- Email: [email protected]
Comment faire le diagnostic du cancer bronchique ?
Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2014) 6, 74-75
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
BILAN INITIAL DU CANCER DU POUMON : LES RECOMMANDATIONS INCa-SPLF
Comment faire le diagnostic du cancer bronchique ? How to diagnose bronchial cancer? Article rédigé par M.-A. Cornetto (Paris)*, d’après la communication de J.-M. Vergnon (Saint-Étienne)1 1Service pneumologie et oncologie thoracique, CHU Saint-Etienne, 42055 Saint-Etienne cedex 2, France
Carcinome bronchique non à petites cellules Devant une suspicion de cancer pulmonaire la certitude du diagnostic repose sur un examen anatomopathologique réalisés sur des prélèvements tissulaires (biopsies) ou à défaut cytologiques (lavage, brossage, ponction aspiration) de la tumeur [1]. L’analyse des adénopathies ou d’un site métastatique accessible peut également être réalisée. Il existe 3 types de situations. La première est la présence d’une tumeur centrale accessible à la bronchoscopie. Si cette tumeur est visible, il est recommandé de réaliser des biopsies accompagnées d’un brossage, d’un lavage et d’une aspiration dont la rentabilité est estimée à 80 %. Si cette tumeur est sous muqueuse une ponction transbronchique à l’aiguille est préconisée pour augmenter la sensibilité de la bronchoscopie souple [1]. Un problème diagnostique demeure pour les lésions précoces minimes difÀciles à diagnostiquer. Des études antérieures ont montré une supériorité de la bronchoscopie en autoÁuorescence par rapport à la lumière blanche pour les détecter [2] .Toutefois cette supériorité n’est pas retrouvée pour la détection des lésions invasives [3], de plus il existe de nombreux de faux positifs (hémorragie, inÁammation…) et la valeur prédictive
positive de cette technique n’est que de 30 %. Pour ces raisons la bronchoscopie en auto Áuorescence n’a pas été retenue dans les recommandations. La deuxième situation est la présence d’une tumeur avec extension ganglionnaire médiastinale ou à distance. Un prélèvement de ce site ganglionnaire peut permettre par le même geste tout à la fois un diagnostic et une information sur le staging [1]. La ponction transbronchique à l’aiguille (PTBA) non échoguidée a l’avantage de pouvoir être réalisée en première intention dans tous les centres avec une rentabilité de 70 à 80 % pour des adénopathies de plus de 1,5 cm. Par contre la PTBA échoguidée est un examen de seconde intention, qui ne peut être réalisé que dans des centres de référence mais qui permet d’obtenir une rentabilité diagnostique de plus de 90 %. Cette technique permet en outre l’évaluation de ganglions plus petits et dans des aires ganglionnaires moins accessibles. La troisième situation est le cas particulier du nodule périphérique isolé. Pour ce type de lésion la bronchoscopie souple est de rentabilité diagnostique limitée avec une sensibilité de 14 % sur des nodules de moins de 20 mm situés dans le 1/3 externe du poumon [4]. La ponction biopsie par voie transpariétale sous TDM présente une très bonne sensibilité (90 %) et une très bonne spéciÀcité (97 %) [1]. Cette technique est indiquée si la bronchoscopie
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Marie-Alice Cornetto).
© 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Comment faire le diagnostic du cancer bronchique ?
