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Cinétique du saignement en chirurgie orthopédique majeure : implications pour la prise en charge périopératoire
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) 170–174
Article original
Cine´tique du saignement en chirurgie orthope´dique majeure : implications pour la prise en charge pe´riope´ratoire Perioperative management based on kinetics of bleeding during total primary arthroplasty E. Irisson a,*, F. Kerbaul a,b, S. Parratte c, Y. He´mon a, J.-N. Argenson c, N. Rosencher d, L. Bellamy d a
Service d’anesthe´sie-re´animation 2, hoˆpital Timone adulte, Assistance publique–Hoˆpitaux de Marseille, 264, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France UMR MD2 P2COE, Aix-Marseille universite´, 58, boulevard Charles-Livon, 13007 Marseille, France Service de chirurgie orthope´dique, hoˆpital Sainte-Marguerite, Assistance publique–Hoˆpitaux de Marseille, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France d Service d’anesthe´sie, hoˆpital Cochin, Assistance publique–Hoˆpitaux de Paris, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 18 mai 2012 Accepte´ le 10 de´cembre 2012
Introduction. – La gestion du risque he´morragique est un enjeu dans la prise en charge des patients devant be´ne´ficier d’une arthroplastie totale du membre infe´rieur. En effet, l’ane´mie occasionne´e posse`de une morbi-mortalite´ apre`s ce type de chirurgie fonctionnelle de plus en plus pratique´e. L’anticipation du risque pourrait passer par une meilleure connaissance de la cine´tique du saignement. Patients et me´thodes. – Une e´tude re´trospective monocentrique portant sur 451 patients ope´re´s de prothe`se totale de hanche ou de genou primaires, unilate´rales, en chirurgie re´gle´e, pour de l’arthrose, a e´te´ mene´e. Le saignement calcule´ par la formule de Mercuriali et l’e´volution de la valeur de l’he´moglobine ont e´te´ e´value´s de fac¸on globale (j0–j8) et par pe´riodes (j0–j1, j1–j3 et j3–j8). Ces re´sultats ont e´te´ compare´s selon l’utilisation pe´riope´ratoire ou non d’acide tranexamique. Re´sultats. – C’est entre j0 et j1 que survient 70 a` 75 % de l’he´morragie. Le saignement se tarit a` partir de j3. La majorite´ du saignement a lieu entre la fin de l’intervention et le matin de j1. L’acide tranexamique diminue significativement les pertes sanguines jusqu’a` j3 et de fac¸on plus importante apre`s prothe`se de genou. Il ne modifie pas la cine´tique globale du saignement. Conclusion. – Les deux tiers des pertes en he´moglobine ont lieu en pe´riode per- et, surtout, postope´ratoire pre´coce. L’he´moglobine devrait eˆtre controˆle´e jusqu’au troisie`me jour postope´ratoire apre`s arthroplastie totale du membre infe´rieur chez les patients dont l’he´moglobine a` j1 est proche du seuil transfusionnel. L’utilisation be´ne´fique d’acide tranexamique, en l’absence de contre-indication, devrait eˆtre plus re´pandue. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : He´morragie Arthroplastie Acide tranexamique
A B S T R A C T
Keywords: Bleeding Arthroplasty Tranexamic acid
Introduction. – Management of the perioperative hemorrhagic risk is of major interest in patients undergoing total arthroplasty of the lower limb. Anemia in the postoperative period of that increasingly performed surgery carries its own morbidity and mortality. Better anticipation of its occurrence could be done with a refined knowledge of bleeding kinetics. Patients and methods. – We conducted a retrospective study in a single centre on 451 consecutive patients undergoing elective unilateral primary total hip or knee arthroplasty for osteoarthritis. Volume of total blood loss according to Mercuriali’s formula and variations of haemoglobin levels were calculated between day 0 (D0) and postoperative day 8 (D8), and during subdivided periods between D0–D1, D1–D3 and D3– D8. Frequency and volume of autologous and homologous blood transfusions were also analyzed. Comparisons were done taking into account the use of intraoperative tranexemic acid (TA). Results. – Seventy to 75% of blood loss occurred between D0 and D1. Bleeding occurred mostly between the end of surgery and morning of D1, and tended to stop at D3. TA significantly reduced blood loss in the
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Irisson). 0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.12.005
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first 3 days, mostly after knee prosthesis surgery. However, the bleeding kinetics were the same with or without TA. Conclusion. – Loss of haemoglobin occurred mostly in the early postoperative period. To avoid transfusion delays, haemoglobin levels should be monitored regularly until the third postoperative day after total arthroplasty, especially when D1 haemoglobin is close to the transfusion threshold. Furthermore, our results support the routine use of TA. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction L’anesthe´siste-re´animateur doit pre´voir les strate´gies the´rapeutiques face a` la spoliation sanguine dans les chirurgies he´morragiques. Les arthroplasties des membres infe´rieurs occasionnent d’importantes pertes sanguines, la structure de la vascularisation osseuse la rendant difficilement accessible a` une he´mostase chirurgicale. L’allongement de l’espe´rance de vie, l’absence de traitement e´tiologique de l’arthrose, mais e´galement l’obe´site´ de plus en plus fre´quente, accroissent les indications de prothe`se totale de hanche (PTH) et de genou (PTG). En 2005, 100 000 PTH et 40 000 PTG primaires ont e´te´ mises en place. Parmi elles, 10 000 remplacements prothe´tiques de hanche et 6800 de genou concernaient des patients de plus de 75 ans [1]. L’estimation correcte du risque he´morragique est un re´el enjeu. L’ane´mie occasionne´e posse`de une morbi-mortalite´ apre`s ce type de chirurgie fonctionnelle, notamment s’il existe une mauvaise surveillance de l’he´moglobine (Hb), un retard transfusionnel et/ ou un seuil transfusionnel inadapte´ [2]. Par ailleurs, l’administration de produits sanguins peut e´galement s’accompagner de complications engageant le pronostic vital des patients [3]. L’hypothe`se formule´e est que l’anticipation des risques lie´s au saignement passe par une connaissance approfondie de la cine´tique des pertes sanguines au cours des arthroplasties totales de hanche et de genou. 2. Patients et me´thodes 2.1. Patients Une e´tude re´trospective et monocentrique a e´te´ mene´e. Les crite`res d’inclusion e´taient tout patient ope´re´ d’une arthroplastie totale primaire de hanche ou de genou, unilate´rale, en chirurgie re´gle´e, pour de l’arthrose, entre janvier 2007 et de´cembre 2009. Les patients ont e´te´ inclus de fac¸on conse´cutive sur les deux ans. Ceux ope´re´s entre janvier 2007 et octobre 2008 ne be´ne´ficiaient pas d’acide tranexamique (ATX) : groupe ATX . Ceux ope´re´s entre novembre 2008 et de´cembre 2009 en recevaient : groupe ATX+. Les crite`res d’exclusion retenus e´taient : une contre-indication me´dicale a` l’ATX : ante´ce´dent de convulsion, insuffisance re´nale se´ve`re (clairance de la cre´atinine infe´rieure a` 30 mL/min), coagulopathie, ante´ce´dent d’accident thromboembolique veineux (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire), ante´ce´dent d’accident thromboembolique arte´riel (angor, infarctus du myocarde, accident vasculaire ce´re´bral, ische´mie aigue¨ de jambe) ; une ane´mie pre´ope´ratoire de´finie par une valeur d’Hb infe´rieure a` 13 g/dL chez l’homme et a` 12 g/dL chez la femme [4]. Sur 800 patients e´ligibles dans cette pe´riode, 203 ne pre´sentaient pas tous les facteurs d’inclusion, 146 pre´sentaient un ou plusieurs facteurs d’exclusion. 2.2. Techniques chirurgicale et anesthe´sique La technique ope´ratoire e´tait standardise´e, supervise´e par un unique chirurgien spe´cialise´. Les voies d’abord e´taient mini-
