Cirugía de la criptorquidia



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Cirugía de la criptorquidia C.-O. Muller, A. Paye-Jaouen, A. El Ghoneimi La cirugía de la criptorquidia es un procedimiento muy frecuente en cirugía urológica pediátrica. En la mayoría de los casos se realiza de forma ambulatoria cuando el testículo es palpable en el trayecto inguinal y también puede recurrirse a la cirugía laparoscópica cuando el testículo tiene una posición alta intraabdominal. La evaluación preoperatoria de la posición del testículo es sobre todo clínica. En caso de duda, se puede utilizar la ecografía y la angiografía por resonancia magnética (angio-RM), y habrá que completarla con un estudio endocrino ante un testículo no palpable bilateral. Los objetivos del restablecimiento de la posición intraescrotal del testículo consisten, a largo plazo, en la nos y en evitar el riesgo de malignización del testículo criptorquídico. fertilidad de estos ni˜ © 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Testículo no descendido; Criptorquidia; Orquidopexia; Laparoscopia; Fertilidad

Plan ■

Introducción

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Definiciones

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Anatomía y fisiopatología de la criptorquidia Rese˜ na embriológica y anatómica

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Objetivos del tratamiento quirúrgico de la criptorquidia: fertilidad y cáncer

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Cirugía del testículo criptorquídico palpable uni y no bilateral en el ni˜ Anestesia Doble vía inguinoescrotal Vía escrotal

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Cirugía del testículo no palpable uni y bilateral en no el ni˜ Exploraciones preoperatorias necesarias Orquidopexia laparoscópica Técnica de Fowler-Stephens Orquidopexia laparoscópica sin sección de los vasos espermáticos Autotrasplante testicular

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Cirugía de la criptorquidia en el adulto

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Postoperatorio

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Conclusión

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 Introducción La criptorquidia es la malformación genital más frecuente de los varones recién nacidos. EMC - Urología Volume 44 > n◦ 3 > septiembre 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1761-3310(12)62745-5

Su incidencia varía, dependiendo de los estudios y de la población analizada, entre el 1,6% y el 9% de los recién nacidos a término, con una tasa mayor en los prematuros de bajo peso al nacer [1–3] . nos de 1 a˜ no, debido a la Afecta sólo al 1% de los ni˜ posibilidad de migración espontánea durante los primeros meses de vida. Existen formas secundarias, lo que explica nos. una prevalencia del 3-4% a los 5-8 a˜ Parece existir un aumento de la incidencia durante los nos en los países en los que se han repetido últimos 30 a˜ los estudios epidemiológicos [4] .

 Definiciones La criptorquidia es unilateral en el 90% de los casos, con un predominio derecho, y bilateral en el 10% de los casos según las series [5] . En el 80% de los casos, el testículo es palpable y no descendible, y puede aparecer en distintas localizaciones: testículo supraescorotal en la parte alta del escroto, testículo en el trayecto inguinal o ectópico fuera de su trayecto normal de migración (cara interna del muslo, periné, piel del pene, preaponeurótico). En el 20% de los casos, el testículo es no palpable y, en el 50% de los casos, se localiza en la cavidad abdominal. También puede estar ausente o atrófico, de forma secundaria a una torsión prenatal denominada testículo evanescente [6] . La criptorquidia es primaria e idiopática en la mayoría de las ocasiones, pero también puede ser secundaria: • criptorquidia secundaria congénita, relacionada en la mayoría de las ocasiones con un defecto de presión

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abdominal en el feto: síndrome de abdomen en ciruela pasa, onfalocele, laparosquisis, hernia diafragmática [7] ; • criptorquidia secundaria idiopática: el testículo se palpa a nivel intraescrotal al nacer y se encuentra fuera del escroto durante el crecimiento, sin poder descenderse al escroto y sin encontrar una causa. Es poco frecuente observar el descenso espontáneo en la pubertad [8] ; • criptorquidia secundaria paroxística o testículo oscilante; • criptorquidia iatrogénica: incarceración del testículo en una cicatriz quirúrgica inguinal; • fracaso del descenso. Por último, la criptorquidia puede asociarse a trastornos de la diferenciación sexual [9, 10] .

