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Comparaison entre gastrectomie ouverte et cœlioscopique dans le cancer gastrique : une étude rétrospective monocentrique
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Journal de Chirurgie Viscérale (2018) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Comparaison entre gastrectomie ouverte et cœlioscopique dans le cancer gastrique : une étude rétrospective monocentrique夽 Comparison between open and laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: A monocentric retrospective study from a western country X. Rod a, D. Fuks b,∗, R. Macovei a, H. Levard a, J.-M. Ferraz a, C. Denet a, C. Tubbax a, B. Gayet b, T. Perniceni a a
Département des maladies digestives, institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France b Université Paris Descartes, 15, rue de l’École de Médecine, 75005 Paris, France
MOTS CLÉS Cœlioscopie ; Gastrectomie ; Cancer gastrique ; Complications postopératoires
Résumé Contexte. — La majorité des études portant sur la gastrectomie cœlioscopique provient d’Asie et les résultats ne sont pas forcément transposables. L’objectif de cette étude était de comparer les résultats après gastrectomie pour cancer par cœlioscopie (GC) ou par voie ouverte (GO) dans un centre franc ¸ais. Méthodes. — Entre 2005 et 2015, l’ensemble des patients atteints de cancer gastrique opérés d’une gastrectomie était inclus. La morbi-mortalité postopératoire était évaluée selon la classification de Dindo-Clavien. Résultats. — Parmi 164 patients, 60 (âge médian : 62 ans) étaient opérés d’une GC et 104 (âge médian : 65 ans) une GO. La gastrectomie totale représentait 58 % des GC et 54 % des GO (p = 0,749). La durée opératoire n’était pas différente dans les deux groupes (160,8 vs. 174,2 min, p = 0,780), de même que les pertes sanguines (111 vs. 173 mL, p = 0,057). Le taux de complications sévères (Clavien ≥ 3), incluant l’hémorragie postopératoire, était significativement plus élevé dans le groupe GC (40 % vs. 23 %, p = 0,012), de même que le taux de réinterventions (27 % vs. 6 %, p < 0,001). Il n’y avait pas de différence en termes de mortalité postopératoire (0 vs. 3 %, p = 0,252) ou de durée d’hospitalisation (20 vs. 16 jours, p = 0,116). Conclusion. — La GC pour cancer semble être réalisable avec cependant un taux plus élevé de complications sévères par rapport à la GO. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2017.07.001. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Département des maladies digestives, institut mutualiste Montsouris, université Paris-Descartes, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected] (D. Fuks). 夽
https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2017.05.007 1878-786X/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
JCHIRV-779; No. of Pages 7
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X. Rod et al.
KEYWORDS Laparoscopy; Gastrectomy; Gastric cancer; Postoperative outcomes
Summary Background. — The majority of laparoscopic gastrectomy (LG) reports arise from Asia and the benefit of this approach in western countries remains unclear. The objective of this study was to compare the postoperative outcomes between LG and open gastrectomy (OG) for gastric cancer in a western center. Methods. — Between 2005 and 2015, all consecutive patients with gastric cancer who underwent either LG or OG were enrolled. Postoperative morbi-mortality was evaluated according to DindoClavien classification. Results. — Over 164 patients, 60 had LG and 104 OG with a mean age of 62 and 65 years, respectively. Total gastrectomy represented 58% of LG and 54% of OG (P = 0.749). Operative time was not different in the two groups (160.8 vs. 174.2 min, P = 0.780) so as intraoperative blood loss (111 vs. 173 mL, P = 0.057). The rate of severe complications (including postoperative bleeding) was significantly higher in the LG group (40% vs. 23%, P = 0.012) so as reoperation rate (27% vs. 6%, P < 0.001). There was no statistical difference in terms of postoperative mortality (0 vs. 3%, P = 0.252) or length of hospital stay (20 vs. 16 days, P = 0.116). Conclusion. — Laparoscopic gastrectomy for the treatment of gastric cancer in western countries appears to be feasible but with a higher rate of severe complications compared to open gastrectomy. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le cancer gastrique (CG) représente la deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde [1]. La gastrectomie avec lymphadénectomie périgastrique est le traitement de référence permettant d’améliorer la survie des patients atteints de CG [2,3]. Les techniques de résection par cœlioscopie se sont progressivement développées depuis la première gastrectomie distale cœlioscopique pour cancer rapportée par Kitano et al. en 1994 [4]. Les progrès technologiques et l’expérience chirurgicale ont favorisé le développement de la de la voie d’abord cœlioscopique (GC), qui s’est révélée être faisable et sûre pour les patients atteints de cancer gastrique précoce [5,6]. En effet, la GC présente comme avantages une diminution des pertes sanguines et des douleurs postopératoires, une récupération plus rapide et une meilleure qualité de vie à court termes en comparaison avec la gastrectomie par voie ouverte (GO) [7,8]. Cependant, la plupart des séries de la littérature provient d’Asie du sud-est où l’incidence du cancer gastrique est nettement plus élevée et où il existe un programme national de dépistage. Les caractéristiques épidémiologiques du cancer gastrique sont assez différentes dans les pays occidentaux, ce qui conduit à des prises en charge différentes [20]. Dans les pays occidentaux, le CG est moins fréquent et le plus souvent diagnostiqué à un stade avancé. La principale conséquence est la rareté des séries chirurgicales portant sur la gastrectomie cœlioscopique pour CG [9,19,21—23]. Dès lors, l’objectif de cette étude était donc de comparer les résultats après gastrectomie réalisée pour cancer, soit par cœlioscopie soit par voie ouverte dans un centre occidental.
Matériel et méthodes Sélection des patients De 2005 à 2015, tous les patients ayant été opérés d’une gastrectomie pour cancer gastrique primitif confirmé
histologiquement ont été sélectionnés rétrospectivement à partir d’une base de données complétée de manière prospective. Les critères d’exclusion comprenaient les patients ayant subi une gastrectomie totale pour un cancer du moignon gastrique, les patients traités pour GIST gastriques et les patients ayant subi une gastrectomie en urgence pour saignement ou perforation. Les patients ont été divisés en deux groupes : gastrectomie cœlioscopique (GC) et gastrectomie par voie ouverte (GO). Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique local.
