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Gastrectomie distale pour cancer gastrique : chirurgie ouverte versus laparoscopique
J Chir 2005,142, N°5 • © Masson, Paris, 2005
Revue de presse
2) Selon les auteurs, les critères ne seraient désormais plus la distance tumeur-marge anale, mais l’infiltration ou non du sphincter externe. Le rôle de la radiothérapie est primordial pour obtenir des marges circonférentielles indemnes, ce qui conditionne le pronostic. Le taux de récidive locale à 24 mois est dans cette série anormalement bas. 3) La dernière question posée par ce travail est celui du résultat fonctionnel et de la qualité de vie après résection intersphinctérienne. La même équipe a rapporté des résultats de continence satisfaisants dans 70 % des cas. Eviter la colostomie définitive est un enjeu crucial qui peut partiellement être contrebalancé par la détérioration de la qualité de vie. Deux études contrôlées comparant la qualité de vie après amputation abdomino-périnéale
et après anastomose colo-rectale basse n’avaient pas trouvé de différence entre les deux types de chirurgie [3, 4]. 4) Les résultats carcinologiques sont excellents. Il convient maintenant d’évaluer les résultats fonctionnels et la qualité de vie.
Hémorroïdopexie (Longo) versus hémorroïdectomie (Milligan et Morgan). Résultat à 2 ans d’une étude contrôlée
lement répartis dans les 2 groupes. La durée moyenne de suivi a été de 2,21 ± 0,26 ans. La résolution des symptômes n’était pas statistiquement différente à 1 an, et l’examen anal n’était pas statistiquement différent à 1 et 2 ans. L’incidence globale des complications a été semblable dans les 2 groupes, mais celle des complications spécifiques (fécalome après MM et thrombose hémorroïdaire externe après L) était significativement différente. Cinq malades ont été réhospitalisés dans les 2 mois postopératoires, 3 pour des fécalomes (n = 2) et sténose (n = 1) après MM et 2 après L (hémorragies dont une nécessitant une transfusion). Un examen chirurgical a détecté une récidive du prolapsus à 1 an chez 3 % du groupe L et aucun dans le groupe MM, et à 2 ans chez 7,5 % du groupe L et 1,8 % du groupe MM, les différences n’étant pas statistiquement significatives. Les auteurs concluent que l’intervention de Longo est le procédé de choix du traitement chirurgical des hémorroïdes.
J.F. Gravie, P.A. Lehur, N. Huten, M. Papillon, M. Fantoli, B. Descottes, P. Pessaux, J.P. Arnaud
Stapled Hemorrhoidopexy Versus Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy: A Prospective, Randomized, Multicenter Trial With 2-Year Postoperative Follow Up Ann Surg 2005;242:29-35. Cent trente quatre malades porteurs d’hémorroïdes, inclus en 15 mois dans 7 centres différents, universitaires et privés, ont été tirés au sort pour avoir soit une hémorroïdopexie circulaire selon Longo (L) soit une hémorroïdectomie classique selon Milligan et Morgan (MM). Les 2 groupes étaient comparables, sauf pour l’âge 51 ans en moyenne (MM) versus 44 ans (L). Les symptômes les plus fréquents étaient le prolapsus (90 % des malades) réductible dans 85 % des cas. La ligne d’agrafes était en moyenne à 2,96 ± de 0,94 cm de la ligne anopectinée, et cette distance variait significativement d’un centre à l’autre (de 1,5 à 4 cm). La durée opératoire était significativement plus courte en cas de L (21 min) que de MM (31 min ; p = 0,03). La prise d’analgésiques de type II pendant les 3 premiers jours était significativement plus importante dans le groupe MM comparée au groupe L (p = 0,002) mais cette différence n’état pas significative pendant les 24 premières heures. L’intensité de la douleur postopératoire au moment de la défécation était significativement plus intense pendant les 10 premiers jours dans le groupe MM comparé au groupe L (p < 0,001). Aucune corrélation entre la situation de la ligne d’agrafes et la ligne anopectinée, et la douleur n’a été observée. La durée d’hospitalisation était significativement plus courte dans le groupe L (2,2 ± 1,2 j) comparée au groupe MM (3,1 ± 1,7 jours ; P < 0,001). La récupération d’une activité normale était plus rapide dans le groupe L (14 j) comparée au groupe MM (21 j ; P < 0,001). Dix sept malades ont été perdus de vue à 2 ans, et 9 à 1 ou 2 ans, éga-
Gastrectomie distale pour cancer gastrique : chirurgie ouverte versus laparoscopique C. Huscher, A. Mingoli, G. Sgarzini, A. Sansonetti, M. Di Paola, A. Recher, C. Ponzano
Laparoscopic Versus Open Subtotal Gastrectomy for Distal Gastric Cancer Ann Surg 2005;241:232-237. Le traitement des cancers distaux de l’estomac nécessite une gastrectomie des 3/4 ou des 4/5e, le plus souvent accompagnée d’un curage lymphatique D1 ou D2 selon les équipes [1]. La
Mots-clés : Rectum. Traitement. Cancer. Résection inter sphinctérienne.
