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Cierre espontáneo de un aneurisma del ductus arterioso de gran tamaño
Cartas al Editor
Al finalizar, se retiró el introductor y se realizó compresión local manual, seguida de apósito compresivo que se fue aflojando en las horas siguientes, sin evidenciar sangrado ni hematoma. El paciente fue dado de alta en las 24 h siguientes, tras comprobar la normofunción del sistema de TRC, con estimulación del 99,8%. El acceso radial percutáneo es, desde que en 1989 Campeau4 y en 1993 Kiemeneij et al5 lo emplearan para cateterismo cardiaco e intervención coronaria percutánea, respectivamente, un abordaje cada vez más frecuente en hemodinámica, por su menor tasa de complicaciones, mayor comodidad para el paciente y menor media de estancia hospitalaria. Su generalización se ve limitada por el pequeño diámetro de la arteria, que requiere utilizar catéteres de menor calibre con menor soporte, las variantes anatómicas (como loops) o el espasmo arterial, que dificultan y llegan a impedir la progresión del catéter, así como la curva de aprendizaje inherente a cualquier técnica. En el caso de estudios electrofisiológicos una limitación añadida es el empleo simultáneo de múltiples catéteres en la mayor parte de los procedimientos, lo que obliga a combinar varios abordajes y reduce las ventajas del abordaje radial. No obstante, el acceso radial ha mostrado ser seguro, eficaz, más cómodo para el paciente y con menos complicaciones, fundamentalmente, locales. Todas estas ventajas permiten considerarlo una alternativa válida a tener en cuenta para la realización de procedimientos sencillos como, por ejemplo, la ablación del His o, como recientemente se ha publicado6, vías accesorias izquierdas, que pueden realizarse con seguridad e igual tasa de eficacia con un único catéter. Elena Pérez-Pereira, Vitelio Mariona, Jorge Toquero e Ignacio Fernández-Lozano Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.
BIBLIOGRAFÍA
1. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008;51:e1-62. 2. Gasparini M, Auricchio A, Regoli F, Fantoni C, Kawabata M, Galimberti P, et al. Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2006;48:734-43. 3. Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B, et al. Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008;29:1644-52.
4. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet Cardiovasc Diagn. 1989;16:3-7. 5. Kiemeneij F, Laarman GJ. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation. Cathet Cardiovasc Diagn. 1993;30:173-8. 6. Jiang H, Zhang M, He B, Lu Z, Yang B, Huang H, et al. New access for radiofrequency catheter ablation of left-sided atrioventricular accessory pathways – safety and efficacy of the transradial approach. Circ J. 2009;73:833-7.
Cierre espontáneo de un aneurisma del ductus arterioso de gran tamaño Sra. Editora: El aneurisma espontáneo del ductus arterioso (ADA) es una dilatación sacular o fusiforme debida a una anomalía intrínseca del tejido intraductal relacionada con la elastina. Se diagnostica con preferencia en los primeros 2 meses de vida1, pero puede detectarse a cualquier edad, ocasionalmente tras el cierre quirúrgico del ductus permeable2. Se trata de una condición cardiovascular rara potencialmente grave; sin embargo, las técnicas de cribado prenatal han mostrado una prevalencia mayor de la esperada y una evolución natural más benigna en la infancia2. Presentamos a un niño con un ADA de gran tamaño diagnosticado al nacimiento mediante ecocardiografía y angiografía por tomografía computarizada (angio-TC). Se adoptó una actitud expectante con ecocardiografías seriadas y se objetivó su resolución completa. Lactante de 49 días de vida, nacido a término, que pesó al nacer 4,330 kg, con periodo perinatal normal, sin diabetes materna, que se traslada a nuestro servicio con diagnóstico de ADA para estudio y tratamiento. Al nacimiento, se visualizó por ecocardiografía una imagen redondeada a la izquierda del tronco pulmonar con autocontraste marcado en su interior, indicativa de aneurisma ductal, posteriormente confirmado por angio-TC: formación aneurismática parcialmente trombosada de 20 mm de diámetro con origen estrecho (6 mm) en la cara anterior de la aorta descendente y sin comunicación con la arteria pulmonar. La exploración física al ingreso fue anodina, no se auscultaban soplos, los pulsos periféricos estaban conservados y no se apreció hábito marfanoide. En la radiografía se objetivó una imagen convexa entre el primero y el segundo arco costal izquierdo. El ecocardiograma transtorácico confirmó un gran ADA adyacente a la rama pulmonar izquierda, con material trombótico en su interior y sin evidencia de cortocircuito, que se correlacionaba con los hallazgos de la angio-TC (fig. 1). Rev Esp Cardiol. 2010;63(7):869-78
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Cartas al Editor
Fig. 1. Izquierda: imágenes ecocardiográficas correspondientes a la proyección «ductal» en las que se visualiza la rama pulmonar y, a su izquierda, una masa redondeada con aspecto trombótico (aneurisma del ductus arterioso, flecha blanca). Derecha: imágenes de la angiografía por tomografía computarizada relacionadas donde se observa oclusión trombótica del extremo pulmonar del ductus. AP: arteria pulmonar; RPI: rama pulmonar izquierda; VI: ventrículo izquierdo.
