Chirurgie percutanée de l'avant-pied

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Chirurgie percutanée de l'avant-pied Percutaneous forefoot surgery T. BAUER

Résumé

Abstract

La chirurgie percutanée de l'avant-pied permet de réaliser de nombreux gestes sur les parties molles et les os et ainsi de traiter toutes les pathologies et déformations. Les avantages théoriques de cette chirurgie sont une morbidité plus faible et une récupération plus rapide avec un appui immédiat. Ses inconvénients sont la nécessité d'un matériel spécifique et indispensable, la gestion des suites postopératoires et une longue courbe d'apprentissage. Actuellement, le traitement percutané de l'hallux valgus repose essentiellement sur l'ostéotomie en chevron du premier métatarsien. Sa fixation et l'approche mini-invasive (par une ouverture de 2 centimètres) semblent fiables et reproductibles. Elle fait l'objet des recherches et des évaluations actuelles. Le traitement de l'hallux rigidus par technique percutanée est simple avec des résultats comparables à ceux obtenus à ciel ouvert. Les troubles statiques des métatarsiens latéraux ainsi que les déformations des orteils sont de bonnes indications de traitement percutané avec des résultats comparables aux techniques conventionnelles et moins de morbidité. Enfin, la pathologie du cinquième rayon représente actuellement certainement l'indication idéale de traitement percutané en raison de la simplicité de l'intervention et de ses suites, de sa fiabilité et de sa iatrogénie très faible. Les techniques percutanées les plus courantes ainsi que leurs indications actuelles, leurs principaux résultats et les évolutions récentes sont décrites.

A large variety of forefoot pathologies can be treated with percutaneous soft tissues and bony procedures. The thoretical benefits of this MIS surgery are the less morbidity and faster recovery with immediate full weight bearing. The drawbacks are linked to the specific tools, the postoperative specific dressing and management and the long learning curve. Percutaneous hallux valgus correction is mainly obtained with the distal metatarsal chevron osteotomy in which fixation and mini-approach (with a 2-cm portal) seem to improve reliability and reproducibility of the procedure. Further assessments on this aspect are needed. Percutaneous procedures for hallux rigidus are very simple with results as good as open. Metatarsalgias and toes deformities are good indications for percutaneous treatment with comparable results with open techniques and less morbidity. Pathologies of the fifth ray surely represent the best indications for percutaneous correction because the procedures are simple, really efficient with faster recovery and less complications. The major percutaneous procedures with actual indications, main results and recent modifications are presented.

Mots clés : Chirurgie percutanée. – Hallux valgus. – Ostéotomie métatarsienne. – Métatarsalgie. – Hallux rigidus.

Keywords: Percutaneous surgery. – Hallux valgus. – Metatarsal osteotomy. – Metatarsalgia. – Hallux rigidus.

Introduction : évolution de la chirurgie percutanée

Stephen Isham aux États-Unis, repris en Espagne par Mariano de Prado et Pau Golano, ont néanmoins permis d'améliorer considérablement les connaissances et les bases fondamentales anatomiques et techniques de la chirurgie percutanée de l'avant-pied [1, 2]. C'est à partir de ces enseignements qu'elle a été introduite en France sous l'influence du Groupe de Recherche et d'Enseignement en Chirurgie Mini-Invasive du Pied (GRECMIP), devenue une véritable plate-forme d'enseignement, de diffusion et de recherche depuis plus de 10 ans [3, 4].

La chirurgie percutanée de l'avant-pied s'est répandue en France depuis une dizaine d'années, modifiant certains concepts et certaines pratiques de la chirurgie de l'avant-pied. Développée aux États-Unis il y a plus de 50 ans par les podiatres, cette technique a rapidement été abandonnée par manque d'enseignement théorique ou pratique et absence de publications fournissant des résultats objectifs. Les travaux de Conférences d’enseignement 2013 © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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Prérequis Expérience en pathologie et en chirurgie du pied Il faut d'abord rappeler que la chirurgie percutanée, même si elle modifie certains concepts, ne dispense en aucun cas d'une parfaite connaissance théorique et pratique de la pathologie médicale et chirurgicale du pied. Les techniques percutanées s'adressent donc à des chirurgiens expérimentés, ayant une pratique régulière de la chirurgie du pied, leur permettant de choisir la technique la mieux adaptée à chaque cas en fonction de la pathologie, du patient et de leurs habitudes. La chirurgie percutanée ne doit donc en aucun cas s'opposer à la chirurgie dite « traditionnelle ou conventionnelle » du pied mais au contraire s'y intégrer.

Décolleur ou élévateur (figure 20.2) Il permet de décoller les parties molles de l'os afin de créer une chambre de travail indispensable pour pouvoir contrôler les gestes osseux (ostéotomie, résection osseuse) avec précision et sans risque de lésion vasculo-nerveuse ou tendineuse.

Fraises (figure 20.3) Indispensables, on distingue deux grands types de fraises : • les fraises de résection osseuse : elles sont de forme conique (« wedge burr ») plus ou moins larges ; • les fraises d'ostéotomie : elles sont droites (« shannon bur »), plus ou moins larges et de différentes longueurs.

Matériel La première difficulté majeure et incontournable est liée au matériel spécifique indispensable pour réaliser cette chirurgie dans les meilleures conditions.

Bistouri (figure 20.1)

Figure 20.2. Décolleur.

Figure 20.1. Lame de Beaver.

Figure 20.3. Fraises de chirurgie percutanée (fraise droite pour ostéotomie, fraise conique pour résection osseuse).