1. 2. 3. 4.
Br J Surg 1994;81:1376-1378. Dis colon Rectum 1997;40:S43-S47. Ann Surg 2001;233:149-156. Ann Surg Oncol 2005;12:117-123.
Commentaires 1) Il s’agit de la deuxième étude comparative ayant inclus un grand nombre de malades publiée jusqu’à présent. Elle se distingue de celle de la Cleveland Clinic [1] par son caractère multicentrique, et son recul plus important. Elle confirme qu’après une intervention de Longo, la douleur est moins importante, la reprise du transit, la récupération d’une activité normale et professionnelle plus rapides, et la durée d’hospitalisation plus courte qu’après Milligan et Morgan. 2) À l’inverse de ce qui a été suggéré par une récente méta-analyse [2], les auteurs montrent que même après un recul moyen de 2 ans l’efficacité des 2 procédés est semblable. On peut juste regretter que les effectifs des 2 groupes n’aient pas été calculés pour montrer une différence du taux de récidive, mais pour montrer une intensité moindre de la douleur postopératoire. Les taux de récidive ont été d’ailleurs, à 2 ans, un peu plus importants après Longo (7,5 %) qu’après MM (1,8 %), sans que la différence ne soit statistiquement significative. Mots-clés : Anus. Traitement. Hémorroïdes. Longo. Etude contrôlée.
1. Dis Colon Rectum 2004;47:1824-1836. 2. Dis Colon Rectum 2004;47:1837-1845.
faisabilité de cette intervention sous laparoscopie a été démontrée [2], néanmoins nous disposons de peu de résultats à long terme. Cette étude contrôlée porte sur 59 malades répartis en 29 gastrectomies subtotales par voie ouverte (O), et 30 par voie laparoscopique (L). N’ont pas été inclus les malades porteurs de métastases, ou d’une tumeur gastrique dépassant l’estomac distal. Le grand épiploon a été sectionné au ras du côlon transverse, en emportant donc la majeure partie. Pour la majorité des malades le curage ganglionnaire était de type D2, excepté pour les cancers superficiels, et les malades à haut risque, emportant les ganglions rétropyloriques, puis le long de l’artère gastro duodénale, les ganglions rétropancréatiques après manœuvre de Kocher. Une cholécystectomie était réalisée
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Revue de presse
B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons
pour pouvoir faire l’ablation des ganglions du pédicule hépatique puis le curage était poursuivi sur le tronc de l’artère hépatique commune, le tronc cœliaque, l’artère gastrique gauche, et l’artère splénique. Avant la section gastrique les ganglions du cardia étaient prélevés. En laparoscopie la section gastrique était réalisée par plusieurs applications de pince endo-GIA emportant les 4/5e de l’estomac. Le rétablissement de la continuité était réalisé par une gastroentérostomie postérieure sur une anse en Y, ou en Finsterer classique. Les deux groupes (O) et (L) étaient comparables pour l’âge, la classification ASA, le type de curage D1 (31 versus 30 %) ou D2 (69 versus 70 %), le type de rétablissement de la continuité, anse en Y (75,9 versus 83,3 %) ou Finsterer (24,1 versus 16,7 %), le nombre de ganglions retirés (33,4 ± 17,4 versus 30,0 ± 14,9), le stade pTNM. La durée opératoire était de 168 ± 29 min versus 196 ± 21 min, et les pertes sanguines un peu plus élevées en (O) (391 versus 229 ml, p < 0,001). La durée d’hospitalisation était également un peu différente : 14,5 ± 4,6 (O) versus 10,3 ± 3,6 jours (L) (p < 0,001). La mortalité dans le groupe (O) a été de 2/29 (7 %) et la morbidité de 8/29 (28 %) versus 1/30 (3,3 %, ns) et 7/30 (23 %, ns) dans le groupe (L). Les malades ont été suivis avec un recul médian de 55 et 60 mois. Le taux de récidive était de 37 % (O) versus 37,9 % (L). À 5 ans, la survie globale et le taux de survie sans récidive étaient de 55,7 % versus 58,9 %, et de 54,8 % versus 57,3 % (ns).
