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Choque térmico como medida de control de un brote de legionelosis hospitalaria
ORIGINAL BREVE Choque térmico como medida de control de un brote de legionelosis hospitalaria
135.493
Sonia Ragulla, María Luisa Pedro-Boteta, Marian García-Núñeza, María Esteveb, Nieves Sopenaa, Celestino Rey Jolya y Miquel Sabriàa a
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. b Unidad de Medicina Preventiva. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El choque térmico es un método de desinfección frente a Legionella en circuitos de agua sanitaria. En enero de 1996 se produjo un brote de legionelosis nosocomial (LN) en el Hospital Germans Trias i Pujol. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto ambiental y clínico de un choque térmico. MATERIAL Y MÉTODO: Recogida diaria de muestras de agua de puntos centrales y de consumo 3 días antes del choque térmico y los 15 días posteriores. Vigilancia clínica de LN durante 30 días consecutivos tras el choque térmico. RESULTADOS: Tras el choque térmico, el inóculo de Legionella pneumophila en puntos centrales disminuyó, pero aumentó a partir del día 11 y alcanzó su valor máximo a los 15 días. No se detectó L. pneumophila en puntos de consumo a los 4 días. Sin embargo, a partir del día 7, hubo recolonización, que alcanzó el 66% el día 9. No se detectaron casos clínicos de LN durante el período de estudio. CONCLUSIONES: El choque térmico es un método de desinfección, eficaz pero transitorio, que permite actuar de forma inmediata ante un brote de LN.
Palabras clave: Legionella. Agua sanitaria. Choque térmico. Prevención de la legionelosis.
Superheat-and-flush effect on the control of hospital-acquired Legionella infection BACKGROUND AND OBJECTIVE: Superheat-and-flush is one of the methods of disinfection used against Legionella in hospital water distribution systems. An outbreak of nosocomial legionellosis (NL) was detected in the hospital Germans Trias i Pujol in January 1996. The aim of this study was to evaluate the impact of this disinfection technique at an environmental and clinical level. MATERIAL AND METHOD: Water samples were collected daily from central and tap water points 3 days prior to 15 days after superheating and flushing. Clinical surveillance of NL was performed 30 consecutive days following disinfection. RESULTS: After superheat-and-flush, the inoculum of Legionella pneumophila decreased in the central points but increased after day 11, achieving maximum values at 15 days. On the other hand, L. pneumophila was not detected in tap water points after 4 days but recolonization was observed after day 7, achieving 66% at day 9. No clinical cases of NL were detected during the study period. CONCLUSIONS: Superheat-and-flush is an effective albeit transitory method of rapid disinfection in outbreaks of NL.
Key words: Legionella. Water distribution systems. Superheat-and-flush. Prevention of legionellosis.
La mayoría de los estudios muestran una elevada tasa de colonización por Legionella en los circuitos de agua sanitaria caliente de los hospitales1. La presencia de Legionella en el agua sanitaria de un hospital conlleva la aparición de casos clínicos de legionelosis nosocomial (LN)2. El riesgo de que se desarrolle una neumonía por Legionella en un centro sanitario es multifactorial y depende fundamentalmente de la susceptibilidad del huésped y de la magnitud de la colonización del circuito de agua sanitaria expresada por el porcentaje de puntos de consumo (grifos y duchas) positivos para este microorganismo3. Por este motivo, cuando existe Legionella en el circuito de distribución del agua sanitaria de un hospital en coincidencia con casos de enfermedad del legionario, debe plantearse la desinfección del circuito, ya que éste es el único método para evitar la aparición de casos clínicos. Las medidas de desinfección se pueden clasificar en focales o sistémicas, según su actuación sea en un área o la totalidad del circuito del edificio, respectivamente4. El choque térmico es una modalidad de desinfección sistémica, como lo son también la cloración continua y la ionización con iones cobre y plata5. El Hospital Germans Trias i Pujol es un centro sanitario que investiga y cuantifica periódicamente la presencia de Legionella spp. en el agua sanitaria y los sistemas de enfriamiento del centro. En enero de 1996 se produjo un brote de neumonía nosocomial por Legionella pneumophila serogrupo 1 coincidiendo con un aumento en el inóculo y el porcentaje de puntos de consumo positivos para L. pneumophila serogrupo 1, por lo que se decidió realizar un choque térmico. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto ambiental y clínico de un choque térmico.
