Chirurgie extracorporelle de l'artère rénale

C’hirurgie

1998 ; 123 : 5460 0 Ekevier, Paris

Article original

Chirurgie extracorporelle de Part&e r&ale* M Lacombe Consultation de chirurgie, hripital Beaujon, 100, boulevard du G&&al-Leclerc,

RESUME But de /‘&de : Le but etait I’evaluation des resultats a court et longterme de la reparationex situ de I’artere renale dansune seriehomogened’operesatteintsde lesionscomplexes de cette art&e. Maf&ie/ et m&hoc/es : Soixante-dix-sept patients (38 hommes,39 femmes)ont subi 80 reparationsextracorporelies de I’artere r&ale. Les lesions operees ont ete les suivantes : anevrismesde I’artere effou de ses branches avec ou sans dysplasie associee(30 cas), fibrodysplasie &endue avec atteinte des branchesdistales (31 cas), dissection spontanciede I’artere s’etendantaux branchesterminales(neuf cas), reinterventions sur I’artere r&ale (six cas), divers (quatre cas). Danstous les cas, le rein a ete exteriorise apres section de ses vaisseaux et pro@6 par une perfusionfroide. Apres reparation, if a ete reimplante dans la fosselombaire(36 cas) ou la fosseiliaque(44 cas). Un substitut arteriel a ete utilisedans 59 cas. R&u/tats : II n’y a eu aucunemortalitepostoperatoire.Cinq thrombosescompletesdu montage entrainant la perte du rein (6,25 %) sont survenues. Trois thrombosesde branches segmentaires(3,75 %) ont entraine I’atrophiesecondaire du territoire ischemie.A longue echeance, une stenose iterative et quatre dilatationsfusiformesd’autogreffes veineuses ont ete observees. Dans tous les autres cas (89,3 %) la reparation a ete satisfaisante.Les resultatssur I’equilibretensionnelont ete favorablesdans88,7 % descas. Conclusions : La chirurgie ex situ doit etre reservee aux lesionsatteignant plusieursbranchesterminalesde I’artbre et dont la reparationnecessiteun arret circulatoireprolonge et aux lesionsprofondement situeesdans le sinusdu rein dont la reparation est difficile par la chirurgie conventionnelle sur le rein en place. 0 1998 Elsevier, Paris

*Communication pr&entCe au cows de la s&we commune de I’Acad& mie nationale de chirurgie et de l’universit.6 Shanghai II, a l’hhpital Rui Jin de Shanghai, le 17 octobre 1997

921 IN Clichy cedex, France

art&e rbnale : anbvrisme, dysplasie, dissection / chirurgie ex vivo I chirurgie ex situ -___-.- - . ABSTRACT Extracorporeal renal artery reconstruction. Purpose: The aim of the study was to assessthe shortand long-termresults of ex situ renal artery repair in a homogeneousseriesof patients operated on for complex lesionsof this artery. Materialandmethods:Seventy-seven patients(38 males and 39 females)underwent80 extracorporeal repairsof the renal artery.The operated lesionswere: aneurysmsof the artery and/or of its brancheswith or without associateddysplasia(30cases),extensive fibrodysplasiaextending to distal branches (31 cases), spontaneousdissectionof the artery with extension to the branches (nine cases), reoperation on the renal artery (six cases), miscellaneous (four cases). In all cases, the kidney was exteriorized after transsectionof its vessels and cooled by perfusionof cold Collin’ssolution.After repair, it was reimplantedin the lumbar (36 cases) or iliac fossa (44 cases). An arterial substitute was used in 59 cases. Result: No mortality was observed in this series. Five postoperativethrombosesoccurred leadingto kidney loss (6.25%). Segmentalthrombosisleading to partial atrophy of the kidney occurred in three cases (3.75%). During the long-term follow-up, one repeat stenosisand four fusiform dilationsof venous autografts were observed. All other repairs were successful(89.3%). Resultson blood pressure control were favourable in 88.7% of the cases. Conclusions: Ex situ repair must be reserved to lesions involving several branchesof the artery whoserepair requires prolonged circulatory arrest and lesionsprofoundly situated in the renal sinuswhose repair is difficult by conventional in situ surgery. 0 1998 Elsevier, Paris renal artery: aneurysm, dysplasia, dissection I ex vivo surgery / ex situ surgery

Chirurgie

ex situ de I’artttre

La rkparation extracorporelle (ou ex vivo ou ex situ) a constituk l’acquis technique majeur des dernikres dkennies en mat&e de chirurgie rkparatrice de l’art&e r&ale. Elle a 6t6 rendue possible par les progres r6alisCs dans le domaine de la transplantation rknale humaine et, notamment, par la mise au point de mCthodes tr2s efficaces de prtservation r&ale [ 1, 21. Nombre de l&ions complexes, considkrkes autrefois comme irkparables, sont devenues accessibles B la chirurgie rCparattice.

