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Chirurgie hémorroïdaire : évolution vers une prise en charge en ambulatoire
Pour citer cet article : Vinson-Bonnet B, Chirurgie hémorroïdaire : évolution vers une prise en charge en ambulatoire, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.11.006. en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
CHIRURGIE AMBULATOIRE
Dossier thématique
Mise au point
Presse Med. 2014; //: /// ß 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.
Chirurgie hémorroïdaire : évolution vers une prise en charge en ambulatoire [TD$FIRSNAME]Béatrice[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Vinson-Bonnet[TD$SURNAME.]
Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, service de chirurgie viscérale et digestive, 78303 Poissy cedex, France
Correspondance :
Key points Hemorrhoidal surgery: New trends for day-case surgery Despite recommendations and encouragements, day-case hemorrhoidal surgery is incompletely developed. The incidence of postoperative pain, urinary retention and the risk of bleeding vary according to the surgical procedure but they are considered as the main impediments to ambulatory management. Consequently, besides the use of good clinical practice concerning ambulatory surgery, hemorrhoidal surgery requires an effective control of postoperative pain based on the use of pudendal block, an adaptation of the anesthetic technique and a careful postoperative follow-up.
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e nombreux actes de chirurgie proctologique sont pratiqués en ambulatoire depuis des années et certains l’étaient avant même que la chirurgie ambulatoire ne se développe de façon organisée. Traditionnellement, la chirurgie hémorroïdaire programmée nécessitait une hospitalisation du fait de suites opératoires considérées comme douloureuses et d’un risque hémorragique secondaire. La chirurgie ambulatoire a connu dans tous les domaines un développement considérable et les règles de bonne pratique de ce mode de prise en charge ont été
tome // > n8/ > / http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.11.006
Points essentiels Malgré une forte incitation, la chirurgie hémorroïdaire ambulatoire est incomplètement développée. La douleur postopératoire, la possibilité de rétention d’urines postopératoire et le risque hémorragique dont l’incidence varie en fonction de la technique chirurgicale, sont effectivement des difficultés à surmonter lors de la prise en charge en ambulatoire. Outre le respect des règles de bonnes pratiques concernant la chirurgie ambulatoire, la chirurgie hémorroïdaire nécessite une prise en charge attentive de la douleur postopératoire, notamment par l’usage des blocs pudendaux, une adaptation de la technique anesthésique au contexte et un suivi postopératoire organisé.
établies. Parallèlement, des techniques de chirurgie hémorroïdaire mini-invasives se sont développées. À la fin des années 1990, plusieurs équipes chirurgicales ont décrit leur pratique en ambulatoire de la chirurgie hémorroïdaire. Depuis les années 2000, de nombreux articles concernant la chirurgie hémorroïdaire ont abordé le mode de prise en charge ambulatoire. Sur la base de cette littérature, en 2003, la task-force de la société américaine de chirurgie colorectale considérait que 90 % de la chirurgie anorectale tout venant pouvait être faite en ambulatoire et que les patients de statut ASA 3 (American Society of
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Disponible sur internet le :
Béatrice Vinson-Bonnet, centre hospitalier intercommunal de Poissy-SaintGermain-en-Laye, service de chirurgie viscérale et digestive, 10, rue du ChampGaillard, BP 73082, 78303 Poissy cedex, France. [email protected]
LPM-2347
Pour citer cet article : Vinson-Bonnet B, Chirurgie hémorroïdaire : évolution vers une prise en charge en ambulatoire, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.11.006.
B Vinson-Bonnet
Anesthesiologists) pouvaient être opérés en ambulatoire [1]. En France, cependant, les données de l’ANAP (Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux) montrent que seulement 50 % de tous les gestes de chirurgie proctologique confondus sont pratiqués en ambulatoire et qu’en 2012 plus de 80 % des actes de chirurgie hémorroïdaire ne sont pas pratiqués en ambulatoire [2]. Pour atteindre des objectifs plus ambitieux, comme l’objectif national de pratiquer plus de 50 % de l’ensemble des actes chirurgicaux en ambulatoire, un certain nombre de réticences doivent être vaincues et les problèmes liés aux suites opératoires de cette chirurgie doivent être anticipés.
