- Email: [email protected]
Chirurgie des plaies et traumatismes du larynx et de la trachée cervicale
EMC-Oto-rhino-laryngologie 2 (2005) 107–118
http://france.elsevier.com/direct/EMCORL/
Chirurgie des plaies et traumatismes du larynx et de la trachée cervicale Surgical treatment of blunt and penetrating injuries of the larynx and cervical trachea P. Clément (Spécialiste des Hôpitaux des Armées), D. Barnabé (Spécialiste des Hôpitaux des Armées), T. Briche (Spécialiste des Hôpitaux des Armées), M. Kossowski (Professeur agrégé) * Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou, Hôpital d’instruction des armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France
MOTS CLÉS Larynx ; Trachée ; Traumatismes externes ; Plaies
KEYWORDS Larynx; Trachea; Blunt traumas; Penetrating injuries
Résumé Les traumatismes laryngotrachéaux externes, ouverts ou fermés, peuvent être isolés, ou s’intégrer dans un traumatisme cervical complexe ou un polytraumatisme. Leur traitement chirurgical précoce a pour but de préserver le pronostic fonctionnel et d’éviter l’évolution vers une sténose. La thyrotomie permet l’exposition et le traitement des lésions endolaryngées. La restauration de l’intégrité du plan muqueux est primordiale. Les cordes vocales, les bandes ventriculaires et le pied de l’épiglotte sont réinsérés. En l’absence de perte de substance, la réparation du cartilage thyroïde et du cartilage cricoïde fait appel aux différentes techniques de chondrosynthèse. Les techniques de laryngectomie partielle sont parfois nécessaires en cas de perte de substance du cartilage thyroïde. La réparation d’une perte de substance du cartilage cricoïde est indispensable, soit par différentes techniques de comblement, soit par anastomose thyro-crico-trachéale. Les désinsertions laryngotrachéales complètes sont traitées par anastomose cricotrachéale ou thyro-crico-trachéale. Les traumatismes de la trachée sans perte de substance sont traités par suture ou anastomose. En cas de perte de substance, les techniques de résection-anastomose sont utilisées. Les greffes de trachée sont encore au stade expérimental. Les procédés de calibrage endolaryngé ou endotrachéal permettent le maintien d’une filière respiratoire perméable et la contention interne des fragments cartilagineux. Leur maintien doit être le plus court possible. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Blunt and penetrating laryngotracheal injuries can be isolated or integrated into a complex cervical trauma or several traumas. The aim of early surgical treatment is to preserve the functional prognosis and to prevent stenosis. Thyrotomy allows exploration and repair of soft tissues. Restoring normal anatomic relationships is essential. Vocal cords and false vocal cords are resuspended. Thyroid and cricoid cartilage fractures can be managed with wires or miniplates. Partial laryngectomy techniques are sometimes
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Kossowski). 1762-5688/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcorl.2004.10.003
108
P. Clément et al. useful in case of cartilage avulsion. Avulsion of the cricoid cartilage is treated either by different reconstructive techniques or by thyro-crico-tracheal anastomosis. Complete laryngotracheal separations are undertaken by crico-tracheal or thyro-crico-tracheal anastomosis. Tracheal traumas without avulsion are treated by sutures or anastomosis. In case of avulsion, tracheal sleeve resection techniques are employed. Tracheal grafts are still experimental. Stents maintain airway patency and permit stabilization of fractures. They should be removed as early as possible. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction Les traumatismes laryngotrachéaux externes, ouverts ou fermés, peuvent être isolés, ou s’intégrer dans un traumatisme cervical complexe ou un polytraumatisme. Leurs aspects étiologiques, cliniques, diagnostiques et thérapeutiques sont étudiés dans d’autres chapitres de ce traité. Nous décrirons les principes généraux de leur prise en charge et de leur traitement chirurgical. Le traitement de chaque lésion laryngée ou trachéale sera décrit séparément. Ces techniques pourront être réalisées concomitamment en fonction des associations lésionnelles rencontrées. Les traumatismes liés à la ventilation assistée et les brûlures thermiques ou chimiques par inhalation sont exclus de cette étude.
Principes de la prise en charge La prise en charge des traumatismes laryngotrachéaux répond à des impératifs vitaux, immédiats, et fonctionnels, secondaires, visant à prévenir le risque de sténose laryngée et à conserver une phonation. Sur le plan vital, il faut préserver la fonction ventilatoire tout en assurant la protection des voies aériennes inférieures. Ce contrôle des voies aériennes est le préalable à la réalisation du bilan lésionnel. Nous envisagerons la prise en charge en milieu hospitalier d’un traumatisme laryngotrachéal externe isolé, après mise en place des mesures d’urgence sur les lieux de l’accident.
Le blessé peut arriver à l’hôpital déjà intubé L’intubation aura été réalisée en cas de détresse respiratoire avec tirage, d’hémorragies dans les voies aériennes, d’anomalie manifeste de l’axe laryngotrachéal, d’hématome ou d’emphysème cervical.23 L’erreur serait d’ôter la sonde d’intubation pour effectuer le bilan des lésions sans trachéotomie de sécurité.8 En l’absence d’autre urgence vitale, une imagerie par tomodensitométrie (TDM)
aide au bilan préalable, puis le bilan est réalisé au bloc sous couvert de la trachéotomie première.
Chez un blessé non intubé L’attitude est guidée par l’état respiratoire. En l’absence de dyspnée L’examen au nasofibroscope permet une première évaluation clinique. Une intubation endotrachéale peut être pratiquée en cas de lésions endolaryngées mineures. Elle doit être réalisée par un opérateur expérimenté, matériel de trachéotomie immédiatement disponible.8,23,32 La constatation d’un œdème ou d’ecchymoses, notamment chez l’adulte où les cartilages sont calcifiés, impose la réalisation d’une TDM. Chez un patient dyspnéique La trachéotomie sous anesthésie locale est la seule technique à utiliser.16,23,32,39,41 Sa réalisation est difficile au sein de l’hématome, de l’œdème et de l’emphysème. Chez le petit enfant, elle doit être précédée de la mise en place d’un tube rigide de trachéobronchoscopie et être réalisée sur celuici.32 La trachéotomie permet ensuite de réaliser une anesthésie générale et le bilan endoscopique. Dans certains traumatismes ouverts L’introduction d’une sonde d’intubation ou d’une canule de trachéotomie à ballonnet, directement au travers de la plaie, permet la ventilation et évite l’inondation bronchique. Elle est suivie d’une trachéotomie réglée.
Principes et indications du traitement chirurgical Le bilan lésionnel, endoscopique et radiologique, décrit dans un autre chapitre,32 permet de distinguer les traumatismes relevant d’un traitement médical des traumatismes nécessitant un traitement chirurgical. Il s’agit des traumatismes laryngés de stades III, IV et V de la classification de Schaefer40 modifiée
Chirurgie des plaies et traumatismes du larynx et de la trachée cervicale Tableau 1 Classification de Schaefer modifiée par Fuhrman. Stade I : hématomes ou lacérations endolaryngées mineures, absence de fracture laryngée décelable et altération minime de la filière respiratoire. Stade II : œdème, hématomes ou plaies muqueuses mineures sans dénudation des cartilages, altération de la filière respiratoire de degré variable, fracture non déplacée. Stade III : œdème massif, lacérations muqueuses importantes, dénudation des cartilages, fractures déplacées, immobilité laryngée, altération de la filière respiratoire d’importance variable. Stade IV : lésions identiques au stade III, associées à une rupture antérieure du larynx ou à des fractures laryngées instables. Stade V : désinsertion laryngotrachéale.
par Fuhrman16 (Tableau 1), et des plaies de la trachée.
Buts Les buts de la chirurgie dans les traumatismes laryngotrachéaux sont de limiter le risque de sténose pour conserver la fonction respiratoire et de conserver la fonction phonatoire. Les sténoses sont souvent de nature cicatricielle, soit du fait d’une atteinte muqueuse isolée dont la cicatrice réduit la lumière, soit du fait de lésions cartilagineuses, responsables de sténoses sévères, par défaillance de l’armature.24 Les fractures cartilagineuses associées à des plaies muqueuses sont d’authentiques fractures ouvertes, avec des risques de surinfection locale et de lyse cartilagineuse. Les sténoses peuvent être également d’origine neurologique par lésion du nerf laryngé inférieur.
Principes Le premier grand principe est l’exploration précoce (dans les 24 premières heures) des lésions, de la surface à la profondeur après une incision cervicale ou en utilisant les plaies, et la réparation de la profondeur à la superficie : • les lésions muqueuses sont réparées en premier afin de recouvrir les cartilages en préférant des points extramuqueux inversés pour limiter le risque de surinfection locale, source de granulome et de chondrite.32 En cas de perte de substance, on peut avoir recours à des plasties de glissement, voire à des greffes muqueuses ou dermoépidermiques maintenues par un calibrage souple ; • les fractures ou luxation cartilagineuses sont réduites afin de restaurer au mieux l’architecture laryngée ; • les structures désinsérées (pli ventriculaire, pli vocal, pied de l’épiglotte) sont réamarrées
109
comme dans les laryngectomies partielles verticales, en apportant un soin particulier à la région de la commissure antérieure ; • la fermeture de la thyrotomie est réalisée de façon la plus étanche possible, par rapprochement à l’aide de points au niveau du périchondre externe ; • en cas de délabrement laryngé important, la chirurgie s’apparente à la chirurgie partielle carcinologique.
Indications Il s’agit de traumatismes laryngés importants avec lésions muqueuses, dénudations cartilagineuses, fractures thyroïdiennes multiples, instables, ou déplacées, fractures cricoïdiennes, désinsertions ou luxations aryténoïdiennes, lésions même minimes de la commissure antérieure. L’indication sera posée après bilan endoscopique sous couvert d’une trachéotomie et/ou imagerie TDM.
Place du calibrage endolaryngé Le principe du calibrage endolaryngé ou endotrachéal répond au souci de conservation de la perméabilité de la filière respiratoire. Toutefois, son indication est discutée et il est utilisé avec parcimonie. En effet, il nécessite le maintien d’une trachéotomie qui favorise les surinfections locales, et peut entretenir des lésions muqueuses notamment lors des mouvements laryngés induits par la déglutition. Les procédés de calibrage laryngé exclusif sont confectionnés à l’aide de feuilles de Silastic® roulé, de tube de Silastic® ou de doigtier rempli de gaze ou d’éponge. Le calibrage est amarré en haut à la membrane thyrohyoïdienne10 ou aux ailes latérales du cartilage thyroïde,43 et en bas à la membrane cricothyroïdienne. Les fils transfixient la peau et sont noués sur des boutons. Leur ablation se fait par voie endoscopique après section des fils de rappel. Les procédés de calibrage trachéal font appel au tube de Montgomery. Il s’agit d’un tube en Silastic® qui présente une branche horizontale qui sort par l’orifice de trachéotomie et une branche verticale asymétrique en T, avec une extrémité longue, inférieure, trachéale et une extrémité supérieure plus courte. Les procédés de calibrage sous-glottique faisaient appel au tube en Téflon® d’Aboulker. En raison des difficultés d’utilisation, beaucoup d’auteurs préfèrent utiliser le tube de Montgomery pour calibrer la sous-glotte. Les procédés de calibrage endoluminal sont réservés aux fractures instables, pour assurer une
110
P. Clément et al.
contention interne des fragments cartilagineux ; en cas de délabrements muqueux importants pour limiter le risque de synéchies ; en cas de désinsertion laryngotrachéale car il existe souvent un délabrement cricoïdien associé ; en cas de fracture de la trachée cervicale, par une trachéotomie réalisée au-dessus de la lésion. Le maintien ne doit pas excéder 15 jours, même si certains auteurs les conservent 3 à 6 semaines.
