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Cervicalgia aguda y nódulo cutáneo como primera manifestación de un adenocarcinoma pulmonar
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piel (barc).
2012;27(7):416–422
Cervicalgia aguda y no´dulo cuta´neo como primera manifestacio´n de un adenocarcinoma pulmonar Acute cervical pain and cutaneous nodule as the first manifestation of lung adenocarcinoma
La afectacio´n cuta´nea metasta´sica por neoplasias internas es un feno´meno poco frecuente que ocurre en un 5,3% de los pacientes con ca´ncer1. El carcinoma de mama es con diferencia el que ma´s frecuentemente metastatiza en piel (24%), mientras que otros como el pulmonar, colorrectal, renal, ova´rico y vesical lo hacen de manera mucho menos habitual, aunque no desden˜able (alrededor de un 4%)1. De hecho, en los hombres el ca´ncer primario ma´s frecuente es el de pulmo´n, debido a su alta incidencia, seguido de los tumores digestivos. En algunos casos la afectacio´n cuta´nea puede ser la primera manifestacio´n de una neoplasia interna insospechada2,3, con un claro predominio de esta situacio´n en los hombres4, debido a esa mayor incidencia de carcinoma pulmonar, que es el que ma´s precozmente metastatiza en la piel4,5. Presentamos un caso en el que las primeras manifestaciones de un adenocarcinoma pulmonar avanzado fueron una intensa cervicalgia y una meta´stasis cuta´nea nodular.
Caso clı´nico Varo´n de 67 an˜os, fumador de 40 cigarrillos al dı´a y bebedor habitual, con antecedentes de bronquitis cro´nica, que acudı´a a Urgencias por dolor cervical de una semana de evolucio´n que aumentaba con los movimientos y que habı´a tratado con antiinflamatorios y relajantes musculares sin encontrar alivio. La intensidad del dolor habı´a ido en aumento hasta impedirle dormir en decu´bito. En Urgencias se le realizo´ una radiografı´a de raquis cervical que revelo´ la presencia de una lisis del cuerpo vertebral C3 sugestiva de meta´stasis o´sea. Tras este hallazgo inesperado, se solicito´ una radiografı´a de to´rax y una ecografı´a abdominal. La ecografı´a fue normal pero la radiografı´a mostro´ no´dulos en hemito´rax izquierdo compatibles con meta´stasis costales. En los ana´lisis realizados tan solo destacaba una velocidad de sedimentacio´n globular de 72 mm/h. En la anamnesis dirigida nego´ cambios significativos del ha´bito intestinal y del peso corporal. Referı´a ser tosedor y expectorador habitual, si bien en las u´ltimas semanas habı´a expectorado sangre en alguna ocasio´n. Adema´s, presentaba una lesio´n en regio´n costal derecha de 2 meses de evolucio´n, consistente en una tumoracio´n cuta´nea eritematoviola´cea, indurada, no dolorosa, de unos 3 3 centı´metros (fig. 1), que habı´a crecido progresivamente y que el paciente habı´a interpretado como un foru´nculo, sin darle mayor importancia. Tras ingresar al paciente, se tomo´ biopsia del no´dulo cuta´neo y se realizo´ tomografı´a computarizada (TC) toracoabdomino-pe´lvica y resonancia magne´tica (RM) de raquis. En la TC se observo´ una neoplasia pulmonar cavitada en lo´bulo
inferior izquierdo, con meta´stasis pulmonares homolaterales, afectacio´n o´sea metasta´sica (costal izquierda, escapular izquierda, vertebral mu´ltiple y pe´lvica) y afectacio´n ganglionar hiliar izquierda, sin alteraciones en vı´sceras so´lidas (T4, N1, M1). En la RM se evidencio´ una fractura acun˜amiento de C3 con compromiso moderado del canal medular y de las raı´ces nerviosas emergentes de los fora´menes C3-C4, que justificaba la intensa cervicalgia. El estudio histopatolo´gico de la biopsia de piel mostro´ infiltracio´n de´rmica por un adenocarcinoma poco diferenciado de origen pulmonar, inmunohistoquı´micamente positivo para citoqueratina 7 (CK7+), factor de transcripcio´n tiroideo-1 (TTF-1+) y napsina-A, y negativo para citoqueratina 20 (CK20–) (fig. 2). El paciente fue sometido a tratamiento radiotera´pico descompresivo a nivel cervical con mejorı´a de la clı´nica dolorosa y fue remitido a consultas externas de Oncologı´a para plantear tratamiento. Sin embargo rechazo´ la quimioterapia y fallecio´ un mes despue´s por una insuficiencia respiratoria de instauracio´n brusca y empeoramiento progresivo en el contexto de un probable tromboembolismo pulmonar.