PATIENTS ET MlkTHODES Nous avons revu les dossiers de tous nos operes porteurs d’une lesion arterielle r&tale complexe et ayant MnCficiC de ce type de chirurgie depuis 1975, date a laquelle la chirurgie extracorporelle a commence a &tre utilide. Ces malades sont au nombre de 77.

Bilan prCopCratoire Investigations

morphologiques

Elles servent a objectiver la lesion vasculaire t&ale : l’arteriographie, globale et selective, de preference digitalisee pour effacer les images squelettiques parasites a et6 l’examen essentiel. Elle a montre la lesion arterielle, precise l’extension des anomalies, en a apprecie le retentissement hemodynamique, a renseigne enfin sur I’Ctat du parenthyme renal et du rein controlateral.

Explorations

fonctionnelles

Elles sont destinees a apprecier le retentissement renal des lesions : - la fonction r&ale globale a et6 Ctudiee par les dosages de la creatinidmie, les mesures de la clairance de la creatinine et plus rarement l’etude des clairances de l’acide para-amino-hippurique (PAH) et de l’inuline ; - la fonction t&ale separee a Cte etudiee par la scintigraphie renale qui fournit aussi des donnees morphologiques. Si la fonction prkoperatoire du rein a operer est inferieure a 10 2% I’espoir d’amelioration fonctionnelle postopbatoire est faible. Combinee a l’administration d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion, la scintigraphie a et6 un bon test d’imputabilite d’une hypertension arterielle a une lesion arterielle t&ale et un critere predictif fiable d’un bon resultat postoperatoire.

Bilan ge’nkral d’op&abilite’ Ce bilan est habitue1 lors de toute intervention vasculaire

r6nale

55

importante, pour apprecier le retentissement d’une hypertension arterielle ainsi que l’existence de facteurs de risques associes ou d’atteintes a distance.

Technique opkratoire La dissection de l’arterc t&ale a et6 le premier temps de l’intervention. Elle a confirm6 la disposition des lesions et l’indication a la chirurgie extracorporelle. La liberation complete du rein a et6 effect&e ensuite. Les vaisseaux ont CtC lib&es sur la plus grande longueur possible et l’uretere jusqu’au niveau du detroit supbieur. Au terme de la dissection, le rein n’etait plus fix6 que par les trois elements de son pedicule. Le prelevement d’un substitut arteriel, lorsque son utilisation Ctait nfkessaire, a pris place a ce moment. L’exteriorisation du rein a CtC effecttree apres clampage de l’uretere, clampage &pare puis section de l’artere et de la veine. Le rein a et6 immediatement perfuse avec la solution d’Eurocollins a 4 “C et entoure de champs glaces et de glace sterile. Si la perfusion Ctait mauvaise du fait d’une stenose serree, le rein a Cte perfuse it la seringue pour forcer l’obstacle ou bien les branches terminales ont dte sectiontrees en zone saine et perfusees separement. La dissection des vaisseaux. lorsqu’elle n’avait pu etre menee a bien sur le rein en place a et6 completee sur le rein exteriorise. La reparation de l’artere a CtC effectuee selon des modalit& differentes en fonction des lesions. Les anastomoses distales ont et6 faites au monofil7/0 ou 8/O sous grossissement de 2x a 3x par loupe binoculaire. La qualite des anastomoses a CtC testee par I’injection d’Eurocollins froid et par la dilatation deuce a la sonde de Fogarty fine des branches arterielles ce qui a permis de lever un Cventuel spasme arteriel. Nous n’avons pas eu recours a l’arteriographie de contrble sur le rein exteriorise, preconiste par Barral et al 131. La reimplantation du rein a 6te effect&e soit in situ darts la fosse lombaire, soit en position hedrotopique dans la fosse iliaque.

