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Comment reconstruire le tendon du triceps brachial ?
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SE´LECTION DES ANALYSES DU CENTRE DE DOCUMENTATION DE LA SOFCOT
Commentaire : les critères sur la physiologie du patient sont faciles à relever lors de la consultation pré-anesthésique, ceux relatifs à la sévérité de l’acte sont faciles à préciser par le chirurgien orthopédique, le calcul final doit pouvoir être calculé automatiquement. Les renseignements apportés par un tel système sont sûrement plus précis que ceux donnés par le classique score ASA habituellement utilisé. Ils ne seraient sans doute pas inutiles pour la meilleure information du patient avant l’intervention, pour l’évaluation médico-administrative de la qualité des soins et pour la défense éventuelle du chirurgien après l’opération. An assessement of the possum system in orthopaedic surgery K.M. MOHAMED, G.P. COPELAND, D.A. BOOT J Bone Joint Surg (Br), 2002, 84, 735-739. Perte de substance cartilagineuse : quelle forme de greffe chondrale choisir ? Les auteurs allemands évaluent les résultats cliniques et histologiques de deux techniques de réparation des lésions cartilagineuses. C’est une étude prospective portant sur 40 patients présentant des lésions cartilagineuses simples du condyle fémoral interne en zone portante. Ces patients ont été randomisés en deux groupes comparables, l’un traité par transfert de cylindres cartilagineux autologues, l’autre par implantation de chondrocytes autologues prélevés, mis en culture et réimplantés. Les résultats on été jugés avec un recul de 2 ans, par la clinique, l’histologie, l’immuno-histochimie et la microscopie électronique. Sur le plan clinique, la comparaison préopératoire et postopératoire à 6 mois, 12 mois et 24 mois a été faite à l’aide des scores de Lysholm, de Meyers et de Tegner. Les résultats sont comparables dans les 2 groupes à 24 mois, mais selon le score de Lysholm, l’amélioration est plus lente pour le groupe traité par chondrocytes. Sur le groupe « implantation de chondrocytes », les études histomorphologiques sur les biopsies, 2 ans après l’implantation des chondrocytes, montrent un resurfaçage complet et mécaniquement stable des lésions initiales chez tous les patients. Le tissu est formé en majorité de fibrocartilage, mais il existe des zones de cartilage hyalin en régénération au contact de l’os sous-chondral. Sur le groupe « cylindres ostéo cartilagineux », bien qu’une lacune persiste au niveau du site de prélèvement 2 ans après la transplantation du cylindre ostéochondral, et qu’il y ait une interface persistante entre le transplant et le cartilage autour, l’analyse histomorphologique et la microscopie électronique montrent que les transplants de cylindre ostéocartilagineux conservent leur caractère hyalin, et ne mettent pas en évidence de différence entre le transplant et le cartilage sain alentour.
Ostéosynthèse : recul de la mécanique au profit de la biologie Remarquable article de S. Perren expliquant l’évolution de la conception de la fixation des fractures des os longs passant d’une conception mécanique à une conception biologique. Ce nouveau concept est basé sur la formation d’un cal grâce à une fixation moins rigide par plaque après une réduction, peut-être moins précise, mais moins agressive et extensive, voire indirecte grâce à l’utilisation de plaques à vis verrouillées réalisant un simple pontage de la fracture sans appui, voire sans contact marqué sur la corticale osseuse respectant la vascularisation périphérique. S’accompagnant d’un abord cutané mini invasif, les impératifs de réduction et de compression s’effacent devant ceux de respect de la vascularisation osseuse, de simple alignement et de fixation par plaques fines, souples, et de vis verrouillées uni corticales auto taraudeuses. 130 références. Evolution of the internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology S. M. PERREN J Bone Joint Surg (Br), 2002, 84, 1093-1110. Le clou au secours du fixateur externe dans les complications des allongements Le traitement des inégalités de longueur ou des pertes de substance des os longs fait appel à une ostéogenèse par distraction (callotasis), le plus souvent obtenue à partir d’une distraction externe. Cette méthode peut connaître des échecs après la distraction : absence de consolidation au niveau du cal, fracture de celui-ci, retard de consolidation, mauvaise tolérance du fixateur. Le recours à un clou endomédullaire verrouillé statique peut être alors envisagé. Les auteurs taiwanais ont évalué cette utilisation chez 26 patients ayant présenté des complications après la distraction. A partir d’une population de 223 patients adultes représentant 256 allongements effectués entre 1990 et 1996. Huit patients ont bénéficié d’un enclouage fémoral à foyer fermé et 5 à foyer ouvert (3 fémurs et 2 tibias), 7 patients ont bénéficié d’une autogreffe iliaque complémentaire. La consolidation a été obtenue chez tous les patients à un recul de 6,4 mois (2 à 14) avec une diminution moyenne de hauteur du cal de 0,7 cm (extrêmes : 0 et 2,5 cm). Deux patients ont présenté une infection sur le site des vis distales, résolutive après l’ablation du clou qui est survenue en moyenne 26 mois (extrêmes : 24 et 32 mois) après la mise en place. Les auteurs recommandent donc ce type de traitement pour toutes les complications du callotasis en gardant en mémoire les risques d’infection.
