Comment limiter la douleur des gestes chirurgicaux ?

Comment limiter la douleur des gestes chirurgicaux ?

Ann FrAnesfh Rkznim 1998 ; 17 : 613-21 0 Elsevier, Paris Texte des experts Comment limiter la douleur des gestes chirurgicaux ? EP Pelissier Cliniq...

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Ann FrAnesfh Rkznim 1998 ; 17 : 613-21 0 Elsevier,

Paris

Texte des experts

Comment limiter la douleur des gestes chirurgicaux ? EP Pelissier Clinique Saint-Vincent,

chemin des Tilleroyes, 25000 Besaqon,

RESUME La douleur postoperatoire est due a la stimulation directe par le traumatisme chirurgical des terminaisons nerveuses libres et a la liberation de substances algogenes au niveau des tissus traumatises. Pour rkduire la douleur des gestes chirurgicaux, il faut done limiter le traumatisme tissulaire. La chirurgie endoscopique ou videoassistee est le moyen le plus efficace de reduire la douleur lice a la voie d’abord. Plusieurs etudes ont montre la reduction de la douleur postoperatoire en ccelioscopie pour la chirurgie gynecologique ou la cholecystectomie; mais pour d’autres interventions, cet avantage nest pas etabli actuellement. La chirurgie traditionnelle occupe encore une large place. On a suggere que les laparotomies transversales seraient moins douloureuses que les medianes et que la section par le bistouri Qlectrique serait moins douloureuse que I’incision au scalpel ; mais cela n’est pas demontre formellement. L’infiltration des cicatrices ou des nerfs de voisinage par des anesthesiques locaux est une voie de recherche, qui merite d’etre explorec. On peut attendre que la delicatesse des gestes operatoires attenue la douleur en reduisant le traumatisme tissulaire, mais cela reste a demontrer. Enfin, certains gestes associes a la chirurgie, tels que la pose de drains et de sondes, notamment la sonde nasogastrique, ne sont pas toujours indispensables et pourraient etre supprimees dans bon nombre de cas. 0 1998 Elsevier, Paris douleur

/ postophratoire

ABSTRACT How to limit surgical pain? Postoperative pain is due to direct stimulation of nociceptors by surgical trauma, and by algogenic substances produced by damaged tissues. Control of surgical pain can be obtained by limiting the extent of damage to tissues as well as the choice of incision. Endoscopic or video-assisted surgery is an effective mean to reduce pain caused by surgical approach. It is

France

widely used in abdominal, thoracic, orthopaedic surgery, and urology. Many studies have shown a reduction of postoperative pain by laparoscopy for gynaecological surgery and cholecystectomy, but for other procedures the potential advantage of laparoscopic surgery has not yet been established. Conventional open surgery is still widely used. It has been suggested that transverse laparotomies are less painful than midline incisions, and that incision by electrocautery was less painful than with scalpel; but this has not been strictly established. Infiltration of wounds or nerves with local anaesthetic agents is a way of clinical research, which merits further investigation. Whether delicacy in surgery is capable of minimising pain by limiting tissue attrition remains to be demonstrated. Finally, drains and catheters, particularly the naso-gastric tube, which are responsible for pain, could be abandoned when not essential. 0 1998 Elsevier, Paris pain / postoperative

La douleur postoperatoire est due a la stimulation directe des terminaisons nerveuses libres par le traumatisme chirurgical et des substances algogenes, lib&es par les tissus traumatids. En effets, les extraits de tissus traumatids sont eux-mCmes algogenes. Ces substances (bradykinine, ions hydrogene et potassium, histamine, serotonine, substance P, prostaglandines), qui constituent <
EP Pelissier

614 Tableau

I. Douleur postopkratoire

Auteurs

apr&s choltcystectomie. Patients

Barkun et al [7] McMahon et al [8]

70 302

Berggren et al [9]

27

MC Ginn et al [lo] Huang et al [II] EVA : Cchelle visuelle analogique.