Comentario Las meta´stasis por ca´ncer de pulmo´n se localizan ma´s frecuentemente a nivel cerebral, o´seo, hepa´tico y suprarrenal6, afectando a la piel u´nicamente en un 3,4% de los pacientes1. Sin embargo, en los hombres supone la causa ma´s frecuente de meta´stasis cuta´neas (24%) debido a la alta incidencia de este tumor5. La localizacio´n ma´s habitual es el to´rax, seguida de espalda y abdomen, debido a la tendencia a afectar a´reas cercanas al tumor primario6. Tambie´n es frecuente la afectacio´n de cuero cabelludo, probablemente a causa de la rica vascularizacio´n de
Figura 1 – Tumoracio´n eritematoviola´cea en regio´n costal derecha.
piel (barc).
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Figura 2 – A) Infiltracio´n de´rmica por cordones de ce´lulas epiteliales atı´picas que forman pequen ˜ as luces glandulares (H-E 20T. Detalle 200T). B) Expresio´n nuclear de TTF-1 (100T).
esta zona6. Clı´nicamente se han descrito mu´ltiples formas de presentacio´n (nodular, en placa, zosteriforme, esclerodermiforme, erisipeloide, alopecia cicatricial neopla´sica, etc.), siendo la ma´s comu´n un no´dulo firme, indoloro, color piel normal, eritematoso o viola´ceo2,5,6. Es importante incluir esta posibilidad en el diagno´stico diferencial de lesiones con estas caracterı´sticas, especialmente en pacientes con antecedentes de tabaquismo5,6, ya que la meta´stasis cuta´nea puede ser la primera manifestacio´n del tumor. Esto es extremadamente infrecuente si consideramos el conjunto de pacientes con ca´ncer de pulmo´n (0,8% del total se presentan ası´)6, pero supone un importante porcentaje (casi un 25%)7 del pequen˜o grupo que desarrolla meta´stasis cuta´neas (3,4% del total). Histolo´gicamente la mayorı´a corresponde a carcinomas no microcı´ticos, sobre todo adenocarcinomas (CK7+, TTF-1+, napsina-A+ y CK20–) seguidos de carcinomas escamosos (CK20+, TTF-1–)8,9. Los microcı´ticos (CK20–, TTF-1+) deben diferenciarse del carcinoma de ce´lulas de Merkel (CK20+, TTF-1–) y de linfomas (positivos para antı´geno leucocitario comu´n o CD45)8. Generalmente las meta´stasis cuta´neas se acompan˜an de meta´stasis a otros niveles5 y se asocian a un prono´stico ominoso, con una supervivencia media que no supera los 4 meses6. Adema´s, el prono´stico es peor en aquellos que se presentan inicialmente con meta´stasis cuta´neas respecto a aquellos que las desarrollan durante la evolucio´n de la enfermedad5.
3. Pantarotto M, Lombo L, Pereira H, Arau´jo A. Cutaneous metastasis as the initial manifestation of lung adenocarcinoma. J Bras Pneumol. 2011;37:556–9. 4. Aparicio S, Moreno M, Dı´ez E, Romero N, Rodrı´guez I, Mun˜oz E. Meta´stasis cuta´neas de carcinomas internos. Revisio´n de nuestros casos de 1993-1999. Actas Dermosifiliogr. 2000;91:327–31. 5. Mollet TW, Garcia CA, Koester G. Skin metastases from lung cancer. Dermatol Online J. 2009;15:1. 6. Dhambri S, Zendah I, Ayadi-Kaddour A, Adouni O, El Mezni F. Cutaneous metastasis of lung carcinoma: a retrospective study of 12 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25: 722–6. 7. Perng DW, Chen CH, Lee YC, Perng RP. Cutaneous metastasis of lung cancer: an ominous prognostic sign. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1996;57:343–7. 8. Hussein MR. Skin metastasis: a pathologist’s perspective. J Cutan Pathol. 2010;37:e1–20. 9. Stoll LM, Johnson MW, Gabrielson E, Askin F, Clark DP, Li QK. The utility of napsin-A in the identification of primary and metastatic lung adenocarcinoma among cytologically poorly differentiated carcinomas. Cancer Cytopathol. 2010;118:441–9.
b i b l i o g r a f i´ a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M. Armengot Carbo).
1. Krathen RA, Orengo IF, Rosen T. Cutaneous metastasis: a meta-analysis of data. South Med J. 2003;96:164–7. 2. Bernat Garcı´a J, Pe´rez Ebri ML, Juan Go´mez MA, Mateu Puchades A. Diagno´stico inesperado tras picadura en el brazo. Piel. 2011;26:482–8.
Miquel Armengot Carboa,*, Manuel Velasco Pastora, Josefina San Juan Jimenezb y Enrique Gimeno Carpioa,b a Servicio de Dermatologı´a, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, Espan˜a b Servicio de Anatomı´a Patolo´gica, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, Espan˜a
0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.02.008
piel (barc).