En conclusion, les deux traitements donnent une amélioration des symptômes. Dans l’état actuel des recherches le résultat obtenu par les transplants de cylindres ostéochondraux sont de meilleur qualité que ceux obtenus par l’implantation de chondrocytes autologues.
Application of locked intramedullary nails in the treatment of complications after distraction osteogenesis
Les auteurs soulignent les lacunes de leur étude : petit nombre de patients, recul relativement court et absence de groupe contrôle.
MEMBRE SUPÉRIEUR
Autologous chondrocyte implantation and osteochondral cylinder transplantation in cartilage repair of the knee joint U. HORAS, D. PELINKOVIC, G. HERR, T. AIGNER, R. SCHNETTLER J Bone Joint Surg (Am), 2003, 85, 185-192.
K.A. LAI, C.J. LIN, J.H. CHEN J Bone Joint Surg (Br), 2002, 84, 1145-1149.
Comment reconstruire le tendon du triceps brachial ? Article de la Mayo Clinic rapportant l’expérience de cette dernière dans le traitement des insuffisances chroniques du triceps. Deux techniques ont été utilisées, soit un lambeau de rotation avec l’anconé dans les pertes de tissu modérées, soit une reconstruction
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avec une allogreffe de tendon d’Achille et de calcanéum en cas de rupture complète ou de muscle Anconé dévitalisé. Sept patients ont été ainsi traités (4 lambeaux d’Anconé et 3 tendons d’Achille), et suivis avec un recul moyen de 33 mois (extrêmes : 9 et 63 mois). Dans 5 cas, il s’agissait d’une rupture après mise en place d’une prothèse et pour les deux autres cas d’atteintes traumatologiques. Au recul maximum, 6 patients sur 7 sont satisfaits, un lambeau de rotation a échoué au 6e mois. Objectivement, les résultats sont encourageants. Les deux patients porteurs d’une rupture traumatique, non traités initialement, présentent une absence de limitation pour l’exercice de leurs activités quotidiennes, et pour les autres aucune limitation plus marquée que celle imposée par la prothèse antérieure n’a été retrouvée. L’évaluation effectuée selon le Mayo Elbow Performance Score était de 100 points chez 5 patients et 75 chez un autre. Surgical techniques for reconstruction of chronic insufficiency of the triceps: rotation flap using anconeus and tendo achillis allograft J. SANCHEZ-SOTELO, B.F. MORREY J Bone Joint Surg (Br), 2002, 84, 1116-1120. Pas d’inconvénients à la mobilisation précoce après la trapézectomie L’ablation du trapèze est une méthode de traitement de l’arthrose de la 1re articulation carpo-métacarpienne. Les auteurs anglais se sont interrogés sur le suites opératoires et sur la nécessité ou non d’une immobilisation postopératoire. Il a été ainsi comparé de façon randomisée le devenir de 39 patients représentant 40 mains, divisés en 2 groupes ayant bénéficié soit d’une mobilisation immédiate, soit d’une mobilisation différée après 4 semaines d’immobilisation plâtrée. Tous les patients ont été évalués en préopératoire et après 6 à 8 mois postopératoire grâce à une échelle visuelle analogique portant sur la douleur et la fonction de la main, leur degré de satisfaction et sur l’appréciation de l’amplitude de mobilité interphalangienne, métacarpo-phalangienne et carpo-métacarpienne du 1er rayon. Les comparaisons entre les deux groupes ne trouvent pas de différence statistiquement significative à part un meilleur indice de satisfaction chez ceux ayant bénéficié d’une mobilisation précoce. Les auteurs concluent à l’absence d’intérêt d’une immobilisation plâtrée dans les suites d’une telle intervention. Early versus late mobilisation after simple excision of the trapezium N. HORLOCK, H.J.C.R. BELCHER J Bone Joint Surg (Br), 2002, 84, 1111-1115. MEMBRE INFÉRIEUR Le risque infectieux d’une PTH après arthrite infantile diminue après la dixième année Les auteurs coréens analysent les résultats à moyen terme des PTH chez des patients adultes qui ont eu une arthrite de hanche dans l’enfance. C’est une étude rétrospective de 170 PTH réalisées entre 1983 et 1996, sur des adultes avec antécédent d’arthrite de hanche de l’enfance, 85 % à staphylocoque doré, 15 % à streptocoque. L’âge moyen au moment de l’arthrite est de 7,3 ans (extrêmes : 1 et 11