Techniques actuelles de chirurgie hémorroïdaire
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La chirurgie hémorroïdaire a pour objectif de traiter les symptômes de la maladie hémorroïdaire : principalement le prolapsus et les saignements, après échec des traitements médicaux et instrumentaux. Trois techniques existent actuellement : celles d’exérèse du tissu hémorroïdaire, soit l’hémorroïdectomie ouverte (selon Milligan et Morgan - 1937, la plus couramment pratiquée en France) ou fermée (selon Fergusson) ; les techniques d’hémorroïdopexie par résection muqueuse sus-hémorroïdaire et agrafage circulaire (selon Longo) pratiquée depuis 1998 ; et celle de ligature artérielle en sous-muqueuse rectale guidée par le Doppler (DGHAL), avec ou sans mucopexie des paquets hémorroïdaire internes, introduite depuis 2005. Le principe de chaque technique est différent. L’hémorroïdectomie a pour objectif d’exciser les paquets hémorroïdaires externes et internes et de ligaturer le pédicule vasculaire hémorroïdaire interne correspondant. La tendance est de limiter l’excision aux paquets pathologiques pour limiter le nombre de plaies opératoires et ainsi réduire la douleur et le risque de sténose cicatricielle. L’hémorroïdopexie par agrafage circulaire consiste à exciser un lambeau muqueux sus-hémorroïdaire d’environ 3 cm de hauteur et à agrafer avec une pince chirurgicale dédiée, la muqueuse et les vaisseaux sous-muqueux de façon circulaire. La ligne d’agrafage se situe à la limite supérieure des hémorroïdes internes réintégrées dans le canal anal. La technique de ligature artérielle guidée par le Doppler (DGHAL) utilise un sonde Doppler intégrée à un anuscope fenêtré pour repérer les artères hémorroïdaires au niveau de la sous-muqueuse rectale et les ligaturer (en moyenne, 6 à 9 ligatures par intervention). L’intervention est complétée par une hémorroïdo-mucopexie, soit un faux filage liftant le ou les paquets hémorroïdaires procidents. Les suites opératoires immédiates de ces trois techniques sont également sensiblement différentes. Le facteur dominant après hémorroïdectomie est la douleur postopératoire qui est liée à la plaie d’hémorroïdectomie et à l’inflammation locale qui en résulte dans une région dotée d’une riche
innervation sensitive. Cette douleur est une cause d’appréhension pour les patients. Elle peut être majorée par la survenue d’un globe vésical qui peut compliquer les suites postopératoires. La douleur doit être distinguée de celle qui survient lors du passage des premières selles qui provoque une réminiscence douloureuse au deuxième ou troisième jour postopératoire, au point parfois d’entraîner des conséquences générales comme un malaise vagal. Ce problème est souvent mis en avant comme une justification de l’hospitalisation des patients sur une période de deux ou trois jours. Deux facteurs techniques ont permis de limiter la douleur postopératoire : avant tout la restriction de l’hémorroïdectomie au nombre de paquets hémorroïdaires pathologiques et accessoirement l’utilisation de la thermofusion pour effectuer l’hémostase et la section [3]. Le second problème, surtout après hémorroïdectomie et hémorroïdopexie, est la survenue d’une hémorragie secondaire qui chez certains patients (sous-antiagrégants ou a fortiori sous-anticoagulants) peut être abondante. Ce phénomène, qui se produit plus volontiers à distance avec un pic de fréquence entre le 5e et le 11e jour de l’intervention et jusqu’au 21e jour, est à l’origine de réhospitalisation. Sa fréquence est estimée à moins de 5 % des patients [4]. Après hémorroïdopexie par agrafage circulaire, la douleur est significativement moins importante [4]. La réduction de la douleur postopératoire est même un facteur de promotion de cette technique opératoire. Lorsqu’elle est intense, la douleur doit faire craindre un problème technique (agrafage trop bas situé) ou exceptionnellement une complication grave septique ou ischémique. En revanche, le risque hémorragique persiste en lien avec la qualité du geste chirurgical, avec un pic de survenue plus précoce dans les suites opératoires immédiates. La DGHAL a pour avantage d’atténuer considérablement la douleur postopératoire et de réduire le risque hémorragique. Une étude prospective randomisée publiée récemment montre que la douleur postopératoire n’a pas disparu après DGHAL, même si elle est inférieure à celle observée après hémorroïdectomie [5]. La douleur après la première selle n’est pas rapportée dans les études consacrées à la technique de DGHAL. Le choix de la technique d’intervention ne se décide pas uniquement en fonction du mode de prise en charge du patient (ambulatoire ou non), mais aussi en fonction du stade de la maladie hémorroïdaire. Cependant, la prise en charge ambulatoire est plus facile avec certaines techniques (DGHAL) qu’avec d’autres (hémorroïdectomie > 2 paquets).