invasives. Pour les PTH, il s’agissait d’une voie d’abord ante´rolate´rale de Watson-Jones, avec mise en place d’une prothe`se anatomique sans ciment. La voie d’abord dans le cas des PTG e´tait parapatellaire, avec mise en place d’une prothe`se tricompartimentale, cimente´e, poste´ro-stabilise´e, a` plateau mobile. La chirurgie e´tait re´alise´e sans garrot. Le foyer ope´ratoire e´tait draine´ pendant 36 heures. Une e´valuation clinicobiologique des patients e´tait re´alise´e lors de la consultation d’anesthe´sie en moyenne un mois avant la chirurgie. Un arreˆt transitoire des me´dicaments antiagre´gant et anticoagulant cinq jours avant l’ope´ration e´tait re´alise´ avec ou sans relai. L’anesthe´sie e´tait supervise´e par le meˆme anesthe´siste. Les ope´rations avaient lieu le matin entre huit heures et 12 heures. L’e´quipement du patient comportait un monitorage standard et une couverture chauffante. La position ope´ratoire e´tait en de´cubitus dorsal, avec mise en place d’un billot sous la fesse homolate´rale en cas de PTH. Le remplissage vasculaire comportait 500 mL de Voluven1 lors de l’induction anesthe´sique, puis 1000 mL de Ringer lactate1 jusqu’au retour en chambre. Une anesthe´sie ge´ne´rale (AG) ou une rachianesthe´sie (RA) e´taient re´alise´es. L’AG e´tait soit intraveineuse (re´mifentanil et propofol en objectif de concentration [AIVOC]), soit mixte (induction par bolus de propofol et re´mifentanil en AIVOC puis entretien par desflurane). La RA e´tait re´alise´e par 15 a` 20 mg de bupivacaı¨ne hyperbare plus ou moins 25 mg de fentanyl, ponde´re´s a` la taille et l’aˆge (aiguille Whitacre, 25 G). Une se´dation par propofol en AIVOC pouvait eˆtre associe´e. Un traitement par amine sympathicomime´tique e´tait instaure´ en cas d’hypotension arte´rielle se´ve`re (pression arte´rielle systolique infe´rieure a` 90 mmHg ou a` 30 % de sa valeur de base). L’antibioprophylaxie e´tait re´alise´e 30 minutes avant l’incision par ce´phalosporine de deuxie`me ge´ne´ration, ou vancomycine en cas d’allergie. Une analge´sie multimodale reposait sur l’association de parace´tamol (1 g toutes les six heures), tramadol (50 mg toutes les six heures), ne´fopam (20 mg toutes les six heures) et ke´toprofe`ne (50 mg toutes les six heures) pendant trois a` cinq jours en l’absence de contreindication. Une pompe autocontroˆle´e a` morphine e´tait installe´e en recours analge´sique si l’e´chelle nume´rique de douleur restait supe´rieure a` 4. Un bloc analge´sique e´tait pratique´ en salle de soins post-interventionnelle (SSPI) : bloc iliofascial pour les PTH, bloc sciatique et cathe´ter fe´moral pendant 72 heures pour les PTG. La pre´vention de la maladie veineuse thromboembolique e´tait re´alise´e par 40 mg d’enoxaparine, ou 2,5 mg de fondaparinux (plus de trois facteurs de risque de thrombose propres au patient) par voie souscutane´e a` partir de j1. 2.3. Protocole d’e´pargne sanguine et seuils transfusionnels L’ATX, lorsqu’il e´tait utilise´, e´tait administre´ par voie intraveineuse (IV) en 30 minutes : 1 g (15 mg/kg) a` l’incision et a` la fermeture, puis 1 g toutes les six heures pendant 24 heures. Un syste`me de re´cupe´ration de sang perope´ratoire e´tait installe´ dans 100 % des cas. Le sang recueilli e´tait recycle´ par lavage se´quentiel automatise´ (Cell SaverTM 5+ Haemonetics) et transfuse´ en SSPI de fac¸on syste´matique si la quantite´ de liquide re´cupe´re´e par aspiration e´tait supe´rieure a` 1000 mL. Les seuils transfusionnels pour la transfusion homologue (TH) e´taient ceux de l’Agence franc¸aise de se´curite´ sanitaire des produits de sante´ (Afssaps) datant de 2002 [5] : 7 g/dL pour les patients ne pre´sentant pas
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d’ante´ce´dent cardiovasculaire, 8 a` 9 g/dL pour les patients en pre´sentant et 10 g/dL pour les patients ne tole´rant pas cliniquement des concentrations infe´rieures (syncope, dyspne´e, tachycardie, angor, hypotension orthostatique, accident ische´mique transitoire). Un traitement par fer IV postope´ratoire (200 mg a` j1 et j3) e´tait instaure´ : si la « marge transfusionnelle » calcule´e en pre´ope´ratoire e´tait infe´rieure a` deux concentre´s de globules rouges (CGR) dans les groupes ATX ; en syste´matique dans les groupes ATX+, sauf si la « marge transfusionnelle » e´tait supe´rieure a` deux CGR.
2.4. Donne´es e´tudie´es L’Hb e´tait mesure´e sur e´chantillon de sang veineux la veille de l’intervention (j0), puis le matin apre`s l’intervention (j1, j3, j8). Les pertes sanguines e´taient calcule´es selon la formule de Mercuriali : volume sanguin total (VST) (he´matocrite [Hte] j0–Hte j8) + volume de transfusions autologue issues de re´cupe´ration perope´ratoire (TA) et homologue [6]. Le VST e´tait calcule´ a` partir de la formule de Gilcher [7]. Un CGR correspond a` 150 mL de sang a` 100 % d’Hte. L’e´valuation des besoins transfusionnels e´tait calcule´e comme la diffe´rence entre les pertes sanguines estime´es (10 % du VST dans notre centre) et les pertes sanguines autorise´es avant d’atteindre le seuil transfusionnel (VST [Hte j0–Hte seuil]) [8]. Les caracte´ristiques de´mographiques et me´dicales ont e´te´ compare´es entre les groupes ATX et ATX+, dans chaque type de chirurgie. Le saignement global entre j0 et j8, ainsi que les saignements interme´diaires entre j0 et j1, j1 et j3, et j3 et j8 ont e´te´ calcule´s au sein des PTH et des PTG. L’e´volution de l’Hb entre j0 et j8, la perte globale d’Hb et par pe´riodes ont e´te´ e´tudie´es au sein des PTH et des PTG. Ces donne´es sur le saignement et l’Hb ont ensuite e´te´ compare´es au sein de chaque type de chirurgie, selon l’utilisation ou non d’ATX. 2.5. Statistiques Les statistiques ont e´te´ re´alise´es a` l’aide du logiciel R. La comparaison des groupes a e´te´ re´alise´e par des tests de Student pour les variables quantitatives et par des tests de Khi2 pour les variables qualitatives, avec un seuil de significativite´ p < 0,05. Les re´sultats sont exprime´s en valeur moyenne et e´cart-type. L’e´volution de l’Hb a e´te´ analyse´e en mesures re´pe´te´es. Deux autres analyses multivarie´es ont e´tudie´ le lien entre l’ATX et l’he´morragie calcule´e au sein de chaque type de chirurgie en fonction des facteurs confondants : re´gression logistique pour la variable qualitative et analyse de variance pour la quantitative.