souple est non contributive et que la lésion est accessible. Elle peut être également être proposée d’emblée en cas de lésion périphérique. Dans cette dernière situation la bronchoscopie devra tout de même être réalisée car la présence d’un nodule périphérique multiplie par trois la probabilité d’avoir un cancer central. La ponction biopsie sous TDM présente un risque élevé de pneumothorax (20 %) [5] mais un drainage est rarement nécessaire. Ce risque de pneumothorax augmente considérablement en fonction de la distance de la lésion à la plèvre, de l’état emphysémateux du patient (50 % de risque), du nombre de passage nécessaire pour réaliser la biopsie (57 % de risque à 5 passages) et enÀn de la taille de la lésion (50 % de risque pour une lésion de moins de 2 cm) [6]. Différentes techniques de logiciels d’endoscopie virtuelle, d’échographie radiale ou de navigation électromagnétique ont permis d’optimiser le rendement diagnostique de la bronchoscopie dans cette situation de nodule périphérique isolé avec une sensibilité atteignant plus de 70 % [7]. L’utilisation d’un bronchoscope ultraÀn, proche de 2 mm, permet de gagner 2 à 3 divisions bronchiques [8]. Couplé à des techniques de navigation distale par endoscopie virtuelle il permet une reconstruction de l’arbre bronchique et une optimisation du prélèvement. Dans ce cas on obtient une précision diagnostique d’environ 80 % pour les tumeurs périphériques de moins de 30 mm et de 60 % pour les nodules de moins de 20 mm [9-12]. L’écho-endoscopie radiale via une mini sonde introduite dans un cathéter Áexible, permet une vision péri bronchique du poumon sur 4 cm de profondeur et à 360 degrés. Le nodule pulmonaire est ainsi repéré et le prélèvement bronchique distal ainsi guidé a une sensibilité d’environ 70 %. Par ailleurs le taux de pneumothorax est faible puisque de 1 %. Cette technique est donc amenée à se développer dans l’avenir. Concernant la navigation électromagnétique (NEM) la progression guidée vers la cible oriente la biopsie et permet d’obtenir une sensibilité diagnostique de plus de 70 % pour les cancers bronchiques. Ceci étant réalisé avec un risque faible de pneumothorax (3 %) [13]. L’efÀcacité dépend surtout de la taille de la lésion [14], de sa localisation et de la présence ou non du signe de la bronche (bronche visible obstruée au contact de la tumeur). L’inconvénient est que cette technique demeure très onéreuse avec des cathéters de guidage à usage unique. L’association de l’échographie et de la NEM permet 88 % de diagnostic de ces tumeurs périphériques. En conclusion, si les recommandations françaises INCa restent réservées vis-à-vis de l’écho endoscopie et en faveur des ponctions transpariétales, il n’en est pas de même en ce qui concerne les recommandations américaines plus récentes publiées dans Chest en 2013 [15]. En effet, dans ces dernières, il y est clairement précisé que la ponction transpariétale n’est à utiliser qu’en seconde intention à défaut de posséder une navigation électromagnétique ou une écho-endoscopie par minisonde, pour lesquelles les risques de pneumothorax sont bien moindres et la rentabilité diagnostique très bonne.
75
Liens d’intérêts J.-M. Vergnon : Les laboratoires Astra Zeneca, Novatech ont facilité mon hébergement et transports pour divers congrès scientiÀques. Les sociétés Astra-Zeneca, Novatech, Olympus, Pentax et Fujinon ont apporté des aides logistiques à l’organisation de réunions scientiÀques (DIU d’endoscopie et réunions du GELF). M.-A. Cornetto : aucun.
