Chirurgie laparoscopique aorto-iliaque pour lésions occlusives ou anévrismales

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Mise au point

Chirurgie laparoscopique aorto-iliaque pour lésions occlusives ou anévrismales Laparoscopic aortoiliac surgery for occlusive disease and aneuvrysms F. Sala *, R. Hassen-Khodja, S. Declemy, P.J. Bouillanne, P. Haudebourg, M. Batt Service de chirurgie vasculaire, hôpital Saint-Roch, 5, rue Pierre-Dévoluy, BP 1319, 06006 Nice cedex 1, France Reçu le 7 octobre 2002 ; accepté le 7 novembre 2002

Résumé Récemment les techniques de chirurgie vidéo-assistée se sont étendues à la chirurgie aorto-iliaque. Les choix entre la voie d’abord laparoscopique rétro-péritonéale ou la voie trans-péritonéale et la place de la chirurgie vidéo-assistée par rapport à la chirurgie totalement laparoscopique sont au centre des débats. Le but de cette mise au point est de retracer l’évolution de la chirurgie laparoscopique aorto-iliaque pour lésions occlusives ou anévrismales, à travers une revue des séries de la littérature. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The techniques of video-assisted surgery have been recently applied to aortoiliac surgery. The choices between first the retroperitoneal approach or the transperitoneal approach and the place of video-assisted surgery in relation to totally laparoscopic surgery are at the centre of debates. The aim of this clarification is to relate the evolution of laparoscopic aortoiliac surgery for occlusive disease and aneuvrysms through a review of the literature on this subject. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés : Chirurgie laparoscopique ; Anévrisme de l’aorte abdominale ; Lésions occlusives aorto-iliaques Keywords: Laparoscopic surgery; Abdominal aortic aneurysm; Aortoiliac occlusive disease

Récemment les techniques de chirurgie vidéo-assistée se sont développées pour le traitement des pathologies aortoiliaques [1,2]. Le premier pontage aortobifémoral vidéoassisté, pour lésions occlusives aorto-iliaque, était réalisé par Dion et al. en 1993 [3]. Deux ans plus tard, Chen et al. décrivaient la première exclusion greffe aorto-aortique vidéo-assistée pour anévrisme de l’aorte abdominale chez l’homme [4]. Différents problèmes vont alors se présenter

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Sala) © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 0 0 3 - 3 9 4 4 ( 0 2 ) 0 0 0 1 1 - 1

aux chirurgiens vasculaires afin de faire évoluer l’application de la laparoscopie en pathologie aortique. La cœlioscopie ne fait pas partie de l’arsenal thérapeutique quotidien du chirurgien vasculaire, d’où la nécessité de se former à cette nouvelle gestuelle chirurgicale et d’entretenir cette formation. À la difficulté d’accès à cette technique, s’ajoutent des contraintes propres à la chirurgie vasculaire : l’obligation de réaliser une suture artérielle fonctionnelle et durable sur l’aorte abdominale, organe rétro-péritonéal profond, difficile d’accès et souvent calcifié. Ces défis techniques vont permettre de voir se développer différentes approches de la chirurgie laparoscopique pour lésions occlusives ou anévrismales aorto-iliaques.

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1. Les premiers pas de la chirurgie laparoscopique aorto-iliaque En 1993, Dion et al. ont décrit le premier pontage aortobifémoral vidéo-assisté chez un homme de 63 ans présentant une occlusion complète des deux artères iliaques externes [3]. Après un premier temps de dissection laparoscopique des axes aorto-iliaques, le clampage et la suture prothétique étaient effectués à l’aide d’instruments de chirurgie conventionnelle par une laparotomie péri-ombilicale de 8 cm de long. En 1996, Berens et al. ont publié la première série de quatre cas de chirurgie vidéo-assistée pour pathologie aortoiliaque occlusive chez l’homme [5]. Ces auteurs ont utilisé le Laparolift (Origin Medsystems, Inc., Menlo Park, Calif.), rétracteur abdominal muni d’un bras fixé à la table d’opération, dont l’extrémité distale est introduite dans l’abdomen par un trocart. Ce système permet de soulever la paroi abdominale vers le haut, créant un espace de travail stable, permettant la réalisation d’une voie coelioscopique sans insufflation de dioxyde de carbone, évitant ainsi les éventuelles complications du pneumopéritoine en pression [6]. Sept trocarts ont permis de réaliser la dissection laparoscopique aorto-iliaque. Le clampage aortique sera effectué à l’aide de clamps standards introduits par deux trocarts. Une incision