Interventions chirurgicales Les procédures cœlioscopiques étaient réalisées avec 5 trocarts. En cas de gastrectomie totale, le curage ganglionnaire comportait la dissection du pédicule hépatique, descendant sur l’artère gastroduodénale pour terminer la dissection sous-pylorique (curage D1,5). Le duodénum était sectionné à l’aide d’une agrafeuse et la dissection était poursuivie de droite à gauche en effectuant une résection complète du petit et du grand épiploon, jusqu’au ligament gastrosplénique qui était séparé de la rate avec une hémostase des vaisseaux courts. La dissection était poursuivie à partir du hile splénique jusqu’au tronc cœliaque avec section de la veine gastrique gauche sur la veine splénique. Ce curage comportait l’exérèse des ganglions lymphatiques du hile splénique [3]. Le rétablissement de la continuité par anastomose œsojéjunale terminolatérale manuelle ou mécanique comportant une anse en Y de 60 cm de longueur. La pièce opératoire était extériorisée en « monobloc » par une incision sus-pubienne. Pour la gastrectomie distale, l’anastomose gastrojéjunale latérolatérale était réalisée à l’aide d’une agrafeuse ou à la main par une incision médiane sus-ombilicale. Toutes les procédures ont été effectuées par des chirurgiens experts en chirurgie œsogastrique. Une chimiothérapie néo-adjuvante à base de Folfox était proposée en accords avec les recommandations nationales.
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Gastrectomie ouverte versus cœlioscopique pour cancer Tableau 1
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Caractéristiques préopératoires des patients ayant subi une GC versus GO pour cancer. GC (n = 60)
Caractéristiques préopératoires Sexe masculin, n (%)b Âge (années)a Diabète, n (%)b Hypertension, n (%)b Dyslipidémie, n (%)b IMC > 28 (kg/m2 ), n (%)b Insuffisance rénale (clearance < 60 mL/mn), n (%)b BPCO, n (%)b Tabagisme actif, n (%)b Chirurgie abdominale antérieure, n (%)b Localisation tumorale, n (%)b Fundus Corps Petite courbure Grande courbure Antre Prise en charge préopératoire Chimiothérapie préopératoire, n (%)b
GO (n = 104)
Valeur de p
37 62 8 19 18 7 2 3 7 25
(62) (17—84) (13) (32) (30) (13) (3) (5) (12) (42)
63 65 12 36 28 13 4 5 20 51
(61) (32—88) (12) (35) (27) (13) (4) (5) (19) (49)
0,513 0,109 0,457 0,417 0,402 0,559 0,616 0,613 0,149 0,227
9 5 12 12 22
(15) (8) (20) (20) (37)
14 12 18 20 40
(13) (12) (17) (19) (39)
0,959
34 (57)
72 (70)
0,74
IMC : indice de masse corporelle ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; GC : gastrectomie cœlioscopique ; GO : gastrectomie ouverte. a Exprimé en moyenne (extrêmes). b Student test (comparaison intergroupe).
Résultats postopératoires et critères étudiés
Résultats
Les patients ayant nécessité une conversion en laparotomie étaient analysés dans le groupe GC en intention de traiter. La morbidité était définie à 90 jours et stratifiée selon la classification de Dindo-Clavien [10]. Une complication majeure correspondait à un score de Dindo-Clavien supérieur ou égal à 3. Les complications infectieuses étaient définies par la présence d’une fièvre, une hyperleucocytose et/ou d’une culture bactériologique positive. Le staging de la tumeur était déterminé selon la septième édition de la classification TNM de l’Union internationale contre le cancer (UICC) [11]. Les marges de résection étaient classées R0 si aucune cellule cancéreuse n’était observée et R1 si certaines étaient observées en microscopie. Au décours de l’hospitalisation, les patients étaient suivis à un mois, puis tous les 3 mois pendant 2 ans, tous les 6 mois pendant 1 an, puis tous les ans pendant 10 ans avec un scanner thoraco-abdominopelvien injecté et un dosage de l’ACE.
Données démographiques et caractéristiques tumorales
Analyse statistique Les résultats seront exprimés sous forme de moyenne ± déviation standard (pour les variables quantitatives) ou de pourcentage (pour les variables qualitatives). Le test t de Student bilatéral sera utilisé pour comparer les valeurs quantitatives entre les deux groupes. Le test du 2 ou le test exact de Fischer (si approprié) bilatéraux seront utilisés pour comparer les variables qualitatives entre les deux groupes. Un p inférieur à 0,05 était considéré comme statistiquement significatif. Les analyses statistiques ont ® été réalisées à l’aide de SPSS (IBM, Armonk, New York, États-Unis) version 20.
Au cours de la période d’inclusion, 164 patients étaient inclus, incluant 60 dans le groupe GC et 104 dans le groupe GO. Les caractéristiques des patients sont présentées dans le Tableau 1. L’âge moyen était de 62 ans (17—84) dans le groupe GC et 65 ans (32—88) dans le groupe GO (p = 0,109). Aucune différence significative n’était observée entre les deux groupes en termes de caractéristiques démographiques. Cent six patients (64 %) ont rec ¸u une chimiothérapie néoadjuvante (à base d’oxaliplatine) sans aucune différence entre les deux groupes (57 % vs. 70 %, p = 0,74). De même, la localisation de la tumeur était comparable dans les deux groupes (p = 0,959).
Interventions chirurgicales La proportion d’utilisation de la cœlioscopie était stable au cours du temps. Parmi les 60 patients opérés d’une GC, une conversion était requise chez 10 patients (17 %) en raison de difficultés de dissection dans 6 cas, d’un cancer localement avancé dans 2 cas, d’un échec d’agrafage et d’un saignement veineux non contrôlé. Les caractéristiques opératoires des deux groupes sont présentées dans le Tableau 2. La gastrectomie totale représentait 58 % de l’ensemble des procédures cœlioscopiques et 54 % dans le groupe ouvert (p = 0,749). La durée opératoire n’était pas différente entre les groupes GC et GO (271 vs. 280 min respectivement, p = 0,721) de même que les pertes sanguines (169 mL vs. 111 mL respectivement, p = 0,057). Il y avait davantage d’anastomose mécanique dans le groupe GC (50 % vs. 3 %,
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X. Rod et al. Tableau 2
Caractéristiques peropératoire des patients ayant subi une GC versus GO pour cancer. GC (n = 60)
Caractéristiques peropératoire Conversion, n (%)b Gastrectomie totale, n (%)b Durée opératoire (min)a Pertes sanguines (mL)a Anastomose mécanique, n (%)b Transfusion peropératoire, n (%)b Résection associée, n (%)b Drainage abdominal, n (%)b
10 35 271 169 30 1 6 50
(17 %) (58) (165—480) (50—1001) (50) (2) (10) (85)
GO (n = 104)
Valeur de p
— 56 (54) 280 (120—600) 111 (0—500) 3 (3) 34 (4) 10 (10) 101 (97)
— 0,347 0,721 0,057 < 0,001 0,648 0,569 0,005
GC : gastrectomie cœlioscopique ; GO : gastrectomie ouverte. a Exprimé en moyenne (extrêmes). b Student test (comparaison intergroupe).
p < 0,001). Le drainage de la cavité abdominale était moins fréquent dans le groupe GC (85 % vs. 97 %, p = 0,005).