Dada la ausencia de síntomas y la evidencia de trombosis en el aneurisma se decidió mantener una actitud conservadora. El control ecocardiográfico a los 3 meses fue estrictamente normal, sin imagen de aneurisma o ductus permeable. El ADA espontáneo o congénito suele pasar inadvertido y, en muchas ocasiones, es un hallazgo casual. En los pacientes adultos es frecuente encontrar cerrado el extremo pulmonar y confundirse con aneurismas de aorta torácica, de modo que su incidencia puede estar subestimada2. Como factores de riesgo predisponentes, se han propuesto la diabetes mellitus materna, el elevado peso al nacimiento y la enfermedad del tejido conectivo3. La incidencia en la actualidad se estima del 1,5-8,8%3,4. El diagnóstico puede realizarse con fiabilidad con ecocardiografía, angio-TC y resonancia magnética2. El manejo del ADA espontáneo debe ser cuidadoso sin ignorar las potenciales complicaciones. Se ha descrito la rotura espontánea con desenlace fatal en enfermos con síndrome de Marfan. Asimismo, se ha informado de la extensión del trombo a las arterias pulmonares o aorta incluyendo tromboembolia, incluso su relación con infecciones bacterianas. Los de mayor tamaño pueden comprimir o erosionar estructuras cercanas: vasculares, vía aérea o nervio laríngeo recurrente. La verdadera incidencia de tales complicaciones es incierta, si bien es conocido que la tasa es elevada en niños mayores y adultos2. En algunas revisiones se indica el tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 2 meses2 si presentan enfermedad del tejido conectivo, síndrome infeccioso o si hay cortocircuito aortopulmonar con repercusión clínica3. Parece prudente vigilar estrechamente al paciente sin tales caracte876
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rísticas hasta los 2-3 meses tras el nacimiento a la espera de una remisión espontánea2,5. Con anterioridad se intervenían los aneurismas de más de 10 mm, aunque no había evidencia de que el tamaño se relacionara con una mayor incidencia de complicaciones4. En nuestro caso, se trataba de un ADA de gran tamaño, pero la ausencia de síntomas y comunicación aortopulmonar, así como la edad del paciente, nos hizo optar por un manejo expectante. El control ecocardiográfico a los 3 meses mostró total resolución de la enfermedad sin eventos, si bien se mantienen revisiones periódicas para descartar enfermedades conectivas de aparición tardía. Iria A Gonzáleza, Carmen Gonzálezb, Mario Cazzanigab y Luis Fernándezb a
Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. España. b Unidad de Cardiopatías Congénitas y Cardiología Pediátrica y Congénita. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
BIBLIOGRAFÍA
1. Mora E, Álvarez E, Cazzaniga M, Pérez-Piaya R, Romero I, García M. Aneurisma congénito del ductus arterioso: a propósito de un caso con revisión de la literatura. Rev Esp Pediatr. 2008;64:301-3. 2. Lund JT, Jensen MB, Hjelms E. Aneurysm of the ductus arteriosus. A review of the literature and the surgical implications. Eur J Cardio-Thorac Surg. 1991;5:566-70. 3. Jan SL, Hwang B, Fu YC, Chai JW, Chi CS. Isolated neonatal ductus arteriosus aneurysm. JACC. 2002;39:342-7. 4. Dyamenahalli U, Smallhorn JF, Geva T, Fouron JC, Cairns P, Jutras L, et al. Isolated ductus arteriosus aneurysm in the fetus and infant: a multi-institutional experience. JACC. 2000;36:262-9. 5. Betrián P. Aneurisma ductal gigante. Rev Esp Cardiol. 2006;59:850-2.
