- Email: [email protected]
Comorbilidad del trastorno por estrés postraumático en pacientes con trastorno mental grave. Implicaciones clínicas
Psiq Biol. 2010;17(4):134–137
Psiquiatrı´a Biolo´gica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Revisio´n
Comorbilidad del trastorno por estre´s postrauma´tico en pacientes con trastorno mental grave. Implicaciones clı´nicas Quintı´ Foguet Boreu , Marı´a Jose´ A´lvarez Alonso, Raquel Cecilia Costa, Montserrat Coll Negre y Francisco Javier Arrufat Nebot ˜a Servicio de Psiquiatrı´a, Consorci Hospitalari de Vic, Vic, Barcelona, Espan
´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO
Palabras clave: Trastorno por estre´s postrauma´tico Trastorno mental grave Trauma
R E S U M E N
El trastorno por estre´s postrauma´tico (TEPT) aparece de forma como´rbida con el trastorno mental grave (TMG) en el 16–48% de los casos, una cifra mucho ma´s alta que en la poblacio´n general (7,8–9,2%). Aunque en estos pacientes con enfermedad psiquia´trica primaria grave el diagno´stico del TEPT es muy frecuentemente obviado. Hay varias hipo´tesis etiopatoge´nicas que explicarı´an la alta prevalencia de TEPT en pacientes con TMG: dia´tesis del propio trauma; alto riesgo de exposicio´n a situaciones trauma´ticas; predisposicio´n gene´tica para la psicosis en un grupo de pacientes con TEPT, y efecto del propio tratamiento antidopamine´rgico. Las repercusiones del TEPT en pacientes con TMG esta´n bien documentadas en la bibliografı´a. Los pacientes con TEPT presentan sı´ntomas psiquia´tricos ma´s severos, ma´s trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias, tienen un mayor nu´mero de visitas y hospitalizaciones psiquia´tricas, una menor integracio´n laboral, una peor adherencia al tratamiento farmacolo´gico, ma´s conductas de riesgo, intentos de suicidio y autolesiones, y una funcio´n cognitiva ma´s pobre. Los antidepresivos, en especial los inhibidores selectivos de la recaptacio´n de serotonina, y la terapia cognitivo conductual serı´an los tratamientos de eleccio´n en el TEPT. Los u´ltimos estudios indican que la terapia cognitivo conductual podrı´a ser tambie´n u´til en los sı´ntomas postrauma´ticos de pacientes afectados de TMG. En la pra´ctica clı´nica es recomendable realizar de forma sistema´tica una valoracio´n de los traumas sufridos e indagar acerca de la existencia de sı´ntomas postrauma´ticos en las entrevistas clı´nicas. ˜ a, S.L. & 2010 Publicado por Elsevier Espan
Comorbidity of post-traumatic stress disorder in patients with severe mental illness. Clinical implications A B S T R A C T
Keywords: Posttraumatic stress disorder Severe mental illness Trauma
Posttraumatic stress disorder (PTSD) appears by comorbid severe mental illness (SMI) in 16%–48% of cases, higher than in the general population (7.8% to 9.2%). Although these patients with severe primary psychiatric diagnosis of PTSD is often missed. Several etiopathogenic hypotheses could explain the high prevalence of PTSD in patients with SMI: diathesis trauma itself, a high risk of exposure to trauma, genetic predisposition to psychosis in a group of patients with PTSD and antidopaminergic effect of treatment itself. The impact of PTSD in patients with SMI is well documented in the literature. PTSD patients with more severe psychiatric symptoms, more alcohol use disorders and other substances, have a greater number of visits and psychiatric hospitalizations, lower work integration, poorer adherence to drug treatment, more risk behaviours, suicide attempts and self-harm, and poorer cognitive function. Antidepressants especially selective serotonin reuptake of serotonin and cognitive behavioral therapy would be the treatments of choice in PTSD. Recent studies indicate that cognitive behavioral therapy may also be useful in post-traumatic symptoms of patients with SMI. In clinical practice it is advisable to systematically perform an assessment of the traumas and investigate the existence of PTSD symptoms in clinical interviews. ˜ a, S.L. & 2010 Published by Elsevier Espan
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (Q. Foguet Boreu). Correo electro ˜ a, S.L. 1134-5934/$ - see front matter & 2010 Publicado por Elsevier Espan doi:10.1016/j.psiq.2010.12.003
Q. Foguet Boreu et al / Psiq Biol. 2010;17(4):134–137
Introduccio´n El trastorno por estre´s postrauma´tico (TEPT) es una entidad clı´nica documentada a raı´z de las respuestas psicolo´gicas que acontecen en poblaciones de combate. En las 2 guerras mundiales del siglo XX, psiquiatras militares observaron que las experiencias vivenciales de situaciones drama´ticas de guerra podı´an provocar en las personas expuestas una reaccio´n que perduraba en el ˜ o 1982 cuando se tiempo1. Sin embargo, no fue hasta el an introdujo en la tercera edicio´n del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), como consecuencia de los sı´ntomas psiquia´tricos observados en soldados que habı´an combatido en la guerra de Vietnam2. A parte de las vivencias be´licas, hay multitud de situaciones trauma´ticas que pueden provocar un TEPT. Un trauma o una experiencia de un evento externo o interno de una magnitud que sobrepasa la capacidad del individuo para enfrentarse a e´l es el desencadenante inicial. Esta experiencia trauma´tica genera un malestar subjetivo, una movilizacio´n emocional y dificultades para la adaptacio´n. El tipo y la gravedad del trauma sera´n los factores que mejor predecira´n la aparicio´n de un TEPT. De manera que, en general, los traumas secundarios a violencia interpersonal tienen ma´s posibilidad de provocar un TEPT que los que no son fruto de la crueldad humana. Tambie´n los acontecimientos que cogen a la persona por sorpresa y la dejan sin soporte social, son campo abonado para desarrollar un TEPT3. En el DSM III4 se describen los acontecimientos trauma´ticos como ‘‘fuera del a´mbito de la experiencia humana habitual’’, te´rminos que ya no figuran en el DSM IV5. Por desgracia, los traumas interpersonales dentro del a´mbito dome´stico no son tan infrecuentes como se suele pensar. Estudios epidemiolo´gicos realizados en diferentes paı´ses coinciden en la alta frecuencia de violencia intrafamiliar y, en concreto, de maltrato en la infancia, que es uno de los traumas psicolo´gicos que provocan mayor sufrimiento. En un estudio reciente realizado en el Reino Unido la prevalencia del abuso sexual infantil se estima en un 11% y del abuso fı´sico en un 24%6. En nuestro paı´s, un estudio de abril de 2007, realizado en poblacio´n universitaria de Barcelona, refleja que la prevalencia del abuso sexual antes de los 18 ˜os se situ´a en un 17,9%7. an Estas vivencias trauma´ticas provocarı´an unos cambios en los sistemas neurobiolo´gicos de respuesta al estre´s hacie´ndolos disfuncionales y con una respuesta o adaptacio´n alterada8. Las consecuencias neurobiolo´gicas desencadenarı´an una activacio´n del eje hipota´lamo-hipo´fisis-suprarrenal. El hipota´lamo segregarı´a de forma continuada el factor de liberacio´n de la corticotropina, que estimuları´a la hipo´fisis que liberarı´a adrenocotricotropina y, a la vez, esta hormona provocarı´a una liberacio´n de cortisol en la corteza suprarrenal. La hipercortisolemia continuada ejercerı´a un efecto to´xico que serı´a el responsable de una hipersensibilidad del sistema que ocasionarı´a la activacio´n del eje ante situaciones de menor gravedad8.