310 27

(n)

Resultats des etudes randomisees comparant cmlioscopie et laparotomie. M&odes

d’haluation

Consommation equivalents morphine (mg) EVA (sur 100) Consommation morphine (mg) Consommation pkthidine (mg) 12 13epremieres 124e heureheures Doses de morphine (n) Jours de consornmation d’antalgiques

principal et de I’incision des plans de couverture, pratiquee pour acceder au site operatoire. Les muscles, les apodvroses, les OS et les articulations sont riches en terminaisons nociceptives et les sections, les strictions, les hematomes, les zones d’attrition, sont autant de sources de douleur. Les visceres, insensibles a la coupure et la brtXure, sont sensibles a la traction, B la distension, au spasme et a I’ischemie [2]. En chirurgie abdominale, l’ileus postoperatoire est une source d’inconfort et de douleur, lies a la distension intestinale et aux spasmes qui lui font suite ; en outre, le peritoine est tres sensible. Ainsi a la douleur pa&ale, s’ajoute la douleur due a l’ileus et a l’irritation peritoneale directe. Les vomissements en rapport avec l’ileus sont d&agreables en eux-mbmes et source de douleurs supplementaires au niveau de la cicatrice. Enfin, a la douleur due au geste operatoire, s’ajoutent d’autres causes de douleur et d’inconfort que l’on pourrait qualifier d’environnementales : immobilisation au lit, privation de boissons et de nourriture, catheter vesical, sonde nasogastrique, drains. Pour limiter la douleur, le chirurgien doit done s’efforcer de reduire le delabrement tissulaire, lie aussi bien a la voie d’abord qu’au geste operatoire lui-mCme et de limiter autant que possible les facteurs environnementaux.

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE OU V&O-ASSISTtiE Pour reduire la douleur d’origine par-i&ale, on peut limiter I’incision, ou mieux la supprimer presque complbtement grace P la chirurgie endoscopique ou video-assistee qui s’utilise largement en chirurgie abdominale, thoracique, urologique et articulaire.

(n)

Cozlioscopie

Rthltats Laparotomie

17,4 40 22

79,2 59 40

150 125 2 0,53

125 200 3 2

P < 0,001 < 0,001
Actuellement, le benefice de la laparoscopie n’est pas le mCme pour toutes les interventions. La gynecologie est le terrain d’election de la chirurgie caelioscopique, parce qu’elle comporte beaucoup de gestes simples portant sur des organes facilement accessibles. Concernant la douleur, l’avantage de la chirurgie ccelioscopique a CtC dCmontrC par trois etudes randomisees pour l’ablation des kystes annexiels benins [3], la myomectomie [4] et l’hysterectomie [5]. Cependant, une etude randomisee, comparant hysterectomie coelioscopique et hysterectomie vaginale, a montrC que la perte de sang, la consommation d’antalgiques et le delai de recuperation Ctaient similaires [6]. Pour la cholecystectomie, l’avantage de la laparoscopie s’est av&rC tellement evident que la cholecystectomie laparoscopique est devenue t&s rapidement la m&ode de reference, avant meme d’avoir fait I’objet d’etudes comparatives. Les etudes randomisees sont peu nombreuses et relativement recentes [7-111. Elles ont toutes montre une reduction de la douleur par laparoscopie (tableau I). La disproportion entre la petite taille des glandes surrenales et leur voie d’abord delabrante en chirurgie conventionnelle, du fait de leur situation profonde, constitue un argument fort pour la chirurgie laparoscopique. Les etudes comparatives des deux methodes [ 12- 141 montrent un avantage en faveur de la laparoscopie (tableau II). Mais il n’y a pas a notre connaissance d’essais randomids. La colectomie necessitant habituellement une longue incision, on peut attendre une attenuation appreciable de la douleur par la laparoscopie. Elle a Cte Cvalute dans trois etudes randomisees sur quatre [ 15- 181. Une seule a mis en evidence une reduction

Douleur des gesteschirurgicaux Tableau II. Douleur postopdratoire traditionnelle.

aptis sur&alectomie.