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Les lames utilisées (montées sur des porte-lames type Beaver) permettent des incisions cutanées de 2 à 3 mm. Leur finesse permet d'effectuer des gestes de libération capsulo-ligamentaire et des ténotomies avec précision et sans iatrogénie à l'inverse des lames de bistouri classiques dont la largeur et la longueur inadaptées engendreraient inévitablement des lésions vasculo-nerveuses et cutanées.



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Moteur C'est l'élément fondamental de la chirurgie percutanée car sans moteur adapté les gestes osseux deviennent imprécis et dangereux. La pièce à main doit comporter plusieurs caractéristiques : • le moteur et la fraise doivent avoir le même axe de rotation ce qui facilite la manipulation de la pièce à main lors des gestes osseux (figure 20.4A) ; • la commande du moteur et de sa vitesse doit être actionnée par une pédale afin de libérer la main pour l'utilisation de la pièce à main (figure 20.4B) ; • le moteur doit avoir un couple important afin de pouvoir démarrer la rotation de la fraise et donc les gestes osseux à très faible vitesse. Sa vitesse de rotation doit être très lente (5 000 à 7 000 tours/minute ou 10 000 à 15 000 tours/minute selon les moteurs) (figure 20.4C). En cas de couple insuffisant et de vitesse excessive, le moteur risque de provoquer des lésions graves à type de brûlures cutanées, des parties molles ou de l'os.

Fluoroscope (figure 20.5) Le contrôle des différentes étapes des techniques percutanées est effectué à l'aide d'un fluoroscope. Les miniamplificateurs de brillance sont très adaptés à ce type de chirurgie en raison de leur faible encombrement, de leur maniabilité, de la précision des images obtenues et de la faible irradiation (10 à 100 fois moins qu'un amplificateur de brillance classique). L'utilisation du fluoroscope est indispensable en début d'expérience pour contrôler tous les gestes, avec l'inconvénient de l'irradiation mais celle-ci diminue très nettement avec l'expérience.

Râpes (figure 20.6)

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Des râpes spécifiques permettent d'évacuer les débris osseux accumulés dans la chambre de travail après

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résection osseuse afin d'éviter le risque d'inflammation prolongée ou d'enraidissement.

Systèmes d'ostéosynthèse De nombreux systèmes d'ostéosynthèse de chirurgie de l'avant-pied sont utilisables par technique percutanée. Il existe différentes variétés de vis canulées, ou de broches ainsi que des systèmes de fixation par endobouton.

Gestion du postopératoire Initialement décrites sans ostéosynthèse, toutes les corrections obtenues par technique percutanée reposaient sur le maintien des corrections par des pansements spécifiques renouvelés après 8 à 10 jours et ensuite régulièrement pendant le premier mois (figure 20.7). Ces pansements et bandages nécessitent un savoir faire et une surveillance rigoureuse afin de maintenir la correction des déformations tout en permettant la reprise précoce de la marche. Ces techniques de pansements spécifiques, contraignantes sur le plan logistique, font partie intégrante de la chirurgie percutanée et doivent être parfaitement maîtrisées.

Courbe d'apprentissage La courbe d'apprentissage est longue pour plusieurs raisons : • le matériel spécifique et notamment le moteur nécessitent un réel apprentissage car ils diffèrent des instruments conventionnels ; • la voie d'abord, la sensation du geste que l'on effectue, la force que l'on exerce sur l'os avec la fraise et la libération des parties molles sont autant de sensations tactiles que seule l'expérience permet de rendre fiables et reproductibles ;

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Figure 20.4. Moteur spécifique. A. Pièce à main. B. Pédale de commande. C. Vitesse limitée (à 5 000 tours/minute dans ce cas).

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Figure 20.5. Installation avec contrôle fluoroscopique.

Traitement percutané de l'hallux valgus

Figure 20.6. Râpe.

Le traitement percutané de l'hallux valgus (HV) comprend plusieurs gestes en fonction de l'importance de la déformation, de sa réductibilité, de la longueur des rayons les uns par rapport aux autres et de la présence ou non de symptômes sur les rayons latéraux. Certains gestes comme l'exostosectomie, l'arthrolyse métatarso-phalangienne (MTP) latérale et l'ostéotomie de la première phalange (P1) sont communs à toutes les techniques et peuvent être réalisés à divers degrés pour tout HV. D'autres gestes comme les ostéotomies métatarsiennes ou le laçage intermétatarsien sont réalisés au cas par cas. Dans tous les cas, un pansement spécifique est réalisé en fin d'intervention afin de maintenir la correction, surtout en l'absence d'ostéosynthèse. La surveillance et la réalisation de ces pansements spécifiques pendant le premier mois est primordiale afin de maintenir un alignement correct du premier rayon et une bonne position des ostéotomies. Enfin, l'appui complet immédiat sur chaussure plate rigide est autorisé dans quasiment tous les cas, ce qui impose la réalisation d'ostéotomies suffisamment stables (ou stabilisées) pour éviter tout déplacement secondaire (figure 20.8).

• le contrôle fluoroscopique dont l'utilisation et l'interprétation demandent une certaine expérience ; • la gestion du postopératoire avec les pansements spécifiques et l'évolution radio-clinique. Il est donc primordial avant de débuter d'avoir eu une ou plusieurs formations théoriques et pratiques sur cadavres afin de se familiariser avec la manipulation de l'instrumentation spécifique [5].

Exostosectomie Technique [6] Elle est réalisée par une voie d'abord médiale, la lame de Beaver est introduite à la partie proximale de la saillie médiale de la tête du premier métatarsien (M1). Après avoir obtenu le contact avec la tête du métatarsien, une chambre de travail est créée d'abord avec la

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Figure 20.7. Pansement. A. En postopératoire immédiat. B. À 1 une semaine postopératoire.



