Anastomose intra- ou extra-corporelle au cours de la gastrectomie pour cancer gastrique ? Revue systématique avec méta-analyse

Journal de Chirurgie Viscérale (2019) 156, 331—343

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ARTICLE ORIGINAL

Anastomose intra- ou extra-corporelle au cours de la gastrectomie pour cancer gastrique ? Revue systématique avec méta-analyse夽,夽夽 Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis after laparoscopic gastrectomy for gastric cancer. A systematic review with meta-analysis M. Milone a,∗, M. Manigrasso a, M. Burati a, U. Elmore c, N. Gennarelli d, M.C. Giglio b, F. Maione d, M. Musella a, V. Lo Conte e, F. Milone a, G.D. De Palma d a

Department of General and Specialistic Surgery, Federico II University of Naples, 5, via Sergio Pansini, 80131 Naples, Italie b Department of Clinical Medicine and Surgery, Federico II University of Naples, 5, via Sergio Pansini, 80131 Naples, Italie c Department of Gastrointestinal surgery, San Raffaele Scientific Institute, Vita Salute University, 28, via Olgettina Milano, 20132 Milan, Italie d Department of Surgery and Advanced Technologies, Federico II University of Naples, 5, via Sergio Pansini, 80131 Naples, Italie e Federico II University of Naples, 5, via Sergio Pansini, 80131 Naples, Italie Disponible sur Internet le 17 mai 2019

MOTS CLÉS Cancer gastrique ; Gastrectomie ; Laparoscopie ; Intracorporelle ; Extracorporelle ; Méta-analyse

Résumé But. — Réaliser une revue systématique avec méta-analyse des études comparant les résections gastriques complètement laparoscopique avec anastomose intracorporelle (AI) et les résections laparo-assistées avec anastomose extracorporelle (AE). Méthodes. — Une recherche systématique a été faite dans les bases de données électroniques. Les critères de jugement étaient : peropératoires (durée d’intervention et pertes sanguines), carcinologiques (curage ganglionnaire et marges de résection), les complications postopératoires (stase gastrique, hémorragie, fistules anastomotiques et infection de paroi), la récupération (reprise des gaz, délai de réalimentation orale et durée de séjour). Nous avons fait une analyse en méta-régression après un modèle de régression avec analyse des résultats comme facteurs dépendants (y) et les covariants démographiques et anatomo-pathologiques comme variables indépendantes (x).

DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2019.01.004. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. 夽夽 Checklist PRISMA 2009 : les recommandations ont été respectées. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Milone). 夽

https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2018.10.005 1878-786X/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

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M. Milone et al. Résultats. — Vingt-six études (20 sur la gastrectomie distale et 6 sur la gastrectomie totale) ont été incluses dans l’analyse finale. Pour la gastrectomie distale, aucune différence statistiquement significative n’était retrouvée pour les critères cités plus haut, sauf pour les pertes sanguines (moindres dans le groupe AI, p = 0,003), le curage ganglionnaire (meilleur dans le groupe AI, p = 0,022) et la durée de séjour (plus courte dans le groupe AI, p = 0,037). Pour la gastrectomie totale, il n’y avait pas de différence pour tous les critères sauf pour la marge distale (plus importante dans le groupe AE, p = 0,040). L’analyse en méta-régression a montré que beaucoup de variables ont influencé les résultats des gastrectomies distales, mais pas ceux des gastrectomies totales. Conclusion. — Nous pouvons affirmer que les gastrectomies laparoscopiques avec AI sont faisables et sûres entre des mains expérimentées. Mais des études ultérieures bien conduites sont nécessaires pour confirmer les avantages des anastomoses AI. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

KEYWORDS Gastric cancer; Gastrectomy; Totally laparoscopic; Intracorporeal, extracorporeal; Meta-analysis

