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Comparación de 3 combinaciones de levobupivacaína al 0,5% y de mepivacaína al 1% en el bloqueo del nervio ciático poplíteo, en la cirugía ambulatoria del hallux valgus
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(10):549---555
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Comparación de 3 combinaciones de levobupivacaína al 0,5% y de mepivacaína al 1% en el bloqueo del nervio ciático poplíteo, en la cirugía ambulatoria del hallux valgus A. Faulí ∗ , M.T. Anglada, C. Gomar, X. Sala, A. López, M. Pons, P. Gambús y N. Fábregas Unidad de Cirugía Ambulatoria, Departamento de Anestesiología, Hospital Clínic i Provincial, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 3 de mayo de 2011; aceptado el 24 de julio de 2012 Disponible en Internet el 3 de octubre de 2012
PALABRAS CLAVE Bloqueo anestésico del nervio ciático poplíteo; Hallux valgus; Levobupivacaína; Mepivacaína; Cirugía ambulatoria
∗
Resumen Objetivo: Comparar 3 combinaciones de levobupivacaína 0,5% con mepivacaína 1% en bloqueo del ciático poplíteo con dosis única para cirugía del hallux valgus. Métodos: Estudio prospectivo, doble ciego, en pacientes programados para cirugía ambulatoria de hallux valgus con bloqueo del nervio ciático poplíteo guíado por ultrasonidos. Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente en 3 grupos, según el volumen de cada uno de los anestésicos locales: G1, levobupivacaína 20 mL + mepivacaína 10 mL, G2, levobupivacaína 10 mL + mepivacaína 20 mL y G3, levobupivacaína 15 mL + mepivacaína 15 mL. Fueron evauados el tiempo de inicio, de reversión y el tiempo total del bloqueo de los nervios tibial y peroneo; control del dolor postoperatorio a las 12, 24, 72 h y al séptimo día del postoperatorio mediante escala visual analógica (EVA), escala descriptiva simple (EDS) y la calidad del descanso nocturno; complicaciones postoperatorias y satisfacción del paciente. Resultados: Se incluyó a 120 pacientes, 40 por grupo. Los grupos fueron homogéneos y ningún paciente precisó anestesia complementaria. El tiempo de latencia del bloqueo fue significativamente mayor en el G1 respecto a G2 y G3 (39,4 ± 14,7 min frente a 32,2 ± 16,5 y 33,2 ± 12 min). El tiempo de reversión del bloqueo sensitivo y motor fue significativamente mayor en G1 respecto a G2 y G3 (29,5 ± 9,3 h frente a 22,2 ± 8,2 y 24,8 ± 7,9 h). El nivel máximo de dolor se registró a las 24 h del postoperatorio y fue significativamente superior en el G2 respecto al G1. El descanso nocturno también fue peor la primera noche en el G2 respecto al G1. La satisfacción del paciente fue buena o muy buena y no se registraron complicaciones. Conclusiones: El tiempo de latencia del bloqueo y la eficacia anestésica fueron adecuados en los 3 grupos. La combinación de levobupivacaína 0,5% 20 ml y mepivacaína 1% 10 ml es una buena alternativa para una analgesia postoperatoria más duradera. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Faulí).
0034-9356/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.07.012
550
KEYWORDS Popliteal block; Hallux valgus; Levobupivacaine; Mepivacaine; Major Ambulatory Surgery
A. Faulí et al
Comparison of 3 combinations of 0.5% levobupivacaine and 1% mepivacaine in popliteal sciatic block in hallux valgus outpatient surgery Abstract Background: To compare 3 combinations of 0.5% levobupivacaine (L) and 1% mepivacaine (M) for popliteal block for hallux valgus surgery. Methods: Prospective, double blind study of 120 patients undergoing unilateral hallux valgus outpatient surgery with posterior popliteal block with ultrasound-guided single injection. Patients were randomly allocated into three groups: G1: 20 mL L + 10 mL M; G2: 10 mL L + 20 mL M; and G3: 15 mL L + 15 mL M. Recorded variables were: time of block, onset and reversal times for tibial and peroneal nerves block; postoperative pain until the 7th day by means of visual analogue scale (VAS), simple descriptive scale and the quality of nocturnal rest, complications, and patient satisfaction. ANOVA and chi2 were applied in the statistical analysis, with a P < 0.05 considered significant. Results: Groups were homogeneous for demographic and surgical characteristics. None of the patients required intraoperative complementary analgesia or anaesthesia. Block onset was significantly longer in G1 than in G2 and G3 (39.4 ± 14.7 versus 32.2 ± 16.5 and 33.2 ± 12 minutes). Recovery time from sensory and motor block was significantly longer in G1 than in G2 and G3 (29.5 ± 9.3 versus 22.2 ± 8.2 and 24.8 ± 7.9 hours). Postoperative pain level was below VAS 30 (1-100) in the three groups; none of the patients experienced severe pain. Maximum pain level appeared at 24 h postoperatively. Patient satisfaction was high and there were no complications. Conclusions: Block onset time and anaesthetic efficacy was adequate in the three groups. The combination of 20 mL levobupivacaine 0.5% with 10 mL mepivacaine 1% provide a good alternative for a lasting postoperative analgesia. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Pacientes y método
La cirugía abierta para la corrección del hallux valgus presenta dolor de moderado a intenso los primeros días del postoperatorio, con la máxima intensidad en las primeras 24 h1---3 . El control del dolor postoperatorio es requisito esencial en la cirugía mayor ambulatoria. Por otro lado, en caso de anestesia regional, el tiempo de latencia del inicio del bloqueo sensitivo y motor de los nervios es un factor importante para la eficiencia de las áreas quirúrgicas. El bloqueo del nervio ciático en la fosa poplítea es una técnica anestésica común en este tipo de cirugía. Los anestésicos locales de acción prolongada, como la bupivacaína, la ropivacaína y la levobupivacaína, en dosis única o en infusión continua, se han utilizado para prolongar la analgesia postoperatoria con muy buenos resultados4---7 , a costa de prolongar la fase de instauración del bloqueo, hecho que puede afectar a la eficiencia en el circuito quirúrgico. Las asociaciones farmacológicas se han utilizado para reducir la latencia y prolongar la analgesia en el postoperatorio8---14 . Sin embargo, la dosificación de anestésicos locales capaz de lograr el mejor equilibrio entre el tiempo de inicio y la duración de la analgesia no se ha definido todavía. El objetivo de este estudio fue evaluar la dosis óptima de levobupivacaína y mepivacaína, en el bloqueo del nervio ciático poplíteo para cirugía ambulatoria abierta del hallux valgus, para obtener un tiempo de latencia corto y prolongada analgesia postoperatoria.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de nuestro hospital. