Cirugía de los traumatismos faciales

E-45-505

Cirugía de los traumatismos faciales JP Monteil o Esnault MD Brette M Lahbadi

Resumen. - Los autores presentan un panorama detallado de las técnicas de reparación de los traumatismos faciales. En primer lugar, las heridas de la cara, heridas simples luego pérdidas de sustancia, y las fracturas de los huesos de la cara. En un primer tiempo, se describen las técnicas de fijación y de osteosíntesis; luego, de una manera más específica, los tratamientos y técnicas quirúrgicas de las fracturas oclusofaciales y de las fracturas que no afectan la oclusión, con un capítulo sobre los traumatismos dentarios. Dentro de las fracturas no oclusivas, se tratan las fracturas más frecuentes, fracturas de la nariz, del malar, del arco cigomático y también los traumatismos más importantes, craneo-naso-etmoido-fronto-maxilares y los traumatismos del nivel anterior de la base del cráneo comprendiendo las fracturas del seno frontal. 0 2000 Editions

Scientifiques

et Médicales Elsevier

El tratamiento de los traumatismos faciales ha sido modificado durante los dos últimos decenios por varios factores: Los progresos en el campo del diagnóstico por imágenes han permitido determinar, para un herido, las fracturas que presenta y elaborar una estrategia terapéutica más fina; el desarrollo del material de osteosíntesis miniaturizado osteointegrado ha permitido una mejor contención de los fragmentos óseos reducidos, un tratamiento más fácil y más completo de las fracturas complejas, la disminución de los inconvenientes del bloqueo intermaxilar (BIM);

-

-

el perfeccionamiento de las técnicas de reanimación, la asistencia más rápida a los heridos, así como el tratamiento más rápido y mejor definido de las lesiones asociadas han mejorado el pronóstico inicial.

-

Estos progresos se refieren a la técnica, pero lo esencial sigue perteneciendo al sentido clínico del cirujano: determinar qué vía de acceso elegir, en qué orden tratar las lesiones, qué contenciones utilizar. Merville ~35~ insiste en el análisis cuidadoso preoperatorio de los datos obtenidos por los métodos de diagnóstico por imágenes que efectúa el cirujano, quien debe reconstruir mentalmente o sobre un

-

el

seco

tratar las lesiones asociadas

en un

orden determinado por

equipo médico;

analgésicos y fármacos antiedema; cobertura antibiótica perioperatoria en asegurarse caso de fractura en relación con una cavidad séptica, lo que

-

administrar

una

-

casi sistemáticamente. Las secuelas son desgraciadamente frecuentes: cicatrices desagradables y pigmentación cutánea, ensilladura nasal, alteraciones de la oclusión, laterodesviación mandibular o deformación del macizo facial, limitación de la abertura bucal, alteraciones oftalmológicas oculares o palpebrales como el ojo redondo, tan frecuente después las fracturas orbitarias, dolores secundarios periarticulares o del trigémino. Muchas de estas secuelas pueden evitarse. Se tratará sucesivamente: el tratamiento en el adulto de las heridas de la cara y luego las fracturas faciales, separando las fracturas oclusofaciales de las otras. Nos limitaremos a los aspectos quirúrgicos. Los aspectos diagnósticos, los diagramas de decisión de las indicaciones y las tácticas quirúrgicas se tratarán de manera sucinta 11.3,8.24,48,52,53]. ocurre

cara

lean-Paul Monteil : Professeurdes Universités, praticien hospitalier. Olivier Esnault : Chef de clinique. Marie-Dominique Brette : Praticien hospitalier. Malik Lahbabi : Inteme des Hópitaux. Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la téte et du cou, hôpitaISaint-Louis, 1,

Claude-vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

las diferentes líneas de fractura, los desplazamientos y elaborar a continuación su táctica. Como en toda patología traumática, estas fracturas son urgencias y deben ser tratadas rápidamente. Es necesario entonces:

cráneo

Introducción

Heridas de la

SAS, París. Todos los derechos reservados.

Heridas

simples

Pueden

francas, laceradas,

ser

contusas. Una herida

profunda, que alcanza la dermis, dejará siempre una cicatriz avenue

definitiva

e

indeleble. Las mordeduras

se

diferencian por

septicidad, sobre todo las mordeduras humanas.

su

CUIDADOS INMEDIATOS

REPARACIÓN Las heridas serán

limpiadas, exploradas,

desbridadas y

luego suturadas. 9

hilos metálicos montados 1 o 2/10 para algunas suturas continuas intradérmicas (línea blanca-línea roja de los

-

Lo ideal es reparar estas heridas lo más rápidamente posible. Sólo las lesiones asociadas más urgentes pueden diferir su reparación. Se debe limpiar estas heridas con suero, quitar los cuerpos extraños más voluminosos y efectuar hemostasia. El temor de una contaminación séptica grave por mordedura humana puede también hacer esperar bajo tratamiento antiinflamatorio y profilaxis antibiótica (penicilina, metronidazol), asociados a un vendaje abierto con soluciones antisépticas [51]. Se puede también hacer una sutura permeable aproximando los bordes de la herida por puntos sueltos, pasando a distancia de los bordes. La profilaxis antitetánica será asegurada en todos los casos.

Anestesia

En algunos casos de heridas poco importantes y poco profundas, se utiliza la anestesia local que es mejor que sea troncular. Se debe preferir la anestesia general cuando las lesiones son importantes y múltiples y el sujeto temeroso, poco confiado y fácilmente álgico.

Limpieza de la herida Se hace por irrigación con suero fisiológico tibio, al cual se añade una solución antiséptica no coloreada para no dificultar la búsqueda de cuerpos extraños. La limpieza se hace con gasa no tejida y con jeringa que irriga a presión los tejidos lacerados y se insinúa bajo los colgajos donde a veces hay que hacer saltar los puentes de fibrina. Las abrasiones son limpiadas con cepillo flexible. Las cuerpos extraños, si han penetrado profundamente, deben ser extraídos con la ayuda de una punta de bisturí n° 11 o de una fina cureta. Los fragmentos de vidrio se localizan al tacto gracias a una aguja. Durante este tiempo se aprecian la extensión y la vitalidad de los colgajos cutáneos.

labios); -

grapas metálicas de sutura llamadas automáticas que Son utilizadas en el cuero cabelludo.

Cuando es posible, se utilizan pequeñas bandas adhesivas que se colocan perpendicularmente a la herida y se dejan en su sitio 1 semana, salvo en las zonas muy móviles o exudativas donde hay que cambiarlas.

Algunos puntos merecen ser subrayados: los bordes cutáneos deben ser francos y enfrentados sin A menudo, es útil marcar con rotulador o con tinta azul los principales puntos que se deben enfrentar. La utilización de puntos de sostén situados en las localizaciones clave identificadas por tracción recíproca, la colocación de los colgajos gracias a ganchos de tracción, la utilización de puntos de ángulo colocados en la parte más alta de los colgajos permiten asegurar la buena colocación de los bordes. A continuación se hace la -

ningún desplazamiento.

regularización cutánea; los tegumentos son manipulados de manera atraumática, los bordes no son pinzados sino elevados con ganchos;

-

los puntos, colocados a poca distancia de los bordes, deben ser sueltos y no apretados, para evitar una isquemia y una constricción visible a nivel de los puntos (escala). Los nudos son colocados sobre el lado para acentuar la eversión de la sutura. Se deben hacer suturas cutáneas ligeramente

-

evertidas; para los planos subcutáneos, es a veces necesario tomar poco más el tejido adiposo para evitar una depresión. Los músculos cutáneos son reconstruidos por puntos en X

-

un

poco apretados. A nivel de los orificios, la reparación exige aún más cuidado para evitar los desfases y las retracciones secundarias que pueden hacer pensar en pérdidas de sustancia que no existen en realidad (fig 1). ).

Cuidados

Desbridamiento de la herida

1461

posible

realizar

son

una

sutura

por

aproximación

a

continuación. 9

Suturas

Se realizan plano por plano, de la profundidad hacia la superficie. Una herida o un despegamiento importante se drenan mediante un drenaje tubular blando filiforme o aspirativo. Se utilizan suturas incoloras reabsorbibles para los planos profundos y subcutáneos. Los nudos son situados en profundidad. Las suturas cutáneas son realizadas con monofilamento sintético no reabsorbible, flexible, siendo al mismo tiempo resistente, y elegido lo más fino posible según el grosor de la piel y su laxitud. Algunos cirujanos utilizan también: - seda para las mucosas, encerada para las encías; 2

postoperatorios se dejan al descubierto.

Se aplica vaselina regularmente. Los primeros puntos deben ser retirados rápidamente hacia el cuarto o quinta día, salvo los puntos de tracción, y reemplazados por pequeñas bandas adhesivas. El sol debe evitarse durante los 2 primeros meses. La cicatriz es masajeada a partir de la tercera semana para Las cicatrices

mínimas pues los tejidos de la cara, muy vascularizados, tienen una vitalidad superior a la de los otros tejidos. Se debe, sin embargo, quitar las fragmentos cutáneos condenados a la necrosis por estar demasiado dilacerados o vinculados por finos pedículos. Los bordes de los colgajos son regularizados y recortados con el fin de obtener un mejor enfrentamiento, en particular en las heridas oblicuas. Las pequeños colgajos en U, siempre antiestéticos una vez cicatrizados, son extirpados si es Las escisiones cutáneas

no

aprietan la piel.

favorecer la eliminación de los detritus fibrinoleucocitarios y pigmentarios.

Pérdidas de sustancia no puede ser suturada pueden adoptar varias actitudes. La mejor cicatrización es la espontánea y dirigida, que disminuye a menudo el tamaño (de la pérdida) hasta el punto de convertir la secuela cicatrizal en aceptable, o de esperar

Si la

pérdida

directamente,

de sustancia

se

condiciones para una reparación de calidad. La alternancia de apósitos proinflamatorios y antiinflamatorios conduce a la cicatrización por epidermización dirigida a partir de los bordes. Esta actitud es preferible a los injertos realizados de forma urgente, e incluso a los colgajos locales de cobertura que es mejor diferir a un momento en que las condiciones locales sean mejores, el edema haya disminuido, las equimosis se hayan atenuado y la herida esté limpia.

mejores

1

A. Puntos evertidos: se introduce la aguja curva de punta triangular cerca del borde de la herida. Se vuelve a salir en el labio de la herida, más lejos. Se hace de forma similar en el otro lado

(cerca-Iejos,lejos-cerca). B. Punto de Blair-Donati. Permite un aproximación por tracción. C. Puntos de ángulo. D. Puntos en U dermocutáneos para aproximación de dos bordes de espesores diferentes. E. Sutura continua intradérmica, a completar por una aproximación por bandas adhesivas. F. Sutura continua simple, no pasada, reparte las tensión permitiendo una aproximación de bordes alejados.

Particularidades

topográficas

2

Sutura nerviosa

epi-

perineural. LESIONES DEL NERVIO FACIAL

Si existe una parálisis facial con una herida sobre el trayecto del nervio, este último es explorado y suturado si es necesario. A menudo, el edema, la importancia de las heridas y el estado del herido politraumatizado y comatoso hacen imposible el diagnóstico de parálisis facial. También hay que explorar las heridas situadas sobre el trayecto del nervio e inspeccionar este último. Para ello, puede ser necesario efectuar una parotidectomía superficial para identificar el tronco del nervio facial o sus primeras ramas de división. El extremo distal del nervio o los de sus ramas seccionadas pueden ser identificados por vía retrógrada, buscando una o dos ramas superiores a la salida del compartimiento parotídeo a nivel del cigoma, y una o dos ramas inferiores a la salida del mismo compartimiento, bajo la aponeurosis del masetero o cerca de la arteria facial cuando ésta sale de la región submandibular. Si la herida está situada por delante del borde anterior del masetero, no es necesario suturar el nervio pues los fenómenos de reinervación permiten una recuperación de buena calidad. Para la realización de la sutura microquirúrgica, la disección fina del nervio se hace desde la zona sana hacia la zona lesionada respetando la vascularización procedente del mesoneuro. No se debe aislar el nervio sobre una gran longitud y sólo se debe tomar con la pinza el epineuro. Si existe una pérdida de sustancia, es necesario utilizar un injerto de nervio auricular mayor o de safeno externo, fijándose, para este último, en el sentido de conducción con el fin de no perder los axones. La técnica de sutura nerviosa es bien conocida. Debe enfrentar los fascículos de tamaño equivalente, utilizando la menor cantidad de puntos posible. La sutura es de tipo

epiperineural (fin 2), de puntos separados, realizada con hilo no reabsorbible monofilamento 7.0-9.0 después de haber cortado netamente con la hoja de bisturí n° 11 los extremos del nervio que va a suturarse 15]. Algunos utilizan cola biológica para coaptar los fragmentos. No se debe fascículos. Otros utilizan un para seccionar y enfrentar los extremos nerviosos.

interponer

entre los

procedimiento

de

congelación rápida

LESIONES DE LA PARÓTIDA Y DEL CANAL DE STENON

Además de una paresia facial, una herida de la parótida o de la región del masetero puede acarrear un derrame salival que hay que evacuar y drenar. Las heridas del canal de Stenon deben ser exploradas por un fino catéter introducido en el ostium yugal. Si el canal está lesionado, sus bordes son suturados con hilo monofilamento 6.0 o 7.0 sobre este catéter. La porción proximal puede ser identificada comprimiendo la glándula. El catéter se deja en su sitio 3 semanas, fijado al cuello de un premolar superior. Si existe una pérdida de sustancia del canal, se puede intentar una marsupialización de la glándula en la boca, ya sea a partir del mismo canal o bien introduciendo directamente una gran sonda en la parótida por vía endobucal, a lo largo del 3

La

región superciliar exige un cuidado particular pues hay que respetar el sentido de implantación de las cejas para evitar un aspecto en escalera antiestético. HERIDAS DE LA NARIZ

3

Sutura de una herida del párpado inferior. A. a. Línea gris; b. sutura continua tarsoconjuntival; c. orbicular. B. d. punto clave evertido sobre la línea gris.

Son a menudo penetrantes. Los puntos clave situados sobre los rebordes de las narinas y sobre la columella son importantes y deben efectuarse con minuciosidad. Las secciones cartilaginosas en particular, suturadas cuidadosamente, ayudan a la aproximación de los bordes cutáneos sin desfase. La reparación se hace a continuación de la profundidad (cuando es posible) hacia la superficie. Por razones de accesibilidad, los puntos mucosos deben efectuarse primero, y anudarse en el interior de la fosa nasal. La utilización de una ortesis (lámina de silastic enrollada y fijada por puntos transfixiantes, o bola de resina autopolimerizable) ayuda a la restauración de la forma de la ventana nasal.