 Anatomía y fisiopatología de la criptorquidia

anillo inguinal profundo para seguir el cordón espermático hasta la cabeza del epidídimo, donde se divide en dos ramas: arteria epididimaria anterior para la cabeza y arteria epididimaria posterior, que se une al asa epididimodeferente. La arteria deferente se origina de la arteria ilíaca interna y rodea el conducto deferente en el trayecto inguinal hasta el asa epididimodeferente, donde se divide. La arteria cremastérica o funicular procede de la arteria epigástrica caudal, desciende por fuera de la fascia espermática e irriga las capas que rodean al cordón y los escrotos para terminar también a nivel del asa epididimodeferente. A menudo se debe seccionar durante la cirugía de la criptorquidia. La arteria testicular principal es un vaso terminal, pero existen grandes variaciones en sus anastomosis con las arterias deferentes y cremastéricas. La cirugía en dos tiempos de Fowler y Stephens se basa en esta peculiaridad anatómica.

Rese˜ na embriológica y anatómica

Fisiopatología de la criptorquidia

Descenso normal del testículo [11] (Fig. 1)

Se han identificado varios factores de riesgo: el bajo peso al nacer (menor de 2.500 g), el crecimiento intrauterino retardado, la prematuridad, la presencia de otra anomalía genital (hipospadias), la preeclampsia y la diabetes gestacional. Todos ellos se relacionan más o menos con anomalías de la función placentaria [2, 15–18] . De forma paralela, en el 10% de los casos se observan anomalías genéticas que afectan a las funciones endocrinas: insuficiencia adenohipofisaria, mutación del gen INSL3, del receptor de andrógenos, así como otras anomalías cromosómicas. Por último, la exposición ambiental a los xenoestrógenos (perturbadores endocrinos) es un factor de riesgo de criptorquidia, que pertenecería por tanto al síndrome de disgenesia testicular, que engloba los cánceres testiculares, las malformaciones congénitas del aparato reproductor masculino y el deterioro de la producción espermática [19] .

Hacia el segundo mes de gestación, el testículo se encuentra en posición pararrenal y unido a la pared posterior del abdomen por el meso urogenital, que consta de dos porciones: una porción craneal, denominada ligamento craneal suspensorio y una porción caudal, denominada ligamento genitoinguinal o gubernáculo testicular. Estos dos ligamentos van a guiar los dos tiempos principales de la migración testicular: transabdominal y después transinguinal [12] . Durante el primer tiempo de migración (10-23.a semana de gestación), el testículo migra a través de la cavidad abdominal o, según algunos autores, permanece en la proximidad del trayecto inguinal mientras se desarrolla la cavidad abdominal [9] . Bajo la influencia de las hormonas (INSL3 y testosterona) [13] , el ligamento craneal suspensorio experimenta una regresión, mientras que el extremo distal del gubernáculo testicular se desarrolla, formando el bulbo gubernacular, que prolapsa en el escroto en formación. Durante el segundo tiempo de migración (26-28.a semana de gestación), el testículo se dirige de la región inguinal hacia el escroto, debido al acortamiento del gubernáculo testicular bajo la acción de los andrógenos. El papel de la presión intraabdominal no se ha demostrado.

Vascularización del testículo [14] La vascularización del testículo es triple y consta de la arteria testicular o espermática, la arteria deferente y la arteria cremastérica o funicular. La arteria testicular nace de la aorta abdominal a la altura de L2. Al principio es retroperitoneal y se introduce en el

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 Objetivos del tratamiento quirúrgico de la criptorquidia: fertilidad y cáncer La cirugía de la criptorquidia tiene varios objetivos: • reducir el riesgo de trastorno de la fertilidad: el 50% de nos con criptorquidia unilateral y el 80% de los los ni˜ que tienen una forma bilateral [20] presentan anomalías del espermograma. Debido a que el número de células germinales de un testículo criptorquídico disminuye a

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A Figura 1.

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Descenso testicular (A a C). 1. Ligamento craneal suspensorio; 2. epidídimo; 3. testículo; 4. gubernáculo testicular.

