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Colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad en una serie de pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2010;135(5):202–204
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Colesterol ligado a lipoproteı´nas de baja densidad en una serie de pacientes con infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana Marisa Gallego a, Rosario Palacios a, Julia´n Olalla b, Francisco Orihuela c, Juan Rolda´n d, Jesu´s Santos a,, Mariela Grana e y por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas a
´laga, Espan ˜a Hospital Virgen de la Victoria, Ma ˜a Hospital Costa del Sol, Marbella, Espan c ´laga, Espan ˜a Hospital Carlos Haya, Ma d ˜a Hospital de Antequera, Antequera, Espan e ´laga, Espan ˜a Hospital de la Serranı´a de Ronda, Ma b
´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 19 de julio de 2009 Aceptado el 29 de octubre de 2009 On-line el 8 de mayo de 2010
Fundamento y objetivos: Conocer la prevalencia de pacientes con infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana que no cumplen los objetivos de colesterol ligado a lipoproteı´nas de baja densidad (cLDL). Pacientes y me´todo: Estudio multice´ntrico transversal de todos los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana que acudieron a revisio´n en 5 hospitales de la provincia de Ma´laga entre marzo y agosto de 2007. Se clasificaron en funcio´n de su cLDL deseable National Cholesterol Education Program (NCEP): grupo A inferior a 160 mg/dl (pacientes sin factor de riesgo cardiovascular [FRCV] o solo un FRCV); grupo B inferior a 130 mg/dl (pacientes con 2 o ma´s FRCV), y grupo C inferior a 100 mg/dl ˜ os (pacientes con enfermedad cardiovascular o equivalentes o con un riesgo cardiovascular [RCV] a 10 an superior al 20%). Se contrastaron los pacientes con cLDL deseable con los que no lo alcanzaban. Programa estadı´stico: SPSS. Resultados: Se analizo´ a 1.019 pacientes, de los que 232 (22,8%) tenı´an un nivel de cLDL no deseable. En el grupo A habı´a 693 pacientes, en el grupo B 163 pacientes y en el grupo C 153 pacientes; no alcanzaban el cLDL deseable el 6,6, el 53,3 y el 65,0%, respectivamente (po 0,05). Los u´nicos factores asociados a un cLDL no deseable fueron la obesidad (OR ¼ 1,98; IC 95%: 1,14–3,46; p¼ 0,01), el tiempo de tratamiento ˜ os, OR ¼1,92; IC 95%: 1,85–1,99; p¼ 0,02) y estar incluido en los grupos B y C antirretroviral (por cada 2 an (OR ¼16,9; IC 95%: 10,8–26,6; p ¼0,00001). Conclusiones: En ma´s de un 20% de los pacientes de nuestra cohorte el cLDL no alcanza los niveles deseables. Los factores asociados a un cLDL no deseable fueron la obesidad abdominal, el tiempo de tratamiento antirretroviral y el estar en los grupos B y C. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2009 Elsevier Espan
Palabras clave: Virus de la inmunodeficiencia humana Dislipidemia Objetivo colesterol ligado a lipoproteı´nas de baja densidad Estatinas
LDL-cholesterol levels in a series of HIV-infected patients A B S T R A C T
Keywords: Human immunodeficiency virus Dyslipidaemia Target LDL-C levels Statins
Background and objective: To analyse the prevalence of HIV-infected patients who do not reach their target LDL-cholesterol (LDL-C) levels. Patients and methods: Multicenter, cross-sectional study of all HIV-infected patients on regular follow-up in 5 hospitals in the province of Malaga (March-August/07). They were classified depending on their target LDL-C levels (NCEP): group A: o 160 mg/dl, if r1 cardiovascular risk factor (CVRF); group B: o130 mg/dl, if Z2 CVRF; group C: o100 mg/dl, if cardiovascular disease or equivalents or CVR at 10 years 4 20%). A comparison between patients reaching their target LDL-C levels and those not reaching them was done. Statistic program: SPSS. Results: Of 1019 included patients, 232 (22.8%) did not reach their target LDL-C levels. There were 693 patients in Group A, 163 in Group B, and 153 in Group C (6.6%, 53.3 % and 65.0% respectively (po0.05)) who did not reach their target LDL-C. Factors associated with LDL-C levels higher than target were: obesity
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (J. Santos). Correo electro ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2009.10.052
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(OR¼ 1.98; 95%CI: 1.14–3.46; p¼ 0.01), time on antiretroviral therapy (for each 2 years OR¼1.92; 95%CI: 1.85–1.99; p¼0.02), and being included in Groups B and C (OR¼16.9; 95%CI: 10.8–26.6; p¼0.00001). Conclusions: More than 20% of the patients in this cohort did not reach their target LDL-C levels. Factors associated with high LDL-C levels were central obesity, time on antiretroviral therapy and being included in Groups B and C. ˜a, S.L. All rights reserved. & 2009 Elsevier Espan
Introduccio´n Los niveles elevados de colesterol ligado a lipoproteı´nas de baja densidad (cLDL) son un factor de riesgo bien conocido para cardiopatı´a isque´mica y otras enfermedades cardiovasculares1, pero en estudios observacionales se evidencia que a pesar del tratamiento diete´tico y los tratamientos hipolipidemiantes, un porcentaje muy elevado de pacientes no alcanza los objetivos que aconsejan las guı´as2–4. Esto ocurre, sobre todo, en pacientes con ma´s factores de riesgo cardiovascular (FRCV), en los que el objetivo es ma´s exigente4,5. Los pacientes con infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen una mayor prevalencia de FRCV que la poblacio´n general; las dislipidemias son muy frecuentes6–10. Este hecho hace que se aconseje la evaluacio´n perio´dica de los FRCV11. El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia de sujetos que no cumplen los objetivos de niveles de cLDL en una cohorte de pacientes estables con infeccio´n por el VIH en seguimiento ambulatorio.