Le cadre de la prise en charge ambulatoire Les motivations à pratiquer la chirurgie hémorroïdaire en ambulatoire ont trait à la satisfaction des patients et au coût économique de la prise en charge. Le domaine d’application de la prise en charge ambulatoire en chirurgie hémorroïdaire concerne la chirurgie réglée. La chirurgie d’urgence, bien que tome // > n8/ > /
Pour citer cet article : Vinson-Bonnet B, Chirurgie hémorroïdaire : évolution vers une prise en charge en ambulatoire, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.11.006. Chirurgie hémorroïdaire : évolution vers une prise en charge en ambulatoire
Techniques d’anesthésie et d’analgésie La chirurgie hémorroïdaire peut être effectuée sous-anesthésie générale, sous-sédation ou sous-rachianesthésie. La Société française d’anesthésie-réanimation recommande d’adapter la technique de rachianesthésie à la nécessité d’une reprise tome // > n8/ > /
rapide de l’autonomie du patient [9]. Appliquée au contexte de la chirurgie hémorroïdaire, cette recommandation est particulièrement importante en raison du risque accru de rétention aiguë d’urines lié à la rachianesthésie qui constitue un facteur de risque spécifique [10]. Castellví et al. ont évalué le taux d’aptitude à la rue à la 6e heure et observé que 61 % des patients opérés sous-rachianesthésie ne remplissaient pas ces critères [11]. Lorsqu’une rachianesthésie est envisagée, l’adaptation de la technique consiste donc à utiliser des anesthésiques locaux de courte durée d’action sans association aux opiacés. En l’absence de miction spontanée et complète, il faut vérifier par échographie le contenu vésical avant la sortie [12]. En cas de vessie pleine, il faut obtenir une miction avant la sortie du patient, soit spontanément après un certain délai, soit par sondage évacuateur en cas d’impossibilité de miction spontanée. Pour le contrôle de la douleur postopératoire en chirurgie hémorroïdaire ambulatoire, la recommandation est d’utiliser les infiltrations périnéales ou les blocs des nerfs pudendaux [13,14]. Les blocs et infiltrations périnéaux, très simples à effectuer en peropératoire, réduisent en effet considérablement la demande en antalgique dans les heures qui suivent la chirurgie et notamment la consommation d’opiacés [15,16]. Leur utilisation systématique a nettement transformé les suites de cette chirurgie en termes de douleur postopératoire. Toutefois, les patients doivent être informés d’une impression d’insensibilité du périnée et notamment des organes génitaux, qui peut persister plusieurs heures après la chirurgie. Outre la réalisation des blocs périnéaux, le traitement de la douleur qui constitue un élément clé de la réussite de la prise en charge ambulatoire, repose sur les analgésiques systémiques non opiacés (AINS, paracétamol). Il est préférable de n’utiliser les opiacés qu’en cas d’échec des molécules précédentes en raison de leurs effets secondaires, comme la constipation ou les difficultés mictionnelles, préjudiciables dans ce contexte. Le patient doit disposer de son traitement analgésique avant la sortie grâce à une ordonnance pré établie en consultation de chirurgie ou d’anesthésie. Il doit aussi disposer d’indications claires sur la conduite à tenir en cas de douleurs incontrôlées (numéro d’appel, passage par les urgences, etc.).