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lame du Beaver puis à l'aide du décolleur afin de libérer toute la face dorsale et médiale de la tête de M1. La résection osseuse est effectuée à l'aide de la fraise cônique appliquée contre la face médiale de la tête de M1 en réalisant des mouvements d'essuie-glace. Un contrôle régulier, par la palpation et la fluoroscopie, permet de s'assurer que la résection est suffisante (figure 20.9). Il faut ensuite exprimer manuellement les débris osseux. L'utilisation des râpes et le lavage abondant au sérum physiologique permettent de bien nettoyer la chambre de travail et d'évacuer le maximum de débris osseux, sources d'enraidissement et d'inflammation prolongée.

Indications Cette exostosectomie permet surtout de supprimer la saillie dorso-médiale de la tête de M1 et d'obtenir une surface plane avant de réaliser une éventuelle ostéotomie métatarsienne. Elle ne doit pas être excessive pour ne pas compromettre la stabilité primaire et le potentiel de translation latérale d'une ostéotomie en chevron.

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Figure 20.8. Chaussure postopératoire à semelle rigide permettant l'appui complet immédiat.

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Risques et complications Le principal risque est celui d'une résection osseuse médiale excessive (surtout en cas d'ostéoporose) pouvant entraîner un enraidissement et des douleurs articulaires ou sésamoïdiennes et exceptionnellement une déformation en hallux varus. Cette complication est très rare si la résection est prudente et contrôlée progressivement. Une résection insuffisante est possible en début d'expérience essentiellement à cause d'une chambre de travail trop étroite ne permettant pas un bon travail de la fraise. Il en résulte la création d'une cavité sur la face médiale de la tête métatarsienne avec persistance d'une saillie osseuse périphérique source de récidive du conflit avec le chaussage.

Arthrolyse métatarso-phalangienne latérale Technique [7] L'arthrolyse MTP latérale est réalisée avec la lame de Beaver introduite par une voie dorso-latérale en regard de l'interligne métatarso-phalangien et en dehors du trajet du tendon extensor hallucis longus. La lame est introduite à travers la peau et jusqu'à l'articulation parallèle au tendon puis elle est tournée à 90° vers l'extérieur afin d'être parallèle à l'interligne articulaire (figure 20.10A). La lame reste intra-articulaire et dirigée vers l'angle inféro-latéral de la base de la phalange. Un mouvement de varus forcé de l'hallux va mettre en tension les éléments capsulo-ligamentaires latéraux et permettre leur section progressive. La lame doit rester à la partie plantaire afin d'éviter une section du ligament métatarso-phalangien collatéral latéral. La pression en varus sur l'hallux permet de ressentir

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Figure 20.9. Exostosectomie. A. Contrôle fluoroscopique avant résection. B. Contrôle après résection osseuse médiale.

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Figure 20.10. Arthrolyse latérale. A. Mise en place du beaver par voie dorso-latérale, mouvement en varus forcé de l'hallux. B. Contrôle fluoroscopique.

Indications L'arthrolyse MTP est très fréquemment réalisée, mais l'importance de la libération latérale dépend de la déformation initiale et de sa réductibilité. En cas de déformation minime avec une articulation congruente l'arthrolyse n'est pas indispensable ou doit être modérée. En cas de déformation majeure avec subluxation métatarso-phalangienne et lésions arthrosiques, l'arthrolyse sera beaucoup plus importante.

Risques et complications Le risque d'hallux varus par excès de libération latérale est très rare avec la technique percutanée, les seuls cas étant survenus après arthrolyse sur déformation minime congruente et en cas de section complète du ligament collatéral latéral métatarso-phalangien. Le principal risque de l'arthrolyse MTP latérale percutanée est plutôt une insuffisance de libération et la récidive de la déformation. La mauvase utilisation de la lame de Beaver et des mouvements forcés risquent de provoquer des lésions vasculo-nerveuses (avec névrome dorso-latéral), tendineuses ou cartilagineuses (risque de rupture de la lame en intra-articulaire).

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Figure 20.11. Ostéotomie de P1. A. Contrôle avant fermeture latérale. B. Contrôle après fermeture latérale.

Ostéotomie de la première phalange Technique [8] L'ostéotomie percutanée de P1 est réalisée par une voie d'abord dorso-médiale en dedans du tendon extensor hallucis longus, au niveau de la métaphyse proximale de P1. L'ostéotomie est métaphysaire proximale et réalisée avec une fraise droite en effectuant une ostéotomie des corticales dorsale, plantaire et médiale (figure 20.11A). La corticale latérale doit être respectée. Un mouvement de varus forcé de l'hallux permettra la fermeture de l'ostéotomie et la correction du valgus phalangien. Le contrôle fluoroscopique permet de vérifier la qualité de la correction obtenue et la stabilité de l'ostéotomie (figure 20.11B). En cas de déformation importante, la fraise conique peut être utilisée afin de réséquer un coin médial plus important. En cas de raccourcissement de la phalange, une ostéotomie complète doit être réalisée et une mise en compression des fragments est effectuée. En cas de crosse phalangienne distale, une ostéotomie méta-

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la libération progressive et d'arrêter le geste dès que l'arthrolyse est jugée suffisante. Le contrôle fluoro­ scopique (utile uniquement en début d'expérience) confirme cette libération sur les clichés dynamiques en varus forcé qui montrent une ouverture de l'interligne métatarso-phalangien latéral et l'absence de mouvement du sésamoïde latéral (confirmant la section complète du ligament sésamoïdo-phalangien latéral) (figure 20.10B). Lorsqu'une ostéotomie métatarsienne en chevron est réalisée, elle est effectuée avant l'arthrolyse afin de mieux contrôler la translation latérale de la tête métatarsienne.