Plaies et traumatismes du larynx Exposition du larynx Figure 1 Thyrotomie médiane réalisée à la scie oscillante.
Elle nécessite une cervicotomie qui peut se faire par une incision verticale médiane ou par une incision horizontale de type Kocher. Elle peut utiliser le trajet d’une plaie par arme blanche en l’agrandissant au besoin. L’incision verticale antérieure médiane permet un abord rapide du larynx et un débridement des tissus infiltrés par l’emphysème ; elle permet aussi un abord plus large de la trachée si l’on suspecte une disjonction cricotrachéale.4,32,41 La dissection se fait sous le plan du platysma. Les muscles sous-hyoïdiens sont disséqués. La ligne blanche est incisée permettant d’exposer en haut l’os hyoïde, en bas le cricoïde et latéralement les muscles sternothyroïdiens. L’isthme thyroïdien doit être lié afin de bien exposer les structures laryngées.
Exposition des lésions endolaryngées • Incision verticale médiane du périchondre s’il est intact, sans rugination latérale. • Incision verticale de la membrane cricothyroïdienne. L’ouverture du larynx se fait par laryngofissure suivant un trait de fracture médian ou paramédian en cas de fracture du cartilage thyroïde, à condition que ce trait de fracture ne soit pas à plus de 2 à 3 mm de la ligne médiane,3,42 ou bien par thyrotomie qui sectionne verticalement le cartilage thyroïde sur la ligne médiane. La section cartilagineuse est effectuée : • soit à la cisaille crantée de bas en haut, un mors étant passé dans la lumière laryngée par l’incision de la membrane cricothyroïdienne, l’autre appuyé sur la carène du cartilage thyroïde. La cisaille sectionne ensemble les parties molles de la région commissurale antérieure et le cartilage thyroïde ; • soit à la scie oscillante (Fig. 1), la section des parties molles endolaryngées étant réalisée aux ciseaux dans un second temps.
Si la voie d’abord est un peu étroite vers le haut, il faut sectionner la partie basse de la loge hyothyro-épiglottique en suivant le bord latéral de l’épiglotte de façon à conserver cette structure cartilagineuse qui pourra servir de matériau de reconstruction.
Réparation des lésions endolaryngées Réparation des tissus mous Le traitement des lésions débute par la restauration de l’intégrité du plan muqueux endolaryngé de l’arrière vers l’avant. La suture des plaies muqueuses doit être réalisée sans tension au fil fin résorbable 4/0 ou 5/0 type Vicryl®, à l’aide de points extramuqueux inversés afin d’éviter une surinfection locale source de chondrite et de granulomes.32,34 En cas de perte de substance, il faut recourir à des lambeaux muqueux de glissement ou à des greffes muqueuses prélevées au niveau de l’hypopharynx ou de la cavité buccale. Des greffes libres dermoépidermiques ont également été utilisées, mais plutôt en deuxième intention, d’où l’importance d’un délai de réparation inférieur à 24 heures pour les éviter. Il est important de recouvrir de muqueuse tout cartilage dénudé afin de prévenir la formation de granulomes, source de fibrose et de sténose laryngée mais aussi de périchondrite. Déplacement aryténoïdien32 Un aryténoïde luxé doit être repositionné : pour certains auteurs, cette réduction peut être tentée par voie endoscopique si elle est isolée, mais pour d’autres, la thyrotomie s’impose dans tous les cas. S’il est découvert, ce cartilage doit être recouvert par une plastie muqueuse locale à partir du sinus piriforme qui permet en plus d’assurer sa stabilité. Si l’aryténoïde est instable avec tendance à basculer dans le larynx, il faut réaliser une aryténoïdo-
Chirurgie des plaies et traumatismes du larynx et de la trachée cervicale
111
pexie fixant l’apophyse vocale à la partie postérieure de la bande ventriculaire. En cas de fracture comminutive d’un aryténoïde rendant impossible une reconstruction satisfaisante, une aryténoïdectomie peut être la seule solution, avec confection d’un bourrelet muqueux postérieur. Lésion des cordes vocales et des bandes ventriculaires Il est capital de remettre en tension ces structures si elles sont désinsérées. Ainsi, les bandes ventriculaires et les cordes vocales désinsérées sont amarrées par des points en U au Vicryl® 3/0, soit au périchondre externe s’il est intact, sinon à la face profonde des muscles sous-hyoïdiens ou aux ailes latérales du cartilage thyroïde (Fig. 2). En cas de désinsertion antérieure de la corde vocale, celle-ci est suspendue.45 Lésion de la commissure antérieure En cas de perte de substance de la commissure antérieure, on peut mettre en place un calibrage endolaryngé classique ou un tuteur de cicatrisation type quille laryngée, afin d’éviter la formation de synéchies,45 de manière similaire à celle utilisée pour le traitement des sténoses glottiques antérieures.33 Lésion de l’épiglotte Le pied de l’épiglotte doit être amarré par un point en U à la membrane thyrohyoïdienne. Si le pied de l’épiglotte ne peut être fixé, il faut le réséquer et amarrer l’épiglotte sus-jacente à l’os hyoïde (Fig. 3) plutôt que de prendre le risque de laisser une épiglotte flottante.5,8,32
Réparation de l’os hyoïde Le frottement des berges osseuses de la fracture peut être à l’origine de douleurs locales, voire d’odynophagie.
Figure 2 Amarrage de la bande ventriculaire et de la corde vocale au cartilage thyroïde.
Figure 3 Amarrage de l’épiglotte à l’os hyoïde et à la membrane thyrohyoïdienne.
Le traitement consiste alors simplement à enlever un fragment osseux adjacent au site de la fracture. Cependant, Kaufmann a publié trois cas de traumatisme cervical avec fracture de l’os hyoïde : si une trachéotomie a dû être réalisée dans les trois cas, les suites ont été simples, sans la nécessité de réaliser un traitement chirurgical complémentaire.22
Réparation du cartilage thyroïde Traumatismes sans perte de substance : chondrosynthèses Tout d’abord, le squelette laryngé doit être reconstitué par une réduction des fragments déplacés en ménageant le périchondre externe qui assure la cohésion des fragments. Il faut ensuite réaliser une contention par chondrosynthèse qui s’effectue classiquement, soit à l’aide de fils d’acier par points transfixiants, soit à l’aide de fins fils d’acier sur des tubes émoussés constitués par des segments d’aiguilles à injection (Fig. 4). Cette dernière technique présenterait un intérêt particulier chez les sujets jeunes au cartilage thyroïde faiblement minéralisé. Certains utilisent des miniplaques métalliques pour la contention des fractures du larynx (Fig. 5), d’autres prônent l’utilisation de plaques résorbables pour ce type de pathologie. Les miniplaques en titane permettent d’obtenir de bons résultats anatomiques et fonctionnels lors de la réparation des fractures laryngées. Les techniques traditionnelles comme la suture avec fils
112
P. Clément et al.
Figure 4 Chondrosynthèse par fils d’acier sur segments d’aiguilles à injection.
d’acier peuvent être inadaptées pour préserver l’alignement des segments de fracture réduits.12,25,34,37 En effet, après simple fixation au fil d’acier, les forces exercées par la musculature intra- et extralaryngée pendant la déglutition et certains mouvements du cou peuvent faire plier les fils d’acier et causer des déplacements des fragments. Il peut y avoir ainsi un déplacement des fragments fracturaires d’une fracture de l’aile thyroïdienne ou bien, en cas de fracture médiane du cartilage thyroïde, un aplatissement avec diminution du diamètre antéropostérieur. La technique chirurgicale de mise en place des plaques « APF » (adaptation plate fixation) est celle utilisée pour la fixation des fractures maxillofaciales. Le squelette laryngé peut cependant manquer de rigidité lorsqu’il n’est pas complètement calcifié. Afin d’améliorer la bonne fixation des vis, il convient d’utiliser une taille de foret inférieure à celle de la vis tout en considérant qu’il est préférable d’utiliser une zone calcifiée comme point d’ancrage. Les vis sont autotaraudeuses et leur longueur est fonction de l’épaisseur du cartilage (en général 4 à 6 mm). Le maximum de solidité est obtenu avec un foret de 0,76 mm et des vis de 1,5 mm. Les plaques utilisées avec ces critères sont plus solides que les tubes d’acier, eux-mêmes plus solides que les simples fils d’acier.25
Figure 5 Contention d’une fracture du cartilage thyroïde par miniplaque métallique.
Les « APF » restaurent la géométrie initiale de la charpente laryngée avec une stabilité telle que l’on obtient une diminution des indications de calibrage endolaryngé. Lorsque le calibrage a été nécessaire, il a été enlevé dans un délai de 7 à 14 jours. Ces plaques sont bien tolérées et résistent à l’infection ; si nécessaire, elles peuvent être enlevées après consolidation.37 Certains utilisent des plaques résorbables dans la stabilisation des fractures du larynx pour pallier les inconvénients des plaques métalliques.6,44 En effet, ces dernières interfèrent avec certains examens radiologiques ; elles peuvent aussi entraîner des séquelles à long terme comme gêne à la croissance, risque de mobilisation, sensation palpable, thermosensibilité, risque d’extrusion. Les plaques de polymères d’acide lactique ont les avantages théoriques des plaques métalliques sans leurs complications à long terme. Elles sont malléables après trempage dans l’eau chaude à 55 °C pendant 5 à 10 secondes. Elles sont fixées à l’aide de vis ou de petits clous résorbables qui permettent d’éviter un forage pouvant être responsable de fractures irradiées sur des zones chondro-osseuses fines et fragiles. Ces plaques sont complètement résorbées dans un délai de 18 à 36 mois ; elles sont biocompatibles, non toxiques, non irritantes et apparaissent prometteuses pour améliorer la fixation des fractures. Une fois la chondrosynthèse effectuée, le périchondre est suturé et la contention est complétée par le rapprochement et la suture des muscles sous-hyoïdiens. Certains auteurs ne traitent pas chirurgicalement les fractures du cartilage thyroïde non déplacées. Traumatismes avec perte de substance ou fractures comminutives Les techniques de chirurgie partielle laryngée peuvent être appliquées au traitement chirurgical des traumatismes comminutifs glotto-sus-glottiques.5,8,32,34 Il s’agit des laryngectomies partielles supracricoïdiennes, supraglottiques, hémilaryngectomies. Devant une perte de substance antérieure du cartilage thyroïde, l’épiglotte libérée de ses amar-
Chirurgie des plaies et traumatismes du larynx et de la trachée cervicale
113
neux extramuqueux et périchondral par des points séparés avec du Vicryl® ou du fil d’acier. L’usage de plaques métalliques ou résorbables est également possible. En cas de fracture-enfoncement de l’arc antérieur, l’exploration de l’endolarynx est pratiquée au travers des déhiscences de l’arc antérieur du cricoïde mais une thyrotomie peut s’avérer nécessaire si l’exposition est insuffisante. Un calibrage endolaryngé est indiqué si la contention est instable en utilisant un tube en T dont l’extrémité supérieure reste à distance du plan glottique. Traumatismes avec perte de substance ou fractures comminutives La réparation de la perte de substance est indispensable, soit par comblement, soit par anastomose crico-thyro-trachéale.