Faisabilité selon la technique chirurgicale La technique chirurgicale en elle-même n’est pas un facteur qui contre-indique la prise en charge ambulatoire mais une adaptation est nécessaire en fonction des suites attendues. En raison du risque hémorragique précoce (hémorroïdopexie notamment), les patients doivent faire l’objet d’un contrôle de pansement avant la sortie. Par ailleurs, les patients prenant un traitement perturbant l’hémostase, antiagrégant (autre que l’aspirine) ou anticoagulant, doivent faire l’objet d’une hospitalisation conventionnelle en raison du risque hémorragique et des manipulations thérapeutiques périopératoires liées à ce
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possible dans le cadre général de la chirurgie ambulatoire, n’a fait l’objet d’aucune étude spécifique dans le domaine de la chirurgie hémorroïdaire. Les excisions de thrombose hémorroïdaire externe sont le plus souvent réalisées sous-anesthésie locale en dehors du bloc opératoire et ne sont donc pas concernées par l’organisation de la chirurgie ambulatoire au sens strict. De nombreux essais cliniques ont été consacrés à la prise en charge ambulatoire des patients opérés des hémorroïdes en fonction de la technique chirurgicale qui leur était proposée. Il est intéressant d’évaluer les causes d’échec au travers de ces essais cliniques. Les échecs (c’est-à-dire l’impossibilité pour le patient de regagner son domicile le jour de l’intervention conduisant à une admission non programmée) doivent être distingués des ré hospitalisations. L’analyse de la littérature montre qu’il existe un taux significatif d’échec de la prise en charge ambulatoire après hémorroïdectomie [6] et hémorroïdopexie [7] alors que le taux est très faible après DGHAL [8]. Les principales causes sont la douleur, la rétention aiguë d’urines et l’hémorragie. La pratique de la chirurgie ambulatoire nécessite de réduire le taux d’échec à moins de 5 % voire moins d’1 %. Ceci implique des mesures préventives des complications susceptibles de survenir en postopératoire. Les bonnes pratiques cliniques de la chirurgie et de l’anesthésie ambulatoires sont définies dans les recommandations formalisées d’experts, éditées par la Société française d’anesthésie réanimation en 2009 [9]. L’analyse du rapport bénéfice/risque au cas par cas fonde le principe de la sélection des patients. À la lumière des spécificités de la chirurgie hémorroïdaire, certains éléments de la prise en charge ambulatoire s’avèrent particulièrement importants dans ce contexte. Il en est ainsi de la présence d’un accompagnant. Les problèmes liés à la douleur lors de la défécation après hémorroïdectomie incitent à conseiller la présence d’une tierce personne à domicile non seulement le jour de l’intervention mais également les deux jours suivants. L’information des patients avant la chirurgie est un élément critique de la prise en charge. Dans le cadre de la chirurgie hémorroïdaire, compte tenu des éléments déjà évoqués, elle doit porter notamment sur : les modalités de la prise en charge de la douleur postopératoire, le risque de dysurie et de rétention aiguë d’urines, le risque hémorragique, les modalités de l’exonération (laxatifs, dyschésies, douleur, saignement. . .). Il est recommandé de fournir des documents écrits en support de l’information orale donnée aux patients. Il est également pertinent de fournir les ordonnances des traitements postopératoires dès la consultation préopératoire.
Mise au point
Chirurgie ambulatoire
Pour citer cet article : Vinson-Bonnet B, Chirurgie hémorroïdaire : évolution vers une prise en charge en ambulatoire, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.11.006.
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risque. Par ailleurs, le risque hémorragique persiste jusqu’à trois semaines après l’intervention, quel que soit le mode de prise en charge. Il est intéressant incidemment de souligner le difficile problème que posent ces patients car ils sont exposés au risque de saignement lié à la chirurgie et à celui d’un saignement chronique lié à la pathologie hémorroïdaire, les deux pouvant avoir un retentissement important sur la pathologie qui a justifié le traitement antiplaquettaire ou anticoagulant. Après hémorroïdopexie par agrafage circulaire, la douleur est moins intense mais nécessite le même type de prise en charge que celui exposé précédemment et les complications telles que l’hémorragie ou la rétention d’urines sont également en cause dans les échecs. La technique de DGHAL est particulièrement intéressante dans le cadre de la prise en charge ambulatoire en raison de suites postopératoires moins douloureuses et
dénuées d’autres complications. Son efficacité à long terme est en cours d’évaluation.
Conclusions Les recommandations de la Société nationale française de coloproctologie (SNFCP) de novembre 2013 sont donc de respecter les critères d’éligibilité médico-sociaux à la pratique ambulatoire chez les patients relevant d’une chirurgie hémorroïdaire, de donner aux patients une information détaillée concernant les modalités de traitement de la douleur, de vérifier l’absence d’hémorragie et la reprise d’une miction avant la sortie du patient et de prévoir en postopératoire la possibilité d’une consultation ou d’une hospitalisation non programmée. Déclaration d’intérêts : le Dr Vinson Bonnet a été consultant pour AMI et Johnson & Johnson.