La préparation mécanique du côlon avant résection colique gauche a-t-elle encore un intérêt ? Etude contrôlée 322
P. Bucher, P. Gervaz, C. Soravia, B. Mermillod, M. Erne, P. Morel
Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective leftsided colorectal surgery Br J Surg 2005;92:409-414. La préparation mécanique du côlon (PMC) avant tout geste de résection colique est réalisé depuis de nombreuses années pour réduire le risque d’infection, et particulièrement le taux de fistules, en réduisant le taux de bactéries intracoliques, et évitant le passage de selles dures dès la réalisation de l’anastomose : en d’autres termes obtenir un côlon vide et propre, réduisant la contamination péritonéale en cas de désunion anastomotique. Plusieurs études ont cependant montré le faible taux d’infection après chirurgie colique en urgence sans PMC [1], ainsi que la faisabilité et l’absence de risque de la chirurgie colorectale en l’absence de PMC, qui a été montré dans plusieurs essais contrôlés [2-4]. Néanmoins, dans ces études entraient des procédés ne nécessitant pas de PMC (colectomie droite, colectomie en deux temps). L’étude contrôlée proposée ici ne concerne que des colectomies gauches, avec anastomose immédiate, avec ou sans PMC. Soit 153 malades entrés dans l’étude, dont 78 dans le groupe 1 avec (PMC faite par polyéthylèneglycol), et 75 dans le groupe 2 sans PMC. Les critères d’exclusion étaient les malades immunodéprimés, HIV+ ou cirrhotique, et les tumeurs de moins de 2 cm de diamètre difficiles à palper dans un côlon plein de matières. Tous les malades étaient soumis à une antibiothérapie à large spectre pendant et au moins 24 heures après l’intervention. Les malades devant subir une résection antérieure du rectum dans le groupe sans avaient eu une évacuation du rectum pré-opératoire (petit lavement de 250 ml) pour permettre la suture trans anale sans être gêné par les selles. Les caractéristiques cliniques des deux groupes étaient semblables ainsi que les procédés chirurgicaux dont les 2/3 étaient réalisés par laparotomie. La PMC ne réduisait pas
Les auteurs concluent que la gastrectomie subtotale pour adénocarcinome gastrique antral par laparoscopie est une technique fiable avec des résultats à court et à long terme comparables à ceux obtenus après chirurgie conventionnelle.
Commentaires 1) Selon les auteurs les résultats à 5 ans de la gastrectomie des 4/5e pour cancer ne paraissent pas être influencés par l’approche chirurgicale ouverte ou laparoscopique, ce qui déjà a déjà été suggéré par d’autres auteurs [3]. 2) Les résultats des deux groupes sont semblables, et la durée opératoire moyenne de la voie laparoscopique n’est supérieure que de 28 minutes à la voie ouverte, pour des résections D2, ce qui peut laisser le lecteur dubitatif ou admiratif. 3) Il s’agit cependant d’une courte série de 30 malades dans chaque bras, qui demande à être confirmée et validée par une large étude multicentrique. La méthodologie est critiquable (absence de calcul d’effectifs, pas de critère de jugement principal). Mots-clés : Estomac. Traitement. Cancer. Laparoscopie. Étude contrôlée.