Figure 6 Épiglottoplastie selon Tucker (A,B).
res peut être abaissée selon la technique de Tucker jusqu’au bord supérieur du cricoïde, auquel elle est amarrée, ses bords latéraux étant fixés aux ailes thyroïdiennes (Fig. 6). Devant une perte de substance antérieure du cartilage thyroïde et/ou du cartilage cricoïde, le procédé de Ward peut être utilisé. Le greffon osseux est constitué par le corps de l’os hyoïde préalablement libéré des muscles sous-hyoïdiens et pédiculisé sur les muscles sous-hyoïdiens. Certains proposent l’utilisation des miniplaques pour combler une perte de substance cartilagineuse. Par ailleurs, il est possible d’utiliser des mailles métalliques d’épaisseur différente pour combler de larges pertes de substance en cas de blessures par armes à feu ou de fractures comminutives.12,37 Selon des principes techniques similaires, des mailles de plaques résorbables pourraient être utilisées dans certaines fractures comminutives.
Procédés de comblement de la perte de substance Lambeau myopériosté selon la technique de Friedman 8,15 (Fig. 7). Ce lambeau est composé du muscle sterno-cléido-mastoïdien et de son insertion périostée sur la clavicule ; il permet de combler des pertes de substance allant jusqu’à 4 cm × 8 cm. Le muscle est exposé depuis le niveau du cartilage cricoïde jusqu’à son insertion sternoclaviculaire. Une palette périostée dont la taille correspond à celle de la perte de substance est découpée sur la clavicule. Le lambeau périosté peut aller jusqu’à
Réparation du cartilage cricoïde Traumatismes sans perte de substance Les principes de la réduction et de la contention de ces fractures sont les mêmes que ceux décrits lors du traitement des fractures du cartilage thyroïde. En cas de suture des fragments cartilagineux, celle-ci est effectuée en deux plans transcartilagi-
Figure 7 Technique de Friedmann. Suture du lambeau myopériosté. Calibrage par tube en T.
114 7 heures en avant et 4 heures en arrière où il est nécessaire d’être prudent à proximité des vaisseaux sous-claviers. Après section de son chef sternal, le muscle est libéré latéralement pour pouvoir amener la palette au niveau de la perte de substance. Le périoste est suturé aux berges de la perte de substance par des points séparés au fil résorbable, réalisés tous les 4 mm pour obtenir une étanchéité satisfaisante. La zone de prélèvement périostée est recouverte par un lambeau de muscle pectoral pour éviter la survenue d’une ostéite. Cette technique peut aussi être utilisée dans les pertes de substance cricotrachéales à condition qu’il persiste une armature cartilagineuse latérale suffisante pour éviter un affaissement. Un calibrage interne type tube en T de Montgomery doit être mis en place si la perte de substance cartilagineuse est supérieure à 30 % de la circonférence sous-glottique. À moyen terme, le périoste se transforme en os qui donne une rigidité suffisante pour maintenir une filière satisfaisante. Greffons libres. • Greffons cartilagineux de septum nasal ou de cartilage costal dont la face endoluminale devra être recouverte d’une greffe de muqueuse libre. • Lambeau mucocartilagineux septal : on réalise un abord classique de septoplastie avec décollement sous-périchondral du côté où la muqueuse est conservée. La taille du lambeau ne peut dépasser 3 cm dans son plus grand axe. La fermeture de la brèche mucocartilagineuse est assurée par une greffe de peau rétroauriculaire. Le lambeau est positionné au niveau de la perte de substance et le cartilage est recoupé à la demande en conservant un débord muqueux. La muqueuse est orientée vers la lumière et les sutures sont effectuées en un seul plan par des points séparés, noués en dehors, prenant le cartilage et la muqueuse. Procédé de Ward. Il a déjà été décrit. Suture du muscle sternohyoïdien au périchondre du cartilage pour combler une perte du tiers antérieur du cricoïde.42 Plaques métalliques ou résorbables. Elles peuvent être utilisées selon les mêmes modalités que pour le cartilage thyroïde, y compris pour des fractures comminutives. Anastomose thyro-crico-trachéale En cas de perte de substance plus importante, les techniques de comblement sont insuffisantes et il est nécessaire de réaliser des techniques de résection-anastomose comme une anastomose thyro-crico-trachéale conservant une baguette cricoïdienne postérieure servant d’assise aux aryténoïdes.8,32
P. Clément et al.
Désinsertions laryngotrachéales Elles sont le fait d’un traumatisme antérieur direct sur un cou en hyperextension, ou d’un traumatisme endoluminal sur un axe laryngotrachéal déjà lésé. Elles associent systématiquement une lésion des nerfs laryngés inférieurs, une rétraction distale de la trachée vers le médiastin. À brève échéance, elles seront la source de chondrite et/ou d’une cicatrice rétractile au niveau du hiatus laryngotrachéal.24
Désinsertions partielles Elles sont traitées par la technique de la double suture : au fil tressé résorbable 3/0, type Vicryl®. La suture intercartilagineuse est réalisée par des points séparés noués en dehors et passant sous l’anneau trachéal et au niveau du bord supérieur de l’arc cricoïde. Le périchondre du premier anneau peut être suturé au muscle cricothyroïdien.
Désinsertion cricotrachéale complète Les dangers sont représentés par : • la rétraction de la muqueuse qui dénude le cartilage cricoïde ; • une fracture comminutive du cartilage cricoïde, seul anneau complet du larynx et support des cartilages aryténoïdes, avec un risque vital et/ou fonctionnel majeur ; • des lésions des nerfs laryngés inférieurs. La réparation consiste en une anastomose plus ou moins étendue.24,32 Les points suivants sont communs à chacune des interventions : • découverte et identification des nerfs laryngés inférieurs, mais de manière atraumatique ; • suture débutant par le plan postérieur avec des fils résorbables laissés sur pinces, placés du milieu vers la périphérie ; ils seront noués secondairement ; • après suture du plan postérieur, il est possible de déposer de la colle biologique sur les sutures. Une sonde d’intubation orotrachéale peut alors être mise en place. Il est nécessaire de mettre en place une contention endolaryngée avec un tube en T de Montgomery en cas de : • mobilité laryngée anormale ou douteuse avant anastomose cricotrachéale ; • anastomose thyro-crico-trachéale. Anastomose cricotrachéale Le premier anneau trachéal, qui est le segment distal, est tracté par deux fils prenant le premier
Chirurgie des plaies et traumatismes du larynx et de la trachée cervicale anneau sur ses faces latérales. Des points transfixiants passent par le chaton cricoïdien en haut, la pars membranacea en bas. Les sutures des faces antérieures et latérales sont réalisées avec du fil tressé résorbable de taille 2/0, fils noués à l’extérieur, placés sur pinces et noués secondairement. La vérification de l’étanchéité se réalise en mettant du sérum physiologique tiédi dans le champ opératoire et en faisant dégonfler le ballonnet ; l’absence de bulle est le témoin d’une bonne étanchéité. Pour diminuer la tension au niveau des sutures, la suspension trachéale consiste à suturer le périchondre trachéal aux muscles cricothyroïdiens ou entre les anneaux trachéaux et les muscles soushyoïdiens et le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Anastomose thyro-crico-trachéale Lorsque la muqueuse endolaryngée est rétractée laissant à nu le cartilage cricoïde, le recouvrement est impératif. On peut réaliser une résection sous-périchondrale circulaire de l’anneau cricoïdien et réaliser une anastomose cricotrachéale comme indiqué précédemment ; les fils sont noués prudemment pour ne pas scier l’anneau cricoïdien restant. On peut réaliser une anastomose thyro-cricotrachéale s’il existe une perte de substance large de l’arc avec conservation de la partie haute de la lame du cartilage cricoïde (support des cartilages aryténoïdes). Pour cela, il faut réaliser une plicature trachéale dont le diamètre est plus grand que le diamètre de la filière cricotrachéale. La suture de la pars membranacea par deux ou trois points donne un aspect triangulaire à sommet postérieur. L’anastomose est ensuite réalisée, les points postérieurs fixent le cricoïde au premier anneau trachéal, les points antérieurs et latéraux transfixient le cartilage thyroïde en haut et passent sous le bord inférieur du premier anneau trachéal en bas. Anastomose thyrotrachéale Elle est indiquée en cas d’ablation subtotale de l’anneau cricoïdien. La résection cartilagineuse doit laisser un pont cartilagineux entre les cartilages aryténoïdes, et la suture thyrotrachéale est réalisée comme dans l’intervention de Pearson.36
Traumatismes de la trachée Le traumatisme interne occupe le premier rang des étiologies dans les pays développés et pacifiques.
115
L’intubation et les techniques de trachéotomies percutanées en sont l’étiologie la plus fréquente.11,13,35,47 Les traumatismes externes sont plus rares. En cas de rupture complète, le décès est quasi constant. Ces ruptures complètes s’observent lors des traumatismes thoraciques responsables d’une hyperpression trachéale avec une glotte fermée. Il peut s’agir également d’un mécanisme direct sans plaie ouverte lors d’agression par technique particulière de « close combat » ou par plaie ouverte. La reconstruction la plus précoce, si la survie est possible ou si la lésion n’est que partielle, permet d’éviter les sténoses secondaires.
Ruptures trachéales complètes Rares,47 elles s’observent lors d’une exploration chirurgicale chez un patient qui a pu survivre jusqu’à la structure hospitalière ou, le plus souvent, lorsque la rupture s’est complétée secondairement. La recherche du segment distal est l’impératif primordial. Celui-ci est identifié au doigt, et ramené dans le champ opératoire à l’aide d’une pince. Il est rapidement amarré par un fil tracteur à la peau pour permettre une ventilation adaptée tout en réalisant, idéalement, une suture terminoterminale, analogue à celle d’une résectionanastomose de trachée. Il est impératif que les extrémités distale et proximale de la trachée soient saines, sinon il faut réséquer un à deux anneaux.