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de 4 cm unissant le site de pénétration de deux trocarts a permis la suture artérielle à l’aide d’instruments de chirurgie conventionnelle. Il s’agissait d’une série hétérogène, comprenant deux pontages ilio-fémoraux, une thromboendartériectomie aorto-iliaque et un pontage aortobifémoral. La durée du pontage aortobifémoral était de 6 h avec un temps de clampage aortique de 53 min (Tableau 1). La même année, Dion et al. ont décrit les deux premiers cas de pontage aortobifémoral totalement laparoscopique pour pathologie aorto-iliaque occlusive[7]. Ces auteurs ont combiné l’approche rétropéritonéale de l’aorte abdominale et l’utilisation du Laparolift (Origin Medsystems, Inc., Menlo Park, Calif.). La durée moyenne d’intervention était de 6 h. La durée moyenne de clampage aortique était de 72 min. La durée moyenne de confection de l’anastomose aortique termino-terminale cœlioscopique était de 50 min (Tableau 1). Chen et al. ont décrit le premier cas rapporté de chirurgie vidéo-assistée pour la cure d’anévrisme de l’aorte abdominale [4] et ont publié par la suite une série de dix cas d’exclusion greffe aorto-aortique vidéo-assistée chez l’homme [8]. Le temps laparoscopique représentait 40 % de la durée de l’intervention, les sutures artérielles étaient confectionnées avec une instrumentation classique après la réalisation d’une laparotomie de 8 à 11 cm (Tableau 1). En 1997, Fabiani et al. ont

Tableau 1 Séries de la littérature (dans l’ordre chronologique) Auteur

Année

n

Lésion °

Technique * Trocarts

Prothèse# Abord &

Durées Opératoire Anast µ (heure) (mn)

Dion et al. [3] Berens et al. [5] Dion et al. [7] Chen et al. [8] Fabiani et al. [9]

1993 1995 1996 1996 1997

1 4 2 10 7

LOAI LOAI LOAI AAA LOAI

8 cm 4 cm total 8-11 cm 3 cm

7 7 10 3

Aobif mixte Aobif tube mixte

Ahn et al. [10] Barbera et al. [11] Kline GR [12] Edoga et al. [13] Dion et al. [21] Said et al. [14] Castronuovo et al. [28] Dion et al. [36] Kolvenbach et al. [39] Coggia et al. [22]

1997 1998 1998 1998 1998 1999 2000 2001 2001 2002

1 24 20 22 10 7 60 1 24 14

LOAI LOAI AAA AAA LOAI LOAI AAA AAA hétérogène LOAI

total total 8-11 cm total total total 4 cm total 6 cm total

7 6 6 5 7 6 5 7 3 6

Aobif mixte tube Aobif Aobif Aobif Aobif Aobif mixte Aobif

Remy et al. [32] Dion et al. [38]

2002 2002

22 49

hétérogène hétérogène

8 cm total

3 7

mixte mixte

TransP RétroP TransP 4 RétroP 3 TransP TransP TransP TransP RétroP Tablier RétroP RétroP Tablier TransP TransP paracolique G Hand-port Tablier

6 6 4,5 2,7 10,2 § 4,6 4,1 7,3 6 6,5 7,7 4,4 3,3 4,5

50

135

3 5,2

*cm : longueur de la mini-laparotomie total : totalement laparoscopique ° LOAI : lésions occlusives aorto-iliaques AAA : anévrisme de l’aorte abdominale hétérogène : LOAI + AAA # AoBif : prothèse aortique bifurquée, tube : tube aorto-aortique, mixte : AoBif + Tube & : Trans ou rétro-péritonéal § : résultats des 11 Aorto-bifémoraux µ : durée de l’anastomose aortique £ : temps de clampage aortique X : reprise de l’alimentation Y : durée d’hospitalisation

Clamp. £ (mn) 53 72 54

35

49

37 101

22

1

3

2,7 2

6,7 4à7

210 70 160 121 59 112 76 59 57

66

Aliment. x Hospit. (jour) (jour)