Material y método El estudio se realizó en el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona. Este hospital se construyó en 1975 y su apertura se produjo en 1983. En la actualidad, tiene una capacidad de 630 camas y un área de influencia de unos 700.000 habitantes. Dispone de una central térmica donde el agua se calienta mediante intercambiadores de calor, se almacena en acumuladores y luego se canaliza hacia los puntos de consumo del hospital (grifos y duchas). El volumen de agua no utilizada en puntos de consumo se reconduce a la central térmica mediante un circuito de retorno. Existen 2 circuitos de distribución del agua sanitaria caliente totalmente independientes, uno que suministra agua caliente al sótano, la planta baja, el primer y el segundo piso (circuito de zonas bajas) y otro que suministra agua caliente desde la tercera planta hasta la decimotercera (circuito de zonas altas). En enero de 1996 se produjo un brote de neumonía nosocomial por L. pneumophila serogrupo 1. Se investigó la presencia de Legionella spp. en el circuito de agua sanitaria caliente. Los resultados mostraron la presencia de L. pneumophila serogrupo 1 en un 90% de los puntos de consumo, con un inóculo promedio de 10.917 UFC/l (intervalo, 250-25.000 UFC/l), y en los 2 circuitos de retorno, con un inóculo promedio de 72.500 UFC/l (intervalo, 15.000130.000 UFC/l).
Choque térmico Se llevó a cabo un choque térmico sectorizado. Para ello, y durante 3 días, se elevó la temperatura en los intercambiadores de la central térmica a 80 °C, se abrió los grifos de los lavabos y las duchas de todo el hospital durante 10 min y se comprobó que la temperatura en ellos fuera superior a 60 °C.
Vigilancia ambiental de Legionella spp. tras el choque térmico Durante los 15 días consecutivos que siguieron al choque térmico, se tomó muestras de puntos centrales (retorno de zonas altas y bajas) y de consumo (duchas y grifos) del circuito de agua sanitaria caliente que habían sido positivos antes de la desinfección (2.a, 3.a, 4.a, 7.a, 8.a y 10.a plantas). Tanto en los puntos centrales como en los puntos de consumo se recogió 1 l de agua. Las muestras fueron concentradas por filtración con membranas de acetato de celulosa con poros de 0,2 μm (Millipore, Milán, Italia). El filtro fue resuspendido en 5 ml de agua filtrada. Se sembró las muestras filtradas en 3 placas de cultivo, según el procedimiento siguiente: sin tratamiento ácido en medio BCYE (buffered charcoal yeast extract) agar no selectivo, sin tratamiento ácido en medio BCYE selectivo (con antibióticos) y tras tratamiento ácido en medio BCYE selectivo (OXOID, We-
Correspondencia: Dra. M.L. Pedro-Botet. Unitat de Malalties Infeccioses. Hospital Germans Trias i Pujol. Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 25-8-2005; aceptado para su publicación el 6-4-2006.
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Vigilancia de casos clínicos de enfermedad del legionario de origen hospitalario tras el choque térmico Durante los 30 días consecutivos que siguieron al choque térmico, se vigiló de forma activa la aparición de casos de neumonía intrahospitalaria. Para ello se revisó diariamente las radiografías de tórax realizadas en el hospital. Para el diagnóstico etiológico y la confirmación de que se trataba de una legionelosis, se solicitó hemocultivos, cultivo de esputo para investigación de Legionella spp., detección de antígeno de L. pneumophila serogrupo 1 en orina y serología para L. pneumophila serogrupos 1 a 6 en sueros apareados de todo paciente que presentara una neumonía de origen hospitalario. Para el diagnóstico etiológico de infección por Legionella se requirió al menos uno de los siguientes criterios: a) cultivo de muestra respiratoria positivo para Legionella spp.; b) detección de antígeno de L. pneumophila serogrupo 1 en orina, y c) seroconversión en sueros apareados.