Références [1]
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[11] Castellví J, Sueiras A, Espinosa J, Vallet J, Gil V, Pi F. Ligasure versus diathermy hemorrhoidectomy under spinal anesthesia or pudendal block with ropivacaine: a randomized prospective clinical study with 1-year follow-up. Int J Colorectal Dis 2009;24: 1011-8. [12] Baldini G, Bagry H, Aprikian A, Carli F. Postoperative urinary retention. Anesthesiology 2009;110:1139-57. [13] Joshi GP, Neugebauer EA, PROSPECT Collaboration. Evidence-based management of pain after haemorrhoidectomy surgery. Br J Surg 2010;97:1155-68. [14] Gerjy R, Derwinger K, Nyström PO. Perianal local block for stapled anopexy. Dis Colon Rectum 2006;49:1914-21. [15] Naja Z, Ziade MF, Lönnqvist PA. Nerve stimulator guided pudendal nerve block decreases posthemorrhoidectomy pain. Can J Anaesth 2005;52:62-8. [16] Vinson-Bonnet B, Coltat JC, Fingerhut A, Bonnet F. Local infiltration with ropivacaine improves immediate postoperative pain control after hemorrhoidal surgery. Dis Colon Rectum 2002;45:104-8.
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Key points Hemorrhoidal surgery: New trends for day-case surgery Despite recommendations and encouragements, day-case hemorrhoidal surgery is incompletely developed. The incidence of postoperative pain, urinary retention and the risk of bleeding vary according to the surgical procedure but they are considered as the main impediments to ambulatory management. Consequently, besides the use of good clinical practice concerning ambulatory surgery, hemorrhoidal surgery requires an effective control of postoperative pain based on the use of pudendal block, an adaptation of the anesthetic technique and a careful postoperative follow-up.
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e nombreux actes de chirurgie proctologique sont pratiqués en ambulatoire depuis des années et certains l’étaient avant même que la chirurgie ambulatoire ne se développe de façon organisée. Traditionnellement, la chirurgie hémorroïdaire programmée nécessitait une hospitalisation du fait de suites opératoires considérées comme douloureuses et d’un risque hémorragique secondaire. La chirurgie ambulatoire a connu dans tous les domaines un développement considérable et les règles de bonne pratique de ce mode de prise en charge ont été
tome // > n8/ > / http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.11.006
Points essentiels Malgré une forte incitation, la chirurgie hémorroïdaire ambulatoire est incomplètement développée. La douleur postopératoire, la possibilité de rétention d’urines postopératoire et le risque hémorragique dont l’incidence varie en fonction de la technique chirurgicale, sont effectivement des difficultés à surmonter lors de la prise en charge en ambulatoire. Outre le respect des règles de bonnes pratiques concernant la chirurgie ambulatoire, la chirurgie hémorroïdaire nécessite une prise en charge attentive de la douleur postopératoire, notamment par l’usage des blocs pudendaux, une adaptation de la technique anesthésique au contexte et un suivi postopératoire organisé.
établies. Parallèlement, des techniques de chirurgie hémorroïdaire mini-invasives se sont développées. À la fin des années 1990, plusieurs équipes chirurgicales ont décrit leur pratique en ambulatoire de la chirurgie hémorroïdaire. Depuis les années 2000, de nombreux articles concernant la chirurgie hémorroïdaire ont abordé le mode de prise en charge ambulatoire. Sur la base de cette littérature, en 2003, la task-force de la société américaine de chirurgie colorectale considérait que 90 % de la chirurgie anorectale tout venant pouvait être faite en ambulatoire et que les patients de statut ASA 3 (American Society of
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Disponible sur internet le :
Béatrice Vinson-Bonnet, centre hospitalier intercommunal de Poissy-SaintGermain-en-Laye, service de chirurgie viscérale et digestive, 10, rue du ChampGaillard, BP 73082, 78303 Poissy cedex, France. [email protected]
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Pour citer cet article : Vinson-Bonnet B, Chirurgie hémorroïdaire : évolution vers une prise en charge en ambulatoire, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.11.006.
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Anesthesiologists) pouvaient être opérés en ambulatoire [1]. En France, cependant, les données de l’ANAP (Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux) montrent que seulement 50 % de tous les gestes de chirurgie proctologique confondus sont pratiqués en ambulatoire et qu’en 2012 plus de 80 % des actes de chirurgie hémorroïdaire ne sont pas pratiqués en ambulatoire [2]. Pour atteindre des objectifs plus ambitieux, comme l’objectif national de pratiquer plus de 50 % de l’ensemble des actes chirurgicaux en ambulatoire, un certain nombre de réticences doivent être vaincues et les problèmes liés aux suites opératoires de cette chirurgie doivent être anticipés.