Soins per- et postopkratoires En tours d’intervention, la surveillance des parametres vitaux a et6 celle utilisee de facon routinibre au tours des interventions importantes. La rehydratation intraveineuse et l’antibioprophylaxie ont et6 la regle. La transfusion sanguine n’a pratiquement jamais &tC necessaire, ces interventions etant peu hemorragiques.

56

M Lacombe

Lors des interventions sur rein unique, si la reprise de la diur&e n’ttait pas franche et rapide, du furoskmide a CtC administrk et, Cventuellement, une perfusion de dopamine (3 2 8 pg/kg/min) a Cti associCe pendant 24 B 48 heures. La surveillance postopkratoire a port& sur 1’Ctat de la fonction r&ale (mesure quotidienne de la crbatininkmie) et I’Cquilibre tensionnel. La rkhydratation parent&ale a Ctd de courte durke, les boissons puis I’alimentation ont CtCreprises & partir de la 4ge heure. Le traitement anticoagulant a cornpork une hCparinothCrapie continue a la seringue klectrique pendant 24 heures en amenant le temps de coagulation & 1,S fois le temps du tkmoin. Le relais a Ctd pris par les hkparines de bas poids molkculaires aprks 24 heures. A distance, aucun traitement anticoagulant ou antiagrkgant au long tours n’a Cti utilid. Un contrale par angiographie numCrisCe a irtk effectuk systkmatiquement avant la sortie du patient. A distance, la scintigraphie a dtk un bon examen de surveillance. Des angiographies itkratives ont Ctd effect&es de faGon occasionnelle.

RlkSULTATS Sexe et $ge des op&6s Nos 77 patients comprenaient 38 hommes et 39 femmes. Leur Sge allait de 17 mois B 70 ans avec une moyenne SI32,6 ans.

Nombre d’interventions Trois op&Cs ayant eu une reparation ex situ biladrale. Le nombre de rkparations a CtC de 80.

Nature des l&ions opCrCes La chirurgie extracorporelle a CtC utilike, dans notre sCrie, pour le traitement de differems types de l&ions indiqukes sur le tableau I. Les anhismes de l’artkre rthale 11s ont bCnCficiC de cette technique soit B cause de l&ions dysplasiques associkes &endues aux branches terminales, soit du fait de leur volume, de leur situation intrasinusale profonde ou de leurs connexions avec les autres ClCments du pddicule.

Tableau I. Nature des l&ions opt%-Ces. ~__. -- .-. ___---.. Anthkme It:St&nose dysplasique Fibrodysplasie &endue Dissection spntade Rbintervention sur l’artkre r&ale Divers (trauma ancien, l&ion rhale associte)

30 31 9 6 4

Total

X0

Les Jibrodysplusies &endues de l’arthe hale Elles ne sont, actuellement, une indication ti la chirurgie que lorsque l’angioplastie endoluminale est techniquement impossible ou Cchoue. Elles rekvent de la chirurgie extracorporelle lorsque le processus envahit les branches terminales. Les dissections spontant?es de l’artt?re r&ale Elles constituent une indication de choix de ce pro&dC en raison de la frkquence de l’atteinte des branches distales par le processus dissCquant et des difficult& de dissection 1iCes 2 une p&iart&ite constamment prksente. Les r&nterventions sur l’arthe rhale Elles accumulent les difficult& techniques en raison de la sclkrose condcutive B I’intervention antkrieure. Ces difficult& sont maximales lorsqu’une prothkse vasculaire a CtC utilide lors de la premikre intervention. Les dysplasies &endues AssociCes g une l&ion parenchymateuse r&ale justiciable d’une exCr&se : I’extkiorisation du rein facilite une kphrectomie partielle et lui conf&re une grande sCcuritC.