Ruptures trachéales incomplètes Plaie de la pars membranacea Si elle n’excède pas 1 cm, elle peut être traitée par de la colle biologique,21 sinon une suture par un fil résorbable s’impose, fil tressé type Vicryl® ou monofil type PDS® dont les nœuds sont éversants, en cas de granulome, ils sont ôtés lors d’une bronchoscopie au tube rigide. Lésions cartilagineuses (fracture, enfoncement) La suture est réalisée au fil tressé résorbable, périannulaire, idéalement en sous-muqueux, en points séparés. Une contention interne par un tube en T de Montgomery réalise un guide pour la cicatrisation ; elle doit être largement utilisée, laissée en place pour une durée d’au moins 2 mois. Un conformateur résorbable a été étudié sur un modèle animal, afin de guider la réparation des fractures de la partie antérieure de la trachée.38
116 En cas de perte de substance Différents procédés ont été décrits, mais il convient dans un contexte traumatique de réaliser les techniques les plus fiables tout en s’adaptant à la situation clinique. • Les defects muqueux sont l’objets de plastie locale. En cas d’exérèse d’anneau trachéal, on est économe de sa muqueuse si celle-ci est viable. • Lorsque la perte de substance est plus importante, on utilise des greffons composites, muqueuse et cartilage septal, pour des réparations limitées7 et comportant systématiquement un calibrage par tube en T de Montgomery. • Le lambeau de Friedman15 est une alternative à ce procédé. Il peut être utilisé si la perte de substance est antérieure ou si elle dépasse 30 % de la circonférence trachéale. Ce lambeau doit être suturé sur un conformateur : un tube en T de Montgomery. • En l’absence d’armature cartilagineuse suffisante, une résection-anastomose est réalisée. Lorsque celle-ci est impossible (plus de quatre anneaux ou plus de 6 cm de perte de substance), on peut employer des techniques d’abaissement du larynx :24 C procédé de Dedo : celui-ci libère le larynx de l’os hyoïde avec une section des muscles soushyoïdiens, de la membrane thyrohyoïdienne et des cornes supérieures du cartilage thyroïde ; C procédé de Laccourreye : moins délabrant, il consiste à libérer le plus parfaitement possible la face postérieure du muscle sterno-cléidohyoïdien, en l’associant à une libération trachéale analogue à celle réalisée prélablement aux pexies des laryngectomies partielles. Cette technique peut être associée à la section du cricopharyngien et du faisceau inférieur du constricteur inférieur du pharynx. Ces techniques, qui visent à abaisser l’extrémité proximale de la trachée, peuvent être utilement complétées par une libération de l’extrémité distale de la trachée. Cette libération comporte, d’une part une dissection prudente de la trachée au doigt dans le médiastin, d’autre part un clivage postérieur de la trachée d’avec l’œsophage. • La greffe trachéale totale est un sujet actuel d’étude chez l’animal, et de réflexion éthique chez l’homme.19 Les homogreffes aortiques ont été étudiées sur le chien et le mouton,17,18,29 les allogreffes trachéales complètes chez le singe et le lapin.14 Le tissu aortique provient de greffons cryogénisés.27,31 Le tissu aortique subit une métaplasie en tissu trachéal ;9,26,28 ce greffon est toujours bien vascularisé en 1 semaine.46 Cette greffe semble être une voie d’avenir.
P. Clément et al. • Pour certains auteurs, si la perte de substance ne peut être comblée, il est possible de préparer une réparation en deux temps,20 en utilisant un lambeau musculaire du muscle sternohyoïdien qui apporte un tissu vascularisé avant la mise en place d’une armature cartilagineuse obtenue par culture de chondrocytes ou par matériau synthétique.1,30 Ce procédé doit être préféré à la simple cicatrisation dirigée sur tube de Montgomery.
Traitement des lésions associées Plaies pharyngées et œsophagiennes Elles sont suturées avec ou sans lambeau musculaire d’interposition. L’alimentation est assurée par mise en place d’une sonde nasogastrique.
Plaies des nerfs laryngés inférieurs Une suture aidée par des lunettes-loupes ou un microscope opératoire doit être tentée, même si le résultat est constamment décevant. Il a été décrit une réimplantation directe dans le muscle cricoaryténoïdien postérieur.
Plaies vasculaires associées Elles sont associées aux plaies du cou dans un tiers des cas. Elles sont à rechercher de principe. Elles sont le plus souvent rencontrées dans la zone cervicale I qui va du rebord de la clavicule au cartilage cricoïde.
Lésions du rachis cervical Elles sont de principe recherchées lors de la prise en charge préhospitalière. Le bilan d’imagerie systématique les confirme ou non. Si une trachéotomie est indispensable, celle-ci précède le traitement d’une éventuelle fracture.
Lésions de la face Les données de l’examen clinique initial et de l’imagerie guident la réparation des éventuelles fractures. Celle-ci intervient après stabilisation et réparation des lésions aérodigestives.2
Chirurgie des plaies et traumatismes du larynx et de la trachée cervicale
117
Références
20.
Hardillo JA, Vander Porten V, Delaere PR. Transplantation of tracheal autografts: is a two-stage procedure necessary? Acta Otorhinolaryngol Belg 2000;54:13–21.
1.
Aidonis A, Nikolaou A, Bourikas Z, Aidonis I. Management of tracheal stenosis with titanium ring and nasal septal cartilage. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002;259:404–8.
21.
Hofmann HS, Rettig G, Radke J, Neef H, Silber RE. Iatrogenic ruptures of the tracheobronchial tree. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:649–52.
2.
Amin M, Dill-Russel P, Manisali M, Lee R, Sinton I. Facial fractures and sub mental tracheal intubation. Anaesthesia 2003;58:496–7.
22.
3.
Bent JP, Porubsky ES. The management of blunt fractures of the thyroid cartilage. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 110:195–202.
Kaufman HJ, Ciraulo DL, Burns RP. Traumatic fracture of the hyoid bone: three case presentations of cardiorespiratory compromise secondary to missed diagnosis. Am Surg 1999;65:877–80.
23.
Lacau St Guily J, Périé S. Conduite à tenir face à un traumatisme externe et une plaie du cou. In: Les urgences en ORL. Paris: Société française d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou; 2002. p. 353–63.
24.
Bertrand B, Benouada A, Devars F, Traissac L. Traumatismes externes du larynx de l’adulte : à propos d’un cas particulier. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 1995;116: 355–8.
Laccourreye H, Pech A, Piquet JJ, Haguenauer JP, Narcy P, Junien Lavillauroy C, et al. Les sténoses laryngotrachéales de l’adulte et de l’enfant. Paris: Arnette; 1985.
25.
6.
Bhanot S, Alex JC, Lowlicht RA, Ross DA, Sasaki CT. The efficacy of resorbable plates in head and neck reconstruction. Laryngoscope 2002;112:890–8.
Lykins CL, Pinczower EF. The comparative strength of laryngeal fracture fixation. Am J Otolaryngol 1998;19:158– 62.
26.
Martinod E, Azorin J, Carpentier A. Tracheal remplacement: new perspectives. Rev Mal Respir 2001;18:639–43.
7.
Bozkurt AK, Cansiz H. Tracheal reconstruction with autogenous composite nasal septal graft. Am Thorac Surg 2002; 74:2200–1.
27.
Martinod E, Seguin A, Pfeuty K. Long-term evaluation of the remplacement of the trachea with an autologous aortic graft. Ann Thorac Surg 2003;75:1572–8.
8.
Buffe P, Poncet JL, Verdalle P. Chirurgie des plaies et traumatismes du larynx et de la trachée cervicale. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales Tête et cou, 46-420, 1993: 7p.
28.
Martinod E, Zegdi R, Zakine G. A novel approach to tracheal replacement: the use of an aortic graft. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:15–22.
29.
Matsubara T, Ueda M, Takahashi T, Koduko N, Kawabata K, Takayama Y. Reconstruction after larynx-preserving extensive tracheal resection with axillo-femoral by pass grafting and free skin flap implantation. J Surg Oncol 1999;71:63–5.
30.
Murai K, Oizumi H, Masaoka T, Fujishima T, Abiko M, Shiono S, et al. Removal of cartilage rings of the graft and omentopexy for extended tracheal autotransplantation. Ann Thorac Surg 1999;67:776–80.
31.
Murakawa T, Nakajima J, Motomura N, Murakami A, Takamoto S. Successful allotransplantation of cryopreserved tracheal grafts with preservation of the pars membranacea in non human primates. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123:153–60.
32.
Menard M, Laccourreye O, Brasnu D. Traumatismes externes du larynx. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie. 20-720-A-10, 2001: 11p.
33.
Menard M, Laccourreye O, Brasnu D. Chirurgie des sténoses laryngotrachéales de l’adulte. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-390, 2002: 15p.
34.
O’Mara W, Hebert AF. External laryngeal trauma. J La State Med Soc 2000;152:218–22.
4.
5.
Bent JP, Silver JR, Porubsky ES. Acute laryngeal trauma: a review of 77 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 109:441–9.
9.
Carbognani P, Spaggiari L, Solli P. Experimental tracheal transplantation using a cryopreserved aortic allograft. Eur Surg Res 1999;31:210–5.
10.
Dedo HH, Rowe LD. Laryngeal reconstruction in acute and chronic injuries. Otolaryngol Clin North Am 1983;16:373– 89.
11.
Delank KW, Schmal F, Stoll W. Trauma of the membranous trachea managed by the ENT surgeon. Laryngorhinootologie 2002;81:299–304.
12.
de Mello-Filho FV, Carrau RL. The management of laryngeal fractures using internal fixation. Laryngoscope 2000; 110:2143–6.
13.
Dennie CJ, Coblentz CI. The trachea: pathologic conditions and trauma. Can Assoc Radiol J 1993;44:157–67.
14.
Dikmen E, Kara M, Cakmak H, Orhan D, Heper AO, Gungor A. Successful tracheal transplantation with fresh allografts in a rabbit model. Surg Today 2002;32:493–7.
15.
Friedman M, Mayer AD. Laryngotracheal reconstruction in adults with the sternocleidomastoid myoperiosteal flap. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101:897–908.
16.
Fuhrman GM, Stieg FH, Buerk CA. Blunt laryngeal trauma: classification and management protocol. J Trauma 1990; 30:87–92.
35.
Pans A, Ledecq M, Rutten P. Transection of the cervical trachea secondary to a closed injury. Apropos of a case. Acta Chir Belg 1992;92:28–32.
17.
Genden EM, Gannon PJ, Smith S, Deftereos M, Urken ML. Microvascular transplantation of tracheal allografts model in the canine. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:307–13.
36.
Pearson FG. Technique of management of subglottic stenosis. Chest Surg Clin N Am 1996;6:683–92.
37.
18.
Genden EM, Gannon PJ, Smith S, Keck N, Deftereos M, Urken ML. Microvascular transfer of long tracheal autograft segments in the canine model. Laryngoscope 2002;112: 439–44.
Pou AM, Shoemaker DL, Carrau RL, Snyderman CH, Eibling DE. Repair of laryngeal fractures using adaptation plates. Head Neck 1998;20:707–13.
38.
Robey TC, Eiselt PM, Murphy HS, Mooney DJ, Weatherly RA. Biodegradable external stents and their use in a rabbit tracheal reconstruction model. Laryngoscope 2000;110: 1936–42.
19.
Genden EM, Urken ML. Laryngeal and tracheal transplantation: ethical limitations. Mt Sinai J Med 2003;70:163–5.
118
P. Clément et al.
39.
Romanet P, Duvillard C, Cosmidis A, Weiller J, Juniot A. Traumatismes laryngo-trachéaux externes. J Fr ORL 1996; 45:345–52.
44.
40.
Schaefer SD. Primary management of laryngeal trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982;91:399–402.
45.
41.
Schaefer SD. Acute management of laryngeal trauma. Update. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98:98–104.
42.
Schaefer SD. The treatment of acute external laryngeal injuries. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:35–9.
43.
Schaefer SD. The acute management of external laryngeal trauma. A 27 years experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:598–604.
46.
47.