1,3 1,1 1,5 1,8 1

3

3 10 6 4,5 7,8 6,2 6,3 7 7,4 7,25

6,5 6

y

6

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publié une série de quatre pontages aortobifémoral et trois pontages aorto-unifémoral vidéo-assistés[9]. Les caractéristiques de cette série sont rapportées dans le Tableau 1. L’intervention a pu être réalisée chez sept des neuf patients initialement inclus dans l’étude. La difficulté d’exposition du champ opératoire et la présence de calcifications aortiques rendant le contrôle du clampage aortique aléatoire sous minilaparotomie ont justifié une conversion chirurgicale chez deux patients. La même année, Ahn et al. ont décrit un pontage aortobifémoral totalement laparoscopique [10]. Il s’agissait d’un patient de 49 ans présentant une pathologie occlusive aorto-iliaque et chez qui les tentatives de traitement endovasculaire se sont soldés par des échecs. Les données concernant ce cas sont rapportées dans le Tableau 1. L’anastomose aortique terminolatérale laparoscopique a été confectionnée en 2 h 15 min, ce qui souligne les difficultés de réalisation de ce geste technique. Les premières études vont faire ressortir les deux contraintes principales de l’application des techniques de cœlioscopie à la chirurgie aortoiliaque : la réalisation d’une anastomose artérielle et l’obtention d’un champ opératoire satisfaisant et stable. Ces deux contraintes principales vont être les fils conducteurs des études à venir, avec le développement d’une instrumentation spécifique au besoin de la spécialité et l’apparition des partisans de la chirurgie aorto-iliaque vidéo-assistée avec minilaparotomie ou de la chirurgie aorto-iliaque totalement laparoscopique.

2. Résultats des premières séries de la littérature Les trois premières « grandes séries » de chirurgie laparoscopique aorto-iliaque pour pathologies occlusives et anévrismales ont été publiées en 1998 [11–13]. Barbera et al. ont réalisé un série de 24 pontages totalement laparoscopiques pour pathologie occlusive aortoiliaque [11]. Il s’agissait d’une série hétérogène comportant 11 pontages aorto-bifémoral, 5 pontages aorto-fémoral, 7 pontages ilio-fémoral et 1 thrombo-endartériectomie de l’aorte abdominale. Ces procédures ont été réalisées par voie laparoscopique transpéritonéale, avec mise en place de six trocarts. Les anastomoses aortoprothétiques terminolatérales ont été confectionnées par un surjet continu. Les données concernant les 11 pontages aortobifémoraux de cette série sont rapportées dans le Tableau 1. L’intervention a pu être réalisée pour huit des ces 11 patients, une difficulté de clampage aortique sur plaque calcifiée, une difficulté lors de la dissection aortique et une plaie veineuse, ont justifié une conversion chirurgicale chez trois patients. Kline et al. ont publié la mise en place d’un tube aortique par chirurgie vidéo-assistée mini-invasive, chez 20 patients présentant un anévrisme de l’aorte abdominale [12]. La dissection aortique laparoscopique trans-péritonéale a été réalisée à l’aide de six trocarts. Les anastomose aortiques ont été effectuées avec des instruments de chirurgie conventionnelle par une laparotomie para-ombilicale. Les données concernant ces 20 pon-