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos, estado físico ASA I-II, programados para cirugía electiva ambulatoria de hallux valgus unilateral (técnica abierta de Scarf y Akin). Excluyendo a aquellos que recibían tratamiento crónico con analgésicos y pacientes diabéticos o que sufrían neuropatías periféricas. La técnica anestésica empleada fue el bloqueo del nervio ciático a nivel poplíteo. Los pacientes fueron asignados a uno de los 3 grupos de 40 pacientes según un sistema de aleatorización en bloques de 30 pacientes. El tama˜ no muestral no fue calculado, ya que el estudio fue observacional, prospectivo. En la visita preanestésica y en la ma˜ nana de la cirugía, los pacientes fueron instruidos en las escalas utilizadas para la evaluación del dolor postoperatorio y en reconocer los signos de recuperación del bloqueo motor y sensitivo por la capacidad de mover el tobillo y la recuperación de la sensación de pinchazo normal, respectivamente. Se les entregó y se les explicó como rellenar un «diario» para registrar el nivel de dolor y el tiempo de recuperación de bloqueo en el domicilio, tras el alta. El día de la intervención se administró midazolam 0,05 mg/kg como premedicación. Se utilizó monitorización
Comparación de 3 combinaciones de levobupivacaína al 0,5% y de mepivacaína al 1% perioperatoria estándar, incluyendo presión arterial no invasiva, ECG y pulsioximetría. Los bloqueos anestésicos se realizaron en la sala de preanestesia por anestesiólogos expertos en anestesia regional guiada por ultrasonidos. En todos los grupos, se realizó el bloqueo con sonda lineal multifrecuencia (MicroMax, Sonosite, Bothel, EE. UU.) mediante abordaje posterior, fuera de plano. Se empleó una aguja de neuroestimulación 22G de 50 mm (Stimuplex D, BBraun, Melgunsen, Alemania). La ubicación final de la aguja fue controlada también por neuroestimulación (NHS 11, Braun Medical, Melgunsen, Alemania). Se consideró respuesta adecuada la del nervio tibial, con una corriente de estimulación de 0,3 a 0,5 mA (0,1 ms, 2 Hz). El volumen administrado en punción única fue de 30 mL en todos los pacientes; la dosificación y fármacos empleados fueron: grupo G1, 10 mL de mepivacaína 1% más 20 mL de levobupivacaína 0,5%; grupo G2, 20 mL de mepivacaína 1% más 10 mL de levobupivacaína 0,5%, y grupo G3, 15 mL de mepivacaína 1% más 15 mL de levobupivacaína 0,5%. Fueron inyectados de forma sucesiva administrándose primero la mepivacaína en todos los casos. Un anestesiólogo independiente (ciego para la punción y fármacos empleados) registró el tiempo de latencia de la anestesia quirúrgica. El tiempo cero para la evaluación clínica fue la finalización de la inyección del anestésico. La anestesia quirúrgica fue definida como la pérdida completa de sensación de pinchazo en la distribución de los nervios tibial (planta del pie) y peroneo (zona interdigital del primer y segundo dedos y zona lateral del antepié), y de la capacidad de mover el tobillo y los dedos del pie (flexión, nervio tibial, y extensión, nervio peroneo). Los bloqueos sensitivo y motor fueron evaluados cada 5 min durante un tiempo de 60 min. Si a los 60 min después de la inyección el bloqueo no estaba completo, se indicaba la realización de anestesia general para dicho procedimiento quirúrgico, con exclusión de sus datos para el análisis posterior. Durante la cirugía, todos los pacientes recibieron sedación con midazolam 1-3 mg más fentanilo 1 g/kg. El torniquete de isquemia se colocó en la pantorrilla con una presión de inflado 100 mmHg superior a la presión arterial sistólica. Se registró la duración total de la cirugía y de la isquemia en minutos. En el postoperatorio todos los pacientes recibieron paracetamol cada 8 h y dexketoprofeno cada 8 h. Se aconsejaba al paciente que tomara la primera dosis de analgésico al aparecer los primeros síntomas de recuperación del bloqueo sensitivo e inicio de dolor, alternando la medicación cada 4 h por vía oral y continuarla hasta el séptimo día tras la
Tabla 1
551
intervención. Se pautó tramadol 50 mg por vía oral como analgesia de rescate. La evaluación del dolor postoperatorio fue realizada por un observador ciego en el área de readaptación al medio y, tras el alta, por los propios pacientes a las 12, 24, 48 h, y al séptimo día. Los pacientes anotaban la hora de aparición de la movilidad del pie y dedos y del dolor. El nivel de dolor fue evaluado mediante la EVA de 0 a 100 en reposo y en movimiento en su domicilio, y mediante una escala simple descriptiva 0-3 (0 = sin dolor, 1 = dolor moderado al movimiento, 2 = dolor moderado en reposo, 3 = dolor constante y grave), y se evaluó la calidad del descanso nocturno 1-4 (1 = dolor que despierta al paciente, 2 = leve dolor al despertar, 3 = sin dolor al despertar, 4 = duerme sin despertar). El dolor grave se estableció como un valor en la EVA > 60, en la EDS > 2 y el descanso nocturno < 2. Todos estos parámetros eran apuntados por los pacientes en el diario que se les entregaba el día de la intervención y que devolvían al 7.◦ día, durante la visita de control en la consulta del cirujano ortopédico. En este momento se les preguntó por su grado de satisfacción con la pauta analgésica recibida (mala, buena, muy buena). El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS 12.0 (SPSS Inc., Chicago, EE. UU.). Los resultados se expresan como mediana y desviación estándar y/o rango. Se aplicaron los test de ANOVA, Pearson y Chi cuadrado con la corrección de Bonferroni cuando porcedía. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p ≤ 0,05.
Resultados Fueron incluidos 120 pacientes. Todos los pacientes incluidos inicialmente pudieron completar el estudio. No se observaron diferencias en las variables demográficas, duración total de la cirugía y el tiempo de isquemia (tabla 1). El tiempo de latencia del bloqueo del nervio tibial y peroneo fue significativamente mayor en el grupo G1 respecto a G2 y G3, siendo el tiempo de latencia del bloqueo motor del nervio tibial el más prolongado, aunque las diferencias solo alcanzaron significación estadística (p = 0,008) para el bloqueo sensitivo del nervio peroneo (tabla 2). Ningún paciente requirió analgesia o anestesia general complementaria. El tiempo de recuperación total del bloqueo de nervio tibial y peroneo, sensitivo y motor fue significativamente mayor en el grupo G1 respecto de G2 y G3, siendo el tiempo de recuperación más prolongado para la sensibilidad del nervio tibial (tabla 2).
Características de los pacientes y duración del procedimiento en los 3 grupos
Edad (a˜ nos) Peso (kg) Altura (cm) Hombres/mujeres Tiempo de isquemia (min) Tiempo de cirugía (min) Valores X ± DE (rango).