Complications postopératoires Aucun patient n’est décédé dans le groupe GC et 3 (3 %) dans le groupe GO par insuffisance cardiaque (n = 1), embolie pulmonaire massive (n = 1) et saignement postopératoire (n = 1) (Tableau 3). Il n’y avait pas de différence statistique en termes de mortalité postopératoire (p = 0,252). Le taux de complication entre le groupe GC et le groupe GO n’était pas statistiquement différent (57 % vs. 46 %, p = 0,128), mais le taux de complications sévères était plus élevé dans le groupe GC (40 % vs. 22 %, p = 0,012) en raison d’un taux d’hémorragie postopératoire plus élevé (17 % vs. 2 %, p = 0,001). Le taux de réintervention était également plus élevé dans le groupe GC (27 % vs. 6 %, p < 0,001). Les raisons de ces réinterventions sont présentées dans le Tableau 3. Les autres raisons dans le groupe GC étaient la perforation de l’intestin grêle (n = 1) et un empyème pleural récurrent symptomatique (n = 1) ; dans le groupe GO, il s’agissait d’un abcès intra-abdominal non accessible à un drainage radiologique (n = 1). Parmi les patients nécessitant une réintervention en urgence, il y avait 80 % de gastrectomie totale dans le groupe GC versus 55 % dans le groupe GO. Un drainage percutané était effectué chez 4 patients dans le groupe GC versus 5 dans le groupe GO. La pose endoscopique d’un stent a été nécessaire chez deux patients du groupe GO. La durée totale du séjour hospitalier était comparable dans les deux groupes (moyenne de 20 jours [7—63] par rapport à 16 jours [6—144], p = 0,116).
Analyse anatomopathologique Les caractéristiques anatomopathologiques sont présentées dans le Tableau 4. Il n’y avait aucune différence entre les deux groupes concernant le stade tumoral (p = 0,587) et le nombre de ganglions prélevés : 32 ± 10 dans le groupe GC contre 29 ± 10,9 dans le groupe GO (p = 0,074). Les marges chirurgicales étaient R1 chez 4 patients (7 %) dans le groupe GC contre 4 (4 %) dans le groupe GO (p = 0,466). La chimiothérapie adjuvante a été administrée chez 31 patients (55 %) à 43,8 jours ± 10,4 après la chirurgie dans le groupe GC versus 58 patients (57 %) (p = 0,356) à 46,9 jours ± 14,4 après la chirurgie (p = 0,467) dans le groupe OG.
Discussion De nombreux travaux ont montré la faisabilité et les résultats satisfaisants sur le plan oncologique de la GC pour cancer gastrique [7,12—15]. Dans une méta-analyse comprenant 17 études et incluant 2313 patients, Wang et al. [7] ont montré une durée d’hospitalisation plus courte et une diminution de la morbidité postopératoire dans le groupe GC, au prix d’une durée opératoire un peu plus longue et sans différence en termes de survie. Notre étude visait à comparer la GC à la GO distale ou totale pour cancer en termes de morbi-mortalité dans un centre occidental. Le principal résultat de cette étude est que les patients traités par voie cœlioscopique ont développé des complications plus sévères avec un taux quasiment doublé passant de 40 % à 22 % dans le groupe GO (p = 0,012), nécessitant plus de réinterventions (27 % vs. 6 %, p < 0,001) essentiellement pour saignement postopératoire (17 % vs. 2 %, p = 0,001). Des résultats comparables ont été observés dans deux cohortes. En cas de gastrectomie distale pour cancer précoce, Jun Ho Lee et al. [8] ont signalé plus de complications dans le groupe GC (p = 0,045), avec également la présence d’hémorragie et de fistule anastomotique postopératoires. De même, Orsenigo et al. [19], dans une série comparant 109 GC avec 269 GO, ont signalé un taux de complications plus élevé dans le groupe GC (26 % vs. 19 %, p < 0,001) ainsi qu’un taux de réintervention plus élevé (10 % vs. 2 %, p = 0,001). Le taux de mortalité était similaire entre les deux groupes (2 % vs. 1,4 %, p = 0,4) et le taux de conversion était de 15,6 %. Ce taux de réintervention plus élevé dans le groupe GC pourrait s’expliquer par la difficulté de la gastrectomie totale cœlioscopique, notamment pour la réalisation de l’anastomose œsojéjunale. En effet, Haverkamp et al. ont rapporté que la gastrectomie totale cœlioscopique est plus susceptible de se compliquer que la gastrectomie distale [9]. Dans notre série, il y avait 80 % de gastrectomie totale dans le groupe GC avec réintervention versus 39 % chez les patients non ré-opérés et versus 55 % dans l’ensemble de la cohorte. Ce résultat souligne la gravité des complications après gastrectomie totale par rapport à la gastrectomie distale. Le saignement postopératoire, plus fréquemment observé dans le groupe GC, peut s’expliquer de différentes manières. Tout d’abord, si le pneumopéritoine limite les pertes sanguines peropératoires en écrasant les
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Gastrectomie ouverte versus cœlioscopique pour cancer Tableau 3
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Comparaison des suites opératoires des patients ayant subi une GC versus GO pour cancer.
Complications postopératoire, n (%)b Complications Clavien I-II Complications Clavien III-V Mortalité postopératoire, n (%)b Complications chirurgicales, n (%)b Abcès de paroi, n (%) Fuite du moignon duodénal, n (%) Fistule anastomotique, n (%) Fistule pancréatique, n (%) Abcès intra-abdominal, n (%) Hémorragie, n (%) Occlusion, n (%) Ré-intervention, n (%)b Causes des ré-intervention, n (%)b Hémorragie Fuite Occlusion de l’anastomose Autres Complications médicalesb Insuffisance rénale aiguë Atélectasie, n (%) Épanchement pleural, n (%) Infection pulmonaire, n (%) Thrombose veineuse, n (%) Embolie pulmonaire, n (%) Complications cardiaques, n (%) Complications neurologiques, n (%) Complications urinaires, n (%) Sepsis, n (%) Durée de séjour (jours)a Chimiothérapie adjuvante, n (%) Délai chirurgie/Chimiothérapie adjuvante (jours)a
GC (n = 60)
GO (n = 104)
Valeur de p
34 (57) 10 (17) 24 (40) 0 29 (48) 2 (3) 8 (13) 10 (17) 1 (2) 13 (22) 10 (17) 3 (5) 16 (27)
48 (46) 25 (24) 23 (22) 3 (3) 28 (27) 2 (2) 10 (10) 10 (10) 1 (1) 12 (12) 2 (2) 1 (1) 6 (6)
0,128 0,181 0,012 0,252 0,005 0,466 0,313 0,140 0,599 0,067 0,001 0,139 < 0,001
6 7 1 2
1 (17) 4 (66) 0 1 (17)
0,691
3 (3) 1 (1) 5 (5) 5 (5) 2 (2) 1 (1) 4 (4) 4 (4) 3 (3) 14 (14) 16 (6—144) 59 (57 %) 46,9 (15—79)
0,222 0,302 0,613 0,613 0,401 0,599 0,325 0,396 0,604 0,126 0,116 0,356 0,467
(35) (41) (6) (3)
4 (7) 2 (3) 3 (5) 3 (5) 0 1 (2) 4 (7) 1 (2) 2 (3) 13 (22) 20 (7—63) 31 (52 %) 43,8 (30—59)
GC : gastrectomie cœlioscopique ; GO : gastrectomie ouverte. a Exprimé en moyenne (extrêmes). b Student test (comparaison intergroupe).