Don&es techniques La duke d’interruption circulatoire r&ale a CtC en moyenne de 146 minutes avec des extremes de 95 et 320 minutes. L,e nombre de branches artkrielles riparkes a &k compris entre deux et huit, avec une moyenne de 3,l par rein, soit au total 248 anastomoses. L’utilisation d’un substitut artQie1 a Ctk facultative. En I’absence de dysplasie &endue, lorsque les art&-es Ctaient longues, il a parfois CtC possible de procCder 2 des rksections segmentaires ou g des rkimplantations multiples en kvitant tout substitut. Lorsque

Chirurgie

Tableau II. Utilisation

d’un substitut .-.--____ Autogreffe art&ielle hypogastrique splCnique fkmorale superficielle au&es Autogreffe veineuse saph&e

ex situ de I’artere

artCrie1. 52 38 9 I 4 7

59

Total

Tableau III. Sibge de la r&implantation opCr6 (SO reparations). ..___ .--..___--

-___CM

Fosse lombaire Fosse iliaque

du rein en fonction

..,.-- gauche 26 17

-..

du c6tt

.____ - -... ~~ CBtP droit I0 27

l’utilisation d’un materiel de remplacement a paru nkcessaire, l’autogreffe arterielle a ete consideree, chez ces sujets jeunes, comme le mat&au ideal en raison de la stabilite du resultat a longue Ccheance (tahleuu II). L’artere hypogastrique est le substitut de choix du fait de la presence de multiples branches permettant des anastomoses separees. Au terme de la reparation, le rein a et& reimplante : le siege de cette reimplantation est indique sur le tableau III. Suites opkratoires La mortalite postoperatoire a CtC nulle dans cette serie. Cinq thromboses completes de la reparation ont &C observees (6,25 %) et ont entraine la perte du rein. Une nephrectomie a CtC effect&e secondairement chez quatre malades. Trois thromboses de branches d&ales ont CtC observees (3,75 %). Elles n’ont eu aucune traduction clinique et n’ont ete decouvertes qu’a l’angiographie de controle. A distance, elles ont Cte responsables d’une atrophie du territoire renal ischemie. Une tubulopathie postoperatoire ayant necessite deux seances d’hemodialyse est survenue apres intervention sur rein unique. La recuperation de la fonction renale a Cte observee en 15 jours. Soixante-douze reparations ont CtC couronnees de succ~s (90 %). R&hats

anatomiques

CloignCs

Apres exclusion des thromboses precoces, 75 repara-

57

renale

tions ont Cte utilisables pour l’etude des resultats Cloignes avec 1 a 15 ans de recul. Nous avons pu observer : - trois atrophies r&tales segmentaires consecutives a une thrombose de branche signal&e prkedemment ; - une recidive de s&rose lice a la degemkescence fibreuse d’une autogreffe arterielle (1,3 %) qui a conduit a la nephrectomie devant l’impossibilite d’une reparation iterative ; - quatre dilatations fusiformes d’autogreffes veineuses (53 %) ne compromettant pas le flux art&e1 r&al et actuellement stables ; - 67 reparations satisfaisantes (89,3 %) et saris aucune alteration anatomique a longue Ccheance (figure 1). RCsultats de l’intervention tensionnel

sur I’Cquilibre

Soixante-deux malades Ctaient hypertendus initialement ; leur lesion arterielle avait &tC decouverte lors du bilan de cette hypertension. Quarante-quatre d’entre eux (7 1 %) sont totalement gueris : ils sont en permanence strictement normotendus (pression systolique < 150 mmHg, diastolique < 90 mmHg) et ne suivent aucun regime ni aucun traitement antihypertenseur. Onze malades (17,7 %) sont ameliores : leur tension arterielle est bien dquilibree grace a un traitement medical leger et saris commune mesure avec le traitement preopkratoire. Pour ces malades, dont l’hypertension arterielle Ctait totalement incontrdlable malgre une tri- ou une quadritherapie lourde, le benefice de l’intervention est t&s important. Sept malades (11,3 %) ont un kquilibre tensionnel inchange et doivent continuer un traitement antihypertenseur associe ou non a un rkgime d&ode. Les causes de cet echec ne sont pas univoques : lesions parenchymateuses renales homo- ou controlaterales, lesions de dysplasie intrarenale sont possibles. Dans un petit nombre de cas, aucune explication Claire a la persistance de l’hypertension arterielle n’a Cte decouverte. Au total, tres globalement, le pourcentage de resultats favorables (guerisons et ameliorations) atteint pres de X9 %.

58

M Lacombe

a

Indications de la chirurgie ex situ

Fig 1. a : dysplasie complexe de l’artbre r&ale associant stknose et ankvrismes, dont un volumineux de si&ge hilaire. Angiographie digitalisCe pr&opCratoire ; b : angiographie de contile aprks reparation extracorporelle et rkimplantation du rein dans la fosse lombaire.