1. Br J Cancer 2000;82:213-219. 2. Surg Endosc 1999;13:351-357. 3. Surgery 2002;131:306-311.
le temps opératoire. La mortalité était nulle. La durée de l’antibiothérapie prophylactique était au maximum de deux jours dans les deux groupes. Le taux de complications infectieuses postopératoires (fistules, abcès intra-abdominal, péritonite, abcès de paroi) était plus élevé dans le groupe avec (22 %) que dans le groupe sans (8 %) (p = 0,03), principalement par un nombre plus élevé de fistules et d’abcès de paroi dans le groupe PMC. Le taux de complications extra-abdominales (respiratoire, cardiaque, urinaire, embolie) était également plus élevé dans le groupe avec (24 % versus 11 %, p = 0,03). Enfin, la durée d’hospitalisation était plus élevée dans le groupe avec (p = 0,02) probablement du fait des complications plus nombreuses. La conclusion des auteurs est que la résection colique gauche sans préparation colique est sans danger et associée à une réduction de la morbidité postopératoire.
Commentaires 1) Plusieurs travaux concordants et quatre méta-analyses ont confirmé la possibilité de réaliser une chirurgie colique élective sans préparation colique [3, 5]. La plupart de ces études restent issues de centres experts, ce qui pose le problème de la reproductibilité des résultats. 2) Plusieurs travaux ont également confirmé que la PMC par polyethylène glycol était la moins adaptée à la chirurgie, car moins bien tolérée et moins efficace que d’autres méthodes de PMC (sénnoside + lavement bétadiné) [3, 5]. Il est dommage que cette étude ait évalué la PMC par la méthode la moins adaptée. 3) Enfin, si ces données peuvent être retenues pour la chirurgie colique élective, les résultats de ces études ne sont pas validées pour la chirurgie du rectum. Il reste que de nombreuses équipes, ayant connaissances de ces données, ont abandonné la PMC, mais restent partisanes de l’association d’un régime sans résidus et d’un lavement rectal pré-opératoire. Mots-clés : Côlon. Traitement. Préparation colique. Étude contrôlée.
1. 2. 3. 4. 5.
Ann J Surg 1999;177:42-47. Br J Surg 2004;91:1125-1130. J Chir 2005;142:14-28. Ann Surg 2003;237:363-367. J Chir 2004;141:285-292.
Revue de presse
2) Selon les auteurs, les critères ne seraient désormais plus la distance tumeur-marge anale, mais l’infiltration ou non du sphincter externe. Le rôle de la radiothérapie est primordial pour obtenir des marges circonférentielles indemnes, ce qui conditionne le pronostic. Le taux de récidive locale à 24 mois est dans cette série anormalement bas. 3) La dernière question posée par ce travail est celui du résultat fonctionnel et de la qualité de vie après résection intersphinctérienne. La même équipe a rapporté des résultats de continence satisfaisants dans 70 % des cas. Eviter la colostomie définitive est un enjeu crucial qui peut partiellement être contrebalancé par la détérioration de la qualité de vie. Deux études contrôlées comparant la qualité de vie après amputation abdomino-périnéale
et après anastomose colo-rectale basse n’avaient pas trouvé de différence entre les deux types de chirurgie [3, 4]. 4) Les résultats carcinologiques sont excellents. Il convient maintenant d’évaluer les résultats fonctionnels et la qualité de vie.
Hémorroïdopexie (Longo) versus hémorroïdectomie (Milligan et Morgan). Résultat à 2 ans d’une étude contrôlée
lement répartis dans les 2 groupes. La durée moyenne de suivi a été de 2,21 ± 0,26 ans. La résolution des symptômes n’était pas statistiquement différente à 1 an, et l’examen anal n’était pas statistiquement différent à 1 et 2 ans. L’incidence globale des complications a été semblable dans les 2 groupes, mais celle des complications spécifiques (fécalome après MM et thrombose hémorroïdaire externe après L) était significativement différente. Cinq malades ont été réhospitalisés dans les 2 mois postopératoires, 3 pour des fécalomes (n = 2) et sténose (n = 1) après MM et 2 après L (hémorragies dont une nécessitant une transfusion). Un examen chirurgical a détecté une récidive du prolapsus à 1 an chez 3 % du groupe L et aucun dans le groupe MM, et à 2 ans chez 7,5 % du groupe L et 1,8 % du groupe MM, les différences n’étant pas statistiquement significatives. Les auteurs concluent que l’intervention de Longo est le procédé de choix du traitement chirurgical des hémorroïdes.