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physaire distale percutanée de la phalange peut être réalisée. Une ostéosynthèse (par vis canulée) peut être associée.

Indications L'ostéotomie de P1 est très fréquemment réalisée. Elle permet une correction du valgus phalangien (correction de 10° en moyenne), un raccourcissement (d'environ 4 mm) et une dérotation.

Risques et complications

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Le principal risque de cette ostéotomie est la perte de correction avec récidive du valgus. Lorsque l'ostéotomie est trop distale, diaphysaire, la correction est plus difficile car l'os cortical est fragile et cassant contraire­ ment à l'os métaphysaire dont la déformation plastique permet le maintien de la correction. La rupture de la corticale latérale expose également au risque de déplacement secondaire en flexion dorsale.

Figure 20.12. Ostéotomie de Reverdin-Isham. A. Principe de l'ostéotomie. B. Préopératoire. C. Aspect postopératoire à 2 ans.

Ostéotomies du premier métatarsien

La principale complication est l'hypercorrection du DMAA avec risque de récidive rapide de la déformation et d'incongruence de l'articulation métatarsophalangienne. Ce risque d'incongruence articulaire est majoré en cas d'ostéotomies associées des rayons latéraux [10, 11]. La rupture de la corticale latérale expose à un risque de déplacement secondaire et d'insuffisance de correction.

Plusieurs ostéotomies métatarsiennes percutanées ont été décrites.

Ostéotomie de Reverdin-Isham Il s'agit d'une ostéotomie métatarsienne distale, métaphyso-épiphysaire, avec fermeture médiale afin de corriger l'orientation de la surface articulaire de la tête métatarsienne (diminution de l'angle DMAA ou Distal Metatarsal Articular Angle) [1, 2, 9].

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L'ostéotomie est réalisée à l'aide de la fraise droite, inclinée à 45° par rapport à l'axe du premier métatarsien, de dorsal et distal à plantaire et proximal. La voie d'abord est la même que celle de l'exostosectomie. L'ostéotomie est réalisée après l'exostosectomie et avant l'arthrolyse latérale. La corticale latérale est conservée. La correction du DMAA est obtenue par fermeture médiale lors d'un mouvement de varus forcé de l'hallux. Le contrôle fluoroscopique permet de vérifier la réorientation de la surface articulaire métatarsienne et la stabilité de l'ostéotomie (figure 20.12A, B et C).

Indications L'ostéotomie de Reverdin-Isham est réservée aux HV congénitaux isolés (sans retentissement sur les rayons

latéraux) avec déformation minime, DMAA très augmenté et articulation congruente.

Risques et complications

Ostéotomie distale percutanée en chevron Il s'agit d'une ostéotomie métatarsienne distale complète, métaphysaire, permettant le déplacement du fragment distal et la correction du metatarsus varus, du valgus métatarso-phalangien, du DMAA, de la longueur du premier métatarsien et de l'incongruence articulaire [12] (figure 20.13A).

Technique L'ostéotomie est réalisée à l'aide d'une fraise droite (assez longue pour permettre une coupe plantaire suffisante). La voie d'abord peut être la même que celle de l'exostosectomie (si elle n'est pas trop plantaire) sinon une voie dorsomédiale peut être réalisée. L'ostéotomie en chevron est réalisée après l'exostosectomie et avant l'arthrolyse latérale. La fraise est introduite dans la tête métatarsienne, dans sa moitié dorsale, avec une direction perpendiculaire à l'axe du deuxième métatarsien et de dorsal et médial à plantaire et latéral afin que la translation de l'ostéotomie en chevron ait un effet abaissant (figure 20.13B). Le

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Indications

premier trait d'ostéotomie est dorsal, court et quasiment vertical (ou légèrement dirigé en proximal). Le second trait est plantaire, plus long et quasiment horizontal. L'angle entre les deux traits d'ostéotomie est d'environ 60° (figure 20.13A). Plusieurs modifications dans la longueur et l'orientation des traits ont été décrites, le trait dorsal court et le trait plantaire long offrant une meilleure stabilité primaire à l'ostéotomie. La translation est obtenue en poussant la tête métatarsienne latéralement à l'aide d'un instrument mis en place dans la diaphyse du premier métatarsien (pince, broche, instrumentation spécifique) (figure 20.13C). Le contrôle fluoroscopique vérifie la qualité de la correction obtenue. L'autostabilité de la correction est testée par la mise en compression des fragments (figure 20.14A, B). La fixation est possible, par vis canulées ou brochage temporaire (figure 20.15A, B). L'arthrolyse latérale est réalisée ensuite.

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L'ostéotomie percutanée en chevron de M1 permet de traiter la plupart des HV en corrigeant le metatarsus varus, le valgus métatarso-phalangien, le DMAA et l'incongruence articulaire.

Risques et complications Le principal risque de l'ostéotomie percutanée en chevron est le raccourcissement excessif du premier métatarsien, en raison de l'épaisseur de la fraise et de l'absence de stabilité intrinsèque de l'ostéotomie en cas de coupes courtes [5, 13]. Il existe, même avec fixation, un risque de déplacement secondaire avec elevatus, perte de correction et rotation médiale en cas de trait plantaire trop court [14].

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Figure 20.14. Chevron percutané. A. Aspect préopératoire. B. Aspect postopératoire à 2 ans (associé à des DMMO et ostéotomie de P1 du 2e orteil).

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Figure 20.13. Chevron percutané. A. Orientation des traits d'ostéotomie. B. Contrôle du trait d'ostéotomie distal. C. Contrôle après translation latérale.