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partir del a˜ no de edad, la edad teórica de la orquidopexia se ha reducido y se recomienda efectuarla a partir nos con cripde los 6 meses [21, 22] . Sin embargo, los ni˜ torquidia unilateral tienen la misma tasa de paternidad que la población general, aunque el 30% de ellos presenta un riesgo de sufrir un trastorno de la fertilidad. nos con criptorquidia bilateral preEn cambio, los ni˜ sentan una fertilidad y una tasa de paternidad menores en comparación con la población general [23] ; reducir el riesgo de degeneración testicular: un ni˜ no con criptorquidia tiene un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar un cáncer testicular durante su vida que la población general. La cirugía precoz disminuye este riesgo, pero no lo elimina [23, 24] . La patogenia puede explicarse tanto por la propia posición del testículo como por una causa común a la criptorquidia y al cáncer, como el síndrome de disgenesia testicular. Sin embargo, esta teoría se ha visto respaldada por el mayor riesgo de tumor testicular en el testículo contralateral no criptorquídico en algunos estudios [25, 26] , pero se ha rebatido por un estudio más reciente que no muestra aumento del riesgo [27] . Por último, la posición intraescrotal del testículo permite una detección eficaz mediante la simple exploración física; tratar una hernia o persistencia del canal peritoneovaginal en la misma intervención quirúrgica; disminuir el riesgo de torsión (no se debe confundir con una hernia estrangulada); restaurar una anatomía normal, que es útil para el desno. arrollo psicológico adecuado del ni˜

 Cirugía del testículo criptorquídico palpable uni y no bilateral en el ni˜ La orquidopexia por criptorquidia es una de las intervenciones más habituales de la urología pediátrica. Se considera fácil, pero conlleva algunos riesgos. Durante la exploración física, hay que explorar adecuano para no pasar por alto un damente todo el periné del ni˜ testículo ectópico. La exploración puede ser difícil por la no. Evitar las manos frías, ansiedad y la agitación del ni˜ no y explorarle en la postura del intentar distraer al ni˜ loto sentado con las piernas en posición de tallador es el mejor método para poder palpar un testículo en posición inguinal alta. La exploración física bajo anestesia general también debe ser sistemática y permite con frecuencia encontrar un testículo en posición inguinal alta que no se había no despierto. podido palpar con el ni˜ Cuando el testículo es palpable, casi siempre puede realizarse un descenso quirúrgico en una sola intervención, seguida de orquidopexia.

Anestesia La intervención se realiza bajo anestesia general, en la mayoría de las ocasiones de forma ambulatoria. En la actualidad, suele asociarse a una anestesia locorregional: nos peque˜ nos o bloqueo ilioinanestesia caudal en los ni˜ nos mayores, lo que guinal más bloqueo pudendo en los ni˜ permite reducir la dosis intraoperatoria de anestésico y el dolor en el postoperatorio. nos menores de En la práctica, en algunos países, los ni˜ no, e incluso hasta los 3 a˜ nos, deben tratarse en un cen1 a˜ tro especializado con cirujanos y anestesistas pediátricos, sobre todo si la criptorquidia es bilateral, si el testículo no no presenta una recidiva [28] . se palpa o si el ni˜ EMC - Urología