J.F. Gravie, P.A. Lehur, N. Huten, M. Papillon, M. Fantoli, B. Descottes, P. Pessaux, J.P. Arnaud
Stapled Hemorrhoidopexy Versus Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy: A Prospective, Randomized, Multicenter Trial With 2-Year Postoperative Follow Up Ann Surg 2005;242:29-35. Cent trente quatre malades porteurs d’hémorroïdes, inclus en 15 mois dans 7 centres différents, universitaires et privés, ont été tirés au sort pour avoir soit une hémorroïdopexie circulaire selon Longo (L) soit une hémorroïdectomie classique selon Milligan et Morgan (MM). Les 2 groupes étaient comparables, sauf pour l’âge 51 ans en moyenne (MM) versus 44 ans (L). Les symptômes les plus fréquents étaient le prolapsus (90 % des malades) réductible dans 85 % des cas. La ligne d’agrafes était en moyenne à 2,96 ± de 0,94 cm de la ligne anopectinée, et cette distance variait significativement d’un centre à l’autre (de 1,5 à 4 cm). La durée opératoire était significativement plus courte en cas de L (21 min) que de MM (31 min ; p = 0,03). La prise d’analgésiques de type II pendant les 3 premiers jours était significativement plus importante dans le groupe MM comparée au groupe L (p = 0,002) mais cette différence n’état pas significative pendant les 24 premières heures. L’intensité de la douleur postopératoire au moment de la défécation était significativement plus intense pendant les 10 premiers jours dans le groupe MM comparé au groupe L (p < 0,001). Aucune corrélation entre la situation de la ligne d’agrafes et la ligne anopectinée, et la douleur n’a été observée. La durée d’hospitalisation était significativement plus courte dans le groupe L (2,2 ± 1,2 j) comparée au groupe MM (3,1 ± 1,7 jours ; P < 0,001). La récupération d’une activité normale était plus rapide dans le groupe L (14 j) comparée au groupe MM (21 j ; P < 0,001). Dix sept malades ont été perdus de vue à 2 ans, et 9 à 1 ou 2 ans, éga-
Gastrectomie distale pour cancer gastrique : chirurgie ouverte versus laparoscopique C. Huscher, A. Mingoli, G. Sgarzini, A. Sansonetti, M. Di Paola, A. Recher, C. Ponzano
Laparoscopic Versus Open Subtotal Gastrectomy for Distal Gastric Cancer Ann Surg 2005;241:232-237. Le traitement des cancers distaux de l’estomac nécessite une gastrectomie des 3/4 ou des 4/5e, le plus souvent accompagnée d’un curage lymphatique D1 ou D2 selon les équipes [1]. La
Mots-clés : Rectum. Traitement. Cancer. Résection inter sphinctérienne.
1. 2. 3. 4.
Br J Surg 1994;81:1376-1378. Dis colon Rectum 1997;40:S43-S47. Ann Surg 2001;233:149-156. Ann Surg Oncol 2005;12:117-123.
Commentaires 1) Il s’agit de la deuxième étude comparative ayant inclus un grand nombre de malades publiée jusqu’à présent. Elle se distingue de celle de la Cleveland Clinic [1] par son caractère multicentrique, et son recul plus important. Elle confirme qu’après une intervention de Longo, la douleur est moins importante, la reprise du transit, la récupération d’une activité normale et professionnelle plus rapides, et la durée d’hospitalisation plus courte qu’après Milligan et Morgan. 2) À l’inverse de ce qui a été suggéré par une récente méta-analyse [2], les auteurs montrent que même après un recul moyen de 2 ans l’efficacité des 2 procédés est semblable. On peut juste regretter que les effectifs des 2 groupes n’aient pas été calculés pour montrer une différence du taux de récidive, mais pour montrer une intensité moindre de la douleur postopératoire. Les taux de récidive ont été d’ailleurs, à 2 ans, un peu plus importants après Longo (7,5 %) qu’après MM (1,8 %), sans que la différence ne soit statistiquement significative. Mots-clés : Anus. Traitement. Hémorroïdes. Longo. Etude contrôlée.