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Figure 20.15. Chevron percutané avec fixation. A. Aspect peropératoire de face. B. Aspect peropératoire de ¾. (Avec l'aimable autorisation du Dr Olivier Laffenêtre.)

Ostéotomie percutanée de la base du métatarsien L'ostéotomie de la base de M1 permet de corriger certaines déformations avec metatarsus varus important. La stabilité intrinsèque de cette ostéotomie est faible et une ostéosynthèse est donc nécessaire.

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Technique [15] L'ostéotomie est réalisée à la fraise droite positionnée sur le bord latéral du premier métatarsien par une voie d'abord dorsale, en dehors du tendon extensor hallucis longus. Elle est réalisée après l'exostosectomie et l'arthrolyse latérale. Le trait d'ostéotomie est métaphysaire proximal, oblique de distal et latéral à proximal et médial. La fraise sectionne la corticale latérale et la corticale plantaire en respectant la corticale dorsomédiale. La correction est obtenue par fermeture latérale en portant la tête métatarsienne vers l'extérieur. L'orientation de l'ostéotomie et la conservation de la corticale dorso-médiale permettent de réaliser un abaissement de la tête métatarsienne. La fixation est assurée par une vis canulée perpendiculaire au trait d'ostéotomie. Un brochage intermétatarsien peut être associé temporairement en cas d'instabilité, afin de supprimer le risque de déplacement secondaire.

Indications L'ostéotomie percutanée de la base du premier métatarsien est réservée aux déformations avec metatarsus varus très important. Elle peut être associée à une

ostéotomie métatarsienne distale percutanée en chevron pour les déformations majeures [16, 17].

Risques et complications Les principaux risques de cette ostéotomie sont le déplacement secondaire en elevatus, soit par rupture de la corticale dorso-médiale, soit par instabilité persistante malgré l'ostéosynthèse.

Autres gestes sur le premier métatarsien Des techniques percutanées de laçage entre M1 et M2 ont été proposées pour permettre une diminution de l'angle intermétatarsien sans ostéotomie métatarsienne.

Technique Le laçage M1-M2 est réalisé après exostosectomie et arthrolyse latérale. Il peut être effectué à l'aide d'implants spécifiques (endoboutons) ou d'un simple fil [18]. L'utilisation d'endoboutons impose la réalisation de deux tunnels osseux (un dans le premier métatarsien et l'autre dans le deuxième métatarsien) pour faire passer l'un des implants et le fil avant de réaliser la correction par traction sur les fils, afin d'obtenir la tension entre les deux endoboutons et la correction progressive du metatarsus varus. L'utilisation d'un simple fil ne nécessite la réalisation que d'un seul tunnel dans le premier métatarsien (figure 20.16A). Le fil

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Figure 20.16. Laçage percutané intermétatarsien. A. Passage du fil dans le tunnel de M1. B. Aspect après réduction.

est ensuite passé à l'aide d'un passe fil autour du deuxième métatarsien et sur la face dorsale du premier métatarsien. La correction est obtenue par pression sur le premier métatarsien et le noeud est serré en position de réduction (figure 20.16B).

Indications Cette technique de laçage intermétatarsien est réservée aux déformations modérées réductibles avec articulation métatarso-phalangienne congruente dans le cadre d'une hyperlaxité ou d'une hypermobilité du premier rayon.

Risques et complications La réalisation d'un tunnel dans le deuxième métatarsien expose à un risque accru de fracture du deuxième métatarsien [19]. Le fil ou les implants au contact du deuxième métatarsien exercent un pic de contrainte pouvant être à l'origine de douleurs prolongées du deuxième rayon. L'hypercorrection avec hallux varus est rare, le principal risque étant plutôt la récidive de la déformation dans ce contexte d'hypermobilité du premier rayon et d'hyperlaxité.

Principaux résultats du traitement percutané de l'hallux valgus Il n'y a pas une technique de traitement percutané de l'HV mais au contraire de nombreux gestes (osseux et capsulo-ligamentaires) qui peuvent être associés entre eux et réalisés par une technique percutanée globale impliquant une gestuelle, une instrumentation et une gestion du postopératoire spécifiques. Les différents gestes percutanés doivent être adaptés à chaque cas selon la symptomatologie, les constatations cliniques (importance de

la déformation, réductibilité, mobilité articulaire, symptômes sur les rayons latéraux) et radiographiques (metatarsus varus, valgus métatarso-phalangien, DMAA, congruence articulaire, longueur des métatarsiens, présence d'arthrose) et de l'expérience du chirurgien. Avec ce traitement « à la carte », les différentes techniques percutanées permettent d'obtenir une amélioration fonctionnelle significative (score AOFAS postopératoire supérieur à 85/100) avec plus de 85 % de patients satisfaits ou très satisfaits par le résultat [1, 10, 11, 20–26]. Le traitement de l'hallux valgus par exostosectomie isolée, associée à une arthrolyse latérale et ostéotomie de P1 doit être réservé aux déformations minimes avec saillie métatarsienne médiale et articulation congruente. La correction angulaire est d'environ 10°, essentiellement dans l'ostéotomie phalangienne. Les suites opératoires sont généralement très simples avec un appui immédiat et une reprise possible de la marche et du chaussage normal en moins d'un mois. Le laçage sans implant procure généralement des suites aussi simples avec reprise rapide de la marche et du chaussage normal. La correction angulaire est d'environ 15° au niveau du valgus métatarso-phalangien et de 6° au niveau du metatarsus varus [18, 19]. Le traitement de l'hallux valgus par ostéotomie de Reverdin-Isham est réservé aux formes avec DMAA très augmenté et permet de corriger le valgus métatarso-phalangien d'environ 15°, de diminuer le metatarsus varus de 3° et de diminuer le DMAA de 8° [10, 11]. Les indications de l'ostéotomie de Reverdin-Isham se limitent donc aux rares HV congénitaux congruents sans retentissement sur les rayons latéraux. Le traitement de l'hallux valgus par ostéotomie percutanée en chevron permet de corriger le valgus métatarso-phalangien de plus de 15°, de diminuer le métatarsus varus de 7° et de corriger le DMAA [21–24]. Il permet en outre de conserver une articulation métatarso-phalangienne congruente dans plus de 90 % des cas. Cette technique s'adapte donc à la plupart des déformations. La correction de l'hallux par ostéotomie de la base métatarsienne est réservée aux formes avec metatarsus varus important. Elle permet une diminution de plus de 20° du valgus métatarso-phalangien et de 10° du metatarsus varus et peut être associée à une ostéotomie en chevron percutané [17].