Pacientes y me´todos Se trata de un estudio multice´ntrico transversal de pacientes ˜ os sin episodios con infeccio´n por el VIH mayores de 18 an oportunistas ni enfermedades definitorias de sida en los 3 meses previos en seguimiento regular en 5 hospitales pu´blicos de la provincia de Ma´laga y que acudieron a revisio´n durante el perı´odo de marzo a agosto del 2007. A todos ellos se les realizo´ una encuesta sobre FRCV adema´s de un perfil lipı´dico y glucemia en ayunas de 12 h. Los niveles de cLDL se estimaron utilizando la fo´rmula de Friedewald. No se incluyeron pacientes con concentraciones de triglice´ridos mayores de 350 mg/dl. Se clasifico´ a los pacientes en 3 grupos en funcio´n de los niveles del cLDL deseable segu´n el NCEP12: grupo A aquellos pacientes que deberı´an tener un cLDL inferior a 160 mg/dl (pacientes sin FRCV o solo un FRCV); grupo B aquellos pacientes que deberı´an tener un cLDL inferior a 130 mg/dl (pacientes con 2 o ma´s FRCV), y grupo C aquellos pacientes que deberı´an tener un cLDL inferior a 100 mg/dl (pacientes con algu´n acontecimiento cardiovascular o ˜ os superior al 20%).Para conocer equivalente o con un RCV a 10 an los factores asociados a la falta de cumplimiento del objetivo de cLDL, se llevo´ a cabo un modelo de regresio´n logı´stica en el que se incluyeron todos los factores que en el ana´lisis univariante tenı´an una p o0,05. El ana´lisis estadı´stico se realizo´ con el programa SPSS versio´n 17.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL).Este estudio se ˜ o´ y se llevo´ a cabo de acuerdo con los principios de la disen declaracio´n de Helsinki. El Comite´ de E´tica e Investigacio´n del Hospital Virgen de la Victoria lo aprobo´.
Resultados Se incluyo´ a 1.019 pacientes. El nu´mero de pacientes con un cLDL por encima del nivel deseable fue 232 (22,8%). De ellos, usaban estatinas el 31,8% (74) y de los sujetos que cumplı´an con el objetivo de cLDL el 8,1%. De todos los pacientes que usaban estatinas, el 54% no alcanzaba el objetivo de cLDL. En la tabla 1 se muestran las caracterı´sticas clinicoepidemiolo´gicas y el contraste de sujetos con y
sin niveles de cLDL deseables. En un ana´lisis multivariante, los u´nicos factores asociados a un cLDL no deseable fueron la obesidad (OR¼1,98; IC 95%: 1,14–3,46; p¼0,01), el tiempo de tratamiento ˜os de TAR, OR¼1,92; IC 95%: antirretroviral (TAR) (por cada 2 an 1,85–1,99; p¼0,02) y estar incluido en los grupos B y C de cLDL deseable (OR¼16,9; IC 95%: 10,8–26,6; p¼0,00001).