Tableau 1 Caracte´ristiques de´mographiques et me´dicales (moyenne de´viation standard).
ˆ ge (anne´es) A Poids (kg) Taille (cm) Homme/Femme (n) Volume sanguin total (mL) Anticoagulant/agre´gant pre´ope´ratoire (n) Clairance (mL/min) Seuil transfusionnel 7/8–9/10 g/dL (n) Temps ope´ratoire (min) RA/AG (n) Fondaparinux/enoxaparine (n) Ke´toprofe`ne postope´ratoire (n) Fer IV postope´ratoire (n)
PTH (n = 261)
PTG (n = 190)
66 10 77 16 169 9 141/120 5370 1150 45 87 28 14/243/4 75 22 46/215 77/184 226 146
72 8 80 15 166 9 73/112 5470 990 56 81 27 0/190/0 87 18 57/133 38/152 164 117
PTH : prothe`se totale de hanche ; PTG : prothe`se totale de genou ; RA : rachianesthe´sie ; AG : anesthe´sie ge´ne´rale ; IV : intraveineux.
volume de sang recycle´, repre´sentait donc 18 % du saignement total. Concernant les PTG, 69 % du saignement survenait entre j0 et j1, 26 % entre j1 et j3, et 5 % entre j3 et j8. Le volume moyen de TA apre`s PTG e´tait de 135 75 mL. Le saignement perope´ratoire repre´sentait donc 18 % du saignement total. La perte moyenne d’Hb e´tait de 3,1 1 g/dL apre`s PTH et de 3,6 1,2 g/dL apre`s PTG entre j0 et j8 (p < 0,001) (Fig. 2). La majorite´ de la perte d’Hb avait lieu entre j0 et j1. L’ATX a diminue´ le saignement total : 460 230 mL pour les PTH et 415 200 mL pour les PTG ; soit 24 % pour les PTH et 45 % pour les PTG (p < 0,001). Cette diminution e´tait significative jusqu’a` j3 (p < 0,05) (Tableau 2). La cine´tique du saignement n’est pas modifie´e par l’utilisation d’ATX (Fig. 1). La perte totale d’Hb e´tait diminue´e par l’AT : 2,4 1 g/dL pour les deux types de chirurgie (p < 0,001) (Fig. 2). Il n’y avait aucune prescription de TH dans les groupes ATX+ (p = NS pour les PTH, p = 0,03 pour les PTG). Une analyse multivarie´e a e´te´ re´alise´e dans chaque groupe de chirurgie pour e´tudier simultane´ment les effets de l’ATX et des facteurs confondants (ke´toprofe`ne et fer IV postope´ratoires). Apre`s avoir e´limine´ la diffe´rence de proportion de prescription de ke´toprofe`ne et de fer IV dans chaque groupe, la diminution des transfusions restait significativement lie´e a` l’AT (p < 0,001). La diminution du saignement calcule´ restait aussi significativement lie´e a` l’AT, de fac¸on plus importante pour les PTG (p < 0,001) que pour les PTH (p < 0,05).
3. Re´sultats Quatre cent cinquante et un patients ont e´te´ inclus : 261 PTH et 190 PTG. Les caracte´ristiques de´mographiques et me´dicales des patients e´taient homoge`nes entre les groupes PTH et PTG (Tableau 1). Deux cent dix patients sur 451 ont be´ne´ficie´ d’ATX (121 PTH et 89 PTG) et 241 n’en ont pas rec¸u en pe´riope´ratoire (140 PTH et 101 PTG). Dans les groupes ATX , le saignement total moyen e´tait de 605 235 mL a` 100 % d’Hte pour une PTH et de 750 230 mL pour une PTG (p < 0,001). Les saignements par pe´riodes sont de´taille´s dans le Tableau 2. Soixante-seize pour cent du saignement post-PTH survenait entre j0 et j1, 21 % entre j1 et j3, et 3 % entre j3 et j8 (Fig. 1). Le volume moyen de TA issue de recyclage apre`s PTH e´tait de 110 60 mL. Le saignement perope´ratoire, en se basant sur ce
Fig. 1. Cine´tique du saignement avec et sans utilisation d’acide tranexamique. PTH : prothe`se totale de hanche ; PTG : prothe`se totale de genou ; ATX : sans acide tranexamique ; ATX+ : avec acide tranexamique.
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Tableau 2 Saignement et perte d’he´moglobine totaux et par pe´riodes selon utilisation ou non d’acide tranexamique (moyenne e´cart-type). Pe´riode
PTG (n = 190)
PTH (n = 261) ATX (n = 140)
ATX+ (n = 121)
ATX (n = 101)
ATX+ (n = 89)
j0–j1 Saignement (mL a` 100 % d’Hte) Perte d’Hb (g/dL)
460 160 2,2 0,8
375 170* 1,9 0,9*
520 160 2,4 0,9
290 120* 1,7 0,7*
j1–j3 Saignement Perte d’Hb
125 140 0,8 0,8
70 140* 0,4 0,8*
195 130 1,1 0,9
105 160* 0,6 0,9*
j3–j8 Saignement Perte d’Hb
20 100 0,1 0,7
15 115 0,1 0,7
35 110 0,1 0,7
20 120 0,1 0,7
605 235 3,1 1
460 230* 2,4 1,1*
750 230 3,6 1,2
415 200* 2,4 1*
j0–j+8 Saignement total Perte d’Hb totale
. /
*p < 0,05 versus ATX . PTH : prothe`se totale de hanche ; PTG : prothe`se totale de genou ; ATX
0
0
0
0
. /
0
0
Fig. 2. E´volution de la valeur d’he´moglobine (moyenne e´cart-type). *p < 0,001 versus ATX . PTH : prothe`se totale de hanche ; PTG : prothe`se totale de genou ; ATX : sans acide tranexamique ; ATX+ : avec acide tranexamique.