Traitement percutané de l'hallux rigidus Les techniques chirurgicales percutanées semblent très adaptées à la prise en charge de l'hallux rigidus (HR) à tout stade en permettant des gestes osseux avec un

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abord minime afin de limiter le risque d'enraidissement et de poussée arthrosique. Pour tous les patients, l'appui complet est autorisé en postopératoire immédiat sur chaussure à semelle rigide.

peut également être réalisée par la voie dorso-médiale classique de l'ostéotomie phalangienne percutanée en veillant à conserver la corticale plantaire.

Techniques

Résections arthroplastiques

Cheilectomie [2, 27] La résection d'ostéophytes douloureux autour de la tête métatarsienne peut être effectuée à l'aide de la fraise cônique. La voie d'abord est adaptée à la localisation et au volume de l'ostéophyte : une voie d'abord médiale classique permet la résection d'un ostéophyte médial et dorso-médial, une voie d'abord dorso-latérale (en dehors du tendon extensor hallucis longus, en regard de la base de P1) permet de réséquer un ostéophyte métatarsien ou phalangien dorso-latéral. Une chambre de travail est créée autour des ostéophytes. La fraise doit garder le contact des ostéophytes pour permettre une résection complète sans risque pour les parties molles. Tous les débris osseux doivent être évacués (par pression et à l'aide des râpes) et la chambre de travail doit être abondamment lavée au sérum physiologique afin d'éviter tout risque d'inflammation prolongée et d'enraidissement. Le contrôle fluoro­ scopique permet de vérifier que la résection est suffisante et que les berges sont bien régulières sans éperon osseux résiduel.

Ostéotomies métatarsiennes et phalangiennes [2] Par la voie d'abord médiale, il est possible d'effectuer des ostéotomies métatarsiennes distales comme l'ostéotomie de Weil de M1 (avec ou sans fixation) ou l'ostéotomie de Waterman (en veillant à bien conserver une charnière plantaire). L'ostéotomie de Moberg © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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Il est possible de réaliser par technique percutanée des gestes de résection arthroplastique de l'articulation MTP de type Valenti ou Keller. La fraise cônique est utilisée et introduite dans l'interligne pour réaliser les résections des surfaces articulaires.

Arthrodèse métatarso-phalangienne du premier rayon [28] La fraise conique est introduite dans l'articulation MTP par une voie médiale en regard de l'interligne, la résection est effectuée sur la surface phalangienne et métatarsienne en réalisant deux surfaces planes, parallèles dans le plan frontal et sagittal (figure 20.17A). La fraise est maintenue contre la base phalangienne dont l'os est plus scléreux et résistant que la tête métatarsienne afin de bien contrôler la résection et de conserver une orientation perpendiculaire à la phalange. Une arthrolyse percutanée est parfois réalisée en cas de déformation importante en valgus. Après évacuation des débris osseux et lavage de l'articulation, le contrôle fluoroscopique vérifie que la résection est suffisante, que les surfaces osseuses sont planes et que le contact (par mise en compression métatarso-phalangienne) est correct (figure 20.17B). Le contrôle du positionnement de l'hallux est double : • contrôle visuel direct : position dans les plans frontal, sagittal (P1 doit être parallèle au sol) et axial (position de la pulpe de l'hallux) ; • contrôle fluoroscopique : position dans le plan frontal et sagittal, contact osseux, absence de subluxation.

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Figure 20.17. Arthrodèse MTP1 percutanée. A. Préparation des surfaces articulaires. B. Mise en compression des surfaces osseuses. C. Ostéosynthèse.

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Une fois la position et le contact osseux contrôlés, la fixation est réalisée et contrôlée sous fluoroscopie par deux vis canulées (figure 20.17C).

Indications Les indications de cheilectomie, d'ostéotomie, de résection arthroplastique ou d'arthrodèse par technique percutanée sont strictement identiques à celles retenues par techniques traditionnelles.

Résultats Les résultats sur les douleurs liées au conflit avec les ostéophytes sont très bons et très rapidement obtenus. Il semble y avoir nettement moins de problèmes cicatriciels qu'avec les techniques à ciel ouvert. Après les traitements conservateurs et les résections arthroplastiques, il faut encourager les patients à mobiliser rapidement leur hallux et à reprendre un chaussage souple afin d'améliorer rapidement les amplitudes articulaires. Cependant, dans ces articulations arthrosiques, il existe parfois une réaction inflammatoire postopératoire prolongée comme après chirurgie à ciel ouvert, rendant les suites plus aléatoires et retardant la reprise de la marche et du chaussage normal. L'arthrodèse métatarso-phalangienne percutanée donne de très bons résultats, rapidement, avec un appui complet immédiat, très peu de douleurs post­ opératoires, une amélioration fonctionnelle significative après un mois, un chaussage normal à 2 mois dans deux tiers des cas et un taux de fusion supérieur à 90 % [28].