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ans) et celui au moment de la PTH est de 42 ans. L’intervalle entre l’arthrite aiguë et la PTH est un peu supérieur à 30 ans. Pour tous les patients, sauf 2, la période quiescente de l’infection est supérieure à 10 ans. Quarante-sept PTH cimentées ou hybrides et 123 PTH sans ciment ont été réalisées. Avant la mise en place de la PTH, ont été pratiquées une évaluation bactériologique poussée avec ponctionlavage et en cas de doute une biopsie. L’opération a été couverte par céphalosporine IV peropératoire et pendant 2 jours postopératoires. Le recul moyen des résultats est de 10 ans. Il n’y a eu aucun réveil d’infection dans tous les cas où la période de quiescence était d’au moins 10 ans, alors qu’il y a récidive d’infection dans les 2 cas où cette période était seulement de 7 ans. Dans les deux types de PTH, les résultats avec le score de Harris sont voisins, passé de 50 en préopératoire à 85-89 au recul. Dans les deux groupes, le taux de reprise pour descellement ou ostéolyse est élevé autour de 15 %. Le taux d’usure du polyéthylène est de 0,25 mm/an pour les PTH cimentées et de 0,29 mm/an pour les PTH non cimentées. La prévalence des ostéolyses est de 53 % dans les cimentées et de 59 % dans les non cimentées. En conclusion, il s’agit de PTH de réalisation difficile du fait des déformations anatomiques importantes. Le risque de réveil infectieux est très faible si la période de guérison apparente de l’infection est supérieure à 10 ans, mais le risque de descellement aseptique et de détérioration par ostéolyse ou d’usure sont importants. Total hip arthroplasty in adult patients who had childhood infection of the hip Y.H. KIM, S.H. OH, J.S. KIM J Bone Joint Surg (Am), 2003, 85, 198-204. La trochantérotomie simplifie l’ostéotomie péri-cotyloïdienne L’équipe de Taiwan propose une nouvelle technique d’ostéotomie péri-articulaire avec une technique simplifiée et expose ses premiers résultats. L’étude porte sur 38 patients (46 hanches) consécutifs suivis avec un recul moyen de 4,2 ans. L’âge moyen est de 31 ans (18 à 58). La technique est décrite très en détail. Installation en décubitus latéral. Incision longitudinale externe de 10 cm au dessus du sommet du grand trochanter jusqu’à la base du GT. Trochantérotomie à la scie de Gigli relevant moyen et petit fessier. La face supérieure de la capsule est exposée en prenant grand soin au respect de la circonflexe postérieure et en détachant le tendon réfléchi du DA. La dissection est poussée loin en avant en fléchissant le membre inférieur. Capsulotomie avec incision en arbalète avec une ligne longitudinale supérieure et une ligne péri-acétabulaire. Ostéotomie circonférentielle péri-articulaire à 1,5 cm du bord cotyloïdien. L’ostéotomie diffère de celle de Ninomya, car elle intéresse la corticale interne du pelvis (fig. 1-B) ce qui évite l’effraction intraarticulaire et diminue les risques d’ostéonécrose. Une fois réalisée l’ostéotomie de l’ilion et de l’ischion, celle du pubis est réalisée en flexion de hanche entre capsule et psoas. Cette ostéotomie circulaire permet aisément le déplacement recherché en rotation antérieure et externe et même une médialisation, si nécessaire (fig. 2). Une fixation provisoire par broche permet de vérifier la mobilité de hanche et de contrôler le déplacement radiologique. La fixation définitive est réalisée par 3 ou 4 vis dans l’ilion. La trochantérotomie est elle aussi fixée par vis (fig. 3-B et 3-C). Il n’y a pas de plâtre. La mobilisation est immédiate. La marche se fait avec 2 cannes et en charge progressive, puis avec 1 seule canne au bout de 6 semaines et jusqu’au 3e mois, date à laquelle
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Commentaire : les critères sur la physiologie du patient sont faciles à relever lors de la consultation pré-anesthésique, ceux relatifs à la sévérité de l’acte sont faciles à préciser par le chirurgien orthopédique, le calcul final doit pouvoir être calculé automatiquement. Les renseignements apportés par un tel système sont sûrement plus précis que ceux donnés par le classique score ASA habituellement utilisé. Ils ne seraient sans doute pas inutiles pour la meilleure information du patient avant l’intervention, pour l’évaluation médico-administrative de la qualité des soins et pour la défense éventuelle du chirurgien après l’opération. An assessement of the possum system in orthopaedic surgery K.M. MOHAMED, G.P. COPELAND, D.A. BOOT J Bone Joint Surg (Br), 2002, 84, 735-739. Perte de substance cartilagineuse : quelle forme de greffe chondrale choisir ? Les auteurs allemands évaluent les résultats cliniques et histologiques de deux techniques de réparation des lésions cartilagineuses. C’est une étude prospective portant sur 40 patients présentant des lésions cartilagineuses simples du condyle fémoral interne en zone portante. Ces patients ont été randomisés en deux groupes comparables, l’un traité par transfert de cylindres cartilagineux autologues, l’autre par implantation de chondrocytes autologues prélevés, mis en culture et réimplantés. Les résultats on été jugés avec un recul de 2 ans, par la clinique, l’histologie, l’immuno-histochimie et la microscopie électronique. Sur le plan clinique, la comparaison préopératoire et postopératoire à 6 mois, 12 mois et 24 mois a été faite à l’aide des scores de Lysholm, de Meyers et de Tegner. Les résultats sont comparables dans les 2 groupes à 24 mois, mais selon le score de Lysholm, l’amélioration est plus lente pour le groupe traité par chondrocytes. Sur le groupe « implantation de chondrocytes », les études histomorphologiques sur les biopsies, 2 ans après l’implantation des chondrocytes, montrent un resurfaçage complet et mécaniquement stable des lésions initiales chez tous les patients. Le tissu est formé en majorité de fibrocartilage, mais il existe des zones de cartilage hyalin en régénération au contact de l’os sous-chondral. Sur le groupe « cylindres ostéo cartilagineux », bien qu’une lacune persiste au niveau du site de prélèvement 2 ans après la transplantation du cylindre ostéochondral, et qu’il y ait une interface persistante entre le transplant et le cartilage autour, l’analyse histomorphologique et la microscopie électronique montrent que les transplants de cylindre ostéocartilagineux conservent leur caractère hyalin, et ne mettent pas en évidence de différence entre le transplant et le cartilage sain alentour.
Ostéosynthèse : recul de la mécanique au profit de la biologie Remarquable article de S. Perren expliquant l’évolution de la conception de la fixation des fractures des os longs passant d’une conception mécanique à une conception biologique. Ce nouveau concept est basé sur la formation d’un cal grâce à une fixation moins rigide par plaque après une réduction, peut-être moins précise, mais moins agressive et extensive, voire indirecte grâce à l’utilisation de plaques à vis verrouillées réalisant un simple pontage de la fracture sans appui, voire sans contact marqué sur la corticale osseuse respectant la vascularisation périphérique. S’accompagnant d’un abord cutané mini invasif, les impératifs de réduction et de compression s’effacent devant ceux de respect de la vascularisation osseuse, de simple alignement et de fixation par plaques fines, souples, et de vis verrouillées uni corticales auto taraudeuses. 130 références. Evolution of the internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology S. M. PERREN J Bone Joint Surg (Br), 2002, 84, 1093-1110. Le clou au secours du fixateur externe dans les complications des allongements Le traitement des inégalités de longueur ou des pertes de substance des os longs fait appel à une ostéogenèse par distraction (callotasis), le plus souvent obtenue à partir d’une distraction externe. Cette méthode peut connaître des échecs après la distraction : absence de consolidation au niveau du cal, fracture de celui-ci, retard de consolidation, mauvaise tolérance du fixateur. Le recours à un clou endomédullaire verrouillé statique peut être alors envisagé. Les auteurs taiwanais ont évalué cette utilisation chez 26 patients ayant présenté des complications après la distraction. A partir d’une population de 223 patients adultes représentant 256 allongements effectués entre 1990 et 1996. Huit patients ont bénéficié d’un enclouage fémoral à foyer fermé et 5 à foyer ouvert (3 fémurs et 2 tibias), 7 patients ont bénéficié d’une autogreffe iliaque complémentaire. La consolidation a été obtenue chez tous les patients à un recul de 6,4 mois (2 à 14) avec une diminution moyenne de hauteur du cal de 0,7 cm (extrêmes : 0 et 2,5 cm). Deux patients ont présenté une infection sur le site des vis distales, résolutive après l’ablation du clou qui est survenue en moyenne 26 mois (extrêmes : 24 et 32 mois) après la mise en place. Les auteurs recommandent donc ce type de traitement pour toutes les complications du callotasis en gardant en mémoire les risques d’infection.