Références [1] [2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11] [12]
[13]
[14]
[15]
Recommandations nationales INCa-SPLF sur le bilan initial d’un cancer du poumon. Rev Mal Respir Actu 2011;3:280-4. Chen W, Gao X, Tian Q, Chen L. A comparison of autoÁuorescence bronchoscopy and white light bronchoscopy in detection of lung cancer and preneoplastic lesions: a meta-analysis. Lung Cancer 2011;73:183-8. Sun J, GarÀeld DH, Lam B, Yan J, Gu A, Shen J, et al. The value of autoÁuorescence bronchoscopy combined with white light bronchoscopy compared with white light alone in the diagnosis of intraepithelial neoplasia and invasive lung cancer: a metaanalysis. J Thorac Oncol 2011;6:1336-44. Baaklini WA1, Reinoso MA, Gorin AB, Sharafkaneh A, Manian P. Diagnostic yield of Àberoptic bronchoscopy in evaluating solitary pulmonary nodules. Chest 2000;117:1049-54. Steinfort DP, Vincent J, Heinze S, Antippa P, Irving LB. Comparative effectiveness of radial probe endobronchial ultrasound versus CT-guided needle biopsy for evaluation of peripheral pulmonary lesions: a randomized pragmatic trial. Respir Med 2011;105:1704-11. Cox JE, Chiles C, McManus CM, Aquino SL, Choplin RH. Transthoracic needle aspiration biopsy: variables that affect risk of pneumothorax. Radiology 1999;212:165-8. Schreiber G, McCrory DC. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence. Chest 2003;123:115S-28S. Oki M, Saka H, Kitagawa C, Tanaka S, Shimokata T, Mori K, Kajikawa S. Novel thin bronchoscope with a 1.7-mm working channel for peripheral pulmonary lesions. Eur Respir J 2008;32:465-71. Shinagawa N. CT-guided transbronchial biopsy using an ultrathin bronchoscope with virtual bronchoscopic navigation. Chest 2004;125:1138-43 Eberhardt R, Kahn N, Gompelmann D, Schumann M, Heussel CP, Herth FJ. LungPoint: a new approach to peripheral lesions. J Thorac Oncol 2010;5:1559-63. Asano F. A virtual bronchoscopic navigation system for pulmonary peripheral lesions. Chest 2006;130:559-66. Shinagawa N. Factors related to diagnostic sensitivity using an ultrathin bronchoscope under CT guidance. Chest 2007;131:559-63. Gex G, Pralong JA, Combescure C, Seijo L, Rochat T, Soccal PM. Diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation bronchoscopy for lung nodules: a systematic review and metaanalysis. Respiration 2014;87:165-76. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, Roberts H, Liu G, Soghrati K, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on Àrst screening CT. N Engl J Med 2013;369:910-9. Rivera MP, Mehta AC,Wahidi MM. Establishing the diagnosis of lung cancer 3rd ed. American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143:42s-65s.
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
BILAN INITIAL DU CANCER DU POUMON : LES RECOMMANDATIONS INCa-SPLF
Comment faire le diagnostic du cancer bronchique ? How to diagnose bronchial cancer? Article rédigé par M.-A. Cornetto (Paris)*, d’après la communication de J.-M. Vergnon (Saint-Étienne)1 1Service pneumologie et oncologie thoracique, CHU Saint-Etienne, 42055 Saint-Etienne cedex 2, France
Carcinome bronchique non à petites cellules Devant une suspicion de cancer pulmonaire la certitude du diagnostic repose sur un examen anatomopathologique réalisés sur des prélèvements tissulaires (biopsies) ou à défaut cytologiques (lavage, brossage, ponction aspiration) de la tumeur [1]. L’analyse des adénopathies ou d’un site métastatique accessible peut également être réalisée. Il existe 3 types de situations. La première est la présence d’une tumeur centrale accessible à la bronchoscopie. Si cette tumeur est visible, il est recommandé de réaliser des biopsies accompagnées d’un brossage, d’un lavage et d’une aspiration dont la rentabilité est estimée à 80 %. Si cette tumeur est sous muqueuse une ponction transbronchique à l’aiguille est préconisée pour augmenter la sensibilité de la bronchoscopie souple [1]. Un problème diagnostique demeure pour les lésions précoces minimes difÀciles à diagnostiquer. Des études antérieures ont montré une supériorité de la bronchoscopie en autoÁuorescence par rapport à la lumière blanche pour les détecter [2] .Toutefois cette supériorité n’est pas retrouvée pour la détection des lésions invasives [3], de plus il existe de nombreux de faux positifs (hémorragie, inÁammation…) et la valeur prédictive