El trastorno por estre´s postrauma´tico en el trastorno mental grave. Epidemiologı´a y etiologı´a La prevalencia del TEPT varı´a en funcio´n de las poblaciones estudiadas. En poblacio´n general se situ´a en torno al 7,8–9,2%9,10. La tasa de prevalencia del TEPT en pacientes con trastorno mental grave (TMG) es aproximadamente del 16–48% (tabla 1). Hay evidencia de que TEPT es normalmente infradiagnosticado en la pra´ctica diaria en los TMG10–14. Seedat et al24 exponen en una revisio´n de TEPT y psicosis, varios mecanismos etiopatoge´nicos, aunque reconoce que hay poca investigacio´n empı´rica sobre e´stos. La primera serı´a que el trauma precoz producirı´a una dia´tesis tanto para el desarrollo de TEPT como de otras formas de TMG. La
135
segunda, que los pacientes con un TMG, como la esquizofrenia, tendrı´an alto riesgo de exponerse a situaciones trauma´ticas. La tercera hipo´tesis, que los pacientes con TEPT y una predisposicio´n probablemente gene´tica para la psicosis, podrı´an experimentar los pensamientos intrusivos, los flashbacks y las pesadillas con proporciones psico´ticas, esto es, con delirios y alucinaciones. La cuarta, que el aumento de la ansiedad en los pacientes esquizofre´nicos que reciben durante largo tiempo tratamiento antipsico´tico se producirı´a por una disminucio´n sostenida de la dopamina en el locus coerulius con un decremento de la funcio´n inhibidora de la dopamina y, a la vez, un aumento de la actividad noradrene´rgica y el arousal observados en el TEPT. Por otro lado, tambie´n se ha visto que padecer un primer episodio psico´tico puede llegar a ser una experiencia altamente trauma´tica que provoque un TEPT. No so´lo por los sı´ntomas psico´ticos en sı´ (delirios y alucinaciones) –que pueden llegar a ser experiencias terrorı´ficas– sino tambie´n por los tratamientos coercitivos que los psiquiatras utilizamos en pacientes sin conciencia de enfermedad, como los ingresos involuntarios, las contenciones meca´nicas, etc. En un estudio, Mueser et al23 en 2009 encontraron en una muestra de primeros episodios psico´ticos, una cifra de TEPT relacionado con los sı´ntomas psico´ticos y/o con el tratamiento psiquia´trico de un 66%.
Repercusiones clı´nicas Las repercusiones del TEPT en pacientes con TMG esta´n bien documentadas en la bibliografı´a (tabla 1). Se centran en diferentes aspectos, desde el punto de vista me´dico los pacientes con esta comorbilidad presentan sı´ntomas psiquia´tricos ma´s severos, ma´s trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias, tienen un mayor nu´mero de visitas y hospitalizaciones psiquia´tricas, y una menor integracio´n laboral13. Adema´s responden peor a tratamientos rehabilitadores, como puedan ser el soporte al empleo14, el tratamiento asertivo comunitario25, la psicoeducacio´n familiar26, el tratamiento integral para la patologı´a dual16 y tienen peor adherencia al tratamiento farmacolo´gico27. La comorbilidad TEPT y TMG conduce a ma´s conductas de riesgo, intentos de suicidio y autolesiones16. En esta lı´nea, Dilsaver et al19 en 2007, en una muestra de adolescentes bipolares, encontraron que la comorbilidad TEPT desencadenaba una mayor incidencia de intentos de suicidio en los pacientes con ambos trastornos y que el TEPT serı´a un factor de riesgo independiente del trastorno bipolar para las tentativas de suicidio. En un estudio posterior, el mismo autor20, en una muestra de pacientes latinos adultos con trastorno bipolar, los que padecı´an TEPT presentaron ma´s intentos de suicidio a lo largo de su historia vital. Tambie´n los pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo diagnosticados de TEPT presentaron ma´s intentos de suicidio respecto a los que no tenı´an TEPT en un subgrupo veteranos de guerra18. Por otro lado, el desarrollo de TEPT en pacientes con esquizofrenia tambie´n tiene implicaciones a nivel cognitivo, puesto que esta´ asociado con una funcio´n cognitiva ma´s pobre, especialmente en los dominios de atencio´n, de memoria, de trabajo y en las funciones ejecutivas21.