Doble vía inguinoescrotal (Fig. 2) El ni˜ no se coloca en decúbito supino, con los miembros inferiores ligeramente separados. La incisión inguinal es idéntica a la usada en el tratamiento de la hernia y se nos realiza en el pliegue abdominal inferior en los ni˜ peque˜ nos, con el orificio inguinal superficial proyectado frente a la parte interna de la vía de acceso (Fig. 2A). En nos mayores, el trazado es horizontal, a alrededor los ni˜ de 1 cm por encima del pubis. La localización del trayecto inguinal suele lograrse tensando ligeramente el cordón espermático por tracción suave sobre el escroto. Tras la incisión cutánea y subcutánea, realizando hemostasia de la vena epigástrica superficial si es preciso, se abre la fascia superficial (más gruesa que en el adulto) en el sentido de la incisión cutánea. En caso de ectopia verdadera, cuya forma más frecuente es la ectopia intersticial (testículo situado en la bolsa inguinal superficial de Denis Browne), se debe procurar no lesionar la vaginal o el testículo al abrir la fascia superficial. El tejido adiposo subyacente suele ser fino. Debe abrirse en horizontal, lo que permite descubrir la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Éste debe descubrirse desde la parte lateral de la incisión a la parte medial, permitiendo liberar la salida del cordón espermático a nivel del orificio inguinal superficial. La aponeurosis del oblicuo externo se abre a continuación con tijeras en el sentido de las fibras, a partir del vértice del anillo inguinal, procurando respetar el nervio ilioinguinal (Fig. 2B). Esta abertura se realiza de forma sistemática en la cirugía de la criptorquidia para optimizar la disección proximal del cordón espermático y permitir la máxima ganancia de longitud necesaria para el descenso sin tensión del testículo criptorquídico. Los bordes aponeuróticos se despegan del plano subyacente (cremáster y oblicuo interno) para exponer la cara anterior del cordón y facilitar el cierre al final de la intervención (Fig. 2C). En la mayoría de los casos, el testículo se sitúa justo distal al orificio inguinal superficial, donde es menos localizable por presión en sentido ascendente a partir del escroto o por presión sobre la pared abdominal. Suele ser posible despegar por completo hacia abajo la vaginal que rodea al testículo respecto del gubernáculo en un plano anatómico avascular. En ocasiones, se debe seccionar un gubernáculo aún visible y carnoso, teniendo cuidado con un asa deferente que se prolonga más allá del testículo (Fig. 2D). A continuación, hay que seccionar de forma progresiva las fibras cremastéricas y electrocoagular con pinza bipolar la arteria cremastérica situada en la mayoría de los casos en la cara posterior del cordón. La coagulación monopolar debe evitarse en la cirugía de la criptorquidia debido al riesgo vascular y de quemadura del cordón espermático. La liberación del cordón suele incluir en la mayoría de los casos el tratamiento de un saco herniario o de un canal peritoneovaginal permeable asociado, cuya disección es más fácil a nivel del orificio inguinal profundo. Puede seccionarse simplemente si se presenta en forma de un proceso vaginal fibroso. Se puede disecar circunferencialmente sin no calibre, despegando los elemenabrirlo si es de peque˜ tos nobles del cordón: vasos a nivel posterior y lateral, conducto deferente fácil de palpar y, por lo general, adherido al peritoneo. En caso de duda, es más fácil abrir el canal peritoneovaginal en transversal, seccionar el peritoneo paso a paro despegando de forma progresiva los vasos y el deferente, que son bien visibles por transparencia. Se debe procurar no desgarrar el peritoneo en longitudinal hacia arriba, localizar su borde superior con pinzas para poder ligarlo y seccionarlo a nivel del orificio inguinal profundo mediante una bolsa de tabaco o con un punto de Meunier (Fig. 2E). Esta etapa es crucial para ganar longitud del pedículo, lo que permite el descenso testicular sin tensión y evita las recidivas. Si la liberación del cordón resulta insuficiente, también es posible prolongar la disección hacia arriba, abriendo el orificio inguinal profundo, abrir

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Figura 2. Realización de la cirugía de la criptorquidia por doble vía inguinoescrotal. A. Colocación-incisión en la doble vía inguinoescrotal. 1. Pliegue abdominal inferior. B. Abertura de la aponeurosis del músculo oblicuo externo con tijeras. 1. Nervio ilioinguinal. C. Exposición del trayecto inguinal. Pinzas de tracción sobre los bordes de la aponeurosis. D. Sección del gubernáculo testicular (1), sección-ligadura del cremáster (2). E. Abertura de la vaginal, inspección del testículo (1), disección del canal peritoneovaginal (2), ligadura con nudo de Meunier (3). F. Creación del trayecto hacia el escroto, incisión sobre el relieve del dedo respetando el dartos. G. Creación de un bolsillo a ambos lados de la incisión entre la piel y el dartos con las tijeras. H. Descenso del testículo al bolsillo escrotal.

la fascia transversal que forma el piso del trayecto inguinal o incluso pasar el cordón espermático por detrás del pedículo epigástrico que se dispone transversalmente en el piso del trayecto inguinal. A continuación, se identifican la separación del conducto deferente, que se introduce en la cavidad abdominal, y los vasos espermáticos, que ascienden en sentido superolateral. El extremo distal del canal peritoneovaginal se deja abierto, lo que permite: • la inspección del testículo; • la detección de posibles anomalías (disociación epididimotesticular más o menos completa);