veines, il peut également masquer des lésions vasculaires. Deuxièmement, les instruments disponibles pour la dissection, la section et la coagulation pourraient être responsables d’une propagation thermique entraînant des lésions vasculaires pouvant entraîner à leur tour un saignement secondaire. Troisièmement, dans notre série, l’anastomose gastrojéjunale était réalisée par mini laparotomie dans une proportion significative de patients opérés d’une GC distale ce qui pourrait expliquer en partie les pertes sanguines plus élevées, comme l’ont suggéré Nishimura et al. [26]. Enfin, le taux d’anastomose mécanique plus important dans le groupe GC pourrait également expliquer le taux plus élevé de saignement postopératoire comme c’est le cas dans la chirurgie bariatrique [27]. Le taux de morbidité de notre est similaire à celui de la série rapportée par Haverkamp et al. [9] qui ont montré un taux de complication de 37 %, avec 23 % de complications sévères chez 70 patients opérés d’une GC mais sans comparaison avec la voie ouverte. Pugliese et al., dans leur cohorte de 48 GC et 99 GO, ont rapporté un taux de complications mineures de 10 % dans le groupe GC versus 14 % dans le groupe GO (p > 0,05), mais seuls les patients atteints de cancer gastrique précoce ou de cancer de l’antre avancé
étaient considérés en vue d’une GC [23]. Dans notre étude, le nombre moyen de ganglions prélevés était de 32 dans le groupe GC, ce qui est comparable aux résultats de l’essai randomisé de Degiuli et al. [16] où un nombre moyen de 28 ganglions lymphatiques étaient prélevés en cas de curage D1 et 37 dans le curage D2. Ce résultat confirme la qualité de la lymphadénectomie réalisé en cœlioscopie. Enfin, la durée d’hospitalisation était similaire entre les deux groupes dans notre série, ce qui est différent de la plupart des séries plus anciennes qui soulignent que le séjour à l’hôpital était plus court en cas de GC [7,24,25]. Cela pourrait s’expliquer par le nombre plus élevé de complications graves et de réintervention dans le groupe GC, réduisant ainsi le bénéfice théorique de l’approche cœlioscopique. Cette étude a plusieurs limites. Tout d’abord, il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique, de sorte qu’elle présente des biais inhérents à ce type d’étude et sa généralisation dans les pays occidentaux est limitée. Deuxièmement, les gastrectomies ont été effectuées par plusieurs chirurgiens seniors bien expérimentés dans la chirurgie laparoscopique, mais la technique n’était pas standardisée, ce qui peut altérer la validité des résultats. Un essai randomisé [18], en Norvège, devrait aider à clarifier la situation. Le
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X. Rod et al. Tableau 4
Comparaison de l’anatomopathologie des patients ayant subi une GC versus GO pour cancer.
Anatomopathologie Marges positives, n (%)b Moyenne des ganglions disséqués ± ETa Moyenne des ganglions positifs ± ETa Stade pT, n (%)b T0 or is T1 T2 T3 T4 Stade pN, n (%)b N0 N1 N2 N3 Stade pTNM, n (%)b 0 Ia Ib IIa IIb IIIa IIIb IIIc
GC (n = 60)
GO (n = 104)
Valeur de p
4 (7) 32 ± 10,7 3,4 ± 5,8
4 (4) 29 ± 10,9 3,4 ± 6,1
0,466 0,074 0,983
6 (10) 12 (20) 16 (27) 14 (23) 13 (22)
11 16 30 33 14
(10) (15) (29) (32) (13)
0,527
26 (43) 16 (27) 10 (17) 7 (12)
54 (52) 26 (25) 14 (13) 9 (9)
0,684
5 (8) 10 (17) 7 (12) 14 (24) 4 (7) 7 (12) 7 (12) 5 (8)
9 (9) 14 (13) 20 (19) 18 (17) 18 (17) 12 (12) 7 (7) 4 (4)
0,587
UICC classification of gastric cancer [11]. is : carcinome in situ ; ET : écart-type ; GC : gastrectomie cœlioscopique ; GO : gastrectomie ouverte. a Chi2 test (comparaison intergroupe). b Student test (comparaison intergroupe).
critère de jugement principal sera la durée d’hospitalisation mais il évaluera également la morbidité et la mortalité postopératoires, les résultats oncologiques ainsi qu’une étude de coût. Troisièmement, le taux de fistule pourrait avoir été sous-estimé car l’imagerie n’était pas réalisée de fac ¸on systématique. Quatrièmement, malheureusement, les données relatives à la gestion postopératoire comme le délai de reprise de l’alimentation orale, du traitement de la douleur n’étaient pas disponibles dans les deux groupes. De plus, la prise en charge périopératoire des patients opérés d’une gastrectomie pour cancer a radicalement évolué au fil du temps avec une tendance à la réduction de l’utilisation de la sonde nasogastrique et à la réalimentation orale précoce. En conclusion, la GC pour le traitement du cancer gastrique dans un centre occidental semble être réalisable mais présente un taux plus élevé de complications graves, avec en particulier des saignements postopératoires, par rapport à la GO.
Recherche impliquant des participants humains et/ou des animaux/consentement éclairé Toutes les procédures suivies étaient conformes aux normes éthiques du comité responsable de l’expérimentation humaine (institutionnel et national) et de la Déclaration d’Helsinki de 1964 et des versions ultérieures. Le
consentement éclairé ou le remplacement de celui-ci a été obtenu de tous les patients pour être inclus dans l’étude.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Gastrectomie ouverte versus cœlioscopique pour cancer [8] Lee JH, Nam B-H, Ryu KW, et al. Comparison of the long-term results of patients who underwent laparoscopy versus open distal gastrectomy. Surg Endosc 2016;30(2):430—6. [9] Haverkamp L, Ruurda JP, Offerhaus GJA, Weijs TJ, van der Sluis PC, van Hillegersberg R. Laparoscopic gastrectomy in Western European patients with advanced gastric cancer. Eur J Surg Oncol 2016;42(1):110—5. [10] Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: 5-year experience. Ann Surg 2009;250(2):187—96. [11] Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C, editors. The TNM classification of malignant tumours, 7th ed. [12] Haverkamp L, Weijs TJ, van der Sluis PC, van der Tweel I, Ruurda JP, van Hillegersberg R. Laparoscopic total gastrectomy versus open total gastrectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc 2013;27(5):1509—20. [13] Xiong J-J, Nunes QM, Huang W, et al. Laparoscopic vs open total gastrectomy for gastric cancer: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2013;19(44):8114—32. [14] Chen K, Xu X-W, Zhang R-C, Pan Y, Wu D, Mou Y-P. Systematic review and meta-analysis of laparoscopy-assisted and open total gastrectomy for gastric cancer. World J Gastroenterol 2013;19(32):5365—76. [15] Zou Z-H, Zhao L-Y, Mou T-Y, et al. Laparoscopic vs open D2 gastrectomy for locally advanced gastric cancer: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2014;20(44):16750—64. [16] Degiuli M, Sasako M, Ponti A, et al. Randomized clinical trial comparing survival after D1 or D2 gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg 2014;101(2):23—31. [18] Haverkamp L, Brenkman HJF, Seesing MFJ, et al. Laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer, a multicenter prospectively randomized controlled trial (LOGICA-trial). BMC Cancer 2015;15:556.