positive de cette technique n’est que de 30 %. Pour ces raisons la bronchoscopie en auto Áuorescence n’a pas été retenue dans les recommandations. La deuxième situation est la présence d’une tumeur avec extension ganglionnaire médiastinale ou à distance. Un prélèvement de ce site ganglionnaire peut permettre par le même geste tout à la fois un diagnostic et une information sur le staging [1]. La ponction transbronchique à l’aiguille (PTBA) non échoguidée a l’avantage de pouvoir être réalisée en première intention dans tous les centres avec une rentabilité de 70 à 80 % pour des adénopathies de plus de 1,5 cm. Par contre la PTBA échoguidée est un examen de seconde intention, qui ne peut être réalisé que dans des centres de référence mais qui permet d’obtenir une rentabilité diagnostique de plus de 90 %. Cette technique permet en outre l’évaluation de ganglions plus petits et dans des aires ganglionnaires moins accessibles. La troisième situation est le cas particulier du nodule périphérique isolé. Pour ce type de lésion la bronchoscopie souple est de rentabilité diagnostique limitée avec une sensibilité de 14 % sur des nodules de moins de 20 mm situés dans le 1/3 externe du poumon [4]. La ponction biopsie par voie transpariétale sous TDM présente une très bonne sensibilité (90 %) et une très bonne spéciÀcité (97 %) [1]. Cette technique est indiquée si la bronchoscopie
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Marie-Alice Cornetto).
© 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Comment faire le diagnostic du cancer bronchique ?
souple est non contributive et que la lésion est accessible. Elle peut être également être proposée d’emblée en cas de lésion périphérique. Dans cette dernière situation la bronchoscopie devra tout de même être réalisée car la présence d’un nodule périphérique multiplie par trois la probabilité d’avoir un cancer central. La ponction biopsie sous TDM présente un risque élevé de pneumothorax (20 %) [5] mais un drainage est rarement nécessaire. Ce risque de pneumothorax augmente considérablement en fonction de la distance de la lésion à la plèvre, de l’état emphysémateux du patient (50 % de risque), du nombre de passage nécessaire pour réaliser la biopsie (57 % de risque à 5 passages) et enÀn de la taille de la lésion (50 % de risque pour une lésion de moins de 2 cm) [6]. Différentes techniques de logiciels d’endoscopie virtuelle, d’échographie radiale ou de navigation électromagnétique ont permis d’optimiser le rendement diagnostique de la bronchoscopie dans cette situation de nodule périphérique isolé avec une sensibilité atteignant plus de 70 % [7]. L’utilisation d’un bronchoscope ultraÀn, proche de 2 mm, permet de gagner 2 à 3 divisions bronchiques [8]. Couplé à des techniques de navigation distale par endoscopie virtuelle il permet une reconstruction de l’arbre bronchique et une optimisation du prélèvement. Dans ce cas on obtient une précision diagnostique d’environ 80 % pour les tumeurs périphériques de moins de 30 mm et de 60 % pour les nodules de moins de 20 mm [9-12]. L’écho-endoscopie radiale via une mini sonde introduite dans un cathéter Áexible, permet une vision péri bronchique du poumon sur 4 cm de profondeur et à 360 degrés. Le nodule pulmonaire est ainsi repéré et le prélèvement bronchique distal ainsi guidé a une sensibilité d’environ 70 %. Par ailleurs le taux de pneumothorax est faible puisque de 1 %. Cette technique est donc amenée à se développer dans l’avenir. Concernant la navigation électromagnétique (NEM) la progression guidée vers la cible oriente la biopsie et permet d’obtenir une sensibilité diagnostique de plus de 70 % pour les cancers bronchiques. Ceci étant réalisé avec un risque faible de pneumothorax (3 %) [13]. L’efÀcacité dépend surtout de la taille de la lésion [14], de sa localisation et de la présence ou non du signe de la bronche (bronche visible obstruée au contact de la tumeur). L’inconvénient est que cette technique demeure très onéreuse avec des cathéters de guidage à usage unique. L’association de l’échographie et de la NEM permet 88 % de diagnostic de ces tumeurs périphériques. En conclusion, si les recommandations françaises INCa restent réservées vis-à-vis de l’écho endoscopie et en faveur des ponctions transpariétales, il n’en est pas de même en ce qui concerne les recommandations américaines plus récentes publiées dans Chest en 2013 [15]. En effet, dans ces dernières, il y est clairement précisé que la ponction transpariétale n’est à utiliser qu’en seconde intention à défaut de posséder une navigation électromagnétique ou une écho-endoscopie par minisonde, pour lesquelles les risques de pneumothorax sont bien moindres et la rentabilité diagnostique très bonne.
