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Cathétérisme veineux central et tamponnade cardiaque : commentaire
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 26 (2007) 464–469 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
Lettres à la rédaction Cathétérisme veineux central et tamponnade cardiaque : commentaire
Anesthésie pour craniosténose : différencier apport hydroélectrolytique et remplissage vasculaire
Central venous catheterism and cardiac tamponade: comment
Anaesthesia for craniosynostosis: differentiate intraoperative hydroelectrolytic management and volume replacement
Nous avons lu avec intérêt la lettre à la rédaction relative aux complications des cathétérismes veineux centraux [1]. Les manifestations cliniques et les facteurs de risque de survenue d’une érosion vasculaire y sont bien décrits. On peut ajouter deux remarques. La première concerne la matériovigilance avec transcription dans le dossier du patient, des caractéristiques du cathéter inséré et des difficultés éventuelles lors de ce geste. La seconde, dans un but didactique, reste d’insister sur la manipulation des guides métalliques. Bien que cette manipulation semble évidente à tous les opérateurs, un opérateur inexpérimenté, ou bien la déformation de l’extrémité mousse du guide lors d’une tentative de cathétérisme, peut pousser par inexpérience ou excès de confiance, à introduire le guide par son extrémité droite et rigide. Une telle manipulation peut avoir des conséquences gravissimes et immédiates, malgré la présence d’un reflux veineux après insertion du cathéter. On peut aisément imaginer qu’une telle complication n’est pas forcément publiée, ou du moins pas de façon exhaustive, et reste même aux yeux des experts ignorants du fait, une question sans réponse. Références [1] Dosseh G, Gil C, Petrognani R. Cathétérisme veineux central compliqué d’une tamponnade cardiaque. Ann Fr Anesth Reanim 2007;26:177–9.
C. Di Roio Unité de soins intensifs postopératoires et réanimation, groupement hospitalier Est, hôpital neurologique Pierre-Wertheimer, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron cedex, France Adresse e-mail : [email protected] (C. Di Roio). Disponible sur internet le 02 mars 2007 0750-7658/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annfar.2007.02.005
Nous avons lu avec intérêt la lettre adressée à la rédaction concernant l’anesthésie pour craniosténose, et dans laquelle les auteurs attirent l’attention sur les apports hydroélectrolytiques [1]. Il s’agit en effet d’une chirurgie lourde et souvent très hémorragique, nécessitant de maintenir des conditions d’isovolémie, d’homéostasie hydroélectrolytique et de transport d’oxygène suffisantes [2,3]. Les auteurs indiquent qu’un apport hydroélectrolytique de 4 ml/h leur semble insuffisant, et qu’il serait préférable de l’augmenter à 8 ou 10 ml/kg par heure, et cela jusqu’à la fermeture cutanée. L’argument développé serait de permettre une meilleure prévention de l’hypovolémie peropératoire, sans risque d’hémodilution profonde et avec une incidence moindre de désordre ionique postopératoire. Nous ne partageons pas l’analyse et les conclusions des auteurs. En effet, si l’on utilisait un soluté unique pour les apports de base et de remplacement, comme le suggèrent les auteurs, en augmentant le débit de perfusion de 4 à 8 ou 10 ml/kg par heure, il risquerait de se produire une aggravation des troubles hydroélectrolytiques postopératoires. On exposerait en effet les patients : soit à une majoration de l’incidence des hyponatrémies postopératoires en cas d’utilisation de soluté glucosé, hypotonique au plasma (type Plasmalyte 5 G%) [4] ; soit à un risque d’acidose hyperchlorémique en cas d’utilisation d’un soluté salé type chlorure de sodium à 9 ‰ [5]. Nous pensons au contraire qu’un enfant opéré de ce type de chirurgie nécessite, d’une part, des apports hydroélectriques d’entretien constant, pour faire face aux besoins hydriques et électrolytiques de base, et d’autre part, des apports pour compenser les pertes chirurgicales. On estime actuellement que les pertes liquidiennes sont de deux ordres : des pertes insensibles d’eau sans électrolytes, et des pertes urinaires contenant des électrolytes [5]. C’est la raison pour laquelle nous avons choisi de perfuser pour les apports de base un soluté salé glucosé, administrés à un débit constant, et correspondant aux deux tiers du débit calculé par la règle des 4–2–1 [6]. La compensation des pertes chirurgicales, en particulier sanguines, devrait reposer théoriquement soit sur des cristalloïdes isotoniques soit sur des colloïdes. Notre préférence va aux colloïdes dans cette population d’enfants pesant habituellement moins de 6–8 kg, dont le volume sanguin estimé