Tratamiento del TEPT en pacientes con trastorno mental grave Harris28 ha sido una de las primeras psiquiatras clı´nicas en publicar recomendaciones para modificar los servicios psiquia´tricos en mujeres con TMG que tambie´n habı´an sido supervivientes de trauma por abuso sexual. Entre e´stas propone indagar de forma rutinaria si hay historia de trauma, un mejor entrenamiento del personal, cambios de los servicios para conceder
136
Q. Foguet Boreu et al / Psiq Biol. 2010;17(4):134–137
Tabla 1 Principales estudios sobre TEPT en el trastorno mental grave11–23 Autor principal y ˜ o de an publicacio´n
Pacientes incluidos (n)
Tipo de paciente
TEPT (%)
Escala utilizada
Implicaciones clı´nicas
Mueser 199811
275
Esquizofrenia y trastorno bipolar
43
SCID
Alta frecuencia de TEPT en TMG e infradiagno´stico habitual
McFarlane 200112
141
Pacientes psiquia´tricos hospitalizados
28
DSM-III-R
La presencia de TEPT esta´ relacionada con ma´s diagno´sticos psiquia´tricos
Mueser 200413
782
Pacientes con diagno´stico de esquizofrenia y otros trastornos psico´ticos o trastorno afectivo mayor (depresio´n mayor o trastorno bipolar) y que cumplen criterio de TMG
34,8
PTSD Checklist
TEPT puede contribuir al abuso de sustancias, la comorbilidad psiquia´trica y me´dica y al uso de servicios sanitarios. No relacio´n por sexo. Ma´s TEPT en grupo afectivo: depresio´n mayor y trastorno bipolar que en grupo psico´tico (esquizofrenia y TEA)
Mueser 200414
174
Pacientes TMG que participaban en un programa de rehabilitacio´n laboral
16
SCID, THQ
El TEPT puede contribuir en unos resultados de trabajo peores en los pacientes que participaron en proyectos de apoyo al empleo. El tratamiento de estos pacientes con TEPT puede mejorar sus posibilidades de aprovechamiento de estos programas
Pacientes que acudı´an a un centro de salud mental por primera vez
33,3
PDS, DSM IV
Los pacientes con TEPT obtienen peores resultados en los test de calidad de vida
Howego 200515
27
O’Hare T 200616
257
Pacientes TMG
35,8
PSS-I
Los pacientes con TEPT tienen ma´s abuso de alcohol y ma´s conductas de riesgo: intentos de suicidio y autolesiones
Calbhoun 200617
165
Pacientes varones veteranos de guerra con esquizofrenia
41
PTSD Checklist
Los esquizofre´nicos con TEPT presentaban una peor calidad de vida, incremento de la utilizacio´n de los servicios me´dicos (incluidas las hospitalizaciones psiquia´tricas) y ma´s visitas me´dicas ambulatorias
Strauss 200618
165
Veteranos varones con esquizofrenia o TEA
48
DSM IV
El grupo con TEPT reportaba mayores prevalencias de ideacio´n suicida y conductas suicidas
Dilsaver 200719
105
Pacientes adolescentes, 34 con trastorno bipolar, 79 con trastorno depresivo mayor, 26 controles
18,6
SCID
Los pacientes con trastorno bipolar tienen un riesgo mayor de TPEPT que aquellos con trastorno depresivo mayor. El TEPT esta´ significativamente relacionado con una historia de intentos de suicidio
Dilsaver 200820
187
Pacientes indigentes 63,1% con trastorno depresivo mayor y 36,9% con trastorno bipolar
37,9
SCID-CV, Structural clinical Interview for DSM IV
Los pacientes bipolares presentaban 5,3 veces ma´s posibilidad de padecer un TEPT respecto a los pacientes con trastorno depresivo mayor
Fan 200821
87
Esquizofrenia y TEA, y al menos una experiencia trauma´tica
17
DSM IV
Peor funcio´n cognitiva y subjetivamente peor calidad de vida
Lommen 200922
33
23 esquizofre´nicos, 10 TEA
9,1 al 39,4 segu´n los criterios utilizados
DSM IV
No diferencias de prevalencia de TEPT entre esquizofrenia y TEA. No diferencias de prevalencia de TEPT por sexo
Mueser 201023
38
Pacientes con psicosis recie´n diagnosticada
39
TLEQ, PATS, PDS
Los pacientes con TEPT tienen ma´s problemas en su funcionamiento diario y sı´ntomas ma´s severos. Tienen un estilo de afrontamiento de la enfermedad ma´s integrativo
DSM-III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III revised; DSM IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; PATS: PTSD Assessment tool for Schizophrenia; PDS: Posttraumatic diagnostic Scale; PSS-I: PTSD symptom Scale Interview; PTSD Checklist: Posttraumatic stress disorder; SCID: structured interview schedule; TEA: trastorno esquizoafectivo; TEPT: trastorno por estre´s postrauma´tico; THQ: Trauma History Questionnaire; TLEQ: Traumatic Life Events Questionnaire; TMG: trastorno mental grave.
seguridad y control a estas pacientes, y coordinacio´n entre los dispositivos terape´uticos de los mu´ltiples cuidados que precisan estas pacientes (tratamiento de los sı´ntomas psico´ticos, de los sı´ntomas postrauma´ticos y del abuso de sustancias como´rbido en muchos de estos casos). Hay guı´as clı´nicas basadas en la evidencia acerca del tratamiento del TEPT. Mu´ltiples ensayos controlados muestran que las intervenciones ma´s efectivas son las basadas en los planteamientos de la terapia cognitivo conductual, incluyendo la terapia de exposicio´n y la reestructuracio´n cognitiva29. La terapia de exposicio´n puede ayudar a disminuir la evitacio´n de estı´mulos relacionados con el trauma, ayudando a los
pacientes a afrontar pensamientos, sentimientos y memorias temidas. Sin embargo, no hay estudios de terapia de exposicio´n aplicada a pacientes con sı´ntomas psico´ticos persistentes. La reestructuracio´n cognitiva en TEPT ayuda a identificar ˜ ar a las distorsiones de pensamiento que suelen acompan experiencias trauma´ticas como ‘‘nadie es de fiar’’. Tambie´n se ha usado con e´xito en sı´ntomas psico´ticos, como en la ideacio´n delirante. Los ensayos clı´nicos aleatorizados demuestran que los antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptacio´n de serotonina, mejoran los sı´ntomas de reexperimentacio´n y evitacio´n30,31. Pero al igual que en los tratamientos psicolo´gicos,
Q. Foguet Boreu et al / Psiq Biol. 2010;17(4):134–137
tampoco hay estudios farmacolo´gicos especı´ficos en pacientes con comorbilidad TEPT y psicosis. En una revisio´n de 2001, Rosemberg et al32 refieren las limitaciones de los estudios hasta esta fecha: falta de medidas cuantitativas pre y postratamiento, no identificar sı´ntomas diana especı´ficos, no especificar criterios de inclusio´n y exclusio´n claros, no inclusio´n de varones, ni supervivientes de traumas no sexuales. Frueh et al33 en 2004, proponen un modelo de tratamiento cognitivo conductual con varios componentes: psicoeducacio´n de los trastornos postrauma´ticos, entrenamiento en el manejo de la ansiedad, manejo de habilidades sociales, terapia de exposicio´n y seguimiento a largo plazo. Un estudio reciente que comparo´ la terapia cognitivo conductual con psicoterapia de apoyo habitual en pacientes con TMG, obtuvo a los 6 meses de tratamiento con terapia cognitivo conductual mejorı´a de los sı´ntomas de TEPT, la percepcio´n de la propia salud, las distorsiones cognitivas con relacio´n a las creencias postrauma´ticas, el conocimiento del TEPT y una mejorı´a en la la alianza terape´utica. Los efectos de esta terapia fueron mayores en los pacientes con TEPT ma´s grave34. Las repercusiones clı´nicas que el TEPT tiene en el paciente con TMG se traducen en la pra´ctica clı´nica en la necesidad de realizar de forma sistema´tica una valoracio´n de los traumas sufridos e indagar sobre la existencia de sı´ntomas postrauma´ticos en las entrevistas clı´nicas. Dados los u´ltimos estudios acerca de la efectividad de la terapia cognitivo conductual en el TEPT en pacientes psico´ticos, esta bu´squeda sistema´tica redundarı´a en un mejor tratamiento de este subgrupo de pacientes. Bibliografı´a 1. Kardiner A. War, stress and neurotic illness. New York: Hoeber; 1947. 2. Benedek DM, Ursano RJ. Posttraumatic stress disorder: from phenomenology to clinical practice. Focus. 2009;7:160–75. 3. Moore DP, Jefferson JW. Trastorno por estre´s postrauma´tico. En: Manual de Psiquiatrı´a Me´dica. Madrid: Elsevier; 2005. p. 171–5. 4. American Psychiatric Association, Committee on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1980. 5. American Psychiatric Association, Committee on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. 6. May-Chahal C, Cawson P. Measuring child maltreatment in the United Kingdom: a study of the prevalence of child abuse and neglect. Child Abuse Negl. 2005;29:969–84. 7. Pereda N, Forns M. Prevalencia y caracterı´sticas del abuso sexual infantil en ˜ oles. Child Abuse Negl. 2007;31:417–26. estudiantes universitarios espan 8. Usano RJ, Li H, Zhang L, Hough CJ, Fullerton CS, Benedek DM, et al. Models of PTSD and traumatic stress: the importance of research ‘‘from bedside to bench to bedside’’. Prog Brain Res. 2008;167:203–15. 9. Breslau N, Davis GC, Andreski P, Peterson E. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:216–22. 10. Kesler RC, Sonega A. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1043–60. 11. Mueser KT, Goodman LB, Trumbetta SL, Rosenberg SD, Osher C, Vidaver R, et al. Trauma and posttraumatic stress disorder in severe mental illness. J Consult Clin Psychol. 1998;66:493–9. 12. McFarlane AC, Bookless C, Aitr T. Posttraumatic stress disorder in a general psychiatric impatient population. J Trauma Stress. 2001;14:633–45.