Discusio´n Esta serie de pacientes con infeccio´n por VIH es similar a otras ˜ os, la de nuestro entorno, con una edad media alrededor de 40 an mayorı´a con buena inmunidad y carga viral suprimida y elevada prevalencia de FRCV, y destaca que ma´s de la mitad son fumadores activos.El objetivo del cLDL se alcanza en casi el 80% de los sujetos. Sin embargo, resulta llamativo que casi dos tercios de los pacientes que no alcanzan este objetivo ni siquiera tenı´an prescrito tratamiento con estatinas, y de los que las usaban, solo un 46% alcanzo´ el objetivo deseable de cLDL. Al igual que sucede en estudios de poblacio´n general, a mayor nivel de exigencia en el objetivo de cLDL, ma´s difı´cil es conseguirlo2. Ası´, en un amplio estudio france´s de pacientes en tratamiento con estatinas, el 37% de los pacientes en prevencio´n primaria y el 74% en prevencio´n secundaria no alcanzaban el objetivo en los niveles de cLDL5. En un estudio europeo sobre prevencio´n secundaria, el 89,2% necesitaba tomar estatinas, pero solo las tomaban el 63,3% y solamente se alcanzaba el objetivo del tratamiento en el 50,6%13. En otro estudio observacional europeo con ma´s de 58.000 pacientes incluidos y una media de seguimiento de ma´s de un ˜ o, el 89% tomaba estatinas, la mayorı´a a dosis bajas, y el 60% no an alcanzaba el objetivo14. Aunque se ha incrementado el uso de ˜ os, la adherencia a estas de forma estatinas en los u´ltimos an continua sigue siendo un problema au´n sin resolver, dado que el porcentaje de tratamiento correcto en muchos casos no alcanza ni la mitad de las prescripciones2,15. Los factores asociados a una baja adherencia en muchos de estos estudios incluyen la edad (ser ma´s joven), el sexo femenino, la prevencio´n primaria y la toma de ma´s de 3 clases de fa´rmacos2,16. Por tanto, los resultados de nuestro estudio no difieren sustancialmente de otros realizados en la poblacio´n general, aunque puede haber otras razones especı´ficas de esta poblacio´n que justifiquen estos. Por una parte, la prevencio´n en esta serie es mayoritariamente primaria; en una poblacio´n joven, la exigencia en controlar algunos FRCV, como el nivel de cLDL o la presio´n arterial, pueden ser ma´s laxos, y tambie´n puede haber una mayor resistencia de pacientes y me´dicos a la prescripcio´n de ma´s medicacio´n a sujetos que ya toman fa´rmacos de forma cro´nica. Por otra parte, el problema de las interacciones de las estatinas con algunos fa´rmacos antirretrovirales que lleva a usar dosis ma´s bajas y quiza´s tambie´n a un menor uso de estos fa´rmacos en pacientes con infeccio´n por VIH en TAR. En resumen, este estudio pone de manifiesto que un porcentaje importante de pacientes con infeccio´n por VIH no alcanza ˜ adimos que en los objetivos de los niveles de cLDL. Si a esto an esta poblacio´n son ma´s frecuentes otros FRCV, como el uso del ˜ os, cuando aumente la edad media tabaco, en los pro´ximos an de los pacientes, la enfermedad cardiovascular podrı´a ser una
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Tabla 1 Comparacio´n de pacientes que alcanzan un nivel de colesterol ligado a lipoproteı´nas de baja densidad deseable frente a los que no lo consiguen Variable Sexo Masculino Femenino ˜os Edad, an Grupo de riesgo HMX (n ¼ 351) HTX (n¼ 310) ADVP (n¼ 305) Otro (n ¼ 40) Meses con VIH Sida (n¼ 403) TARGA (n¼ 884) Meses en TARGA CV del VIH ND (n ¼ 768) CD4, ce´lulas/ml
LDL r deseable (n ¼ 787)
LDL 4deseable (n¼ 232)
p 0,02
597 (75,8) 190 (24,1) 42,7 (37,9–46,9)
193 (83,1) 39 (16,8) 50,7 (43,4–58,5)
0,005 0,0001
239 243 264 31 119,5 302 663 87,2 572 539
(30,3) (30,8) (33,5) (3,9) (53,0–174,8) (38,3) (64,2) (40,0–126,4) (72,6) (325–698)
Grupo TARGA IP (n¼ 369) ITINAN (n¼ 462) ´lulas/ml Nadir CD4, ce Tabaco (n¼ 648) Hipertrigliceridemia (n ¼395) Diabetes (n¼ 14) ´n (n¼112) Hipertensio Obesidad central (n¼ 103) AP de ECV (n¼31) Uso de hipolipidemiantes (n ¼ 138)
286 337 214 491 270 44 60 76 11 64
Grupo de objetivo LDL A (o 160 mg/dl) (n ¼693) B (o 130 mg/dl) (n ¼163) C (o 100 md/dl) (n¼ 153)
650 (82,5) 76 (9,6) 53 (6,7)
112 67 41 9 121,3 101 221 108,9 196 558
(48,2) (28,8) (17,6) (3,8) (76,1–160,6) (43,5) (95,2) (64,6–136,7) (84,4) (394–713)
0,94 0,14 0,0001 0,0001 0,0001 0,36 0,147
(36,3) (42,8) (57–313) (62,3) (34,3) (5,5) (7,6) (9,6) (1,3) (8,1)
83 125 194 153 125 60 52 47 20 74
(37,5) (53,8) (70–288) (65,9) (53,8) (25,8) (22,4) (20,2) (8,6) (31,8)
43 (18,5) 87 (37,5) 100 (43,1)
0,081 0,062 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,05
0,0001 0,0001 0,05
ADVP: transmisio´n por vı´a parenteral; AP: antecedentes personales; CV: carga viral; ECV: enfermedad cardiovascular: HMX: transmisio´n homosexual; HTX: transmisio´n heterosexual; IP: inhibidores de la proteasa; ITINAN: inhibidores de la transcriptasa inversa no ana´logos de nucleo´sidos; LDL: lipoproteı´nas de baja densidad; ND: indetectable; TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Las variables cuantitativas se expresan en media (rango intercuartil).