4. Discussion Au cours des arthroplasties re´gle´es primaires du membre infe´rieur, 70 a` 75 % du saignement survient entre j0 et j1, et il persiste jusqu’a` j3. La majorite´ survient entre la fin de l’intervention et le matin de j1 (60 % pour les PTH et 52 % pour les PTG). L’ATX utilise´ en pe´riope´ratoire diminue le saignement per- et postope´ratoire de fac¸on prolonge´e, surtout apre`s PTG. La cine´tique du saignement des PTG survient pour 69 % entre j0 et j1 (18 % en perope´ratoire et 51 % au niveau du drainage), et pour 31 % entre j1 et j8 (au niveau de l’he´matome) [9]. Concernant les PTH, 76 % surviennent entre j0 et j1 (18 % en perope´ratoire et 58 % au niveau du drainage), et 24 % entre j1 et j8 [10]. Cette cine´tique du saignement est explique´e, d’une part, par la technique
: sans acide tranexamique ; ATX+ : avec acide tranexamique.
chirurgicale (sections osseuses, garrot, ciment) et, d’autre part, par la fibrinolyse re´actionnelle (ische´mie vasculaire provoque´e par la plicature des vaisseaux lors des diffe´rents positionnements du membre infe´rieur et inflammation postope´ratoire). Le saignement postope´ratoire est a` la fois visible et pre´coce au niveau du drainage postope´ratoire, et invisible et tardif avec constitution d’un he´matome. Il a majoritairement lieu dans la pe´riode per- et postope´ratoire imme´diate (12 a` 24 premie`res heures). Et il persiste jusqu’au troisie`me jour postope´ratoire, date a` partir de laquelle le taux d’Hb se stabilise. La perte d’Hb totale de l’e´tude est plus faible que celle retrouve´e dans la litte´rature [11]. L’utilisation syste´matique du syste`me de re´cupe´ration de sang perope´ratoire et la variabilite´ de la mesure de l’Hb selon le type et la technique de pre´le`vement sont des explications possibles [12]. Cette e´tude confirme le be´ne´fice de l’utilisation d’ATX en termes de re´duction du saignement et des transfusions en chirurgie orthope´dique [13–15]. Il reste encore peu utilise´ malgre´ son faible ˆ t et le peu d’effets secondaires connus [16]. Le volume de cou saignement est significativement diminue´, et cela de fac¸on prolonge´e jusqu’a` j3. L’effet prolonge´ de l’AT sur les pertes sanguines jusqu’a` j3 montre qu’une dure´e de prescription de 24 heures semble suffisante. La cine´tique du saignement n’est pas modifie´e. Dans la litte´rature, l’efficacite´ de l’ATX sur le saignement a` la fois per- et postope´ratoire semble lie´e a` une utilisation re´pe´te´e durant l’intervention [17]. Lorsqu’un seul bolus d’AT est administre´ avant l’incision, la diminution du saignement a principalement lieu sur le saignement postope´ratoire pre´coce [10]. L’effet de l’ATX est plus e´vident chez les patients ope´re´s d’une PTG. L’utilisation d’un garrot au cours d’une PTG entraıˆne une activation plus importante de la fibrinolyse par l’ische´mie vasculaire intense provoque´e [18]. Les re´sultats sont en faveur d’une activation de la fibrinolyse plus importante dans les PTG, meˆme sans l’utilisation d’un garrot, qu’au cours des PTH. Mais aucun travail n’a encore compare´ la fibrinolyse entre PTH et PTG sans garrot. Pour contourner le biais d’une sous-estimation des pertes sanguines, le saignement est calcule´ selon la formule de Mercuriali [6]. Malgre´ un collectif e´leve´ de patients, le caracte`re re´trospectif de l’e´tude ne lui confe`re pas un haut niveau de preuve scientifique. Les patients ayant une ane´mie pre´ope´ratoire ont e´te´ exclus, car son existence impose un traitement par e´rythropoı¨e´tine de synthe`se pouvant entraıˆner un biais sur l’e´valuation de l’Hb j8 [19]. Or le be´ne´fice de l’ATX est probablement plus inte´ressant en cas d’ane´mie pre´ope´ratoire. Le sche´ma de prescription de l’ATX de l’e´tude, per- et poursuivi en postope´ratoire pendant 24 heures, est base´ sur les connaissances de la pharmacocine´tique de ce
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me´dicament et de la fibrinolyse apre`s arthroplasties [18,20]. La fibrinolyse de´bute en perope´ratoire, posse`de un pic dans les 18 premie`res heures apre`s l’intervention et dure 24 a` 48 heures [21]. Le saignement perope´ratoire approxime´ par le volume de TA est sous-estime´, puisqu’il ne prend pas en compte le sang contenu dans les champs ope´ratoires et les compresses, et qu’il exclut 1 % des PTH et 5 % des PTG qui n’ont pas eu de TA. Le saignement perope´ratoire ne peut pas eˆtre approxime´ par le volume de TA dans le groupe ATX , car il n’y a pas eu de recyclage chez 12 % des PTH et 82 % des PTG. L’analyse multivarie´e a e´limine´ les biais lie´s aux facteurs confondants, ke´toprofe`ne et fer IV, prescrits en proportions diffe´rentes dans les groupes ATX et ATX+. Les seuils transfusionnels retenus en chirurgie apre`s correction de l’hypovole´mie sont controverse´s. La transfusion en cas d’ane´mie aigue¨ doit prendre en compte les capacite´s d’adaptation (aˆge, traitements en cours, pathologies associe´es), la tole´rance clinique et la pe´rennisation ou non du saignement [22]. Dans le contexte de saignement prolonge´, les e´rythrocytes participent aussi a` l’he´mostase [23]. Les seuils utilise´s dans cette e´tude sont restrictifs. Mais les e´tudes re´centes sugge`rent l’utilisation de seuils transfusionnels encore plus restrictifs notamment chez les patients ayant des ante´ce´dents cardiovasculaires, sans retrouver d’impact sur la re´cupe´ration postope´ratoire imme´diate ou a` long terme [24–27]. 5. Conclusion La chirurgie orthope´dique, la plus pratique´e en France, comporte une morbi-mortalite´ anesthe´sique par gestion inade´quate des pertes sanguines. Apre`s arthroplastie totale primaire de hanche ou de genou, plus des deux tiers du saignement surviennent entre j0 et j1. Cinquante a` 60 % des pertes sanguines totales ont lieu en postope´ratoire pre´coce, dans les 12 a` 24 premie`res heures postope´ratoires. L’Hb se stabilise a` partir de j3. Les trois premiers jours postope´ratoires sont donc des jours cle´s ou` la surveillance de l’Hb doit eˆtre renforce´e, notamment chez les patients dont la « marge transfusionnelle » est faible. La prescription be´ne´fique d’ATX en pe´riope´ratoire, en l’absence de contre-indication me´dicale, devrait eˆtre plus re´pandue. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Saraux A. In: Socie´te´ franc¸aise de rhumatologie, editor. Livre blanc 2006. Chapitre 3. http://www.rhumatologie.asso.fr/05-Bibliotheque/Livre-Blanc/ C6-epidemiologie.asp. [2] Lienhart A, Auroy Y, Pe´quignot F, Benhamou D, Warszawski J, Bovet M, et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006;105:1087–97. [3] Nguyen L, Ozier Y. Risques transfusionnels. Reanimation 2008;17:326–38. [4] Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001 (WHO/ NHD/01.3).