En conclusion, les deux traitements donnent une amélioration des symptômes. Dans l’état actuel des recherches le résultat obtenu par les transplants de cylindres ostéochondraux sont de meilleur qualité que ceux obtenus par l’implantation de chondrocytes autologues.
Application of locked intramedullary nails in the treatment of complications after distraction osteogenesis
Les auteurs soulignent les lacunes de leur étude : petit nombre de patients, recul relativement court et absence de groupe contrôle.
MEMBRE SUPÉRIEUR
Autologous chondrocyte implantation and osteochondral cylinder transplantation in cartilage repair of the knee joint U. HORAS, D. PELINKOVIC, G. HERR, T. AIGNER, R. SCHNETTLER J Bone Joint Surg (Am), 2003, 85, 185-192.
K.A. LAI, C.J. LIN, J.H. CHEN J Bone Joint Surg (Br), 2002, 84, 1145-1149.
Comment reconstruire le tendon du triceps brachial ? Article de la Mayo Clinic rapportant l’expérience de cette dernière dans le traitement des insuffisances chroniques du triceps. Deux techniques ont été utilisées, soit un lambeau de rotation avec l’anconé dans les pertes de tissu modérées, soit une reconstruction
SE´LECTION DES ANALYSES DU CENTRE DE DOCUMENTATION DE LA SOFCOT
avec une allogreffe de tendon d’Achille et de calcanéum en cas de rupture complète ou de muscle Anconé dévitalisé. Sept patients ont été ainsi traités (4 lambeaux d’Anconé et 3 tendons d’Achille), et suivis avec un recul moyen de 33 mois (extrêmes : 9 et 63 mois). Dans 5 cas, il s’agissait d’une rupture après mise en place d’une prothèse et pour les deux autres cas d’atteintes traumatologiques. Au recul maximum, 6 patients sur 7 sont satisfaits, un lambeau de rotation a échoué au 6e mois. Objectivement, les résultats sont encourageants. Les deux patients porteurs d’une rupture traumatique, non traités initialement, présentent une absence de limitation pour l’exercice de leurs activités quotidiennes, et pour les autres aucune limitation plus marquée que celle imposée par la prothèse antérieure n’a été retrouvée. L’évaluation effectuée selon le Mayo Elbow Performance Score était de 100 points chez 5 patients et 75 chez un autre. Surgical techniques for reconstruction of chronic insufficiency of the triceps: rotation flap using anconeus and tendo achillis allograft J. SANCHEZ-SOTELO, B.F. MORREY J Bone Joint Surg (Br), 2002, 84, 1116-1120. Pas d’inconvénients à la mobilisation précoce après la trapézectomie L’ablation du trapèze est une méthode de traitement de l’arthrose de la 1re articulation carpo-métacarpienne. Les auteurs anglais se sont interrogés sur le suites opératoires et sur la nécessité ou non d’une immobilisation postopératoire. Il a été ainsi comparé de façon randomisée le devenir de 39 patients représentant 40 mains, divisés en 2 groupes ayant bénéficié soit d’une mobilisation immédiate, soit d’une mobilisation différée après 4 semaines d’immobilisation plâtrée. Tous les patients ont été évalués en préopératoire et après 6 à 8 mois postopératoire grâce à une échelle visuelle analogique portant sur la douleur et la fonction de la main, leur degré de satisfaction et sur l’appréciation de l’amplitude de mobilité interphalangienne, métacarpo-phalangienne et carpo-métacarpienne du 1er rayon. Les comparaisons entre les deux groupes ne trouvent pas de différence statistiquement significative à part un meilleur indice de satisfaction chez ceux ayant bénéficié d’une mobilisation précoce. Les auteurs concluent à l’absence d’intérêt d’une immobilisation plâtrée dans les suites d’une telle intervention. Early versus late mobilisation after simple excision of the trapezium N. HORLOCK, H.J.C.R. BELCHER J Bone Joint Surg (Br), 2002, 84, 1111-1115. MEMBRE INFÉRIEUR Le risque infectieux d’une PTH après arthrite infantile diminue après la dixième année Les auteurs coréens analysent les résultats à moyen terme des PTH chez des patients adultes qui ont eu une arthrite de hanche dans l’enfance. C’est une étude rétrospective de 170 PTH réalisées entre 1983 et 1996, sur des adultes avec antécédent d’arthrite de hanche de l’enfance, 85 % à staphylocoque doré, 15 % à streptocoque. L’âge moyen au moment de l’arthrite est de 7,3 ans (extrêmes : 1 et 11