enfermedad emergente en esta poblacio´n. Estamos a tiempo au´n de intervenir en los factores modificables, como las dislipidemias. Colaboradores M. Gallego, R. Palacios, J. Ruiz, M. Ma´rquez y J. Santos del Hospital Virgen de la Victoria. J. Olalla, A. del Arco y J. de la Torre ˜o y del Hospital Costa del Sol. F Orihuela, F. Jime´nez, M. Castan JD Colmenero del Hospital Carlos Haya. J. Rolda´n del Hospital de Antequera. M. Grana del Hospital de Ronda. Bibliografı´a 1. Lewington S, Whitlock G, Clarke R, Sherliker P, Emberson J, Halsev J, et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: A meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet. 2007;370:1829–39. 2. Goldenberg N, Glueck C. Efficacy, effectiveness and real life goal attainment of statins in managing cardiovascular risk. Vasc Health Risk Manag. 2009;5: 369–76. 3. Van Ganse E, Souchet T, Laforest L, Moulin P, Bertrand M, Le Jeunne P, et al. Ineffectiveness of lipid lowering therapy in primary care. Br J Clin Pharmacol. 2005;59:456–63. 4. Murphy MJ, Wei L, Watson AD, MacDonald TM. ‘Real-life’ reduction in cholesterol with statins, 1993 to 2002. Br J Clin Pharmacol. 2008;65:587–92. 5. Chevalier C, Giral P, Chinaud F, Carzon M, Gartenlaub D, Blanchon B, et al. Application of medical guidelines for the prescription of statins. Rev Epidemiol Sante Publique. 2002;50:463–73. 6. Friis-Moller N, Weber R, Reiss P, Thie´baut R, Kirk O, D’Arminio Monforte A, et al. Cardiovascular disease risk factors in HIV patients–association with antiretroviral therapy. Results from the DAD study. AIDS. 2003;17:1179–93. 7. Santos J, Palacios R, Gonza´lez M, Ruiz J, Ma´rquez M. Atherogenic lipid profile and cardiovascular risk factors in HIV-infected patients (Ne´tar Study). Int J STD AIDS. 2005;16:677–80.
8. Jerico´ C, Knobel H, Sorli ML, Montero M, Guelar A, Pedro-Botet J. Prevalence of cardiovascular risk factors in HIV-infected patients. Rev Clin Esp. 2006;206: 556–559. 9. Bernal E, Masia´ M, Padilla S, Martı´n-Hidalgo A, Gutie´rrez F. Sı´ndrome metabo´lico en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en una cohorte del a´rea mediterra´nea. Med Clin (Barc). 2007;128:172–5. 10. Coloma Conde AG, A´lvarez Albarra´n M, Roca-Cusachs Coll A, Domingo Pedrol P, Puig Campany M. Prevalencia de hipertensio´n arterial y perfil lipı´dico en pacientes con infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc). 2008;131:681–4. 11. Dube´ MP, Stein JH, Aberg JA, Fichtenbaum CJ, Gerber JG, Tashmina KT, et al. Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in human immunodeficiency virus (HIV)–infected adults receiving antiretroviral therapy: Recommendations of the HIV medicine association of the Infectious Disease Society of America and the adult AIDS clinical trials group. Clin Infect Dis. 2003;37:613–27. 12. National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment PanelIII) final report. Circulation. 2002;106:3143–421. 13. EUROASPIRE I and II Group. European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. Clinical reality of coronary prevention guidelines: A comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. EUROASPIRE I and II Group. European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. Lancet. 2001;357:995–1001. 14. Van Ganse E, Laforest L, Alemao E, Davies G, Gutkin S, Yin D, et al. Lipidmodifying therapy and attainment of cholesterol goals in Europe: The Return on Expenditure Achieved for Lipid Therapy (REALITY) study. Curr Med Res Opin. 2005;21:1389–99. 15. Deambrosis P, Saramin C, Terrazzani G, Scaldaferri L, Debetto P, Giusti P, et al. Evaluation of the prescription and utilization patterns of statins in an Italian local health unit during the period 1994-2003. Eur J Clin Pharmacol. 2007;63:197–203. 16. Perreault S, Blais L, Lamarre D, Dragomir A, Berbiche D, Lalonde L, et al. Persistence and determinants of statin therapy among middle-aged patients for primary and secondary prevention. Br J Clin Pharmacol. 2005;59:564–73.