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Article original
Cine´tique du saignement en chirurgie orthope´dique majeure : implications pour la prise en charge pe´riope´ratoire Perioperative management based on kinetics of bleeding during total primary arthroplasty E. Irisson a,*, F. Kerbaul a,b, S. Parratte c, Y. He´mon a, J.-N. Argenson c, N. Rosencher d, L. Bellamy d a
Service d’anesthe´sie-re´animation 2, hoˆpital Timone adulte, Assistance publique–Hoˆpitaux de Marseille, 264, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France UMR MD2 P2COE, Aix-Marseille universite´, 58, boulevard Charles-Livon, 13007 Marseille, France Service de chirurgie orthope´dique, hoˆpital Sainte-Marguerite, Assistance publique–Hoˆpitaux de Marseille, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France d Service d’anesthe´sie, hoˆpital Cochin, Assistance publique–Hoˆpitaux de Paris, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 18 mai 2012 Accepte´ le 10 de´cembre 2012
Introduction. – La gestion du risque he´morragique est un enjeu dans la prise en charge des patients devant be´ne´ficier d’une arthroplastie totale du membre infe´rieur. En effet, l’ane´mie occasionne´e posse`de une morbi-mortalite´ apre`s ce type de chirurgie fonctionnelle de plus en plus pratique´e. L’anticipation du risque pourrait passer par une meilleure connaissance de la cine´tique du saignement. Patients et me´thodes. – Une e´tude re´trospective monocentrique portant sur 451 patients ope´re´s de prothe`se totale de hanche ou de genou primaires, unilate´rales, en chirurgie re´gle´e, pour de l’arthrose, a e´te´ mene´e. Le saignement calcule´ par la formule de Mercuriali et l’e´volution de la valeur de l’he´moglobine ont e´te´ e´value´s de fac¸on globale (j0–j8) et par pe´riodes (j0–j1, j1–j3 et j3–j8). Ces re´sultats ont e´te´ compare´s selon l’utilisation pe´riope´ratoire ou non d’acide tranexamique. Re´sultats. – C’est entre j0 et j1 que survient 70 a` 75 % de l’he´morragie. Le saignement se tarit a` partir de j3. La majorite´ du saignement a lieu entre la fin de l’intervention et le matin de j1. L’acide tranexamique diminue significativement les pertes sanguines jusqu’a` j3 et de fac¸on plus importante apre`s prothe`se de genou. Il ne modifie pas la cine´tique globale du saignement. Conclusion. – Les deux tiers des pertes en he´moglobine ont lieu en pe´riode per- et, surtout, postope´ratoire pre´coce. L’he´moglobine devrait eˆtre controˆle´e jusqu’au troisie`me jour postope´ratoire apre`s arthroplastie totale du membre infe´rieur chez les patients dont l’he´moglobine a` j1 est proche du seuil transfusionnel. L’utilisation be´ne´fique d’acide tranexamique, en l’absence de contre-indication, devrait eˆtre plus re´pandue. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : He´morragie Arthroplastie Acide tranexamique
A B S T R A C T
Keywords: Bleeding Arthroplasty Tranexamic acid
Introduction. – Management of the perioperative hemorrhagic risk is of major interest in patients undergoing total arthroplasty of the lower limb. Anemia in the postoperative period of that increasingly performed surgery carries its own morbidity and mortality. Better anticipation of its occurrence could be done with a refined knowledge of bleeding kinetics. Patients and methods. – We conducted a retrospective study in a single centre on 451 consecutive patients undergoing elective unilateral primary total hip or knee arthroplasty for osteoarthritis. Volume of total blood loss according to Mercuriali’s formula and variations of haemoglobin levels were calculated between day 0 (D0) and postoperative day 8 (D8), and during subdivided periods between D0–D1, D1–D3 and D3– D8. Frequency and volume of autologous and homologous blood transfusions were also analyzed. Comparisons were done taking into account the use of intraoperative tranexemic acid (TA). Results. – Seventy to 75% of blood loss occurred between D0 and D1. Bleeding occurred mostly between the end of surgery and morning of D1, and tended to stop at D3. TA significantly reduced blood loss in the
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Irisson). 0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.12.005
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first 3 days, mostly after knee prosthesis surgery. However, the bleeding kinetics were the same with or without TA. Conclusion. – Loss of haemoglobin occurred mostly in the early postoperative period. To avoid transfusion delays, haemoglobin levels should be monitored regularly until the third postoperative day after total arthroplasty, especially when D1 haemoglobin is close to the transfusion threshold. Furthermore, our results support the routine use of TA. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction L’anesthe´siste-re´animateur doit pre´voir les strate´gies the´rapeutiques face a` la spoliation sanguine dans les chirurgies he´morragiques. Les arthroplasties des membres infe´rieurs occasionnent d’importantes pertes sanguines, la structure de la vascularisation osseuse la rendant difficilement accessible a` une he´mostase chirurgicale. L’allongement de l’espe´rance de vie, l’absence de traitement e´tiologique de l’arthrose, mais e´galement l’obe´site´ de plus en plus fre´quente, accroissent les indications de prothe`se totale de hanche (PTH) et de genou (PTG). En 2005, 100 000 PTH et 40 000 PTG primaires ont e´te´ mises en place. Parmi elles, 10 000 remplacements prothe´tiques de hanche et 6800 de genou concernaient des patients de plus de 75 ans [1]. L’estimation correcte du risque he´morragique est un re´el enjeu. L’ane´mie occasionne´e posse`de une morbi-mortalite´ apre`s ce type de chirurgie fonctionnelle, notamment s’il existe une mauvaise surveillance de l’he´moglobine (Hb), un retard transfusionnel et/ ou un seuil transfusionnel inadapte´ [2]. Par ailleurs, l’administration de produits sanguins peut e´galement s’accompagner de complications engageant le pronostic vital des patients [3]. L’hypothe`se formule´e est que l’anticipation des risques lie´s au saignement passe par une connaissance approfondie de la cine´tique des pertes sanguines au cours des arthroplasties totales de hanche et de genou. 2. Patients et me´thodes 2.1. Patients Une e´tude re´trospective et monocentrique a e´te´ mene´e. Les crite`res d’inclusion e´taient tout patient ope´re´ d’une arthroplastie totale primaire de hanche ou de genou, unilate´rale, en chirurgie re´gle´e, pour de l’arthrose, entre janvier 2007 et de´cembre 2009. Les patients ont e´te´ inclus de fac¸on conse´cutive sur les deux ans. Ceux ope´re´s entre janvier 2007 et octobre 2008 ne be´ne´ficiaient pas d’acide tranexamique (ATX) : groupe ATX . Ceux ope´re´s entre novembre 2008 et de´cembre 2009 en recevaient : groupe ATX+. Les crite`res d’exclusion retenus e´taient : une contre-indication me´dicale a` l’ATX : ante´ce´dent de convulsion, insuffisance re´nale se´ve`re (clairance de la cre´atinine infe´rieure a` 30 mL/min), coagulopathie, ante´ce´dent d’accident thromboembolique veineux (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire), ante´ce´dent d’accident thromboembolique arte´riel (angor, infarctus du myocarde, accident vasculaire ce´re´bral, ische´mie aigue¨ de jambe) ; une ane´mie pre´ope´ratoire de´finie par une valeur d’Hb infe´rieure a` 13 g/dL chez l’homme et a` 12 g/dL chez la femme [4]. Sur 800 patients e´ligibles dans cette pe´riode, 203 ne pre´sentaient pas tous les facteurs d’inclusion, 146 pre´sentaient un ou plusieurs facteurs d’exclusion. 2.2. Techniques chirurgicale et anesthe´sique La technique ope´ratoire e´tait standardise´e, supervise´e par un unique chirurgien spe´cialise´. Les voies d’abord e´taient mini-