HERIDAS DE LAS LABIOS

masetero, y haciendo salir esta sonda a la boca, fijada al cuello del segundo premolar superior. Si estas tentativas fracasan, la fístula salival resultante tiene a menudo tendencia a cerrar en algunas semanas. De lo contrario, hay que efectuar una parotidectomía.

REGIÓN

OCULAR

sospecha una herida del globo, es indispensable recurrir al oftalmólogo de guardia. Las heridas de los párpados hacen a menudo temer pérdidas de sustancia aunque en general se trata sólo de avulsiones o desgarros. El reacomodamiento de los fragmentos permite entonces una reparación primaria de buena calidad. Las heridas de los párpados deben ser reparadas urgentemente y la reparación se hace según la técnica estándar (fig 3): si es necesario, regularización de los bordes dando a la pérdida de sustancia una forma pentagonal; punto de referencia evertido situado sobre la línea gris, Si existe

o

si

Son suturados según los tres planos: mucoso, muscular y cutáneo después de haber marcado con azul los límites del bermellón para evitar los desplazamientos. El músculo puede ser suturado en dos planos distintos, de la superficie a la profundidad, si no está demasiado dilacerado. Se utiliza, para la profundidad, hilo reabsorbible incoloro.

se

-

HERIDAS DE LAS

OREJAS

menudo laceradas y como se trata, la mayoría de las de mordedura, debe temerse la sobreinfección y la condritis. Existe siempre una retracción de la piel sobre el cartílago que aparece desnudo en 1 mm a cada lado de la herida. Puede ser necesario en algunas localizaciones realizar una escisión de este exceso antes de suturar. La sutura interesa al plano cutáneo y los puntos de sostén se sitúan sobre el cartílago pero es inútil suturar finamente el Son

a

veces,

cartílago.

-

tomando el tarso y sirviendo de tracción; sutura continua tarsoconjuntival con un monofilamento no reabsorbible 6.0 que no irrite la córnea; -

-

-

sutura de los músculos y

de la

piel; suspensión palpebral 48 a 72 horas.

Las desinserciones cantales son sistemáticamente colocadas en su sitio por sutura de los ligamentos o reinserción de la espícula ósea sobre la cual se ha arrancado. Las heridas de las vías lagrimales deben ser exploradas: en caso de herida del cuarto interno del párpado, mediante cateterismo de los canalículos superior e inferior. Solamente una herida del canalículo lagrimal inferior merece ser reparada y necesita para ello una microsutura sobre un catéter fino de silastic tipo sonda bicanalicular de Royer. Las pérdidas de sustancia superficiales deben ser injertadas, pues la cicatrización dirigida conduce a retracciones secundarias. Las pérdidas de sustancia de todo el espesor del párpado son poco frecuentes. Si existen, hay que asegurarse siempre una protección del ojo y, si es necesario, se puede efectuar una sutura por aproximación haciendo una cantólisis externa.

4

MORDEDURAS

La

de las mordeduras

son humanas o caninas. Las mayoría son se primeras muy sépticas y puede diferir su reparación. Las demás mordeduras son reparadas rápidamente antes de

la 14a hora. Los lavados y el desbridamiento se realizan cuidadosamente pues la saliva contiene enzimas proteolíticas que deben ser extraídas por lavado. Las mordeduras de perro afectan muy a menudo a la nariz, las labios y las mejillas. Las mordeduras humanas afectan a las orejas y a la nariz. Las fragmentos recuperados después del accidente son a menudo aportados por los testigos. A pesar de que las probabilidades de reinserción sean muy escasas, incluso nulas, se debe, a pesar de todo, intentar recolocarlos en su sitio utilizando todos los artificios de los injertos

compuestos. Desgraciadamente, este fragmento adquirirá en una decena de días un aspecto acartonado por debajo del cual va a exudar una supuración. Se debe entonces retirarlo sin esperar y utilizar un procedimiento de reconstrucción más adaptado. En caso de mordedura canina, debe averiguarse el estado de vacunación antirrábica del animal, si es necesario ponerlo en observación y aconsejarse en el centro antirrábico más cercano.

Fracturas de los huesos de la

cara

Se distinguirán las fracturas oclusofaciales, que modifican la oclusión, de las fracturas que no interesan la oclusión (éstas pueden sin embargo estar asociadas a las fracturas oclusivas) y se separarán las fracturas más frecuentes: nariz, malar, cigoma, fracturas más complejas centrofaciales, orbitarias, y del nivel anterior de la base.

6 Miniplacas de titaniofijadas sobre la mandtbula sobre las líneas de Champy.

Técnicas de fijación y de contención de los fragmentos óseos MATERIAL DE

OSTEOSÍNTESIS

Placas de osteosíntesis Las primeras osteosíntesis por placas atornilladas practicadas por vía extrabucal han sido decepcionantes

(infección y seudoartrosis). Franchebois ha sido, hacia el final de los años 60, el primero en practicar osteosíntesis mandibulares anteriores por vía endobucal " ID="I5.17.6">[47]. En la misma época, Lühr 133. 341 desarrolla un sistema de maxiplacas, paralelamente a la asociación suiza ASIF (Asociation for the Study of Internal Fixation). Se trata de maxiplacas de aleación ligera (cromo + cobalto + molibdeno + acero o níquel llamado Vitallium) de compresión dinámica (DCP: dynamic compression plate ) [40]. Utilizadas en las fracturas de mandíbula, estas placas son fijadas cerca del reborde basilar por tornillos bicorticales. Su rigidez hacía que el bloqueo fuera inútil o reservado sólo al tiempo quirúrgico, pero los inconvenientes, sobre todo a nivel del ángulo, producían disyunciones cerca del reborde alveolar. Por esta razón, han sido desarrolladas las placas de compresión horizontal y vertical (fig 4, 5) . A continuación, aparecieron las miniplacas luego las microplacas y las placas en tres dimensiones (3D) o en «malla». Estas placas son actualmente de titanio puro. Esta materia conjuga plasticidad, ergonomía, facilidad en la colocación, tolerancia por los tejidos y verdadera

4 Maxiplacas tipo ASIF fijadas por tornillos bicorticales cerca del reborde basilar. La reducción y la contención alta del fragmento son aseguradas por un arco. El bloqueo es reducido o inexistente.

5

Maxiplacas con efecto

de compresión horizontal y vertical.

7

Placas 3D.

y rigidez que permite una buena contención. Champy [9,10,14], después de Michelet [37], ha estandardizado la utilización de las miniplacas sobre las líneas ideales de osteosíntesis de la mandíbula. Maxiplacas y miniplacas pueden actualmente ser puestas prácticamente en todas partes y sólo necesitan un atornillamiento monocortical. El acero puro (o inoxidable) se utiliza raramente. Es muy rígido. El Vitallium y las aleaciones de titanio se han abandonado en favor del titanio puro.

osteointegración,

y, en una menor medida, miniplacas eventualmente efectos de compresión (fig 6, 7) .

Maxiplacas

permiten

estándar tienen un grosor de 1 mm. Se fijación, tornillos de 2 mm de diámetro y de diferentes longitudes (5, 7, 9, 11 mm) y tornillos de compensación de 2,3 mm de diámetro. Las microplacas tienen un grosor de 0,5 mm y se utilizan tornillos de 1 mm de diámetro y de 1,2 mm para las tornillos de recuperación y de pequeña longitud (3-5 mm). Las placas en «malla» o rectangular, o de 3D son fijadas por tornillo mini o micro ~’8~. La utilización de las placas ha hecho desaparecer el bloqueo o, en todo caso, ha reducido considerablemente su duración. El bloqueo es aún necesario para asegurarse la reducción en oclusión de las fracturas antes de la colocación de las osteosíntesis de contención. Actualmente se proponen placas reabsorbibles [54]. Las

miniplacas

utilizan, para

Tornillo

su

(fig 8)

Son de titanio, autorroscantes, y realizan un efecto de compresión. De diámetro variable, adaptados a la placa colocada y a la estructura del hueso cortical o esponjoso, su longitud es elegida en función de la resistencia del hueso, del grosor de la cortical y de la presencia en profundidad de elementos nobles (apex dentario, nervio mandibular) o de cavidad (seno maxilar, órbita, fosa nasal). Se pueden utilizar, si la perforación no es prensil, tornillos llamados de recuperación, de diámetro superior. Los tornillos pueden ser utilizados sólo para mantener la contención de dos 5

8 Tornillo de osteosíntesis. a. Cabeza; b. contracampo ; c. ángulo del fileteado; d. paso de tornillo; e. ángulo de la punta; f fileteado autorroscante; g. diámetro de la parte central o núcleo; h. diámetro externo o diámetro del tornillo.

10 Colocación de un tornillo bicortical con efecto de compresión para unir los fragmentos óseos. A. Tornillo clásico. B. Tornillo con efecto de compresión retardada. El agujero más cercano a la cabeza es perforado al diámetro del tornillo, lo más profundo al diámetro del núcleo. Será horadado a continuación por el tornillo.

11 Zona de utilización de las

placas (en

rosa, zona de utilización de las miniplacas; en gris, zona de utilización de las

microplacas).

9

Colocación de

un

tornillo

con una

miniplaca. A. Perforación a velocidad lenta bajo irrigación del agujero del diámetro del núcleo. B. Colocación del tornillo autorros-

fragmentos óseos, en particular en algunas fracturas en bisel donde el acceso es difícil. Es el caso del ángulo mandibular donde se pueden poner estos tornillos utilizando un instrumento transyugal o por acceso directo [28,41].

de miniplacas son los pilares de la cara, las rebordes orbitarios y la mandíbula. Es necesario a veces utilizar grandes placas colocadas en puente sobre los fragmentos conminutos a los cuales se unirán luego. Las microplacas, más pequeñas, son utilizadas como complemento o en sustitución del alambre de acero en las zonas de menor resistencia como la pared anterior del seno maxilar o del seno frontal (fig 11).

Técnicas de colocación

Alambre de

cante.

C. Efecto de compresión por transformación del par en fuerza axial.

La

perforación

se

efectúa

a

velocidad lenta

bajo irrigación

continua,del tamaño del diámetro del núcleo del tomillo. Ya necesidad de aterrajar, los tornillos son el atornillamiento, la fuerza del par de ajuste es convertida en efecto de compresión a lo largo del eje del tornillo y ese efecto repercute en la cabeza del tornillo y en la placa (fig 9, 10) . Para la colocación de una placa de cuatro tornillos, se comienza por modelar la placa a la forma del hueso según el eje elegido para la fijación de la placa (la mayoría de las veces perpendicular al foco de fractura o sobre las líneas de Champy para la mandíbula). A continuación, se comienza por fijar el tornillo situado lo más cerca posible del foco de fractura, sobre el fragmento estable o el más estable; luego se pone el segundo tornillo del mismo lado. Se reduce a continuación el fragmento inestable y se ponen en su sitio los otros dos tornillos, comenzando por el más cercano al foco de fractura. En caso de placa con efecto de compresión unilateral, los dos tornillos normales son inicialmente fijados del lado estable, y luego los tornillos de compresión del lado más inestable. Las zonas más indicadas para la utilización no

hay

autorroscantes. Durante

6

acero

Realiza una coaptación más que una osteosíntesis. Es utilizado en las fracturas conminutas para la adaptación y el sostén de los pequeños fragmentos. Desde luego, tiene la ventaja de realizar una contención cuyo ajuste puede después ser regulado. Resulta muy útil para el ajuste de la reducción deseada y en los traumatismos donde se deben osteosintetizar numerosos fragmentos (fig 12). Merville 1361 preconiza la colocación de microplacas una vez que se ha realizado la reducción y el ajuste con alambre de acero. Para los pequeños fragmentos, se utiliza el alambre de acero 3/10 con ligaduras flexibles monocorticales, trenzado poco apretado y aplastado. Estos alambres son situados en la zona de utilización de las microplacas. En las zonas de utilización de las miniplacas, se pueden utilizar ligaduras monocorticales con alambre de acero 4/10 incluso 5/10, sobre el borde inferior de la mandíbula o sobre la sutura frontomalar. Las ligaduras con alambre de acero (bicorticales, en U o en X) son menos utilizadas desde la aparición de las miniplacas. Estos procedimientos se utilizaban a nivel de la sínfisis mandibular o del ángulo nasofrontal.

12 Reconstrucción de la pared anterior del seno frontal y del seno maxilar con alambre de acero.

14 Ligadura en cuna. A. Sobre un incisivo. Vista vestibular y vista palatina. B. Sobre una canino. Vista vestibular.

13 Clavo transmandibular sobre una fractura conminuta que evita la contracción de los fragmentos bajo la acción de los músculos linguales e

infrahioideos. a

Diademas

las fracturas inestables, complejas, que asocian macizo facial y mandíbula sin que sea posible encontrar un apoyo de referencia sólido y un correspondencia dental correcta que permita una reconstrucción centrípeta descendente o ascendente. Las diademas

son

utilizadas

Fijadores externos y clavos Los fijadores son utilizados en las pérdidas

de sustancia ósea y las fracturas conminutas. Evitan la concentración y la retracción de los fragmentos. Los clavos son utilizados sobre todo en las fracturas mandibulares, principalmente sinfisarias. Están acompañados de placas largas y eventualmente provistas de férulas (fig 13). Se puede también utilizar un clavo transfacial como medio de fijación simple después de reducción con gancho de una fractura del malar. No hay vía de acceso y el clavo se secciona a ras de la piel, y se retira 3 semanas más tarde.

Fracturas

oclusofaciales

Son las fracturas que afectan a los sectores dentados de la cara y cuyos desplazamientos perturban las relaciones interdentales. Se reducen basándose sobre la oclusión, lo que no es siempre sencillo si no se conoce la oclusión anterior y si existen edentaciones o prótesis perdidas o fracturadas. Se toman como referencia las facetas de desgaste de los dientes y, entre las eventuales oclusiones posibles, la que corresponda a estos desgastes. La contención se asegura por el bloqueo bimaxilar y las osteosíntesis. En las disyunciones craneofaciales, se pueden aún utilizar suspensiones por alambre de acero de la cara al cráneo, al malar o al cigoma

(fijaciones parafocales).

15 Ligadura en «escalera» de Essigy Ponroy.

en

TÉCNICAS DE Y DE CONTENCIÓN PROPIAS DE LAS FRACTURAS OCLUSOFACIALES

FIJACIÓN

En los pacientes dentados, es necesario recolocar los dientes luxados e impactados sobre la arcada antes de restaurar la correspondencia dental. En los pacientes desdentados, en cambio, los fragmentos óseos son recolocados y fijados sin poder apoyarse sobre los dientes y su correspondencia. El hueso fracturado, menos sometido entonces a las fuerzas de presión que favorecen la aposición perióstica, puede entonces ser la localización de una seudoartrosis. En estos pacientes desdentados, se pueden utilizar las prótesis fijadas al hueso maxilar o mandibular por ligaduras peri o transóseas para asegurar un bloqueo (cf fig 19, 20). En el laboratorio, se puede colocar antes sobre estas prótesis ganchos para asegurar el bloqueo. En los pacientes desdentados parciales, se usan cuñas de resina fijadas sobre el arco para no perder altura sobre algunos sectores (posterior por ejemplo) durante el bloqueo.