137
13. Mueser KT, Salyers MP, Rosenberg SD, Goodman LA, Essock SM, Osher FC, et al. Interpersonal trauma and posttraumatic stress disorder in patients with severe mental illness: demographic, clinical, and health correlates. Schizophr Bull. 2004;30:45–57. 14. Mueser KT, Essock SM, Haines M, Wolfe R, Xie H. Posttraumatic stress disorder, supported employment, and outcomes in people with severe mental illness. CNS Spectr. 2004;9:913–25. 15. Howego IM, Owen C, Meldrum L, Yelowless P, Dark F, Parslow R. Posttraumatic stress disorder. An exploratory study examining rates of trauma and PTSD and its effect on client outcomes in community mental health. BMC Psychiatry. 2005;5:21. 16. O’Hare T, Sherrer MV, Shen C. Subjective distress from stressful events and high-risk behaviors as predictors of PTSD symptom severity in clients with severe mental illness. J Trauma Stress. 2006;19:375–86. 17. Calbhoun PS, Bosworth HB, Stechuchak, Strauss J, Butterfield MI. The impact of posttraumatic stress disorder on quality of life and health service utilization among veterans who have schizophrenia. J Trauma Stress. 2006;19:393–7. 18. Strauss JL, Calhoun PS, Marx CE, Stechuchak KM, Oddone EZ, Swartz MS, et al. Comorbid posttraumatic stress disorder is associated with suicidality in male veterans with schizophrenia or schizoaffective disorder. Schizophr Res. 2006;84:165–9. 19. Dilsaver SC, Benazzi F, Akiskal HS, Akiskal KK. Post-traumatic stress disorder among adolescents with bipolar disorder and its relationship to suicidality. Bipolar Disord. 2007;9:649–55. 20. Dilsaver SC, Benazzi F, Akiskal KK, Akiskal HS. Differential patterns of lifetime multiple anxiety disorder comorbidity between Latino adults with bipolar I and major depressive disorders. Bull Menninger Clin. 2008;72:130–48. 21. Fan X, Henderson DC, Nguyen DD, Cather C, Freudenreich O, Evins AE, et al. Posttraumatic stress disorder, cognitive function and quality of life in patients with schizophrenia. Psychiatry Res. 2008;159:140–6. 22. Lommen MJ, Restifo K. Trauma and posttraumatic stress disorder (PTSD) in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Community Ment Health J. 2009;45:485–96. 23. Mueser KT, Lu W, Rosenberg SD, Wolfe R. The trauma of psychosis: posttraumatic stress disorder and recent onset psychosis. Schizophr Res. 2010;1162:217–27. 24. Seedat S, Stein MB, Oosthuizen PP, Emsley RA, Stein DJ. Linking posttraumatic stress disorder and psychosis: a look at epidemiology, phenomenology, and treatment. J Nerv Ment Dis. 2003;191:675–81. 25. Phillips SD, Burns BJ, Edgar ER, Mueser KT, Linkins KW, Rosenheck RA, et al. Moving assertive community treatment into standard practice. Psychiatr Serv. 2001;52:771–9. ¨ 26. Pitschel-Walz G, Leucht S, Bauml J, Kissling W, Engel RR. The effect of family interventions on relapse and rehospitalization in schizophrenia–a metaanalysis. Schizophr Bull. 2001;27:73–92. 27. Lecomte T, Spidel A, Leclerc C, MacEwan GW, Greaves C, Bentall RP. Predictors and profiles of treatment non-adherence and engagement in services problems in early psychosis. Schizophr Res. 2008;102:295–302. 28. Harris M. Modifications in service delivery and clinical treatment for women diagnosed with severe mental illness who are also the survivors of sexual abuse trauma. J Ment Health Adm. 1994;21:397–406. 29. Forbes D, Creamer M, Bisson JJ, Cohen JA, Crow BE, Foa EB, et al. A guide to guidelines for the treatment of PTSD and related conditions. J Trauma Stress. 2010;23:537–52. 30. Brady K, Pearlstein, Asnis GM, Blaker D, Rothbam B, Sikes CR. Efficacy and safety of sertraline treatment of posttraumatic stress disorder. A randomized controlled trial. JAMA. 2000;283:1837–44. 31. Davidson JR, Rothbaum BO, Van der Kolk BA, Sikes CR, Farfel GM. Multicenter, double-blind comparison of sertraline and placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:485–92. 32. Rosenberg SD, Mueser KT, Friedman MJ, Gorman PG, Drake RE, Vidaver RM, et al. Developing effective treatments for posttraumatic disorders among people with severe mental illness. Psychiatr serv. 2001;52:1453–61. 33. Frueh BC, Buckley TC, Cusack KJ, Kimble MO, Grubaugh AL, Turner SM, et al. Cognitive-behavioral treatment for PTSD among people with severe mental illness: a proposed treatment model. J Psychiatr Pract. 2004;10:26–38. 34. Mueser KT, Rosenberg SD, Xie H, Jankowski MK, Bolton EE, Lu W, et al. A randomized controlled trial of cognitive-behavioral treatment for posttraumatic stress disorder in severe mental illness. J Consult Clin Psychol. 2008;76: 259–71.