Sasaki CT, Marotta JC, Lowlicht RA, Ross DA, Johnson M. Efficacy of resorbable plates for reduction and stabilization of laryngeal fractures. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112:745–50. Shockley WW. Blunt and penetrating injuries of the larynx. In: Ossoff RH, Shapshay SM, Woodson GE, Netterville JL, editors. The larynx. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003. p. 401–19. Tecchio SA, de Mello-Filho FV, Martins Mamede RC, Llorach Velludo MA. Time necessary for neovascularization of a tracheal segment by the sternohyoid muscle. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:201–4. Yadav SP, Arora V, Mahadjan R, Hooda S. Laryngotracheal transection in blunt trauma of the neck. Indian J Chest Dis Allied Sci 2001;43:43–5.
http://france.elsevier.com/direct/EMCORL/
Chirurgie des plaies et traumatismes du larynx et de la trachée cervicale Surgical treatment of blunt and penetrating injuries of the larynx and cervical trachea P. Clément (Spécialiste des Hôpitaux des Armées), D. Barnabé (Spécialiste des Hôpitaux des Armées), T. Briche (Spécialiste des Hôpitaux des Armées), M. Kossowski (Professeur agrégé) * Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou, Hôpital d’instruction des armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France
MOTS CLÉS Larynx ; Trachée ; Traumatismes externes ; Plaies
KEYWORDS Larynx; Trachea; Blunt traumas; Penetrating injuries
Résumé Les traumatismes laryngotrachéaux externes, ouverts ou fermés, peuvent être isolés, ou s’intégrer dans un traumatisme cervical complexe ou un polytraumatisme. Leur traitement chirurgical précoce a pour but de préserver le pronostic fonctionnel et d’éviter l’évolution vers une sténose. La thyrotomie permet l’exposition et le traitement des lésions endolaryngées. La restauration de l’intégrité du plan muqueux est primordiale. Les cordes vocales, les bandes ventriculaires et le pied de l’épiglotte sont réinsérés. En l’absence de perte de substance, la réparation du cartilage thyroïde et du cartilage cricoïde fait appel aux différentes techniques de chondrosynthèse. Les techniques de laryngectomie partielle sont parfois nécessaires en cas de perte de substance du cartilage thyroïde. La réparation d’une perte de substance du cartilage cricoïde est indispensable, soit par différentes techniques de comblement, soit par anastomose thyro-crico-trachéale. Les désinsertions laryngotrachéales complètes sont traitées par anastomose cricotrachéale ou thyro-crico-trachéale. Les traumatismes de la trachée sans perte de substance sont traités par suture ou anastomose. En cas de perte de substance, les techniques de résection-anastomose sont utilisées. Les greffes de trachée sont encore au stade expérimental. Les procédés de calibrage endolaryngé ou endotrachéal permettent le maintien d’une filière respiratoire perméable et la contention interne des fragments cartilagineux. Leur maintien doit être le plus court possible. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Blunt and penetrating laryngotracheal injuries can be isolated or integrated into a complex cervical trauma or several traumas. The aim of early surgical treatment is to preserve the functional prognosis and to prevent stenosis. Thyrotomy allows exploration and repair of soft tissues. Restoring normal anatomic relationships is essential. Vocal cords and false vocal cords are resuspended. Thyroid and cricoid cartilage fractures can be managed with wires or miniplates. Partial laryngectomy techniques are sometimes
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Kossowski). 1762-5688/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcorl.2004.10.003
108
P. Clément et al. useful in case of cartilage avulsion. Avulsion of the cricoid cartilage is treated either by different reconstructive techniques or by thyro-crico-tracheal anastomosis. Complete laryngotracheal separations are undertaken by crico-tracheal or thyro-crico-tracheal anastomosis. Tracheal traumas without avulsion are treated by sutures or anastomosis. In case of avulsion, tracheal sleeve resection techniques are employed. Tracheal grafts are still experimental. Stents maintain airway patency and permit stabilization of fractures. They should be removed as early as possible. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction Les traumatismes laryngotrachéaux externes, ouverts ou fermés, peuvent être isolés, ou s’intégrer dans un traumatisme cervical complexe ou un polytraumatisme. Leurs aspects étiologiques, cliniques, diagnostiques et thérapeutiques sont étudiés dans d’autres chapitres de ce traité. Nous décrirons les principes généraux de leur prise en charge et de leur traitement chirurgical. Le traitement de chaque lésion laryngée ou trachéale sera décrit séparément. Ces techniques pourront être réalisées concomitamment en fonction des associations lésionnelles rencontrées. Les traumatismes liés à la ventilation assistée et les brûlures thermiques ou chimiques par inhalation sont exclus de cette étude.
Principes de la prise en charge La prise en charge des traumatismes laryngotrachéaux répond à des impératifs vitaux, immédiats, et fonctionnels, secondaires, visant à prévenir le risque de sténose laryngée et à conserver une phonation. Sur le plan vital, il faut préserver la fonction ventilatoire tout en assurant la protection des voies aériennes inférieures. Ce contrôle des voies aériennes est le préalable à la réalisation du bilan lésionnel. Nous envisagerons la prise en charge en milieu hospitalier d’un traumatisme laryngotrachéal externe isolé, après mise en place des mesures d’urgence sur les lieux de l’accident.
Le blessé peut arriver à l’hôpital déjà intubé L’intubation aura été réalisée en cas de détresse respiratoire avec tirage, d’hémorragies dans les voies aériennes, d’anomalie manifeste de l’axe laryngotrachéal, d’hématome ou d’emphysème cervical.23 L’erreur serait d’ôter la sonde d’intubation pour effectuer le bilan des lésions sans trachéotomie de sécurité.8 En l’absence d’autre urgence vitale, une imagerie par tomodensitométrie (TDM)
aide au bilan préalable, puis le bilan est réalisé au bloc sous couvert de la trachéotomie première.
Chez un blessé non intubé L’attitude est guidée par l’état respiratoire. En l’absence de dyspnée L’examen au nasofibroscope permet une première évaluation clinique. Une intubation endotrachéale peut être pratiquée en cas de lésions endolaryngées mineures. Elle doit être réalisée par un opérateur expérimenté, matériel de trachéotomie immédiatement disponible.8,23,32 La constatation d’un œdème ou d’ecchymoses, notamment chez l’adulte où les cartilages sont calcifiés, impose la réalisation d’une TDM. Chez un patient dyspnéique La trachéotomie sous anesthésie locale est la seule technique à utiliser.16,23,32,39,41 Sa réalisation est difficile au sein de l’hématome, de l’œdème et de l’emphysème. Chez le petit enfant, elle doit être précédée de la mise en place d’un tube rigide de trachéobronchoscopie et être réalisée sur celuici.32 La trachéotomie permet ensuite de réaliser une anesthésie générale et le bilan endoscopique. Dans certains traumatismes ouverts L’introduction d’une sonde d’intubation ou d’une canule de trachéotomie à ballonnet, directement au travers de la plaie, permet la ventilation et évite l’inondation bronchique. Elle est suivie d’une trachéotomie réglée.
Principes et indications du traitement chirurgical Le bilan lésionnel, endoscopique et radiologique, décrit dans un autre chapitre,32 permet de distinguer les traumatismes relevant d’un traitement médical des traumatismes nécessitant un traitement chirurgical. Il s’agit des traumatismes laryngés de stades III, IV et V de la classification de Schaefer40 modifiée
Chirurgie des plaies et traumatismes du larynx et de la trachée cervicale Tableau 1 Classification de Schaefer modifiée par Fuhrman. Stade I : hématomes ou lacérations endolaryngées mineures, absence de fracture laryngée décelable et altération minime de la filière respiratoire. Stade II : œdème, hématomes ou plaies muqueuses mineures sans dénudation des cartilages, altération de la filière respiratoire de degré variable, fracture non déplacée. Stade III : œdème massif, lacérations muqueuses importantes, dénudation des cartilages, fractures déplacées, immobilité laryngée, altération de la filière respiratoire d’importance variable. Stade IV : lésions identiques au stade III, associées à une rupture antérieure du larynx ou à des fractures laryngées instables. Stade V : désinsertion laryngotrachéale.
par Fuhrman16 (Tableau 1), et des plaies de la trachée.
Buts Les buts de la chirurgie dans les traumatismes laryngotrachéaux sont de limiter le risque de sténose pour conserver la fonction respiratoire et de conserver la fonction phonatoire. Les sténoses sont souvent de nature cicatricielle, soit du fait d’une atteinte muqueuse isolée dont la cicatrice réduit la lumière, soit du fait de lésions cartilagineuses, responsables de sténoses sévères, par défaillance de l’armature.24 Les fractures cartilagineuses associées à des plaies muqueuses sont d’authentiques fractures ouvertes, avec des risques de surinfection locale et de lyse cartilagineuse. Les sténoses peuvent être également d’origine neurologique par lésion du nerf laryngé inférieur.
Principes Le premier grand principe est l’exploration précoce (dans les 24 premières heures) des lésions, de la surface à la profondeur après une incision cervicale ou en utilisant les plaies, et la réparation de la profondeur à la superficie : • les lésions muqueuses sont réparées en premier afin de recouvrir les cartilages en préférant des points extramuqueux inversés pour limiter le risque de surinfection locale, source de granulome et de chondrite.32 En cas de perte de substance, on peut avoir recours à des plasties de glissement, voire à des greffes muqueuses ou dermoépidermiques maintenues par un calibrage souple ; • les fractures ou luxation cartilagineuses sont réduites afin de restaurer au mieux l’architecture laryngée ; • les structures désinsérées (pli ventriculaire, pli vocal, pied de l’épiglotte) sont réamarrées
109
comme dans les laryngectomies partielles verticales, en apportant un soin particulier à la région de la commissure antérieure ; • la fermeture de la thyrotomie est réalisée de façon la plus étanche possible, par rapprochement à l’aide de points au niveau du périchondre externe ; • en cas de délabrement laryngé important, la chirurgie s’apparente à la chirurgie partielle carcinologique.
Indications Il s’agit de traumatismes laryngés importants avec lésions muqueuses, dénudations cartilagineuses, fractures thyroïdiennes multiples, instables, ou déplacées, fractures cricoïdiennes, désinsertions ou luxations aryténoïdiennes, lésions même minimes de la commissure antérieure. L’indication sera posée après bilan endoscopique sous couvert d’une trachéotomie et/ou imagerie TDM.
Place du calibrage endolaryngé Le principe du calibrage endolaryngé ou endotrachéal répond au souci de conservation de la perméabilité de la filière respiratoire. Toutefois, son indication est discutée et il est utilisé avec parcimonie. En effet, il nécessite le maintien d’une trachéotomie qui favorise les surinfections locales, et peut entretenir des lésions muqueuses notamment lors des mouvements laryngés induits par la déglutition. Les procédés de calibrage laryngé exclusif sont confectionnés à l’aide de feuilles de Silastic® roulé, de tube de Silastic® ou de doigtier rempli de gaze ou d’éponge. Le calibrage est amarré en haut à la membrane thyrohyoïdienne10 ou aux ailes latérales du cartilage thyroïde,43 et en bas à la membrane cricothyroïdienne. Les fils transfixient la peau et sont noués sur des boutons. Leur ablation se fait par voie endoscopique après section des fils de rappel. Les procédés de calibrage trachéal font appel au tube de Montgomery. Il s’agit d’un tube en Silastic® qui présente une branche horizontale qui sort par l’orifice de trachéotomie et une branche verticale asymétrique en T, avec une extrémité longue, inférieure, trachéale et une extrémité supérieure plus courte. Les procédés de calibrage sous-glottique faisaient appel au tube en Téflon® d’Aboulker. En raison des difficultés d’utilisation, beaucoup d’auteurs préfèrent utiliser le tube de Montgomery pour calibrer la sous-glotte. Les procédés de calibrage endoluminal sont réservés aux fractures instables, pour assurer une
110
P. Clément et al.
contention interne des fragments cartilagineux ; en cas de délabrements muqueux importants pour limiter le risque de synéchies ; en cas de désinsertion laryngotrachéale car il existe souvent un délabrement cricoïdien associé ; en cas de fracture de la trachée cervicale, par une trachéotomie réalisée au-dessus de la lésion. Le maintien ne doit pas excéder 15 jours, même si certains auteurs les conservent 3 à 6 semaines.