Técnica de la

ligadura en «cuna» o impactado es recolocado

Un diente luxado y mantenido por dos alambres de acero 2 o 3/10, trenzados y pasados, realmente suspendidos, sobre un arco monomaxilar secuencial (fig 14)~3-~"~.

Técnica de la

y Ponroy

ligadura en «escalera» de Essig

(fig 15)

de fracturas alveolares o de luxaciones Un gran alambre de acero de 4 o 5/10 se pasa sobre las caras linguales y vestibulares de los dientes que se Se utiliza

en caso

múltiples.

7

18 Férula segmentaria (A, B). Permite la colocación de un arco atornillado que mantiene la reducción de la fractura.

16 Diferentes tipos de ligaduras dentarias. A. Ligaduras dentarias sobre un B. Ligaduras de Ducloz-Farouz. C. Ligaduras de Dingman.

17 Férula tallada y utilizado en el niño.

arco.

fijada al maxilar superior. Este procedimiento puede ser

deben reducir y mantener. Bolitas de resina fijadas sobre los alambres rellenan los espacios dejados por los dientes ausentes. Alambres más finos (3/10, 3,5/10) son colocados a continuación a nivel de cada espacio interdentario para reunir las dos inserciones (vestibular y lingual) del alambre colocado con anterioridad. El alambre soporte es enrollado definitivamente alrededor del último diente tomado una vez que los alambres intermedios han sido colocados y

apretados.

19 Cerclaje perimandibular. A. Se pasa el alambre 4 o 5/10 del lado lingual. B, C. El alambre se pasa por debajo de la mandíbula y luego se lleva hacia delante conservando el contacto óseo. D. La férula es perforada con una broca, el alambre pasado en el agujero y el surco o la prótesis ligada. Se pueden fijarganchos en la férula o en la prótesis para asegurarse el bloqueo.

Férulas y

Diferentes tipos de ligaduras dentarias (fig 16) cerclaje de las prótesis

Bloqueo intermaxilar

Las férulas son talladas y disimuladas sobre los moldes después de la reducción de la fractura. Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes adyacentes o por cerclaje perimandibular o transmaxilar. Si se realiza una incisión endobucal mucosa, hay que vigilar su nivel en relación con la férula o la prótesis, de manera que esta incisión no esté bajo la férula o la prótesis que será fijada, ni verticalmente al borde de esta prótesis que la irritaría (fig 17, 18, 19). Esta técnica sirve también para fijar las prótesis, en los desdentados, al maxilar superior o inferior y asegurar así el bloqueo. En estos casos, cuatro alambres por prótesis son suficientes (fig 20).

Permite reducir las fracturas oclusivas según la referencia de la correspondencia dental y asegurar toda o parte de la contención jugando el papel de un fijador externo. Este bloqueo se realiza gracias a dos arcos. Estos arcos son fijados al maxilar y a la mandíbula por cerclajes peridentarios. Así, una arcada ejerce una fuerza mecánica sobre la otra. Un arco no debe pasar por encima de un foco de fractura no reducido. El arco debe colocarse después de la reducción. Si esto es imposible, se fijan dos semiarcos que, una vez obtenida la reducción, serán ensamblados por resina autopolimerizable. Existen diferentes tipos de arcos (fig 21). Las arcos rígidos son utilizados más a menudo. Ofrecen una resistencia a la deformación secundaria. El arco es

8

20 A. Bloqueo sobre prótesis fijada a la rnandaula. B. Bloqueo sobre la mandíbula.

eje

del alambre de

manera

prótesis fijada

constante

con

la

al maxilar y

ayuda

de

a

un

Kocher, y de forma que el alambre se ajuste sobre la esquina superior del arco para no romperse. A continuación, se fija arco alrededor de los premolares y los molares verificando que esté bien situado cerca de los cuellos de los dientes anteriores. El alambre se pasa distal por encima del arco y se recupera en el espacio interdentario mesial, por debajo del arco. El par de torsión tiene así tendencia a llevarlo hacia el cuello (además de la forma del diente). A nivel del diente más distal, se colocan dos alambres cruzados a fin de garantizar una mejor solidez. Finalmente, para los incisivos, se fija el arco con alambre más ligero de 3 o 3,5/10 y el lazo del alambre es empujado hacia el cuello del diente, como para los caninos, gracias a un instrumento, raspador o pasaalambres. Los dientes móviles, luxados, impactados, eventualmente avulsionados son fijados en segundo lugar al arco por una ligadura en «cuna». Los desplazamientos óseos intraarcadas han sido reducidos. Después de la reducción de los desplazamientos interarcadas, el bloqueo en intercuspidación máxima es asegurado por alambres de acero 3 o 4/10 apretados entre los pescantes o las clavijas de los arcos. El bloqueo se puede hacer por bandas elásticas, pero hay que tener la precaución de neutralizar los efectos por cruzamientos pues, mal colocadas, pueden provocar movilizaciones secundarias. En otros casos, ese efecto es buscado para perfeccionar una reducción. Debe estudiarse el número y el sentido de las tracciones para obtener una correspondencia estable. Se busca un apoyo para torsionar

el

21 Diferentes tipos de arcos. A. Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais. B. Arco plano, flexible, de gancho de Erich. C. Arco media caña, flexible o rígido, de gancho soldado de Jacquet. D. Arco de clavijas. Estas se pueden retirar rápidamente en caso de

desbloqueo urgente (Dupuis). inicialmente diseñado a la buena longitud y debe ir de un segundo molar al otro. Es seccionado en su buena longitud medida por un alambre de acero flexible. Se adapta a continuación a la forma de la arcada dentaria reducida (fig 22). Debe comprobarse siempre que los pescantes estén dirigidos hacia las raíces antes de poner el arco en su sitio. Se comienza por fijar el arco a los caninos con la ayuda de un alambre de acero 4/10 enrollado alrededor de los cuellos. Los extremos de los alambres se hacen puntiagudos por una sección en bisel para facilitar su paso en los espacios interdentales. Las torsiones de los dos cabos alrededor del cuello se efectúan en torno al cuarto dedo tirando sobre el

22 Modelado de un arco. A. Una primera curvatura le da la forma de una ojiva o de una catenaria, adaptada a la de la mandíbula que va a arquearse. B. A continuación, después de haber localizado el sitio de los caninos, se realizan a este nivel dos ángulos externos sobre el arco a la derecha y a la izquierda. C. Luego, a partir del mismo punto, los extremos posteriores del arco se elevan dándole a la mandtbula la forma de la curva de Spee. D. Una torsión del arco sobre su eje permite, en los sectores posteriores, hacer sobresalir los pescantes.

9

24 Método de Gilmer. A. La colocación de B. Bloqueo.

ligaduras.

23 Ligadura de Ivy. A. 1. Preparación de la ligadura. Sólo se hacen dos nudos con alambre de acero 4/10; 2. ligaduras realizadas sobre un grupo de dos dientes, el alambre vestibular pasa entre las fibras y no dentro del lazo. B. Se puede reapretar la ligadura dando una vuelta o dos al lazo. Los lazos se solidarizan al alambre 3/10.

los alambres del bloqueo sobre el arco fijado al maxilar más estable; el ajuste será apoyado directamente sobre un gancho, y no en el medio donde podría romperse. El mismo bloqueo puede ser realizado en el paciente desdentado parcial o total gracias a las prótesis, cuñas o férulas.

Ligaduras de Ivy, método de Gilmer Si no se dispone de arcos o si los fragmentos óseos están engranados, no desplazados, se puede utilizar este tipo de ligadura (fig 23, 24). Suspensiones faciales llamadas parafocales (fig 25, 26) Se efectúan

métodos

desde la utilización de las placas. Sin algunos casos de disyunción craneofacial, asociadas al bloqueo, evitan un acceso quirúrgico importante. No realizan una contención absoluta y se puede

embargo,

menos

en

hablar, como a menudo con los alambres de acero, de buena coaptación. Producen, si están demasiado apretadas, un exceso de reducción y una disminución de altura del tercio medio de la cara con ensanchamiento y retrusión. Se las puede asociar para evitar estos defectos.

VÍAS

Es

QUIRÚRGICAS

acceso

endobucales

(fig 27A)

heridas. La vía vestibular debe preservar la mucosa y realizarse a distancia del surco gingivoyugal; debe ser externa con respecto a este último. 10

inferior por una vía de acceso y un agujero de taladro. Yías de

acceso

Son utilizadas

en

externas

(fig 27B)

la fractura de la mandíbula

(ángulo, rama,

cóndilo).

subangulomandibular se efectúa 1,5 a 2 cm por de debajo la ángulo mandibular. Permite abordar el ángulo atravesando el platisma y desplazando el ramo mentoniano del facial con el colgajo cutáneo. A veces es prudente identificarlo. Su longitud (3-5 cm) obliga a atravesar el masetero o a raspar sus inserciones inferiores. Permite también raspar la cara interna de la mandíbula. Permite el acceso de la parte baja del cuello y de la rama. La vía

DE ACCESO

Son útiles para controlar la reducción y colocar los métodos de contención (alambre, tornillo, placas) de las fracturas móviles y desplazadas. La utilización de las placas ha hecho que estas vías de acceso, en particular las endobucales, sean cada vez más frecuentes.

Yías de

25 Suspensión facial. a. A la espina nasal del frontal fijada sobre placas o tornillo; b. A la apófisis frontal. Ésta pasa tras el arco cigomático; c. A la espina nasal; d. Al orificio piriforme, colocación por vía vestibular y gracias a un agujero de taladro; e. Pericigomático; f. Sobre el reborde orbitario

mejor utilizarlas,

si

hay

La vía preauricular es más directa. La incisión es pretragal, o sobre la vertiente posterior del borde externo del trago, y remonta por delante de la raíz del hélix en 1 a 2 cm. Puede prolongarse arqueándose a nivel de la patilla 1 cm o más.

TRATAMIENTO

26 Colocación de suspensiones

en la apófisis orbitaria del frontal por una vía de acceso

cantal e.;terna.

ESPECÍFICO

Traumatismos dentarios y dentoalveolares Fracturas dentarias

Son confiadas al cirujano dentista o al estomatólogo. Ante una fractura coronal que no abre la cámara pulpar, la zona fracturada se recubre rápidamente con una capa de cemento mientras se espera una restauración por compuesto,

generalmente pegado. Las fracturas coronorradiculares afectan al esmalte, la dentina, el cemento, y son a menudo oblicuas con un bisel que acaba en el fondo de saco gingival. Si este bisel no toma más de 2-3 mm de raíz, es posible una restauración correcta. Si la fractura coronorradicular abre la cámara pulpar, el diente es hiperálgico. Puede ser reparada después de una pulpectomía y tratamiento endodóncico si se puede conseguir una unión cervical correcta. En los casos desfavorables, o en caso de diente temporal, debe efectuarse una extracción. Las fracturas radiculares, menos frecuentes, abren la cámara pulpar. El tratamiento o la avulsión dependen de la localización de la fractura. Permite descubrir los vasos temporales superficiales desplazados hacia atrás o ligados, la aponeurosis temporal y su desdoblamiento por encima del borde superior del cigoma. Este último puede ser legrado hasta el nivel del cóndilo temporal y de la cápsula de la articulación. Da acceso al último centímetro del cuello y a la cabeza del cóndilo, reclinando hacia abajo la parótida con, en su interior, las ramas superiores del nervio facial. [l1J se realiza 3 cm hacia atrás del por debajo del lóbulo, a nivel del borde anterior del estemocleidomastoideo. Tiene una longitud de 3-4 cm. El nervio auricular mayor es respetado y protegido por el separador. Se va así hasta al borde posterior de la rama y del ángulo, reclinando por delante la parótida y los elementos nobles que contiene. Esta vía permite abordar el cuello del cóndilo, es utilizada sobre todo en las fracturas infracondíleas bajas.

La vía retromandibular

ángulo, 0,5 cm

Dientes luxados

o

impactados

Son los traumatismos alveolodentales con movilización. En caso de luxación, el diente deberá ponerse cuidadosamente en su sitio. Si se trata de una intrusión sin otro traumatismo grave, debe ser utilizado un procedimiento de ortodoncia. Una contención (ligadura en «cuna», arco segmentario fijado a los dientes adyacentes) será mantenida de 3 a 6 semanas según la movilización, más corta para la intrusión, más larga para la extrusión. Es necesario un tratamiento endodóncico secundario. Un diente de leche intruso puede lesionar el germen del diente definitivo suprayacente. Dientes avulsionados caso de avulsión total, puede intentarse una reimplantación. El diente debe ser transportado en suero con penicilina, tibio, y para algunos, en leche o saliva, pero sobre

En

27 Vías de

acceso

qui-

riírgicas. A. Vías de acceso endobucales. a. Vía vestibular superior. Si es bilateral, interesa el frenillo del labio y un cierre con un artificio en V Y evita las bridas ; b, c. vía vestibular inferior lateral (c)

que puede ser prolongada (en b) sobre el

borde anterior de la rama

ascendente;

vía del cuello; f. vía vestibatlar inferior; g. vía de acceso en bayoneta sobre el triáne.

gulo retromolar que permite abordar el evitando ángulo la bola de Bichat. B. Vías de acceso externas. a. Vía preauricular ; b. vía tragal; c. vía subangular [ll]; d. vía retromandibular. 11

28 Clasificación de las fracturas de la mandíbula.

Clasificación topográfica francesa Bertrand [24]. a. Región de la apófisis coronoides; b. región del cóndilo ; c. Región de los procesos alveolares; d. Región de la rama ascendente; e. región del ángulo; f. Región de la rama horizontal; g. Región de la sínfisis. B, C. Clasificación de Gola 1211. Corpus: a. Sínfisis; b. Rama horizontal; c. Región alveolodental. Rama: A.

d. Ángulo; e. Apófisis coronoides ; f. Cóndilo. D. Fractura del cóndilo ~z3, 3z~. a. Fractura capital intraarticular; b. Fractura subcondilea alta cervical; c. Fractura subcondi7ea baja o cervical baja.

se debe evitar cogerlo por la raíz para evitar todo traumatismo de la superficie a reimplantar. Sin embargo, se

29 A. Líneas de fuerzas

lo debe limpiar eliminando los restos que pudieran ensuciarlo. Debe ser reimplantado, si la zona receptora lo permite, en las 2 horas que siguen a la avulsión, pues de lo contrario el fracaso es inevitable. Será mantenido por una ligadura en «cuna» 4 a 6 semanas. Un diente traumatizado puede tener tendencia a la extrusión por edema del ligamento; debe también ser mantenido por ligadura en

de tensión (en gris); zona de torsión y de cambio de sentido de

todo

mandibulares

Champy.

las fuerzas (en rosa); c. zona de compresión (sombreada). B. Líneas ideales de osteosíntesis: son necesarias dos placas sobre la sínfisis en razón de las fuerzas de torsión. La línea superior está situada entre el nivel del canal dentario y los

«cuna».