Techniques actuelles de chirurgie hémorroïdaire
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La chirurgie hémorroïdaire a pour objectif de traiter les symptômes de la maladie hémorroïdaire : principalement le prolapsus et les saignements, après échec des traitements médicaux et instrumentaux. Trois techniques existent actuellement : celles d’exérèse du tissu hémorroïdaire, soit l’hémorroïdectomie ouverte (selon Milligan et Morgan - 1937, la plus couramment pratiquée en France) ou fermée (selon Fergusson) ; les techniques d’hémorroïdopexie par résection muqueuse sus-hémorroïdaire et agrafage circulaire (selon Longo) pratiquée depuis 1998 ; et celle de ligature artérielle en sous-muqueuse rectale guidée par le Doppler (DGHAL), avec ou sans mucopexie des paquets hémorroïdaire internes, introduite depuis 2005. Le principe de chaque technique est différent. L’hémorroïdectomie a pour objectif d’exciser les paquets hémorroïdaires externes et internes et de ligaturer le pédicule vasculaire hémorroïdaire interne correspondant. La tendance est de limiter l’excision aux paquets pathologiques pour limiter le nombre de plaies opératoires et ainsi réduire la douleur et le risque de sténose cicatricielle. L’hémorroïdopexie par agrafage circulaire consiste à exciser un lambeau muqueux sus-hémorroïdaire d’environ 3 cm de hauteur et à agrafer avec une pince chirurgicale dédiée, la muqueuse et les vaisseaux sous-muqueux de façon circulaire. La ligne d’agrafage se situe à la limite supérieure des hémorroïdes internes réintégrées dans le canal anal. La technique de ligature artérielle guidée par le Doppler (DGHAL) utilise un sonde Doppler intégrée à un anuscope fenêtré pour repérer les artères hémorroïdaires au niveau de la sous-muqueuse rectale et les ligaturer (en moyenne, 6 à 9 ligatures par intervention). L’intervention est complétée par une hémorroïdo-mucopexie, soit un faux filage liftant le ou les paquets hémorroïdaires procidents. Les suites opératoires immédiates de ces trois techniques sont également sensiblement différentes. Le facteur dominant après hémorroïdectomie est la douleur postopératoire qui est liée à la plaie d’hémorroïdectomie et à l’inflammation locale qui en résulte dans une région dotée d’une riche
innervation sensitive. Cette douleur est une cause d’appréhension pour les patients. Elle peut être majorée par la survenue d’un globe vésical qui peut compliquer les suites postopératoires. La douleur doit être distinguée de celle qui survient lors du passage des premières selles qui provoque une réminiscence douloureuse au deuxième ou troisième jour postopératoire, au point parfois d’entraîner des conséquences générales comme un malaise vagal. Ce problème est souvent mis en avant comme une justification de l’hospitalisation des patients sur une période de deux ou trois jours. Deux facteurs techniques ont permis de limiter la douleur postopératoire : avant tout la restriction de l’hémorroïdectomie au nombre de paquets hémorroïdaires pathologiques et accessoirement l’utilisation de la thermofusion pour effectuer l’hémostase et la section [3]. Le second problème, surtout après hémorroïdectomie et hémorroïdopexie, est la survenue d’une hémorragie secondaire qui chez certains patients (sous-antiagrégants ou a fortiori sous-anticoagulants) peut être abondante. Ce phénomène, qui se produit plus volontiers à distance avec un pic de fréquence entre le 5e et le 11e jour de l’intervention et jusqu’au 21e jour, est à l’origine de réhospitalisation. Sa fréquence est estimée à moins de 5 % des patients [4]. Après hémorroïdopexie par agrafage circulaire, la douleur est significativement moins importante [4]. La réduction de la douleur postopératoire est même un facteur de promotion de cette technique opératoire. Lorsqu’elle est intense, la douleur doit faire craindre un problème technique (agrafage trop bas situé) ou exceptionnellement une complication grave septique ou ischémique. En revanche, le risque hémorragique persiste en lien avec la qualité du geste chirurgical, avec un pic de survenue plus précoce dans les suites opératoires immédiates. La DGHAL a pour avantage d’atténuer considérablement la douleur postopératoire et de réduire le risque hémorragique. Une étude prospective randomisée publiée récemment montre que la douleur postopératoire n’a pas disparu après DGHAL, même si elle est inférieure à celle observée après hémorroïdectomie [5]. La douleur après la première selle n’est pas rapportée dans les études consacrées à la technique de DGHAL. Le choix de la technique d’intervention ne se décide pas uniquement en fonction du mode de prise en charge du patient (ambulatoire ou non), mais aussi en fonction du stade de la maladie hémorroïdaire. Cependant, la prise en charge ambulatoire est plus facile avec certaines techniques (DGHAL) qu’avec d’autres (hémorroïdectomie > 2 paquets).