Grupo 1 (n = 40)
Grupo 2 (n = 40)
Grupo 3 (n = 40)
59 ± 10 (5---64) 66 ± 10 (61---70) 158 ± 9 (154---162) 5/35 41 ± 17 (34---49) 56 ± 19 (47---64)
59 ± 14 (54---64) 66 ± 11 (62---71) 159 ± 8 (156---162) 3/37 45 ± 17 (38---52) 60 ± 29 (49---71)
60 ± 12 (55---65) 64 ± 8 (61---67) 157 ± 7 (154---160) 6/34 40 ± 20 (31---48) 52 ± 22 (43---61)
552 Tabla 2
A. Faulí et al Tiempo de latencia y de reversión del bloqueo sensitivo y motor de los nervios tibial y peroneo en los 3 grupos
Latencia (minutos) Bloqueo sensitivo N. peroneo N. tibial Bloqueo motor N. peroneo N. tibial Reversión (horas) Bloqueo sensitivo N. peroneo N. tibial Bloqueo motor N. peroneo N. tibial
Grupo 1 (n = 40)
Grupo 2 (n = 40)
Grupo 3 (n = 40)
36 ± 14 (29---43) 35 ± 11 (30---41)
25 ± 11 (21---30) 29 ± 13 (24---34)
27 ± 11 (22---32) 30 ± 10 (26---34)
38 ± 15 (30---45)* 39 ± 15 (32---47)
30 ± 15 (24---36) 32 ± 16 (26---39)
30 ± 14 (24---36) 33 ± 12 (28---39)
29 ± 9 (25---33)* 30 ± 9 (25---34)*
22 ± 8 (19---25) 22 ± 8 (19---25)
24 ± 8 (21---28) 25 ± 8 (21---28)
24 ± 8 (21---28)* 25 ± 8 (21---29)*
19 ± 7 (16---22) 20 ± 7 (17---22)
22 ± 7 (19---25) 22 ± 8 (19---25)
Valores X ± DE (rango). * p < 0,05 diferencias del grupo 1 respecto 2 y 3, test de ANOVA (Bonferroni).
La figura 1 muestra la evolución del dolor en reposo y en movimiento. Esta se mantuvo por debajo del valor de la EVA de 50 durante todo el estudio en los 3 grupos. Ningún paciente refirió dolor grave o precisó analgesia de rescate. El máximo grado de dolor se produjo a las 24 h en los 3 grupos, con diferencias significativas en reposo y en movimiento al comparar los grupos G1 y G2 (aumento de 13 ± 4, p = 0,006 y 15 ± 4, p = 0,002 en los valores en la EVA, respectivamente). No hubo diferencias entre los grupos en las puntuaciones de la EDS, mientras que hubo diferencias significativas en el descanso nocturno durante la primera noche, siendo peor el descanso en el grupo G2 en comparación con G1, con
Reposo
una diferencia de 0,7 ± 0,2 (p = 0,01) en los valores de esta escala (figs. 2 y 3). No se registró ningún reingreso y todos los pacientes manifestaron estar satisfechos o muy satisfechos con el tratamiento recibido.
Discusión La combinación de 2 anestésicos locales (de duración larga e intermedia) ha presentado un excelente resultado en el control perioperatorio de la cirugía del hallux valgus, realizada Movimiento
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
∗
1h
12 h
Grupo 1
24 h
48 h
Día 7
Grupo 2
1h
12 h
24 h
Grupo 1
0±0
6 ± 13
Grupo 2
0±0
Grupo 3
0±0
Grupo 3 48 h
∗
1h
12 h
Grupo 1
24 h
48 h
Grupo 2
Día 7 Grupo 3
Día 7
1h
12 h
24 h
48 h
Día 7
11 ± 14* 13 ± 10
4±7
0±0
5 ± 13
15 ± 17* 16 ± 9
6 ± 10
13 ± 23
25 ± 17
18 ± 13
2±6
0±0
16 ± 25
30 ± 17
24 ± 13
3±8
7 ± 17
16 ± 11
14 ± 11
3±6
0±0
8 ± 18
18 ± 12
14 ± 11
5±9
• p < 0,05 entre el grupo 1 y grupo 2
Figura 1 Dolor en reposo y en movimiento medido con la escala visual analógica (EVA) 0-100 mm. Test ANOVA, p < 0,05. Datos expresados en forma de X ± DE. *: diferencia significativa entre grupos G2 y G1 a las 24 h en reposo y movimiento.
Comparación de 3 combinaciones de levobupivacaína al 0,5% y de mepivacaína al 1% 3 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
2
1
0 Box
12 h
24 h
48 h
Día 7
Box
12 h
24 h
48 h
Día 7
Grupo 1
0±0
0,2 ± 0,5
0,4 ± 0,8
0,2 ± 0,7
0 ± 0,2
Grupo 2
0±0
0,5 ± 0,8
0,6 ± 0,7
0,4 ± 0,6
0 ± 0,2
Grupo 3
0±0
0,2 ± 0,5
0,6 ± 1
0,3 ± 0,5
0±0
Figura 2 Dolor postoperatorio medido con la escala descriptiva simple (EDS) 1-3. Sin diferencia significativa entre los grupos. Datos expresados en forma de X ± DE.
en régimen ambulatorio, en todos los grupos de nuestro estudio. El empleo de una baja proporción de levobupivacaína (1/3 del volumen total) 10 ml/50 mg redujo significativamente el tiempo de analgesia postoperatoria, pero con escasa relevancia clínica. Un desafío permanente en cirugía mayor ambulatoria es reducir el dolor postoperatorio para que los pacientes puedan ser dados de alta precozmente, realizando la recuperación a domicilio en condiciones óptimas. La cirugía del hallux valgus incluye una variedad de técnicas quirúrgicas de distinta agresividad. La técnica
4 * 3
2
1
0
1.ª noche
2.ª noche
3.ª noche
7.ª noche
1.ª noche 2.ª noche 3.ª noche 7.ª noche Grupo 1 3,8 ± 0,5
3,6 ± 0,9
4 ± 0,2
4 ± 0,2
Grupo 1 Grupo 2
Grupo 2 3,1 ± 1,2* 3,6 ± 0,7 3,9 ± 0,4
4 ± 0,2
Grupo 3 3,8 ± 0,6
4 ± 0,2
3,8 ± 0,5 3,9 ± 0,4
Grupo 3
• p < 0,01 entre el grupo 2 y el grupo 1
Figura 3 Descanso nocturno en escala de 0-4. Test ANOVA, p < 0,05. Datos expresados en forma de X ± DE. *: Diferencia significativa entre grupos G2 y G1.