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Colesterol ligado a lipoproteı´nas de baja densidad en una serie de pacientes con infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana Marisa Gallego a, Rosario Palacios a, Julia´n Olalla b, Francisco Orihuela c, Juan Rolda´n d, Jesu´s Santos a,, Mariela Grana e y por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas a
´laga, Espan ˜a Hospital Virgen de la Victoria, Ma ˜a Hospital Costa del Sol, Marbella, Espan c ´laga, Espan ˜a Hospital Carlos Haya, Ma d ˜a Hospital de Antequera, Antequera, Espan e ´laga, Espan ˜a Hospital de la Serranı´a de Ronda, Ma b
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Historia del artı´culo: Recibido el 19 de julio de 2009 Aceptado el 29 de octubre de 2009 On-line el 8 de mayo de 2010
Fundamento y objetivos: Conocer la prevalencia de pacientes con infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana que no cumplen los objetivos de colesterol ligado a lipoproteı´nas de baja densidad (cLDL). Pacientes y me´todo: Estudio multice´ntrico transversal de todos los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana que acudieron a revisio´n en 5 hospitales de la provincia de Ma´laga entre marzo y agosto de 2007. Se clasificaron en funcio´n de su cLDL deseable National Cholesterol Education Program (NCEP): grupo A inferior a 160 mg/dl (pacientes sin factor de riesgo cardiovascular [FRCV] o solo un FRCV); grupo B inferior a 130 mg/dl (pacientes con 2 o ma´s FRCV), y grupo C inferior a 100 mg/dl ˜ os (pacientes con enfermedad cardiovascular o equivalentes o con un riesgo cardiovascular [RCV] a 10 an superior al 20%). Se contrastaron los pacientes con cLDL deseable con los que no lo alcanzaban. Programa estadı´stico: SPSS. Resultados: Se analizo´ a 1.019 pacientes, de los que 232 (22,8%) tenı´an un nivel de cLDL no deseable. En el grupo A habı´a 693 pacientes, en el grupo B 163 pacientes y en el grupo C 153 pacientes; no alcanzaban el cLDL deseable el 6,6, el 53,3 y el 65,0%, respectivamente (po 0,05). Los u´nicos factores asociados a un cLDL no deseable fueron la obesidad (OR ¼ 1,98; IC 95%: 1,14–3,46; p¼ 0,01), el tiempo de tratamiento ˜ os, OR ¼1,92; IC 95%: 1,85–1,99; p¼ 0,02) y estar incluido en los grupos B y C antirretroviral (por cada 2 an (OR ¼16,9; IC 95%: 10,8–26,6; p ¼0,00001). Conclusiones: En ma´s de un 20% de los pacientes de nuestra cohorte el cLDL no alcanza los niveles deseables. Los factores asociados a un cLDL no deseable fueron la obesidad abdominal, el tiempo de tratamiento antirretroviral y el estar en los grupos B y C. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2009 Elsevier Espan
Palabras clave: Virus de la inmunodeficiencia humana Dislipidemia Objetivo colesterol ligado a lipoproteı´nas de baja densidad Estatinas
LDL-cholesterol levels in a series of HIV-infected patients A B S T R A C T
Keywords: Human immunodeficiency virus Dyslipidaemia Target LDL-C levels Statins
Background and objective: To analyse the prevalence of HIV-infected patients who do not reach their target LDL-cholesterol (LDL-C) levels. Patients and methods: Multicenter, cross-sectional study of all HIV-infected patients on regular follow-up in 5 hospitals in the province of Malaga (March-August/07). They were classified depending on their target LDL-C levels (NCEP): group A: o 160 mg/dl, if r1 cardiovascular risk factor (CVRF); group B: o130 mg/dl, if Z2 CVRF; group C: o100 mg/dl, if cardiovascular disease or equivalents or CVR at 10 years 4 20%). A comparison between patients reaching their target LDL-C levels and those not reaching them was done. Statistic program: SPSS. Results: Of 1019 included patients, 232 (22.8%) did not reach their target LDL-C levels. There were 693 patients in Group A, 163 in Group B, and 153 in Group C (6.6%, 53.3 % and 65.0% respectively (po0.05)) who did not reach their target LDL-C. Factors associated with LDL-C levels higher than target were: obesity