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Journal de Chirurgie Viscérale (2018) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Comparaison entre gastrectomie ouverte et cœlioscopique dans le cancer gastrique : une étude rétrospective monocentrique夽 Comparison between open and laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: A monocentric retrospective study from a western country X. Rod a, D. Fuks b,∗, R. Macovei a, H. Levard a, J.-M. Ferraz a, C. Denet a, C. Tubbax a, B. Gayet b, T. Perniceni a a
Département des maladies digestives, institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France b Université Paris Descartes, 15, rue de l’École de Médecine, 75005 Paris, France
MOTS CLÉS Cœlioscopie ; Gastrectomie ; Cancer gastrique ; Complications postopératoires
Résumé Contexte. — La majorité des études portant sur la gastrectomie cœlioscopique provient d’Asie et les résultats ne sont pas forcément transposables. L’objectif de cette étude était de comparer les résultats après gastrectomie pour cancer par cœlioscopie (GC) ou par voie ouverte (GO) dans un centre franc ¸ais. Méthodes. — Entre 2005 et 2015, l’ensemble des patients atteints de cancer gastrique opérés d’une gastrectomie était inclus. La morbi-mortalité postopératoire était évaluée selon la classification de Dindo-Clavien. Résultats. — Parmi 164 patients, 60 (âge médian : 62 ans) étaient opérés d’une GC et 104 (âge médian : 65 ans) une GO. La gastrectomie totale représentait 58 % des GC et 54 % des GO (p = 0,749). La durée opératoire n’était pas différente dans les deux groupes (160,8 vs. 174,2 min, p = 0,780), de même que les pertes sanguines (111 vs. 173 mL, p = 0,057). Le taux de complications sévères (Clavien ≥ 3), incluant l’hémorragie postopératoire, était significativement plus élevé dans le groupe GC (40 % vs. 23 %, p = 0,012), de même que le taux de réinterventions (27 % vs. 6 %, p < 0,001). Il n’y avait pas de différence en termes de mortalité postopératoire (0 vs. 3 %, p = 0,252) ou de durée d’hospitalisation (20 vs. 16 jours, p = 0,116). Conclusion. — La GC pour cancer semble être réalisable avec cependant un taux plus élevé de complications sévères par rapport à la GO. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2017.07.001. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Département des maladies digestives, institut mutualiste Montsouris, université Paris-Descartes, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected] (D. Fuks). 夽
https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2017.05.007 1878-786X/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
JCHIRV-779; No. of Pages 7
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X. Rod et al.
KEYWORDS Laparoscopy; Gastrectomy; Gastric cancer; Postoperative outcomes
Summary Background. — The majority of laparoscopic gastrectomy (LG) reports arise from Asia and the benefit of this approach in western countries remains unclear. The objective of this study was to compare the postoperative outcomes between LG and open gastrectomy (OG) for gastric cancer in a western center. Methods. — Between 2005 and 2015, all consecutive patients with gastric cancer who underwent either LG or OG were enrolled. Postoperative morbi-mortality was evaluated according to DindoClavien classification. Results. — Over 164 patients, 60 had LG and 104 OG with a mean age of 62 and 65 years, respectively. Total gastrectomy represented 58% of LG and 54% of OG (P = 0.749). Operative time was not different in the two groups (160.8 vs. 174.2 min, P = 0.780) so as intraoperative blood loss (111 vs. 173 mL, P = 0.057). The rate of severe complications (including postoperative bleeding) was significantly higher in the LG group (40% vs. 23%, P = 0.012) so as reoperation rate (27% vs. 6%, P < 0.001). There was no statistical difference in terms of postoperative mortality (0 vs. 3%, P = 0.252) or length of hospital stay (20 vs. 16 days, P = 0.116). Conclusion. — Laparoscopic gastrectomy for the treatment of gastric cancer in western countries appears to be feasible but with a higher rate of severe complications compared to open gastrectomy. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le cancer gastrique (CG) représente la deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde [1]. La gastrectomie avec lymphadénectomie périgastrique est le traitement de référence permettant d’améliorer la survie des patients atteints de CG [2,3]. Les techniques de résection par cœlioscopie se sont progressivement développées depuis la première gastrectomie distale cœlioscopique pour cancer rapportée par Kitano et al. en 1994 [4]. Les progrès technologiques et l’expérience chirurgicale ont favorisé le développement de la de la voie d’abord cœlioscopique (GC), qui s’est révélée être faisable et sûre pour les patients atteints de cancer gastrique précoce [5,6]. En effet, la GC présente comme avantages une diminution des pertes sanguines et des douleurs postopératoires, une récupération plus rapide et une meilleure qualité de vie à court termes en comparaison avec la gastrectomie par voie ouverte (GO) [7,8]. Cependant, la plupart des séries de la littérature provient d’Asie du sud-est où l’incidence du cancer gastrique est nettement plus élevée et où il existe un programme national de dépistage. Les caractéristiques épidémiologiques du cancer gastrique sont assez différentes dans les pays occidentaux, ce qui conduit à des prises en charge différentes [20]. Dans les pays occidentaux, le CG est moins fréquent et le plus souvent diagnostiqué à un stade avancé. La principale conséquence est la rareté des séries chirurgicales portant sur la gastrectomie cœlioscopique pour CG [9,19,21—23]. Dès lors, l’objectif de cette étude était donc de comparer les résultats après gastrectomie réalisée pour cancer, soit par cœlioscopie soit par voie ouverte dans un centre occidental.
Matériel et méthodes Sélection des patients De 2005 à 2015, tous les patients ayant été opérés d’une gastrectomie pour cancer gastrique primitif confirmé
histologiquement ont été sélectionnés rétrospectivement à partir d’une base de données complétée de manière prospective. Les critères d’exclusion comprenaient les patients ayant subi une gastrectomie totale pour un cancer du moignon gastrique, les patients traités pour GIST gastriques et les patients ayant subi une gastrectomie en urgence pour saignement ou perforation. Les patients ont été divisés en deux groupes : gastrectomie cœlioscopique (GC) et gastrectomie par voie ouverte (GO). Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique local.