Auteurs

615

RCsultats des Etudes r&rospectives

MPrhodes d’e%wluation Ca4oscopie

Naito et al [ 121 Prinz et al [13]

Gazzoni et al [14]

ConsCcutifs 6 caelioscopies 11 laparotomies Conskutifs 10 coelioscopies 11 voies ant* 13 voies post** Condcutifs 20 coelioscopies 20 laparotomies

* voie d’abord traditionnelle

Tableau tomie.

Patients n&essitant antalgiques injectables (n) Injections de pethidine (n) Consommation de p&bidine (w) Consommation (mg)

de k&oprofene

II6 1.4 93 175

R&&tats Voie ant* Voie post** 11/l 1 15,8 1002

< 0,05 14,7 801

< 0,OOOl < 0,OOOl < 0,Ol

320

Patients (n)

comparant coelioscopie

M&hodes d’t%aluation Cozlioscopie

Hotokezaka et al [ 161

16

Stage et al [17]

29

Goh et al [18]

P

anterieure ; ** voie post&ieure.

III. Douleur postopCratoire apres r6section colorectale. RBsultats des Etudes random&%

Auteurs

comparant coelioscopie et chirurgie

40

Jours de consommation d’antalgiques Consommation de morphine (mg) EVA (sur 100) - 6e heure : au repos ?Ila toux ?Ila mobilisation - 10 premiers jours : au repos ii la toux B la mobilisation Jours de consommation d’antalgiques injectables (n)

(n)

394 83 11 31 28

R.&bats Luparotomie

P

6 3210

NS NS

32 63 65

< 0,Ol < 0,05 < 0,05

* * * 2

et laparo-

< 0.05 NS NS 3

NS

EVA: Cchelle visuelle analogique ; * courbes avec diffkrence significative.

de la douleur aprbs laparoscopie et l’avantage n’ktait marquC qu’8 la 6” heure postopkratoire (tableau HZ). Une Ctude sur la reprise du transit et de l’alimentation orale, n’a pas fait appara?tre d’avantages en faveur de la laparoscopie [19]. Une Ctude de la vidange gastrique n’a pas montrC de diffkrence entre laparotomie et laparoscopie [20]. 11 est possible que l’avantage rksultant de la reduction de l’incision soit contrebalancC par d’autres inconv& nients, lids a la complexit du geste intra-abdominal. Pour des interventions simples, mais praticables en chirurgie traditionnelle par une incision limitCe, telle l’appendicectomie ou la cure de hernie, le bCnCfice de la chirurgie laparoscopique n’est pas dCmontr& Sur dix etudes randomisCes concernant l’appendicectomie [2 l-301, la douleur Ctait moindre ap&s laparoscopie dans cinq d’entre

elles, et il n’y avait pas de diffkrence dans cinq autres (tableau IV). La cure de hemie par laparoscopie est moins douloureuse que la herniorraphie traditionnelle [3 l-351. Mais les pro&d& tensionfree par incision traditionnelle sont moins douloureux et les etudes les comparant g la laparoscopie n’ont conclu que deux fois sur quatre en faveur de celle-ci [36-391(tableuu V). En outre, ils sont praticables sous anesthCsie locale, dont l’avantage sur I’anesthCsie g&&ale en termes de confort et de douleur postopkatoire a CtC dimontrk [40]. 11 rCsulte que le traitement de la hemie est encore un sujet de controverses. Des essais randomis& comparant notamment chirurgie laparoscopique, pro&d& tension-free et plug sont encore necessaires. Au total, il apparait que la reduction de la douleur par la chirurgie laparoscopique est appreciable pour

616 Tableau

EP Pelissier IV. Douleur postoperatoire

Auteurs

Patients

apr&s appendicectomie. (n)

Resultats des etudes randomis&

Mkthodes

comparant caelioscopie et laparotomie.

d’lvaluation Carlioscopie

Tate et al [21]