Resultados
Vigilancia ambiental de Legionella spp. tras el choque térmico Puntos centrales. La figura 1 muestra la evolución diaria del inóculo promedio de L. pneumophila serogrupo 1 expresado en UFC/l presente en retornos de zonas altas y bajas. El inóculo disminuyó de forma progresiva hasta alcanzar un valor promedio de 9.600 UFC/l a los 9 días del choque térmico. Este valor permaneció estable 2 días y volvió a aumentar a partir del día 11, hasta alcanzar un inóculo promedio de 124.350 UFC/l a los 15 días de la desinfección térmica. Puntos de consumo. La figura 2 muestra la evolución diaria del porcentaje de puntos de consumo positivos para L. pneumophila serogrupo 1. Tras el choque térmico, el porcentaje de puntos positivos disminuyó de forma progresiva hasta la indetectabilidad de L. pneumophila serogrupo 1 el día 4. A los 7 días de la desinfección, se observó una recolonización
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Fig. 1. Evolución del inóculo promedio de Legionella pneumophila tras el choque térmico en puntos centrales. UFC/l: unidades formadoras de colonias/litro.
sel, Alemania). Se incubó las placas a 37 °C durante 15 días. Se identificó Legionella mediante tinción de Gram y patrón de exigencias nutricionales. La confirmación de especie para L. pneumophila se realizó por inmunofluorescencia directa (Monofluo L.pneumophila IFD, Sanofi Diagnostics, Pasteur) y se determinó el serogrupo mediante test de aglutinación (Microkit Ibérica, Madrid, España).
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Fig. 2. Evolución del porcentaje de puntos de consumo positivos para Legionella pneumophila serogrupo 1 tras el choque térmico.
del 33% (inóculo máximo, 2.000 UFC/l) de los puntos investigados. La recolonización alcanzó al 66% de los puntos de consumo (inóculo máximo, 6.500 UFC/l) el día 9 y esta cifra se mantuvo hasta el final del estudio (inóculo máximo, 38.250 UFC/l).
Vigilancia de casos clínicos de enfermedad del legionario de origen hospitalario tras el choque térmico No se produjo ningún caso clínico de enfermedad del legionario de origen hospitalario durante el período de vigilancia posterior a la realización del choque térmico. Discusión Los resultados de este estudio muestran que el choque térmico permite eliminar transitoriamente los microorganismos del género Legionella de los puntos de consumo de un circuito de agua sanitaria y yugular momentáneamente un brote de legionelosis hospitalaria. Sin embargo, la persistencia de la positividad de los puntos centrales y la reaparición posterior de Legionella en los puntos de consumo indican que esta medida probablemente no actúe en la totalidad del sistema de distribución del agua sanitaria. De hecho, existen estudios que indican que este tipo de desinfección actúa contra las bacterias que se encuentran en la fase acuosa o «libre», pero no actúa en la biocapa (biofilm) situada en las superficies de los acumuladores y las cañerías6. La biocapa está constituida por microorganismos diversos, entre los cuales destacan amebas y protozoos ciliados. Su existencia responde a la precariedad en nutrientes del agua de un reservorio artificial. Así constituida, esta compleja estructura biológica alberga y facilita además la proliferación en su interior de microorganismos del género Legionella y cianobacterias y, por otra parte, dificulta la acción de las medidas de desinfección7.