553
quirúrgica utilizada en nuestro estudio se asoció a un dolor de moderado a grave durante las primeras 72 h, alcanzando un máximo a las 24 h1---3 , por lo tanto, el bloqueo del nervio ciático por inyección única debe proporcionar un efecto analgésico residual suficiente para bloquear el dolor durante estas primeras 24 h del postoperatorio, necesario especialmente en cirugía ambulatoria. Sin embargo, el uso aislado de anestésicos de larga duración como la bupivacaína, ropivacaína o levobupivacaína, en inyección única, se ha asociado a una latencia de bloqueo prolongada y variable que va desde 10 hasta 60 min7---11,13---15 , lo que puede interferir en la dinámica diaria de los quirófanos. Las 3 combinaciones de mepivacaína al 1% con levobupivacaína al 0,5% utilizadas en este estudio proporcionaron una excelente anestesia, con una latencia de unos 30 min y analgesia postoperatoria superior a 18 h. Sin embargo, los pacientes que recibieron la combinación que contiene la mayor proporción de levobupivacaína 20 ml (100 mg) mostraron un mayor tiempo de instauración y de recuperación de bloqueo motor y sensitivo. Consideramos que los buenos resultados observados en este estudio no son debidos únicamente a la combinación de los 2 anestésicos locales sino también a la eficacia de la técnica guiada por ultrasonidos y al tratamiento analgésico oral pautado en el postoperatorio. La utilización de perfusiones continuas de anestésicos locales proporciona un buen control del dolor5,6,16 pero presenta un riesgo potencial de aparición de complicaciones, como bloqueo prolongado, fallo de la técnica o retirada accidental del catéter. Esto requiere un alto grado de colaboración del paciente y del cuidador, o atención por parte de enfermería a domicilio tras el alta en cirugía ambulatoria17 , no siempre disponibles en todas las unidades de cirugía ambulatoria. Para evitarlo se han empleado fármacos anestésicos locales de larga duración, como la levobupivacaína4 y la ropivacaína6,18 . Sin embargo, la combinación de un fármaco de duración intermedia, la mepivacaína, en combinación con otro de larga duración, en una sola inyección, ha sido escasamente comunicada19 . Las combinaciones de 2 anestésicos locales se asocian a una mayor duración de los efectos que los de cada uno administrado de forma individual7---11,13---15 . El paciente y sus cuidadores deben ser informados de la duración prolongada del bloqueo y aleccionados sobre la necesidad de proteger la extremidad de posibles lesiones y evitar la deambulación sin ayuda por el riesgo de caídas. Los autores describen tiempos de reversión del bloqueo del nervio poplíteo con mepivacaína de alrededor de 4 h8 , con levobupivacaína de 16 h13 . En nuestro estudio la reversión del bloqueo ha sido superior a las 18 h en todos los grupos. Sin embargo, los posibles efectos sinérgicos de la combinación de ambos anestésicos sobre la latencia y la duración no se pueden extraer de nuestro estudio dado que no se efectuó la comparación con cada anestésico local por separado en las mismas condiciones del estudio. Comparar los resultados de los estudios publicados en cirugía de hallux valgus realizada bajo bloqueo poplíteo es difícil debido a las diferencias considerables en los aspectos técnicos entre los estudios o la descripción insuficiente de ellos1 . Se realizan diferentes técnicas de localización de los nervios, se utilizan una gran variedad de volúmenes y concentraciones de anestésicos locales9---12,15,20 , se combinan bloqueos poplíteo y femoral cuando el torniquete de
554 isquemia es colocado en el muslo2,3,7,21 y la evaluación de la analgesia postoperatoria es con frecuencia insuficiente o incompleta. Latencias de bloqueo menores de 40 min se consideran aceptables en la literatura7,14 pero no son las ideales para la cirugía ambulatoria y el presente estudio no aporta mejoras en este punto. El periodo de latencia estaría en relación con muchos factores como: el lugar de acceso del nervio, el bloqueo único o diferenciado, la técnica empleada de bloqueo y los fármacos anestésicos, la difusión del anestésico local, según lugar de punción poplítea y la consideración de una difusión por una única vaina perineural para los nervios tibial y peroneo, todo ello puede haber contribuido positivamente al éxito del bloqueo22---27 . En la actualidad el debate se centra en las latencias prolongadas en el bloqueo poplíteo7---10 , observando los diferentes autores además gran dispersión, que va desde 10 hasta 90 min7,8,10---13 . Consideramos que la variabilidad en tiempo de latencia obtenido también en nuestro estudio es notable, pero permite la previsión necesaria para la eficiencia en la sala de operaciones. La técnica quirúrgica que se realiza en nuestro hospital precisa de isquemia, lo que hace necesario un bloqueo a nivel más proximal. La técnica de acceso al nervio ciático a nivel poplíteo empleada en nuestro estudio, el abordaje posterior en lugar del lateral, así como la búsqueda mediante neuroestimulación del componente tibial (acceso dual US-NRS) junto con la administración inicial de la mepivacaína pueden explicar un tiempo de latencia menos dispar entre los grupos y la elevada eficacia en todos nuestros pacientes. Aunque estudios recientes no manifiestan diferencia en este punto28,29 . Todos los bloqueos se realizaron mediante punción ecoguiada con visualización de la punta de la aguja, en ningún caso hubo punción intraneural. Sin embargo, se desconoce el efecto de una inyección secuencial de los anestésicos locales en lugar de mezclarlos previamente. El volumen utilizado, 30 ml está dentro del rango de 20 a 40 ml más utilizado por los autores7,9---11 . La calidad de la analgesia postoperatoria fue muy buena, con valores medios en la EVA en reposo y movimiento por debajo de 30 en los 3 grupos y en todos los tiempos evaluados. Sin embargo el grupo que recibió la mayor dosis de levobupivacaína, 20 ml (100 mg), mostró la menor puntuación en la EVA y el mejor descanso nocturno. En los niveles de dolor leve que se registran en nuestro estudio, solo la evaluación mediante EVA fue capaz de discriminar las diferencias entre los grupos, no así la EDS. La prescripción de analgésicos orales a intervalos fijos puede haber contribuido a los buenos resultados en analgesia postoperatoria de larga duración. Sin embargo, el tiempo de recuperación del bloqueo sensitivo y motor registrado por el paciente en el diario mostró que el bloqueo residual superó al período de máximo dolor después de la cirugía del hallux valgus, que se describe entre 12 y 24 h de la cirugía1---3 . Creemos que la efectividad de la analgesia postoperatoria fue principalmente debida al bloqueo del nervio. En este estudio, la ausencia de complicaciones y la necesidad de analgesia de rescate, junto con el alto nivel de satisfacción de los pacientes cumplen los estándares de actuación en cirugía mayor ambulatoria. En resumen, la inyección única de 30 mL de la combinación de mepivacaína al 1% y levobupivacaína al 0,5% para