Doses de p&hidine - 24 premieres heures (n) Doses totales de pethidine (n) EVA - 24 premieres heures Doses d’antalgiques oraux (n) Duree antalgiques injectables (j) Duree antalgiques oraux (j) EVA 24 premieres heures EVA 48 premieres heures Doses antalgiques (n) mineurs opiates Doses antalgiques injectables (n) Doses antalgiques injectables (n) Duree antalgiques injectables (h) Consommation nalbuphine (pg-kg’) 1er jour 2e jour Doses antalgiques (n) injectables oraux-rectaux EVA

140

Kum et al [22] Frazee et al 1231

109 75

Ortega et al [24]

134

Hansen et al [25]

151

Cox et al [26] Hart et al [27] Williams et al [28] Lejus et al [29]

50 58:

63 (enfants)

Reiersten et al [30]

108

R<ats Ikparotomie

12

P

1.2

1.7 47

l,9 53

23 12

38

54 61 72

96 123

4 2

3 4 3,4

234

26

NS 0,0002 NS 0,001 NS

562 267

NS NS

56

4s 24 414 220

32 2.6

4,3

25

50

< < < < <

NS NS NS 0,05 0,05 0,05 0,001 0,Ol

54

NS NS NS

EVA: dchelle visuelle analogique (sur 100). Tableau ouverte.

V. Douleur

Auteurs

postopdratoire (n)

Patients

apres cure de hemie. Resultats des etudes randomisees Pro&d&

compar&

Vogt et al [31] Barkun et ai [32]

61 130

TAPPIBassini, MacVey TAPPltous procedes

Lawrence et al [33]

125

TAPP/Maloney

Hauters et al [34]

70

Dam

TAPP/Shouldice

Kozol et al [35]

62

Brooks et al [36]

100

TAPP/Plug

Stoker et al [37]

150

TAPP/tension-free

Filipi et al [38]

53

TAPP/Lichtenstein

Heikkinen et al [39]

38

TAPPIBassini,

MacVey

TAPP/Lichtenstein

TAPP: voie ccelioscopique transabdominaie,

prep&itoneale;EVA:

les interventions qui cornportent une disproportion marquCe entre l’importance de la voie d’abord traditionnelle et la relative simplicitC du geste opkra-

Modes

comparant

d’e’valuation

Rksultats

Cp. d’antalgiques (n) Score de Mac Gill j 1 Equivalents morphine (mg) EVA au repos au mouvement et B la toux EVA ler jour 3e jour l0e jour 3Oejour Score de Mac Gill j 1 Score de Mac Gill j2 Cp. oxycodone (n) Cp. ibuprofene (n) Cp. acbtaminophene (n) Cp. coproxamol EVA EVA Morphine (mg)

5/l 6 18,2/19,2 13,7/25,4

visuelle anafogique

P NS = 0.02 NS = 0.01

34153 13128 3112 l/2 1,7/2,3 1,3/1,8 5,6/4,3 25,4/11,8 8,6/15,1 6/l8 18131 Courbes diffgntes 18,5/21,5 22135 7,503

EVA G&lules kbtoprofene (n) khelle

ccElioscopie et chirurgie

(SUT

> 0,001 > 0,005 > 0,05 NS = 0,02 = 0,03 NS NS NS < 0,001 < 0,001 NS

< 0.05

100).

toire, telles la cholkystectomie, la surr&lectomie ou la chirurgie gyrkologique simple. En revanche, son ink%& est moins evident pour des interventions

Douleur des gesteschirurgicaux Tableau VI. Resultats des etudes randomiskes comparant la douleur postoperatoire Auteurs

Patients

Ali et al [46] Greenall et al [47] Garcia-Valdecasas et al [48] Armstrong et al [49]

I9 46 129 60

(n)

Incisions

comparies

Mtdianekous-costale Mtdianekransversale Medianelsous-costale Medianekransverse

Modes

617 apres laparotomie d’e’valuation

Injections de mepkridine (n) EVA Doses d’antalgiques (n.j-1) courbes a j2, j3, j4 EVA Consommation pethidine (mg)

mediane ou transversale. IGsultats

P

8,l l/8,06 57157 &j2

NS NS = 0,001

36135 5501370

< 0,001

EVA: echelle visuelle analogique (sur 100).