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• la resección de una hidátide susceptible de sufrir torsión; • la realización de una biopsia testicular si el contexto lo requiere. Después de haber confirmado que el testículo se puede descender sin tensión a nivel del escroto homolateral (Fig. 3), se crea el trayecto testicular con el dedo por disección de los tejidos en sentido descendente. Se realiza una corta incisión escrotal horizontal superficial en la zona donde hace prominencia el dedo, sin abrir el dartos (Fig. 2F). Se crea un bolsillo con tijeras entre la piel y el EMC - Urología

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llo inguinal superficial no es útil. El testículo se coloca en el bolsillo subcutáneo y se cierra el dartos y la piel como se ha descrito previamente. Las ventajas de esta técnica son una duración breve de la cirugía, la reducción del dolor postoperatorio y una cicatriz casi invisible. Sin embargo, se debe prever una vía de acceso inguinal al preparar el campo quirúrgico, debido al riesgo de una insuficiencia de longitud del cordón después de la disección por vía escrotal o a la existencia de una enfermedad asociada del canal peritoneovaginal (hernia, hidrocele comunicante).

 Cirugía del testículo no palpable uni y bilateral en el ni˜ no [10]

Figura 3. Doble vía inguinoescrotal: testículo ectópico con disección de su pedículo.

dartos en la parte declive del escroto, antes de abrir el darna cuyos bordes se tos mediante una incisión más peque˜ marcan con pinzas (Fig. 2G). Se introduce una pinza por la incisión escrotal y se avanza hacia la incisión inguinal, manteniendo el contacto con el dedo, que se retira de forma progresiva. La vaginal se sujeta con la pinza y el testículo se desciende a través del dartos y de la incisión escrotal, procurando que no se produzca la torsión del pedículo (Fig. 2H). A continuación, el dartos se vuelve a cerrar con dos puntos de hilo reabsorbible a ambos lados del pedículo, sin estrangularlo, pero impidiendo que vuelva a ascender. El testículo se coloca en su bolsillo, sin puntos de fijación penetrantes en la albugínea, y la piel escrotal se vuelve a cerrar con una sutura continua de hilo reabsorbible. La incisión inguinal se cierra por planos: sutura continua reabsorbible en la aponeurosis del oblicuo externo, evitando el nervio ilioinguinal y el cordón, puntos sueltos en la fascia superficial, sutura continua intradérmica en la piel y apósito hermético. En los casos en los que el testículo tenía una posición inicial alta, puede observarse una tracción ascendente del escroto por la cortedad del pedículo, pero si el testículo se mantiene bajo el dartos y, por tanto, en el escroto, el pedículo se alarga de forma progresiva y el aspecto se normaliza en unos meses. Si fracasa el descenso del testículo al escroto tras la disección del cordón, se puede fijar en la posición más baja posible, a nivel de la espina del pubis o del ligamento inguinal mediante un punto de hilo no reabsorbible. La reintervención se realizará como mínimo 6 meses después de la primera operación y será complicada. Las técnicas preperitoneales o la técnica descrita inicialmente por Fowler-Stephens de sección del pedículo testicular y de descenso del testículo en un tiempo o en un segundo tiempo por vía abierta ya no se emplean y se han sustituido en gran medida por la laparoscopia [29, 30] .

Vía escrotal Cuando el testículo está en posición supraescrotal, a nivel distal del orificio inguinal superficial, se puede descender por vía escrotal, porque la sección del proceso vaginal es accesible por esta vía y permite una ganancia de longitud suficiente para descenderlo, sin tener que liberar los vasos espermáticos [31] . La incisión cutánea se sitúa en la parte alta del escroto, en un pliegue cutáneo, y se sigue de la creación de un bolsillo subcutáneo como se ha descrito previamente. A continuación, el dartos se abre en horizontal, idealmente en la zona donde el testículo hace prominencia mientras el ayudante lo mantiene en posición baja. La vaginal se sujeta con una pinza hacia abajo y se seccionan las fibras del gubernáculo y las del cremáster, con coagulación de la arteria funicular, tras lo que se diseca y se secciona el proceso vaginal. La abertura del aniEMC - Urología

En caso de testículo no palpable en la consulta, es funno damental volver a palpar el trayecto inguinal en el ni˜ bajo anestesia general, porque el testículo puede palparse en ese momento y requerir un acceso inguinoescrotal habitual.