Psiquiatrı´a Biolo´gica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Revisio´n
Comorbilidad del trastorno por estre´s postrauma´tico en pacientes con trastorno mental grave. Implicaciones clı´nicas Quintı´ Foguet Boreu , Marı´a Jose´ A´lvarez Alonso, Raquel Cecilia Costa, Montserrat Coll Negre y Francisco Javier Arrufat Nebot ˜a Servicio de Psiquiatrı´a, Consorci Hospitalari de Vic, Vic, Barcelona, Espan
´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO
Palabras clave: Trastorno por estre´s postrauma´tico Trastorno mental grave Trauma
R E S U M E N
El trastorno por estre´s postrauma´tico (TEPT) aparece de forma como´rbida con el trastorno mental grave (TMG) en el 16–48% de los casos, una cifra mucho ma´s alta que en la poblacio´n general (7,8–9,2%). Aunque en estos pacientes con enfermedad psiquia´trica primaria grave el diagno´stico del TEPT es muy frecuentemente obviado. Hay varias hipo´tesis etiopatoge´nicas que explicarı´an la alta prevalencia de TEPT en pacientes con TMG: dia´tesis del propio trauma; alto riesgo de exposicio´n a situaciones trauma´ticas; predisposicio´n gene´tica para la psicosis en un grupo de pacientes con TEPT, y efecto del propio tratamiento antidopamine´rgico. Las repercusiones del TEPT en pacientes con TMG esta´n bien documentadas en la bibliografı´a. Los pacientes con TEPT presentan sı´ntomas psiquia´tricos ma´s severos, ma´s trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias, tienen un mayor nu´mero de visitas y hospitalizaciones psiquia´tricas, una menor integracio´n laboral, una peor adherencia al tratamiento farmacolo´gico, ma´s conductas de riesgo, intentos de suicidio y autolesiones, y una funcio´n cognitiva ma´s pobre. Los antidepresivos, en especial los inhibidores selectivos de la recaptacio´n de serotonina, y la terapia cognitivo conductual serı´an los tratamientos de eleccio´n en el TEPT. Los u´ltimos estudios indican que la terapia cognitivo conductual podrı´a ser tambie´n u´til en los sı´ntomas postrauma´ticos de pacientes afectados de TMG. En la pra´ctica clı´nica es recomendable realizar de forma sistema´tica una valoracio´n de los traumas sufridos e indagar acerca de la existencia de sı´ntomas postrauma´ticos en las entrevistas clı´nicas. ˜ a, S.L. & 2010 Publicado por Elsevier Espan
Comorbidity of post-traumatic stress disorder in patients with severe mental illness. Clinical implications A B S T R A C T
Keywords: Posttraumatic stress disorder Severe mental illness Trauma
Posttraumatic stress disorder (PTSD) appears by comorbid severe mental illness (SMI) in 16%–48% of cases, higher than in the general population (7.8% to 9.2%). Although these patients with severe primary psychiatric diagnosis of PTSD is often missed. Several etiopathogenic hypotheses could explain the high prevalence of PTSD in patients with SMI: diathesis trauma itself, a high risk of exposure to trauma, genetic predisposition to psychosis in a group of patients with PTSD and antidopaminergic effect of treatment itself. The impact of PTSD in patients with SMI is well documented in the literature. PTSD patients with more severe psychiatric symptoms, more alcohol use disorders and other substances, have a greater number of visits and psychiatric hospitalizations, lower work integration, poorer adherence to drug treatment, more risk behaviours, suicide attempts and self-harm, and poorer cognitive function. Antidepressants especially selective serotonin reuptake of serotonin and cognitive behavioral therapy would be the treatments of choice in PTSD. Recent studies indicate that cognitive behavioral therapy may also be useful in post-traumatic symptoms of patients with SMI. In clinical practice it is advisable to systematically perform an assessment of the traumas and investigate the existence of PTSD symptoms in clinical interviews. ˜ a, S.L. & 2010 Published by Elsevier Espan
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (Q. Foguet Boreu). Correo electro ˜ a, S.L. 1134-5934/$ - see front matter & 2010 Publicado por Elsevier Espan doi:10.1016/j.psiq.2010.12.003
Q. Foguet Boreu et al / Psiq Biol. 2010;17(4):134–137
Introduccio´n El trastorno por estre´s postrauma´tico (TEPT) es una entidad clı´nica documentada a raı´z de las respuestas psicolo´gicas que acontecen en poblaciones de combate. En las 2 guerras mundiales del siglo XX, psiquiatras militares observaron que las experiencias vivenciales de situaciones drama´ticas de guerra podı´an provocar en las personas expuestas una reaccio´n que perduraba en el ˜ o 1982 cuando se tiempo1. Sin embargo, no fue hasta el an introdujo en la tercera edicio´n del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), como consecuencia de los sı´ntomas psiquia´tricos observados en soldados que habı´an combatido en la guerra de Vietnam2. A parte de las vivencias be´licas, hay multitud de situaciones trauma´ticas que pueden provocar un TEPT. Un trauma o una experiencia de un evento externo o interno de una magnitud que sobrepasa la capacidad del individuo para enfrentarse a e´l es el desencadenante inicial. Esta experiencia trauma´tica genera un malestar subjetivo, una movilizacio´n emocional y dificultades para la adaptacio´n. El tipo y la gravedad del trauma sera´n los factores que mejor predecira´n la aparicio´n de un TEPT. De manera que, en general, los traumas secundarios a violencia interpersonal tienen ma´s posibilidad de provocar un TEPT que los que no son fruto de la crueldad humana. Tambie´n los acontecimientos que cogen a la persona por sorpresa y la dejan sin soporte social, son campo abonado para desarrollar un TEPT3. En el DSM III4 se describen los acontecimientos trauma´ticos como ‘‘fuera del a´mbito de la experiencia humana habitual’’, te´rminos que ya no figuran en el DSM IV5. Por desgracia, los traumas interpersonales dentro del a´mbito dome´stico no son tan infrecuentes como se suele pensar. Estudios epidemiolo´gicos realizados en diferentes paı´ses coinciden en la alta frecuencia de violencia intrafamiliar y, en concreto, de maltrato en la infancia, que es uno de los traumas psicolo´gicos que provocan mayor sufrimiento. En un estudio reciente realizado en el Reino Unido la prevalencia del abuso sexual infantil se estima en un 11% y del abuso fı´sico en un 24%6. En nuestro paı´s, un estudio de abril de 2007, realizado en poblacio´n universitaria de Barcelona, refleja que la prevalencia del abuso sexual antes de los 18 ˜os se situ´a en un 17,9%7. an Estas vivencias trauma´ticas provocarı´an unos cambios en los sistemas neurobiolo´gicos de respuesta al estre´s hacie´ndolos disfuncionales y con una respuesta o adaptacio´n alterada8. Las consecuencias neurobiolo´gicas desencadenarı´an una activacio´n del eje hipota´lamo-hipo´fisis-suprarrenal. El hipota´lamo segregarı´a de forma continuada el factor de liberacio´n de la corticotropina, que estimuları´a la hipo´fisis que liberarı´a adrenocotricotropina y, a la vez, esta hormona provocarı´a una liberacio´n de cortisol en la corteza suprarrenal. La hipercortisolemia continuada ejercerı´a un efecto to´xico que serı´a el responsable de una hipersensibilidad del sistema que ocasionarı´a la activacio´n del eje ante situaciones de menor gravedad8.