qui sont deja peu invasives en chirurgie ouverte, telles l’appendicectornie ou la cure de hernie, ou au contraire des interventions plus complexes, telle la colectomie. En outre, le souci legitime de reduire la douleur postoperatoire ne doit pas faire perdre de vue le resultat a long terme et les choix defmitifs ne pourront se fonder que sur des etudes evaluant de faqon prospective tous les parametres. Comme pour la chirurgie laparoscopique, on attend de la chirurgie thoracoscopique, qu’elle diminue la douleur severe des thoracotomies. Les etudes de niveau 1 sont peu nombreuses ; cependant, sur trois etudes randomisees [41-431, deux ont mis en evidence un benefice en faveur de la thoracoscopie [41, 431. Comme pour la laparoscopie, l’avantage de la thoracoscopie est le plus evident pour les pro&d& les plus simples ; ainsi, elle represente la methode de reference pour la sympathectomie thoracique [44]. 11 est d’autres domaines oti la chirurgie videoassistee permet de reduire les inconvenients lies a la voie d’abord, telles l’arthroscopie, l’endoscopie urologique, l’hysteroscopie. 11 n’est pas possible de les aborder tous en detail dans le cadre de ce travail, mais le m&me raisonnement s’applique a ces autres types de chirurgie.

CHIRURGIE TRADITIONNELLE Tout ne peut pas se faire en chirurgie endoscopique et bon nombre d’interventions se font encore par une incision traditionnelle. Peut-on limiter la douleur en chirurgie ouverte? Certaines incisions seraient plus douloureuses que d’autres. Ainsi, une etude ancienne de niveau 2 a montre que la consommation d’antalgiques Ctait plus forte pour les incisions abdominales hautes que

pour les incisions sous-ombilicales [45]. On admet generalement que les incisions transversales sont moins douloureuses que les verticales. Pourtant, parmi les etudes de niveau 1, portant sur la cholecystectomie par voie mediane ou sous-costale [46, 491, deux seulement ont confirm6 cette notion (tableau VZ). On a suggere que l’incision par tlectrocoagulation pourrait Ctre moins douloureuse qu’au scalpel: la destruction des terminaisons nerveuses pourrait supprimer la douleur, comme pour les brfilures du troisieme degre. Sur quatre etudes random&es [50-531, une seule a conclu en ce sens (tableau VZZ). D’autres essais prospectifs sont souhaitables. Cinq etudes randomisees ont montre que l’infiltration des cicatrices a la bupivacaine par le chirurgien reduit la douleur postoperatoire, aussi bien chez l’adulte [54, 551, que chez l’enfant [56-581; mais son effet est peu durable. La perfusion continue de bupivacake par un catheter place entre p&itoine et plan musculo-aponevrotique a entraM une reduction significative de la douleur dans deux etudes randomisees [59, 601, mais n’a pas don& de resultat dans une autre [61]. D’autres techniques ont CtC proposees, comme la perfusion directe du nerf sciatique en fin d’amputation de cuisse [62] ou l’irrigation continue de bupivacame au contact du nerf femoral pour la chirurgie arterielle femoropoplitee [63]. Ces etudes pilotes peu nombreuses ouvrent aux chirurgiens des voies de recherche clinique qui meritent d’Ctre explorees. La delicatesse des gestes pendant l’intervention contribue a minimiser le traumatisme tissulaire ; en reduisant les decollements inutiles, les hematomes, les zones d’attrition et de n&rose, on peut esperer diminuer la production de substances algogenes. Les fortes tractions exercees par les Ccarteurs auto-

618

EP Wlissier

Tableau VII. Rtsultats des etudes randomis& ou laser. Auteurs

Hussain et al [SO]

Dixon et al [51]

Pearlman et al [52]

Telfer et al [53]

Patients

32

84

88

101

(n)