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Cervicalgia aguda y no´dulo cuta´neo como primera manifestacio´n de un adenocarcinoma pulmonar Acute cervical pain and cutaneous nodule as the first manifestation of lung adenocarcinoma
La afectacio´n cuta´nea metasta´sica por neoplasias internas es un feno´meno poco frecuente que ocurre en un 5,3% de los pacientes con ca´ncer1. El carcinoma de mama es con diferencia el que ma´s frecuentemente metastatiza en piel (24%), mientras que otros como el pulmonar, colorrectal, renal, ova´rico y vesical lo hacen de manera mucho menos habitual, aunque no desden˜able (alrededor de un 4%)1. De hecho, en los hombres el ca´ncer primario ma´s frecuente es el de pulmo´n, debido a su alta incidencia, seguido de los tumores digestivos. En algunos casos la afectacio´n cuta´nea puede ser la primera manifestacio´n de una neoplasia interna insospechada2,3, con un claro predominio de esta situacio´n en los hombres4, debido a esa mayor incidencia de carcinoma pulmonar, que es el que ma´s precozmente metastatiza en la piel4,5. Presentamos un caso en el que las primeras manifestaciones de un adenocarcinoma pulmonar avanzado fueron una intensa cervicalgia y una meta´stasis cuta´nea nodular.
Caso clı´nico Varo´n de 67 an˜os, fumador de 40 cigarrillos al dı´a y bebedor habitual, con antecedentes de bronquitis cro´nica, que acudı´a a Urgencias por dolor cervical de una semana de evolucio´n que aumentaba con los movimientos y que habı´a tratado con antiinflamatorios y relajantes musculares sin encontrar alivio. La intensidad del dolor habı´a ido en aumento hasta impedirle dormir en decu´bito. En Urgencias se le realizo´ una radiografı´a de raquis cervical que revelo´ la presencia de una lisis del cuerpo vertebral C3 sugestiva de meta´stasis o´sea. Tras este hallazgo inesperado, se solicito´ una radiografı´a de to´rax y una ecografı´a abdominal. La ecografı´a fue normal pero la radiografı´a mostro´ no´dulos en hemito´rax izquierdo compatibles con meta´stasis costales. En los ana´lisis realizados tan solo destacaba una velocidad de sedimentacio´n globular de 72 mm/h. En la anamnesis dirigida nego´ cambios significativos del ha´bito intestinal y del peso corporal. Referı´a ser tosedor y expectorador habitual, si bien en las u´ltimas semanas habı´a expectorado sangre en alguna ocasio´n. Adema´s, presentaba una lesio´n en regio´n costal derecha de 2 meses de evolucio´n, consistente en una tumoracio´n cuta´nea eritematoviola´cea, indurada, no dolorosa, de unos 3 3 centı´metros (fig. 1), que habı´a crecido progresivamente y que el paciente habı´a interpretado como un foru´nculo, sin darle mayor importancia. Tras ingresar al paciente, se tomo´ biopsia del no´dulo cuta´neo y se realizo´ tomografı´a computarizada (TC) toracoabdomino-pe´lvica y resonancia magne´tica (RM) de raquis. En la TC se observo´ una neoplasia pulmonar cavitada en lo´bulo
inferior izquierdo, con meta´stasis pulmonares homolaterales, afectacio´n o´sea metasta´sica (costal izquierda, escapular izquierda, vertebral mu´ltiple y pe´lvica) y afectacio´n ganglionar hiliar izquierda, sin alteraciones en vı´sceras so´lidas (T4, N1, M1). En la RM se evidencio´ una fractura acun˜amiento de C3 con compromiso moderado del canal medular y de las raı´ces nerviosas emergentes de los fora´menes C3-C4, que justificaba la intensa cervicalgia. El estudio histopatolo´gico de la biopsia de piel mostro´ infiltracio´n de´rmica por un adenocarcinoma poco diferenciado de origen pulmonar, inmunohistoquı´micamente positivo para citoqueratina 7 (CK7+), factor de transcripcio´n tiroideo-1 (TTF-1+) y napsina-A, y negativo para citoqueratina 20 (CK20–) (fig. 2). El paciente fue sometido a tratamiento radiotera´pico descompresivo a nivel cervical con mejorı´a de la clı´nica dolorosa y fue remitido a consultas externas de Oncologı´a para plantear tratamiento. Sin embargo rechazo´ la quimioterapia y fallecio´ un mes despue´s por una insuficiencia respiratoria de instauracio´n brusca y empeoramiento progresivo en el contexto de un probable tromboembolismo pulmonar.