1. Dis Colon Rectum 2004;47:1824-1836. 2. Dis Colon Rectum 2004;47:1837-1845.
faisabilité de cette intervention sous laparoscopie a été démontrée [2], néanmoins nous disposons de peu de résultats à long terme. Cette étude contrôlée porte sur 59 malades répartis en 29 gastrectomies subtotales par voie ouverte (O), et 30 par voie laparoscopique (L). N’ont pas été inclus les malades porteurs de métastases, ou d’une tumeur gastrique dépassant l’estomac distal. Le grand épiploon a été sectionné au ras du côlon transverse, en emportant donc la majeure partie. Pour la majorité des malades le curage ganglionnaire était de type D2, excepté pour les cancers superficiels, et les malades à haut risque, emportant les ganglions rétropyloriques, puis le long de l’artère gastro duodénale, les ganglions rétropancréatiques après manœuvre de Kocher. Une cholécystectomie était réalisée
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B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons
pour pouvoir faire l’ablation des ganglions du pédicule hépatique puis le curage était poursuivi sur le tronc de l’artère hépatique commune, le tronc cœliaque, l’artère gastrique gauche, et l’artère splénique. Avant la section gastrique les ganglions du cardia étaient prélevés. En laparoscopie la section gastrique était réalisée par plusieurs applications de pince endo-GIA emportant les 4/5e de l’estomac. Le rétablissement de la continuité était réalisé par une gastroentérostomie postérieure sur une anse en Y, ou en Finsterer classique. Les deux groupes (O) et (L) étaient comparables pour l’âge, la classification ASA, le type de curage D1 (31 versus 30 %) ou D2 (69 versus 70 %), le type de rétablissement de la continuité, anse en Y (75,9 versus 83,3 %) ou Finsterer (24,1 versus 16,7 %), le nombre de ganglions retirés (33,4 ± 17,4 versus 30,0 ± 14,9), le stade pTNM. La durée opératoire était de 168 ± 29 min versus 196 ± 21 min, et les pertes sanguines un peu plus élevées en (O) (391 versus 229 ml, p < 0,001). La durée d’hospitalisation était également un peu différente : 14,5 ± 4,6 (O) versus 10,3 ± 3,6 jours (L) (p < 0,001). La mortalité dans le groupe (O) a été de 2/29 (7 %) et la morbidité de 8/29 (28 %) versus 1/30 (3,3 %, ns) et 7/30 (23 %, ns) dans le groupe (L). Les malades ont été suivis avec un recul médian de 55 et 60 mois. Le taux de récidive était de 37 % (O) versus 37,9 % (L). À 5 ans, la survie globale et le taux de survie sans récidive étaient de 55,7 % versus 58,9 %, et de 54,8 % versus 57,3 % (ns).
La préparation mécanique du côlon avant résection colique gauche a-t-elle encore un intérêt ? Etude contrôlée 322
P. Bucher, P. Gervaz, C. Soravia, B. Mermillod, M. Erne, P. Morel
Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective leftsided colorectal surgery Br J Surg 2005;92:409-414. La préparation mécanique du côlon (PMC) avant tout geste de résection colique est réalisé depuis de nombreuses années pour réduire le risque d’infection, et particulièrement le taux de fistules, en réduisant le taux de bactéries intracoliques, et évitant le passage de selles dures dès la réalisation de l’anastomose : en d’autres termes obtenir un côlon vide et propre, réduisant la contamination péritonéale en cas de désunion anastomotique. Plusieurs études ont cependant montré le faible taux d’infection après chirurgie colique en urgence sans PMC [1], ainsi que la faisabilité et l’absence de risque de la chirurgie colorectale en l’absence de PMC, qui a été montré dans plusieurs essais contrôlés [2-4]. Néanmoins, dans ces études entraient des procédés ne nécessitant pas de PMC (colectomie droite, colectomie en deux temps). L’étude contrôlée proposée ici ne concerne que des colectomies gauches, avec anastomose immédiate, avec ou sans PMC. Soit 153 malades entrés dans l’étude, dont 78 dans le groupe 1 avec (PMC faite par polyéthylèneglycol), et 75 dans le groupe 2 sans PMC. Les critères d’exclusion étaient les malades immunodéprimés, HIV+ ou cirrhotique, et les tumeurs de moins de 2 cm de diamètre difficiles à palper dans un côlon plein de matières. Tous les malades étaient soumis à une antibiothérapie à large spectre pendant et au moins 24 heures après l’intervention. Les malades devant subir une résection antérieure du rectum dans le groupe sans avaient eu une évacuation du rectum pré-opératoire (petit lavement de 250 ml) pour permettre la suture trans anale sans être gêné par les selles. Les caractéristiques cliniques des deux groupes étaient semblables ainsi que les procédés chirurgicaux dont les 2/3 étaient réalisés par laparotomie. La PMC ne réduisait pas
Les auteurs concluent que la gastrectomie subtotale pour adénocarcinome gastrique antral par laparoscopie est une technique fiable avec des résultats à court et à long terme comparables à ceux obtenus après chirurgie conventionnelle.