Exploraciones preoperatorias necesarias La ecografía testicular puede ayudar a identificar un testículo en alrededor del 45% de los casos, lo que supone una cifra baja, debido a la interposición de los gases del nos obesos tubo digestivo, pero puede ser útil en los ni˜ y ayudar a la localización inguinal del testículo, lo que requiere un tratamiento quirúrgico habitual [32] . La angiografía por resonancia magnética (angio-RM) es mucho más rentable, pero poco accesible, y en ocasiones nos peque˜ nos, por lo que requiere una anestesia en estos ni˜ se utiliza poco en esta indicación [33] . En los testículos no palpables de forma bilateral, se debe remitir al paciente al endocrinólogo para realizar un estudio endocrinológico completo (hormona foliculoestimulante [FSH], hormona luteinizante [LH], testosterona, hormona antimulleriana [AMH]) antes de cualquier decisión quirúrgica [10] (Fig. 4).

Orquidopexia laparoscópica La técnica laparoscópica permite realizar una exploración de toda la cavidad abdominal, localizar y describir el testículo criptorquídico, así como realizar su tratamiento en el mismo procedimiento anestésico. La intervención no en decúbito se efectúa bajo anestesia general, con el ni˜ supino, en posición de Trendelenburg. La exploración y la posible intervención requieren tres trocares: un trocar de 5 mm situado en el ombligo para la cámara y dos trocares de 3 mm en los hipocondrios derecho e izquierdo para los instrumentos (tijeras, pinzas, bipolar, etc.) (Fig. 5). La técnica laparoscópica se considera el patrón oro para el tratamiento de los testículos no palpables [6] . Las referencias son: los vasos ilíacos externos, el relieve de la arteria umbilical, los vasos testiculares y el orificio inguinal profundo que está abierto o cerrado. Dependiendo de la posición del testículo y de su aspecto, pueden aplicarse varios tratamientos: • en caso de hipoplasia testicular, el tejido residual se reseca por vía laparoscópica después de haber separado los vasos espermáticos del peritoneo posterior y de haberlos coagulado. Si se observa que los vasos espermáticos y el deferente se introducen en el trayecto inguinal, que permanece abierto, está indicado realina zar una exploración inguinal a través de una peque˜ incisión en el pliegue abdominal inferior para buscar un no atrófico, que se debe resecar y remitir testículo peque˜ a anatomía patológica; • en caso de testículo evanescente, se observa una interrupción brusca del deferente y de los vasos esper-

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E – 41-410  Cirugía de la criptorquidia

Testículo no palpable

Ausencia de testículo

Unilateral

Laparoscopia

Testículo intraabdominal

Viable

Bilateral

Vasos y deferentes ciegos

Vasos y deferentes entrando en el conducto inguinal

Laparoscopia

Fin de la exploración

Exploración inguinal

Testículo intraabdominal

Pequeño no viable, evanescente

Viable

Resección Cordón corto

Fowler-Stephens: 2 fases

2 Tiempos

Cordón corto

Cordón largo

Orquidopexia por vía laparoscópica o inguinal

1 Tiempos

Cordón largo

Cordón intermedio

Orquidopexia por vía laparoscópica

2 Tiempos

Cordón intermedio

Figura 4. Árbol de decisiones. Conducta que debe seguirse ante un testículo no palpable (algoritmo utilizado en el servicio de cirugía pediátrica visceral y urológica del hospital Robert Debré, París).

Figura 5. Disposición de los trocares de laparoscopia para la técnica de Fowler-Stephens.

máticos, con un trayecto inguinal cerrado. Por tanto, la exploración quirúrgica se detiene a ese nivel; • ante unos testículos no palpables bilaterales, el paciente se remite al endocrinólogo para un estudio endocrinológico completo y, si es preciso, para la instauración de un tratamiento sustitutivo; si se demuestra la presencia de tejido testicular, el tratamiento se comienza con laparoscopia, dependiendo de la posición de cada testículo; • en caso de testículo único, se realiza todo lo posible para conservar la vascularización del pedículo; • si el testículo está próximo al trayecto inguinal (Fig. 6), con un cordón largo o intermedio, el cirujano escoge

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Figura 6. Testículo izquierdo ectópico situado justo a la entrada del orificio del trayecto inguinal.