tages aorto-aortiques sont rapportées dans le Tableau 1. L’intervention a pu être réalisée chez 18 des 20 patients, le mauvais placement des trocarts et l’existence d’adhérences rendant la dissection difficile ont justifié une conversion chirurgicale chez deux patients. Aucun décès n’a été observé. Deux patients ont présenté une complication médicale et un patient a présenté une ischémie colique gauche nécessitant la réalisation d’une intervention de Hartmann. Edoga et al. ont publié une série de 22 pontages aortobifémoraux totalement laparoscopiques pour anévrisme de l’aorte abdominale [13]. La dissection du collet aortique et des artères iliaques a été menée par voie laparoscopique sous rétropneumopéritoine en pression. L’exclusion du sac anévrismal et l’anastomose aortoprothétique ont été réalisées après mise en place d’un rétracteur de la paroi abdominale permettant de travailler sans pneumopéritoine. L’exclusion du sac anévrismal a été réalisée par section des artères iliaques à l’aide de pinces TA-30 laparoscopiques (USSC), l’artère mésentérique inférieure et les artères lombaires ont été repérées et interrompues à l’aide de clips. Après la mise en place d’un clamp laparoscopique sur le collet de l’anévrisme, le sac anévrismal a été ouvert partiellement, vidé de son contenu et refermé par un agrafage à la pince TA-60 laparoscopique (USSC). L’anastomose aortoprothétique terminoterminale a été confectionnée par des points séparés renforcés de Teflonpledgeted. Le temps de clampage aortique a été de 160 min en moyenne. Edoga et al. vont par la suite abandonner cette technique de suture à points séparés, trop fastidieuse et réaliser les anastomoses aortiques à l’aide de deux hémi-surjets. L’intervention a pu être réalisée chez 20 des 22 patients. La mauvaise configuration anatomique de l’anévrisme non prévisible sur l’artériographie pré-opératoire et la difficulté de dissection du collet anévrismal ont justifié une conversion chirurgicale chez deux patients. Deux décès d’origine médicale sont survenus en postopératoire. Deux reprises chirurgicales ont été nécessaires : pour thrombose des jambages prothétiques dans un cas et pour une plaie de l’uretère gauche nécessitant la réalisation d’une néphrectomie dans l’autre cas. Les données concernant les 22 pontages aorto-aortiques sont rapportées dans le Tableau 1.

3. Choix de la voie d’abord en chirurgie laparoscopique aorto-iliaque Comme en chirurgie conventionnelle, la chirurgie laparoscopique aorto-iliaque peut être faite par voie transpéritonéale [4,5,8–10,11,12] ou par voie rétro-péritonéale [7,13,14]. En chirurgie conventionnelle, les controverses sur le choix d’un abord trans-péritonéal ou rétropéritonéal sont basées sur la qualité des suites postopératoires [15]. En chirurgie laparoscopique, la qualité d’exposition de l’aorte abdominale est au premier plan des discussions menées sur le choix de la voie trans-péritonéale ou rétro-péritonéale. Dans l’expérience clinique de Fabiani et al., la voie transpéritonéale entraîne des difficultés d’exposition [9]. Pour

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Ludemann et al., la voie rétro-péritonéale est plus adaptée à la mise en place d’un tube aortique et la voie transpéritonéale est plus adaptée à la mise en place d’une prothèse bifurquée [16]. Dans une étude expérimentale portant sur 24 cadavres humains, Said et al. ont comparé les voies cœlioscopiques transpéritonéale, rétro-péritonéale et transpéritonéale paracolique gauche [14]. Les résultats de leur étude expérimentale ont été en faveur de la voie rétropéritonéale, ce qui a conduit ces auteurs à réaliser une application clinique sur sept pontages aortobifémoraux totalement laparoscopiques. Les données concernant les sept pontages aortobifémoraux totalement laparoscopiques de Said et al., sont rapportées dans le Tableau 1. D’après les données de la littérature, la voie rétropéritonéale offre une meilleure exposition des axes aorto-iliaques, permettant de diminuer la position de tête basse (Trendelenburg) et les complications inhérentes à cette position [6,14,17,18]. Lors d’une étude expérimentale chez le porc, sur 18 pontages aortobifémoral, dont neuf réalisés par voie laparoscopique trans-péritonéale et neuf par voie laparoscopique rétro-péritonéale, Bruns et al. ont rapporté des temps opératoires plus longs lorsque l’intervention était menée par voie rétro-péritonéale [18]. Dans un article récent, Alimi et al. ont comparé les résultats de la chirurgie aorto-iliaque laparoscopique de cinq patients traités par voie rétro-péritonéale (groupe I) aux résultats de cinq patients traités par voie trans-péritonéale (groupe II) [19]. Les temps moyens de clampage aortique et la durée de l’intervention étaient respectivement de 126 min et 370 min dans le groupe I et de 137 min et 324 min dans le groupe II. Aucun décès n’a été observé. La difficulté de dissection de l’axe iliaque droit a justifié une conversion chez un malade du groupe I. Ces auteurs suggèrent l’utilisation préférentielle de la voie trans-péritonéale qui offre un meilleur contrôle du bord droit des axes aorto-iliaques [19]. Après leur première expérience de 1993 [3], Dion et al. vont développer une approche laparoscopique originale de l’aorte abdominale : la technique du « tablier » [20]. La dissection était menée simultanément par voie trans-péritonéale et rétro-péritonéale à l’aide de deux caméras et sept trocarts. Après décollement rétro-péritonéal, le péritoine pariétal était libéré de ses attaches pariétales par une longue incision menée le long du bord latéral du muscle droit de l’abdomen gauche, depuis l’orifice inguinal interne gauche jusqu’au rebord costal. Le péritoine ainsi libéré était fixé par trois points trans-pariétaux noués sur le bord droit des muscles droits de l’abdomen. Ce tablier péritonéal ainsi formé permettait de maintenir un espace de travail rétro-péritonéal satisfaisant et stable tout au long de la chirurgie aortique laparoscopique. De plus, il permettait en fin d’intervention une couverture péritonéale du matériel prothétique. L’aorte était sectionnée transversalement, le clampage d’amont était effectué par un clamp vasculaire standard, en aval l’aorte est interrompue par un agrafage effectué à l’aide d’une endo GIA-60 (USSC). Une anastomose aortoprothétique termino-terminale était ensuite confectionnée par deux hémi-surjets. Les caractéristiques de la série des dix premiers patients ayant bénéficié d’un pon-