Diente incluido

en

el foco de fractura

Su avulsión no es sistemática pues puede ayudar a la estabilización de un foco de fractura. Es, por ejemplo, el caso de una muela del juicio de la mandíbula. Su preservación bajo cobertura antibiótica ayuda a la estabilización de algunos focos de fractura. De todos modos, los dientes con caries, fracturados, demasiado móviles después de la reducción o con importantes anomalías periodontales deben ser extraídos.

Fractura de la mandíbula Clasificación de las fracturas de la mandíbula

(fig 28). Son las fracturas más corrientes en traumatología facial. Las fracturas más frecuentes en el adulto son angulares (respecto a la muela del juicio), parasinfisarias, condíleas (cervical o basicervical) [21, 241. En el niño, hay una neta predominancia por los cóndilos. El 37 % de las fracturas mandibulares son bifocales: parasinfisarias y angulares (28 %), parasinfisarias y de los cóndilos (25 %), ramas horizontales y ángulo contralateral (25 %) [24]. Otras lesiones faciales están asociadas en el 17,9 % de los casos y el 12 % de los traumatismos mandibulares están asociados con lesiones dentales. Las fracturas mandibulares son dolorosas si son móviles y deben ser tratadas con urgencia. Si existe herida 12

según

Zona

apex.

sobre la fractura o desplazamiento importante, los nervios maxilares inferiores deben ser explorados pero su reparación es difícil y poco satisfactoria. En caso de fractura no desplazada, engranada, en «tallo verde», algunos recomiendan una alimentación líquida durante 3 semanas asociada con una banda submentoniana durante 15 días, o incluso un bloqueo intermaxilar (BIM) de 15 días a 3 semanas.

Fractura del cuerpo y de la sínfisis Para las fracturas de la sínfisis y de las

ramas

horizontales,

Champy ha definido las líneas ideales de osteosíntesis por miniplacas a partir de estudios en las zonas corporales sometidas a tensiones, compresiones o torsiones t9. lo, z9~ (fig 29). Las miniplacas se fijan mediante tornillos monocorticales; el nervio no está amenazado salvo en casos de perforación mal

en profundidad. A nivel de la sínfisis, son y subapicales basilares. A nivel del corpus son subapicales, y a nivel del ángulo, una placa se coloca en yuxtaalveolar, sobre la línea oblicua externa. Las placas 3D aseguran una estabilidad en los tres planos del espacio pero son más difíciles de modelar. Son utilizadas en las fracturas sinfisarias y angulares [18]. Gola [221 preconiza la asociación de un arco con una placa de osteosíntesis en zona útil. Se evita así el efecto de separación, que puede producirse bajo la acción contraria de los elevadores y de los depresores, y los efectos de torsión. El arco disminuye las solicitaciones sobre las tornillos y los riesgos de movilización secundaria. Por las mismas razones, algunos autores 1". 141 utilizan siempre las maxiplacas colocadas cerca del reborde basilar con tornillos bicorticales, con o sin compresión, y para algunos, una miniplaca fijada en monocortical sobre el hueso alveolar. Destacan la rigidez y la solidez de este tipo de contención 1341. Gracias a la utilización de las placas, el BIM ha sido suprimido o su utilización muy reducida. Sin embargo, no se debe olvidar si se quiere obtener, en peroperatorio, una reducción de calidad en buena oclusión. Por otra parte, es útil desbloquear al herido una vez que las osteosíntesis se han puesto en su sitio pero los tornillos no se han apretado definitivamente, con la cabeza flexionada para comprobar el buen engranaje haciendo funcionar la mandíbula si es posible. Además, como subraya Gola [22], el desbloqueo permite el juego de la mandíbula pero las fuerzas mecánicas que sufre por los esfuerzos masticatorios son peligrosas y pueden acarrear dolores y desplazamientos secundarios con retraso de la consolidación. Así, la posibilidad y la duración del BIM varían según los autores. Se puede admitir como promedio 15 días de bloqueo con utilización de miniplacas, reducido a 8 días por algunos, y prolongado a 3 semanas por otros. Para regular lo mejor posible la oclusión, algunos hacen llevar bandas elásticas de contención activas o neutras, a menudo de noche, durante 15 días a 3 semanas.

controlada

ángulo y de la rama (ascendente) A nivel del ángulo, la utilización de una guía transyugal es Fractura del

necesaria si la línea es posterior y para evitar una tracción sobre el fragmento proximal que puede ser nefasto para el disco [2]. Si la fractura es inestable, y resulta difícil la reducción y la osteosíntesis, la vía externa subangular es entonces necesaria. En esta localización, a menudo basta una miniplaca, dos si un contacto molar crea una tensión sobre el reborde basilar o alveolar [31]. En caso de fractura angular, Moritz y Niederdellmann 139. 411 utilizan un tornillo de contención bicortical de compresión colocado directamente por vía endobucal o con la ayuda de una guía transyugal. Para lizuka [27], la utilización de tornillos de compresión favorece la aparición de una hipoestesia del V3. En caso de fractura conminuta, se puede utilizar una placa larga sobre la cual se fijarán los fragmentos. El bloqueo es entonces mantenido durante un período más prolongado (fig 30). Las fracturas de la rama ascendente se producen a menudo por un choque directo. Son menos frecuentes y difíciles de osteosintetizar, cualquiera que sea la vía de acceso:

la vía endobucal, subiendo sobre el borde anterior con utilización de una guía transyugal, es bastante difícil y «acrobática» 1551;

-

la vía subangular puede transyugal;

-

también

requerir

una

guía

la vía retromandibular reclina la parótida hacia delante, permite abordar la rama como en las fracturas cervicales

-

bajas.

30 Utilización de

una

placa larga en caso de fractura conminuta

(A, B).

En estos casos, a menudo el bloqueo bimaxilar sólo durante 30 a 45 días logrará la reducción y la consolidación de la

fractura. En ausencia de placas, se puede también utilizar el BIM mantenido durante el período mencionado, y utilizar para coaptar los fragmentos óseos osteosíntesis con alambre de acero fijado sobre el reborde basilar, cuando esto sea posible. A nivel de la sínfisis son necesarias dos osteosíntesis o una osteosíntesis en X. Después de un BIM, incluso poco prolongado, debe iniciarse una rehabilitación. En los desdentados, la utilización de placas evitará las inmovilizaciones prolongadas sobre material extraño, férulas o prótesis que hacen difícil la higiene bucal. Se puede utilizar una miniplaca si la altura de hueso es suficiente, pero si la reabsorción ósea es importante, hay que utilizar una placa basilar con un tornillo bicortical. En el niño, los puntos débiles de la mandíbula son la región del germen del canino definitivo, la del segundo molar y el cuello del cóndilo. En tanto haya gérmenes dentarios, la utilización de las placas es peligrosa. Se puede utilizar el BIM y eventualmente una osteosíntesis basilar. En razón de los escasos desplazamientos debidos a la flexibilidad del hueso que da fracturas en «tallo verde», el bloqueo puede reducirse a 3 semanas. Fractura del cóndilo

Cualquiera que sea el tipo de fractura, la fractura del cóndilo puede ser uni o bilateral, asociada a otras fracturas de la mandíbula o a otras fracturas faciales. Esto modifica la actitud terapéutica. Esta actitud puede ser también influenciada para cada uno de los tipos de fractura por el desplazamiento del fragmento condíleo que puede: -

no

estar

desplazado;

desviado si presenta una angulación con relación al fragmento distal sin superponérsele. Esta angulación puede medirse, y es considerada importante más allá de los 30°; estar desplazado si hay superposición de los fragmentos. Si la superposición es superior a 5 mm, es considerada

-

estar

-

importante; 13

-

separado completamente de otros fragmentos; fragmento proximal puede estar luxado, muy

estar

el menudo

-

en

anterointerno dentro de la cavidad

a

glenoidea 161.

Habitualmente se prefieren los tratamientos conservadores y funcionales, y, en la medida de lo posible, se evitan las vías sangrantes. Pero hay que reconocer con Lambert ~3z~ que la actitud terapéutica en las fracturas del cóndilo mandibular es aún controvertida y que hay partidarios del tratamiento funcional y partidarios de la cirugía. El objetivo del tratamiento conservador es permitir una buena función sin reducción anatómica absoluta de los fragmentos gracias a una movilización rápida. El tratamiento quirúrgico busca, al contrario, restaurar también una posición anatómica lo más perfecta posible. Los partidarios de la cirugía evocan los síndromes algodisfuncionales del aparato masticador(SADAM) postoperatorios, no observados en el estudio retrospectivo a largo plazo de Pecheur 142]. Evocan también la rapidez de movilización peroperatoria, la ausencia o la reducción del BIM, su interés en las fracturas complejas o asociadas. Las partidarios del tratamiento funcional evocan las dificultades de la cirugía: riesgo facial, riesgo de desvascularización de la cabeza del cóndilo, abertura de la articulación temporomandibular (ATM) y riesgo discal, necesidad a pesar de todo de una rehabilitación, carácter a menudo imperfecto de la reducción que resulta siempre difícil. El tratamiento funcional conservador se inicia bien desde un principio, si la oclusión es buena y la fractura nada o poco desplazada, o bien después de un bloqueo de 5 a 8 días con arcos y elásticos, que conduce a una reubicación del cuerpo de la mandíbula en oclusión. Este BIM tiene además la ventaja de un efecto antálgico y miorrelajante. La movilización comienza después de este tiempo de bloqueo. Se trata de una mecanoterapia activa y pasiva. Las sesiones son diarias o dos veces al día durante 2 a 3 meses y duran 30 a 40 minutos. Empiezan por masajes con aplicación de calor húmedo (gasas) y seco (infrarrojos) que disminuyen el dolor y la contractura. Se efectúa a continuación una mecanoterapia pasiva por cuña y abreboca sin llegar hasta el dolor. Luego se realiza una movilización activa utilizando la ventilación abdominal para obtener una descoaptación articular [321: protracción, diducción, abertura/cierre rectilíneos, prodeslizamiento y diducción del lado opuesto a la fractura, en series de 10 a 20 manteniendo cada contracción 10 segundos. Una movilización activa con oposición termina la sesión. Es conveniente que un kinesiterapeuta maxilofacial lleve a cabo este tratamiento. Delaire l131ha propuesto un tratamiento funcional comenzado inmediatamente después de la fractura, que se hace después de la colocación de arcos en los dos maxilares. Se colocan bandas elásticas horizontalmente entre los caninos superiores y los molares inferiores que producen un prodeslizamiento dirigido del lado sano en caso de fractura unilateral. Los ejercicios de mecanoterapia se realizan de la misma manera. A continuación, una placa de liberación oclusal maxilar se lleva durante varias semanas, día y noche. En caso de fractura bilateral, el prodeslizamiento obtenido por tracción elástica y mecanoterapia activa es rectilíneo. Se consigue así un remodelamiento y una buena función del cóndilo, con una modificación de los esquemas de trabajo muscular. Durante la duración del tratamiento, la alimentación será semilíquida y sin apoyo molar. En las fracturas condíleas bilaterales, el bloqueo intermaxilar inicial es más largo que en las unilaterales, de 3 a 4 semanas [32]. El tratamiento funcional comienza a 14

continuación por protracciones mediales. El bloqueo puede, de desplazamiento importante, efectuarse sobre cuñas de desoclusión molar. en caso

El tratamiento quirúrgico es siempre técnicamente difícil. Las vías de acceso son preauricular o submandibular " ID="I14.70.9">[47] . La vía endobucal ofrece un acceso muy estrecho, y se reserva para las fracturas subcondíleas bajas y para algunas técnicas de atornillamiento ~2g~. Se puede también utilizar la vía retromandibular " ID="I14.74.2">[1 , " ID="I14.74.3">17 . La reducción del pequeño fragmento condíleo es difícil, sobre todo si está luxado en posición interna; debe traccionarse el fragmento mayor hacia abajo para descoaptarlo, y a veces desinsertar el músculo pterigoideo lateral. Esta reducción necesita la utilización de una pinza prensil, y siempre es difícil, así como el mantenimiento del fragmento en buena posición durante las maniobras de osteosíntesis. Inútil para algunos, el BIM es para otros indispensable una vez que se ha efectuado la osteosíntesis. Impide la tracción del gran fragmento hacia abajo si se hace con anterioridad. Algunos autores lo mantienen durante un período que va de 5 días para Franc [191 a 2 semanas. La duración del bloqueo depende en realidad de la rigidez y de la solidez de la contención. Sin embargo,no evita una rehabilitación funcional postoperatoria. La osteosíntesis se realiza con la ayuda de

placas atornilladas, miniplacas mejor que microplacas, fijadas por tornillos mono o bicorticales. El alambre de acero es insuficiente para una osteosíntesis rígida y estable. Wilk ~55~ propone una osteosíntesis de las fracturas subcondíleas altas y bajas por una placa rectangular tridimensional reforzada y abovedada, colocada por vía subangulomandibular con mejores resultados en las fracturas bajas. El desarrollo de las técnicas de osteosíntesis traduce bien las dificultades técnicas encontradas (fig 31).

Mikkonen 1381 propone un acceso a la ATM por un acceso submandibular y una osteotomía subcondílea que pueden ir desde de la escotadura sigmoide a la base de la rama. El fragmento portador de todo el cóndilo fracturado se libera de las inserciones del pterigoideo lateral y se extrae. El elemento fracturado es entonces unido al resto del cóndilo osteotomizado que se coloca en su sitio. De los nueve pacientes operados, ninguno ha presentado reabsorción o necrosis de la cabeza. Las indicaciones del tratamiento conservador son amplias: en el niño y el adolescente se indica siempre, y en el adulto es la preferida por la mayoría de los autores [32], sobre todo en caso de fractura unilateral poco o no desplazada. Las indicaciones de los accesos quirúrgicos no están bien codificadas. Para Gola y Chossegros ~23~, la cirugía se justifica en dos casos: las fracturas subcondíleas bajas desplazadas con superposición y las fracturas luxaciones subcondíleas altas (cervicales) con báscula medial a 90° de la cabeza. Para ellos también, el tratamiento funcional es el más indicado. Lambert [32] encuentra en la literatura indicaciones absolutas o relativas: luxación de la cabeza hacia afuera;

-

fractura

-

fractura subcondílea

con

en

el adulto

con

desplazamiento

importante o luxación de la cabeza del cóndilo; -

fractura bilateral

con

luxación del cóndilo

o

gran

desplazamiento; fractura bilateral con fractura conminuta del tercio medio de la cara que impide un reposicionamiento oclusal correcto;

-

-

fractura bilateral

-

luxación craneal del

-

fractura luxación

en

desdentados

(indicación relativa);

fragmento fracturado; penetración de cuerpos extraños;

con

31 Osteosíntesis de las fracturas del cóndilo. A. Placas de osteosíntesis: colocadas por vía auricular retromandibular o

subangulomandibular.