la técnica que prefiera para realizar un descenso testicular en una intervención: una vía inguinal clásica, la técnica de Fowler-Stephens en un tiempo o una orquidopexia laparoscópica sin sección de los vasos espermáticos. En caso de testículo con un cordón de longitud intermedia y de ectopia bilateral, es preferible realizar un descenso unilateral y evaluar la vitalidad testicular a los 3-6 meses, antes de efectuar el descenso contralateral; • ante un testículo con unos vasos cortos que no permitan el descenso testicular al escroto, se lleva a cabo la técnica de Fowler-Stephens en dos tiempos. EMC - Urología

Cirugía de la criptorquidia  E – 41-410

Técnica de Fowler-Stephens Técnica de Fowler-Stephens en un tiempo La sección de los vasos espermáticos y el descenso testicular en la misma intervención quirúrgica no se realiza ya casi nunca, debido a una tasa considerable de atrofias testiculares.

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Técnica de Fowler-Stephens en dos tiempos

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Por tanto, esta técnica se utiliza en los ni˜ nos que tienen un testículo intraabdominal, con vasos del cordón espermático demasiado cortos que no permitan el descenso testicular al escroto. Los vasos se consideran demasiado cortos si el testículo está situado a más de 3 cm del orificio inguinal homolateral o si el testículo no puede llevarse a nivel del orificio inguinal contralateral. Esta técnica permite disminuir el riesgo de vasoespasmo de los vasos espermáticos. Durante el primer tiempo, los vasos espermáticos se ligan con clips o se coagulan con la pinza bipolar a unos 3-4 cm en sentido proximal al testículo. El segundo tiempo de esta intervención se realiza 3-6 meses después, lo que permite en dicho intervalo la aparición de una red vascular colateral proveniente de los vasos deferentes [34] . Durante el segundo tiempo, que también se efectúa bajo laparoscopia, los vasos espermáticos se seccionan entre clips y el testículo se desciende al escroto, procurando conservar el peritoneo alrededor [35] . Para ello, se debe realizar una incisión en U del peritoneo posterior, comenzando por dos incisiones paralelas, una distal y otra proximal al conducto deferente en su cruce con los vasos ilíacos, conservando una bandeleta peritoneal intacta entre el trayecto del conducto deferente rodeado por la circulación colateral y el testículo. Por último, el testículo se diseca del espacio retroperitoneal. Esta disección complicada se efectúa después de identificar el uréter pélvico en su cruce con los vasos ilíacos. El trayecto de descenso del testículo con su bandeleta peritoneal se realiza aprovechando el trayecto del trayecto inguinal, o bien por un trayecto directo que se crea entre los vasos epigástricos y la arteria umbilical para descender el testículo al escroto. Este trayecto permite descender directamente el testículo al escroto por un recorrido más corto. No es necesario cerrar el neoorificio creado de este modo. Se realiza una incisión escrotal lateral en el borde lateral del escroto homolateral. Se efectúa una disección retrógrada en dirección al pubis y, después, bajo control laparoscópico, una pinza de tipo Kelly se dirige por la incisión escrotal hacia la región púbica y penetra en la cavidad abdominal entre la arteria umbilical y la arteria epigástrica inferior. Esta maniobra debe realizarse con prudencia para evitar la pared vesical. En caso de testículos bilaterales intraabdominales, la actitud actual consiste en realizar las orquidopexias con un intervalo de 6-12 meses, lo que permite verificar el buen resultado de un lado antes de proceder al descenso testicular del otro lado. Este último punto sigue siendo controvertido, debido al número repetido de anestesias generales.

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Orquidopexia laparoscópica sin sección de los vasos espermáticos Esta última técnica consiste en liberar el testículo del gubernáculo testicular y separarlo del peritoneo posterior, a la vez que se conservan los vasos espermáticos y el deferente, según la técnica descrita con anterioridad en el segundo tiempo de la intervención de Fowler-Stephens. El trayecto de descenso del testículo con su bandeleta peritoneal también se puede realizar siguiendo el trayecto del trayecto inguinal o bien por el trayecto directo descrito en este mismo apartado (Fig. 7). EMC - Urología