Summary Aim. — To perform a systematic review and meta-analyses of studies comparing the totally laparoscopic procedures with intra-corporeal anastomosis (IA) to laparoscopic assisted surgery with extra-corporeal anastomosis (EA) in gastric resections. Methods. — We performed a systematic search in the electronic databases. Outcomes analysed were: intraoperative (operative time and intraoperative blood loss), oncologic (harvested nodes, distance of the tumour from proximal and distal margin), postoperative complications (gastric stasis, intraluminal and extraluminal bleeding, leakage and wound infection) recovery (time to first flatus, time to first oral intake and hospital stay). We performed meta-regression analyses after implementing a regression model with the analysed outcomes as dependent variables (y) and the demographic and pathologic co-variates as independent variables (x). Results. — Twenty-six studies (20 on distal gastrectomy and 6 on total gastrectomy) were included in the final analysis. Regarding distal gastrectomy, there was no statistical difference between the two groups in the above-mentioned outcomes, except for intraoperative blood loss (less in IA group, P = 0.003), number of harvested nodes (better in the IA group, P = 0.022) and length of hospital stay (shorter in the IA group, P = 0.037). Regarding total gastrectomy, there was no statistical difference for all outcomes, except for the distal margin (further in the EA group, P = 0.040). Meta-regression analysis showed that a lot of variables influenced results in distal gastric resections, but not in total gastric resections. Conclusion. — We can state laparoscopic gastric resections with IA are safe and feasible when performed by expert surgeons. However, new well-designed studies comparing the two techniques are needed to confirm the benefits of laparoscopic IA. © 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Le cancer gastrique est la troisième cause de décès par cancer chez les hommes et la cinquième chez les femmes [1]. Le traitement le plus efficace des tumeurs résécables est la chirurgie. Depuis son développement dans les années 1990, la laparoscopie a obtenu les faveurs des chirurgiens, car elle est associée à moins de douleurs postopératoires, un séjour raccourci et un meilleur résultat esthétique. Ces avantages sont aussi observés en chirurgie gastrique. Il a été démontré que la laparoscopie donnait les mêmes résultats que la laparotomie pour les cancers superficiels et son adoption a été effective à travers le monde [2,3]. À l’inverse, la place de la laparoscopie dans le traitement des cancers avancés est encore discutée du fait de l’absence d’un haut niveau de preuves sur son équivalence avec la laparotomie en termes de résultats carcinologiques à long terme. De plus, ce doute ne concerne pas uniquement la

voie d’abord, mais aussi le type d’anastomose en termes de morbidité à court et à long terme, même si la laparoscopie pure est souvent associée à une convalescence plus rapide et une hospitalisation plus courte. Afin de mieux évaluer la place de la laparoscopie dans la chirurgie du cancer évolué, nous avons réalisé une méta-analyse des études les plus récentes comparant la laparoscopie pure (avec anastomose intracorporelle —– AI) et la chirurgie laparo-assistée (avec anastomose extracorporelle —– AE) dans les résections gastriques pour cancer.

Matériels et méthodes Le protocole de cette revue systématique a été élaboré de manière prospective, détaillant les objectifs, les critères de sélection des études, l’analyse de la qualité des études, les résultats, et la méthode statistique. La sélection des critères de l’études a fait appel à la base Problem/Population,

Anastomose intra- ou extra-corporelle Intervention, Comparaison et Outcome (PICO). Les patients inclus étaient des adultes ayant un cancer gastrique confirmé histologiquement. Deux techniques chirurgicales étaient incluses, la gastrectomie totale et la gastrectomie partielle par laparoscopie, soit totalement laparoscopique avec AI soit laparo-assistée avec AE. Il n’y avait pas de restriction concernant la technique de l’anastomose manuelle ou mécanique. Nous avons analysé dans toutes les études les résultats à court terme, les résultats carcinologiques, les complications et la récupération postopératoire. Le critère de jugement principal était la morbidité postopératoire incluant la stase gastrique, les hémorragies intraluminales et intrapéritonéales, les fistules anastomotiques et les infections de paroi. Les critères de jugement secondaires étaient la durée opératoire et les pertes sanguines, le nombre de ganglions réséqués et les marges distale et proximale, le délai de reprise du transit sous forme de gaz et la durée d’hospitalisation.

Recherche bibliographique Une recherche détaillée selon les recommandations Preferred Reporting Items for Systematic reviews et Meta-Analyses (PRISMA) [4] a été faite. Les bases de données consultées étaient : PubMed, Web of Science, Scopus, et EMBASE. Les mots clés étaient : (intracorporeal OR totally laparoscopic) AND gastric AND cancer. Toutes les études publiées entre 1990 et 2017 ont été analysées, la dernière recherche ayant été réalisée le 30 novembre 2017. Seuls les articles publiés en anglais ont été retenus. Aucune limite de durée d’essai ou de période d’inclusion n’a été retenue. La liste des références de chaque article a été également consultée manuellement. En cas de données manquantes, les auteurs étaient contactés par émail afin de récupérer ces données.

Sélection des études Chaque article a été analysé de manière indépendante par deux experts. En cas de désaccord, un troisième expert était consulté. Les divergences étaient solutionnées par consensus. Les résultats de la sélection ont montré un haut degré de concordance entre les avis des experts (kappa = 1), et ont été présentés selon l’organigramme PRISMA (Annexe 1).

Extraction des données et analyse de la qualité des études Selon le protocole préétabli, toutes les études comparant AI et AE étaient incluses. Les cas cliniques, les séries non comparatives, les revues, les études expérimentales et les articles publiés dans une autre langue que l’anglais étaient exclus. Pour être incluses dans la méta-analyse, les études devaient comporter une description de la technique chirurgicale et des critères de sélection précis. En cas de publications répétées, seule l’étude la plus récente ou la mieux menée était retenue. Les données concernant la taille de l’effectif, les variables démographiques, oncologiques et postopératoires étaient extraites. La qualité méthodologique des études était évaluée selon l’échelle de Newcastle-Ottawa (NOS) spécifique aux études non randomisées [5]. Ce score concerne trois domaines (sélection, comparabilité et exposition) et abouti à une échelle allant de 0 à 9, le score le plus élevé représentant la meilleure qualité méthodologique. Les résultats de cette analyse sont présentés en Annexe 2 [6—31].