B. Enclavamiento por vía submandibular con un clavo de Kirschner. C. Clavo de Kirschner fijado en un surco tallado en la cara externa de la rama ascendente, donde se mantiene mediante un alambre de acero o mediante una placa de osteosíntesis " ID="I15.7.6">1"1. D. Tornillo de Petzel. Tornillo de Eckelt [’-, " ID="I15.8.9">4 1. El tornillo de Eckelt posee un paso de rosca terminal que permite una tracción sobre el cóndilo. Se coloca por vía submandibular. Una vez que la rama ha sido disecada, se tracciona hacia arriba para alcanzar y reducir gracias a una pinza prensil el fragmento proximal. Se excava, cerca del borde de la mandíbula, un espacio para la contratuerca y se talla un tope.

algunos pacientes en los que el tratamiento funcional imposible: disminuido mental, toxicómano, politraumatizado. -

en

es

Para Eckelt

1161, las indicaciones

son:

las fracturas con superposición y contracción que provocan un acortamiento de 5 mm y más; las fracturas con desplazamiento axial de la cabeza de más de 30°;

-

-

-

las fracturas

con

separación

de los dos

fragmentos

(luxación). Fractura del maxilar

superior y disyunción

craneofacial (fig 32) La reducción se asegura por movilización con pinzas de Rowe y Killey o con la ayuda de dos sondas introducidas en las fosas nasales y sacadas por la boca (fig 33). Los dos fragmentos del fórceps son situados en cada fosa nasal y en la cavidad bucal, pero no es siempre posible solidarizarlos. La tracción se hace verticalmente mientras el ayudante mantiene firmemente la cabeza en posición. El cirujano se mantiene con los codos pegados al cuerpo y sostiene fuertemente las dos ramas de la pinza tirando progresivamente y dando pequeños movimientos a derecha y a izquierda para desimpactar. Se pueden también utilizar los movilizadores de Tessier apoyándose sobre una o dos tuberosidades del maxilar.

Se taladra a continuación el orificio del tornillo según un eje anteriormente localizado sobre la radiografía. La longitud del tornillo es medida cuidadosamente. El tornillo es colocado gracias a una llave tubular y el fragmento reducido debe ser mantenido en buena posición durante el enclavamiento. Se somete a continuación a compresión mediante una contratuerca. La operación necesita una instrumentación propia 1111. Esta técnica se relaciona con el enclavamiento por tornillo de cabeza bicóncava de Krenkel [30]. E. Enclavamiento del cóndilo fracturado en su base. Esta técnica se basa en el hecho de que la cresta mandibular y la protuberancia entre el trígono retromolar y el cóndilo constituyen la parte más gruesa de la rama. F, G. Un tornillo de hueso esponjoso se introduce por vía bucal en el cóndilo reducido y se mantiene en posición anatómica [28,41].

Le Fort I En las fracturas tipo Le Fort I, una vez que se han colocado los arcos, se efectúa la reducción que es mantenida por el bloqueo intermaxilar. A continuación se realizan las osteosíntesis. Se utilizan miniplacas de formas diferentes, muy a menudo en L, modeladas y fijadas sobre los pilares caninos y macizos. En caso de disyunción media, se coloca un alambre de acero cerca de la espina nasal o a veces un alambre o placa de osteosíntesis palatina. La placa puede ser percibida bajo la fibromucosa y el despegamiento palatino debe ser siempre reducido para preservar la vascularización de los fragmentos anteriores. La utilización de las placas de osteosíntesis ha reducido el BIM a algunos días y, para algunos, lo ha incluso suprimido totalmente. Si no se dispone de placas, las osteosíntesis pueden ser realizadas con alambre de acero asociado a suspensiones (pericigomáticas, nasales, infraorbitarias). El BIM se deja en su sitio 3 a 4 semanas. Le Fort II y III, fracturas complejas En las disyunciones altas, de tipo Le Fort II o III y las fracturas complejas, se asocian al BIM diversos procedimientos de reparación de las fracturas orbitofaciales y nasoetmoidoorbitarias eventualmente asociadas. Las suspensiones altas frontonasales o frontoorbitarias se utilizan muy raramente en lugar de las placas. Además de las osteosíntesis sobre los pilares caninos y macizos y por 15

32 Las

tres

principales disyunciones craneofaciales.

A. Le Fort l, de cara, de perfil.

B. Le Fort 11, de cara, de perfil. C. Le Fort 111, de cara, de perfil.

de abajo hacia arriba según las posibilidades de restablecimiento oclusal y la base de comienzo que parece más sólida. Se reconstruye progresivamente a partir del cuadro facial externo frontotemporocigomático, acabando por las osteosíntesis de las zonas cavitarias centrofaciales más sépticas. Se drenarán los hemosinus. Desde luego se quitará el BIM rápidamente si el montaje óseo es sólido, de lo contrario se mantendrá de algunos días a 1 mes según la estabilidad de la osteosíntesis, la gravedad y el número de fracturas. Mandíbula fracturada

[52)

Hay que intentar reconstruir la mandíbula por osteosíntesis oclusión de referencia. El caso es delicado cuando se trata de fractura bicondílea asociada a otra fractura mandibular o en caso de fractura conminuta. Se puede entonces osteosintetizar la mandíbula (cóndilo, ángulo, sínfisis) y utilizar una placa larga para las fracturas conminutas. Se reconstruye a continuación de abajo hacia arriba. Se puede también reconstruir de arriba hacia abajo a partir de las regiones frontales y cigomáticas y regular la mandíbula al término de la operación. para obtener

una

especialmente

33 Pinzas fórceps de Rowe y Killey. vías de acceso de fracturas que no afectan la oclusión, se fijan osteosíntesis por miniplacas sobre los procesos frontocigomáticos, el o los rebordes infraorbitarios y, eventualmente, la espina nasal del frontal. Las fragmentos óseos más delgados se fijan a continuación con alambres de acero 3/l0e o microplacas. En caso de fractura compleja, una vez efectuado el BIM, se reconstruye de la periferia hacia el centro (reconstrucción centrípeta) y de arriba hacia abajo o 16

Injertos óseos Son excepcionalmente efectuados en primera intención, en caso de urgencia, y sobre todo si el traumatismo tiene un carácter séptico. Los injertos óseos son utilizados si existen pérdidas de sustancia ósea a nivel de los pilares caninos, macizos, cigomáticos, a nivel de las paredes orbitarias, en caso de defecto de proyección malar, o sobre una zona de conminución fracturaria importante. Se utilizará de preferencia la cortical externa del parietal, fina pero poco maleable. Se puede también utilizar hueso ilíaco monocortical o bicortical para los pilares y más raramente costilla dividida y modelada (malar). El hueso ilíaco y la costilla se reabsorben más con el tiempo. Las biomateriales no

reabsorbibles

se

deben evitar

en

las reconstrucciones

traumatológicas de carácter séptico, sobre todo en las zonas próximas a las cavidades.

Fracturas que la oclusión VÍA

no

Vías

afectan

o

DE ACCESO DE LAS FRACTURAS FACIALES NO MODIFICAN LA CORRESPONDENCIA DENTAL

QUE

Vías orbitarias Permiten

(fig 34, 35, 36)

explorar el cuadro orbitario y su periferia.

palpebrales inferiores [26-45]

Vía

conjuntival o transconjuntival (fig 35)

La incisión es arciforme y se sitúa justo por delante del fórnix en el pliegue conjuntival. El párpado inferior es traccionado por dos ganchos de Gillies, el ojo protegido por un conformador. El septum es atravesado y la disección del reborde infraorbitario se hace en preseptal, por detrás del orbicular, que es respetado. Permite incidir, después de un corto trayecto, el periostio. Algunos autores realizan una

disección o

retroseptal.

Vía subciliar

Se sitúa sobre el párpado inferior, 1 mm por debajo de la línea de las pestañas, en el primer pliegue. Su límite interno está por fuera de la vertical desde el punto lagrimal, mientras que en el exterior, puede ser prolongada 1 cm o más en un pliegue de la «pata de gallo». La incisión debe implicar la piel y el orbicular que son atravesados en bisel hasta al septum orbitario que hay que respetar; luego se sigue durante un corto trayecto hasta al reborde infraorbitario donde se incide el periostio. Se realiza así un acceso en tres planos distintos (fig 35, 36). o

Vía

palpebral media

Está situada 4

a

7 mm por

debajo del borde ciliar (fig 36).

Vía

palpebral baja palpebral baja o inferior está situada en el surco palpebral inferior. Bastante oculta, puede ser origen de linfedema sobre todo si se prolonga mucho hacia afuera (fig 34, 36) . Estas diferentes vías orbitarias permiten el acceso del suelo del saco lagrimal y el de la órbita hasta la hendidura esfenomaxilar que debe respetarse siempre. 9

La vía

34 Vías orbitarias. a. Vía supraciliar; b. vía en W; c. vía cantal externa oblicua; d. vía mediopalpebral; e. vía medionasal; f. vía paranasal en la unión piel de párpado-piel de la nariz; g. vía palpebral inferior; h. vía transconjuntival ; i. vía subciliar; j. vía cantal externa horizontal. 35 Vía transconjuntival.

a.

Fondo de saco

con-

juntival inferior; b. grasa periorbitaria; c. periórbi-

Vías orbitarias externas

ta ; d. reborde orbitario in-

Son las vías de

ferior ; e. periostio; f. músculo orbicular; g. septum orbitario; h. primer pliegue palpebral inferior; i. tarso.

(fig 34)

del proceso frontal del malar y de la externa de la órbita. Pueden ser horizontales, pared dibujadas en un pliegue de la «pata de gallo» entre el canto externo y la ceja y no deben exceder de 1,5 cm para preservar la rama frontal del facial. Pueden ser también oblicuas, llamada de la «cola de la ceja», o en S, y permiten entonces un acceso más amplio que facilita la colocación de miniplacas a nivel de la sutura frontomalar. acceso

Vías

36 Vías palpebrales externas. Incisión infraciliar; b. incisión mediopalpebral; c. incisión palpebral inferior; d. septum. a.

paranasales (fig 34) Permiten explorar el canto interno, la pared interna de la órbita y las vías lagrimales. La vía paracantal interna, vertical, ligeramente arciforme es la más utilizada. Está media distancia entre la arista nasal y el canto el límite entre la piel del párpado y la piel de la nariz. Evita así las cicatrices retráctiles. Algunos la mejoran haciendo una W. La incisión realizada tras una infiltración concierne todos los planos hasta el periostio, desprende eventualmente el ligamento cantal y permite disecar la pared interna de la órbita desde la cresta lagrimal anterior hasta la arteria etmoidal posterior y, más allá, la pared externa de la célula de Onodi por delante del canal óptico. Puede citarse también la vía medionasal (fig 37). situada

a

interno,

en

Vía coronal La vía coronal seno

(fig 38) de Cairn-Unterberger permite

el

acceso

del

frontal, de los techos de órbita y de la región 17

37 Regiones accesibles por las diferentes vías de acceso. A. a. Vía cantal e.rterna; b y c. vías subciliar y palpebral inferior; d. vía cantal externa horizontal y oblicua; e. vía transcol1jlll1tival.

B. a. Vía cantal interna paranasal; b. aía vestibular superior. C. Vía coronal ampliada hasta al proceso cigomático.

manteniéndose por encima de la fascia profunda de la aponeurosis temporal desdoblada. Se está ahí muy cerca de la rama temporofacial del nervio facial que permanece en el colgajo despegado. Si se quiere reclinar el músculo temporal, éste se incidirá 1 a 2 mm por debajo de su inserción en la cresta temporal, en el músculo, dejando elementos musculoaponeuróticos en la cresta para poder suturar.

delante, el despegamiento llega hasta al reborde superior de la órbita y permite despegar las paredes superiores, externa e interna. Es necesario para ello quitar la parte inferior del canal óseo donde puede pasar el nervio infraorbitario y despegar ampliamente la raíz de la nariz hasta la vertical de los cantos internos. Se puede despegar en parte el suelo orbitario. Si está fracturado, es mejor abordarlo por una vía propia (fig 38). En los alopécicos, se puede utilizar la vía supraciliar. Hacia

Vía vestibular 38 Vía coronal. a. Periostio craneal (epicráneo); b. hueso frontal ; c. nervio supraorbitario; d. galea; e. aponeurosis del músculo temporal.

se

Heridas nasoetmoidal. Es también la vía de acceso neuroquirúrgica de la fosa anterior del cráneo. Es preferible a las vías de las cejas incluso si éstas se extienden a la región glabelar. Es posible su asociación a las otras incisiones orbitarias en particular subciliares. Se realiza después de infiltración del cuero cabelludo entre la galea y el epicráneo y de toda la frente. Los cabellos pueden ser rasurados en 1 a 2 mm, a nivel del trazado de la incisión que se extiende de una raíz del hélix a la otra pasando por el vértex o siguiendo 4 cm hacia atrás la línea de implantación. Debe localizarse en realidad sobre la línea de cambio de inervación sensitiva del cuero cabelludo. La orientación de la hoja del bisturí respeta el sentido de los bulbos de los cabellos para evitar una alopecia. Con el mismo objetivo, deben evitarse las electrocoagulaciones a este nivel. El despegamiento, que al

principio es intergaleoepicraneal, se convierte en subperióstico más adelante a una distancia variable de los rebordes orbitarios, según se necesite de un colgajo de periostio o no y exista una fractura frontal. Lateralmente, se va a despegar hasta y por encima de la aponeurosis del temporal y hasta el borde superior del cigoma 18

superior

ha visto. El degloving facial con incisión circular de la mucosa nasal es raramente utilizado en traumatología. Ya

Pueden

ser

respecto a los focos de fractura.

utilizadas

como

vía de

acceso.

FRACTURAS DE LA NARIZ

En las fracturas de la nariz simples, las líneas pueden ser verticales sobre el hueso propio y entonces, la nariz ósea es empujada hacia el costado. La nariz está torcida, el tabique está desviado. Las líneas pueden ser horizontales y conminutas y la nariz está entonces hundida; el tabique está también deformado y puede estar multifracturado (fig 39).