Plaies et traumatismes du larynx Exposition du larynx Figure 1 Thyrotomie médiane réalisée à la scie oscillante.
Elle nécessite une cervicotomie qui peut se faire par une incision verticale médiane ou par une incision horizontale de type Kocher. Elle peut utiliser le trajet d’une plaie par arme blanche en l’agrandissant au besoin. L’incision verticale antérieure médiane permet un abord rapide du larynx et un débridement des tissus infiltrés par l’emphysème ; elle permet aussi un abord plus large de la trachée si l’on suspecte une disjonction cricotrachéale.4,32,41 La dissection se fait sous le plan du platysma. Les muscles sous-hyoïdiens sont disséqués. La ligne blanche est incisée permettant d’exposer en haut l’os hyoïde, en bas le cricoïde et latéralement les muscles sternothyroïdiens. L’isthme thyroïdien doit être lié afin de bien exposer les structures laryngées.
Exposition des lésions endolaryngées • Incision verticale médiane du périchondre s’il est intact, sans rugination latérale. • Incision verticale de la membrane cricothyroïdienne. L’ouverture du larynx se fait par laryngofissure suivant un trait de fracture médian ou paramédian en cas de fracture du cartilage thyroïde, à condition que ce trait de fracture ne soit pas à plus de 2 à 3 mm de la ligne médiane,3,42 ou bien par thyrotomie qui sectionne verticalement le cartilage thyroïde sur la ligne médiane. La section cartilagineuse est effectuée : • soit à la cisaille crantée de bas en haut, un mors étant passé dans la lumière laryngée par l’incision de la membrane cricothyroïdienne, l’autre appuyé sur la carène du cartilage thyroïde. La cisaille sectionne ensemble les parties molles de la région commissurale antérieure et le cartilage thyroïde ; • soit à la scie oscillante (Fig. 1), la section des parties molles endolaryngées étant réalisée aux ciseaux dans un second temps.
Si la voie d’abord est un peu étroite vers le haut, il faut sectionner la partie basse de la loge hyothyro-épiglottique en suivant le bord latéral de l’épiglotte de façon à conserver cette structure cartilagineuse qui pourra servir de matériau de reconstruction.
Réparation des lésions endolaryngées Réparation des tissus mous Le traitement des lésions débute par la restauration de l’intégrité du plan muqueux endolaryngé de l’arrière vers l’avant. La suture des plaies muqueuses doit être réalisée sans tension au fil fin résorbable 4/0 ou 5/0 type Vicryl®, à l’aide de points extramuqueux inversés afin d’éviter une surinfection locale source de chondrite et de granulomes.32,34 En cas de perte de substance, il faut recourir à des lambeaux muqueux de glissement ou à des greffes muqueuses prélevées au niveau de l’hypopharynx ou de la cavité buccale. Des greffes libres dermoépidermiques ont également été utilisées, mais plutôt en deuxième intention, d’où l’importance d’un délai de réparation inférieur à 24 heures pour les éviter. Il est important de recouvrir de muqueuse tout cartilage dénudé afin de prévenir la formation de granulomes, source de fibrose et de sténose laryngée mais aussi de périchondrite. Déplacement aryténoïdien32 Un aryténoïde luxé doit être repositionné : pour certains auteurs, cette réduction peut être tentée par voie endoscopique si elle est isolée, mais pour d’autres, la thyrotomie s’impose dans tous les cas. S’il est découvert, ce cartilage doit être recouvert par une plastie muqueuse locale à partir du sinus piriforme qui permet en plus d’assurer sa stabilité. Si l’aryténoïde est instable avec tendance à basculer dans le larynx, il faut réaliser une aryténoïdo-
Chirurgie des plaies et traumatismes du larynx et de la trachée cervicale
111
pexie fixant l’apophyse vocale à la partie postérieure de la bande ventriculaire. En cas de fracture comminutive d’un aryténoïde rendant impossible une reconstruction satisfaisante, une aryténoïdectomie peut être la seule solution, avec confection d’un bourrelet muqueux postérieur. Lésion des cordes vocales et des bandes ventriculaires Il est capital de remettre en tension ces structures si elles sont désinsérées. Ainsi, les bandes ventriculaires et les cordes vocales désinsérées sont amarrées par des points en U au Vicryl® 3/0, soit au périchondre externe s’il est intact, sinon à la face profonde des muscles sous-hyoïdiens ou aux ailes latérales du cartilage thyroïde (Fig. 2). En cas de désinsertion antérieure de la corde vocale, celle-ci est suspendue.45 Lésion de la commissure antérieure En cas de perte de substance de la commissure antérieure, on peut mettre en place un calibrage endolaryngé classique ou un tuteur de cicatrisation type quille laryngée, afin d’éviter la formation de synéchies,45 de manière similaire à celle utilisée pour le traitement des sténoses glottiques antérieures.33 Lésion de l’épiglotte Le pied de l’épiglotte doit être amarré par un point en U à la membrane thyrohyoïdienne. Si le pied de l’épiglotte ne peut être fixé, il faut le réséquer et amarrer l’épiglotte sus-jacente à l’os hyoïde (Fig. 3) plutôt que de prendre le risque de laisser une épiglotte flottante.5,8,32
Réparation de l’os hyoïde Le frottement des berges osseuses de la fracture peut être à l’origine de douleurs locales, voire d’odynophagie.
Figure 2 Amarrage de la bande ventriculaire et de la corde vocale au cartilage thyroïde.
Figure 3 Amarrage de l’épiglotte à l’os hyoïde et à la membrane thyrohyoïdienne.
Le traitement consiste alors simplement à enlever un fragment osseux adjacent au site de la fracture. Cependant, Kaufmann a publié trois cas de traumatisme cervical avec fracture de l’os hyoïde : si une trachéotomie a dû être réalisée dans les trois cas, les suites ont été simples, sans la nécessité de réaliser un traitement chirurgical complémentaire.22
Réparation du cartilage thyroïde Traumatismes sans perte de substance : chondrosynthèses Tout d’abord, le squelette laryngé doit être reconstitué par une réduction des fragments déplacés en ménageant le périchondre externe qui assure la cohésion des fragments. Il faut ensuite réaliser une contention par chondrosynthèse qui s’effectue classiquement, soit à l’aide de fils d’acier par points transfixiants, soit à l’aide de fins fils d’acier sur des tubes émoussés constitués par des segments d’aiguilles à injection (Fig. 4). Cette dernière technique présenterait un intérêt particulier chez les sujets jeunes au cartilage thyroïde faiblement minéralisé. Certains utilisent des miniplaques métalliques pour la contention des fractures du larynx (Fig. 5), d’autres prônent l’utilisation de plaques résorbables pour ce type de pathologie. Les miniplaques en titane permettent d’obtenir de bons résultats anatomiques et fonctionnels lors de la réparation des fractures laryngées. Les techniques traditionnelles comme la suture avec fils
112
P. Clément et al.
Figure 4 Chondrosynthèse par fils d’acier sur segments d’aiguilles à injection.
d’acier peuvent être inadaptées pour préserver l’alignement des segments de fracture réduits.12,25,34,37 En effet, après simple fixation au fil d’acier, les forces exercées par la musculature intra- et extralaryngée pendant la déglutition et certains mouvements du cou peuvent faire plier les fils d’acier et causer des déplacements des fragments. Il peut y avoir ainsi un déplacement des fragments fracturaires d’une fracture de l’aile thyroïdienne ou bien, en cas de fracture médiane du cartilage thyroïde, un aplatissement avec diminution du diamètre antéropostérieur. La technique chirurgicale de mise en place des plaques « APF » (adaptation plate fixation) est celle utilisée pour la fixation des fractures maxillofaciales. Le squelette laryngé peut cependant manquer de rigidité lorsqu’il n’est pas complètement calcifié. Afin d’améliorer la bonne fixation des vis, il convient d’utiliser une taille de foret inférieure à celle de la vis tout en considérant qu’il est préférable d’utiliser une zone calcifiée comme point d’ancrage. Les vis sont autotaraudeuses et leur longueur est fonction de l’épaisseur du cartilage (en général 4 à 6 mm). Le maximum de solidité est obtenu avec un foret de 0,76 mm et des vis de 1,5 mm. Les plaques utilisées avec ces critères sont plus solides que les tubes d’acier, eux-mêmes plus solides que les simples fils d’acier.25
Figure 5 Contention d’une fracture du cartilage thyroïde par miniplaque métallique.
Les « APF » restaurent la géométrie initiale de la charpente laryngée avec une stabilité telle que l’on obtient une diminution des indications de calibrage endolaryngé. Lorsque le calibrage a été nécessaire, il a été enlevé dans un délai de 7 à 14 jours. Ces plaques sont bien tolérées et résistent à l’infection ; si nécessaire, elles peuvent être enlevées après consolidation.37 Certains utilisent des plaques résorbables dans la stabilisation des fractures du larynx pour pallier les inconvénients des plaques métalliques.6,44 En effet, ces dernières interfèrent avec certains examens radiologiques ; elles peuvent aussi entraîner des séquelles à long terme comme gêne à la croissance, risque de mobilisation, sensation palpable, thermosensibilité, risque d’extrusion. Les plaques de polymères d’acide lactique ont les avantages théoriques des plaques métalliques sans leurs complications à long terme. Elles sont malléables après trempage dans l’eau chaude à 55 °C pendant 5 à 10 secondes. Elles sont fixées à l’aide de vis ou de petits clous résorbables qui permettent d’éviter un forage pouvant être responsable de fractures irradiées sur des zones chondro-osseuses fines et fragiles. Ces plaques sont complètement résorbées dans un délai de 18 à 36 mois ; elles sont biocompatibles, non toxiques, non irritantes et apparaissent prometteuses pour améliorer la fixation des fractures. Une fois la chondrosynthèse effectuée, le périchondre est suturé et la contention est complétée par le rapprochement et la suture des muscles sous-hyoïdiens. Certains auteurs ne traitent pas chirurgicalement les fractures du cartilage thyroïde non déplacées. Traumatismes avec perte de substance ou fractures comminutives Les techniques de chirurgie partielle laryngée peuvent être appliquées au traitement chirurgical des traumatismes comminutifs glotto-sus-glottiques.5,8,32,34 Il s’agit des laryngectomies partielles supracricoïdiennes, supraglottiques, hémilaryngectomies. Devant une perte de substance antérieure du cartilage thyroïde, l’épiglotte libérée de ses amar-
Chirurgie des plaies et traumatismes du larynx et de la trachée cervicale
113
neux extramuqueux et périchondral par des points séparés avec du Vicryl® ou du fil d’acier. L’usage de plaques métalliques ou résorbables est également possible. En cas de fracture-enfoncement de l’arc antérieur, l’exploration de l’endolarynx est pratiquée au travers des déhiscences de l’arc antérieur du cricoïde mais une thyrotomie peut s’avérer nécessaire si l’exposition est insuffisante. Un calibrage endolaryngé est indiqué si la contention est instable en utilisant un tube en T dont l’extrémité supérieure reste à distance du plan glottique. Traumatismes avec perte de substance ou fractures comminutives La réparation de la perte de substance est indispensable, soit par comblement, soit par anastomose crico-thyro-trachéale.