333

Analyse statistique et évaluation des biais L’analyse statistique et l’évaluation des biais étaient faites avec le Comprehensive Meta-Analysis (Version 2,2, Biostat Inc, Englewood, NJ, États-Unis, 2005) distribué par Biostat Inc. Les différences sont exprimées en moyennes avec l’intervalle de confiance à 95 % (IC95 % ) pour les variables continues et en différence de risque (DR) avec leur IC95 % pour les variables binaires. L’effet global était analysé par les scores Z et le seuil statistique était de p < 0,05. L’hétérogénéité statistique des études était évaluée par le calcul du Chi2 , le test Q de Cochran et la valeur I2 : 0 % indiquant l’absence d’hétérogénéité, 25 % une hétérogénéité faible, 25—50 % une hétérogénéité modérée, et 50 % une hétérogénéité élevée [32]. Le biais de publication était évalué par le test d’Egger et présenté graphiquement par la figure du tunnel (funnel plot). Un funnel plot asymétrique indiquant un biais dû aux petites études. Une valeur de p < 0,10 était alors considérée comme statistiquement significative [33]. En cas de biais de publication significatif, le test de Duval et Tweedie était utilisé pour estimer la taille de l’effet ajusté [34]. La méthode de l’effet aléatoire était utilisée dans toutes les analyses du fait de la variabilité des études.

Analyses de méta-régression Nous sommes partis de l’hypothèse que les différences dans les résultats pouvaient être affectées par les données démographiques et cliniques (âge, sexe, index de masse corporelle [IMC], score de l’American Society of Anesthesiologists [ASA], antécédents chirurgicaux de l’abdomen) et la sévérité de la maladie (stade tumoral). Afin d’évaluer l’effet de ces variables sur les résultats des études, nous avons fait des analyses de méta-régression selon un modèle avec les résultats de durée opératoire, pertes sanguines, curage ganglionnaire, marges de résection, reprise des gaz, reprise de l’alimentation orale, durée de séjour, stase gastrique, hémorragies postopératoire, fistules anastomotiques, et infection de paroi comme variables dépendantes (y) et les variables citées plus haut comme variables indépendantes (x). Nous avons également fait une analyse de méta-régression après avoir implémenté un modèle de régression avec ces critères comme variables dépendantes (y) et la différence des co-variables sus-citées entre les deux groupes (AI et AE) comme variables indépendantes (x), afin d’éliminer un possible risque de biais de recrutement dans les études. Cette analyse était faite par la Comprehensive Meta-Analysis (Version 2.2, Biostat Inc, Englewood NJ, ÉtatsUnis [2005]).

Résultats Sélection des études Les résultats de la recherche ont permis de sélectionner 438 articles. Parmi eux, 201 ont été exclus, car en dehors du sujet de la revue (après lecture de leurs titres/résumés), 34 pour raison de langue, 5 parce que l’étude concernait des animaux, 34, car il s’agissait de cas cliniques ou de séries courtes non comparatives (respectivement, 26 et 8), et 41 parce qu’il s’agissait de revues. Le texte intégral de 28 études n’était pas disponible en ligne et le résumé ne permettait pas une extraction de toutes les données. Toutes

334

M. Milone et al.

les données analysées dans cette revue sont extraites des articles et nous n’avons pas été amenés à contacter les auteurs. Soixante-neuf articles ont également été exclus après évaluation du texte complet : 40 études n’étaient pas comparatives, et 29 par manque de données. Finalement, 26 études [6—31], dont 20 sur la gastrectomie distale [6—25] et 6 sur la gastrectomie totale [26—31] ont été retenues dans l’analyse finale (Annexe 1).

Gastrectomie distale Caractéristiques des études Les 20 études ont inclus 3818 patients dont 1424 cas d’AI et 2394 contrôles (EA) [6—25]. Toutes les études sauf deux étaient rétrospectives, l’étude de Woo et al. et celle de Song et al., respectivement un essai randomisé et une étude observationnelle prospective [11,21]. Les principales caractéristiques de ces études sont résumées dans le Tableau 1.