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tage aortobifémoral totalement laparoscopique avec la technique du « tablier » péritonéal sont rapportées dans le Tableau 1[21]. L’intervention a pu être réalisée chez sept des dix patients. Une fracture de plaque sur le clamp aortique, un traumatisme du corps de la prothèse lors de son introduction à travers le trocart et un problème d’anastomose sur une paroi aortique calcifiée, ont justifié une conversion chirurgicale chez trois patients. Aucun décès n’a été observé. Trois complications postopératoires ont été constatées chez trois patients, la plus grave étant une fistule aorto-urétérale justifiant une reprise chirurgicale au quinzième jour postopératoire. Par la suite l’uretère gauche a été laissé au contact du muscle psoas afin d’éviter tout risque de traumatisme. Coggia et al. ont décrit une technique de restauration aortique laparoscopique par voie trans-péritonéale, avec décollement du fascia de Toltd colique gauche et bascule du contenu abdominal vers la droite [22]. Le patient était placé en décubitus latéral droit, le thorax était en rotation de 60° et le pelvis de 30°. L’abord laparoscopique trans-péritonéal était réalisé à l’aide de quatre trocarts. Une restauration aortobifémorale a été réalisée chez 23 patients présentant des lésions occlusives aorto-iliaques, une intervention totalement laparoscopique a été réalisée chez 14 patients. Les données concernant les 14 pontages aortobifémoral totalement laparoscopiques sont rapportées dans le Tableau 1. Un patient est décédé d’un infarctus du myocarde en postopératoire d’une reprise chirurgicale pour hématome rétropéritonéal [22]. Alimi et al., lors d’une étude expérimentale sur le cadavre humain, ont mis au point un écarteur intestinal composé d’un clou en acier inoxydable introduit dans la cavité abdominale, sur lequel était enfilé un filet constitué à partir d’une plaque de polypropyléne sous contrôle laparoscopique [23]. Le filet était maintenu vers le haut grâce à trois poids chirurgicaux montés sur des fils tressés aiguillés et noués à l’extérieur de l’abdomen. Barbera et al. ont utilisé un filet de polyester fixé sur deux valves rétractables introduites par deux trocarts [24]. Ces écarteurs intestinaux laparoscopiques formaient un rideau, qui retenait les anses digestives préalablement refoulées vers la droite et permettait de garder un espace de travail satisfaisant et stable tout au long de la procédure laparoscopique [23,24]. Les anses digestives ainsi capturées, la position de Trendelenburg a pu être ramenée d’un angle de 25° à un angle de 5 à 10°. Au vu des différentes approches laparoscopiques de l’aorte abdominale décrites dans les séries de la littérature et de l’évolution de l’instrumentation cœlioscopique (rétracteurs intestinaux, clamps aortiques laparoscopiques sécurisés, clamps laparoscopiques largables, ciseaux ultrasoniques, crochet à fils, artériotome laparoscopique, tunellisateur laparoscopique, optiques,...), les contraintes des voies d’abords laparoscopiques rétro-péritonéales ou transpéritonéales s’amenuisent et le choix de pratiquer l’une ou l’autre de ces voies d’abords laposcopiques devient une affaire d’école.

