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Casos en imagen: 4.—Ascaris lumbricoides del tracto biliar: hallazgos en ecografía y resonancia magnética
CASOS EN IMAGEN: 4 D. Rodríguez Sáncheza, G. Falomir Gilb y A. Puerta Salesa a b
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. España. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Virgen del Castillo. Yecla. Murcia. España.
Fig. 3.—Colangiorresonancia magnética potenciada en T2. Fig. 1.—Corte longitudinal ecográfico del hilio hepático.
Fig. 4.—Fotografía del espécimen macroscópica.
Fig. 2.—Ecografía en corte transversal.
Paciente de 19 años de edad, de origen ecuatoriano, que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por presentar dolor abdominal en cinturón e ictericia. En la analítica se detecta elevación de las amilasas en sangre y orina, así como leucocitosis.
Comentario en la página 373
346
Radiología. 2007;49(5):346
(369-373) Comentarios a los casos Nº 5-2007.qxp
26/08/2007
18:42
Página 373
COMENTARIOS A LOS CASOS
Casos en imagen 4.—ASCARIS LUMBRICOIDES DEL TRACTO BILIAR: HALLAZGOS EN ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA Diagnóstico final Ascariasis biliar. Hallazgos radiológicos La ecografía abdominal mostró un hídrops vesicular sin litiasis. La vía biliar intra y extrahepática se encontró dilatada apreciando en su interior la existencia de una imagen tubular, con refuerzo ecogénico de sus paredes, de 4 mm de diámetro y unos 15 mm de longitud (cabeza de flecha y flecha) (figs. 1 y 2). Se solicitó una colangio resonancia magnética (RM) que mostró en imágenes potenciadas en T2 una vesícula distendida, y una vía biliar intra y extrahepática dilatada, con una estructura tubular hipointensa en su interior que ocupaba el conducto biliar hepático izquierdo y se extendía al conducto hepático común y colédoco (flechas) (fig. 3). Comentario Ascaris lumbricoides (AL) es una de las causas más frecuentes de enfermedad parasitaria en humanos, con un millón de nuevos afectados en el mundo cada año1. Se distribuye por regiones tropicales y subtropicales, aunque también se encuentra en otras regiones de clima húmedo2. En su ciclo vital, la larva migra a través de la pared del intestino y entra en el sistema venoso, llegando hasta los pulmones2. El gusano adulto vive en el intestino delgado. AL puede llegar a alcanzar 40 cm de longitud y 2 a 6 mm de diámetro2,3. La infestación del intestino, con mayor frecuencia, resulta asintomática. La migración del parásito al interior de la vía biliar es una complicación poco frecuente4, aunque bien conocida, que puede provocar cólicos biliares, colecistitis, colangitis, abscesos intrahepáticos o pancreatitis. Después de la colelitiasis, es la segunda causa de dolor agudo de causa biliar en el mundo5. El diagnóstico de ascariasis intestinal se hace, generalmente, por identificación de huevos o gusanos adultos en las heces o en vómitos. La ascariasis biliar no suele presentar los hallazgos clínicos y de laboratorio típicos, por lo que la ecografía resulta la prueba ideal para su diagnóstico, presentándose AL en el tracto biliar, frecuentemente, como una estructura tubular de ecogenicidad aumentada en relación con la bilis, con un diámetro que oscila entre 3 y 6 mm y un centro hipoecoico3,4,6,7,8. Típicamente se sitúa paralelo al eje largo de la vía, aunque a veces puede aparecer enrollado. Si los parásitos son múltiples pueden rellenar completamente la vía biliar, y dar lugar al «signo del spaghetti»6. Si se encuentran comprimidos dentro la vía pueden perder su morfología y aparecer como pseudotumores hiperecoicos. En la RM AL se identifica como una estructura lineal, de morfología tubular, con un área central hipointensa en imágenes potenciadas en T1, que constituye el tracto digestivo del parásito. En T2 muestra una baja intensidad de señal que parece co-
rresponder a su aparato digestivo; el resto del gusano presenta la misma intensidad de señal en secuencias T2 que la bilis circundante9. Mebendazole o albendazole por vía oral son los tratamientos de elección2,3, aunque ocasionalmente se emplea tratamiento quirúrgico. En nuestro caso, en los siguientes días de su ingreso y tras tratamiento con mebendazole, el paciente sufrió un cuadro de colangitis, por lo que el Servicio de Cirugía decidió intervenir al paciente. Se procedió a la extirpación del parásito y posterior estudio en el Servicio de Anatomía Patológica que confirmó que se trataba de un AL hembra (fig. 4). A los 6 meses de la intervención el paciente se encontraba asintomático y presentaba estudios analíticos normales. Como conclusión nosotros sugerimos que tanto la ecografía como la RM, aunque esta última técnica no está considerada como la prueba de elección, resultan muy valiosas tanto para el diagnóstico de la ascariasis biliar, como en el control de la eficacia de su tratamiento conservador.