Tableau 1

Le nombre de patients variait de 27 à 642, l’âge moyen de 55 à 72 ans, et les hommes représentaient 36,4 % à 69,6 %. L’IMC variait de 21 kg/m2 à 27,8 kg/m2 . Le taux de patients ayant un cancer stade I variait de 45,4 à 100 %, avec un stade II de 1,6 à 25,3 %, avec un stade III de 0 à 33 % et avec un stade IV de 0,4 à 1,4 %. Une seule étude seulement a inclus des patients ayant une tumeur stade IV [17]. Les caractéristiques de chaque technique sont résumées dans le Tableau S1. Les anastomoses étaient faites à l’agrafeuse linéaire ou circulaire dans toutes les études sauf pour trois études où elles étaient manuelles dans le groupe témoin AE [19,21,22]. Le type d’anastomose variait largement selon les études. Le site d’extraction était dans tous les cas une mini-laparotomie médiane sus ou péri-ombilicale.

Résultats peropératoires Ces résultats sont présentés sur la Fig. 1. La durée opératoire était rapportée dans 19 études [6—9,11—25],

Caractéristiques des études sur la gastrectomie distale.

Auteur

Année

Type d’étude

Effectif

Lee et al.

2015

Rétrospective

132

Choi et al.

2013

Rétrospective

72

Ahn et al.

2013

Rétrospective

301

Kim et al.

2013

Rétrospective

247

Lee J et al.

2012

Rétrospective

399

Shinohara et al.

2015

Rétrospective

100

Lin et al.

2016

Rétrospective

642

Woo et al.

2014

RCT

110

Jeong et al.

2014

Rétrospective

221

Zhang C et al.

2015

Rétrospective

36

Han et al.

2014

Rétrospective

211

Kanaji et al.

2014

Rétrospective

114

Kim BS et al.

2011

Rétrospective

448

Ichikawa et al.

2009

Rétrospective

27

Zhang et al.

2015

Prospective

69

Chen et al.

2014

Rétrospective

240

Kim DG et al.

2013

Rétrospective

166

Kinoshita et al.

2011

Rétrospective

83

Ikeda et al.

2009

Rétrospective

80

Song et al.

2008

Prospective

40

Anastomose Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle

Nombre de patients 33 99 37 35 71 230 111 136 130 269 57 43 158 484 55 55 42 179 11 25 134 77 40 74 180 268 16 11 24 45 147 93 60 106 42 41 56 24 20 20

Anastomose intra- ou extra-corporelle

Figure 1.

335

Résultats peropératoires pour la gastrectomie distale. a : durée opératoire ; b : pertes sanguines.

ayant inclus 3791 patients, avec 1408 AI et 2383 AE, sans différence statistiquement significative entre les groupes (DM = −4,231, p = 0,327, IC95 % −12,695 ; 4,232), mais avec une hétérogénéité significative (I2 = 92,032 % ; p < 0,001). Les pertes sanguines étaient évaluées dans 15 études [6—9,11—13,15,17,18,20—23,25], ayant inclus 2815 patients, avec 1060 AI et 1755 AE, avec une différence statistiquement significative en faveur du groupe AI (DM = −51,257, p = 0,003, IC95 % −85,579, −16,935) et une hétérogénéité significative (I2 = 97,976 % ; p < 0,001).

Résultats carcinologiques Les résultats carcinologiques sont présentés sur la Fig. 2. Le nombre de ganglions réséqués était rapporté dans 17 études [7,8,10—14,16—25], ayant inclus 3140 patients, 1159 AI et 1981 AE, avec une différence statistiquement significative entre les deux groupes en faveur de l’AI (DM = −1,878, p = 0,022, IC95 % −0,277, −3,478) et une hétérogénéité significative (I2 = 86,622 % ; p < 0,001). La marge proximale était analysée dans 10 études [7—9,11,12,16,18,21—23], ayant inclus 1720 patients, 789 AI et 931 AE sans différence statistiquement significative entre les deux groupes (MD = 0,464, p = 0,176, IC95 % −0,208, 1,136). L’hétérogénéité est significative (I2 = 92,558 % ; p < 0,001). Les marges distales étaient rapportées dans 6 études [7,16,18,21—23], ayant inclus 1136 patients (520 AI et

616 AE), sans différence statistiquement significative entre les deux groupes (MD = 0,372, p = 0,272, IC95 % −0,291, 1,035. L’hétérogénéité est significative (I2 = 71,432 % ; p = 0,004).

Complications postopératoires Les complications postopératoires sont détaillées sur la Fig. 3. Une stase gastrique a été rapportée dans 11 études [7,12—15,18,20—23,25], ayant inclus 2597 patients (951 AI et 1646 AE), sans différence statistiquement significative entre les deux groupes (DR = 0,001, p = 0,840, IC95 % −0,008, 0,010) et sans hétérogénéité (I2 = 0,000 % ; p = 0,902). Une hémorragie intraluminale ou digestive était rapportée dans 10 études [11—13,17,18,20—23,25], ayant inclus 1825 patients (611 AI et 1214 EA), sans différence significative entre les deux groupes (DR = −0,004, p = 0,400, IC95 % −0,014, 0,005) et sans hétérogénéité (I2 = 0,000 % ; p = 0,789). Une hémorragie extradigestive était rapportée dans 13 études [7—9,12,13,16,18,20—23,25], ayant inclus 2880 patients (1122 AI et 1758 AE), sans différence significative entre les deux groupes (RD = 0,001, p = 0,814, IC95 % −0,007, 0,009) et sans hétérogénéité (I2 = 0,000 % ; p = 0,925). Une fistule anastomotique était rapportée dans 17 études [7,8,10—18,20—25], ayant inclus 3094 patients (1186 AI et 1908 AE), sans différence significative entre les deux groupes

336

Figure 2.