Al finalizar, se retiró el introductor y se realizó compresión local manual, seguida de apósito compresivo que se fue aflojando en las horas siguientes, sin evidenciar sangrado ni hematoma. El paciente fue dado de alta en las 24 h siguientes, tras comprobar la normofunción del sistema de TRC, con estimulación del 99,8%. El acceso radial percutáneo es, desde que en 1989 Campeau4 y en 1993 Kiemeneij et al5 lo emplearan para cateterismo cardiaco e intervención coronaria percutánea, respectivamente, un abordaje cada vez más frecuente en hemodinámica, por su menor tasa de complicaciones, mayor comodidad para el paciente y menor media de estancia hospitalaria. Su generalización se ve limitada por el pequeño diámetro de la arteria, que requiere utilizar catéteres de menor calibre con menor soporte, las variantes anatómicas (como loops) o el espasmo arterial, que dificultan y llegan a impedir la progresión del catéter, así como la curva de aprendizaje inherente a cualquier técnica. En el caso de estudios electrofisiológicos una limitación añadida es el empleo simultáneo de múltiples catéteres en la mayor parte de los procedimientos, lo que obliga a combinar varios abordajes y reduce las ventajas del abordaje radial. No obstante, el acceso radial ha mostrado ser seguro, eficaz, más cómodo para el paciente y con menos complicaciones, fundamentalmente, locales. Todas estas ventajas permiten considerarlo una alternativa válida a tener en cuenta para la realización de procedimientos sencillos como, por ejemplo, la ablación del His o, como recientemente se ha publicado6, vías accesorias izquierdas, que pueden realizarse con seguridad e igual tasa de eficacia con un único catéter. Elena Pérez-Pereira, Vitelio Mariona, Jorge Toquero e Ignacio Fernández-Lozano Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.
BIBLIOGRAFÍA
1. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008;51:e1-62. 2. Gasparini M, Auricchio A, Regoli F, Fantoni C, Kawabata M, Galimberti P, et al. Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2006;48:734-43. 3. Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B, et al. Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008;29:1644-52.
4. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet Cardiovasc Diagn. 1989;16:3-7. 5. Kiemeneij F, Laarman GJ. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation. Cathet Cardiovasc Diagn. 1993;30:173-8. 6. Jiang H, Zhang M, He B, Lu Z, Yang B, Huang H, et al. New access for radiofrequency catheter ablation of left-sided atrioventricular accessory pathways – safety and efficacy of the transradial approach. Circ J. 2009;73:833-7.
Cierre espontáneo de un aneurisma del ductus arterioso de gran tamaño Sra. Editora: El aneurisma espontáneo del ductus arterioso (ADA) es una dilatación sacular o fusiforme debida a una anomalía intrínseca del tejido intraductal relacionada con la elastina. Se diagnostica con preferencia en los primeros 2 meses de vida1, pero puede detectarse a cualquier edad, ocasionalmente tras el cierre quirúrgico del ductus permeable2. Se trata de una condición cardiovascular rara potencialmente grave; sin embargo, las técnicas de cribado prenatal han mostrado una prevalencia mayor de la esperada y una evolución natural más benigna en la infancia2. Presentamos a un niño con un ADA de gran tamaño diagnosticado al nacimiento mediante ecocardiografía y angiografía por tomografía computarizada (angio-TC). Se adoptó una actitud expectante con ecocardiografías seriadas y se objetivó su resolución completa. Lactante de 49 días de vida, nacido a término, que pesó al nacer 4,330 kg, con periodo perinatal normal, sin diabetes materna, que se traslada a nuestro servicio con diagnóstico de ADA para estudio y tratamiento. Al nacimiento, se visualizó por ecocardiografía una imagen redondeada a la izquierda del tronco pulmonar con autocontraste marcado en su interior, indicativa de aneurisma ductal, posteriormente confirmado por angio-TC: formación aneurismática parcialmente trombosada de 20 mm de diámetro con origen estrecho (6 mm) en la cara anterior de la aorta descendente y sin comunicación con la arteria pulmonar. La exploración física al ingreso fue anodina, no se auscultaban soplos, los pulsos periféricos estaban conservados y no se apreció hábito marfanoide. En la radiografía se objetivó una imagen convexa entre el primero y el segundo arco costal izquierdo. El ecocardiograma transtorácico confirmó un gran ADA adyacente a la rama pulmonar izquierda, con material trombótico en su interior y sin evidencia de cortocircuito, que se correlacionaba con los hallazgos de la angio-TC (fig. 1). Rev Esp Cardiol. 2010;63(7):869-78
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Cartas al Editor
Fig. 1. Izquierda: imágenes ecocardiográficas correspondientes a la proyección «ductal» en las que se visualiza la rama pulmonar y, a su izquierda, una masa redondeada con aspecto trombótico (aneurisma del ductus arterioso, flecha blanca). Derecha: imágenes de la angiografía por tomografía computarizada relacionadas donde se observa oclusión trombótica del extremo pulmonar del ductus. AP: arteria pulmonar; RPI: rama pulmonar izquierda; VI: ventrículo izquierdo.