invasives. Pour les PTH, il s’agissait d’une voie d’abord ante´rolate´rale de Watson-Jones, avec mise en place d’une prothe`se anatomique sans ciment. La voie d’abord dans le cas des PTG e´tait parapatellaire, avec mise en place d’une prothe`se tricompartimentale, cimente´e, poste´ro-stabilise´e, a` plateau mobile. La chirurgie e´tait re´alise´e sans garrot. Le foyer ope´ratoire e´tait draine´ pendant 36 heures. Une e´valuation clinicobiologique des patients e´tait re´alise´e lors de la consultation d’anesthe´sie en moyenne un mois avant la chirurgie. Un arreˆt transitoire des me´dicaments antiagre´gant et anticoagulant cinq jours avant l’ope´ration e´tait re´alise´ avec ou sans relai. L’anesthe´sie e´tait supervise´e par le meˆme anesthe´siste. Les ope´rations avaient lieu le matin entre huit heures et 12 heures. L’e´quipement du patient comportait un monitorage standard et une couverture chauffante. La position ope´ratoire e´tait en de´cubitus dorsal, avec mise en place d’un billot sous la fesse homolate´rale en cas de PTH. Le remplissage vasculaire comportait 500 mL de Voluven1 lors de l’induction anesthe´sique, puis 1000 mL de Ringer lactate1 jusqu’au retour en chambre. Une anesthe´sie ge´ne´rale (AG) ou une rachianesthe´sie (RA) e´taient re´alise´es. L’AG e´tait soit intraveineuse (re´mifentanil et propofol en objectif de concentration [AIVOC]), soit mixte (induction par bolus de propofol et re´mifentanil en AIVOC puis entretien par desflurane). La RA e´tait re´alise´e par 15 a` 20 mg de bupivacaı¨ne hyperbare plus ou moins 25 mg de fentanyl, ponde´re´s a` la taille et l’aˆge (aiguille Whitacre, 25 G). Une se´dation par propofol en AIVOC pouvait eˆtre associe´e. Un traitement par amine sympathicomime´tique e´tait instaure´ en cas d’hypotension arte´rielle se´ve`re (pression arte´rielle systolique infe´rieure a` 90 mmHg ou a` 30 % de sa valeur de base). L’antibioprophylaxie e´tait re´alise´e 30 minutes avant l’incision par ce´phalosporine de deuxie`me ge´ne´ration, ou vancomycine en cas d’allergie. Une analge´sie multimodale reposait sur l’association de parace´tamol (1 g toutes les six heures), tramadol (50 mg toutes les six heures), ne´fopam (20 mg toutes les six heures) et ke´toprofe`ne (50 mg toutes les six heures) pendant trois a` cinq jours en l’absence de contreindication. Une pompe autocontroˆle´e a` morphine e´tait installe´e en recours analge´sique si l’e´chelle nume´rique de douleur restait supe´rieure a` 4. Un bloc analge´sique e´tait pratique´ en salle de soins post-interventionnelle (SSPI) : bloc iliofascial pour les PTH, bloc sciatique et cathe´ter fe´moral pendant 72 heures pour les PTG. La pre´vention de la maladie veineuse thromboembolique e´tait re´alise´e par 40 mg d’enoxaparine, ou 2,5 mg de fondaparinux (plus de trois facteurs de risque de thrombose propres au patient) par voie souscutane´e a` partir de j1. 2.3. Protocole d’e´pargne sanguine et seuils transfusionnels L’ATX, lorsqu’il e´tait utilise´, e´tait administre´ par voie intraveineuse (IV) en 30 minutes : 1 g (15 mg/kg) a` l’incision et a` la fermeture, puis 1 g toutes les six heures pendant 24 heures. Un syste`me de re´cupe´ration de sang perope´ratoire e´tait installe´ dans 100 % des cas. Le sang recueilli e´tait recycle´ par lavage se´quentiel automatise´ (Cell SaverTM 5+ Haemonetics) et transfuse´ en SSPI de fac¸on syste´matique si la quantite´ de liquide re´cupe´re´e par aspiration e´tait supe´rieure a` 1000 mL. Les seuils transfusionnels pour la transfusion homologue (TH) e´taient ceux de l’Agence franc¸aise de se´curite´ sanitaire des produits de sante´ (Afssaps) datant de 2002 [5] : 7 g/dL pour les patients ne pre´sentant pas
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d’ante´ce´dent cardiovasculaire, 8 a` 9 g/dL pour les patients en pre´sentant et 10 g/dL pour les patients ne tole´rant pas cliniquement des concentrations infe´rieures (syncope, dyspne´e, tachycardie, angor, hypotension orthostatique, accident ische´mique transitoire). Un traitement par fer IV postope´ratoire (200 mg a` j1 et j3) e´tait instaure´ : si la « marge transfusionnelle » calcule´e en pre´ope´ratoire e´tait infe´rieure a` deux concentre´s de globules rouges (CGR) dans les groupes ATX ; en syste´matique dans les groupes ATX+, sauf si la « marge transfusionnelle » e´tait supe´rieure a` deux CGR.
2.4. Donne´es e´tudie´es L’Hb e´tait mesure´e sur e´chantillon de sang veineux la veille de l’intervention (j0), puis le matin apre`s l’intervention (j1, j3, j8). Les pertes sanguines e´taient calcule´es selon la formule de Mercuriali : volume sanguin total (VST) (he´matocrite [Hte] j0–Hte j8) + volume de transfusions autologue issues de re´cupe´ration perope´ratoire (TA) et homologue [6]. Le VST e´tait calcule´ a` partir de la formule de Gilcher [7]. Un CGR correspond a` 150 mL de sang a` 100 % d’Hte. L’e´valuation des besoins transfusionnels e´tait calcule´e comme la diffe´rence entre les pertes sanguines estime´es (10 % du VST dans notre centre) et les pertes sanguines autorise´es avant d’atteindre le seuil transfusionnel (VST [Hte j0–Hte seuil]) [8]. Les caracte´ristiques de´mographiques et me´dicales ont e´te´ compare´es entre les groupes ATX et ATX+, dans chaque type de chirurgie. Le saignement global entre j0 et j8, ainsi que les saignements interme´diaires entre j0 et j1, j1 et j3, et j3 et j8 ont e´te´ calcule´s au sein des PTH et des PTG. L’e´volution de l’Hb entre j0 et j8, la perte globale d’Hb et par pe´riodes ont e´te´ e´tudie´es au sein des PTH et des PTG. Ces donne´es sur le saignement et l’Hb ont ensuite e´te´ compare´es au sein de chaque type de chirurgie, selon l’utilisation ou non d’ATX. 2.5. Statistiques Les statistiques ont e´te´ re´alise´es a` l’aide du logiciel R. La comparaison des groupes a e´te´ re´alise´e par des tests de Student pour les variables quantitatives et par des tests de Khi2 pour les variables qualitatives, avec un seuil de significativite´ p < 0,05. Les re´sultats sont exprime´s en valeur moyenne et e´cart-type. L’e´volution de l’Hb a e´te´ analyse´e en mesures re´pe´te´es. Deux autres analyses multivarie´es ont e´tudie´ le lien entre l’ATX et l’he´morragie calcule´e au sein de chaque type de chirurgie en fonction des facteurs confondants : re´gression logistique pour la variable qualitative et analyse de variance pour la quantitative.