Aumentar la temperatura del agua caliente ha sido históricamente el primer método para intentar eliminar Legionella del circuito de agua sanitaria de un hospital8. La temperatura del agua caliente por encima de 60 °C inhibe el crecimiento de Legionella. En este sentido, y con objeto de minimizar la colonización por Legionella spp. en los circuitos de instalaciones de riesgo, la normativa vigente exige que la temperatura del agua caliente en puntos de consumo no sea < 50 °C9. Un gran número de hospitales ha utilizado el choque térmico como maniobra para el control de un brote de legionelosis. Sin embargo, como en nuestro caso, la recolonización se produce tras un intervalo variable, con el peligro consiguiente de que aparezcan nuevos casos clínicos de LN10. Algunos autores postulan que mantener la temperatura a 60 °C tras el choque térmico ayuda a optimizar los resultados, en el sentido de un mayor intervalo con inóculos bajos y consecuentemente, en teoría, sin casos clínicos de LN11. Entre las ventajas que presenta el choque térmico como medida de desinfección frente a Legionella, destacan que no requiere un equipo técnico especial y que es barata y sencilla y, por ende, puede realizarse de inmediato ante un brote LN. Su desventaja, sin embargo, radica en el hecho de que, en función del tamaño del centro sanitario, la desinfección debe realizarse de forma sectorizada, es decir que completarla requerirá varios días y personal que vigile que su realización sea correcta, mediante verificación de la temperatura en puntos de consumo durante el tiempo que dure la desinfección. Nuestro estudio tiene limitaciones debido a la metodología utilizada para la práctica del choque térmico, que reside fundamentalmente en la apertura de grifos y duchas durante 10 min, y no 30 min como aconsejan en la actualidad algunos autores12. Sin embargo, los resultados descritos por otros autores con una apertura de 30 min no parecen ser distintos13.
RAGULL S ET AL. CHOQUE TÉRMICO COMO MEDIDA DE CONTROL DE UN BROTE DE LEGIONELOSIS HOSPITALARIA
El choque térmico es un método de desinfección de emergencia, eficaz pero transitorio, que permite actuar de forma inmediata ante un brote de LN. Sin embargo, la recolonización del sistema de distribución se producirá tarde o temprano según las características del centro y, en consecuencia, es probable que aparezcan nuevos casos clínicos de LN. Por ello, no se debe considerarlo un método único, sino una medida complementaria a métodos de eficacia continuada.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sabria M, García-Núñez M, Pedro-Botet ML, Sopena N, Gimeno JM, Reynaga E, et al. Presence and chromosomal subtyping of Legionella species in potable water sytems in 20 hospitals of Catalonia, Spain. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22:673-6.
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12. 13.
res’ disease in a district general hospital. Lancet. 1981;1:932-6. Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis en el Ministerio de Sanidad y Consumo. BOE 2003;171:28055-69. Perola O, Kauppinen J, Kusnetsov J, Kärkkäinen UM, Lück PC, Kativa ML. Persistent Legionella pneumophila colonization of a hospital water supply: efficacy of control methods and a molecular epidemiological analysis. APMIS. 2005; 113:45-53. Darelid J, Löfgren S, Malmvall BE. Control of nosocomial Legionnaires’ disease by keeping the circulating hot water temperature above 55 °C: experience from a 10-year surveillance programme in a district general hospital. J Hosp Infect. 2002;50:213-9. Yu-Sen EL, Vidic RD, Stout JE, Yu VL. Legionella in water distribution systems. J AWWA. 1998;90: 112-21. Heimberger T, Birkhead G, Bornstein D, Same K, Morse D. Control of nosocomial Legionnaires’ disease through hot water flushing and supplemental chlorination of potable water. J Infect Dis. 1991;163:413.
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Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. b Unidad de Medicina Preventiva. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El choque térmico es un método de desinfección frente a Legionella en circuitos de agua sanitaria. En enero de 1996 se produjo un brote de legionelosis nosocomial (LN) en el Hospital Germans Trias i Pujol. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto ambiental y clínico de un choque térmico. MATERIAL Y MÉTODO: Recogida diaria de muestras de agua de puntos centrales y de consumo 3 días antes del choque térmico y los 15 días posteriores. Vigilancia clínica de LN durante 30 días consecutivos tras el choque térmico. RESULTADOS: Tras el choque térmico, el inóculo de Legionella pneumophila en puntos centrales disminuyó, pero aumentó a partir del día 11 y alcanzó su valor máximo a los 15 días. No se detectó L. pneumophila en puntos de consumo a los 4 días. Sin embargo, a partir del día 7, hubo recolonización, que alcanzó el 66% el día 9. No se detectaron casos clínicos de LN durante el período de estudio. CONCLUSIONES: El choque térmico es un método de desinfección, eficaz pero transitorio, que permite actuar de forma inmediata ante un brote de LN.
Palabras clave: Legionella. Agua sanitaria. Choque térmico. Prevención de la legionelosis.