DISCUSSION Bien que d&rite des 1963 par Hardy [4] et utilisee par Woodruff et al [5] en 1964, l’autotransplantation renale et la reparation extracorporelle de l’artere r&ale n’ont vraiment CtC utilisees qu’a partir de 1970 a la suite des travaux de Belzer et al [6,7].

Lorsqu’elles sont justiciables d’un traitement chirurgical, les lesions de l’artere r&tale peuvent, dans la majorite des cas, &e reparees par des techniques conventionnelles sur le rein en place. Seules les lesions complexes sont une indication 21la chirurgie extracorporelle. Sow ce terme, on peut inclure les lesions caracterides par : - la multiplicite de l’atteinte arterielle au niveau des branches de division ; - l’etendue du processus pathologique aux branches de premier, deuxieme voire troisieme ordre ; - leur situation profonde dans le sinus du rein les rendant inaccessibles sur le rein en place ; - leur volume, pour les advrismes, qui peut empecher le controle des branches ; - l’existence d’une fibrose perivasculaire intense, presente en cas de chirurgie iterative. En bref, toutes les lesions dont la dissection et/au la reparation risquent d’etre N acrobatiques Y et d’entrainer un atret circulatoire renal d’une duke incompatible avec la viabilid de l’organe sont des indications a la reparation extracorporelle. Cette Cventualite ne represente que 6 o/ode nos interventions de revascularisation renale. 11 convient de bien distinguer cette chirurgie, de l’autotransplantation renaIe simple qui n’est qu’une transposition du rein saris reconstruction arterielle a proprement parler. Certains auteurs [S] ont preconisb l’utilisation systematique de cette demiere technique dans le traitement chirurgical des stenoses de l’artere i&ale. Sa place est, en realite, tres limitee : en effet, sa realisation est relativement complexe et une revascularisation renale d’excellente qualite est generalement possible a moindres frais par les techniques conventionnelles ; par ailleurs, les progres de I ‘angioplastie percutanee en ont reduit a l’extreme les indications ces demibres an&es.

Technique La technique est desormais bien standardide. Les voies d’abord sont celles utilisees habituellement lors de la chirurgie de l’artere &ale. Barral et al [3] preconisent I’usage systematique des voies retroperitokales. Pour notre part [9], nous utilisons la voie retroperitoneale pour les interventions sur l’artere renale gauche et la voie mediane transperitoneale

59

Chirurgie ex situ de I’artbre r&ale

pour les reconstructions de l’artere renale droite et les interventions bilaterales. Cette derniere voie donne, pour le c&5 droit un acces direct et aise sur les gros vaisseaux abdominaux (aorte, veine cave), les axes iliaques, les vaisseaux du rein, l’uretere. La protection du rein contre les lesions ischemiques dues a l’arret circulatoire a, dans tous nos cas, et6 assume par une perfusion intra-arterielle hypothermique, associee a une refrigeration externe. L’experience acquise en transplantation renale humaine avec la perfusion de liquide d’Eurocollins a 4 “C a montre que cette methode autorisait des durees de conservation superieures A 24 heures ; elle est done amplement suffisante pour les 2 a 4 heures que necessite habituellement une reparation ex situ et nous rejoignons sur ce point l’opinion de Novick [IO]. Nous n’avons jamais utilise la perfusion arterielle continue par pompe, pulsatile ou non, utilisee par Belzer et al [7], Dubemard et al [ 1 I], Kent et al [ 121. Chez tous nos open%, la continuite de l’uretere a et6 respectbe. celui-ci &ant simplement clamp6 pendant la periode d’arret circulatoire pour Cviter un retour sanguin par les vaisseaux ureteraux. Certains auteurs [lo] sectionnent completement l’uretere pour travailler sur une table independante du champ operatoire. Lorsque lareimplantation du rein a CtCeffect&e sur les vaisseaux iliaques, l’exces de longueur de l’uretere lui a fait decrire un trajet flexueux ce qui n’a jamais entrain6 de retentissement ulterieur sur le rein susjacent.