75
Liens d’intérêts J.-M. Vergnon : Les laboratoires Astra Zeneca, Novatech ont facilité mon hébergement et transports pour divers congrès scientiÀques. Les sociétés Astra-Zeneca, Novatech, Olympus, Pentax et Fujinon ont apporté des aides logistiques à l’organisation de réunions scientiÀques (DIU d’endoscopie et réunions du GELF). M.-A. Cornetto : aucun.
Références [1] [2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11] [12]
[13]
[14]
[15]
Recommandations nationales INCa-SPLF sur le bilan initial d’un cancer du poumon. Rev Mal Respir Actu 2011;3:280-4. Chen W, Gao X, Tian Q, Chen L. A comparison of autoÁuorescence bronchoscopy and white light bronchoscopy in detection of lung cancer and preneoplastic lesions: a meta-analysis. Lung Cancer 2011;73:183-8. Sun J, GarÀeld DH, Lam B, Yan J, Gu A, Shen J, et al. The value of autoÁuorescence bronchoscopy combined with white light bronchoscopy compared with white light alone in the diagnosis of intraepithelial neoplasia and invasive lung cancer: a metaanalysis. J Thorac Oncol 2011;6:1336-44. Baaklini WA1, Reinoso MA, Gorin AB, Sharafkaneh A, Manian P. Diagnostic yield of Àberoptic bronchoscopy in evaluating solitary pulmonary nodules. Chest 2000;117:1049-54. Steinfort DP, Vincent J, Heinze S, Antippa P, Irving LB. Comparative effectiveness of radial probe endobronchial ultrasound versus CT-guided needle biopsy for evaluation of peripheral pulmonary lesions: a randomized pragmatic trial. Respir Med 2011;105:1704-11. Cox JE, Chiles C, McManus CM, Aquino SL, Choplin RH. Transthoracic needle aspiration biopsy: variables that affect risk of pneumothorax. Radiology 1999;212:165-8. Schreiber G, McCrory DC. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence. Chest 2003;123:115S-28S. Oki M, Saka H, Kitagawa C, Tanaka S, Shimokata T, Mori K, Kajikawa S. Novel thin bronchoscope with a 1.7-mm working channel for peripheral pulmonary lesions. Eur Respir J 2008;32:465-71. Shinagawa N. CT-guided transbronchial biopsy using an ultrathin bronchoscope with virtual bronchoscopic navigation. Chest 2004;125:1138-43 Eberhardt R, Kahn N, Gompelmann D, Schumann M, Heussel CP, Herth FJ. LungPoint: a new approach to peripheral lesions. J Thorac Oncol 2010;5:1559-63. Asano F. A virtual bronchoscopic navigation system for pulmonary peripheral lesions. Chest 2006;130:559-66. Shinagawa N. Factors related to diagnostic sensitivity using an ultrathin bronchoscope under CT guidance. Chest 2007;131:559-63. Gex G, Pralong JA, Combescure C, Seijo L, Rochat T, Soccal PM. Diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation bronchoscopy for lung nodules: a systematic review and metaanalysis. Respiration 2014;87:165-76. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, Roberts H, Liu G, Soghrati K, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on Àrst screening CT. N Engl J Med 2013;369:910-9. Rivera MP, Mehta AC,Wahidi MM. Establishing the diagnosis of lung cancer 3rd ed. American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143:42s-65s.