BIBLIOGRAFÍA 1. Gutiérrez Y, Smith JH. Metazoan diseases. En: Damjanov I, Linder J, editors. Anderson´s pathology. St. Louis: Mosby; 1996. p. 1014-5. 2. Liu LX, Weller PF. Intestinal nematodes. En: Branwald E, Fauci As, Kasper D, Hauser SL, Londo DL, Jameson JL, editors. Harrison´s principles of internal medicine. 14th ed. New York: Mcgraw-Hill; 1998. p. 1208-9. 3. Bude RO, Bowerman RA. Case 20: biliary ascariasis. Radiology. 2000;214:844-7. 4. Kubaska SM, Chew FS. Biliary Ascariasis. AJR. 1997;169: 492. 5. Mani S, Merchant H, Sachdev R, Rananavare R, Cunha N. Sonographic evaluation of biliary ascariasis. Australas Radiol. 1997;41:204-6. 6. Desai S, Tobin K. Biliary ascariasis: sonographic findings. AJR. 1995;164:767-8. 7. Ali M, Khan AN. Sonography of hepatobiliary ascariasis. J Ultrasound. 1996;24:235-41. 8. Aslam M, Dore SP, Verbanck JJ, de Soete CJ, Ghillebert GG. Ultrasonic diagnosis of hepatobiliary ascariasis. J Ultrasound Med. 1993;12:573-6. 9. Danaci M, Belet U, Polat V, Incesu L. MR imaging features of biliary ascariasis. AJR. 1999;173:503.
Correspondencia: Daniel Rodríguez Sánchez. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. [email protected]
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Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. España. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Virgen del Castillo. Yecla. Murcia. España.
Fig. 3.—Colangiorresonancia magnética potenciada en T2. Fig. 1.—Corte longitudinal ecográfico del hilio hepático.
Fig. 4.—Fotografía del espécimen macroscópica.
Fig. 2.—Ecografía en corte transversal.
Paciente de 19 años de edad, de origen ecuatoriano, que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por presentar dolor abdominal en cinturón e ictericia. En la analítica se detecta elevación de las amilasas en sangre y orina, así como leucocitosis.
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Casos en imagen 4.—ASCARIS LUMBRICOIDES DEL TRACTO BILIAR: HALLAZGOS EN ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA Diagnóstico final Ascariasis biliar. Hallazgos radiológicos La ecografía abdominal mostró un hídrops vesicular sin litiasis. La vía biliar intra y extrahepática se encontró dilatada apreciando en su interior la existencia de una imagen tubular, con refuerzo ecogénico de sus paredes, de 4 mm de diámetro y unos 15 mm de longitud (cabeza de flecha y flecha) (figs. 1 y 2). Se solicitó una colangio resonancia magnética (RM) que mostró en imágenes potenciadas en T2 una vesícula distendida, y una vía biliar intra y extrahepática dilatada, con una estructura tubular hipointensa en su interior que ocupaba el conducto biliar hepático izquierdo y se extendía al conducto hepático común y colédoco (flechas) (fig. 3). Comentario Ascaris lumbricoides (AL) es una de las causas más frecuentes de enfermedad parasitaria en humanos, con un millón de nuevos afectados en el mundo cada año1. Se distribuye por regiones tropicales y subtropicales, aunque también se encuentra en otras regiones de clima húmedo2. En su ciclo vital, la larva migra a través de la pared del intestino y entra en el sistema venoso, llegando hasta los pulmones2. El gusano adulto vive en el intestino delgado. AL puede llegar a alcanzar 40 cm de longitud y 2 a 6 mm de diámetro2,3. La infestación del intestino, con mayor frecuencia, resulta asintomática. La migración del parásito al interior de la vía biliar es una complicación poco frecuente4, aunque bien conocida, que puede provocar cólicos