Traitement percutané des pathologies des métatarsiens centraux Les pathologies des rayons latéraux sont de très bonnes indications du traitement percutané qui permet une correction des troubles statiques et des gestes sur les parties molles si nécessaire, tout en limitant la morbidité liée à l'abord.

Techniques L'abord est dorsal, au niveau de l'interligne métatarso-phalangien dans l'espace intermétatarsien, la lame parallèle au tendon extenseur, sur le bord médial ou latéral de la tête métatarsienne qui doit être palpée avant incision (le côté de l'incision dépend du côté opéré, des gestes à réaliser et de la main dominante

du chirurgien). Par cette même voie d'abord, plusieurs gestes peuvent être réalisés. • Arthrolyse MP : la lame de Beaver est introduite dans l'articulation puis tournée à 90° pour être parallèle à l'interligne. L'orteil est ensuite manipulé afin de tendre les structures capsulo-ligamentaires à libérer. On peut ainsi réaliser sélectivement une capsulotomie dorsale, une arthrolyse latérale et une arthrolyse médiale. • Section du ligament intercapito-métatarsien : la lame de Beaver peut être introduite par voie dorsale identique ou par voie commissurale le long du col métatarsien, dans l'espace intermétatarsien. La lame, toujours en contact avec le métatarsien, est poussée distalement dans l'axe du métatarsien pour finir quasiment parallèle à l'axe du métatarsien. Ainsi, on perçoit nettement la section du ligament intercapito-métatarsien. Des mouvements répétés vérifient l'absence de fibres résiduelles. Le respect de la technique permet d'éviter la survenue de complications ou la section incomplète du ligament [29]. • Résection d'ostéophyte métatarso-phalangien : après arthrolyse métatarso-phalangienne, la fraise cônique est introduite par la même voie d'abord et permet la résection progressive d'éventuels ostéophytes sur la tête métatarsienne ou sur la base de la phalange. • Ostéotomie métatarsienne distale (DMMO  =  Distal Metatarsal Mini-invasive Osteotomy) [30] : Cette ostéotomie permet une élévation et un recul significatifs des têtes métatarsiennes permettant de supprimer les symptômes douloureux des hyperappuis centraux (figure 20.18A). Après incision cutanée, le décolleur est introduit dans l'espace intermétatarsien à 45° par rapport à l'axe métatarsien, le long du col. La fraise droite est introduite ensuite dans la même direction (figure 20.18B, C). L'ostéotomie est effectuée de plantaire et proximal à dorsal et distal, à 45° par rapport à l'axe métatarsien en gardant le point d'entrée cutané comme point fixe de sorte que la fraise débute l'ostéotomie par la corticale latérale et plantaire, dans le même plan sagittal que le métatarsien et finit par la corticale dorsale, perpendiculaire au plan initial. L'ostéotomie est extra-articulaire, métaphysaire distale. Il faut s'assurer que l'ostéotomie est complète en exerçant des mouvements de traction et compression dans l'axe de l'orteil afin de mobiliser le fragment distal et de rompre les éventuelles attaches périostées. L'appui complet immédiat est indispensable pour obtenir la correction des troubles statiques.

Indications L'arthrolyse métatarso-phalangienne est indiquée en cas de raideur ou de déviation métatarso-phalangienne

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Figure 20.18. DMMO. A. Schéma du DMMO. B. Mise en place de la fraise d'ostéotomie pour réaliser un DMMO. C. Aspect peropératoire du positionnement de la fraise avant ostéotomie. D. Aspect préopératoire. E. Aspect postopératoire à 2 ans.

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(coup de vent latéral ou médial). La section du ligament intercapito-métatarsien n'est réalisée que pour la libération du nerf interdigital dans le cadre d'une névralgie de Morton. La résection d'ostéophytes est proposée dans l'arthrose métatarso-phalangiennne dans le cadre d'une maladie de Freiberg évoluée. L'indication principale du DMMO est la métatarsalgie statique résistante au traitement par orthoplastie pour laquelle il est généralement nécessaire de réaliser une ostéotomie des 2e, 3e et 4e métatarsiens afin de restaurer l'harmonie de l'architecture de la palette métatarsienne.

Résultats L'arthrolyse est très efficace sur la correction des déviations des articulations métatarso-phalangiennes à condition de maintenir les orteils alignés dans le pansement spécifique pendant environ 1 mois. Elle doit être associée à des DMMO en cas de subluxation préopératoire. Le traitement percutané de la névralgie de Morton, associant la section du ligament intercapito-métatarsien à des DMMO, semble aussi efficace que la neurectomie à ciel ouvert avec des résultats plus rapidement obtenus et stables à moyen terme [31]. Les DMMO sont très efficaces sur les métatarsalgies

statiques qui disparaissent généralement après 2 mois [32, 33]. Cette ostéotomie, très peu enraidissante, facilement reproductible avec une faible courbe d'apprentissage, consolide dans plus de 99 % des cas dans des délais très variés (de 6 semaines à plus de 18 mois) (figure 20.18D, E). La principale complication de cette ostéotomie est l'oedème prolongé de l'avant-pied pendant au moins 3 mois.

Traitement percutané des déformations des orteils Le traitement percutané des déformations des orteils est un traitement à la carte, associant des gestes sur les parties molles et des gestes osseux en fonction des lésions, de leur réductibilité (déformation totalement ou partiellement réductible, déformation fixée) et des symptômes.