A. Faulí et al bloqueo del nervio poplíteo proporciona un buen control del dolor postoperatorio en la cirugía del hallux valgus, en los 3 regímenes de dosis estudiados. La combinación de 10 mL de mepivacaína al 1% con 20 mL de levobupivacaína al 0,5% proporciona mayor duración de la analgesia postoperatoria, con un periodo de latencia aceptable, asegurando un mayor bienestar postoperatorio a los pacientes y aumentando la calidad asistencial de las unidades de cirugía mayor ambulatoria.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Comparación de 3 combinaciones de levobupivacaína al 0,5% y de mepivacaína al 1% 13. Casati A, Borghi B, Fanelli G, Cerchierini E, Santorsola R, Sassols V, et al. A double-blinded, randomized comparison of either 0.5% levobupivacaine or 0.5% ropivacaine for sciatic nerve block. Anesth Analg. 2002;94:987---90. 14. Casati A, Vinciguerra F, Santorsola R, Aldegheri G, Putzu M, Fanelli G. Sciatic nerve block with 0.5% levobupivacaine, 0.75% levobupivacaine or 0.75% ropivacaine: a double blind, randomized comparison. Eur J Anaesthesiol. 2005;22:452---6. 15. Sinardi D, Marino A, Chillemi S, Siliotti R, Mondello E. Sciatic nerve block with lateral popliteal approach for hallux valgus correction. Comparison between 0.5% bupivacaine and 0.75% ropivacaine. Minerva Anestesiol. 2004;70:625---9. 16. Capdevila X, Dadure CH, Bringuier S, Bernard N, Biboulet P, Gaertner E, et al. Effect of patient-controlled perineural analgesia or rehabilitation and pain after ambulatory orthopaedic surgery: a multicenter randomized trial. Anesthesiology. 2006;105:566---73. 17. Macaire P, Gaertner E, Capdevila X. Continuous post-operative regional analgesia at home. Minerva Anestesiol. 2001;67 Suppl 1:109---16. 18. Casati A, Fanelli G, Koscielniack-Nielsen Z, Cappelleri G, Aldegheri G, Danelli G, et al. Using stimulating catheters for continuous sciatic nerve block shorten onset time of surgical block and minimizes postoperative consumption of pain medication after hallus valgus repair as compared with conventional nonstimulating catheters. Anesth Analg. 2005;101:1192---7. 19. Bugamelli S, Zangheri E, Montebugnoli M, Borghi B, Ricci A, de Simone N, et al. One-day surgery for acquired forefoot deformity: sciatic nerve blockade with mepivacaine vs mepivacaine + ropivacaine: a prospective, randomized study. Minerva Anestesiol. 2007;73:57---64. 20. Suárez P, López S, Sarmiento A, Barbeito MJ, Bonome C, Cobián JM. Bloqueo del nervio ciático en el hueco poplíteo para cirugía de hallux valgus en régimen ambulatorio: comparación
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Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Comparación de 3 combinaciones de levobupivacaína al 0,5% y de mepivacaína al 1% en el bloqueo del nervio ciático poplíteo, en la cirugía ambulatoria del hallux valgus A. Faulí ∗ , M.T. Anglada, C. Gomar, X. Sala, A. López, M. Pons, P. Gambús y N. Fábregas Unidad de Cirugía Ambulatoria, Departamento de Anestesiología, Hospital Clínic i Provincial, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 3 de mayo de 2011; aceptado el 24 de julio de 2012 Disponible en Internet el 3 de octubre de 2012
PALABRAS CLAVE Bloqueo anestésico del nervio ciático poplíteo; Hallux valgus; Levobupivacaína; Mepivacaína; Cirugía ambulatoria
∗
Resumen Objetivo: Comparar 3 combinaciones de levobupivacaína 0,5% con mepivacaína 1% en bloqueo del ciático poplíteo con dosis única para cirugía del hallux valgus. Métodos: Estudio prospectivo, doble ciego, en pacientes programados para cirugía ambulatoria de hallux valgus con bloqueo del nervio ciático poplíteo guíado por ultrasonidos. Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente en 3 grupos, según el volumen de cada uno de los anestésicos locales: G1, levobupivacaína 20 mL + mepivacaína 10 mL, G2, levobupivacaína 10 mL + mepivacaína 20 mL y G3, levobupivacaína 15 mL + mepivacaína 15 mL. Fueron evauados el tiempo de inicio, de reversión y el tiempo total del bloqueo de los nervios tibial y peroneo; control del dolor postoperatorio a las 12, 24, 72 h y al séptimo día del postoperatorio mediante escala visual analógica (EVA), escala descriptiva simple (EDS) y la calidad del descanso nocturno; complicaciones postoperatorias y satisfacción del paciente. Resultados: Se incluyó a 120 pacientes, 40 por grupo. Los grupos fueron homogéneos y ningún paciente precisó anestesia complementaria. El tiempo de latencia del bloqueo fue significativamente mayor en el G1 respecto a G2 y G3 (39,4 ± 14,7 min frente a 32,2 ± 16,5 y 33,2 ± 12 min). El tiempo de reversión del bloqueo sensitivo y motor fue significativamente mayor en G1 respecto a G2 y G3 (29,5 ± 9,3 h frente a 22,2 ± 8,2 y 24,8 ± 7,9 h). El nivel máximo de dolor se registró a las 24 h del postoperatorio y fue significativamente superior en el G2 respecto al G1. El descanso nocturno también fue peor la primera noche en el G2 respecto al G1. La satisfacción del paciente fue buena o muy buena y no se registraron complicaciones. Conclusiones: El tiempo de latencia del bloqueo y la eficacia anestésica fueron adecuados en los 3 grupos. La combinación de levobupivacaína 0,5% 20 ml y mepivacaína 1% 10 ml es una buena alternativa para una analgesia postoperatoria más duradera. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Faulí).
0034-9356/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.07.012
550
KEYWORDS Popliteal block; Hallux valgus; Levobupivacaine; Mepivacaine; Major Ambulatory Surgery
A. Faulí et al
Comparison of 3 combinations of 0.5% levobupivacaine and 1% mepivacaine in popliteal sciatic block in hallux valgus outpatient surgery Abstract Background: To compare 3 combinations of 0.5% levobupivacaine (L) and 1% mepivacaine (M) for popliteal block for hallux valgus surgery. Methods: Prospective, double blind study of 120 patients undergoing unilateral hallux valgus outpatient surgery with posterior popliteal block with ultrasound-guided single injection. Patients were randomly allocated into three groups: G1: 20 mL L + 10 mL M; G2: 10 mL L + 20 mL M; and G3: 15 mL L + 15 mL M. Recorded variables were: time of block, onset and reversal times for tibial and peroneal nerves block; postoperative pain until the 7th day by means of visual analogue scale (VAS), simple descriptive scale and the quality of nocturnal rest, complications, and patient satisfaction. ANOVA and chi2 were applied in the statistical analysis, with a P < 0.05 considered significant. Results: Groups were homogeneous for demographic and surgical characteristics. None of the patients required intraoperative complementary analgesia or anaesthesia. Block onset was significantly longer in G1 than in G2 and G3 (39.4 ± 14.7 versus 32.2 ± 16.5 and 33.2 ± 12 minutes). Recovery time from sensory and motor block was significantly longer in G1 than in G2 and G3 (29.5 ± 9.3 versus 22.2 ± 8.2 and 24.8 ± 7.9 hours). Postoperative pain level was below VAS 30 (1-100) in the three groups; none of the patients experienced severe pain. Maximum pain level appeared at 24 h postoperatively. Patient satisfaction was high and there were no complications. Conclusions: Block onset time and anaesthetic efficacy was adequate in the three groups. The combination of 20 mL levobupivacaine 0.5% with 10 mL mepivacaine 1% provide a good alternative for a lasting postoperative analgesia. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Pacientes y método