Tableau 1 Caracte´ristiques de´mographiques et me´dicales (moyenne de´viation standard).
ˆ ge (anne´es) A Poids (kg) Taille (cm) Homme/Femme (n) Volume sanguin total (mL) Anticoagulant/agre´gant pre´ope´ratoire (n) Clairance (mL/min) Seuil transfusionnel 7/8–9/10 g/dL (n) Temps ope´ratoire (min) RA/AG (n) Fondaparinux/enoxaparine (n) Ke´toprofe`ne postope´ratoire (n) Fer IV postope´ratoire (n)
PTH (n = 261)
PTG (n = 190)
66 10 77 16 169 9 141/120 5370 1150 45 87 28 14/243/4 75 22 46/215 77/184 226 146
72 8 80 15 166 9 73/112 5470 990 56 81 27 0/190/0 87 18 57/133 38/152 164 117
PTH : prothe`se totale de hanche ; PTG : prothe`se totale de genou ; RA : rachianesthe´sie ; AG : anesthe´sie ge´ne´rale ; IV : intraveineux.
volume de sang recycle´, repre´sentait donc 18 % du saignement total. Concernant les PTG, 69 % du saignement survenait entre j0 et j1, 26 % entre j1 et j3, et 5 % entre j3 et j8. Le volume moyen de TA apre`s PTG e´tait de 135 75 mL. Le saignement perope´ratoire repre´sentait donc 18 % du saignement total. La perte moyenne d’Hb e´tait de 3,1 1 g/dL apre`s PTH et de 3,6 1,2 g/dL apre`s PTG entre j0 et j8 (p < 0,001) (Fig. 2). La majorite´ de la perte d’Hb avait lieu entre j0 et j1. L’ATX a diminue´ le saignement total : 460 230 mL pour les PTH et 415 200 mL pour les PTG ; soit 24 % pour les PTH et 45 % pour les PTG (p < 0,001). Cette diminution e´tait significative jusqu’a` j3 (p < 0,05) (Tableau 2). La cine´tique du saignement n’est pas modifie´e par l’utilisation d’ATX (Fig. 1). La perte totale d’Hb e´tait diminue´e par l’AT : 2,4 1 g/dL pour les deux types de chirurgie (p < 0,001) (Fig. 2). Il n’y avait aucune prescription de TH dans les groupes ATX+ (p = NS pour les PTH, p = 0,03 pour les PTG). Une analyse multivarie´e a e´te´ re´alise´e dans chaque groupe de chirurgie pour e´tudier simultane´ment les effets de l’ATX et des facteurs confondants (ke´toprofe`ne et fer IV postope´ratoires). Apre`s avoir e´limine´ la diffe´rence de proportion de prescription de ke´toprofe`ne et de fer IV dans chaque groupe, la diminution des transfusions restait significativement lie´e a` l’AT (p < 0,001). La diminution du saignement calcule´ restait aussi significativement lie´e a` l’AT, de fac¸on plus importante pour les PTG (p < 0,001) que pour les PTH (p < 0,05).
3. Re´sultats Quatre cent cinquante et un patients ont e´te´ inclus : 261 PTH et 190 PTG. Les caracte´ristiques de´mographiques et me´dicales des patients e´taient homoge`nes entre les groupes PTH et PTG (Tableau 1). Deux cent dix patients sur 451 ont be´ne´ficie´ d’ATX (121 PTH et 89 PTG) et 241 n’en ont pas rec¸u en pe´riope´ratoire (140 PTH et 101 PTG). Dans les groupes ATX , le saignement total moyen e´tait de 605 235 mL a` 100 % d’Hte pour une PTH et de 750 230 mL pour une PTG (p < 0,001). Les saignements par pe´riodes sont de´taille´s dans le Tableau 2. Soixante-seize pour cent du saignement post-PTH survenait entre j0 et j1, 21 % entre j1 et j3, et 3 % entre j3 et j8 (Fig. 1). Le volume moyen de TA issue de recyclage apre`s PTH e´tait de 110 60 mL. Le saignement perope´ratoire, en se basant sur ce
Fig. 1. Cine´tique du saignement avec et sans utilisation d’acide tranexamique. PTH : prothe`se totale de hanche ; PTG : prothe`se totale de genou ; ATX : sans acide tranexamique ; ATX+ : avec acide tranexamique.
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Tableau 2 Saignement et perte d’he´moglobine totaux et par pe´riodes selon utilisation ou non d’acide tranexamique (moyenne e´cart-type). Pe´riode
PTG (n = 190)
PTH (n = 261) ATX (n = 140)
ATX+ (n = 121)
ATX (n = 101)
ATX+ (n = 89)
j0–j1 Saignement (mL a` 100 % d’Hte) Perte d’Hb (g/dL)
460 160 2,2 0,8
375 170* 1,9 0,9*
520 160 2,4 0,9
290 120* 1,7 0,7*
j1–j3 Saignement Perte d’Hb
125 140 0,8 0,8
70 140* 0,4 0,8*
195 130 1,1 0,9
105 160* 0,6 0,9*
j3–j8 Saignement Perte d’Hb
20 100 0,1 0,7
15 115 0,1 0,7
35 110 0,1 0,7
20 120 0,1 0,7
605 235 3,1 1
460 230* 2,4 1,1*
750 230 3,6 1,2
415 200* 2,4 1*
j0–j+8 Saignement total Perte d’Hb totale
. /
*p < 0,05 versus ATX . PTH : prothe`se totale de hanche ; PTG : prothe`se totale de genou ; ATX
0
0
0
0
. /
0
0
Fig. 2. E´volution de la valeur d’he´moglobine (moyenne e´cart-type). *p < 0,001 versus ATX . PTH : prothe`se totale de hanche ; PTG : prothe`se totale de genou ; ATX : sans acide tranexamique ; ATX+ : avec acide tranexamique.