biliares, colecistitis, colangitis, abscesos intrahepáticos o pancreatitis. Después de la colelitiasis, es la segunda causa de dolor agudo de causa biliar en el mundo5. El diagnóstico de ascariasis intestinal se hace, generalmente, por identificación de huevos o gusanos adultos en las heces o en vómitos. La ascariasis biliar no suele presentar los hallazgos clínicos y de laboratorio típicos, por lo que la ecografía resulta la prueba ideal para su diagnóstico, presentándose AL en el tracto biliar, frecuentemente, como una estructura tubular de ecogenicidad aumentada en relación con la bilis, con un diámetro que oscila entre 3 y 6 mm y un centro hipoecoico3,4,6,7,8. Típicamente se sitúa paralelo al eje largo de la vía, aunque a veces puede aparecer enrollado. Si los parásitos son múltiples pueden rellenar completamente la vía biliar, y dar lugar al «signo del spaghetti»6. Si se encuentran comprimidos dentro la vía pueden perder su morfología y aparecer como pseudotumores hiperecoicos. En la RM AL se identifica como una estructura lineal, de morfología tubular, con un área central hipointensa en imágenes potenciadas en T1, que constituye el tracto digestivo del parásito. En T2 muestra una baja intensidad de señal que parece co-
rresponder a su aparato digestivo; el resto del gusano presenta la misma intensidad de señal en secuencias T2 que la bilis circundante9. Mebendazole o albendazole por vía oral son los tratamientos de elección2,3, aunque ocasionalmente se emplea tratamiento quirúrgico. En nuestro caso, en los siguientes días de su ingreso y tras tratamiento con mebendazole, el paciente sufrió un cuadro de colangitis, por lo que el Servicio de Cirugía decidió intervenir al paciente. Se procedió a la extirpación del parásito y posterior estudio en el Servicio de Anatomía Patológica que confirmó que se trataba de un AL hembra (fig. 4). A los 6 meses de la intervención el paciente se encontraba asintomático y presentaba estudios analíticos normales. Como conclusión nosotros sugerimos que tanto la ecografía como la RM, aunque esta última técnica no está considerada como la prueba de elección, resultan muy valiosas tanto para el diagnóstico de la ascariasis biliar, como en el control de la eficacia de su tratamiento conservador.
BIBLIOGRAFÍA 1. Gutiérrez Y, Smith JH. Metazoan diseases. En: Damjanov I, Linder J, editors. Anderson´s pathology. St. Louis: Mosby; 1996. p. 1014-5. 2. Liu LX, Weller PF. Intestinal nematodes. En: Branwald E, Fauci As, Kasper D, Hauser SL, Londo DL, Jameson JL, editors. Harrison´s principles of internal medicine. 14th ed. New York: Mcgraw-Hill; 1998. p. 1208-9. 3. Bude RO, Bowerman RA. Case 20: biliary ascariasis. Radiology. 2000;214:844-7. 4. Kubaska SM, Chew FS. Biliary Ascariasis. AJR. 1997;169: 492. 5. Mani S, Merchant H, Sachdev R, Rananavare R, Cunha N. Sonographic evaluation of biliary ascariasis. Australas Radiol. 1997;41:204-6. 6. Desai S, Tobin K. Biliary ascariasis: sonographic findings. AJR. 1995;164:767-8. 7. Ali M, Khan AN. Sonography of hepatobiliary ascariasis. J Ultrasound. 1996;24:235-41. 8. Aslam M, Dore SP, Verbanck JJ, de Soete CJ, Ghillebert GG. Ultrasonic diagnosis of hepatobiliary ascariasis. J Ultrasound Med. 1993;12:573-6. 9. Danaci M, Belet U, Polat V, Incesu L. MR imaging features of biliary ascariasis. AJR. 1999;173:503.
Correspondencia: Daniel Rodríguez Sánchez. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. [email protected]
Radiología. 2007;49(5):373
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