La cirugía abierta para la corrección del hallux valgus presenta dolor de moderado a intenso los primeros días del postoperatorio, con la máxima intensidad en las primeras 24 h1---3 . El control del dolor postoperatorio es requisito esencial en la cirugía mayor ambulatoria. Por otro lado, en caso de anestesia regional, el tiempo de latencia del inicio del bloqueo sensitivo y motor de los nervios es un factor importante para la eficiencia de las áreas quirúrgicas. El bloqueo del nervio ciático en la fosa poplítea es una técnica anestésica común en este tipo de cirugía. Los anestésicos locales de acción prolongada, como la bupivacaína, la ropivacaína y la levobupivacaína, en dosis única o en infusión continua, se han utilizado para prolongar la analgesia postoperatoria con muy buenos resultados4---7 , a costa de prolongar la fase de instauración del bloqueo, hecho que puede afectar a la eficiencia en el circuito quirúrgico. Las asociaciones farmacológicas se han utilizado para reducir la latencia y prolongar la analgesia en el postoperatorio8---14 . Sin embargo, la dosificación de anestésicos locales capaz de lograr el mejor equilibrio entre el tiempo de inicio y la duración de la analgesia no se ha definido todavía. El objetivo de este estudio fue evaluar la dosis óptima de levobupivacaína y mepivacaína, en el bloqueo del nervio ciático poplíteo para cirugía ambulatoria abierta del hallux valgus, para obtener un tiempo de latencia corto y prolongada analgesia postoperatoria.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de nuestro hospital. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos, estado físico ASA I-II, programados para cirugía electiva ambulatoria de hallux valgus unilateral (técnica abierta de Scarf y Akin). Excluyendo a aquellos que recibían tratamiento crónico con analgésicos y pacientes diabéticos o que sufrían neuropatías periféricas. La técnica anestésica empleada fue el bloqueo del nervio ciático a nivel poplíteo. Los pacientes fueron asignados a uno de los 3 grupos de 40 pacientes según un sistema de aleatorización en bloques de 30 pacientes. El tama˜ no muestral no fue calculado, ya que el estudio fue observacional, prospectivo. En la visita preanestésica y en la ma˜ nana de la cirugía, los pacientes fueron instruidos en las escalas utilizadas para la evaluación del dolor postoperatorio y en reconocer los signos de recuperación del bloqueo motor y sensitivo por la capacidad de mover el tobillo y la recuperación de la sensación de pinchazo normal, respectivamente. Se les entregó y se les explicó como rellenar un «diario» para registrar el nivel de dolor y el tiempo de recuperación de bloqueo en el domicilio, tras el alta. El día de la intervención se administró midazolam 0,05 mg/kg como premedicación. Se utilizó monitorización
Comparación de 3 combinaciones de levobupivacaína al 0,5% y de mepivacaína al 1% perioperatoria estándar, incluyendo presión arterial no invasiva, ECG y pulsioximetría. Los bloqueos anestésicos se realizaron en la sala de preanestesia por anestesiólogos expertos en anestesia regional guiada por ultrasonidos. En todos los grupos, se realizó el bloqueo con sonda lineal multifrecuencia (MicroMax, Sonosite, Bothel, EE. UU.) mediante abordaje posterior, fuera de plano. Se empleó una aguja de neuroestimulación 22G de 50 mm (Stimuplex D, BBraun, Melgunsen, Alemania). La ubicación final de la aguja fue controlada también por neuroestimulación (NHS 11, Braun Medical, Melgunsen, Alemania). Se consideró respuesta adecuada la del nervio tibial, con una corriente de estimulación de 0,3 a 0,5 mA (0,1 ms, 2 Hz). El volumen administrado en punción única fue de 30 mL en todos los pacientes; la dosificación y fármacos empleados fueron: grupo G1, 10 mL de mepivacaína 1% más 20 mL de levobupivacaína 0,5%; grupo G2, 20 mL de mepivacaína 1% más 10 mL de levobupivacaína 0,5%, y grupo G3, 15 mL de mepivacaína 1% más 15 mL de levobupivacaína 0,5%. Fueron inyectados de forma sucesiva administrándose primero la mepivacaína en todos los casos. Un anestesiólogo independiente (ciego para la punción y fármacos empleados) registró el tiempo de latencia de la anestesia quirúrgica. El tiempo cero para la evaluación clínica fue la finalización de la inyección del anestésico. La anestesia quirúrgica fue definida como la pérdida completa de sensación de pinchazo en la distribución de los nervios tibial (planta del pie) y peroneo (zona interdigital del primer y segundo dedos y zona lateral del antepié), y de la capacidad de mover el tobillo y los dedos del pie (flexión, nervio tibial, y extensión, nervio peroneo). Los bloqueos sensitivo y motor fueron evaluados cada 5 min durante un tiempo de 60 min. Si a los 60 min después de la inyección el bloqueo no estaba completo, se indicaba la realización de anestesia general para dicho procedimiento quirúrgico, con exclusión de sus datos para el análisis posterior. Durante la cirugía, todos los pacientes recibieron sedación con midazolam 1-3 mg más fentanilo 1 g/kg. El torniquete de isquemia se colocó en la pantorrilla con una presión de inflado 100 mmHg superior a la presión arterial sistólica. Se registró la duración total de la cirugía y de la isquemia en minutos. En el postoperatorio todos los pacientes recibieron paracetamol cada 8 h y dexketoprofeno cada 8 h. Se aconsejaba al paciente que tomara la primera dosis de analgésico al aparecer los primeros síntomas de recuperación del bloqueo sensitivo e inicio de dolor, alternando la medicación cada 4 h por vía oral y continuarla hasta el séptimo día tras la
Tabla 1
551
intervención. Se pautó tramadol 50 mg por vía oral como analgesia de rescate. La evaluación del dolor postoperatorio fue realizada por un observador ciego en el área de readaptación al medio y, tras el alta, por los propios pacientes a las 12, 24, 48 h, y al séptimo día. Los pacientes anotaban la hora de aparición de la movilidad del pie y dedos y del dolor. El nivel de dolor fue evaluado mediante la EVA de 0 a 100 en reposo y en movimiento en su domicilio, y mediante una escala simple descriptiva 0-3 (0 = sin dolor, 1 = dolor moderado al movimiento, 2 = dolor moderado en reposo, 3 = dolor constante y grave), y se evaluó la calidad del descanso nocturno 1-4 (1 = dolor que despierta al paciente, 2 = leve dolor al despertar, 3 = sin dolor al despertar, 4 = duerme sin despertar). El dolor grave se estableció como un valor en la EVA > 60, en la EDS > 2 y el descanso nocturno < 2. Todos estos parámetros eran apuntados por los pacientes en el diario que se les entregaba el día de la intervención y que devolvían al 7.◦ día, durante la visita de control en la consulta del cirujano ortopédico. En este momento se les preguntó por su grado de satisfacción con la pauta analgésica recibida (mala, buena, muy buena). El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS 12.0 (SPSS Inc., Chicago, EE. UU.). Los resultados se expresan como mediana y desviación estándar y/o rango. Se aplicaron los test de ANOVA, Pearson y Chi cuadrado con la corrección de Bonferroni cuando porcedía. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p ≤ 0,05.