Incisions

comparant la douleur postopkatoire compartfes

Incision sous-costale scalpel/electrocoagulation

Hemiorraphie + cholkcystecomie scalpel/electrocoagulation

Incision au laser, scalpel ou tlectrocoagulation Laparotomies medianes scalpel/electrocoagulation

Modes

aptis incision au scalpel, par Clectrocoagulation d’tvaluation

P

R&hats

EVA 4e heure Se heure 12e heure 24e heure Injections de morphine (n) Consommation de morphine (mg) Echelle de douleur subjective (n patients) 0 (absente) 1 (leg&e) 2 (modem) 3 (severe) EVA laser scalpel tlectrocoagulation EVA et equivalents morphine/24 h (mg) jl 60-60 9 50-50 9 50-50 j4 40-40

57138 88159 67143 67143 513 52l30

< 0.02 < 0,05 < 0,05

20117 S/13 2/o o/o

NS

8 9 8

NS

2171218 2201237 2601272 282l293

NS

EVA: &helle visuelle analogique (sur 100).

statiques peuvent majorer la douleur pa&tale. Les tractions viscerales sont reflexogenes et, a ce propos, la pratique de la chirurgie sous anesthesie locale, notamment pour la hernie, est une bonne tcole de delicatesse. L’hemostase doit &tre soigneuse: en fin d’intervention, le peritoine doit Ctre propre, libre de tout residu et de tout Ccoulement sanglant qui contribuent a majorer la douleur par irritation p&itonCale et l’ileus postoperatoire. Lors des grandes laparotomies, la protection de l’intestin grCle dans des compresses abdominales humides, Cvite sa dessiccation qui majore l’ileus postopbratoire. Le bCnCfice apporte par la ccelioscopie dans les suites operatoires, notamment la duke de l’ileus, tient probablement au fait que l’intestin n’a pas Cte expose hors de son milieu nature1 humide. 11 tient aussi a la delicatesse des gestes du fait meme de la m&ode, qui Climine par nature les manipulations brutales. Nous n’avons pas trouve d’etudes demontrant la difference en termes de douleur, d’ileus et d’inconfort postoperatoire, selon que la chirurgie se faisait delicatement ou non. 11 n’est pas possible de faire un es& contrblC: il faudrait randomiser les chirurgiens. NCanmoins, on pourrait concevoir une etude qui, en respectant l’anonymat

des chirurgiens et avec leur consentement, comparemit les consommations d’antalgiques et le confort postoperatoire des operes en fonction de l’operateur. Elle permettrait de savoir si la delicatesse des gestes joue veritablement un role ou si elle n’est qu’une vue de l’esprit.

FACTEURS aENVIRONNEMENTAUXw DE DOULEUR ET D’INCONFORT POSTOPlhATOIRES Le confort des operes doit Cgalement pouvoir &tre ameliore en portant plus d’attention a l’ensemble des mesures qui entourent l’acte chirurgical et qui cornportent trop de gestes de routine, plus ou moins invasifs et pas toujours indispensables. Le catheterisme vesical est utilise de facon trop systematique en debut d’intervention. 11 est inutile pour bon nombre d’interventions, qui ne portent pas sur le pelvis, ne durent pas t&s longtemps et ne sont pas agressives. Dans les cas oii la vacuite vesicale doit Ctre assuree, il pa&t preferable d’utiliser une cystostomie sus-pubienne percutanee. En effet, trois etudes randomisees ont montre qu’elle est moins douloureuse et provoque moins d’infections v&i-