Le cadre de la prise en charge ambulatoire Les motivations à pratiquer la chirurgie hémorroïdaire en ambulatoire ont trait à la satisfaction des patients et au coût économique de la prise en charge. Le domaine d’application de la prise en charge ambulatoire en chirurgie hémorroïdaire concerne la chirurgie réglée. La chirurgie d’urgence, bien que tome // > n8/ > /
Pour citer cet article : Vinson-Bonnet B, Chirurgie hémorroïdaire : évolution vers une prise en charge en ambulatoire, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.11.006. Chirurgie hémorroïdaire : évolution vers une prise en charge en ambulatoire
Techniques d’anesthésie et d’analgésie La chirurgie hémorroïdaire peut être effectuée sous-anesthésie générale, sous-sédation ou sous-rachianesthésie. La Société française d’anesthésie-réanimation recommande d’adapter la technique de rachianesthésie à la nécessité d’une reprise tome // > n8/ > /
rapide de l’autonomie du patient [9]. Appliquée au contexte de la chirurgie hémorroïdaire, cette recommandation est particulièrement importante en raison du risque accru de rétention aiguë d’urines lié à la rachianesthésie qui constitue un facteur de risque spécifique [10]. Castellví et al. ont évalué le taux d’aptitude à la rue à la 6e heure et observé que 61 % des patients opérés sous-rachianesthésie ne remplissaient pas ces critères [11]. Lorsqu’une rachianesthésie est envisagée, l’adaptation de la technique consiste donc à utiliser des anesthésiques locaux de courte durée d’action sans association aux opiacés. En l’absence de miction spontanée et complète, il faut vérifier par échographie le contenu vésical avant la sortie [12]. En cas de vessie pleine, il faut obtenir une miction avant la sortie du patient, soit spontanément après un certain délai, soit par sondage évacuateur en cas d’impossibilité de miction spontanée. Pour le contrôle de la douleur postopératoire en chirurgie hémorroïdaire ambulatoire, la recommandation est d’utiliser les infiltrations périnéales ou les blocs des nerfs pudendaux [13,14]. Les blocs et infiltrations périnéaux, très simples à effectuer en peropératoire, réduisent en effet considérablement la demande en antalgique dans les heures qui suivent la chirurgie et notamment la consommation d’opiacés [15,16]. Leur utilisation systématique a nettement transformé les suites de cette chirurgie en termes de douleur postopératoire. Toutefois, les patients doivent être informés d’une impression d’insensibilité du périnée et notamment des organes génitaux, qui peut persister plusieurs heures après la chirurgie. Outre la réalisation des blocs périnéaux, le traitement de la douleur qui constitue un élément clé de la réussite de la prise en charge ambulatoire, repose sur les analgésiques systémiques non opiacés (AINS, paracétamol). Il est préférable de n’utiliser les opiacés qu’en cas d’échec des molécules précédentes en raison de leurs effets secondaires, comme la constipation ou les difficultés mictionnelles, préjudiciables dans ce contexte. Le patient doit disposer de son traitement analgésique avant la sortie grâce à une ordonnance pré établie en consultation de chirurgie ou d’anesthésie. Il doit aussi disposer d’indications claires sur la conduite à tenir en cas de douleurs incontrôlées (numéro d’appel, passage par les urgences, etc.).
