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pH Intramuqueux Gastrique Au Cours De La Chirurgie Abdominale
CIRCULATIONS R¢:GIONALES
R189
pH INTRAMUQUEUX GASTRIQUE AU COURS DE LA CHIRURGIE A B D O M I N A L E Vallet B, Deswarte C, Leclerc J, Charr(~ S, Fleyfel M, Petillot P, Scherpereel Ph DAR 2, H6pital C. HURIEZ, CHU de LILLE, 59037 LILLE cedex Introduction: L'evaluation du pH intramuqueux gastrique (pHi)rend compte de la perfusion gastrointestinale. Un pHi anormalement bas peut apparaitre malgre la normalite d'indices globaux de perfusion tissulaire tels que la pression art~rielle moyenne (PAM), la frequence cardiaque (FC), la pression veineuse centrale (PVC), la diur~se horaire (DH)et le pH art6riel (pHa). L'hypoperfusion muqueuse joue un r61e important dens la pathogenic du syndrome de dbfaillance multiviscbrale. La baisse du pHi est corr61ee avec une augmentation de la morbidit~ et de la mortalit~ au cours du s~jour en reanimation et au cours de la chirurgie cardiovasculaire Iourde. Cette ~tude a ~t~ r~alis~e afin d'~tudier si des modifications du pHi apparaissaient au cours de la chirugie abdominale chez des patients ASA1, et si tel etait le cas, d'analyser les rapports entre pHi, pHa, PAM, FC, PVC et DH, et la survenue de d6faillances visc~rales post-operatoires. Materiel et m~thodes: Apr~s accord du CCPPRB et obtention d'un consentement eclaire, les patients devant subir une chirurgie abdominale de plus de 1,5 heures ont ~t~ ~tudi~s prospectivement. Apres induction de I'anesthesie (propofol-fentanyl-atracurium), un tonom~tre nasogastrique (Tonometrics-Plastimed) a ~t~ mis en place. Apr~s confirmation radiologique de sa bonne position, des mesures r~p~t~s (PCO2 tonom~trique, PetCO2, bicarbonates ad~riels, pHa, PAM, FC, PVC et DH) ~taient realis~es apr~s I'induction (H0), et ~. une, deux, trois et 24 heures (H1, H2, H3 et H24) apres le d~but de la chirurgie. L'utilisation adapt~e des drogues anesth~siques (isoflurane-fentanyl-atracurium) et le remplissage permettaient de maintenir constante la PAM, la FC ainsi que la PVC. La PCO~ss du tonom~tre (PCO~s I'etat stable, calculee en multipliant la PCO~ mesuree par un facteur de correction tenant compte du temps necessaire & I'~quilibration d u CO;_) et la concentration en bicarbonates art~riels [Bicar] ~taient introduits dens I'~quation modifi~e d'Henderson-Hasselbach pour calculer pHi:
pHi = 6,1 + Iogl0[Bicar]/(0,03xPCO~s). Du fait de la difficult~ d'interpr~tation du pHi chez des patients en acidose, la difference entre la PCO2ss et la PetCO2 a eta calculee aisni que le pHi corrig6 (pHicorr = 7,40 - pHigap, avec pHigap = pHa-pHi). Les resultats (m _+SE) ont ete analyses en utilisant une analyse de variance pour mesures rapat~es. R e~sultats: 7 patients ASA1 ont ~t6 ~tudi~s (&ge moyen: 42 _+ 16 ans). Les param~tres hemodynamiques n'ont pas ~te significativement modifies au cours de I'anesthasie (tableau); la FC a augment6 alors que la PVC a significativement diminua apr~s le raveil. H0 H1 H2 H3 H24 FC PAM
77__.6 7 9 _ _ . 8 81__.7 78_+6 109___8" 8 7 - - . 5 8 9 - - - 5 8 5 - + 7 8 5 - - . 4 81--.4 PVC 13-+1 14-+1 13---1 15---1 5---2* DH 132---43 130__.47 100-+49 90_+48 140__.51 FC: b/min.; PAM: mmHg; PVC: cmH20; DH: ml/h; *: p<0,05
En revanche, le pHi adiminue de fa?on significative passant de 7,42 _+0,03 h H0 h 7,30 -+ 0,02 a H3. Ceci a~t~ associa & une diminution significative d u pile(de 7,43 _+0,02 &H0 a 7,33 _+0,02 & H3) et de la [Bicarb] (de 22 _.+1 mM&H0 &20 _+1 mMaH3). De plus, la PaCO2 a augment6 de fa(~on significative de 33,5 -+ 1,5 mmHg & H0 & 39,5 -+ 2,8 & H3. A I'oppos6, pHicorr et ACO2(ACO2= PCO2ss-PetCO2) n'ont pas vari6 durant I'anesth~sie. II n'y a pas eu de d6faillance viscarale post-op~ratoire chez ces patients. Discussion: Le pHi peut diminuer au cours de I'anesthesie sans anomalies objectives de mauvaise perfusion tissulaire. L'augmentation du CO2 art~riel peut s'accempagner d'une augmentation du CO2 intramuqueux et d'une baisse de pHi; de m~me les bicarbonates art6riels sont pris en compte dans le calcul du pHi, et leur diminution s'accompagne d'une baisse de pHi. Pour ~viter de confondre baisse de pHi et baisse de pHa, nous proposons de monitoriser le ACO2 ou le pHicorr au lieu du pHi pour appr~cier la perfusion muqueuse.