Sólo se intervienen las fracturas con desplazamiento confirmado radiológicamente y modificación de la forma de la nariz del paciente. La radiografía sigue siendo un documento diagnóstico y medicolegal indispensable. Si el edema y el hematoma no molestan, la reducción se puede hacer en las primeras horas, para algunos bajo anestesia local. Sólo cuando el edema ha desaparecido se puede juzgar la forma de la nariz y se puede realmente intervenir. A pesar de la utilización de antiinflamatorios, la operación a menudo no tiene lugar hasta el quinto o el séptimo día,

39 Fractura de la nariz. A. Fractura por choque lateral, hundimiento de un hueso pro-

pio, desplazamiento en valgus del hueso propio contralateral. Fractura arciforme del tabique con

luxación. Fractura en C de las inserciones óseas

cerca

del cartílago cuadrangular. B. Fractura por choque frontal, hundimiento de los dos huesos propios, fractura vertical del

tabique cartilaginoso y apilamiento. C. Fractura conminuta.

’¡¡momento en el que los huesos propios comienzan ya a soldarse. Las fracturas simples son reducidas empezando

(pinza de Walsham). Esta estabilidad es esencial pues una desviación de tabique persistente es responsable de un 40 Reducción de una fractura de la nariz. A. Reducción de un hundimiento del hueso nasal, el dedo controla el desplazamiento provocado por el instrumento situado en endonasal.

B. Reducción de nasal.

por el hueso nasal hundido, gracias a maniobras internas realizadas con un instrumento situado bajo la nariz ósea: pinza de Walsham, de Ash o simples tijeras romas protegidas. El hueso nasal en valgus es reducido por simple presión digital controlada por un instrumento endonasal. El desplazamiento anteroposterior se reduce según el mismo procedimiento con la ayuda de un instrumento, traccionando la nariz ósea hacia delante y controlando con el dedo. La estabilidad de tal reducción debe ser controlada por la palpación delicada (fig 40). La contención se asegura por un ligero taponamiento mantenido 48 horas y la protección externa por una férula de yeso, metálica o de materia termoplástica fijada sobre la cara durante 7 a 10 días. Siendo el desgarro mucoso casi constante durante del traumatismo y las maniobras de reducción, se instaura un tratamiento antibiótico empírico en el perioperatorio. Los hematomas de tabique deben ser incididos, drenados y taponados o comprimidos por placas durante 7 días para evitar su recidiva. Las fracturas complejas con desviación septal pueden recibir el mismo tratamiento si la reducción del tabique es estable. El tabique también se reduce por maniobras instrumentales

un

desplazamiento en valgus del hueso

desplazamiento secundario y de una nariz desviada postraumática. No es ilógico en estas condiciones proponer una septoplastia, incluso una verdadera rinoseptoplastia o por lo menos una disección extramucosa de la nariz, cuando la reducción primaria de la deformación nasal con lesión septal es insuficiente [7]. Las maniobras septales son las de las septoplastias: condrotomías, exéresis de porciones muy desviadas y de reducción inestable, incisiones. Esta actitud responde al porcentaje elevado de fracasos (superior al 30 %) del tratamiento ortopédico así como a la dificultad para aceptar una rinoseptoplastia 6 meses después el traumatismo. En las fracturas conminutas, dada la inestabilidad, es necesario hacer una contención endonasal. Los taponamientos, origen de infecciones, mal tolerados, difíciles y dolorosos de quitar, no pueden dejarse más de 48 horas. La contención endonasal puede asegurarse a nivel del tabique por placas de película radiográfica o de silicona. Estas placas pueden ser plegadas a nivel de la nariz ósea para asegurarse un sostén estable. En estas condiciones, son

ayudadas

por un taponamiento ligero que puede ser cambiado cada 2 días. Pueden incluso ser fijadas a través 19

del ala de la narina. El taponamiento puede ser simplemente reducido a dos fragmentos de gasa reabsorbible, comprimida en la parte superior, para asegurarse el sostén de la nariz ósea. Los taponamientos inflables hacen hemostasia pero pueden acarrear un desplazamiento secundario y son tan difíciles de quitar como los taponamientos de gasa. Las contenciones externas transnasales (placas de silastic bilaterales o botones mantenidos por uno o dos hilos transnasales anudados sobre gasa enrollada) tipo Barret-Brown, dan como resultado narices estrechas, puntiagudas, poco naturales con riesgo de necrosis cutánea l~°1. FRACTURA DEL MALAR

Las fracturas del hueso malar son fracturas evolutivas por la acción de los músculos maseteros que tienden a

desplazarlas. Las vías de

exploración

acceso de estas fracturas deben permitir una correcta del suelo de la órbita, donde puede

existir una incarceración muscular, un control del nervio infraorbitario en su canal y a la salida. Deben hacer posible una reducción correcta bajo control visual y una verificación de la estabilidad de los fragmentos. Deben permitir la realización de los procedimientos de osteosíntesis. El mejor compromiso es la asociación de una vía de acceso palpebral, infraciliar o infrapalpebral y de una vía de acceso orbitaria externa, muy a menudo oblicua que permita abordar la sutura frontomalar. La vía vestibular sólo será efectuada en las fracturas inestables donde es necesario colocar una osteosíntesis en la base del macizo malar. La vía hemicoronal se reservará para las fracturas del malar asociadas a otras fracturas tipo disyunción craneofacial. La reducción instrumental con gancho de Ginestet es la más utilizada (fig 41A, B) Este gancho es utilizado por la vía de acceso o deslizado percutáneamente bajo el cuerpo del malar. Un elevador introducido por vía intraoral puede ayudar o reemplazar a la tracción externa ejercida por el gancho de Ginestet. El punto de apoyo del gancho y el sentido de tracción son escogidos en función del desplazamiento que se quiere conseguir. Es cómodo colocar el gancho bajo el borde inferior del malar a nivel del cuerpo, en zona ósea sólida. El gancho es mantenido a dos manos cerca del pecho del cirujano a fin de evitar todo riesgo de deslizamiento incontrolado. El ayudante mantiene firmemente la cabeza del paciente. Una buena reducción se controla por el engranaje obtenido a nivel de los focos abordados. Es posible que estas fracturas sean estables después de la reducción. Entonces no necesitan contención. En el caso contrario, la mejor contención es la osteosíntesis con miniplacas atornilladas sobre la sutura frontomalar. Para algunos, esta contención basta y evita todo desplazamiento secundario; otros añaden, en caso de rotación del cuerpo del malar, una miniplaca de osteosíntesis en L a nivel del macizo maxilomalar (fig 41C). La congruencia del reborde infraorbitario asegura la buena reconstrucción de la

dimensión transversal de la cara. Ésta puede realizarse con alambre de acero o con microplacas. Las miniplacas son a menudo percibidas bajo la piel y será necesario quitarlas en un segundo tiempo. Otros colocan una clavo transfacial. La arcada cigomática se impacta lo suficiente para evitar una contención a este nivel donde resulta delicado realizarla (por la elección de la vía de acceso). Una cantopexia externa se realiza fijando el ligamento cantal a la apófisis orbitaria externa en un agujero perforado si hay desplazamiento de este último o si la reducción de una fractura intermedia del borde externo de la órbita no es absoluta. 20

Fractura del suelo orbitario Las fracturas del suelo orbitario no están siempre asociadas a una fractura del macizo del malar. Pueden ser aisladas, es el clásico blow out o también la trap door fracture donde, bajo el efecto de un choque, el reborde anterior se dobla pero resiste y no se fractura, el suelo cede, se abre y se vuelve a cerrar incarcerando el recto inferior con eventual compresión del nervio infraorbitario. Si hay indicación de explorar el suelo de órbita (anestesia del V,, hernia muscular visible en el escáner, test de ducción forzada que muestra la incarceración o examen oftalmológico de Lancaster objectivándola), será realizada por la vía de acceso más apropiada: vía palpebral o vía transconjuntival en una fractura blow out aislada del suelo. La reparación del suelo de la órbita puede utilizar los fragmentos óseos fracturados y dejados en su sitio a condición que estén en continuidad y apoyados sobre zonas sólidas del suelo. La mayoría de las veces, se debe reconstruir. Se pueden utilizar diferentes materiales: injertos óseos parietales, injertos cartilaginosos (concha), material sintético como la malla de vicryl reabsorbible o también una fina lámina de silastic (al que se ha reprochado su tendencia a la exteriorización), o fragmentos delgados de coral madreporario. La colocación de tales materiales no es siempre sencilla. Hay que reintegrar todo el contenido orbitario dentro de la cavidad orbitaria; es necesario no abrir por una disección intempestiva la hendidura esfenomaxilar, no comprimir la vía lagrimal por la colocación de un injerto demasiado grande y no provocar una exoftalmía por la colocación de un injerto demasiado grande. Hay que se asegurarse de la inmovilidad del fragmento colocado. En la mayoría de los casos, este fragmento es anclado por la

41 Reducción de una fractura del malar. A. Utilización del gancho de Ginestet percutáneo o por una vía de acceso quirúrgica. B. Utilización de un elevador por vía vestibular. C. Contención por: a. Placa de osteosíntesis; b. alambre de acero.

42 Técnica de Rowe con elevador

posicionado

un

por vía

temporal.

43

Región centrofacial, lugar de las fracturas del CNEMFO [81.

permiten fijar los alambres apretándolos progresivamente y controlando la reducción sobre las radiografías [25]. El acceso del cigoma para poner una placa de osteosíntesis puede hacerse por vía coronal, hemicoronal, temporal en la «patilla» o más difícilmente por vía sobre este clavo

convexidad del reborde orbitario anterior, pero a veces es necesario fijarlo a este reborde por puntos de hilo no reabsorbible, pasado por agujeros previamente taladrados. Si se utiliza una hoja de silastic, el periostio debe ser cuidadosamente cerrado (la indicación ideal para este material es el blow out ). En todos los casos, al final de la operación, un test de ducción forzada verificará la buena movilidad del globo y se asegurará de la ausencia de exoftalmos o de enoftalmos residual. Saboye propone la osteosíntesis de los fragmentos del suelo con microplacas 1501. FRACTURA DE LA ARCADA

CIGOMÁTICA

La arcada cigomática no es un hueso específico de la cara, sino la unión del proceso temporal del malar y del proceso cigomático del temporal. Esta arcada forma un contrafuerte lateral de la cara que, durante un accidente, está muy expuesto. La indicación de una reducción y de una contención se produce ante un hundimiento antiestético o sobre todo ante una limitación de la abertura bucal. La reducción de estas fracturas se puede hacer con el dedo o con un elevador por vía endobucal (intraoral), con un gancho por vía percutánea, o con la ayuda de alambres de acero cerclando los elementos hundidos del cigoma y traccionándolos cuidadosamente hacia fuera. La calidad de la reducción es siempre apreciada con un dedo intraoral y sobre las radiografías de Hirtz desplazadas a la derecha y a la izquierda. Rowe ha desarollado un elevador cigomático introducido por vía temporal, 1 a 2 cm por detrás de la raíz de los cabellos y deslizado bajo la aponeurosis temporal hasta detrás del cigoma. Esta técnica es útil en las fracturas del cigoma y del malar. Un elevador simple puede ser utilizado por esta vía, como lo puede ser también por vía endobucal (fig 42) [49]. es delicada. El balón de Franchebois es deslizado por vía endobucal tras la arcada reducida y a continuación es inflado. Delaire ha preconizado la abertura bucal máxima durante diez días con una cuña interdentaria que permite la interposición del cóndilo, y la puesta en tensión del músculo temporal evitando así el desplazamiento secundario hacia adentro del fragmento que se ha puesto en su sitio. La contención se puede hacer con la ayuda de uno o dos alambres de acero introducidos por un trayecto supra, retro y luego infracigomático, y que permiten inicialmente la reducción. Los dos extremos del o de los alambres de cerclaje son anudados a una férula, tomando apoyo sobre el malar por delante y el temporal por detrás y fijada a un casco, o bien a un clavo de Kirschner, hundido en el cuerpo del malar y que sale hacia fuera y atrás paralelamente al cigoma. Las tuercas fijadas

La contención

endobucal. FRACTURA DEL COMPLEJO NASO-ETMOIDOMAXILO-FRONTO-ORBITARIO (CNEMFO) (fig 43)

Merville 135.361 prefiere el término de dislocación frontoorbito-naso-maxilar. Define dentro de esta entidad las dislocaciones orbitonasales, orbitonasomaxilares y frontoorbitonasales que comprenden además las fracturas centrofaciales, las fracturas frontoorbitarias laterales u orbitopteriónicas 1531, y las fracturas del seno frontal. La región anatómica es compleja y asocia estructuras óseas de resistencias diferentes. Las estructuras nasales se hunden en el etmoides y ello se agrava porque las ramas ascendentes del maxilar se fracturan y se separan. El hueso frontal está fracturado y puede haber una brecha osteotecal. La ensilladura nasal, el ensanchamiento de la distancia intercantal, los problemas orbitarios (enoftalmos, diplopía por incarceración muscular) y las alteraciones de la permeabilidad de las vías lagrimales se asocian de distinta manera. El tratamiento es diferente según haya o no una herida osteotecal. Pueden presentarse tres situaciones: -

-

ausencia de rinorrea; rinorrea cierta;

posibilidad de rinorrea. En este último caso hay que contemplar la posibilidad de una operación en dos tiempos

-

si la brecha osteotecal

no se

manifiesta durante el

tiempo de

reparación maxilofacial ~lz~. Vías de acceso: se da preferencia a la vía coronal, sobre todo si hay hundimiento nasal y distopia cantal que necesiten una cantopexia transnasal. Se pueden asociar vías orbitarias, paranasales, medionasales o incluso vías de rinoplastia. La vía de acceso debe permitir una buena reducción y la colocación de procedimientos de contención eficaces.