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (J. Santos). Correo electro ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2009.10.052
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(OR¼ 1.98; 95%CI: 1.14–3.46; p¼ 0.01), time on antiretroviral therapy (for each 2 years OR¼1.92; 95%CI: 1.85–1.99; p¼0.02), and being included in Groups B and C (OR¼16.9; 95%CI: 10.8–26.6; p¼0.00001). Conclusions: More than 20% of the patients in this cohort did not reach their target LDL-C levels. Factors associated with high LDL-C levels were central obesity, time on antiretroviral therapy and being included in Groups B and C. ˜a, S.L. All rights reserved. & 2009 Elsevier Espan
Introduccio´n Los niveles elevados de colesterol ligado a lipoproteı´nas de baja densidad (cLDL) son un factor de riesgo bien conocido para cardiopatı´a isque´mica y otras enfermedades cardiovasculares1, pero en estudios observacionales se evidencia que a pesar del tratamiento diete´tico y los tratamientos hipolipidemiantes, un porcentaje muy elevado de pacientes no alcanza los objetivos que aconsejan las guı´as2–4. Esto ocurre, sobre todo, en pacientes con ma´s factores de riesgo cardiovascular (FRCV), en los que el objetivo es ma´s exigente4,5. Los pacientes con infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen una mayor prevalencia de FRCV que la poblacio´n general; las dislipidemias son muy frecuentes6–10. Este hecho hace que se aconseje la evaluacio´n perio´dica de los FRCV11. El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia de sujetos que no cumplen los objetivos de niveles de cLDL en una cohorte de pacientes estables con infeccio´n por el VIH en seguimiento ambulatorio.
Pacientes y me´todos Se trata de un estudio multice´ntrico transversal de pacientes ˜ os sin episodios con infeccio´n por el VIH mayores de 18 an oportunistas ni enfermedades definitorias de sida en los 3 meses previos en seguimiento regular en 5 hospitales pu´blicos de la provincia de Ma´laga y que acudieron a revisio´n durante el perı´odo de marzo a agosto del 2007. A todos ellos se les realizo´ una encuesta sobre FRCV adema´s de un perfil lipı´dico y glucemia en ayunas de 12 h. Los niveles de cLDL se estimaron utilizando la fo´rmula de Friedewald. No se incluyeron pacientes con concentraciones de triglice´ridos mayores de 350 mg/dl. Se clasifico´ a los pacientes en 3 grupos en funcio´n de los niveles del cLDL deseable segu´n el NCEP12: grupo A aquellos pacientes que deberı´an tener un cLDL inferior a 160 mg/dl (pacientes sin FRCV o solo un FRCV); grupo B aquellos pacientes que deberı´an tener un cLDL inferior a 130 mg/dl (pacientes con 2 o ma´s FRCV), y grupo C aquellos pacientes que deberı´an tener un cLDL inferior a 100 mg/dl (pacientes con algu´n acontecimiento cardiovascular o ˜ os superior al 20%).Para conocer equivalente o con un RCV a 10 an los factores asociados a la falta de cumplimiento del objetivo de cLDL, se llevo´ a cabo un modelo de regresio´n logı´stica en el que se incluyeron todos los factores que en el ana´lisis univariante tenı´an una p o0,05. El ana´lisis estadı´stico se realizo´ con el programa SPSS versio´n 17.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL).Este estudio se ˜ o´ y se llevo´ a cabo de acuerdo con los principios de la disen declaracio´n de Helsinki. El Comite´ de E´tica e Investigacio´n del Hospital Virgen de la Victoria lo aprobo´.