M. Milone et al.

Résultats carcinologiques pour la gastrectomie distale. a : curage ganglionnaire ; b : marge proximale ; c : marge distale.

(DR = 0,002, p = 0,651, IC95 % −0,006, 0,010), sans hétérogénéité (I2 = 0,000 % ; p = 0,988). Une infection de paroi a été rapportée dans 11 études [9,11—13,16,17,20—23,25], ayant inclus 1884 patients (726 AI et 1158 AE), sans différence significative entre les deux groupes (RD = −0,005, p = 0,324, IC95 % −0,014, 0,005), et sans hétérogénéité (I2 = 0,000 % ; p = 0,906).

deux groupes (DM = −0,313, p = 0,076, IC95 % −0,659, 0,033) et sans hétérogénéité (I2 = 88,282 % ; p < 0,001). La durée de séjour était rapportée dans 19 études [6—17,19—25], ayant inclus 3419 patients (1294 AI et 2125 AE). Il y a une différence statistiquement significative en faveur de l’AI (DM = −0,569, p = 0,037, IC95 % −1,106, −0,033), mais avec une hétérogénéité significative (I2 = 84,791 % ; p < 0,001).

Récupération postopératoire Les résultats en termes de récupération postopératoire sont montrés sur la Fig. 4. Le délai de reprise des gaz était rapporté dans 16 études [7,8,11—17,19—25], ayant inclus 2880 patients (1073 AI et 1807 AE), sans différence significative entre les deux groupes (MD = −0,221, p = 0,139, IC95 % −0,513, 0,071) avec une hétérogénéité significative (I2 = 94,966 % ; p < 0,001). Le délai de réalimentation orale était rapporté dans 8 études [7,11—13,19,21,23,25], ayant inclus 1033 patients, avec 441 AI et 592 AE, sans différence significative entre les

Biais de publication La distribution des études évaluant tous les critères de jugement était symétrique et aucun biais de publication n’est constaté en utilisant le test d’Egger, à l’exception du nombre de ganglions réséqués, de la marge proximale de résection, et du délai de réalimentation orale pour lesquels on relevait une asymétrie par rapport à la moyenne et le test d’Egger confirmait un biais significatif de publication (Fig. S1—S4).

Anastomose intra- ou extra-corporelle

337

Figure 4. Récupération après gastrectomie distale. a : reprise des gaz ; b : réalimentation orale ; c : durée de séjour.

Figure 3. Complications postopératoires pour la gastrectomie distale. a : stase gastrique ; b : hémorragies digestives ; c : hémorragie extradigestive ; d : fistule anastomotique ; e : infection de paroi.

Analyse de méta-régression Les modèles de régression montraient que les différentes caractéristiques du patient et de la tumeur influenc ¸aient plusieurs critères de jugement. La liste des principaux résultats est résumée dans le Tableau S2. Concernant les résultats carcinologiques, le nombre de ganglions réséqués était influencé par

le sexe, l’IMC, les antécédents de chirurgie abdominale, et le stade tumoral (I—III). La marge proximale était influencée par l’âge, le sexe, l’IMC, le score ASA, les antécédents de chirurgie abdominale, et le stade tumoral (I, II). La marge distale était influencée par l’âge, l’IMC, le score ASA, et les antécédents de chirurgie abdominale, et le stade tumoral (I—III). Pour la récupération postopératoire, le délai de reprise des gaz était influencé par l’âge, le sexe, l’IMC, le score ASA, et les antécédents de chirurgie abdominale. La durée de séjour était influencée par le sexe, l’IMC, et le stade tumoral (I—III). Aucune des caractéristiques du patient ou de la tumeur (l’âge, le sexe, l’IMC, le score ASA, les antécédents de chirurgie abdominale, et le stade tumoral) n’influenc ¸ait les complications postopératoires telles que la stase gastrique, les hémorragies, les fistules anastomotiques ou les infections de paroi. Le biais de recrutement était aussi analysé. Le nombre de ganglions réséqués était influencé par les différences d’âge, de sexe masculin, de stade tumoral entre les deux groupes AI et AE. La marge proximale était influencée par les différences d’âge, de sexe masculin, d’IMC, de score ASA, d’antécédents chirurgicaux, de stade tumoral entre les deux groupes. La marge distale était influencée par les différences d’âge, de sexe masculin entre les deux groupes. Parmi les variables de récupération postopératoire, ce sont les différences d’âge, de sexe masculin, d’IMC qui

338

M. Milone et al.

Tableau 2

Caractéristiques des études sur la gastrectomie totale.