Commentaires 1) Selon les auteurs les résultats à 5 ans de la gastrectomie des 4/5e pour cancer ne paraissent pas être influencés par l’approche chirurgicale ouverte ou laparoscopique, ce qui déjà a déjà été suggéré par d’autres auteurs [3]. 2) Les résultats des deux groupes sont semblables, et la durée opératoire moyenne de la voie laparoscopique n’est supérieure que de 28 minutes à la voie ouverte, pour des résections D2, ce qui peut laisser le lecteur dubitatif ou admiratif. 3) Il s’agit cependant d’une courte série de 30 malades dans chaque bras, qui demande à être confirmée et validée par une large étude multicentrique. La méthodologie est critiquable (absence de calcul d’effectifs, pas de critère de jugement principal). Mots-clés : Estomac. Traitement. Cancer. Laparoscopie. Étude contrôlée.
1. Br J Cancer 2000;82:213-219. 2. Surg Endosc 1999;13:351-357. 3. Surgery 2002;131:306-311.
le temps opératoire. La mortalité était nulle. La durée de l’antibiothérapie prophylactique était au maximum de deux jours dans les deux groupes. Le taux de complications infectieuses postopératoires (fistules, abcès intra-abdominal, péritonite, abcès de paroi) était plus élevé dans le groupe avec (22 %) que dans le groupe sans (8 %) (p = 0,03), principalement par un nombre plus élevé de fistules et d’abcès de paroi dans le groupe PMC. Le taux de complications extra-abdominales (respiratoire, cardiaque, urinaire, embolie) était également plus élevé dans le groupe avec (24 % versus 11 %, p = 0,03). Enfin, la durée d’hospitalisation était plus élevée dans le groupe avec (p = 0,02) probablement du fait des complications plus nombreuses. La conclusion des auteurs est que la résection colique gauche sans préparation colique est sans danger et associée à une réduction de la morbidité postopératoire.
Commentaires 1) Plusieurs travaux concordants et quatre méta-analyses ont confirmé la possibilité de réaliser une chirurgie colique élective sans préparation colique [3, 5]. La plupart de ces études restent issues de centres experts, ce qui pose le problème de la reproductibilité des résultats. 2) Plusieurs travaux ont également confirmé que la PMC par polyethylène glycol était la moins adaptée à la chirurgie, car moins bien tolérée et moins efficace que d’autres méthodes de PMC (sénnoside + lavement bétadiné) [3, 5]. Il est dommage que cette étude ait évalué la PMC par la méthode la moins adaptée. 3) Enfin, si ces données peuvent être retenues pour la chirurgie colique élective, les résultats de ces études ne sont pas validées pour la chirurgie du rectum. Il reste que de nombreuses équipes, ayant connaissances de ces données, ont abandonné la PMC, mais restent partisanes de l’association d’un régime sans résidus et d’un lavement rectal pré-opératoire. Mots-clés : Côlon. Traitement. Préparation colique. Étude contrôlée.
1. 2. 3. 4. 5.
Ann J Surg 1999;177:42-47. Br J Surg 2004;91:1125-1130. J Chir 2005;142:14-28. Ann Surg 2003;237:363-367. J Chir 2004;141:285-292.