El trastorno por estre´s postrauma´tico en el trastorno mental grave. Epidemiologı´a y etiologı´a La prevalencia del TEPT varı´a en funcio´n de las poblaciones estudiadas. En poblacio´n general se situ´a en torno al 7,8–9,2%9,10. La tasa de prevalencia del TEPT en pacientes con trastorno mental grave (TMG) es aproximadamente del 16–48% (tabla 1). Hay evidencia de que TEPT es normalmente infradiagnosticado en la pra´ctica diaria en los TMG10–14. Seedat et al24 exponen en una revisio´n de TEPT y psicosis, varios mecanismos etiopatoge´nicos, aunque reconoce que hay poca investigacio´n empı´rica sobre e´stos. La primera serı´a que el trauma precoz producirı´a una dia´tesis tanto para el desarrollo de TEPT como de otras formas de TMG. La
135
segunda, que los pacientes con un TMG, como la esquizofrenia, tendrı´an alto riesgo de exponerse a situaciones trauma´ticas. La tercera hipo´tesis, que los pacientes con TEPT y una predisposicio´n probablemente gene´tica para la psicosis, podrı´an experimentar los pensamientos intrusivos, los flashbacks y las pesadillas con proporciones psico´ticas, esto es, con delirios y alucinaciones. La cuarta, que el aumento de la ansiedad en los pacientes esquizofre´nicos que reciben durante largo tiempo tratamiento antipsico´tico se producirı´a por una disminucio´n sostenida de la dopamina en el locus coerulius con un decremento de la funcio´n inhibidora de la dopamina y, a la vez, un aumento de la actividad noradrene´rgica y el arousal observados en el TEPT. Por otro lado, tambie´n se ha visto que padecer un primer episodio psico´tico puede llegar a ser una experiencia altamente trauma´tica que provoque un TEPT. No so´lo por los sı´ntomas psico´ticos en sı´ (delirios y alucinaciones) –que pueden llegar a ser experiencias terrorı´ficas– sino tambie´n por los tratamientos coercitivos que los psiquiatras utilizamos en pacientes sin conciencia de enfermedad, como los ingresos involuntarios, las contenciones meca´nicas, etc. En un estudio, Mueser et al23 en 2009 encontraron en una muestra de primeros episodios psico´ticos, una cifra de TEPT relacionado con los sı´ntomas psico´ticos y/o con el tratamiento psiquia´trico de un 66%.
Repercusiones clı´nicas Las repercusiones del TEPT en pacientes con TMG esta´n bien documentadas en la bibliografı´a (tabla 1). Se centran en diferentes aspectos, desde el punto de vista me´dico los pacientes con esta comorbilidad presentan sı´ntomas psiquia´tricos ma´s severos, ma´s trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias, tienen un mayor nu´mero de visitas y hospitalizaciones psiquia´tricas, y una menor integracio´n laboral13. Adema´s responden peor a tratamientos rehabilitadores, como puedan ser el soporte al empleo14, el tratamiento asertivo comunitario25, la psicoeducacio´n familiar26, el tratamiento integral para la patologı´a dual16 y tienen peor adherencia al tratamiento farmacolo´gico27. La comorbilidad TEPT y TMG conduce a ma´s conductas de riesgo, intentos de suicidio y autolesiones16. En esta lı´nea, Dilsaver et al19 en 2007, en una muestra de adolescentes bipolares, encontraron que la comorbilidad TEPT desencadenaba una mayor incidencia de intentos de suicidio en los pacientes con ambos trastornos y que el TEPT serı´a un factor de riesgo independiente del trastorno bipolar para las tentativas de suicidio. En un estudio posterior, el mismo autor20, en una muestra de pacientes latinos adultos con trastorno bipolar, los que padecı´an TEPT presentaron ma´s intentos de suicidio a lo largo de su historia vital. Tambie´n los pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo diagnosticados de TEPT presentaron ma´s intentos de suicidio respecto a los que no tenı´an TEPT en un subgrupo veteranos de guerra18. Por otro lado, el desarrollo de TEPT en pacientes con esquizofrenia tambie´n tiene implicaciones a nivel cognitivo, puesto que esta´ asociado con una funcio´n cognitiva ma´s pobre, especialmente en los dominios de atencio´n, de memoria, de trabajo y en las funciones ejecutivas21.