4. Discussion Au cours des arthroplasties re´gle´es primaires du membre infe´rieur, 70 a` 75 % du saignement survient entre j0 et j1, et il persiste jusqu’a` j3. La majorite´ survient entre la fin de l’intervention et le matin de j1 (60 % pour les PTH et 52 % pour les PTG). L’ATX utilise´ en pe´riope´ratoire diminue le saignement per- et postope´ratoire de fac¸on prolonge´e, surtout apre`s PTG. La cine´tique du saignement des PTG survient pour 69 % entre j0 et j1 (18 % en perope´ratoire et 51 % au niveau du drainage), et pour 31 % entre j1 et j8 (au niveau de l’he´matome) [9]. Concernant les PTH, 76 % surviennent entre j0 et j1 (18 % en perope´ratoire et 58 % au niveau du drainage), et 24 % entre j1 et j8 [10]. Cette cine´tique du saignement est explique´e, d’une part, par la technique
: sans acide tranexamique ; ATX+ : avec acide tranexamique.
chirurgicale (sections osseuses, garrot, ciment) et, d’autre part, par la fibrinolyse re´actionnelle (ische´mie vasculaire provoque´e par la plicature des vaisseaux lors des diffe´rents positionnements du membre infe´rieur et inflammation postope´ratoire). Le saignement postope´ratoire est a` la fois visible et pre´coce au niveau du drainage postope´ratoire, et invisible et tardif avec constitution d’un he´matome. Il a majoritairement lieu dans la pe´riode per- et postope´ratoire imme´diate (12 a` 24 premie`res heures). Et il persiste jusqu’au troisie`me jour postope´ratoire, date a` partir de laquelle le taux d’Hb se stabilise. La perte d’Hb totale de l’e´tude est plus faible que celle retrouve´e dans la litte´rature [11]. L’utilisation syste´matique du syste`me de re´cupe´ration de sang perope´ratoire et la variabilite´ de la mesure de l’Hb selon le type et la technique de pre´le`vement sont des explications possibles [12]. Cette e´tude confirme le be´ne´fice de l’utilisation d’ATX en termes de re´duction du saignement et des transfusions en chirurgie orthope´dique [13–15]. Il reste encore peu utilise´ malgre´ son faible ˆ t et le peu d’effets secondaires connus [16]. Le volume de cou saignement est significativement diminue´, et cela de fac¸on prolonge´e jusqu’a` j3. L’effet prolonge´ de l’AT sur les pertes sanguines jusqu’a` j3 montre qu’une dure´e de prescription de 24 heures semble suffisante. La cine´tique du saignement n’est pas modifie´e. Dans la litte´rature, l’efficacite´ de l’ATX sur le saignement a` la fois per- et postope´ratoire semble lie´e a` une utilisation re´pe´te´e durant l’intervention [17]. Lorsqu’un seul bolus d’AT est administre´ avant l’incision, la diminution du saignement a principalement lieu sur le saignement postope´ratoire pre´coce [10]. L’effet de l’ATX est plus e´vident chez les patients ope´re´s d’une PTG. L’utilisation d’un garrot au cours d’une PTG entraıˆne une activation plus importante de la fibrinolyse par l’ische´mie vasculaire intense provoque´e [18]. Les re´sultats sont en faveur d’une activation de la fibrinolyse plus importante dans les PTG, meˆme sans l’utilisation d’un garrot, qu’au cours des PTH. Mais aucun travail n’a encore compare´ la fibrinolyse entre PTH et PTG sans garrot. Pour contourner le biais d’une sous-estimation des pertes sanguines, le saignement est calcule´ selon la formule de Mercuriali [6]. Malgre´ un collectif e´leve´ de patients, le caracte`re re´trospectif de l’e´tude ne lui confe`re pas un haut niveau de preuve scientifique. Les patients ayant une ane´mie pre´ope´ratoire ont e´te´ exclus, car son existence impose un traitement par e´rythropoı¨e´tine de synthe`se pouvant entraıˆner un biais sur l’e´valuation de l’Hb j8 [19]. Or le be´ne´fice de l’ATX est probablement plus inte´ressant en cas d’ane´mie pre´ope´ratoire. Le sche´ma de prescription de l’ATX de l’e´tude, per- et poursuivi en postope´ratoire pendant 24 heures, est base´ sur les connaissances de la pharmacocine´tique de ce
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me´dicament et de la fibrinolyse apre`s arthroplasties [18,20]. La fibrinolyse de´bute en perope´ratoire, posse`de un pic dans les 18 premie`res heures apre`s l’intervention et dure 24 a` 48 heures [21]. Le saignement perope´ratoire approxime´ par le volume de TA est sous-estime´, puisqu’il ne prend pas en compte le sang contenu dans les champs ope´ratoires et les compresses, et qu’il exclut 1 % des PTH et 5 % des PTG qui n’ont pas eu de TA. Le saignement perope´ratoire ne peut pas eˆtre approxime´ par le volume de TA dans le groupe ATX , car il n’y a pas eu de recyclage chez 12 % des PTH et 82 % des PTG. L’analyse multivarie´e a e´limine´ les biais lie´s aux facteurs confondants, ke´toprofe`ne et fer IV, prescrits en proportions diffe´rentes dans les groupes ATX et ATX+. Les seuils transfusionnels retenus en chirurgie apre`s correction de l’hypovole´mie sont controverse´s. La transfusion en cas d’ane´mie aigue¨ doit prendre en compte les capacite´s d’adaptation (aˆge, traitements en cours, pathologies associe´es), la tole´rance clinique et la pe´rennisation ou non du saignement [22]. Dans le contexte de saignement prolonge´, les e´rythrocytes participent aussi a` l’he´mostase [23]. Les seuils utilise´s dans cette e´tude sont restrictifs. Mais les e´tudes re´centes sugge`rent l’utilisation de seuils transfusionnels encore plus restrictifs notamment chez les patients ayant des ante´ce´dents cardiovasculaires, sans retrouver d’impact sur la re´cupe´ration postope´ratoire imme´diate ou a` long terme [24–27]. 5. Conclusion La chirurgie orthope´dique, la plus pratique´e en France, comporte une morbi-mortalite´ anesthe´sique par gestion inade´quate des pertes sanguines. Apre`s arthroplastie totale primaire de hanche ou de genou, plus des deux tiers du saignement surviennent entre j0 et j1. Cinquante a` 60 % des pertes sanguines totales ont lieu en postope´ratoire pre´coce, dans les 12 a` 24 premie`res heures postope´ratoires. L’Hb se stabilise a` partir de j3. Les trois premiers jours postope´ratoires sont donc des jours cle´s ou` la surveillance de l’Hb doit eˆtre renforce´e, notamment chez les patients dont la « marge transfusionnelle » est faible. La prescription be´ne´fique d’ATX en pe´riope´ratoire, en l’absence de contre-indication me´dicale, devrait eˆtre plus re´pandue. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Saraux A. In: Socie´te´ franc¸aise de rhumatologie, editor. Livre blanc 2006. Chapitre 3. http://www.rhumatologie.asso.fr/05-Bibliotheque/Livre-Blanc/ C6-epidemiologie.asp. [2] Lienhart A, Auroy Y, Pe´quignot F, Benhamou D, Warszawski J, Bovet M, et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006;105:1087–97. [3] Nguyen L, Ozier Y. Risques transfusionnels. Reanimation 2008;17:326–38. [4] Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001 (WHO/ NHD/01.3).
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