Lettres à la rédaction Cathétérisme veineux central et tamponnade cardiaque : commentaire
Anesthésie pour craniosténose : différencier apport hydroélectrolytique et remplissage vasculaire
Central venous catheterism and cardiac tamponade: comment
Anaesthesia for craniosynostosis: differentiate intraoperative hydroelectrolytic management and volume replacement
Nous avons lu avec intérêt la lettre à la rédaction relative aux complications des cathétérismes veineux centraux [1]. Les manifestations cliniques et les facteurs de risque de survenue d’une érosion vasculaire y sont bien décrits. On peut ajouter deux remarques. La première concerne la matériovigilance avec transcription dans le dossier du patient, des caractéristiques du cathéter inséré et des difficultés éventuelles lors de ce geste. La seconde, dans un but didactique, reste d’insister sur la manipulation des guides métalliques. Bien que cette manipulation semble évidente à tous les opérateurs, un opérateur inexpérimenté, ou bien la déformation de l’extrémité mousse du guide lors d’une tentative de cathétérisme, peut pousser par inexpérience ou excès de confiance, à introduire le guide par son extrémité droite et rigide. Une telle manipulation peut avoir des conséquences gravissimes et immédiates, malgré la présence d’un reflux veineux après insertion du cathéter. On peut aisément imaginer qu’une telle complication n’est pas forcément publiée, ou du moins pas de façon exhaustive, et reste même aux yeux des experts ignorants du fait, une question sans réponse. Références [1] Dosseh G, Gil C, Petrognani R. Cathétérisme veineux central compliqué d’une tamponnade cardiaque. Ann Fr Anesth Reanim 2007;26:177–9.
C. Di Roio Unité de soins intensifs postopératoires et réanimation, groupement hospitalier Est, hôpital neurologique Pierre-Wertheimer, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron cedex, France Adresse e-mail : [email protected] (C. Di Roio). Disponible sur internet le 02 mars 2007 0750-7658/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annfar.2007.02.005
Nous avons lu avec intérêt la lettre adressée à la rédaction concernant l’anesthésie pour craniosténose, et dans laquelle les auteurs attirent l’attention sur les apports hydroélectrolytiques [1]. Il s’agit en effet d’une chirurgie lourde et souvent très hémorragique, nécessitant de maintenir des conditions d’isovolémie, d’homéostasie hydroélectrolytique et de transport d’oxygène suffisantes [2,3]. Les auteurs indiquent qu’un apport hydroélectrolytique de 4 ml/h leur semble insuffisant, et qu’il serait préférable de l’augmenter à 8 ou 10 ml/kg par heure, et cela jusqu’à la fermeture cutanée. L’argument développé serait de permettre une meilleure prévention de l’hypovolémie peropératoire, sans risque d’hémodilution profonde et avec une incidence moindre de désordre ionique postopératoire. Nous ne partageons pas l’analyse et les conclusions des auteurs. En effet, si l’on utilisait un soluté unique pour les apports de base et de remplacement, comme le suggèrent les auteurs, en augmentant le débit de perfusion de 4 à 8 ou 10 ml/kg par heure, il risquerait de se produire une aggravation des troubles hydroélectrolytiques postopératoires. On exposerait en effet les patients : soit à une majoration de l’incidence des hyponatrémies postopératoires en cas d’utilisation de soluté glucosé, hypotonique au plasma (type Plasmalyte 5 G%) [4] ; soit à un risque d’acidose hyperchlorémique en cas d’utilisation d’un soluté salé type chlorure de sodium à 9 ‰ [5]. Nous pensons au contraire qu’un enfant opéré de ce type de chirurgie nécessite, d’une part, des apports hydroélectriques d’entretien constant, pour faire face aux besoins hydriques et électrolytiques de base, et d’autre part, des apports pour compenser les pertes chirurgicales. On estime actuellement que les pertes liquidiennes sont de deux ordres : des pertes insensibles d’eau sans électrolytes, et des pertes urinaires contenant des électrolytes [5]. C’est la raison pour laquelle nous avons choisi de perfuser pour les apports de base un soluté salé glucosé, administrés à un débit constant, et correspondant aux deux tiers du débit calculé par la règle des 4–2–1 [6]. La compensation des pertes chirurgicales, en particulier sanguines, devrait reposer théoriquement soit sur des cristalloïdes isotoniques soit sur des colloïdes. Notre préférence va aux colloïdes dans cette population d’enfants pesant habituellement moins de 6–8 kg, dont le volume sanguin estimé