Douleur des gestes chirurgicaux

tales que la sonde urethrale. En outre, le clampage du catheter autorise le retour rapide aux mictions spontanees. La mesure du residu vesical permet d’apprecier le meilleur moment pour retirer le catheter (residu inferieur a 100 mL) ce qui reduit le nombre de catheterismes iteratifs [64-661. La sonde nasogastrique, ressentie pkniblement par les operes, est trop largement utilisee. Une m&a-analyse a compare la pose systematique de sonde nasogastrique a l’absence de sonde (celle-ci pouvant Qtre mise secondairement si necessaire) [67]. L’analyse a port6 sur 26 essais incluant 3964 patients. Le nombre total de complications, la fievre, les atelectasies et les pneumonies Ctaient moins frequentes et la reprise d’alimentation plus rapide chez les operes n’ayant pas eu de sonde. Les complications parietales Ctaient Cgalement moins importantes et la duree d’hospitalisation plus courte. 11 a CtC necessaire de remettre une sonde secondairement chez 1,8 % des patients qui avaient eu une sonde systematique versus 5,2 % du groupe selectif. Mais en definitive, dans le groupe selectif, les desagrements de la sonde nasogastrique ont CtC CvitCs a 20 operes, pour un seul, a qui il a fallu poser une sonde secondairement. Les drains sont largement utilises en chirurgie abdominale et thoracique. 11s sont source d’anxiete, d’inconfort et de douleur au niveau des orifices de sortie. Or, ils sont souvent inutiles. Plusieurs etudes randomisees ont montrC qu’ils n’apportent aucune &mite supplementaire, aussi bien lors de la cholecystectomie [68-701 que de la colectomie [7 l-731 et mCme lors des appendicites perforees [74]. La pratique du drainage systematique <
619

gnait mCme d’une reduction de la duke d’hospitalisation [76]. Les petits moyens ont leur importance, l’immobilisation au lit est source d’inconfort et de dorsalgies. 11 faut encourager les operes a marcher t6t apres l’intervention et pour cela limiter au minimum les entraves de toute sorte qui les immobilisent au lit: electrodes, perfusions et drains. 11 faudrait preciser quel est le mode de suture cutanee le moins douloureux. Ainsi, une etude randomisee a montre que la suture cutanee par surjet intradermique est moins douloureuse que la suture par agrafes [77]. Les bains tildes, rep&es plusieurs fois par jour, ont un effet relaxant et sedatif. 11s sont utilises systematiquement par certains en chirurgie herniaire [Amid KA. Communication personnelle]. Enfin, l’information des futurs operes est importante. On connait le role des facteurs psychologiques dans la douleur [ 11. Un patient bien inform6 sera mieux arme pour affronter la douleur. La consultation d’anesthesie constitue certainement un moment privilegie pour cette information [l]. Mais le chirurgien doit s’efforcer de consacrer un peu de temps a informer lui-m&me le futur operC. Son prestige vis-a-vis du patient, qui va se livrer B lui, est tel que sa parole a souvent bien plus de poids que celle des autres membres de l’tquipe. REMERCIEMENTS Aux docteurs JL Christophe, A Boillot, A Oubenaissa, LM Buet, M Adloff et D Planqon pour leur aide dans la recherche bibliographique. RfiFtiRENCES I Conseiller C, Ortega D. La douleur postoperatoire. In: Conseiller C, Bruxelle J, eds. Douleur et analgt%ie posrope’ratoires et obste’tricales. Paris : Masson ; I99 1. p 13-3 I 2 Wilier JC, Le Bars D. Physiologie de la sensation douloureuse. Encycl MCd Chir (Elsevier, Paris). AnesthCsie-Reanimation, 36-020-A-10. 1993 : 18 p 3 Mais V, Ajossa S, Piras B, Marongiu D, Guerriero S, Melis GB. Treatment of nonendometriotic benign adnexal cysts: a randomized comparison of laparoscopy and laparotomy. Obsret Gynecoll995 ; 86 : 110-4 4 Mais V, Ajossa S, Guerriero S, Mascia M, Solla E, Melis GB. Laparoscopic versus abdominal myomectomy: a prospective, randomized trial to evaluate benefits in earlv outcome. Am J Obstet Gynecoll996 ; I74 : 654-8 5 Olsson JH. Ellstrom M. Hahlin M. A randomised nrosoective trial comparing laparoscopic and abdominal hystereltom;. Br J Obstet Gynaecoll996 ; 103 : 345-50

EP P&issier

620

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