Interventions chirurgicales Les procédures cœlioscopiques étaient réalisées avec 5 trocarts. En cas de gastrectomie totale, le curage ganglionnaire comportait la dissection du pédicule hépatique, descendant sur l’artère gastroduodénale pour terminer la dissection sous-pylorique (curage D1,5). Le duodénum était sectionné à l’aide d’une agrafeuse et la dissection était poursuivie de droite à gauche en effectuant une résection complète du petit et du grand épiploon, jusqu’au ligament gastrosplénique qui était séparé de la rate avec une hémostase des vaisseaux courts. La dissection était poursuivie à partir du hile splénique jusqu’au tronc cœliaque avec section de la veine gastrique gauche sur la veine splénique. Ce curage comportait l’exérèse des ganglions lymphatiques du hile splénique [3]. Le rétablissement de la continuité par anastomose œsojéjunale terminolatérale manuelle ou mécanique comportant une anse en Y de 60 cm de longueur. La pièce opératoire était extériorisée en « monobloc » par une incision sus-pubienne. Pour la gastrectomie distale, l’anastomose gastrojéjunale latérolatérale était réalisée à l’aide d’une agrafeuse ou à la main par une incision médiane sus-ombilicale. Toutes les procédures ont été effectuées par des chirurgiens experts en chirurgie œsogastrique. Une chimiothérapie néo-adjuvante à base de Folfox était proposée en accords avec les recommandations nationales.
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Gastrectomie ouverte versus cœlioscopique pour cancer Tableau 1
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Caractéristiques préopératoires des patients ayant subi une GC versus GO pour cancer. GC (n = 60)
Caractéristiques préopératoires Sexe masculin, n (%)b Âge (années)a Diabète, n (%)b Hypertension, n (%)b Dyslipidémie, n (%)b IMC > 28 (kg/m2 ), n (%)b Insuffisance rénale (clearance < 60 mL/mn), n (%)b BPCO, n (%)b Tabagisme actif, n (%)b Chirurgie abdominale antérieure, n (%)b Localisation tumorale, n (%)b Fundus Corps Petite courbure Grande courbure Antre Prise en charge préopératoire Chimiothérapie préopératoire, n (%)b
GO (n = 104)
Valeur de p
37 62 8 19 18 7 2 3 7 25
(62) (17—84) (13) (32) (30) (13) (3) (5) (12) (42)
63 65 12 36 28 13 4 5 20 51
(61) (32—88) (12) (35) (27) (13) (4) (5) (19) (49)
0,513 0,109 0,457 0,417 0,402 0,559 0,616 0,613 0,149 0,227
9 5 12 12 22
(15) (8) (20) (20) (37)
14 12 18 20 40
(13) (12) (17) (19) (39)
0,959
34 (57)
72 (70)
0,74
IMC : indice de masse corporelle ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; GC : gastrectomie cœlioscopique ; GO : gastrectomie ouverte. a Exprimé en moyenne (extrêmes). b Student test (comparaison intergroupe).
Résultats postopératoires et critères étudiés
Résultats
Les patients ayant nécessité une conversion en laparotomie étaient analysés dans le groupe GC en intention de traiter. La morbidité était définie à 90 jours et stratifiée selon la classification de Dindo-Clavien [10]. Une complication majeure correspondait à un score de Dindo-Clavien supérieur ou égal à 3. Les complications infectieuses étaient définies par la présence d’une fièvre, une hyperleucocytose et/ou d’une culture bactériologique positive. Le staging de la tumeur était déterminé selon la septième édition de la classification TNM de l’Union internationale contre le cancer (UICC) [11]. Les marges de résection étaient classées R0 si aucune cellule cancéreuse n’était observée et R1 si certaines étaient observées en microscopie. Au décours de l’hospitalisation, les patients étaient suivis à un mois, puis tous les 3 mois pendant 2 ans, tous les 6 mois pendant 1 an, puis tous les ans pendant 10 ans avec un scanner thoraco-abdominopelvien injecté et un dosage de l’ACE.
Données démographiques et caractéristiques tumorales
Analyse statistique Les résultats seront exprimés sous forme de moyenne ± déviation standard (pour les variables quantitatives) ou de pourcentage (pour les variables qualitatives). Le test t de Student bilatéral sera utilisé pour comparer les valeurs quantitatives entre les deux groupes. Le test du 2 ou le test exact de Fischer (si approprié) bilatéraux seront utilisés pour comparer les variables qualitatives entre les deux groupes. Un p inférieur à 0,05 était considéré comme statistiquement significatif. Les analyses statistiques ont ® été réalisées à l’aide de SPSS (IBM, Armonk, New York, États-Unis) version 20.
Au cours de la période d’inclusion, 164 patients étaient inclus, incluant 60 dans le groupe GC et 104 dans le groupe GO. Les caractéristiques des patients sont présentées dans le Tableau 1. L’âge moyen était de 62 ans (17—84) dans le groupe GC et 65 ans (32—88) dans le groupe GO (p = 0,109). Aucune différence significative n’était observée entre les deux groupes en termes de caractéristiques démographiques. Cent six patients (64 %) ont rec ¸u une chimiothérapie néoadjuvante (à base d’oxaliplatine) sans aucune différence entre les deux groupes (57 % vs. 70 %, p = 0,74). De même, la localisation de la tumeur était comparable dans les deux groupes (p = 0,959).
Interventions chirurgicales La proportion d’utilisation de la cœlioscopie était stable au cours du temps. Parmi les 60 patients opérés d’une GC, une conversion était requise chez 10 patients (17 %) en raison de difficultés de dissection dans 6 cas, d’un cancer localement avancé dans 2 cas, d’un échec d’agrafage et d’un saignement veineux non contrôlé. Les caractéristiques opératoires des deux groupes sont présentées dans le Tableau 2. La gastrectomie totale représentait 58 % de l’ensemble des procédures cœlioscopiques et 54 % dans le groupe ouvert (p = 0,749). La durée opératoire n’était pas différente entre les groupes GC et GO (271 vs. 280 min respectivement, p = 0,721) de même que les pertes sanguines (169 mL vs. 111 mL respectivement, p = 0,057). Il y avait davantage d’anastomose mécanique dans le groupe GC (50 % vs. 3 %,
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4
X. Rod et al. Tableau 2
Caractéristiques peropératoire des patients ayant subi une GC versus GO pour cancer. GC (n = 60)
Caractéristiques peropératoire Conversion, n (%)b Gastrectomie totale, n (%)b Durée opératoire (min)a Pertes sanguines (mL)a Anastomose mécanique, n (%)b Transfusion peropératoire, n (%)b Résection associée, n (%)b Drainage abdominal, n (%)b
10 35 271 169 30 1 6 50
(17 %) (58) (165—480) (50—1001) (50) (2) (10) (85)
GO (n = 104)
Valeur de p
— 56 (54) 280 (120—600) 111 (0—500) 3 (3) 34 (4) 10 (10) 101 (97)
— 0,347 0,721 0,057 < 0,001 0,648 0,569 0,005
GC : gastrectomie cœlioscopique ; GO : gastrectomie ouverte. a Exprimé en moyenne (extrêmes). b Student test (comparaison intergroupe).
p < 0,001). Le drainage de la cavité abdominale était moins fréquent dans le groupe GC (85 % vs. 97 %, p = 0,005).