Tratamiento del TEPT en pacientes con trastorno mental grave Harris28 ha sido una de las primeras psiquiatras clı´nicas en publicar recomendaciones para modificar los servicios psiquia´tricos en mujeres con TMG que tambie´n habı´an sido supervivientes de trauma por abuso sexual. Entre e´stas propone indagar de forma rutinaria si hay historia de trauma, un mejor entrenamiento del personal, cambios de los servicios para conceder
136
Q. Foguet Boreu et al / Psiq Biol. 2010;17(4):134–137
Tabla 1 Principales estudios sobre TEPT en el trastorno mental grave11–23 Autor principal y ˜ o de an publicacio´n
Pacientes incluidos (n)
Tipo de paciente
TEPT (%)
Escala utilizada
Implicaciones clı´nicas
Mueser 199811
275
Esquizofrenia y trastorno bipolar
43
SCID
Alta frecuencia de TEPT en TMG e infradiagno´stico habitual
McFarlane 200112
141
Pacientes psiquia´tricos hospitalizados
28
DSM-III-R
La presencia de TEPT esta´ relacionada con ma´s diagno´sticos psiquia´tricos
Mueser 200413
782
Pacientes con diagno´stico de esquizofrenia y otros trastornos psico´ticos o trastorno afectivo mayor (depresio´n mayor o trastorno bipolar) y que cumplen criterio de TMG
34,8
PTSD Checklist
TEPT puede contribuir al abuso de sustancias, la comorbilidad psiquia´trica y me´dica y al uso de servicios sanitarios. No relacio´n por sexo. Ma´s TEPT en grupo afectivo: depresio´n mayor y trastorno bipolar que en grupo psico´tico (esquizofrenia y TEA)
Mueser 200414
174
Pacientes TMG que participaban en un programa de rehabilitacio´n laboral
16
SCID, THQ
El TEPT puede contribuir en unos resultados de trabajo peores en los pacientes que participaron en proyectos de apoyo al empleo. El tratamiento de estos pacientes con TEPT puede mejorar sus posibilidades de aprovechamiento de estos programas
Pacientes que acudı´an a un centro de salud mental por primera vez
33,3
PDS, DSM IV
Los pacientes con TEPT obtienen peores resultados en los test de calidad de vida
Howego 200515
27
O’Hare T 200616
257
Pacientes TMG
35,8
PSS-I
Los pacientes con TEPT tienen ma´s abuso de alcohol y ma´s conductas de riesgo: intentos de suicidio y autolesiones
Calbhoun 200617
165
Pacientes varones veteranos de guerra con esquizofrenia
41
PTSD Checklist
Los esquizofre´nicos con TEPT presentaban una peor calidad de vida, incremento de la utilizacio´n de los servicios me´dicos (incluidas las hospitalizaciones psiquia´tricas) y ma´s visitas me´dicas ambulatorias
Strauss 200618
165
Veteranos varones con esquizofrenia o TEA
48
DSM IV
El grupo con TEPT reportaba mayores prevalencias de ideacio´n suicida y conductas suicidas
Dilsaver 200719
105
Pacientes adolescentes, 34 con trastorno bipolar, 79 con trastorno depresivo mayor, 26 controles
18,6
SCID
Los pacientes con trastorno bipolar tienen un riesgo mayor de TPEPT que aquellos con trastorno depresivo mayor. El TEPT esta´ significativamente relacionado con una historia de intentos de suicidio
Dilsaver 200820
187
Pacientes indigentes 63,1% con trastorno depresivo mayor y 36,9% con trastorno bipolar
37,9
SCID-CV, Structural clinical Interview for DSM IV
Los pacientes bipolares presentaban 5,3 veces ma´s posibilidad de padecer un TEPT respecto a los pacientes con trastorno depresivo mayor
Fan 200821
87
Esquizofrenia y TEA, y al menos una experiencia trauma´tica
17
DSM IV
Peor funcio´n cognitiva y subjetivamente peor calidad de vida
Lommen 200922
33
23 esquizofre´nicos, 10 TEA
9,1 al 39,4 segu´n los criterios utilizados
DSM IV
No diferencias de prevalencia de TEPT entre esquizofrenia y TEA. No diferencias de prevalencia de TEPT por sexo
Mueser 201023
38
Pacientes con psicosis recie´n diagnosticada
39
TLEQ, PATS, PDS
Los pacientes con TEPT tienen ma´s problemas en su funcionamiento diario y sı´ntomas ma´s severos. Tienen un estilo de afrontamiento de la enfermedad ma´s integrativo
DSM-III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III revised; DSM IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; PATS: PTSD Assessment tool for Schizophrenia; PDS: Posttraumatic diagnostic Scale; PSS-I: PTSD symptom Scale Interview; PTSD Checklist: Posttraumatic stress disorder; SCID: structured interview schedule; TEA: trastorno esquizoafectivo; TEPT: trastorno por estre´s postrauma´tico; THQ: Trauma History Questionnaire; TLEQ: Traumatic Life Events Questionnaire; TMG: trastorno mental grave.
seguridad y control a estas pacientes, y coordinacio´n entre los dispositivos terape´uticos de los mu´ltiples cuidados que precisan estas pacientes (tratamiento de los sı´ntomas psico´ticos, de los sı´ntomas postrauma´ticos y del abuso de sustancias como´rbido en muchos de estos casos). Hay guı´as clı´nicas basadas en la evidencia acerca del tratamiento del TEPT. Mu´ltiples ensayos controlados muestran que las intervenciones ma´s efectivas son las basadas en los planteamientos de la terapia cognitivo conductual, incluyendo la terapia de exposicio´n y la reestructuracio´n cognitiva29. La terapia de exposicio´n puede ayudar a disminuir la evitacio´n de estı´mulos relacionados con el trauma, ayudando a los
pacientes a afrontar pensamientos, sentimientos y memorias temidas. Sin embargo, no hay estudios de terapia de exposicio´n aplicada a pacientes con sı´ntomas psico´ticos persistentes. La reestructuracio´n cognitiva en TEPT ayuda a identificar ˜ ar a las distorsiones de pensamiento que suelen acompan experiencias trauma´ticas como ‘‘nadie es de fiar’’. Tambie´n se ha usado con e´xito en sı´ntomas psico´ticos, como en la ideacio´n delirante. Los ensayos clı´nicos aleatorizados demuestran que los antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptacio´n de serotonina, mejoran los sı´ntomas de reexperimentacio´n y evitacio´n30,31. Pero al igual que en los tratamientos psicolo´gicos,
Q. Foguet Boreu et al / Psiq Biol. 2010;17(4):134–137
tampoco hay estudios farmacolo´gicos especı´ficos en pacientes con comorbilidad TEPT y psicosis. En una revisio´n de 2001, Rosemberg et al32 refieren las limitaciones de los estudios hasta esta fecha: falta de medidas cuantitativas pre y postratamiento, no identificar sı´ntomas diana especı´ficos, no especificar criterios de inclusio´n y exclusio´n claros, no inclusio´n de varones, ni supervivientes de traumas no sexuales. Frueh et al33 en 2004, proponen un modelo de tratamiento cognitivo conductual con varios componentes: psicoeducacio´n de los trastornos postrauma´ticos, entrenamiento en el manejo de la ansiedad, manejo de habilidades sociales, terapia de exposicio´n y seguimiento a largo plazo. Un estudio reciente que comparo´ la terapia cognitivo conductual con psicoterapia de apoyo habitual en pacientes con TMG, obtuvo a los 6 meses de tratamiento con terapia cognitivo conductual mejorı´a de los sı´ntomas de TEPT, la percepcio´n de la propia salud, las distorsiones cognitivas con relacio´n a las creencias postrauma´ticas, el conocimiento del TEPT y una mejorı´a en la la alianza terape´utica. Los efectos de esta terapia fueron mayores en los pacientes con TEPT ma´s grave34. Las repercusiones clı´nicas que el TEPT tiene en el paciente con TMG se traducen en la pra´ctica clı´nica en la necesidad de realizar de forma sistema´tica una valoracio´n de los traumas sufridos e indagar sobre la existencia de sı´ntomas postrauma´ticos en las entrevistas clı´nicas. Dados los u´ltimos estudios acerca de la efectividad de la terapia cognitivo conductual en el TEPT en pacientes psico´ticos, esta bu´squeda sistema´tica redundarı´a en un mejor tratamiento de este subgrupo de pacientes. Bibliografı´a 1. Kardiner A. War, stress and neurotic illness. New York: Hoeber; 1947. 2. Benedek DM, Ursano RJ. Posttraumatic stress disorder: from phenomenology to clinical practice. Focus. 2009;7:160–75. 3. Moore DP, Jefferson JW. Trastorno por estre´s postrauma´tico. En: Manual de Psiquiatrı´a Me´dica. Madrid: Elsevier; 2005. p. 171–5. 4. American Psychiatric Association, Committee on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1980. 5. American Psychiatric Association, Committee on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. 6. May-Chahal C, Cawson P. Measuring child maltreatment in the United Kingdom: a study of the prevalence of child abuse and neglect. Child Abuse Negl. 2005;29:969–84. 7. Pereda N, Forns M. Prevalencia y caracterı´sticas del abuso sexual infantil en ˜ oles. Child Abuse Negl. 2007;31:417–26. estudiantes universitarios espan 8. Usano RJ, Li H, Zhang L, Hough CJ, Fullerton CS, Benedek DM, et al. Models of PTSD and traumatic stress: the importance of research ‘‘from bedside to bench to bedside’’. Prog Brain Res. 2008;167:203–15. 9. Breslau N, Davis GC, Andreski P, Peterson E. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:216–22. 10. Kesler RC, Sonega A. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1043–60. 11. Mueser KT, Goodman LB, Trumbetta SL, Rosenberg SD, Osher C, Vidaver R, et al. Trauma and posttraumatic stress disorder in severe mental illness. J Consult Clin Psychol. 1998;66:493–9. 12. McFarlane AC, Bookless C, Aitr T. Posttraumatic stress disorder in a general psychiatric impatient population. J Trauma Stress. 2001;14:633–45.