Dada la ausencia de síntomas y la evidencia de trombosis en el aneurisma se decidió mantener una actitud conservadora. El control ecocardiográfico a los 3 meses fue estrictamente normal, sin imagen de aneurisma o ductus permeable. El ADA espontáneo o congénito suele pasar inadvertido y, en muchas ocasiones, es un hallazgo casual. En los pacientes adultos es frecuente encontrar cerrado el extremo pulmonar y confundirse con aneurismas de aorta torácica, de modo que su incidencia puede estar subestimada2. Como factores de riesgo predisponentes, se han propuesto la diabetes mellitus materna, el elevado peso al nacimiento y la enfermedad del tejido conectivo3. La incidencia en la actualidad se estima del 1,5-8,8%3,4. El diagnóstico puede realizarse con fiabilidad con ecocardiografía, angio-TC y resonancia magnética2. El manejo del ADA espontáneo debe ser cuidadoso sin ignorar las potenciales complicaciones. Se ha descrito la rotura espontánea con desenlace fatal en enfermos con síndrome de Marfan. Asimismo, se ha informado de la extensión del trombo a las arterias pulmonares o aorta incluyendo tromboembolia, incluso su relación con infecciones bacterianas. Los de mayor tamaño pueden comprimir o erosionar estructuras cercanas: vasculares, vía aérea o nervio laríngeo recurrente. La verdadera incidencia de tales complicaciones es incierta, si bien es conocido que la tasa es elevada en niños mayores y adultos2. En algunas revisiones se indica el tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 2 meses2 si presentan enfermedad del tejido conectivo, síndrome infeccioso o si hay cortocircuito aortopulmonar con repercusión clínica3. Parece prudente vigilar estrechamente al paciente sin tales caracte876
Rev Esp Cardiol. 2010;63(7):869-78
rísticas hasta los 2-3 meses tras el nacimiento a la espera de una remisión espontánea2,5. Con anterioridad se intervenían los aneurismas de más de 10 mm, aunque no había evidencia de que el tamaño se relacionara con una mayor incidencia de complicaciones4. En nuestro caso, se trataba de un ADA de gran tamaño, pero la ausencia de síntomas y comunicación aortopulmonar, así como la edad del paciente, nos hizo optar por un manejo expectante. El control ecocardiográfico a los 3 meses mostró total resolución de la enfermedad sin eventos, si bien se mantienen revisiones periódicas para descartar enfermedades conectivas de aparición tardía. Iria A Gonzáleza, Carmen Gonzálezb, Mario Cazzanigab y Luis Fernándezb a
Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. España. b Unidad de Cardiopatías Congénitas y Cardiología Pediátrica y Congénita. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
BIBLIOGRAFÍA
1. Mora E, Álvarez E, Cazzaniga M, Pérez-Piaya R, Romero I, García M. Aneurisma congénito del ductus arterioso: a propósito de un caso con revisión de la literatura. Rev Esp Pediatr. 2008;64:301-3. 2. Lund JT, Jensen MB, Hjelms E. Aneurysm of the ductus arteriosus. A review of the literature and the surgical implications. Eur J Cardio-Thorac Surg. 1991;5:566-70. 3. Jan SL, Hwang B, Fu YC, Chai JW, Chi CS. Isolated neonatal ductus arteriosus aneurysm. JACC. 2002;39:342-7. 4. Dyamenahalli U, Smallhorn JF, Geva T, Fouron JC, Cairns P, Jutras L, et al. Isolated ductus arteriosus aneurysm in the fetus and infant: a multi-institutional experience. JACC. 2000;36:262-9. 5. Betrián P. Aneurisma ductal gigante. Rev Esp Cardiol. 2006;59:850-2.