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ans) et celui au moment de la PTH est de 42 ans. L’intervalle entre l’arthrite aiguë et la PTH est un peu supérieur à 30 ans. Pour tous les patients, sauf 2, la période quiescente de l’infection est supérieure à 10 ans. Quarante-sept PTH cimentées ou hybrides et 123 PTH sans ciment ont été réalisées. Avant la mise en place de la PTH, ont été pratiquées une évaluation bactériologique poussée avec ponctionlavage et en cas de doute une biopsie. L’opération a été couverte par céphalosporine IV peropératoire et pendant 2 jours postopératoires. Le recul moyen des résultats est de 10 ans. Il n’y a eu aucun réveil d’infection dans tous les cas où la période de quiescence était d’au moins 10 ans, alors qu’il y a récidive d’infection dans les 2 cas où cette période était seulement de 7 ans. Dans les deux types de PTH, les résultats avec le score de Harris sont voisins, passé de 50 en préopératoire à 85-89 au recul. Dans les deux groupes, le taux de reprise pour descellement ou ostéolyse est élevé autour de 15 %. Le taux d’usure du polyéthylène est de 0,25 mm/an pour les PTH cimentées et de 0,29 mm/an pour les PTH non cimentées. La prévalence des ostéolyses est de 53 % dans les cimentées et de 59 % dans les non cimentées. En conclusion, il s’agit de PTH de réalisation difficile du fait des déformations anatomiques importantes. Le risque de réveil infectieux est très faible si la période de guérison apparente de l’infection est supérieure à 10 ans, mais le risque de descellement aseptique et de détérioration par ostéolyse ou d’usure sont importants. Total hip arthroplasty in adult patients who had childhood infection of the hip Y.H. KIM, S.H. OH, J.S. KIM J Bone Joint Surg (Am), 2003, 85, 198-204. La trochantérotomie simplifie l’ostéotomie péri-cotyloïdienne L’équipe de Taiwan propose une nouvelle technique d’ostéotomie péri-articulaire avec une technique simplifiée et expose ses premiers résultats. L’étude porte sur 38 patients (46 hanches) consécutifs suivis avec un recul moyen de 4,2 ans. L’âge moyen est de 31 ans (18 à 58). La technique est décrite très en détail. Installation en décubitus latéral. Incision longitudinale externe de 10 cm au dessus du sommet du grand trochanter jusqu’à la base du GT. Trochantérotomie à la scie de Gigli relevant moyen et petit fessier. La face supérieure de la capsule est exposée en prenant grand soin au respect de la circonflexe postérieure et en détachant le tendon réfléchi du DA. La dissection est poussée loin en avant en fléchissant le membre inférieur. Capsulotomie avec incision en arbalète avec une ligne longitudinale supérieure et une ligne péri-acétabulaire. Ostéotomie circonférentielle péri-articulaire à 1,5 cm du bord cotyloïdien. L’ostéotomie diffère de celle de Ninomya, car elle intéresse la corticale interne du pelvis (fig. 1-B) ce qui évite l’effraction intraarticulaire et diminue les risques d’ostéonécrose. Une fois réalisée l’ostéotomie de l’ilion et de l’ischion, celle du pubis est réalisée en flexion de hanche entre capsule et psoas. Cette ostéotomie circulaire permet aisément le déplacement recherché en rotation antérieure et externe et même une médialisation, si nécessaire (fig. 2). Une fixation provisoire par broche permet de vérifier la mobilité de hanche et de contrôler le déplacement radiologique. La fixation définitive est réalisée par 3 ou 4 vis dans l’ilion. La trochantérotomie est elle aussi fixée par vis (fig. 3-B et 3-C). Il n’y a pas de plâtre. La mobilisation est immédiate. La marche se fait avec 2 cannes et en charge progressive, puis avec 1 seule canne au bout de 6 semaines et jusqu’au 3e mois, date à laquelle