Complications postopératoires Aucun patient n’est décédé dans le groupe GC et 3 (3 %) dans le groupe GO par insuffisance cardiaque (n = 1), embolie pulmonaire massive (n = 1) et saignement postopératoire (n = 1) (Tableau 3). Il n’y avait pas de différence statistique en termes de mortalité postopératoire (p = 0,252). Le taux de complication entre le groupe GC et le groupe GO n’était pas statistiquement différent (57 % vs. 46 %, p = 0,128), mais le taux de complications sévères était plus élevé dans le groupe GC (40 % vs. 22 %, p = 0,012) en raison d’un taux d’hémorragie postopératoire plus élevé (17 % vs. 2 %, p = 0,001). Le taux de réintervention était également plus élevé dans le groupe GC (27 % vs. 6 %, p < 0,001). Les raisons de ces réinterventions sont présentées dans le Tableau 3. Les autres raisons dans le groupe GC étaient la perforation de l’intestin grêle (n = 1) et un empyème pleural récurrent symptomatique (n = 1) ; dans le groupe GO, il s’agissait d’un abcès intra-abdominal non accessible à un drainage radiologique (n = 1). Parmi les patients nécessitant une réintervention en urgence, il y avait 80 % de gastrectomie totale dans le groupe GC versus 55 % dans le groupe GO. Un drainage percutané était effectué chez 4 patients dans le groupe GC versus 5 dans le groupe GO. La pose endoscopique d’un stent a été nécessaire chez deux patients du groupe GO. La durée totale du séjour hospitalier était comparable dans les deux groupes (moyenne de 20 jours [7—63] par rapport à 16 jours [6—144], p = 0,116).
Analyse anatomopathologique Les caractéristiques anatomopathologiques sont présentées dans le Tableau 4. Il n’y avait aucune différence entre les deux groupes concernant le stade tumoral (p = 0,587) et le nombre de ganglions prélevés : 32 ± 10 dans le groupe GC contre 29 ± 10,9 dans le groupe GO (p = 0,074). Les marges chirurgicales étaient R1 chez 4 patients (7 %) dans le groupe GC contre 4 (4 %) dans le groupe GO (p = 0,466). La chimiothérapie adjuvante a été administrée chez 31 patients (55 %) à 43,8 jours ± 10,4 après la chirurgie dans le groupe GC versus 58 patients (57 %) (p = 0,356) à 46,9 jours ± 14,4 après la chirurgie (p = 0,467) dans le groupe OG.
Discussion De nombreux travaux ont montré la faisabilité et les résultats satisfaisants sur le plan oncologique de la GC pour cancer gastrique [7,12—15]. Dans une méta-analyse comprenant 17 études et incluant 2313 patients, Wang et al. [7] ont montré une durée d’hospitalisation plus courte et une diminution de la morbidité postopératoire dans le groupe GC, au prix d’une durée opératoire un peu plus longue et sans différence en termes de survie. Notre étude visait à comparer la GC à la GO distale ou totale pour cancer en termes de morbi-mortalité dans un centre occidental. Le principal résultat de cette étude est que les patients traités par voie cœlioscopique ont développé des complications plus sévères avec un taux quasiment doublé passant de 40 % à 22 % dans le groupe GO (p = 0,012), nécessitant plus de réinterventions (27 % vs. 6 %, p < 0,001) essentiellement pour saignement postopératoire (17 % vs. 2 %, p = 0,001). Des résultats comparables ont été observés dans deux cohortes. En cas de gastrectomie distale pour cancer précoce, Jun Ho Lee et al. [8] ont signalé plus de complications dans le groupe GC (p = 0,045), avec également la présence d’hémorragie et de fistule anastomotique postopératoires. De même, Orsenigo et al. [19], dans une série comparant 109 GC avec 269 GO, ont signalé un taux de complications plus élevé dans le groupe GC (26 % vs. 19 %, p < 0,001) ainsi qu’un taux de réintervention plus élevé (10 % vs. 2 %, p = 0,001). Le taux de mortalité était similaire entre les deux groupes (2 % vs. 1,4 %, p = 0,4) et le taux de conversion était de 15,6 %. Ce taux de réintervention plus élevé dans le groupe GC pourrait s’expliquer par la difficulté de la gastrectomie totale cœlioscopique, notamment pour la réalisation de l’anastomose œsojéjunale. En effet, Haverkamp et al. ont rapporté que la gastrectomie totale cœlioscopique est plus susceptible de se compliquer que la gastrectomie distale [9]. Dans notre série, il y avait 80 % de gastrectomie totale dans le groupe GC avec réintervention versus 39 % chez les patients non ré-opérés et versus 55 % dans l’ensemble de la cohorte. Ce résultat souligne la gravité des complications après gastrectomie totale par rapport à la gastrectomie distale. Le saignement postopératoire, plus fréquemment observé dans le groupe GC, peut s’expliquer de différentes manières. Tout d’abord, si le pneumopéritoine limite les pertes sanguines peropératoires en écrasant les
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Gastrectomie ouverte versus cœlioscopique pour cancer Tableau 3
5
Comparaison des suites opératoires des patients ayant subi une GC versus GO pour cancer.