137
13. Mueser KT, Salyers MP, Rosenberg SD, Goodman LA, Essock SM, Osher FC, et al. Interpersonal trauma and posttraumatic stress disorder in patients with severe mental illness: demographic, clinical, and health correlates. Schizophr Bull. 2004;30:45–57. 14. Mueser KT, Essock SM, Haines M, Wolfe R, Xie H. Posttraumatic stress disorder, supported employment, and outcomes in people with severe mental illness. CNS Spectr. 2004;9:913–25. 15. Howego IM, Owen C, Meldrum L, Yelowless P, Dark F, Parslow R. Posttraumatic stress disorder. An exploratory study examining rates of trauma and PTSD and its effect on client outcomes in community mental health. BMC Psychiatry. 2005;5:21. 16. O’Hare T, Sherrer MV, Shen C. Subjective distress from stressful events and high-risk behaviors as predictors of PTSD symptom severity in clients with severe mental illness. J Trauma Stress. 2006;19:375–86. 17. Calbhoun PS, Bosworth HB, Stechuchak, Strauss J, Butterfield MI. The impact of posttraumatic stress disorder on quality of life and health service utilization among veterans who have schizophrenia. J Trauma Stress. 2006;19:393–7. 18. Strauss JL, Calhoun PS, Marx CE, Stechuchak KM, Oddone EZ, Swartz MS, et al. Comorbid posttraumatic stress disorder is associated with suicidality in male veterans with schizophrenia or schizoaffective disorder. Schizophr Res. 2006;84:165–9. 19. Dilsaver SC, Benazzi F, Akiskal HS, Akiskal KK. Post-traumatic stress disorder among adolescents with bipolar disorder and its relationship to suicidality. Bipolar Disord. 2007;9:649–55. 20. Dilsaver SC, Benazzi F, Akiskal KK, Akiskal HS. Differential patterns of lifetime multiple anxiety disorder comorbidity between Latino adults with bipolar I and major depressive disorders. Bull Menninger Clin. 2008;72:130–48. 21. Fan X, Henderson DC, Nguyen DD, Cather C, Freudenreich O, Evins AE, et al. Posttraumatic stress disorder, cognitive function and quality of life in patients with schizophrenia. Psychiatry Res. 2008;159:140–6. 22. Lommen MJ, Restifo K. Trauma and posttraumatic stress disorder (PTSD) in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Community Ment Health J. 2009;45:485–96. 23. Mueser KT, Lu W, Rosenberg SD, Wolfe R. The trauma of psychosis: posttraumatic stress disorder and recent onset psychosis. Schizophr Res. 2010;1162:217–27. 24. Seedat S, Stein MB, Oosthuizen PP, Emsley RA, Stein DJ. Linking posttraumatic stress disorder and psychosis: a look at epidemiology, phenomenology, and treatment. J Nerv Ment Dis. 2003;191:675–81. 25. Phillips SD, Burns BJ, Edgar ER, Mueser KT, Linkins KW, Rosenheck RA, et al. Moving assertive community treatment into standard practice. Psychiatr Serv. 2001;52:771–9. ¨ 26. Pitschel-Walz G, Leucht S, Bauml J, Kissling W, Engel RR. The effect of family interventions on relapse and rehospitalization in schizophrenia–a metaanalysis. Schizophr Bull. 2001;27:73–92. 27. Lecomte T, Spidel A, Leclerc C, MacEwan GW, Greaves C, Bentall RP. Predictors and profiles of treatment non-adherence and engagement in services problems in early psychosis. Schizophr Res. 2008;102:295–302. 28. Harris M. Modifications in service delivery and clinical treatment for women diagnosed with severe mental illness who are also the survivors of sexual abuse trauma. J Ment Health Adm. 1994;21:397–406. 29. Forbes D, Creamer M, Bisson JJ, Cohen JA, Crow BE, Foa EB, et al. A guide to guidelines for the treatment of PTSD and related conditions. J Trauma Stress. 2010;23:537–52. 30. Brady K, Pearlstein, Asnis GM, Blaker D, Rothbam B, Sikes CR. Efficacy and safety of sertraline treatment of posttraumatic stress disorder. A randomized controlled trial. JAMA. 2000;283:1837–44. 31. Davidson JR, Rothbaum BO, Van der Kolk BA, Sikes CR, Farfel GM. Multicenter, double-blind comparison of sertraline and placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:485–92. 32. Rosenberg SD, Mueser KT, Friedman MJ, Gorman PG, Drake RE, Vidaver RM, et al. Developing effective treatments for posttraumatic disorders among people with severe mental illness. Psychiatr serv. 2001;52:1453–61. 33. Frueh BC, Buckley TC, Cusack KJ, Kimble MO, Grubaugh AL, Turner SM, et al. Cognitive-behavioral treatment for PTSD among people with severe mental illness: a proposed treatment model. J Psychiatr Pract. 2004;10:26–38. 34. Mueser KT, Rosenberg SD, Xie H, Jankowski MK, Bolton EE, Lu W, et al. A randomized controlled trial of cognitive-behavioral treatment for posttraumatic stress disorder in severe mental illness. J Consult Clin Psychol. 2008;76: 259–71.