Resultados Fueron incluidos 120 pacientes. Todos los pacientes incluidos inicialmente pudieron completar el estudio. No se observaron diferencias en las variables demográficas, duración total de la cirugía y el tiempo de isquemia (tabla 1). El tiempo de latencia del bloqueo del nervio tibial y peroneo fue significativamente mayor en el grupo G1 respecto a G2 y G3, siendo el tiempo de latencia del bloqueo motor del nervio tibial el más prolongado, aunque las diferencias solo alcanzaron significación estadística (p = 0,008) para el bloqueo sensitivo del nervio peroneo (tabla 2). Ningún paciente requirió analgesia o anestesia general complementaria. El tiempo de recuperación total del bloqueo de nervio tibial y peroneo, sensitivo y motor fue significativamente mayor en el grupo G1 respecto de G2 y G3, siendo el tiempo de recuperación más prolongado para la sensibilidad del nervio tibial (tabla 2).
Características de los pacientes y duración del procedimiento en los 3 grupos
Edad (a˜ nos) Peso (kg) Altura (cm) Hombres/mujeres Tiempo de isquemia (min) Tiempo de cirugía (min) Valores X ± DE (rango).
Grupo 1 (n = 40)
Grupo 2 (n = 40)
Grupo 3 (n = 40)
59 ± 10 (5---64) 66 ± 10 (61---70) 158 ± 9 (154---162) 5/35 41 ± 17 (34---49) 56 ± 19 (47---64)
59 ± 14 (54---64) 66 ± 11 (62---71) 159 ± 8 (156---162) 3/37 45 ± 17 (38---52) 60 ± 29 (49---71)
60 ± 12 (55---65) 64 ± 8 (61---67) 157 ± 7 (154---160) 6/34 40 ± 20 (31---48) 52 ± 22 (43---61)
552 Tabla 2
A. Faulí et al Tiempo de latencia y de reversión del bloqueo sensitivo y motor de los nervios tibial y peroneo en los 3 grupos
Latencia (minutos) Bloqueo sensitivo N. peroneo N. tibial Bloqueo motor N. peroneo N. tibial Reversión (horas) Bloqueo sensitivo N. peroneo N. tibial Bloqueo motor N. peroneo N. tibial
Grupo 1 (n = 40)
Grupo 2 (n = 40)
Grupo 3 (n = 40)
36 ± 14 (29---43) 35 ± 11 (30---41)
25 ± 11 (21---30) 29 ± 13 (24---34)
27 ± 11 (22---32) 30 ± 10 (26---34)
38 ± 15 (30---45)* 39 ± 15 (32---47)
30 ± 15 (24---36) 32 ± 16 (26---39)
30 ± 14 (24---36) 33 ± 12 (28---39)
29 ± 9 (25---33)* 30 ± 9 (25---34)*
22 ± 8 (19---25) 22 ± 8 (19---25)
24 ± 8 (21---28) 25 ± 8 (21---28)
24 ± 8 (21---28)* 25 ± 8 (21---29)*
19 ± 7 (16---22) 20 ± 7 (17---22)
22 ± 7 (19---25) 22 ± 8 (19---25)
Valores X ± DE (rango). * p < 0,05 diferencias del grupo 1 respecto 2 y 3, test de ANOVA (Bonferroni).
La figura 1 muestra la evolución del dolor en reposo y en movimiento. Esta se mantuvo por debajo del valor de la EVA de 50 durante todo el estudio en los 3 grupos. Ningún paciente refirió dolor grave o precisó analgesia de rescate. El máximo grado de dolor se produjo a las 24 h en los 3 grupos, con diferencias significativas en reposo y en movimiento al comparar los grupos G1 y G2 (aumento de 13 ± 4, p = 0,006 y 15 ± 4, p = 0,002 en los valores en la EVA, respectivamente). No hubo diferencias entre los grupos en las puntuaciones de la EDS, mientras que hubo diferencias significativas en el descanso nocturno durante la primera noche, siendo peor el descanso en el grupo G2 en comparación con G1, con
Reposo
una diferencia de 0,7 ± 0,2 (p = 0,01) en los valores de esta escala (figs. 2 y 3). No se registró ningún reingreso y todos los pacientes manifestaron estar satisfechos o muy satisfechos con el tratamiento recibido.
Discusión La combinación de 2 anestésicos locales (de duración larga e intermedia) ha presentado un excelente resultado en el control perioperatorio de la cirugía del hallux valgus, realizada Movimiento
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
∗
1h
12 h
Grupo 1
24 h
48 h
Día 7
Grupo 2
1h
12 h
24 h
Grupo 1
0±0
6 ± 13
Grupo 2
0±0
Grupo 3
0±0
Grupo 3 48 h
∗
1h
12 h
Grupo 1
24 h
48 h
Grupo 2
Día 7 Grupo 3
Día 7
1h
12 h
24 h
48 h
Día 7
11 ± 14* 13 ± 10
4±7
0±0
5 ± 13
15 ± 17* 16 ± 9
6 ± 10
13 ± 23
25 ± 17
18 ± 13
2±6
0±0
16 ± 25
30 ± 17
24 ± 13
3±8
7 ± 17
16 ± 11
14 ± 11
3±6
0±0
8 ± 18
18 ± 12
14 ± 11
5±9
• p < 0,05 entre el grupo 1 y grupo 2
Figura 1 Dolor en reposo y en movimiento medido con la escala visual analógica (EVA) 0-100 mm. Test ANOVA, p < 0,05. Datos expresados en forma de X ± DE. *: diferencia significativa entre grupos G2 y G1 a las 24 h en reposo y movimiento.
Comparación de 3 combinaciones de levobupivacaína al 0,5% y de mepivacaína al 1% 3 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
2
1
0 Box
12 h
24 h
48 h
Día 7
Box
12 h
24 h
48 h
Día 7
Grupo 1
0±0
0,2 ± 0,5
0,4 ± 0,8
0,2 ± 0,7
0 ± 0,2
Grupo 2
0±0
0,5 ± 0,8
0,6 ± 0,7
0,4 ± 0,6
0 ± 0,2
Grupo 3
0±0
0,2 ± 0,5
0,6 ± 1
0,3 ± 0,5
0±0
Figura 2 Dolor postoperatorio medido con la escala descriptiva simple (EDS) 1-3. Sin diferencia significativa entre los grupos. Datos expresados en forma de X ± DE.
en régimen ambulatorio, en todos los grupos de nuestro estudio. El empleo de una baja proporción de levobupivacaína (1/3 del volumen total) 10 ml/50 mg redujo significativamente el tiempo de analgesia postoperatoria, pero con escasa relevancia clínica. Un desafío permanente en cirugía mayor ambulatoria es reducir el dolor postoperatorio para que los pacientes puedan ser dados de alta precozmente, realizando la recuperación a domicilio en condiciones óptimas. La cirugía del hallux valgus incluye una variedad de técnicas quirúrgicas de distinta agresividad. La técnica
4 * 3
2
1
0
1.ª noche
2.ª noche
3.ª noche
7.ª noche
1.ª noche 2.ª noche 3.ª noche 7.ª noche Grupo 1 3,8 ± 0,5
3,6 ± 0,9
4 ± 0,2
4 ± 0,2
Grupo 1 Grupo 2
Grupo 2 3,1 ± 1,2* 3,6 ± 0,7 3,9 ± 0,4
4 ± 0,2
Grupo 3 3,8 ± 0,6
4 ± 0,2
3,8 ± 0,5 3,9 ± 0,4
Grupo 3
• p < 0,01 entre el grupo 2 y el grupo 1
Figura 3 Descanso nocturno en escala de 0-4. Test ANOVA, p < 0,05. Datos expresados en forma de X ± DE. *: Diferencia significativa entre grupos G2 y G1.