Complications postopératoire, n (%)b Complications Clavien I-II Complications Clavien III-V Mortalité postopératoire, n (%)b Complications chirurgicales, n (%)b Abcès de paroi, n (%) Fuite du moignon duodénal, n (%) Fistule anastomotique, n (%) Fistule pancréatique, n (%) Abcès intra-abdominal, n (%) Hémorragie, n (%) Occlusion, n (%) Ré-intervention, n (%)b Causes des ré-intervention, n (%)b Hémorragie Fuite Occlusion de l’anastomose Autres Complications médicalesb Insuffisance rénale aiguë Atélectasie, n (%) Épanchement pleural, n (%) Infection pulmonaire, n (%) Thrombose veineuse, n (%) Embolie pulmonaire, n (%) Complications cardiaques, n (%) Complications neurologiques, n (%) Complications urinaires, n (%) Sepsis, n (%) Durée de séjour (jours)a Chimiothérapie adjuvante, n (%) Délai chirurgie/Chimiothérapie adjuvante (jours)a
GC (n = 60)
GO (n = 104)
Valeur de p
34 (57) 10 (17) 24 (40) 0 29 (48) 2 (3) 8 (13) 10 (17) 1 (2) 13 (22) 10 (17) 3 (5) 16 (27)
48 (46) 25 (24) 23 (22) 3 (3) 28 (27) 2 (2) 10 (10) 10 (10) 1 (1) 12 (12) 2 (2) 1 (1) 6 (6)
0,128 0,181 0,012 0,252 0,005 0,466 0,313 0,140 0,599 0,067 0,001 0,139 < 0,001
6 7 1 2
1 (17) 4 (66) 0 1 (17)
0,691
3 (3) 1 (1) 5 (5) 5 (5) 2 (2) 1 (1) 4 (4) 4 (4) 3 (3) 14 (14) 16 (6—144) 59 (57 %) 46,9 (15—79)
0,222 0,302 0,613 0,613 0,401 0,599 0,325 0,396 0,604 0,126 0,116 0,356 0,467
(35) (41) (6) (3)
4 (7) 2 (3) 3 (5) 3 (5) 0 1 (2) 4 (7) 1 (2) 2 (3) 13 (22) 20 (7—63) 31 (52 %) 43,8 (30—59)
GC : gastrectomie cœlioscopique ; GO : gastrectomie ouverte. a Exprimé en moyenne (extrêmes). b Student test (comparaison intergroupe).
veines, il peut également masquer des lésions vasculaires. Deuxièmement, les instruments disponibles pour la dissection, la section et la coagulation pourraient être responsables d’une propagation thermique entraînant des lésions vasculaires pouvant entraîner à leur tour un saignement secondaire. Troisièmement, dans notre série, l’anastomose gastrojéjunale était réalisée par mini laparotomie dans une proportion significative de patients opérés d’une GC distale ce qui pourrait expliquer en partie les pertes sanguines plus élevées, comme l’ont suggéré Nishimura et al. [26]. Enfin, le taux d’anastomose mécanique plus important dans le groupe GC pourrait également expliquer le taux plus élevé de saignement postopératoire comme c’est le cas dans la chirurgie bariatrique [27]. Le taux de morbidité de notre est similaire à celui de la série rapportée par Haverkamp et al. [9] qui ont montré un taux de complication de 37 %, avec 23 % de complications sévères chez 70 patients opérés d’une GC mais sans comparaison avec la voie ouverte. Pugliese et al., dans leur cohorte de 48 GC et 99 GO, ont rapporté un taux de complications mineures de 10 % dans le groupe GC versus 14 % dans le groupe GO (p > 0,05), mais seuls les patients atteints de cancer gastrique précoce ou de cancer de l’antre avancé
étaient considérés en vue d’une GC [23]. Dans notre étude, le nombre moyen de ganglions prélevés était de 32 dans le groupe GC, ce qui est comparable aux résultats de l’essai randomisé de Degiuli et al. [16] où un nombre moyen de 28 ganglions lymphatiques étaient prélevés en cas de curage D1 et 37 dans le curage D2. Ce résultat confirme la qualité de la lymphadénectomie réalisé en cœlioscopie. Enfin, la durée d’hospitalisation était similaire entre les deux groupes dans notre série, ce qui est différent de la plupart des séries plus anciennes qui soulignent que le séjour à l’hôpital était plus court en cas de GC [7,24,25]. Cela pourrait s’expliquer par le nombre plus élevé de complications graves et de réintervention dans le groupe GC, réduisant ainsi le bénéfice théorique de l’approche cœlioscopique. Cette étude a plusieurs limites. Tout d’abord, il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique, de sorte qu’elle présente des biais inhérents à ce type d’étude et sa généralisation dans les pays occidentaux est limitée. Deuxièmement, les gastrectomies ont été effectuées par plusieurs chirurgiens seniors bien expérimentés dans la chirurgie laparoscopique, mais la technique n’était pas standardisée, ce qui peut altérer la validité des résultats. Un essai randomisé [18], en Norvège, devrait aider à clarifier la situation. Le
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X. Rod et al. Tableau 4
Comparaison de l’anatomopathologie des patients ayant subi une GC versus GO pour cancer.
Anatomopathologie Marges positives, n (%)b Moyenne des ganglions disséqués ± ETa Moyenne des ganglions positifs ± ETa Stade pT, n (%)b T0 or is T1 T2 T3 T4 Stade pN, n (%)b N0 N1 N2 N3 Stade pTNM, n (%)b 0 Ia Ib IIa IIb IIIa IIIb IIIc
GC (n = 60)
GO (n = 104)
Valeur de p
4 (7) 32 ± 10,7 3,4 ± 5,8
4 (4) 29 ± 10,9 3,4 ± 6,1
0,466 0,074 0,983
6 (10) 12 (20) 16 (27) 14 (23) 13 (22)
11 16 30 33 14
(10) (15) (29) (32) (13)
0,527
26 (43) 16 (27) 10 (17) 7 (12)
54 (52) 26 (25) 14 (13) 9 (9)
0,684
5 (8) 10 (17) 7 (12) 14 (24) 4 (7) 7 (12) 7 (12) 5 (8)
9 (9) 14 (13) 20 (19) 18 (17) 18 (17) 12 (12) 7 (7) 4 (4)
0,587
UICC classification of gastric cancer [11]. is : carcinome in situ ; ET : écart-type ; GC : gastrectomie cœlioscopique ; GO : gastrectomie ouverte. a Chi2 test (comparaison intergroupe). b Student test (comparaison intergroupe).
critère de jugement principal sera la durée d’hospitalisation mais il évaluera également la morbidité et la mortalité postopératoires, les résultats oncologiques ainsi qu’une étude de coût. Troisièmement, le taux de fistule pourrait avoir été sous-estimé car l’imagerie n’était pas réalisée de fac ¸on systématique. Quatrièmement, malheureusement, les données relatives à la gestion postopératoire comme le délai de reprise de l’alimentation orale, du traitement de la douleur n’étaient pas disponibles dans les deux groupes. De plus, la prise en charge périopératoire des patients opérés d’une gastrectomie pour cancer a radicalement évolué au fil du temps avec une tendance à la réduction de l’utilisation de la sonde nasogastrique et à la réalimentation orale précoce. En conclusion, la GC pour le traitement du cancer gastrique dans un centre occidental semble être réalisable mais présente un taux plus élevé de complications graves, avec en particulier des saignements postopératoires, par rapport à la GO.
Recherche impliquant des participants humains et/ou des animaux/consentement éclairé Toutes les procédures suivies étaient conformes aux normes éthiques du comité responsable de l’expérimentation humaine (institutionnel et national) et de la Déclaration d’Helsinki de 1964 et des versions ultérieures. Le
consentement éclairé ou le remplacement de celui-ci a été obtenu de tous les patients pour être inclus dans l’étude.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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