Figure 6 Épiglottoplastie selon Tucker (A,B).
res peut être abaissée selon la technique de Tucker jusqu’au bord supérieur du cricoïde, auquel elle est amarrée, ses bords latéraux étant fixés aux ailes thyroïdiennes (Fig. 6). Devant une perte de substance antérieure du cartilage thyroïde et/ou du cartilage cricoïde, le procédé de Ward peut être utilisé. Le greffon osseux est constitué par le corps de l’os hyoïde préalablement libéré des muscles sous-hyoïdiens et pédiculisé sur les muscles sous-hyoïdiens. Certains proposent l’utilisation des miniplaques pour combler une perte de substance cartilagineuse. Par ailleurs, il est possible d’utiliser des mailles métalliques d’épaisseur différente pour combler de larges pertes de substance en cas de blessures par armes à feu ou de fractures comminutives.12,37 Selon des principes techniques similaires, des mailles de plaques résorbables pourraient être utilisées dans certaines fractures comminutives.
Procédés de comblement de la perte de substance Lambeau myopériosté selon la technique de Friedman 8,15 (Fig. 7). Ce lambeau est composé du muscle sterno-cléido-mastoïdien et de son insertion périostée sur la clavicule ; il permet de combler des pertes de substance allant jusqu’à 4 cm × 8 cm. Le muscle est exposé depuis le niveau du cartilage cricoïde jusqu’à son insertion sternoclaviculaire. Une palette périostée dont la taille correspond à celle de la perte de substance est découpée sur la clavicule. Le lambeau périosté peut aller jusqu’à
Réparation du cartilage cricoïde Traumatismes sans perte de substance Les principes de la réduction et de la contention de ces fractures sont les mêmes que ceux décrits lors du traitement des fractures du cartilage thyroïde. En cas de suture des fragments cartilagineux, celle-ci est effectuée en deux plans transcartilagi-
Figure 7 Technique de Friedmann. Suture du lambeau myopériosté. Calibrage par tube en T.
114 7 heures en avant et 4 heures en arrière où il est nécessaire d’être prudent à proximité des vaisseaux sous-claviers. Après section de son chef sternal, le muscle est libéré latéralement pour pouvoir amener la palette au niveau de la perte de substance. Le périoste est suturé aux berges de la perte de substance par des points séparés au fil résorbable, réalisés tous les 4 mm pour obtenir une étanchéité satisfaisante. La zone de prélèvement périostée est recouverte par un lambeau de muscle pectoral pour éviter la survenue d’une ostéite. Cette technique peut aussi être utilisée dans les pertes de substance cricotrachéales à condition qu’il persiste une armature cartilagineuse latérale suffisante pour éviter un affaissement. Un calibrage interne type tube en T de Montgomery doit être mis en place si la perte de substance cartilagineuse est supérieure à 30 % de la circonférence sous-glottique. À moyen terme, le périoste se transforme en os qui donne une rigidité suffisante pour maintenir une filière satisfaisante. Greffons libres. • Greffons cartilagineux de septum nasal ou de cartilage costal dont la face endoluminale devra être recouverte d’une greffe de muqueuse libre. • Lambeau mucocartilagineux septal : on réalise un abord classique de septoplastie avec décollement sous-périchondral du côté où la muqueuse est conservée. La taille du lambeau ne peut dépasser 3 cm dans son plus grand axe. La fermeture de la brèche mucocartilagineuse est assurée par une greffe de peau rétroauriculaire. Le lambeau est positionné au niveau de la perte de substance et le cartilage est recoupé à la demande en conservant un débord muqueux. La muqueuse est orientée vers la lumière et les sutures sont effectuées en un seul plan par des points séparés, noués en dehors, prenant le cartilage et la muqueuse. Procédé de Ward. Il a déjà été décrit. Suture du muscle sternohyoïdien au périchondre du cartilage pour combler une perte du tiers antérieur du cricoïde.42 Plaques métalliques ou résorbables. Elles peuvent être utilisées selon les mêmes modalités que pour le cartilage thyroïde, y compris pour des fractures comminutives. Anastomose thyro-crico-trachéale En cas de perte de substance plus importante, les techniques de comblement sont insuffisantes et il est nécessaire de réaliser des techniques de résection-anastomose comme une anastomose thyro-crico-trachéale conservant une baguette cricoïdienne postérieure servant d’assise aux aryténoïdes.8,32
P. Clément et al.
Désinsertions laryngotrachéales Elles sont le fait d’un traumatisme antérieur direct sur un cou en hyperextension, ou d’un traumatisme endoluminal sur un axe laryngotrachéal déjà lésé. Elles associent systématiquement une lésion des nerfs laryngés inférieurs, une rétraction distale de la trachée vers le médiastin. À brève échéance, elles seront la source de chondrite et/ou d’une cicatrice rétractile au niveau du hiatus laryngotrachéal.24
Désinsertions partielles Elles sont traitées par la technique de la double suture : au fil tressé résorbable 3/0, type Vicryl®. La suture intercartilagineuse est réalisée par des points séparés noués en dehors et passant sous l’anneau trachéal et au niveau du bord supérieur de l’arc cricoïde. Le périchondre du premier anneau peut être suturé au muscle cricothyroïdien.
Désinsertion cricotrachéale complète Les dangers sont représentés par : • la rétraction de la muqueuse qui dénude le cartilage cricoïde ; • une fracture comminutive du cartilage cricoïde, seul anneau complet du larynx et support des cartilages aryténoïdes, avec un risque vital et/ou fonctionnel majeur ; • des lésions des nerfs laryngés inférieurs. La réparation consiste en une anastomose plus ou moins étendue.24,32 Les points suivants sont communs à chacune des interventions : • découverte et identification des nerfs laryngés inférieurs, mais de manière atraumatique ; • suture débutant par le plan postérieur avec des fils résorbables laissés sur pinces, placés du milieu vers la périphérie ; ils seront noués secondairement ; • après suture du plan postérieur, il est possible de déposer de la colle biologique sur les sutures. Une sonde d’intubation orotrachéale peut alors être mise en place. Il est nécessaire de mettre en place une contention endolaryngée avec un tube en T de Montgomery en cas de : • mobilité laryngée anormale ou douteuse avant anastomose cricotrachéale ; • anastomose thyro-crico-trachéale. Anastomose cricotrachéale Le premier anneau trachéal, qui est le segment distal, est tracté par deux fils prenant le premier
Chirurgie des plaies et traumatismes du larynx et de la trachée cervicale anneau sur ses faces latérales. Des points transfixiants passent par le chaton cricoïdien en haut, la pars membranacea en bas. Les sutures des faces antérieures et latérales sont réalisées avec du fil tressé résorbable de taille 2/0, fils noués à l’extérieur, placés sur pinces et noués secondairement. La vérification de l’étanchéité se réalise en mettant du sérum physiologique tiédi dans le champ opératoire et en faisant dégonfler le ballonnet ; l’absence de bulle est le témoin d’une bonne étanchéité. Pour diminuer la tension au niveau des sutures, la suspension trachéale consiste à suturer le périchondre trachéal aux muscles cricothyroïdiens ou entre les anneaux trachéaux et les muscles soushyoïdiens et le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Anastomose thyro-crico-trachéale Lorsque la muqueuse endolaryngée est rétractée laissant à nu le cartilage cricoïde, le recouvrement est impératif. On peut réaliser une résection sous-périchondrale circulaire de l’anneau cricoïdien et réaliser une anastomose cricotrachéale comme indiqué précédemment ; les fils sont noués prudemment pour ne pas scier l’anneau cricoïdien restant. On peut réaliser une anastomose thyro-cricotrachéale s’il existe une perte de substance large de l’arc avec conservation de la partie haute de la lame du cartilage cricoïde (support des cartilages aryténoïdes). Pour cela, il faut réaliser une plicature trachéale dont le diamètre est plus grand que le diamètre de la filière cricotrachéale. La suture de la pars membranacea par deux ou trois points donne un aspect triangulaire à sommet postérieur. L’anastomose est ensuite réalisée, les points postérieurs fixent le cricoïde au premier anneau trachéal, les points antérieurs et latéraux transfixient le cartilage thyroïde en haut et passent sous le bord inférieur du premier anneau trachéal en bas. Anastomose thyrotrachéale Elle est indiquée en cas d’ablation subtotale de l’anneau cricoïdien. La résection cartilagineuse doit laisser un pont cartilagineux entre les cartilages aryténoïdes, et la suture thyrotrachéale est réalisée comme dans l’intervention de Pearson.36
Traumatismes de la trachée Le traumatisme interne occupe le premier rang des étiologies dans les pays développés et pacifiques.
115
L’intubation et les techniques de trachéotomies percutanées en sont l’étiologie la plus fréquente.11,13,35,47 Les traumatismes externes sont plus rares. En cas de rupture complète, le décès est quasi constant. Ces ruptures complètes s’observent lors des traumatismes thoraciques responsables d’une hyperpression trachéale avec une glotte fermée. Il peut s’agir également d’un mécanisme direct sans plaie ouverte lors d’agression par technique particulière de « close combat » ou par plaie ouverte. La reconstruction la plus précoce, si la survie est possible ou si la lésion n’est que partielle, permet d’éviter les sténoses secondaires.
Ruptures trachéales complètes Rares,47 elles s’observent lors d’une exploration chirurgicale chez un patient qui a pu survivre jusqu’à la structure hospitalière ou, le plus souvent, lorsque la rupture s’est complétée secondairement. La recherche du segment distal est l’impératif primordial. Celui-ci est identifié au doigt, et ramené dans le champ opératoire à l’aide d’une pince. Il est rapidement amarré par un fil tracteur à la peau pour permettre une ventilation adaptée tout en réalisant, idéalement, une suture terminoterminale, analogue à celle d’une résectionanastomose de trachée. Il est impératif que les extrémités distale et proximale de la trachée soient saines, sinon il faut réséquer un à deux anneaux.