Resultados Se incluyo´ a 1.019 pacientes. El nu´mero de pacientes con un cLDL por encima del nivel deseable fue 232 (22,8%). De ellos, usaban estatinas el 31,8% (74) y de los sujetos que cumplı´an con el objetivo de cLDL el 8,1%. De todos los pacientes que usaban estatinas, el 54% no alcanzaba el objetivo de cLDL. En la tabla 1 se muestran las caracterı´sticas clinicoepidemiolo´gicas y el contraste de sujetos con y
sin niveles de cLDL deseables. En un ana´lisis multivariante, los u´nicos factores asociados a un cLDL no deseable fueron la obesidad (OR¼1,98; IC 95%: 1,14–3,46; p¼0,01), el tiempo de tratamiento ˜os de TAR, OR¼1,92; IC 95%: antirretroviral (TAR) (por cada 2 an 1,85–1,99; p¼0,02) y estar incluido en los grupos B y C de cLDL deseable (OR¼16,9; IC 95%: 10,8–26,6; p¼0,00001).
Discusio´n Esta serie de pacientes con infeccio´n por VIH es similar a otras ˜ os, la de nuestro entorno, con una edad media alrededor de 40 an mayorı´a con buena inmunidad y carga viral suprimida y elevada prevalencia de FRCV, y destaca que ma´s de la mitad son fumadores activos.El objetivo del cLDL se alcanza en casi el 80% de los sujetos. Sin embargo, resulta llamativo que casi dos tercios de los pacientes que no alcanzan este objetivo ni siquiera tenı´an prescrito tratamiento con estatinas, y de los que las usaban, solo un 46% alcanzo´ el objetivo deseable de cLDL. Al igual que sucede en estudios de poblacio´n general, a mayor nivel de exigencia en el objetivo de cLDL, ma´s difı´cil es conseguirlo2. Ası´, en un amplio estudio france´s de pacientes en tratamiento con estatinas, el 37% de los pacientes en prevencio´n primaria y el 74% en prevencio´n secundaria no alcanzaban el objetivo en los niveles de cLDL5. En un estudio europeo sobre prevencio´n secundaria, el 89,2% necesitaba tomar estatinas, pero solo las tomaban el 63,3% y solamente se alcanzaba el objetivo del tratamiento en el 50,6%13. En otro estudio observacional europeo con ma´s de 58.000 pacientes incluidos y una media de seguimiento de ma´s de un ˜ o, el 89% tomaba estatinas, la mayorı´a a dosis bajas, y el 60% no an alcanzaba el objetivo14. Aunque se ha incrementado el uso de ˜ os, la adherencia a estas de forma estatinas en los u´ltimos an continua sigue siendo un problema au´n sin resolver, dado que el porcentaje de tratamiento correcto en muchos casos no alcanza ni la mitad de las prescripciones2,15. Los factores asociados a una baja adherencia en muchos de estos estudios incluyen la edad (ser ma´s joven), el sexo femenino, la prevencio´n primaria y la toma de ma´s de 3 clases de fa´rmacos2,16. Por tanto, los resultados de nuestro estudio no difieren sustancialmente de otros realizados en la poblacio´n general, aunque puede haber otras razones especı´ficas de esta poblacio´n que justifiquen estos. Por una parte, la prevencio´n en esta serie es mayoritariamente primaria; en una poblacio´n joven, la exigencia en controlar algunos FRCV, como el nivel de cLDL o la presio´n arterial, pueden ser ma´s laxos, y tambie´n puede haber una mayor resistencia de pacientes y me´dicos a la prescripcio´n de ma´s medicacio´n a sujetos que ya toman fa´rmacos de forma cro´nica. Por otra parte, el problema de las interacciones de las estatinas con algunos fa´rmacos antirretrovirales que lleva a usar dosis ma´s bajas y quiza´s tambie´n a un menor uso de estos fa´rmacos en pacientes con infeccio´n por VIH en TAR. En resumen, este estudio pone de manifiesto que un porcentaje importante de pacientes con infeccio´n por VIH no alcanza ˜ adimos que en los objetivos de los niveles de cLDL. Si a esto an esta poblacio´n son ma´s frecuentes otros FRCV, como el uso del ˜ os, cuando aumente la edad media tabaco, en los pro´ximos an de los pacientes, la enfermedad cardiovascular podrı´a ser una
ARTICLE IN PRESS 204