Comentario Las meta´stasis por ca´ncer de pulmo´n se localizan ma´s frecuentemente a nivel cerebral, o´seo, hepa´tico y suprarrenal6, afectando a la piel u´nicamente en un 3,4% de los pacientes1. Sin embargo, en los hombres supone la causa ma´s frecuente de meta´stasis cuta´neas (24%) debido a la alta incidencia de este tumor5. La localizacio´n ma´s habitual es el to´rax, seguida de espalda y abdomen, debido a la tendencia a afectar a´reas cercanas al tumor primario6. Tambie´n es frecuente la afectacio´n de cuero cabelludo, probablemente a causa de la rica vascularizacio´n de
Figura 1 – Tumoracio´n eritematoviola´cea en regio´n costal derecha.
piel (barc).
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Figura 2 – A) Infiltracio´n de´rmica por cordones de ce´lulas epiteliales atı´picas que forman pequen ˜ as luces glandulares (H-E 20T. Detalle 200T). B) Expresio´n nuclear de TTF-1 (100T).
esta zona6. Clı´nicamente se han descrito mu´ltiples formas de presentacio´n (nodular, en placa, zosteriforme, esclerodermiforme, erisipeloide, alopecia cicatricial neopla´sica, etc.), siendo la ma´s comu´n un no´dulo firme, indoloro, color piel normal, eritematoso o viola´ceo2,5,6. Es importante incluir esta posibilidad en el diagno´stico diferencial de lesiones con estas caracterı´sticas, especialmente en pacientes con antecedentes de tabaquismo5,6, ya que la meta´stasis cuta´nea puede ser la primera manifestacio´n del tumor. Esto es extremadamente infrecuente si consideramos el conjunto de pacientes con ca´ncer de pulmo´n (0,8% del total se presentan ası´)6, pero supone un importante porcentaje (casi un 25%)7 del pequen˜o grupo que desarrolla meta´stasis cuta´neas (3,4% del total). Histolo´gicamente la mayorı´a corresponde a carcinomas no microcı´ticos, sobre todo adenocarcinomas (CK7+, TTF-1+, napsina-A+ y CK20–) seguidos de carcinomas escamosos (CK20+, TTF-1–)8,9. Los microcı´ticos (CK20–, TTF-1+) deben diferenciarse del carcinoma de ce´lulas de Merkel (CK20+, TTF-1–) y de linfomas (positivos para antı´geno leucocitario comu´n o CD45)8. Generalmente las meta´stasis cuta´neas se acompan˜an de meta´stasis a otros niveles5 y se asocian a un prono´stico ominoso, con una supervivencia media que no supera los 4 meses6. Adema´s, el prono´stico es peor en aquellos que se presentan inicialmente con meta´stasis cuta´neas respecto a aquellos que las desarrollan durante la evolucio´n de la enfermedad5.
3. Pantarotto M, Lombo L, Pereira H, Arau´jo A. Cutaneous metastasis as the initial manifestation of lung adenocarcinoma. J Bras Pneumol. 2011;37:556–9. 4. Aparicio S, Moreno M, Dı´ez E, Romero N, Rodrı´guez I, Mun˜oz E. Meta´stasis cuta´neas de carcinomas internos. Revisio´n de nuestros casos de 1993-1999. Actas Dermosifiliogr. 2000;91:327–31. 5. Mollet TW, Garcia CA, Koester G. Skin metastases from lung cancer. Dermatol Online J. 2009;15:1. 6. Dhambri S, Zendah I, Ayadi-Kaddour A, Adouni O, El Mezni F. Cutaneous metastasis of lung carcinoma: a retrospective study of 12 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25: 722–6. 7. Perng DW, Chen CH, Lee YC, Perng RP. Cutaneous metastasis of lung cancer: an ominous prognostic sign. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1996;57:343–7. 8. Hussein MR. Skin metastasis: a pathologist’s perspective. J Cutan Pathol. 2010;37:e1–20. 9. Stoll LM, Johnson MW, Gabrielson E, Askin F, Clark DP, Li QK. The utility of napsin-A in the identification of primary and metastatic lung adenocarcinoma among cytologically poorly differentiated carcinomas. Cancer Cytopathol. 2010;118:441–9.
b i b l i o g r a f i´ a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M. Armengot Carbo).
1. Krathen RA, Orengo IF, Rosen T. Cutaneous metastasis: a meta-analysis of data. South Med J. 2003;96:164–7. 2. Bernat Garcı´a J, Pe´rez Ebri ML, Juan Go´mez MA, Mateu Puchades A. Diagno´stico inesperado tras picadura en el brazo. Piel. 2011;26:482–8.
Miquel Armengot Carboa,*, Manuel Velasco Pastora, Josefina San Juan Jimenezb y Enrique Gimeno Carpioa,b a Servicio de Dermatologı´a, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, Espan˜a b Servicio de Anatomı´a Patolo´gica, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, Espan˜a
0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.02.008