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pH INTRAMUQUEUX GASTRIQUE AU COURS DE LA CHIRURGIE A B D O M I N A L E Vallet B, Deswarte C, Leclerc J, Charr(~ S, Fleyfel M, Petillot P, Scherpereel Ph DAR 2, H6pital C. HURIEZ, CHU de LILLE, 59037 LILLE cedex Introduction: L'evaluation du pH intramuqueux gastrique (pHi)rend compte de la perfusion gastrointestinale. Un pHi anormalement bas peut apparaitre malgre la normalite d'indices globaux de perfusion tissulaire tels que la pression art~rielle moyenne (PAM), la frequence cardiaque (FC), la pression veineuse centrale (PVC), la diur~se horaire (DH)et le pH art6riel (pHa). L'hypoperfusion muqueuse joue un r61e important dens la pathogenic du syndrome de dbfaillance multiviscbrale. La baisse du pHi est corr61ee avec une augmentation de la morbidit~ et de la mortalit~ au cours du s~jour en reanimation et au cours de la chirurgie cardiovasculaire Iourde. Cette ~tude a ~t~ r~alis~e afin d'~tudier si des modifications du pHi apparaissaient au cours de la chirugie abdominale chez des patients ASA1, et si tel etait le cas, d'analyser les rapports entre pHi, pHa, PAM, FC, PVC et DH, et la survenue de d6faillances visc~rales post-operatoires. Materiel et m~thodes: Apr~s accord du CCPPRB et obtention d'un consentement eclaire, les patients devant subir une chirurgie abdominale de plus de 1,5 heures ont ~t~ ~tudi~s prospectivement. Apres induction de I'anesthesie (propofol-fentanyl-atracurium), un tonom~tre nasogastrique (Tonometrics-Plastimed) a ~t~ mis en place. Apr~s confirmation radiologique de sa bonne position, des mesures r~p~t~s (PCO2 tonom~trique, PetCO2, bicarbonates ad~riels, pHa, PAM, FC, PVC et DH) ~taient realis~es apr~s I'induction (H0), et ~. une, deux, trois et 24 heures (H1, H2, H3 et H24) apres le d~but de la chirurgie. L'utilisation adapt~e des drogues anesth~siques (isoflurane-fentanyl-atracurium) et le remplissage permettaient de maintenir constante la PAM, la FC ainsi que la PVC. La PCO~ss du tonom~tre (PCO~s I'etat stable, calculee en multipliant la PCO~ mesuree par un facteur de correction tenant compte du temps necessaire & I'~quilibration d u CO;_) et la concentration en bicarbonates art~riels [Bicar] ~taient introduits dens I'~quation modifi~e d'Henderson-Hasselbach pour calculer pHi:
pHi = 6,1 + Iogl0[Bicar]/(0,03xPCO~s). Du fait de la difficult~ d'interpr~tation du pHi chez des patients en acidose, la difference entre la PCO2ss et la PetCO2 a eta calculee aisni que le pHi corrig6 (pHicorr = 7,40 - pHigap, avec pHigap = pHa-pHi). Les resultats (m _+SE) ont ete analyses en utilisant une analyse de variance pour mesures rapat~es. R e~sultats: 7 patients ASA1 ont ~t6 ~tudi~s (&ge moyen: 42 _+ 16 ans). Les param~tres hemodynamiques n'ont pas ~te significativement modifies au cours de I'anesthasie (tableau); la FC a augment6 alors que la PVC a significativement diminua apr~s le raveil. H0 H1 H2 H3 H24 FC PAM
77__.6 7 9 _ _ . 8 81__.7 78_+6 109___8" 8 7 - - . 5 8 9 - - - 5 8 5 - + 7 8 5 - - . 4 81--.4 PVC 13-+1 14-+1 13---1 15---1 5---2* DH 132---43 130__.47 100-+49 90_+48 140__.51 FC: b/min.; PAM: mmHg; PVC: cmH20; DH: ml/h; *: p<0,05
En revanche, le pHi adiminue de fa?on significative passant de 7,42 _+0,03 h H0 h 7,30 -+ 0,02 a H3. Ceci a~t~ associa & une diminution significative d u pile(de 7,43 _+0,02 &H0 a 7,33 _+0,02 & H3) et de la [Bicarb] (de 22 _.+1 mM&H0 &20 _+1 mMaH3). De plus, la PaCO2 a augment6 de fa(~on significative de 33,5 -+ 1,5 mmHg & H0 & 39,5 -+ 2,8 & H3. A I'oppos6, pHicorr et ACO2(ACO2= PCO2ss-PetCO2) n'ont pas vari6 durant I'anesth~sie. II n'y a pas eu de d6faillance viscarale post-op~ratoire chez ces patients. Discussion: Le pHi peut diminuer au cours de I'anesthesie sans anomalies objectives de mauvaise perfusion tissulaire. L'augmentation du CO2 art~riel peut s'accempagner d'une augmentation du CO2 intramuqueux et d'une baisse de pHi; de m~me les bicarbonates art6riels sont pris en compte dans le calcul du pHi, et leur diminution s'accompagne d'une baisse de pHi. Pour ~viter de confondre baisse de pHi et baisse de pHa, nous proposons de monitoriser le ACO2 ou le pHicorr au lieu du pHi pour appr~cier la perfusion muqueuse.