Auteur

Année

Type d’étude

Effectif

Type d’anastomose

Kim et al.

2016

Rétrospective

56

Chen et al.

2016

Rétrospective

253

Lu et al.

2016

Rétrospective

50

Kim S et al.

2013

Rétrospective

113

Ito et al.

2014

Rétrospective

163

Jung et al.

2013

Rétrospective

87

Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle Intracorporelle Extracorporelle

Figure 5.

Nombre de patients 27 29 108 145 25 25 90 23 117 46 40 47

Résultats peropératoires pour la gastrectomie totale. a : durée opératoire ; b : pertes sanguines.

influenc ¸aient la reprise des gaz et les différences d’âge, de sexe masculin, d’IMC, et de stade tumoral qui influenc ¸aient la durée de séjour. Aucune de ces différences n’influenc ¸ait la morbidité postopératoire.

Gastrectomie totale Caractéristiques des études Six études étaient retenues, incluant 722 patients dont 407 AI et 315 contrôles (AE) [26—31]. Toutes les études sauf deux (Ito et al. [27] et Kim S et al. [30]) étaient rétrospectives. Les principales caractéristiques de ces études sont résumées dans le Tableau 2. Le nombre de patients variait entre 50 et 253, l’âge moyen allait de 56,8 à 63,4 ans, et le pourcentage d’hommes de 67,58 % à 88 %. L’IMC moyen variait de 22,2 kg/m2 à 24 kg/m2. La distribution des stades tumoraux était la suivante: Stade I de 16 à 92 = 59 %, stade II de 3,7 à 25 %, stade III de 3,7 à 68 % et stade IV de 0 à 12 %. Les aspects techniques sont résumés dans le Tableau S3. Les anastomoses étaient dans tous les cas faites par une agrafeuse linéaire ou circulaire, et toujours sur une anse jéjunale en Y. Le site d’extraction de la pièce opératoire

variait selon les auteurs, mais aucun n’a utilisé l’incision de Pfannenstiel dans le groupe AI.

Résultats peropératoires Ces résultats sont présentés sur la Fig. 5. La durée opératoire était rapportée dans toutes les études [26—31], ayant inclus 722 patients, 407 AI et 315 AE, sans différence statistiquement significative entre les deux groupes (DM = −9,243, p = 0,051, IC95 % −18,525, 0,038) et sans hétérogénéité significative (I2 = 33,796 % ; p = 0,183). Les pertes sanguines peropératoires étaient analysées dans 3 études [26,27,29], ayant inclus 472 patients, 252 AI et 220 AE, sans différence significative entre les deux groupes (MD = −46,381, p = 0,080, IC95 % −98,365, 5,604) et avec une hétérogénéité significative (I2 = 85,512 % ; p = 0,001).

Résultats carcinologiques Les résultats carcinologiques sont présentés sur la Fig. 6. Le nombre de ganglions réséqués était analysé dans 4 études [26,28,30], ayant inclus 509 patients (265 AI et 244 AE), sans différence significative entre les deux groupes (DM = 1,484, p = 0,439, IC95 % −2,276, 5,243) et sans hétérogénéité (I2 = 35,907 % ; p = 0,197).

Anastomose intra- ou extra-corporelle

Figure 6.

339

Résultats carcinologiques pour la gastrectomie totale. a : curage ganglionnaire ; b : marge proximale ; c : marge distale.

La marge proximale était analysée dans 5 études [26,28—31], ayant inclus 559 patients (290 AI et 289 AE), sans différence significative entre les deux groupes (MD = 0,030, p = 0,820, IC95 % −0,231, 0,292) et sans hétérogénéité (I2 = 3,974 % ; p = 0,384). La marge distale était analysée dans seulement 2 études [29,30] avec une différence significative en faveur de l’AE (DM = 1,623, p = 0,040, IC95 % 0,074, 3,173), et sans hétérogénéité (I2 = 1,825 % ; p = 0,384).

Complications postopératoires Les complications postopératoires sont détaillées sur la Fig. 7. L’hémorragie digestive était analysée dans 2 études [29,31], ayant inclus 106 patients (52 AI et 54 AE), sans différence significative entre les deux groupes (DR = −0,014, p = 0,644, IC95 % −0,072, 0,044) et sans hétérogénéité (I2 = 0,000 % ; p = 0,569). L’hémorragie non digestive était rapportée dans deux études [29,31], ayant inclus 366 patients (198 AI et 168 AE), sans différence significative entre les deux groupes (RD = 0,013, p = 0,323, IC95 % −0,013, 0,040) et sans hétérogénéité (I2 = 0,000 % ; p = 0,774). Les fistules anastomotiques étaient analysées dans toutes les études [26—32], ayant inclus 722 patients (407 AI et 315 AE), sans différence significative entre les deux groupes (DR = 0,005, p = 0,613, IC95 % −0,013, 0,023) et sans hétérogénéité (I2 = 0,000 % ; p = 0,498). L’infection de paroi était analysée dans 3 études [26,30,31], ayant inclus 392 patients (223 AI et 169 AE), sans différence significative entre les deux groupes (RD = −0,007, p = 0,591, IC95 % −0,034, 0,019), et sans hétérogénéité (I2 = 0,000 % ; p = 0,807).

