata (solo, aiutato o con il sollevatore), di fare attenzione al tipo di bracciolo (dentellato), ai Medicina Riabilitativa

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Tabella 1. Alcuni suggerimenti di scelta in funzione della patologia. Emiplegia

Sono disponibili tre diversi tipi di carrozzine. Nel dubbio, una carrozzina leggera a sedile abbassato offre un buon compromesso. In assenza di alterazioni delle funzioni cognitive, una CE è indispensabile quando è prevista un’utilizzazione all’esterno

Persone anziane

Terza età

Spesso si può accettare una carrozzina leggera di media gamma

Quarta età

Una carrozzina di comfort spinta da un aiuto umano è la principale soluzione proposta attualmente. Si tratta di un ripiego, perché queste C, pesanti e poco maneggevoli, non consentono uno spostamento autonomo

Sclerosi multipla

Malattia poco evolutiva È auspicabile una carrozzina leggera di alta gamma spinta dal paziente; tuttavia, uno studio comparativo [70] tra 14 pazienti SM, 14 paraplegici e 14 sani ha mostrato delle prestazioni peggiori per i pazienti SM (ritardo nel rilasciare il corrimano e spinta asimmetrica che limita la funzionalità della CM all’esterno) Malattia evolutiva

Una carrozzina classica (facile da trasportare, da spingere), eventualmente con schienale inclinabile (comfort) è una buona soluzione sapendo che il paziente può muoversi indipendentemente nella propria casa, ma deve essere spinto all’esterno Spesso è necessaria una prescrizione di CE per ottenere una reale autonomia e limitare la fatica

Sclerosi laterale amiotrofica

Uno studio americano [71] sottolinea l’importanza del dolore e fornisce indicazioni consistenti con la nostra esperienza; raccomanda vivamente le seguenti C: CM trasportabile, dunque pieghevole con un minimo di comfort (schienale alto inclinabile con poggiatesta); CE compatto con confort massimale (schienale rigido alto con poggiatesta multiregolabile e poggiagambe con inclinazioni elettriche dello schienale, del sedile e dei poggiagambe), comando elettronico evolutivo

Amputati

Una carrozzina pieghevole classica con spostamento in dietro delle ruote posteriori, che evita il rischio di caduta da rovesciamento, ed eventualmente schienale inclinabile

Paraplegie

Necessità di una carrozzina di alta gamma su misura con cambio alle ruote posteriori o una carrozzina multisport

Tetraplegie a seconda del livello O lo stesso tipo di carrozzina usato dai soggetti paraplegici con qualche accessorio supplementare (mancorrenti lesionale e del carattere completo antiderapanti, prolungamento dei freni, antibasculamento), o una CE, di preferenza a sedile adattato con inclinazione o meno elettrica (sedile, schienale, poggi gambe) C: carrozzina; CE: carrozzina a propulsione elettrica; CM: carrozzina a propulsione manuale; SM: sclerosi multipla.

poggiapiedi amovibili (la maggior parte), mentre il trasporto impone obblighi ben specifici (peso, piegatura), ancor più per le CE (smontaggio). L’importanza di tenere in conto le abitudini di vita nella scelta della C è stata sottolineata alla conferenza di consenso sugli ausili dell’AFM [47].

Criteri tecnici Peso

Più il paziente è anziano, più si deve pensare agli elementi di comfort (schienale un po’ inclinato, braccioli comodi, seggiolino inclinabile).

È il criterio numero uno. Tutti cercano un C leggera, ma la maggior parte dei pazienti, soprattutto quando diventano anziani, ha bisogno di accessori che l’appesantiscano sensibilmente. È quindi importante pesare bene i vantaggi reali di ciascun accessorio (talvolta uno schienale inclinabile giudicato indispensabile non viene mai inclinato per l’assenza di un aiuto umano).

Gusto del paziente

Comfort

Età

Raramente menzionato come primo criterio, l’aspetto estetico della C è tuttavia fondamentale. Anche se ci sembra spesso secondario, è in pratica un elemento determinante della scelta.

Prezzo Malgrado l’evoluzione registrata con l’uscita di C integralmente rimborsate e l’attuazione dei MDPH, questo criterio rimane tuttavia un problema da non dimenticare.

Tutti cercano un minimo di comfort. Le buone dimensioni del sedile (con cuscino), ancor più la scelta di un buono schienale (altezza, inclinazione) e una buona installazione sono i primi elementi. La scelta di un modello con pneumatici e sospensione è un secondo punto. Infine, alcune FE hanno un comfort di guida superiore ad altre (sospensioni derivate dalla tecnologia automobilistica).

Rotolamento

Criteri ambientali

I criteri di rotolamento delle CM sono ben conosciuti. Per le CE, la regolazione e una buona programmazione possono cambiare la qualità del rotolamento e la precisione di guida.

Domicilio (o luogo di utilizzo)

Pneumatici gonfiabili o fasciature non forabili

L’accessibilità del domicilio è determinante: un appartamento non accessibile impone dimensioni del sedile spesso inadatte al paziente, se non pericolose (sedile troppo stretto, C troppo corta e instabile); bisogna evidentemente fare di tutto per evitare questa scelta, ahimè talvolta inevitabile (trasloco impossibile).