Techniques [34] Une ténotomie de l'extenseur peut aisément être associée à l'arthrolyse métatarso-phalangienne par la même voie d'abord. L'arthrolyse plantaire interphalangienne proximale est réalisée par une voie latérale au niveau de la tête de P1 en maintenant l'orteil en

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Indications Le traitement percutané des déformations des orteils débute par les gestes sur les parties molles. D'éventuels gestes osseux sont réalisés en fonction des déformations résiduelles et de la longueur de l'orteil.

Résultats Les résultats semblent comparables à ceux obtenus par les différents traitements à ciel ouvert même si les situations cliniques sont nombreuses et difficilement comparables. On arrive souvent à obtenir un alignement correct des orteils, parfois au prix d'un enraidissement, mais avec moins de complications cutanées ou vasculaires. La principale contrainte réside dans la confection et la surveillance des pansements postopératoires qui vont maintenir l'alignement des orteils. Il faut éviter la ténotomie des deux fléchisseurs qui entraîne un défaut d'appui pulpaire souvent mal toléré et qui doit être réservée aux déformations d'origine neurologique [35].

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Figure 20.19. 2e orteil long. A. Aspect préopératoire. B. Aspect postopératoire 2 ans après résection arthroplastique percutanée.

Traitement percutané des pathologies du cinquième rayon La « bunionette » et le quintus varus sont des indications idéales de traitement chirurgical percutané associant des gestes osseux et sur les parties molles. La condylectomie latérale du cinquième métatarsien à la fraise conique par voie dorsale ou plantaire n'est jamais suffisante pour supprimer les symptômes d'une bunionette et doit être associée à une ostéotomie métatarsienne afin de diminuer la divergence entre le 4e et le 5e métatarsien. On pratiquera également une correction percutanée du quintus varus très souvent associé selon les mêmes modalités que pour toute déformation des orteils (figure 20.20A, B). Les résultats sont comparables à ceux obtenus par les techniques traditionnelles mais l'amélioration est nettement plus rapide, avec appui complet immédiat et surtout nettement moins de complications liées aux cicatrices [36, 37]. La pathologie du 5e rayon semble donc l'indication idéale de la chirurgie percutanée.

Conclusion : place actuelle de la chirurgie percutanée de l'avant-pied L'approche percutanée a complètement modifié les habitudes en chirurgie de l'avant-pied, avec un concept « dynamique » avec appui complet par opposition aux concepts classiques de fixation et d'absence d'appui immédiat. C'est dans cet esprit de réhabilitation précoce et de retour rapide aux activités que la chirurgie percutanée a trouvé sa place, améliorant ainsi la prise en charge globale des patients [38]. Cependant, cette « minimisation » de l'acte chirurgical ne doit pas se faire au détriment de l'information

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Figure 20.20. Bunionette et quintus varus. A. Aspect préopératoire. B. Aspect postopératoire.

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flexion plantaire. La ténotomie isolée du flexor digitorum brevis est réalisée par le même abord. La ténotomie isolée du flexor digitorum longus est réalisée par une voie plantaire distale en regard de l'articulation interphalangienne distale. L'ostéotomie de P1 peut être réalisée par voie plantaire ou dorso-latérale, elle est souvent complète, au niveau métaphysaire proximal et permet d'associer au raccourcissement une flexion plantaire. L'ostéotomie de P2 peut être réalisée par voie dorso-latérale. La résection arthroplastique de l'interphalangienne proximale est réalisée à la fraise conique par voie dorso-latérale (figure 20.19A, B).



Chirurgie percutanée de l'avant-pied

des patients ni de la qualité du geste réalisé. Il faut obtenir un résultat rapidement efficace, stable dans le temps et avec le moins de morbidité possible [39]. Malgré l'absence d'essais randomisés prospectifs comparant les résultats des techniques chirurgicales percutanées à ceux des techniques conventionnelles, l'expérience permet de définir certaines indications « idéales » de traitement percutané et d'autres indications plus réservées [40, 41]. Les pathologies du cinquième rayon et des métatarsiens latéraux sont de très bonnes indications de traitement percutané en permettant de procurer très rapidement au patient de très bons résultats, avec peu de iatrogénie et une courbe d'apprentissage assez courte. L'hallux rigidus semble également une très bonne indication de traitement percutané par la simplicité de l'intervention et de ses suites, surtout pour l'arthrodèse. Cependant, le traitement conservateur, même percutané, ne met pas à l'abri d'un enraidissement et d'une aggravation de l'arthrose. Le traitement percutané des déformations des orteils donne des résultats comparables à ceux obtenus par la technique conventionnelle et dans les mêmes délais mais elle offre l'avantage d'une moindre iatrogénie notamment cutanée et vasculaire.

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Les patients âgés, fragiles ou ayant déjà été opérés de l'avant-pied sont ainsi de très bonnes indications de chirurgie percutanée, qui permettra de corriger des déformations parfois complexes avec une moindre iatrogénie. Concernant le traitement de l'HV, l'exostosectomie, l'arthrolyse et l'ostéotomie de P1 par technique percutanée ont permis de modifier et de simplifier certaines interventions pratiquées pour des déformations minimes. Cependant, pour la plupart des HV pour lesquels une ostéotomie métatarsienne est nécessaire, les techniques percutanées permettent d'obtenir des résultats qui semblent comparables à ceux des techniques à ciel ouvert, dans les mêmes délais, mais au prix d'un apprentissage long et d'un manque de reproductibilité. La tendance actuelle est la chirurgie mixte du premier rayon avec abord mini-invasif (de 2–3 cm) pour l'ostéotomie en chevron du premier métatarsien, associé à une ostéosynthèse et des gestes percutanés pour l'arthrolyse et P1. Cette chirurgie mixte du premier rayon semble plus rapidement reproductible que la chirurgie percutanée pure tout en conservant les avantages de la technique percutanée.

Conflit d'intérêts Aucun.

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