Récupération postopératoire Les résultats en termes de récupération postopératoire sont montrés sur la Fig. 8. Le délai de reprise des gaz et la durée de séjour étaient rapportés dans 5 études [26,28—31], ayant inclus 559 patients (290 AI et 269 AE) sans différence significative entre les deux groupes (MD = −0,051, p = 0,484, IC95 % −0,195, 0,092 et MD = −0,365, p = 0,229, 95 % CI −0,960, 0,230 respectivement), et sans hétérogénéité (I2 = 0,000 % ; p = 0,622 et I2 = 0,000 % ; p = 0,512 respectivement). Le délai de réalimentation orale était analysé dans 4 études [26,28,29,31] sans différence significative entre les deux groupes (DM = −0,268, p = 0,051, IC95 % −1,952, 0,051) et sans hétérogénéité (I2 = 0,000 % ; p = 0,418).

Biais de publication La distribution des études évaluant tous les critères de jugement était symétrique et aucun biais n’était retrouvé par le test d’Egger, à l’exception du critère marge distale et des hémorragies postopératoires, car elles n’ont été rapportées que dans deux études (Fig. S5—S7).

Analyse de méta-régression Cette analyse a montré que ni les caractéristiques des patients ni celles de la tumeurs (cf. plus haut) n’influenc ¸aient les résultats. De plus, nous n’avons pas trouvé de biais de recrutement entre les groupes AI et AE.

Discussion Même si la laparoscopie est largement diffusée à travers le monde et est considérée comme un standard chirurgical

340

M. Milone et al.

Figure 7. Complications postopératoires pour la gastrectomie totale. a : stase gastrique ; b : hémorragies digestives ; c : hémorragie extradigestive ; d : fistule anastomotique ; e : infection de paroi.

dans plusieurs indications, sa place dans les résections gastriques reste débattue particulièrement en cas de tumeurs évoluées [26]. Cela est probablement dû aux difficultés techniques et à la longue période (courbe) d’apprentissage avec cet abord. De plus, deux techniques d’anastomose peuvent être réalisées, avec des difficultés de comparaison, ce qui empêche des conclusions avec un niveau de preuves élevé. La confection de l’anastomose est un temps crucial de la gastrectomie. À titre de comparaison, les anastomoses purement laparoscopiques sont largement utilisées en chirurgie colorectale. Cependant, l’AI était rarement pratiquée lors des résections gastriques par laparoscopie, mais les améliorations techniques et la simplification de la procédure (telle que l’a proposé Kanaya) ont rendu ces techniques possibles et de plus en plus utilisées [35]. La diffusion de la chirurgie bariatrique a grandement participé à ces améliorations et à la diffusion des techniques TL [36—38].

Depuis son introduction, plusieurs études ont comparé les AI avec les AE en chirurgie gastrique. Lin et al. ont publié une étude comparant chez 642 patients ayant eu une gastrectomie distale, les anastomoses de type Billroth I intra- et extra-corporelles. Il n’y avait pas de différence à l’exception du nombre de ganglions réséqués qui était plus élevé en cas d’AE, alors que dans les cancers avancés, l’AI était associée à plus de ganglions réséqués et plus de complications postopératoires [20]. Quatre autres études récentes ont abouti aux mêmes conclusions [19,24,26,29]. Dans une étude rétrospective, Chen et al. [26] ont analysé 253 gastrectomies totales et n’ont montré aucune différence pour la reprise du transit, la réalimentation et la durée de séjour. Le taux de complication était de 17,2 % après AE et 13,9 % après AI. Ces résultats ont aussi été confirmés dans deux autres études [31,39]. À notre connaissance, seules deux méta-analyses ont comparé AI et AE dans le cadre de la chirurgie du cancer

Anastomose intra- ou extra-corporelle

Figure 8.