Superheat-and-flush effect on the control of hospital-acquired Legionella infection BACKGROUND AND OBJECTIVE: Superheat-and-flush is one of the methods of disinfection used against Legionella in hospital water distribution systems. An outbreak of nosocomial legionellosis (NL) was detected in the hospital Germans Trias i Pujol in January 1996. The aim of this study was to evaluate the impact of this disinfection technique at an environmental and clinical level. MATERIAL AND METHOD: Water samples were collected daily from central and tap water points 3 days prior to 15 days after superheating and flushing. Clinical surveillance of NL was performed 30 consecutive days following disinfection. RESULTS: After superheat-and-flush, the inoculum of Legionella pneumophila decreased in the central points but increased after day 11, achieving maximum values at 15 days. On the other hand, L. pneumophila was not detected in tap water points after 4 days but recolonization was observed after day 7, achieving 66% at day 9. No clinical cases of NL were detected during the study period. CONCLUSIONS: Superheat-and-flush is an effective albeit transitory method of rapid disinfection in outbreaks of NL.
Key words: Legionella. Water distribution systems. Superheat-and-flush. Prevention of legionellosis.
La mayoría de los estudios muestran una elevada tasa de colonización por Legionella en los circuitos de agua sanitaria caliente de los hospitales1. La presencia de Legionella en el agua sanitaria de un hospital conlleva la aparición de casos clínicos de legionelosis nosocomial (LN)2. El riesgo de que se desarrolle una neumonía por Legionella en un centro sanitario es multifactorial y depende fundamentalmente de la susceptibilidad del huésped y de la magnitud de la colonización del circuito de agua sanitaria expresada por el porcentaje de puntos de consumo (grifos y duchas) positivos para este microorganismo3. Por este motivo, cuando existe Legionella en el circuito de distribución del agua sanitaria de un hospital en coincidencia con casos de enfermedad del legionario, debe plantearse la desinfección del circuito, ya que éste es el único método para evitar la aparición de casos clínicos. Las medidas de desinfección se pueden clasificar en focales o sistémicas, según su actuación sea en un área o la totalidad del circuito del edificio, respectivamente4. El choque térmico es una modalidad de desinfección sistémica, como lo son también la cloración continua y la ionización con iones cobre y plata5. El Hospital Germans Trias i Pujol es un centro sanitario que investiga y cuantifica periódicamente la presencia de Legionella spp. en el agua sanitaria y los sistemas de enfriamiento del centro. En enero de 1996 se produjo un brote de neumonía nosocomial por Legionella pneumophila serogrupo 1 coincidiendo con un aumento en el inóculo y el porcentaje de puntos de consumo positivos para L. pneumophila serogrupo 1, por lo que se decidió realizar un choque térmico. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto ambiental y clínico de un choque térmico.
Material y método El estudio se realizó en el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona. Este hospital se construyó en 1975 y su apertura se produjo en 1983. En la actualidad, tiene una capacidad de 630 camas y un área de influencia de unos 700.000 habitantes. Dispone de una central térmica donde el agua se calienta mediante intercambiadores de calor, se almacena en acumuladores y luego se canaliza hacia los puntos de consumo del hospital (grifos y duchas). El volumen de agua no utilizada en puntos de consumo se reconduce a la central térmica mediante un circuito de retorno. Existen 2 circuitos de distribución del agua sanitaria caliente totalmente independientes, uno que suministra agua caliente al sótano, la planta baja, el primer y el segundo piso (circuito de zonas bajas) y otro que suministra agua caliente desde la tercera planta hasta la decimotercera (circuito de zonas altas). En enero de 1996 se produjo un brote de neumonía nosocomial por L. pneumophila serogrupo 1. Se investigó la presencia de Legionella spp. en el circuito de agua sanitaria caliente. Los resultados mostraron la presencia de L. pneumophila serogrupo 1 en un 90% de los puntos de consumo, con un inóculo promedio de 10.917 UFC/l (intervalo, 250-25.000 UFC/l), y en los 2 circuitos de retorno, con un inóculo promedio de 72.500 UFC/l (intervalo, 15.000130.000 UFC/l).