Faisabilité selon la technique chirurgicale La technique chirurgicale en elle-même n’est pas un facteur qui contre-indique la prise en charge ambulatoire mais une adaptation est nécessaire en fonction des suites attendues. En raison du risque hémorragique précoce (hémorroïdopexie notamment), les patients doivent faire l’objet d’un contrôle de pansement avant la sortie. Par ailleurs, les patients prenant un traitement perturbant l’hémostase, antiagrégant (autre que l’aspirine) ou anticoagulant, doivent faire l’objet d’une hospitalisation conventionnelle en raison du risque hémorragique et des manipulations thérapeutiques périopératoires liées à ce
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possible dans le cadre général de la chirurgie ambulatoire, n’a fait l’objet d’aucune étude spécifique dans le domaine de la chirurgie hémorroïdaire. Les excisions de thrombose hémorroïdaire externe sont le plus souvent réalisées sous-anesthésie locale en dehors du bloc opératoire et ne sont donc pas concernées par l’organisation de la chirurgie ambulatoire au sens strict. De nombreux essais cliniques ont été consacrés à la prise en charge ambulatoire des patients opérés des hémorroïdes en fonction de la technique chirurgicale qui leur était proposée. Il est intéressant d’évaluer les causes d’échec au travers de ces essais cliniques. Les échecs (c’est-à-dire l’impossibilité pour le patient de regagner son domicile le jour de l’intervention conduisant à une admission non programmée) doivent être distingués des ré hospitalisations. L’analyse de la littérature montre qu’il existe un taux significatif d’échec de la prise en charge ambulatoire après hémorroïdectomie [6] et hémorroïdopexie [7] alors que le taux est très faible après DGHAL [8]. Les principales causes sont la douleur, la rétention aiguë d’urines et l’hémorragie. La pratique de la chirurgie ambulatoire nécessite de réduire le taux d’échec à moins de 5 % voire moins d’1 %. Ceci implique des mesures préventives des complications susceptibles de survenir en postopératoire. Les bonnes pratiques cliniques de la chirurgie et de l’anesthésie ambulatoires sont définies dans les recommandations formalisées d’experts, éditées par la Société française d’anesthésie réanimation en 2009 [9]. L’analyse du rapport bénéfice/risque au cas par cas fonde le principe de la sélection des patients. À la lumière des spécificités de la chirurgie hémorroïdaire, certains éléments de la prise en charge ambulatoire s’avèrent particulièrement importants dans ce contexte. Il en est ainsi de la présence d’un accompagnant. Les problèmes liés à la douleur lors de la défécation après hémorroïdectomie incitent à conseiller la présence d’une tierce personne à domicile non seulement le jour de l’intervention mais également les deux jours suivants. L’information des patients avant la chirurgie est un élément critique de la prise en charge. Dans le cadre de la chirurgie hémorroïdaire, compte tenu des éléments déjà évoqués, elle doit porter notamment sur : les modalités de la prise en charge de la douleur postopératoire, le risque de dysurie et de rétention aiguë d’urines, le risque hémorragique, les modalités de l’exonération (laxatifs, dyschésies, douleur, saignement. . .). Il est recommandé de fournir des documents écrits en support de l’information orale donnée aux patients. Il est également pertinent de fournir les ordonnances des traitements postopératoires dès la consultation préopératoire.
Mise au point
Chirurgie ambulatoire
Pour citer cet article : Vinson-Bonnet B, Chirurgie hémorroïdaire : évolution vers une prise en charge en ambulatoire, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.11.006.
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risque. Par ailleurs, le risque hémorragique persiste jusqu’à trois semaines après l’intervention, quel que soit le mode de prise en charge. Il est intéressant incidemment de souligner le difficile problème que posent ces patients car ils sont exposés au risque de saignement lié à la chirurgie et à celui d’un saignement chronique lié à la pathologie hémorroïdaire, les deux pouvant avoir un retentissement important sur la pathologie qui a justifié le traitement antiplaquettaire ou anticoagulant. Après hémorroïdopexie par agrafage circulaire, la douleur est moins intense mais nécessite le même type de prise en charge que celui exposé précédemment et les complications telles que l’hémorragie ou la rétention d’urines sont également en cause dans les échecs. La technique de DGHAL est particulièrement intéressante dans le cadre de la prise en charge ambulatoire en raison de suites postopératoires moins douloureuses et
dénuées d’autres complications. Son efficacité à long terme est en cours d’évaluation.
Conclusions Les recommandations de la Société nationale française de coloproctologie (SNFCP) de novembre 2013 sont donc de respecter les critères d’éligibilité médico-sociaux à la pratique ambulatoire chez les patients relevant d’une chirurgie hémorroïdaire, de donner aux patients une information détaillée concernant les modalités de traitement de la douleur, de vérifier l’absence d’hémorragie et la reprise d’une miction avant la sortie du patient et de prévoir en postopératoire la possibilité d’une consultation ou d’une hospitalisation non programmée. Déclaration d’intérêts : le Dr Vinson Bonnet a été consultant pour AMI et Johnson & Johnson.
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