341

Récupération après gastrectomie totale. a : reprise des gaz ; b : réalimentation orale ; c : durée de séjour.

gastrique. Chen et al. [26] ont analysé les résultats de 3 études comparant les AI et AE en cas de gastrectomie totale par laparoscopie réalisées chez 816 patients. Ils n’ont montré aucune différence en termes de durée opératoire, pertes sanguines, reprise des gaz, durée de séjour et complications liées à l’anastomose. La morbidité chirurgicale était de 17,2 % après AE et 13,9 % après AI. La méta-analyse de Zhang et al. [40] de 12 études non randomisées ayant inclus 2255 patients ayant eu une gastrectomie distale a abouti aux mêmes conclusions. Mais même si ces conclusions sont concordantes et encourageantes, le faible niveau de preuves nous a encouragés à faire une métaanalyse incluant un plus grand nombre d’études. Pour la gastrectomie distale, les résultats peropératoires semblent être en faveur de l’AI : moins de pertes sanguines, mais avec une certaine hétérogénéité et pas de différence pour la durée opératoire. Les résultats carcinologiques sont aussi en faveur de l’AI, curage ganglionnaire plus étendu dans l’AI, mais avec une certaine hétérogénéité. Il n’y avait pas de différence pour les marges de résection avec cependant une hétérogénéité significative. Concernant les résultats postopératoires, la méta-analyse ne montre pas de différence pour la reprise des gaz et la réalimentation, mais, la durée de séjour était en faveur de l’AI. La morbidité postopératoire n’était pas significativement différente entre les deux groupes. Pour la gastrectomie totale, il n’y avait pas de différence concernant les résultats peropératoires. La seule différence dans les critères carcinologiques concernait la marge

distale en faveur de l’AE. Mais cette différence était fondée sur deux études seulement (parmi les 6 retenues). Il n’y avait pas de différence pour la morbidité et la récupération postopératoire. Il est important aussi de signaler que les modèles de régression ont montré que beaucoup de facteurs liés aux patients et à la tumeur influaient sur les résultats de la gastrectomie distale, mais pas sur ceux de la gastrectomie totale. Un résultat important dans cette méta-analyse est le fait que la laparoscopie est utile dans tous les stades de cancer, notamment les stades IV où les résultats n’ont pas été différents de ceux des autres stades. Il est évident que les méta-analyses sont un bon moyen pour arriver à des conclusions valides par rapport à des sujets controversés ou en cas d’études de faible effectif. Il faut cependant ne pas oublier que les méta-analyses sont le reflet de la littérature et subissent ses limites. Dans notre cas, il y a un manque majeur d’essais randomisés de bonne qualité, de plus il n’y a pas de définition claire des bons critères de jugement permettant de définir les avantages et inconvénients de chaque technique. Si on prend en compte les complications majeures retrouvées dans les études retenues, la technique AI semble être faisable et sûre, même si on sait qu’il n’y avait pas dans les études de définition claire de chaque complication. Par exemple, aucun auteur n’a défini « l’infection de paroi » et seuls Shinohara et al. [21] ont bien défini les fistules anastomotiques. De plus, l’hétérogénéité souvent significative dans les études impacte les résultats et leur interprétation.

342 Il faut aussi admettre qu’aucune étude réalisée à ce jour n’a montré un réel bénéfice de l’AI par rapport à l’AE en termes carcinologiques. Dans cette méta-analyse, seul le nombre de ganglions réséqués était significativement en faveur de l’AI, mais on ne comprend pas cette différence entre AI et AE, d’autant que dans l’AE seul le geste d’anastomose est réalisé à travers une mini-laparotomie, le curage ganglionnaire étant théoriquement déjà fait par laparoscopie (comme la technique AI). En fait cette méta-analyse est un plaidoyer pour un essai randomisé de bonne qualité méthodologique. Une autre limite de la littérature actuelle est qu’en cas de morbidité mineure, le score de Clavien-Dindo n’est presque jamais rapporté. Il n’a été retrouvé que dans 5 études sur la gastrectomie distale [13,15,20,21,23] et 2 études sur la gastrectomie totale [29,31]. Et même dans ces cas, il est rapporté de manière inappropriée concernant les scores 1 et 2 pour les nausées/vomissements, symptômes ayant une influence sur la récupération postopératoire et la durée de séjour. Comme attendu, la récupération est plus rapide en cas d’AI, qui est associée à moins de traction sur les viscères, moins d’exposition du tube digestif à l’air pouvant retarder la reprise des fonctions intestinales. Cependant, d’autres paramètres de la récupération ont été ignorés dans les études retenues dans cette méta-analyse, telle la première mobilisation et d’autres mesures périopératoires qui devraient être pris en compte dans les études. Enfin, les études retenues pour cette méta-analyse sont toutes d’origine asiatique, où ce type de chirurgie est réalisée dans des centres experts. Cela ne permet pas de les généraliser à grande échelle. En agrégeant les résultats de 4540 patients ayant un cancer de l’estomac, nous avons été capables de montrer que ¸u, l’AI est faisable et sûre. Un essai multicentrique bien conc comparant AI et AE, est cependant nécessaire, éventuellement dans des pays hors Asie.

M. Milone et al.

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Financement [11]

Aucun.

Annexe A. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur : https://doi.org/0.1016/j.jchirv.2018.10.005.

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Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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