Choque térmico Se llevó a cabo un choque térmico sectorizado. Para ello, y durante 3 días, se elevó la temperatura en los intercambiadores de la central térmica a 80 °C, se abrió los grifos de los lavabos y las duchas de todo el hospital durante 10 min y se comprobó que la temperatura en ellos fuera superior a 60 °C.
Vigilancia ambiental de Legionella spp. tras el choque térmico Durante los 15 días consecutivos que siguieron al choque térmico, se tomó muestras de puntos centrales (retorno de zonas altas y bajas) y de consumo (duchas y grifos) del circuito de agua sanitaria caliente que habían sido positivos antes de la desinfección (2.a, 3.a, 4.a, 7.a, 8.a y 10.a plantas). Tanto en los puntos centrales como en los puntos de consumo se recogió 1 l de agua. Las muestras fueron concentradas por filtración con membranas de acetato de celulosa con poros de 0,2 μm (Millipore, Milán, Italia). El filtro fue resuspendido en 5 ml de agua filtrada. Se sembró las muestras filtradas en 3 placas de cultivo, según el procedimiento siguiente: sin tratamiento ácido en medio BCYE (buffered charcoal yeast extract) agar no selectivo, sin tratamiento ácido en medio BCYE selectivo (con antibióticos) y tras tratamiento ácido en medio BCYE selectivo (OXOID, We-
Correspondencia: Dra. M.L. Pedro-Botet. Unitat de Malalties Infeccioses. Hospital Germans Trias i Pujol. Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 25-8-2005; aceptado para su publicación el 6-4-2006.
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Vigilancia de casos clínicos de enfermedad del legionario de origen hospitalario tras el choque térmico Durante los 30 días consecutivos que siguieron al choque térmico, se vigiló de forma activa la aparición de casos de neumonía intrahospitalaria. Para ello se revisó diariamente las radiografías de tórax realizadas en el hospital. Para el diagnóstico etiológico y la confirmación de que se trataba de una legionelosis, se solicitó hemocultivos, cultivo de esputo para investigación de Legionella spp., detección de antígeno de L. pneumophila serogrupo 1 en orina y serología para L. pneumophila serogrupos 1 a 6 en sueros apareados de todo paciente que presentara una neumonía de origen hospitalario. Para el diagnóstico etiológico de infección por Legionella se requirió al menos uno de los siguientes criterios: a) cultivo de muestra respiratoria positivo para Legionella spp.; b) detección de antígeno de L. pneumophila serogrupo 1 en orina, y c) seroconversión en sueros apareados.
Resultados
Vigilancia ambiental de Legionella spp. tras el choque térmico Puntos centrales. La figura 1 muestra la evolución diaria del inóculo promedio de L. pneumophila serogrupo 1 expresado en UFC/l presente en retornos de zonas altas y bajas. El inóculo disminuyó de forma progresiva hasta alcanzar un valor promedio de 9.600 UFC/l a los 9 días del choque térmico. Este valor permaneció estable 2 días y volvió a aumentar a partir del día 11, hasta alcanzar un inóculo promedio de 124.350 UFC/l a los 15 días de la desinfección térmica. Puntos de consumo. La figura 2 muestra la evolución diaria del porcentaje de puntos de consumo positivos para L. pneumophila serogrupo 1. Tras el choque térmico, el porcentaje de puntos positivos disminuyó de forma progresiva hasta la indetectabilidad de L. pneumophila serogrupo 1 el día 4. A los 7 días de la desinfección, se observó una recolonización
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Fig. 1. Evolución del inóculo promedio de Legionella pneumophila tras el choque térmico en puntos centrales. UFC/l: unidades formadoras de colonias/litro.
sel, Alemania). Se incubó las placas a 37 °C durante 15 días. Se identificó Legionella mediante tinción de Gram y patrón de exigencias nutricionales. La confirmación de especie para L. pneumophila se realizó por inmunofluorescencia directa (Monofluo L.pneumophila IFD, Sanofi Diagnostics, Pasteur) y se determinó el serogrupo mediante test de aglutinación (Microkit Ibérica, Madrid, España).