Place de la chirurgie ex situ L’apparition de l’angioplastie endoluminale au debut des annees 80 a restreint la place du traitement chirurgical des lesions de l’artere r&ale. La dilatation endoluminale est actuellement consid&e comme le traitement de choix, de premiere intention, des lesions fibrodysplasiques. Elle se heurte cependant B des impossibilites techniques (stenoses tres serrees, excentrees, siegeant sur des vaisseaux tortueux) et peut etre suivie d’echec immediat (stenose persistante) ou A distance (recidive de stenose). Dans ces eventualites, le traitement chirurgical reste indique et, dans les lesions complexes, la chirurgie ex situ prend toute sa valeur. 11 en va de meme pour les autres lesions (anevrismes, dissections) qui sont des contre-indications a l’angioplastie. D’autres eventualit&, exceptionnelles, que nous n’avons pas rencontrees,

peuvent etre des indications a la chirurgie extracorporelle :’ - les thromboses aigues de l’artere r&ale : l’exteriorisation du rein permet la d&obstruction selective de chaque branche, l’injection selective de fibrinolytiques et le lavage retrograde A partir de la veine, facilitant la liberation de l’arbre arteriel ; - les thromboses chroniques &endues de l’artere renale avec repermeabilisation de branches hilaires : la chirurgie ex situ assure une qualite optimale des sutures ; - les complications de l’angioplastie transluminale (dissection, thrombose) peuvent etre une indication lorsque la situation n’a pu etre maitrisee par la thrombo-aspiration percutanee et la mise en place d’une endoprothese ; - Ies traumatismes de l’artbre r&ale : les lesions sont souvent tres &endues du fait de leur mecanisme d’elongation. En cas de rupture r&ale associee, l’exteriorisation du rein facilite la reparation par suture, collage ou enveloppement dans un filet hemostatique &sorbable.

CONCLUSION La chirurgie extracorporelle de l’artbre r&ale permet la reparation des lesions les plus complexes de cette art&e. 11 s’agit d’une chirurgie minutieuse, mais elle est effectuee dans de grandes conditions de confort qui expliquent la bonne qualid des resultats observes a longue echeance. Lorsqu’il s’agit d’interventions sur rein unique, elle apporte une sewrite incomparable a la reparation.

RtiFkRENCES 1 Belzer FO, Ashbv BS, Dunphy JE. Twenty-four hours and 72 hours preservation of canine~kihneys. L~ncet 1967 ; 2 : 536-8 2 Collins GM, Bravo-Shuuarman M. Terasaki PI. Kidnev oreservation for transportation. Initial perfusion and 30 hours ice storage. Lancer 1969 ; 2 : 1219-22 3 Barral X. Goumier JP, Favre JP. Chirurrrie ex vivo des art&es r&tales. In: Kieffer E, ed. Chirurqqir der art&-es r&&es. Paris: AERCV ; 1993. D 205-14 4 Hardy JD. High ureteral injuries: management by autotransplantation of the kidney. .iAMA 1963 ; 184 : 97-101 5 Woodruff MFA, Doig A, DonaIds KW, Nolan B. Renal autotransplantation. Lanret 1966 : 1 : 433-7 6 Belzer FO, Keveny TZ, Reed TW, Prior JP. A new method for renal artery reconstruction. Sur,qerv 1970 : 68 : 619-25 7 Belzer Fd, Salvatierra 0. Palubinxkas A, Stoney RJ. Ex vivo renal artery reconstruction. Ann Surf 197.5 ; 182 : 456-63 8 Dubemard JM, Martin X. Gelet A. Mongin D, Canton F, Tabib

60

M Lacombe

A. Renal autotransplantation versus by-pass techniques for renovascular hypertension. Surgery 1985 ; 97 : 529-34 9 Lacombe M, Maillard C. Chirurgie de l’artere r&tale. Enrycl Mtd Chir (Elsevier, Paris). Techniques chirurgicales chirurgie vascuhire 43110. 1988 ; 9 : 28 p 10 Novick AC. Microvascular reconstruction of complex branch renal artery disease. Lb-01 Clin North Am 1984 ; 11 : 465-75

1 I Dubemard JM, Gignoux M, Pin J, Mongin D, Neyra P, Perrin J. Chirurgie des branches de I’artere renale dans l’hypertension renovasculaire. Inter& de la reparation extracorporelle. Lyon Chir 1977 ; 73 : 59-61 12 Kent KC, Salvatierra 0, Reilly JM, Ehrenfeid WK. Goldstone MD, Stoney RJ. Evolving strategies for the repair of complex renovascular lesions. Ann Surg 1987 ; 206 : 272-8