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4. Chirurgie vidéo-assistée ou chirurgie totalement laparoscopique ?

Tableau 2 Conversions chirurgicales Auteurs

Maloney et al. lors d’une étude prospective non randomisée, ont montré les avantages postopératoires d’une minilaparotomie par rapport à une laparotomie xypho-pubienne [25,26]. Cerveira et al. ont comparé les résultats cliniques d’un groupe de 17 patients ayant bénéficié d’une chirurgie aortique vidéo-assistée avec mini-laparotomie de 8 à 10 cm, aux résultats cliniques d’un groupe de 11 patients ayant bénéficié d’une chirurgie aortique conventionnelle avec mini-laparotomie de 8 à 10 cm [27]. Pour ces auteurs, la chirurgie conventionnelle avec mini-laparotomie offre les mêmes avantages que la chirurgies vidéo-assistée, sans présenter les contraintes de la dissection laparoscopique première des axes aorto-iliaques qui augmente de façon significative le temps opératoire et nécessite une longue période d’apprentissage [27]. Edoga et al., après une expérience de 20 exclusions pontages totalement laparoscopiques pour anévrisme de l’aorte abdominale [13], ont rapporté une série de 60 patients présentant un anévrisme de l’aorte abdominale traités par exclusion pontage vidéo-assisté (Tableau 1) [28]. Actuellement leur expérience est de plus de 200 patients opérés avec cette technique [29]. Parallèlement aux techniques totalement laparoscopique ou vidéo-assistée avec minilaparotomie, la chirurgie laparoscopique aorto-iliaque avec assistance manuelle s’est développée [30–33]. Le Hand-port est introduit dans l’abdomen par une laparotomie susombilicale [30–32] ou transversale [33] de 6 à 8 cm. L’assistance manuelle intra-abdominale permet l’exposition de l’aorte lors de la dissection laparoscopique. Le Hand-port est ensuite retiré et on se retrouve dans une configuration de chirurgie aortique conventionnelle avec mini-laparotomie. Remy et al. ont décrit un série de 22 patients opérés de chirurgie aorto-iliaque en utilisant la technique laparoscopique avec assistance manuelle [32]. Les interventions réalisées ont été un pontage aortobifémoral dans 17 cas, un pontage aorto-unifémoral dans trois cas et la mise en place d’un tube aortique dans deux cas. Les résultats concernant cette série de 22 patients sont mentionnés dans le Tableau 1. L’intervention a pu être réalisée chez 20 des 22 patients. La présence d’un anévrisme de l’artère iliaque et une hémorragie apparue lors de la dissection aortique ont justifié une conversion chirurgicale chez deux patients. Il n’y a pas eu de décès postopératoire, une reprise chirurgicale a été nécessaire chez un patient présentant une ischémie colique associée à des embols des membres inférieurs. On retrouvait deux complications directement liées à la mini-laparotomie : une éviscération et un hématome de paroi. Si la chirurgie vidéo-assisté avec mini-laparotomie permet de réaliser la mise à plat greffe d’un anévrisme de l’aorte abdominale dans les conditions de chirurgie conventionnelle, ce n’était pas le cas en chirurgie totalement laparoscopique [34]. La prise en charge chirurgicale totalement laparoscopique de l’anévrisme de l’aorte abdominale consistait à effectuer une exclusion du sac anévrismal par agrafage mécanique

n

Conversion Causes (n) (%)

Chen et al. [8] 10 Fabiani et al. [9] 7

1 (10 %) 2 (22,2 %)

Barbera et al. [11]

24

3 (27,3 %)

Kline et al. [12]

20

2 (10 %)

Edoga et al. [13] 22

2 (9,1 %)

Coggia et al. [22] Castronuovo et al. [28] Remy et al. [32]

17

3 (17,6 %)

60

3 (5 %)

22

2 (9,1 %)

Dion et al. [38]

49

6 (12,2 %)

Kolvenbach et al. [39] Alimi et al. [40]

24

1 (4,1 %)

55

3 (5,4 %)