La reducción del hundimiento nasal es obtenido por tracción instrumental o con la ayuda de alambres de acero. Es necesario asegurarse de su perfecto centrado y de su simetría. La contención se obtiene por una placa en Y, en T o en X fijada a la banda frontal por arriba y a los huesos propios por abajo. Estas miniplacas han sustituido a los alambres de acero colocados en X en esta región. En caso de fractura conminuta de los huesos propios, se puede osteosintetizar los diversos fragmentos con alambre de acero o con miniplacas. En caso de imposibilidad, deberá utilizarse un injerto óseo fijado por una placa o un tornillo a la espina nasal del frontal. Hay entonces que remodelar la 21

44 A. Osteosíntesis de un

CNEMFO por

placas y alambres. B. Osteosíntesis por

placas.

pasadas sólidamente a través de este ligamento según dos ejes perpendiculares. Las dos inserciones de cada alambre son cortadas a una longitud diferente para ser fácilmente localizadas a continuación (fig 46A). acero

Segundo tiempo: se perfora con una broca o con una punta cuadrada la pared interna del lado contralateral gracias a una pequeña vía de acceso. Del lado fracturado, el agujero está generalmente ya hecho por la fractura. Se puede tener que perforar de este lado un injerto óseo. Es necesario de su colocación definitiva. Los puntos de simétricos a lo largo de la cresta lagrimal anterior cerca de la inserción del canto del lado sano, incluso ligeramente por encima (fig 46B). Tercer tiempo: El tabique nasal es perforado con la ayuda de un trocar y se pasa a través de la nariz un pasaalambres provisto de un tercer alambre de acero curvo en asa. El asa sale del lado de la cantopexia que va a efectuarse. Los alambres anteriormente fijados al ligamento cantal interno se pasan dentro del bucle y se extraen cuidadosamente del otro lado. Su diferente longitud permite identificarlos. Algunos utilizan una cuarta asa de alambre destinada a reaplicar los planos cutáneos al relieve nasal (fig 46C, D). Cuarto tiempo: se aprietan las dos primeras asas en tomo a un alambre bloqueando en puente el orificio del lado sano. El ajuste es regulado progresivamente hasta obtener una distancia intercantal ideal (igual a la longitud de la hendidura palpebral). Es bueno hipercorregir. Un alambre bien apretado basta, el otro es una seguridad (fig 46E). En caso de cantopexia bilateral, el aflojamiento de los dos ligamentos cantales traduce la conminución de las dos paredes internas de las órbitas que entonces hay que reconstruir por dos injertos óseos delgados (cortical externa de parietal o hueso ilíaco monoparietal) (fig 46F). Los cuatro alambres de cantopexia (dos por lado) se pasan dentro de los ligamentos cantales de cada lado. Las agujeros por donde pasan los alambres son entonces abiertos en las paredes reconstruidas y frágiles o a través de los injertos. La buena posición es difícil de apreciar, hay que hacerlo sobre los injertos una vez que se han colocado. Cada uno de los alambres es recogido del lado opuesto y se aprietan sobre la línea media, la mayoría de las veces sobre un injerto óseo nasal fijado sólidamente al frontal. Las vías lagrimales deben verificarse antes del ajuste de la cantopexia y debe evaluarse la movilidad de los globos mediante tests de ducción. Se verificará también la altura de los globos y la ausencia de distopia, de enoftalmos o de exoftalmos. Se pueden reacoplar los tegumentos mediante un alambre pasado en transcutaneonasal y apretado sobre mechas laterales. En caso de fractura más compleja o extensa del CNEMFO, o asociada a una disyunción craneofacial (dislocación orbitonaso-etmoido-maxilar), la reconstrucción se efectúa de lo más sólido a lo más deteriorado, de manera centrípeta, intentando terminar por las regiones cavitarias más sépticas. Se reconstruye de arriba hacia abajo y de fuera hacia

hacerlo

antes

perforación

región con la fresa pues el injerto tiene tendencia a llenar el ángulo nasofrontal y la pirámide nasal a ensancharse. Se utiliza un injerto craneal o ilíaco. Las apófisis ascendentes de los maxilares (procesos frontales de los maxilares) son reconstruidas a continuación si es necesario, utilizando alambres o placas a menudo perceptibles bajo la piel si se utilizan miniplacas, que son más resistentes (fig 44). Las paredes internas de la órbita son exploradas después de la sección coagulación de las arterias etmoidales anteriores. Las grandes deficiencias óseas se reparan con injertos óseos delgados o con biomateriales. Algunos utilizan injertos cartilaginosos de concha. Se repararán las vías lagrimales antes de que la eventual cantopexia sea inmovilizada. Las vías lagrimales pueden ser comprimidas o desgarradas y es necesario entonces suturarlas. Si la sutura es imposible, se efectuará una dacriocistorrinostomía entre la mucosa del saco lagrimal y la mucosa nasal bajo el cornete medio, suturada sobre un calibrado dejado en su sitio 3 semanas. La distopia cantal se corrige mejor por una cantopexia transnasal. Esta cantopexia puede ser uni o bilateral. El telecanto se explica por el desplazamiento hacia abajo y hacia afuera del proceso frontal del maxilar o de un fragmento de éste. A menudo, basta la recolocación en su sitio de este fragmento, fijado por un alambre de acero o una microplaca. El hueso es delgado y los alambres de acero cortan al ajustar. Por otra parte, el ligamento está arrancado o la fractura demasiado conminuta para que se pueda hacer una osteosíntesis. Se debe pues realizar una cantopexia transnasal (fig 45). La cantopexia transnasal unilateral (fig 46) se realiza con alambre de acero 2/10 montado. Primer tiempo: se localiza el fascículo anterior del ligamento cantal interno al cual se anudan dos asas de alambre de

son

45 A, B. Fragmentos óseos donde

se

inserta el canto

interno,

refijados por una microplaca. C. Fragmentos óseos imposible de refijar. Cantopexia transnasal sobre osteosín-

tesis fron tonasal.

22

46 Cantopexia transnasal. A. Primer tiempo. B. Segundo tiempo. C. Tercer tiempo (1). ). D. Tercer tiempo (2). E. Cuarto tiempo. F. Cantopexia transnasal bilateral.

partiendo del cigoma y de las paredes orbitarias laterales para reconstruir el cuadro orbitario con injertos eventuales sobre las paredes orbitarias y la nariz (fig 47). adentro,

Se puede reconstruir de abajo hacia arriba basándose en la oclusión por un BIM en caso de fractura del CNEMFO asociada a un Le Fort I.

FRACTURA DEL NIVEL ANTERIOR DE LA BASE DEL CRÁNEO (FRACTURA DE LA FOSA ANTERIOR DEL CRÁNEO)

Son las fracturas del seno frontal, las fracturas del CNEMFO altas con brecha osteotecal y las fracturas de los techos de las órbitas centrales y laterales. Éstas son las fracturas de los confines craneofaciales 111 y exponen al riesgo de pérdidas de líquido cefalorraquídeo (LCR). Necesitan la intervención del neurocirujano (clasificaciones de Fain y Péri, XXXII Congreso de estomatología y cirugía maxilofacial [1,43]).

Brechas

osteomeníngeas

Es necesario recurrir al neurocirujano. La vía coronal permite la realización de un "batiente" frontal. Este "batiente" puede raramente hacerse lateralmente para evitar abrir el seno frontal. Es a veces el caso en algunas fracturas orbitopteriónicas que interesan la porción externa del hueso frontal, el ala mayor del esfenoides y la región maxilomalar.

En los demás casos, el "batiente" frontal es medial, por encima de la banda orbitaria, abriendo el seno frontal. Afecta y puede seguir las líneas de fractura de la banda frontoorbitaria en sus partes frontales (fig 48). La

exploración meníngea

es

la

mayoría

de las

veces

extradural, con sección de los filamentos del nervio olfatorio y expone la lámina cribosa, el surco olfatorio hasta al yugo esfenoidal, y los techos de las órbitas. Las vías intradurales

permiten el tratamiento

de las lesiones cerebrales asociadas pero tienen poco interés para explorar los daños óseos de la base. Por otro lado, la localización de las brechas ósteoduramadre es difícil y se hace por la presencia de adherencias. La reparación de la herida dural se hace por sutura meníngea, si es posible, recubierta por un colgajo de epicráneo suturado con mucho cuidado y de forma hermética. Alliez 111 prefiere los colgajos pediculados de galea. Se puede también utilizar fascia lata. Hay que hacer siempre las reducciones y las primeras osteosíntesis de los fragmentos óseos mediales hundidos (espina nasal, rama ascendente, región frontonasal) antes de reparar la herida de la duramadre. Este tiempo puede en realidad revelarlas. A nivel del etmoides y del surco olfatorio, hay que intentar inicialmente rehacer un plano nasal estanco suturando la mucosa nasal. Luego, la parte media de la fosa anterior del cráneo es reconstituida con hueso corticoesponjoso o con cortical externa de cráneo, utilizando la menor cantidad 23

47 Ejemplo de reconstrucción centrípeta de fractura del CNEMFO con disyunción craneofacial. A. Estado inicial. B. BIM y osteosíntesis media del maxilar superior. C. Reconstrucción malar y cigomática y rectificación del tabique. D. Reconstrucción de la nariz por osteosíntesis

frontonasal. E. Cantopexia transnasal, injerto óseo del suelo; reconstrucción de las apófisis ascendentes de los maxilares.

48 A. "batiente" óseo frontal en

caso

de fractura de la base que afecta al

B. "batiente° frontal utilizando la línea de fractura.

seno frontal. de fragmento y apoyándose sobre zonas laterales sólidas y asegurando una autocontención. No se hace osteosíntesis. Se dobla la parte superior, endocraneal de este injerto por un colgajo pediculado de epicráneo con charnela anterior. Mucosa nasal y epicráneo toman en «sandwich» el injerto óseo. Este colgajo de epicráneo viene además de la plastia de duramadre que se habrá tenido la precaución de tomar en otro lugar del cráneo (fig 49). Inspirándose en la exéresis por doble vía de los tumores etmoidales, algunos no reconstruyen la parte media etmoidonasal de la base con un injerto óseo sino que interponen entre la mucosa nasal y el colgajo de epicráneo con charnela anterior, grasa extraída del abdomen. Hacia atrás, a nivel del esfenoides, el injerto óseo es útil pues puede inmovilizar el colgajo epicraneal rebatido sobre sí mismo asegurando en esta zona el control siempre difícil

posible

24

de la estanqueidad. La reconstrucción de la banda frontal utiliza miniplacas o placas tridimensionales, pero en caso de conminución severa, se puede rehacer el contorno de la frente con injertos óseos de costilla o de calvaria ~4~.

Fracturas del seno frontal Provocan alteraciones estéticas a nivel de la banda frontal, funcionales por lesión del canal nasofrontal y pueden también tener consecuencias neurológicas si existe una brecha osteomeníngea. Se pueden asociar a los otros elementos del complejo naso-etmoido-fronto-orbitario. Las fracturas no desplazadas de la pared anterior no requieren ninguna intervención. Las fracturas desplazadas de la pared anterior imponen la exploración del canal nasofrontal y la reconstrucción de la banda frontal. La vía bicoronal con despegamiento de los nervios supraorbitarios es la mejor adaptada a este tiempo. El canal nasofrontal se explora por

Fracturas del techo orbitario

49 Reparación de

una brecha osteotecal de la región etmoidofrontal. El seno frontal es cranealizado. a. Mucosa nasal; b. injerto óseo que se apoya sobre el hueso sólido y que inmoviliza hacia atrás si es necesario el colgajo de epicráneo. Algunos neurocirujanos ponen grasa abdominal; c. colgajos de epicráneo con charnela anterior; d. injerto de epicráneo tomado lateral-

mentey suturado herméticamente; e. duramadre eventualmente suturada, si es

posible.

Pueden plantear los mismos problemas que los de una fractura de las paredes del seno frontal puesto que éste a menudo se extiende por encima de las órbitas. El acceso del techo de la órbita se hace mejor por una vía coronal y un "batiente" frontal medial o lateral en función del lugar de la fractura. El reborde supraorbitario puede ser reconstituido por osteosíntesis con alambre de acero o con una placa. En caso de desplazamiento importante, hay riesgo de cizallamiento meníngeo y de pérdidas de LCR y es importante asegurar la colaboración de un neurocirujano. La reconstrucción del techo de la órbita necesita un injerto óseo, sobre todo si existe un gran seno frontal con importantes prolongaciones supraorbitarias. La pared superior de la órbita es fina en algunos puntos y las osteosíntesis por alambre de acero o microplacas no son siempre suficientemente sólidas. El contenido orbitario tendrá tendencia a subir al seno frontal abierto cuya pared fina difícilmente se consolidará. Se llegará así a un enoftalmos en los grandes senos frontales. Por el contrario, en caso de pequeños senos frontales, el desplazamiento hacia abajo del techo de la órbita bajo el empuje cerebral se traduce por un exoftalmos y necesita para su reparación de un tiempo neuroquirúrgico con exclusión del seno frontal si éste está abierto. Con el fin de evitar la diplopía, hay que reamarrar la periórbita al reborde supraorbitario y comprobar por un test de ducción la ausencia de obstáculo al movimiento del oblicuo mayor.

vía transfracturaria o después de realizar un "batiente" óseo. Se efectúa una prueba con suero fisiológico ligeramente coloreado verificando el paso a las fosas nasales, con una óptica si es necesario. Si el canal está obstruido, a veces es posible desobstruirlo por maniobras de reducción de los fragmentos óseos. Se puede también intentar un fresado prudente que permite a veces repermeabilizar el orificio y calibrarlo con una sonda o una hoja de silastic. Se realiza entonces una abertura ancha del canal nasofrontal en el etmoides anterior. Pero esta maniobra puede dar lugar a una reestenosis. Es también posible rebajar suficientemente el tabique del seno para que el drenaje de los dos senos frontales se efectúe por un solo canal permeable. Si la desobstrucción del canal es imposible, hay que preveer imperativamente una exclusión del seno frontal por relleno o por cranealización. La reconstrucción de la pared anterior del seno se hace por la misma vía de acceso y después de la exploración de los canales. La reconstrucción del puzzle se realiza de manera centrípeta después de la reducción con gancho fino de los diferentes fragmentos. La osteosíntesis se asegura con microplacas o con ligaduras de alambre de acero. Debe restaurar un contorno frontal regular (fig 12). En caso de pérdida de sustancia ósea, se puede colocar un injerto. Las fracturas de la pared posterior se pueden asociar a los daños de la pared anterior. En ausencia de desplazamiento y si no hay rinorrea cerebroespinal, estas fracturas son descuidadas pero se deben supervisar durante por lo menos 15 días buscando dos veces por día una pérdida de LCR. En todos los otros casos (fractura con pérdida de LCR desde un principio o durante la supervisión, fractura desplazada de la pared posterior), se impone una operación con doble equipo. El tiempo neuroquirúrgico consistirá en un acceso endocraneal del nivel anterior de la base del cráneo. Una brecha meníngea puede a veces ser difícil de localizar, pues puede situarse a distancia de los focos de fractura en razón del cizallamiento durante del traumatismo. Se asegura la exclusión del seno frontal por cranealización, luego se reparan los daños óseos de la pared anterior de los senos. Si una brecha meníngea se manifiesta secundariamente por una pérdida de LCR que aparece algunos días después de la reducción, es conveniente efectuar un segundo tiempo

los traumatismos importantes con fractura esfenotemporal y algunas fracturas orbitofrontomalares. El diagnóstico se basa en el examen clínico, oftalmológico y en el escáner. La descompresión del nervio óptico en los síndromes del ápex se puede hacer por vía transetmoidoesfenoidal. Esta vía de acceso permite abordar la pared interna de la órbita y la pared externa de la célula de Onodi después de haber cortado las dos arterias etmoidales anterior y posterior. Se entra en la célula y se fresan las paredes interna superior y posterior del canal óptico. Se descomprime así el nervio sobre su cara interna. La descompresión se puede hacer también por vía neuroquirúrgica fresando las paredes superiores del canal

neuroquirúrgico.

óptico.