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Figura 7. Orquidopexia laparoscópica con descenso del testículo a través de la fosa inguinal media (entre la arteria epigástrica y la arteria umbilical). 1. Aorta abdominal; 2. trocar del cirujano derecho; 3. uraco; 4. arteria umbilical izquierda; 5. vejiga; 6. vesícula seminal; 7. próstata; 8. cámara; 9. trocar óptico; 10. trocar del cirujano izquierdo; 11. arteria epigástrica izquierda; 12. arteria testicular izquierda; 13. conducto deferente izquierdo; 14. testículo izquierdo intraabdominal; 15. orificio profundo del trayecto inguinal izquierdo; 16. orificio superficial del trayecto inguinal izquierdo; 17. arteria ilíaca externa izquierda; 18. incisión escrotal; 19. pinza de tipo Kelly.

Autotrasplante testicular Esta técnica permite una anastomosis microquirúrgica vascular entre la arteria testicular y los vasos epigástricos inferiores. Este procedimiento se utiliza en muy pocos centros, con una tasa de éxito del 80% en manos experimentadas, porque requiere un material adecuado y un entrenamiento microquirúrgico [36] .

 Cirugía de la criptorquidia en el adulto Los fundamentos del tratamiento quirúrgico de la criptorquidia del adolescente o del adulto son los mismos que no. Sin embargo, la cuestión que se plantea en las los del ni˜ formas unilaterales es si se debe realizar un descenso o una exéresis del testículo. Los elementos que deben tenerse en no del testículo, el cuenta son la localización y el tama˜ carácter congénito o adquirido de la anomalía, el riesgo tumoral y el valor funcional residual del testículo que ha estado en posición alta de forma prolongada. En caso de testículo atrófico, se debe proponer la orquiectomía al paciente, por vía inguinal si el testículo es palpable o por vía laparoscópica si es intraabdominal. Se puede colocar una prótesis intraescrotal en la misma intervención no normal, puede si el paciente lo desea. Si es de tama˜ efectuarse una orquidopexia, con una vigilancia estrecha, debido al mayor riesgo de degeneración testicular: riesgo relativo de cáncer de 5,4 respecto a la población general, frente a 2,23 en caso de intervención precoz [24] . En los casos bilaterales, la decisión depende de las posibilidades quirúrgicas.

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E – 41-410  Cirugía de la criptorquidia

 Postoperatorio Cuando se realiza de forma ambulatoria en casos de testículo criptorquídico palpable y unilateral, la cirugía de nos tiene muy pocas complicala criptorquidia en los ni˜ ciones inespecíficas, como la infección o el absceso y la dehiscencia de la sutura cutánea. Entre las complicaciones específicas, el hematoma escrotal, aunque es infrecuente, es la complicación más habitual. Las otras complicaciones específicas principales son: • el fracaso del descenso, el descenso incompleto y la recidiva (10% de los casos): se relacionan con una técnica inadecuada, con una tasa mayor si el testículo tiene una posición alta; • la atrofia testicular (1-2% de los casos); • la lesión del trayecto deferente, aunque esta complicación pocas veces se observa o se describe. Se requiere un seguimiento con una consulta a los 3 meses con el cirujano y de nuevo a los 12 meses para verificar la ausencia de atrofia testicular, con una nueva consulta al comienzo de la pubertad.

 Conclusión El tratamiento de la criptorquidia debe realizarse en no para aumentar sus posibilidades ni˜ nos menores de 1 a˜ de fertilidad. Esta cirugía se realizaba de forma ambulatoria por la vía inguinal clásica en caso de testículo palpable, pero la laparoscopia es en la actualidad el patrón oro del tratamiento de la criptorquidia en caso de testículo no palpable, con fines diagnósticos y terapéuticos. El seguimiento de estos pacientes es esencial, recordando los dos objetivos principales ante esta afección: recuperar la pérdida de fertilidad y evitar el riesgo de malignización testicular.

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C.-O. Muller. A. Paye-Jaouen. A. El Ghoneimi, Professeur ([email protected]). Service de chirurgie viscérale et urologie pédiatrique, Hôpital Robert Debré, AP-HP, 48, boulevard Serrurier, 75019 Paris, France. Université Paris Diderot, 75005 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Muller C-O, Paye-Jaouen A, El Ghoneimi A. Cirugía de la criptorquidia. EMC - Urología 2012;44(3):1-9 [Artículo E – 41-410].

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