Ruptures trachéales incomplètes Plaie de la pars membranacea Si elle n’excède pas 1 cm, elle peut être traitée par de la colle biologique,21 sinon une suture par un fil résorbable s’impose, fil tressé type Vicryl® ou monofil type PDS® dont les nœuds sont éversants, en cas de granulome, ils sont ôtés lors d’une bronchoscopie au tube rigide. Lésions cartilagineuses (fracture, enfoncement) La suture est réalisée au fil tressé résorbable, périannulaire, idéalement en sous-muqueux, en points séparés. Une contention interne par un tube en T de Montgomery réalise un guide pour la cicatrisation ; elle doit être largement utilisée, laissée en place pour une durée d’au moins 2 mois. Un conformateur résorbable a été étudié sur un modèle animal, afin de guider la réparation des fractures de la partie antérieure de la trachée.38
116 En cas de perte de substance Différents procédés ont été décrits, mais il convient dans un contexte traumatique de réaliser les techniques les plus fiables tout en s’adaptant à la situation clinique. • Les defects muqueux sont l’objets de plastie locale. En cas d’exérèse d’anneau trachéal, on est économe de sa muqueuse si celle-ci est viable. • Lorsque la perte de substance est plus importante, on utilise des greffons composites, muqueuse et cartilage septal, pour des réparations limitées7 et comportant systématiquement un calibrage par tube en T de Montgomery. • Le lambeau de Friedman15 est une alternative à ce procédé. Il peut être utilisé si la perte de substance est antérieure ou si elle dépasse 30 % de la circonférence trachéale. Ce lambeau doit être suturé sur un conformateur : un tube en T de Montgomery. • En l’absence d’armature cartilagineuse suffisante, une résection-anastomose est réalisée. Lorsque celle-ci est impossible (plus de quatre anneaux ou plus de 6 cm de perte de substance), on peut employer des techniques d’abaissement du larynx :24 C procédé de Dedo : celui-ci libère le larynx de l’os hyoïde avec une section des muscles soushyoïdiens, de la membrane thyrohyoïdienne et des cornes supérieures du cartilage thyroïde ; C procédé de Laccourreye : moins délabrant, il consiste à libérer le plus parfaitement possible la face postérieure du muscle sterno-cléidohyoïdien, en l’associant à une libération trachéale analogue à celle réalisée prélablement aux pexies des laryngectomies partielles. Cette technique peut être associée à la section du cricopharyngien et du faisceau inférieur du constricteur inférieur du pharynx. Ces techniques, qui visent à abaisser l’extrémité proximale de la trachée, peuvent être utilement complétées par une libération de l’extrémité distale de la trachée. Cette libération comporte, d’une part une dissection prudente de la trachée au doigt dans le médiastin, d’autre part un clivage postérieur de la trachée d’avec l’œsophage. • La greffe trachéale totale est un sujet actuel d’étude chez l’animal, et de réflexion éthique chez l’homme.19 Les homogreffes aortiques ont été étudiées sur le chien et le mouton,17,18,29 les allogreffes trachéales complètes chez le singe et le lapin.14 Le tissu aortique provient de greffons cryogénisés.27,31 Le tissu aortique subit une métaplasie en tissu trachéal ;9,26,28 ce greffon est toujours bien vascularisé en 1 semaine.46 Cette greffe semble être une voie d’avenir.
P. Clément et al. • Pour certains auteurs, si la perte de substance ne peut être comblée, il est possible de préparer une réparation en deux temps,20 en utilisant un lambeau musculaire du muscle sternohyoïdien qui apporte un tissu vascularisé avant la mise en place d’une armature cartilagineuse obtenue par culture de chondrocytes ou par matériau synthétique.1,30 Ce procédé doit être préféré à la simple cicatrisation dirigée sur tube de Montgomery.
Traitement des lésions associées Plaies pharyngées et œsophagiennes Elles sont suturées avec ou sans lambeau musculaire d’interposition. L’alimentation est assurée par mise en place d’une sonde nasogastrique.
Plaies des nerfs laryngés inférieurs Une suture aidée par des lunettes-loupes ou un microscope opératoire doit être tentée, même si le résultat est constamment décevant. Il a été décrit une réimplantation directe dans le muscle cricoaryténoïdien postérieur.
Plaies vasculaires associées Elles sont associées aux plaies du cou dans un tiers des cas. Elles sont à rechercher de principe. Elles sont le plus souvent rencontrées dans la zone cervicale I qui va du rebord de la clavicule au cartilage cricoïde.
Lésions du rachis cervical Elles sont de principe recherchées lors de la prise en charge préhospitalière. Le bilan d’imagerie systématique les confirme ou non. Si une trachéotomie est indispensable, celle-ci précède le traitement d’une éventuelle fracture.
Lésions de la face Les données de l’examen clinique initial et de l’imagerie guident la réparation des éventuelles fractures. Celle-ci intervient après stabilisation et réparation des lésions aérodigestives.2
Chirurgie des plaies et traumatismes du larynx et de la trachée cervicale
117
Références
20.
Hardillo JA, Vander Porten V, Delaere PR. Transplantation of tracheal autografts: is a two-stage procedure necessary? Acta Otorhinolaryngol Belg 2000;54:13–21.
1.
Aidonis A, Nikolaou A, Bourikas Z, Aidonis I. Management of tracheal stenosis with titanium ring and nasal septal cartilage. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002;259:404–8.
21.
Hofmann HS, Rettig G, Radke J, Neef H, Silber RE. Iatrogenic ruptures of the tracheobronchial tree. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:649–52.
2.
Amin M, Dill-Russel P, Manisali M, Lee R, Sinton I. Facial fractures and sub mental tracheal intubation. Anaesthesia 2003;58:496–7.
22.
3.
Bent JP, Porubsky ES. The management of blunt fractures of the thyroid cartilage. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 110:195–202.
Kaufman HJ, Ciraulo DL, Burns RP. Traumatic fracture of the hyoid bone: three case presentations of cardiorespiratory compromise secondary to missed diagnosis. Am Surg 1999;65:877–80.
23.
Lacau St Guily J, Périé S. Conduite à tenir face à un traumatisme externe et une plaie du cou. In: Les urgences en ORL. Paris: Société française d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou; 2002. p. 353–63.
24.
Bertrand B, Benouada A, Devars F, Traissac L. Traumatismes externes du larynx de l’adulte : à propos d’un cas particulier. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 1995;116: 355–8.
Laccourreye H, Pech A, Piquet JJ, Haguenauer JP, Narcy P, Junien Lavillauroy C, et al. Les sténoses laryngotrachéales de l’adulte et de l’enfant. Paris: Arnette; 1985.
25.
6.
Bhanot S, Alex JC, Lowlicht RA, Ross DA, Sasaki CT. The efficacy of resorbable plates in head and neck reconstruction. Laryngoscope 2002;112:890–8.
Lykins CL, Pinczower EF. The comparative strength of laryngeal fracture fixation. Am J Otolaryngol 1998;19:158– 62.
26.
Martinod E, Azorin J, Carpentier A. Tracheal remplacement: new perspectives. Rev Mal Respir 2001;18:639–43.
7.
Bozkurt AK, Cansiz H. Tracheal reconstruction with autogenous composite nasal septal graft. Am Thorac Surg 2002; 74:2200–1.
27.
Martinod E, Seguin A, Pfeuty K. Long-term evaluation of the remplacement of the trachea with an autologous aortic graft. Ann Thorac Surg 2003;75:1572–8.
8.
Buffe P, Poncet JL, Verdalle P. Chirurgie des plaies et traumatismes du larynx et de la trachée cervicale. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales Tête et cou, 46-420, 1993: 7p.
28.
Martinod E, Zegdi R, Zakine G. A novel approach to tracheal replacement: the use of an aortic graft. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:15–22.
29.
Matsubara T, Ueda M, Takahashi T, Koduko N, Kawabata K, Takayama Y. Reconstruction after larynx-preserving extensive tracheal resection with axillo-femoral by pass grafting and free skin flap implantation. J Surg Oncol 1999;71:63–5.
30.
Murai K, Oizumi H, Masaoka T, Fujishima T, Abiko M, Shiono S, et al. Removal of cartilage rings of the graft and omentopexy for extended tracheal autotransplantation. Ann Thorac Surg 1999;67:776–80.
31.
Murakawa T, Nakajima J, Motomura N, Murakami A, Takamoto S. Successful allotransplantation of cryopreserved tracheal grafts with preservation of the pars membranacea in non human primates. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123:153–60.
32.
Menard M, Laccourreye O, Brasnu D. Traumatismes externes du larynx. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie. 20-720-A-10, 2001: 11p.
33.
Menard M, Laccourreye O, Brasnu D. Chirurgie des sténoses laryngotrachéales de l’adulte. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-390, 2002: 15p.
34.
O’Mara W, Hebert AF. External laryngeal trauma. J La State Med Soc 2000;152:218–22.
4.
5.
Bent JP, Silver JR, Porubsky ES. Acute laryngeal trauma: a review of 77 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 109:441–9.
9.
Carbognani P, Spaggiari L, Solli P. Experimental tracheal transplantation using a cryopreserved aortic allograft. Eur Surg Res 1999;31:210–5.
10.
Dedo HH, Rowe LD. Laryngeal reconstruction in acute and chronic injuries. Otolaryngol Clin North Am 1983;16:373– 89.
11.
Delank KW, Schmal F, Stoll W. Trauma of the membranous trachea managed by the ENT surgeon. Laryngorhinootologie 2002;81:299–304.
12.
de Mello-Filho FV, Carrau RL. The management of laryngeal fractures using internal fixation. Laryngoscope 2000; 110:2143–6.
13.
Dennie CJ, Coblentz CI. The trachea: pathologic conditions and trauma. Can Assoc Radiol J 1993;44:157–67.
14.
Dikmen E, Kara M, Cakmak H, Orhan D, Heper AO, Gungor A. Successful tracheal transplantation with fresh allografts in a rabbit model. Surg Today 2002;32:493–7.
15.
Friedman M, Mayer AD. Laryngotracheal reconstruction in adults with the sternocleidomastoid myoperiosteal flap. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101:897–908.
16.
Fuhrman GM, Stieg FH, Buerk CA. Blunt laryngeal trauma: classification and management protocol. J Trauma 1990; 30:87–92.
35.
Pans A, Ledecq M, Rutten P. Transection of the cervical trachea secondary to a closed injury. Apropos of a case. Acta Chir Belg 1992;92:28–32.
17.
Genden EM, Gannon PJ, Smith S, Deftereos M, Urken ML. Microvascular transplantation of tracheal allografts model in the canine. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:307–13.
36.
Pearson FG. Technique of management of subglottic stenosis. Chest Surg Clin N Am 1996;6:683–92.
37.
18.
Genden EM, Gannon PJ, Smith S, Keck N, Deftereos M, Urken ML. Microvascular transfer of long tracheal autograft segments in the canine model. Laryngoscope 2002;112: 439–44.
Pou AM, Shoemaker DL, Carrau RL, Snyderman CH, Eibling DE. Repair of laryngeal fractures using adaptation plates. Head Neck 1998;20:707–13.
38.
Robey TC, Eiselt PM, Murphy HS, Mooney DJ, Weatherly RA. Biodegradable external stents and their use in a rabbit tracheal reconstruction model. Laryngoscope 2000;110: 1936–42.
19.
Genden EM, Urken ML. Laryngeal and tracheal transplantation: ethical limitations. Mt Sinai J Med 2003;70:163–5.
118
P. Clément et al.
39.
Romanet P, Duvillard C, Cosmidis A, Weiller J, Juniot A. Traumatismes laryngo-trachéaux externes. J Fr ORL 1996; 45:345–52.
44.
40.
Schaefer SD. Primary management of laryngeal trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982;91:399–402.
45.
41.
Schaefer SD. Acute management of laryngeal trauma. Update. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98:98–104.
42.
Schaefer SD. The treatment of acute external laryngeal injuries. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:35–9.
43.
Schaefer SD. The acute management of external laryngeal trauma. A 27 years experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:598–604.
46.
47.
Sasaki CT, Marotta JC, Lowlicht RA, Ross DA, Johnson M. Efficacy of resorbable plates for reduction and stabilization of laryngeal fractures. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112:745–50. Shockley WW. Blunt and penetrating injuries of the larynx. In: Ossoff RH, Shapshay SM, Woodson GE, Netterville JL, editors. The larynx. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003. p. 401–19. Tecchio SA, de Mello-Filho FV, Martins Mamede RC, Llorach Velludo MA. Time necessary for neovascularization of a tracheal segment by the sternohyoid muscle. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:201–4. Yadav SP, Arora V, Mahadjan R, Hooda S. Laryngotracheal transection in blunt trauma of the neck. Indian J Chest Dis Allied Sci 2001;43:43–5.