Técnicas de exclusión del

frontal por relleno los fracasos o a la permeabilidad del canal nasofrontal. Después del fresado con fresa diamantada de todas las paredes del seno frontal, incluso los menores recesos cerca del canal nasofrontal para quitar toda la mucosa, la obturación del canal se realiza gracias a un injerto óseo y con polvo de hueso. El relleno propiamente dicho se hace con diversos materiales: la grasa abdominal se funde, el músculo se necrosa, el hueso puede secuestrarse. El riesgo de dejar un islote mucoso es importante, conduce a la constitución de un mucocele. Muchos prefieren la cranealización a esta técnica de exclusión del seno frontal. La cranealización se hace resecando toda la pared posterior del seno que es a continuación regularizada con fresa diamantada para avivar las paredes óseas y quitar toda la mucosa. La obturación de los canales nasofrontales se realiza con hueso y este injerto óseo no debe presentar ninguna parte saliente. El contenido craneal se va a reaplicar sencillamente y ocupará el espacio que se ha dejado libre. Esta técnica está reservada imposibilidad de conservar la

seno a

Fracturas del canal óptico con síndrome de sección fisiológica del nervio óptico Se

ven en

25

Traumatismos balísticos Lo más urgente es en un principio el control de las funciones vitales (hemostasia, traqueotomía). Luego, se limpia la herida se efectua siendo lo más conservador posible. La distancia entre los fragmentos óseos es mantenida, cualquiera que sea la pérdida de sustancia, por largas placas, férulas, clavos o fijadores externos. Las reconstrucciones urgentes deben ser proscritas. Secundariamente, se establece una estrategia de reconstrucción que sigue los principios siguientes:

aportar inicialmente tejidos blandos donde son necesarios para recubrir los injertos óseos ulteriores. Se utilizan para ello todos los colgajos disponibles, libres o pediculados, musculocutáneos o no, sin omitir la utilidad de algunos colgajos clásicos como el colgajo deltopectoral; -

-

restaurar la continuidad del

óseos

mandibular por injertos osteomiocutáneo de peroné); arco

(injerto libre o colgajo las perforaciones palatinas,

obtener una buena continencia labial que a menudo provocará una microstomía, utilizando al máximo el labio sano;

-

cerrar

reparar los daños orbitarios y restaurar una continencia palpebral para una eventual prótesis ocular; restaurar la nariz utilizando al máximo los colgajos locales. Se utilizan fácilmente en estos pacientes los sistemas de fijadores externos o la diadema de Tessier para mantener la distancia entre los fragmentos óseos y los injertos óseos que se han colocado. -

-

Cualquier referencia

26

o

Conclusión esulta indispensable, para quien quiera tratar las fracturas faciales, adquirir el material de osteosíntesis necesario, al menos miniplacas o mejor aún miniplacas y microplacas, y diversos tipos de tornillo, de diámetros y longitudes variados. La urgencia facial ha sido a menudo considerada como secundaria y tratada demasiado tardíamente pues era justamente relegada por otras urgencias vitales. Las fracturas faciales son dolorosas (las fracturas mandibulares en particular) e incapacitantes pues molestan o impiden la alimentación y el habla.

Se trata a menudo de fracturas móviles y también deben tratarse rápidamente.

desplazadas y por ello

estrategia terapéutica (anestesia, vías de acceso, osteosíntesis, bloqueo) será elaborada en función del estudio de las lesiones mediante las técnicas de diagnóstico por imágenes. Sólo los retrasos en la obtención de este estudio pueden retrasar los plazos terapéuticos si el estado del enfermo permite la anestesia y la operación. En caso de fracturas múltiples, la reconstrucción se efectúa de lo más sólido hacia lo más móvil. Por ejemplo, en caso de disyunción craneofacial asociada a una fractura de la mandíbula, se efectúa un bloqueo y las osteosíntesis se realizan bajando a partir del cráneo desde la órbita hasta la mandíbula. Debe recordarse, por último, los peligros del bloqueo, sobre todo en un traumático, y la necesidad de disponer de tijeras corta alambres (Beebee) cerca del paciente. La

este artículo debe incluir la mención del artículo original: Monteil jP, Esnault 0, Brette MD et Lahbodi M. Chirurgie des traumatismes faciaux. Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, 45-505, 1998, 26 p

Encycl

Méd Chir

(Editions

Referencias [1 ] Alliez B, Gola R, Waller PY, Cheynet F. Fractures de

[20] Freidel M, Gola

R. Fractures complexes de I’étage moyen de la face et de I’étage antérieur de la base du cráne. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1991 ; 92 : 285 : -354

I’étage antérieur de baseducráne.Actualisation du diagnostic et du traitement. Encycl Med ChirStomatologie-Odontologie 1, 22-075-A-10 Paris Elsevier

1974; 1-177 Boutault F, Paoli IR. Traitement des

[2] Barthelemy1,

fractures de l’angle mandibulaire par miniplaques

vissées parvoie transjugale. RevStomatol

ChirMoxillofac 1996; 97 : 84-88 [3] Bertrand JC, Lockhart R. Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques. Encycl Med Chir Stomatologie-Odontologie, 22-068-A-10 Paris Elsevier 1995; 1-8 [4] Beziat JL, Freidel M, Dumas P. La réparation du galbe frontal en traumatologie. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1979 ; 80 : 299-304 [5] Bourrel P. Technique de suture nerveuse. Med Armees 1978; 63 : 243-246 [6] Bradley P, James D, Norman de B JE. Injuries of the condylar and coronoid processes. Williams JL. Rowe and Williams’maxillofacial injuries. imburg : Churchill Livingstone 1994; 405-470

[7] BreierT,HemprichA.Thesurgicalcorrectionofthe injuried nose. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1993;94:97-99 P, Freidel M, Seguin P. Fractures centrofa[8] Breton

[9]

ciales (fractures de la région nasale). Encycl Med Chir. Stomatologie et Odontologie, 22-073-A-10, Paris Elsevier1994; 1-10 0 Champy M, Lodde JP. Synthéses mandibulaires.

Localisations des synthéses en fonction des contraintes mandibulaires. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1976; 77 : 971-976

[10] ChampyM, loddejp, HaegerjH,WilkA.Ostéosynthéses mandibulaires selon la technique de Michelet. Bases

biomécaniques. RevStomatol ChirMoxi-

Ilofac1976;

77 : 569-576

[39] (21 ] Gola R, Cheynet F. Fractures de la mandibuie. Encycl Med Chir Stomatologie-Odontologie,

[12]

[13] DelaireJ,LeRouxJC,TulasneJF.Letraitementfonctionnel des fractures du condyle mandibulaire et de son col. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1975 ; 76 : 331-350 [14] Divaris M, Nottet JB, Goudot P. Fractures mandibulaires. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1992 ; 93 : 358-361 [15] Eckelt U, Gerber S. Zugschraubenosteosynthese bei Unterkiefergelenkfortsatzfracturen mit einem neuartigen Osteosynthesebesteck. Zahn Mund Kieferheilk 1981 ; 69 [16] Eckelt U, Rasse M. Contróle clinique, radiographique et axiographique aprés ostéosynthése par vis de traction des fractures de la région condylienne de la mandibule. Rev Stomatol Chir Maxillofac

1995;96:158-165

[23]

[24]

Dupoirieux 1. lntérét des plaques trien chirurgie maxillofaciale. Rev Stomotol Chir Maxillofac 1992 ; 93 : 353-357 [19] Franc C, Braye F, Ngotene R, Breton P, Freidel M. Ostéosynthése par embrochage intrafocal des fractures sous-condyliennes basses de l’adulte. Technique chirurgicale et premiers résultats. Rev dimensionnelles

Stomatol ChirMaxillofac 1997 ; 98: 35-39

Gola R,

Chossegros C, Waller PY, Delmar H, Cheynet F. Fractures de la région condyiienne. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1992 ; 93 : 70-75 Vacher S. Procédé de contention des fractures de ¡’arcade zygomatique. Ann Chir Plast 1981 ; 26: 293-294

[26] Hoitmann B, Wray RC, littie AG. A randomized comparison of four incisions for orbital fractures. Plast ReconstrSurg 1981 ; 67 : 731-735 [27] lizuka T, Lindqvist C. Rigid interna¡ fixation of fractures in the angular region of the mandible: an analysis of factors contributing to different complications. Plast ReconstrSurg 1993; 91 : 265-271 [28] KitayamaS.Anewmethodofintraoralopenreduction using a screw applied through the mandibular crest of condylar fractures. 1 Craniomaxillofoc Surg 1989; 17 : 16-23

[29] Koury M, Champy

M. Les résultats des

ostéosyn-

théses mandibulaires par plaques miniaturisées vissées. A propos de 800 fractures traitées en dix ans. Ann Chir Plast Esthet 1987; 32 : 262-266

[30]

Krenkel C. Axial "Anchor" screw (lag screw with biconcave washer) or " ID="I27.112.4">"slanted " ID="I27.112.5">screw" plate for osteosynthesis of fractures of the mandibular condylar process.1 Craniomaxillofac Surg 1992 ; 20 : 348-353

[31 ] Kroon FH, Mathisson M, Cordey JR, use

of

Rahn BA. The in mandibular fractures. An in Craniomaxillofac Surg 1991 ;

miniplates

vitro study. 19 : 199-204

J

[32] Lambert S, Reychler H,

Micheli B, Pecheur A. Le traitement des fractures du condyle mandibulaire. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1995 ; 96 : 96-104

[33]

Lurh HG. Zur stabilen Osteosynthese bei Unterkieferfrakturen. Dtsch Zahnárztll 968 ; 23

[34]

Lurh HG.

Compression plate osteosynthesis through the Lurh System. Krüger E, Shilli W. Oral and maxillofacial traumatology. Chicago : Quintessence

1982 ; 319-348in1

[35]

Merville LC. Dislocations multiples frontoorbitonasomaxillaires. Banzet P, Servant JM. Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. Paris: Flammarion Médecine-Sciences 1994; 153-174

[36]

Merville LC, Real JP. Dislocations fronto-orbitonasales. Reconstruction initiale totale. Tactique. Avantages. Servitudes. Ann Chir Plast 1979 ; 33 : 488-490

1993; 76:6-15S Farmand M,

Gola R, Cheynet F, Carreau JP, Guyot L. Intérét de l’association arc-plaque d’ostéosynthése en zone utile dans le traitement des fractures du corpus de la mandibuie. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1996; 97: 72-83

[25] Hadjean E,

[17] Ellis E 3,d, Dean J. Ridig fixation of mandibular condyle fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol [18]

res

22-070-A-10, Paris Elsevier 1994; 1-144

que des fractures de la mandibuie. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1996 ; 97 : 59-71

[37] Michelet FX, Deymes J,

Pessus B. Osteosynthesis with miniaturized screwed plates in maxillofacial surgery. / Max Fac Surg 1973 ; 1 : 79-84

M, Niederdelmann H, Dammer R. Solitary fixation in the treatment of angle fractuin the mandible: state of the art. Acto Stomatol

Moritz

lag screw

[22] Gola R, Cheynet F, Carreau JP, Amrouche M. Proposition d’une nouvelle classification topographi-

[11] CheynetF,AIdegheriA,ChossegrosC,BourezakZ,

Blanc JL. La voie d’abord rétromandibulaire dans les fractures du condyle mandibulaire. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1997; 98 : 288-294 Compere JF. Argumentation du rapportdu XXXII. Congrés de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1992 ; 93 : 143-145

[38] Mikkonen P. Osteotomy-osteosynthesis in dispiaced condylar fractures. Int 1 Oral Maxillofac Surg 1989; 18 : 267-270

. ’

Belg 1994 ; 91 : :29-34 [40] Niederdelmann H, Shetty V. Solitary lag screw osteosynthesisin the treatment of fractures of the angle of the mandible. A retrospective study. Plast Reconstr Surg 1987 ; 80 [41] Niederdelmann H, Shilli W. Funktionsstabile

Osteosynthese

im Unterkiefer. Dtsch Zahndrztl

1972 ; 27 : 138-142

[42] PecheurA, Reychler H. Évaluation á long terme du traitement fonctionnel des fractures condyliennes mandibulaires.

Rev Stomatol Chir Maxillofac

1993 ; 94 : 1-8

[43]

Peri C, Chabannes J, lourde J, Fain J. Essai de classification des traumatismes fronto-basaux. Ann Chir Plast 1974 ; 19: 297-303 Petzel

IR. lnstrumentarium and technique for pin osteosynthesis of condylar fractures. 1 Maxillofac Surg 1982 ; 10 : 8-133 [45] Piette E, Reychler H. Considérations sur les fractu-

[44]

screw

res

orbitomaxillomalaires. Ann Chir Plast Esthet

1987; 32: 112-123

[46]

Raulo Y. Les piaies de la face. Banzet P, ServantIM. Chirurgies plastiques reconstructrice et esthéti-

que.

Paris :

Flammarion

Médecine-Sciences

1994; 127-135

[47] ReychlerH.Pathologietraumatiquedentomaxillofaciale. Piette E, Reychler H. Traité de pathologies buccale et maxillofaciale. Bruxel les : De Boeck Université 1991 ; 1489-1543

[48] RicbourgB.Plaiesdelafaceetdelacavitébuccale. Encycl Med Chir Stomatologie et Odontologie, 22-054-E-10, Paris Elsevier 1992; 1-12

Rowe NL, Williams 11. Fractures of the zygomatic complex and orbit. Williams JL. Rowe and Williams’maxillofacial injuries. imburg : Churchill Livingstone 1994; 475-590 [50] Saboye J, Paoli JR, Gagouri F, Pochet F, Combelles R. Ostéosynthéses par microplaques dans les fractures du plancher de I’orbite. Rev Stomatol Chir

[49]

Maxillofac 1993; 94 : 9-111

[51 ] Schultz

RC. Soft tissue

injuries of the face. Smith

JW, Aston SJ. Grabbs and Smith’s plastic surgery. Boston : littie Brown 1991 ; 325-345 P, Breton P, Freidel M. Fractures occlusofa[52] Seguin ciales. Encycl Med Chir Paris Elsevier 1994 ; 1-16 Stomatologie et Odontologie, 22-074-A-100 [53] Souyris F. Fractures de I’orbite. Encycl Med Chir Paris Elsevier 1994; 1-l4Stomatologie-Odontologie, 22-072-A-10 0 [54] Suuronen R, Pohjonen T, Vasenius Vainionpáá S. Comparison of absorbable self-reinforced multilayer poly-1 -lactide and metallic plates for the fixation ofthe mandibular bodyosteotomies: an experimental study in sheep. 1 oral Maxillofac Surg

1992;50:255-262 [55] WiikA, Biotchane 1, Rosenstiel M, Charles X, Meyer C. Ostéosynthése des fractures sous-condyliennes par une plaque rectangulaire de stabilisation tridimensionnelle. Rev 1997; 98: 40-44

Stomatol

Chir Maxillofac

27