Ambiente esterno Le persone che abitano in campagna devono fare attenzione alla scelta di ruote (da privilegiare diametri e pneumatici grandi). In caso di pendenze marcate, può essere necessario l’uso di una CE. Medicina Riabilitativa

I pneumatici apportano un comfort incontestabile, ma devono essere gonfiati regolarmente e sono a rischio di foratura. Sono consigliati sulle grandi ruote posteriori perché migliorano il rotolamento (in opposizione alle fasciature). Al contrario, per ciò che riguarda le ruote anteriori la loro funzione ruotante fa sì che i loro pneumatici aggancino e frenino la carrozzina quando gira. Salvo nel caso di una ricerca di comfort elevato, sono piuttosto sconsigliati, soprattutto se si ricerca una buona maneggevolezza. La pressione massima raccomandata per la gonfiatura è di 4,5 bar sulle ruote posteriori ordinarie (fino a 10 sugli pneumatici alta pressione che si montano sulle carrozzine di alta

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Punti importanti

Qualche consiglio pratico • Fare delle prove. Noleggio o prestito di lunga durata. Salvo eccezioni, sono indispensabili delle prove: ciò è stato confermato durante un’audizione pubblica sull’acquisizione di un ausilio, nel cui rapporto finale [72] viene menzionato un forte consenso riguardo alla necessità di fare delle prove «nell’ambiente in cui se ne farà uso». Tra le difficoltà, in particolare viene posta la questione dell’assicurazione delle carrozzine elettriche in caso di incidente: lesioni del paziente o di un terzo (persona anziana ribaltata su un marciapiede), sequele di uno choc o semplice danneggiamento del materiale prestato. Malgrado ciò, queste prove ci sembrano fondamentali: servono a volte come test di apprendimento, ma soprattutto contribuiscono alla validazione del progetto di vita della persona (legge del febbraio 2005), così come alla sua maturazione. Le condizioni di queste prove sono importanti: C prova sul luogo di vita; C inutile prestare una C non regolata o non adattata al paziente: è sempre obbligatorio un minimo di spiegazioni e di regolazioni; in caso contrario, per esempio di una C consegnata da un incaricato non preparato, tutti perdono il proprio tempo. C una volta terminate le prove, farne la valutazione per tirarne le conclusioni: C adatta o criteri da rivedere. • Chiedere l’aiuto di un professionista. Terapista occupazionale o fisioterapista, se non un medico di medicina fisica e riabilitazione; informarsi presso dei MDPH, dei centri specializzati, delle associazioni come l’Associazione dei paralizzati di Francia (APF) o l’AFM, e tutte le associazioni che lavorano nel campo dell’handicap; è stato dimostrato che un consiglio dato secondo una procedura specifica, con fisioterapista o terapista occupazionale esperto, porta a un miglior tasso di utilizzazione della C a medio e lungo termine [73]. La procedura specifica includeva nella valutazione un programma di allenamento particolare. • Consultare il sito internet Handicap.org, che presenta la maggior parte delle C disponibili in Francia. Nella rubrica «Carrozzine», sono presentati 300 modelli di tutte le categorie sotto forma di schede tecniche dettagliate con foto. Accesso libero. • Fare attenzione al servizio di assistenza. La vendita è sempre competitiva, la manutenzione e la riparazione più aleatorie.

gamma) e da 2,5 a 4,5 bar sulle ruote anteriori. Questo valore è sempre indicato sul fianco degli pneumatici. Oltre i 2 bar è indispensabile una pompa con manometro. Le gomme piene evitano i rischi di foratura, ma sono scomode: • sulle ruote posteriori riducono dal 20% al 100% la distanza percorsa a ruota libera; • sulle ruote anteriori la durezza e la natura influiscono sul comfort e il pivot; più la gomma è dura, meglio gira la carrozzina, ma è meno comodo. Le gomme anteriori in gomma morbida (al contrario del poliuretano) apportano un compromesso tra comfort, mobilità, impossibilità di forare.

antiderapante è consigliato alle persone che mancano di forza (persone anziane, tetraplegiche, sclerosi a placche); infine, quelle munite di speroni tendono a essere abbandonate perché poco funzionali, sempre più difficili da trovare e vantaggiosamente sostituite dall’utilizzazione di una CE.

Compattezza, stabilità, problemi di accessibilità Una C compatta manca di stabilità, ma passa meglio dappertutto.

Robustezza

Diametro delle ruote Grandi ruote posteriori. Il diametro standard è di 60 cm (24’’); non è raro utilizzare ruote di diametro 55 (22’’), se non di 50. Facilitano i trasferimenti laterali (sporge meno sul davanti e di lato in rapporto al sedile) e accorciano la carrozzina. Nonostante ciò, la propulsione è meno efficace poiché il tragitto della mano sul mancorrente è meno importante. Piccole ruote anteriori. Il diametro abituale, che è di 20 cm (8’’), tende a ridursi a 15 cm, evitando così di ferire i piedi durante le manovre e riduce l’ingombro della carrozzina. Tuttavia, su terreno accidentato, più il diametro è piccolo più la ruota tende a bloccarsi se ci sono dei sassi. I paraplegici che padroneggiano l’impennata utilizzano ruote più piccole (diametro 12,5 o 10, o anche 7,5 cm, blade roller da 3’’); l’utilizzo di queste ruote non è fastidioso quando la carrozzina è instabile (spostamento in avanti delle grandi ruote posteriori), alleggerisce la parte anteriore della carrozzina e riduce i rischi di bloccaggio.

Questo criterio è un criterio chiave per molti degli utilizzatori, in particolare coloro che circolano in CE, per i quali un guasto è una catastrofe che impedisce ogni spostamento autonomo in attesa della riparazione.

Servizio dopo la vendita, distribuzione È un criterio fondamentale per la CE. Talvolta è preferibile scegliere una CE meno ben adattata al paziente, ma con un buon servizio di assistenza, che una CE completamente ferma al primo guasto.

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Mancorrenti Ne esistono di numerosi tipi e, soprattutto, di materiali diversi. I più frequenti sono in alluminio anodizzato (leggero) o in acciaio inossidabile (un po’ più pesante, ma presa superiore). Il titanio li concilia, ma è più caro, il caucciù o plastica

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Medicina Riabilitativa

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Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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Medicina Riabilitativa