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Fig. 2. Evolución del porcentaje de puntos de consumo positivos para Legionella pneumophila serogrupo 1 tras el choque térmico.
del 33% (inóculo máximo, 2.000 UFC/l) de los puntos investigados. La recolonización alcanzó al 66% de los puntos de consumo (inóculo máximo, 6.500 UFC/l) el día 9 y esta cifra se mantuvo hasta el final del estudio (inóculo máximo, 38.250 UFC/l).
Vigilancia de casos clínicos de enfermedad del legionario de origen hospitalario tras el choque térmico No se produjo ningún caso clínico de enfermedad del legionario de origen hospitalario durante el período de vigilancia posterior a la realización del choque térmico. Discusión Los resultados de este estudio muestran que el choque térmico permite eliminar transitoriamente los microorganismos del género Legionella de los puntos de consumo de un circuito de agua sanitaria y yugular momentáneamente un brote de legionelosis hospitalaria. Sin embargo, la persistencia de la positividad de los puntos centrales y la reaparición posterior de Legionella en los puntos de consumo indican que esta medida probablemente no actúe en la totalidad del sistema de distribución del agua sanitaria. De hecho, existen estudios que indican que este tipo de desinfección actúa contra las bacterias que se encuentran en la fase acuosa o «libre», pero no actúa en la biocapa (biofilm) situada en las superficies de los acumuladores y las cañerías6. La biocapa está constituida por microorganismos diversos, entre los cuales destacan amebas y protozoos ciliados. Su existencia responde a la precariedad en nutrientes del agua de un reservorio artificial. Así constituida, esta compleja estructura biológica alberga y facilita además la proliferación en su interior de microorganismos del género Legionella y cianobacterias y, por otra parte, dificulta la acción de las medidas de desinfección7.
Aumentar la temperatura del agua caliente ha sido históricamente el primer método para intentar eliminar Legionella del circuito de agua sanitaria de un hospital8. La temperatura del agua caliente por encima de 60 °C inhibe el crecimiento de Legionella. En este sentido, y con objeto de minimizar la colonización por Legionella spp. en los circuitos de instalaciones de riesgo, la normativa vigente exige que la temperatura del agua caliente en puntos de consumo no sea < 50 °C9. Un gran número de hospitales ha utilizado el choque térmico como maniobra para el control de un brote de legionelosis. Sin embargo, como en nuestro caso, la recolonización se produce tras un intervalo variable, con el peligro consiguiente de que aparezcan nuevos casos clínicos de LN10. Algunos autores postulan que mantener la temperatura a 60 °C tras el choque térmico ayuda a optimizar los resultados, en el sentido de un mayor intervalo con inóculos bajos y consecuentemente, en teoría, sin casos clínicos de LN11. Entre las ventajas que presenta el choque térmico como medida de desinfección frente a Legionella, destacan que no requiere un equipo técnico especial y que es barata y sencilla y, por ende, puede realizarse de inmediato ante un brote LN. Su desventaja, sin embargo, radica en el hecho de que, en función del tamaño del centro sanitario, la desinfección debe realizarse de forma sectorizada, es decir que completarla requerirá varios días y personal que vigile que su realización sea correcta, mediante verificación de la temperatura en puntos de consumo durante el tiempo que dure la desinfección. Nuestro estudio tiene limitaciones debido a la metodología utilizada para la práctica del choque térmico, que reside fundamentalmente en la apertura de grifos y duchas durante 10 min, y no 30 min como aconsejan en la actualidad algunos autores12. Sin embargo, los resultados descritos por otros autores con una apertura de 30 min no parecen ser distintos13.
RAGULL S ET AL. CHOQUE TÉRMICO COMO MEDIDA DE CONTROL DE UN BROTE DE LEGIONELOSIS HOSPITALARIA
El choque térmico es un método de desinfección de emergencia, eficaz pero transitorio, que permite actuar de forma inmediata ante un brote de LN. Sin embargo, la recolonización del sistema de distribución se producirá tarde o temprano según las características del centro y, en consecuencia, es probable que aparezcan nuevos casos clínicos de LN. Por ello, no se debe considerarlo un método único, sino una medida complementaria a métodos de eficacia continuada.
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