M. Gallego et al / Med Clin (Barc). 2010;135(5):202–204
Tabla 1 Comparacio´n de pacientes que alcanzan un nivel de colesterol ligado a lipoproteı´nas de baja densidad deseable frente a los que no lo consiguen Variable Sexo Masculino Femenino ˜os Edad, an Grupo de riesgo HMX (n ¼ 351) HTX (n¼ 310) ADVP (n¼ 305) Otro (n ¼ 40) Meses con VIH Sida (n¼ 403) TARGA (n¼ 884) Meses en TARGA CV del VIH ND (n ¼ 768) CD4, ce´lulas/ml
LDL r deseable (n ¼ 787)
LDL 4deseable (n¼ 232)
p 0,02
597 (75,8) 190 (24,1) 42,7 (37,9–46,9)
193 (83,1) 39 (16,8) 50,7 (43,4–58,5)
0,005 0,0001
239 243 264 31 119,5 302 663 87,2 572 539
(30,3) (30,8) (33,5) (3,9) (53,0–174,8) (38,3) (64,2) (40,0–126,4) (72,6) (325–698)
Grupo TARGA IP (n¼ 369) ITINAN (n¼ 462) ´lulas/ml Nadir CD4, ce Tabaco (n¼ 648) Hipertrigliceridemia (n ¼395) Diabetes (n¼ 14) ´n (n¼112) Hipertensio Obesidad central (n¼ 103) AP de ECV (n¼31) Uso de hipolipidemiantes (n ¼ 138)
286 337 214 491 270 44 60 76 11 64
Grupo de objetivo LDL A (o 160 mg/dl) (n ¼693) B (o 130 mg/dl) (n ¼163) C (o 100 md/dl) (n¼ 153)
650 (82,5) 76 (9,6) 53 (6,7)
112 67 41 9 121,3 101 221 108,9 196 558
(48,2) (28,8) (17,6) (3,8) (76,1–160,6) (43,5) (95,2) (64,6–136,7) (84,4) (394–713)
0,94 0,14 0,0001 0,0001 0,0001 0,36 0,147
(36,3) (42,8) (57–313) (62,3) (34,3) (5,5) (7,6) (9,6) (1,3) (8,1)
83 125 194 153 125 60 52 47 20 74
(37,5) (53,8) (70–288) (65,9) (53,8) (25,8) (22,4) (20,2) (8,6) (31,8)
43 (18,5) 87 (37,5) 100 (43,1)
0,081 0,062 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,05
0,0001 0,0001 0,05
ADVP: transmisio´n por vı´a parenteral; AP: antecedentes personales; CV: carga viral; ECV: enfermedad cardiovascular: HMX: transmisio´n homosexual; HTX: transmisio´n heterosexual; IP: inhibidores de la proteasa; ITINAN: inhibidores de la transcriptasa inversa no ana´logos de nucleo´sidos; LDL: lipoproteı´nas de baja densidad; ND: indetectable; TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Las variables cuantitativas se expresan en media (rango intercuartil).
enfermedad emergente en esta poblacio´n. Estamos a tiempo au´n de intervenir en los factores modificables, como las dislipidemias. Colaboradores M. Gallego, R. Palacios, J. Ruiz, M. Ma´rquez y J. Santos del Hospital Virgen de la Victoria. J. Olalla, A. del Arco y J. de la Torre ˜o y del Hospital Costa del Sol. F Orihuela, F. Jime´nez, M. Castan JD Colmenero del Hospital Carlos Haya. J. Rolda´n del Hospital de Antequera. M. Grana del Hospital de Ronda. Bibliografı´a 1. Lewington S, Whitlock G, Clarke R, Sherliker P, Emberson J, Halsev J, et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: A meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet. 2007;370:1829–39. 2. Goldenberg N, Glueck C. Efficacy, effectiveness and real life goal attainment of statins in managing cardiovascular risk. Vasc Health Risk Manag. 2009;5: 369–76. 3. Van Ganse E, Souchet T, Laforest L, Moulin P, Bertrand M, Le Jeunne P, et al. Ineffectiveness of lipid lowering therapy in primary care. Br J Clin Pharmacol. 2005;59:456–63. 4. Murphy MJ, Wei L, Watson AD, MacDonald TM. ‘Real-life’ reduction in cholesterol with statins, 1993 to 2002. Br J Clin Pharmacol. 2008;65:587–92. 5. Chevalier C, Giral P, Chinaud F, Carzon M, Gartenlaub D, Blanchon B, et al. Application of medical guidelines for the prescription of statins. Rev Epidemiol Sante Publique. 2002;50:463–73. 6. Friis-Moller N, Weber R, Reiss P, Thie´baut R, Kirk O, D’Arminio Monforte A, et al. Cardiovascular disease risk factors in HIV patients–association with antiretroviral therapy. Results from the DAD study. AIDS. 2003;17:1179–93. 7. Santos J, Palacios R, Gonza´lez M, Ruiz J, Ma´rquez M. Atherogenic lipid profile and cardiovascular risk factors in HIV-infected patients (Ne´tar Study). Int J STD AIDS. 2005;16:677–80.
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