- difficultés lors de la dissection - exposition du champ opératoire - calcifications aortiques - difficultés lors de la dissection - saignement - calcifications aortiques - difficultés lors de la dissection - mauvais placement des trocarts - difficultés lors de la dissection - variation anatomique - calcifications aortiques (3) - variation anatomique - saignement (2) - difficultés lors de la dissection - découverte d’un anévrysme iliaque - traumatisme de la prothèse -calcifications aortiques (2) - saignement - variation anatomique - difficultés lors de la dissection

des artères iliaques et du collet, associé à une interruption de ses collatérales. Un pontage aortobifémoral [22] ou aortobiliaque [35] était ensuite réalisé. En 2001, Dion et al. ont décrit la première mise à plat greffe aortobifémorale totalement laparoscopique, chez un patient de 67 ans porteur d’un anévrisme de l’aorte abdominale [36]. L’intervention a duré 4 h 25 min, le temps cœlioscopique était de 3 h 50 min. Les temps de clampage et de suture aortique étaient respectivement de 1 h 16 min et de 22 min. Les auteurs ont utilisé la technique du tablier péritonéal [20], les suites postopératoires ont été satisfaisantes. Les données concernant ce cas rapporté sont rapportées dans le Tableau 1. Alimi et al., lors d’une étude prospective récente, ont retrouvé deux causes principales qui justifiaient la réalisation d’une conversion chirurgicale lors d’une chirurgie aortoiliaque laparoscopique : les difficultés de dissection du rétropéritoine et les difficultés sur l’anastomose aortique [37]. Les causes de conversion chirurgicale des séries de la littérature sont rapportées dans le Tableau 2. Les difficultés de dissection sont la première cause nécessitant la réalisation d’une conversion. Elles peuvent être dues à un problème lors de la dissection du rétropéritoine, soit à une plaie d’un vaisseau responsable d’une hémorragie non contrôlable sous laparoscopie [38–40]. Le deuxième motif de conversion chirurgicale est la présence de calcifications aortiques compromettant la sécurité du clampage cœlioscopique ou étant à l’origine de difficultés techniques pour la confection de l’anastomose artérielle. La découverte peropératoire d’une configuration

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anatomique incompatible avec la poursuite de la laparoscopie (anévrisme iliaque, collet anévrismal trop court) représente la troisième cause de conversion chirurgicale. Si les difficultés rencontrées lors de la dissection cœlioscopique ne sont pas prévisibles, ce n’est pas le cas pour les calcifications aortiques et des variations anatomiques qui peuvent être dépistées lors du bilan préopératoire. La connaissance de ces éléments en préopératoire permettrait d’éviter certaines conversions chirurgicales. Il est donc important de réaliser un bilan préopératoire lésionnel complet (artériographie et scanner abdominal) avant de proposer une chirurgie aortique laparoscopique, afin d’éliminer la présence d’éléments anatomiques laissant présager une difficulté, voire une impossibilité d’effectuer une laparoscopie. Le taux de conversion chirurgicale était plus élevé dans les premières séries de la littérature, qui comptaient un faible nombre de patients et ne bénéficiaient pas des progrès de l’instrumentation laparoscopique vasculaire. Les taux de conversion sont plus faibles dans les séries les plus récentes. Les taux de conversion sont aussi plus faibles dans les séries vidéo-assistées par rapport aux séries totalement laparoscopiques.

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5. Conclusions Les résultats préliminaires des séries de la littérature ont montré la faisabilité des restaurations aortiques laparoscopiques. Le problème principal des restaurations aortiques totalement laparoscopiques réside dans la confection de l’anastomose artérielle. Le développement de systèmes permettant de réaliser une anastomose artérielle sans suture (Aortic Anastomotic Device) ou des points de suture automatique sans nœud (U-Clip), sont en cours d’expérimentation. En attendant l’arrivée de ces nouvelles technologies, la chirurgie aortique avec mini-abord vidéo-assistée se développe. La mini-laparotomie permet de confectionner une anastomose artérielle en utilisant des instruments de chirurgie conventionnelle. Cette technique réduit la durée des temps opératoires par rapport à la chirurgie aortique totalement laparoscopique, tout en offrant les avantages cliniques postopératoires de la cœlioscopie. Actuellement, la supériorité de la chirurgie aorto-iliaque vidéo-assistée par rapport à la chirurgie aortoiliaque conventionnelle avec mini-laparotomie reste à prouver par des études prospectives randomisées.

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