553
quirúrgica utilizada en nuestro estudio se asoció a un dolor de moderado a grave durante las primeras 72 h, alcanzando un máximo a las 24 h1---3 , por lo tanto, el bloqueo del nervio ciático por inyección única debe proporcionar un efecto analgésico residual suficiente para bloquear el dolor durante estas primeras 24 h del postoperatorio, necesario especialmente en cirugía ambulatoria. Sin embargo, el uso aislado de anestésicos de larga duración como la bupivacaína, ropivacaína o levobupivacaína, en inyección única, se ha asociado a una latencia de bloqueo prolongada y variable que va desde 10 hasta 60 min7---11,13---15 , lo que puede interferir en la dinámica diaria de los quirófanos. Las 3 combinaciones de mepivacaína al 1% con levobupivacaína al 0,5% utilizadas en este estudio proporcionaron una excelente anestesia, con una latencia de unos 30 min y analgesia postoperatoria superior a 18 h. Sin embargo, los pacientes que recibieron la combinación que contiene la mayor proporción de levobupivacaína 20 ml (100 mg) mostraron un mayor tiempo de instauración y de recuperación de bloqueo motor y sensitivo. Consideramos que los buenos resultados observados en este estudio no son debidos únicamente a la combinación de los 2 anestésicos locales sino también a la eficacia de la técnica guiada por ultrasonidos y al tratamiento analgésico oral pautado en el postoperatorio. La utilización de perfusiones continuas de anestésicos locales proporciona un buen control del dolor5,6,16 pero presenta un riesgo potencial de aparición de complicaciones, como bloqueo prolongado, fallo de la técnica o retirada accidental del catéter. Esto requiere un alto grado de colaboración del paciente y del cuidador, o atención por parte de enfermería a domicilio tras el alta en cirugía ambulatoria17 , no siempre disponibles en todas las unidades de cirugía ambulatoria. Para evitarlo se han empleado fármacos anestésicos locales de larga duración, como la levobupivacaína4 y la ropivacaína6,18 . Sin embargo, la combinación de un fármaco de duración intermedia, la mepivacaína, en combinación con otro de larga duración, en una sola inyección, ha sido escasamente comunicada19 . Las combinaciones de 2 anestésicos locales se asocian a una mayor duración de los efectos que los de cada uno administrado de forma individual7---11,13---15 . El paciente y sus cuidadores deben ser informados de la duración prolongada del bloqueo y aleccionados sobre la necesidad de proteger la extremidad de posibles lesiones y evitar la deambulación sin ayuda por el riesgo de caídas. Los autores describen tiempos de reversión del bloqueo del nervio poplíteo con mepivacaína de alrededor de 4 h8 , con levobupivacaína de 16 h13 . En nuestro estudio la reversión del bloqueo ha sido superior a las 18 h en todos los grupos. Sin embargo, los posibles efectos sinérgicos de la combinación de ambos anestésicos sobre la latencia y la duración no se pueden extraer de nuestro estudio dado que no se efectuó la comparación con cada anestésico local por separado en las mismas condiciones del estudio. Comparar los resultados de los estudios publicados en cirugía de hallux valgus realizada bajo bloqueo poplíteo es difícil debido a las diferencias considerables en los aspectos técnicos entre los estudios o la descripción insuficiente de ellos1 . Se realizan diferentes técnicas de localización de los nervios, se utilizan una gran variedad de volúmenes y concentraciones de anestésicos locales9---12,15,20 , se combinan bloqueos poplíteo y femoral cuando el torniquete de
554 isquemia es colocado en el muslo2,3,7,21 y la evaluación de la analgesia postoperatoria es con frecuencia insuficiente o incompleta. Latencias de bloqueo menores de 40 min se consideran aceptables en la literatura7,14 pero no son las ideales para la cirugía ambulatoria y el presente estudio no aporta mejoras en este punto. El periodo de latencia estaría en relación con muchos factores como: el lugar de acceso del nervio, el bloqueo único o diferenciado, la técnica empleada de bloqueo y los fármacos anestésicos, la difusión del anestésico local, según lugar de punción poplítea y la consideración de una difusión por una única vaina perineural para los nervios tibial y peroneo, todo ello puede haber contribuido positivamente al éxito del bloqueo22---27 . En la actualidad el debate se centra en las latencias prolongadas en el bloqueo poplíteo7---10 , observando los diferentes autores además gran dispersión, que va desde 10 hasta 90 min7,8,10---13 . Consideramos que la variabilidad en tiempo de latencia obtenido también en nuestro estudio es notable, pero permite la previsión necesaria para la eficiencia en la sala de operaciones. La técnica quirúrgica que se realiza en nuestro hospital precisa de isquemia, lo que hace necesario un bloqueo a nivel más proximal. La técnica de acceso al nervio ciático a nivel poplíteo empleada en nuestro estudio, el abordaje posterior en lugar del lateral, así como la búsqueda mediante neuroestimulación del componente tibial (acceso dual US-NRS) junto con la administración inicial de la mepivacaína pueden explicar un tiempo de latencia menos dispar entre los grupos y la elevada eficacia en todos nuestros pacientes. Aunque estudios recientes no manifiestan diferencia en este punto28,29 . Todos los bloqueos se realizaron mediante punción ecoguiada con visualización de la punta de la aguja, en ningún caso hubo punción intraneural. Sin embargo, se desconoce el efecto de una inyección secuencial de los anestésicos locales en lugar de mezclarlos previamente. El volumen utilizado, 30 ml está dentro del rango de 20 a 40 ml más utilizado por los autores7,9---11 . La calidad de la analgesia postoperatoria fue muy buena, con valores medios en la EVA en reposo y movimiento por debajo de 30 en los 3 grupos y en todos los tiempos evaluados. Sin embargo el grupo que recibió la mayor dosis de levobupivacaína, 20 ml (100 mg), mostró la menor puntuación en la EVA y el mejor descanso nocturno. En los niveles de dolor leve que se registran en nuestro estudio, solo la evaluación mediante EVA fue capaz de discriminar las diferencias entre los grupos, no así la EDS. La prescripción de analgésicos orales a intervalos fijos puede haber contribuido a los buenos resultados en analgesia postoperatoria de larga duración. Sin embargo, el tiempo de recuperación del bloqueo sensitivo y motor registrado por el paciente en el diario mostró que el bloqueo residual superó al período de máximo dolor después de la cirugía del hallux valgus, que se describe entre 12 y 24 h de la cirugía1---3 . Creemos que la efectividad de la analgesia postoperatoria fue principalmente debida al bloqueo del nervio. En este estudio, la ausencia de complicaciones y la necesidad de analgesia de rescate, junto con el alto nivel de satisfacción de los pacientes cumplen los estándares de actuación en cirugía mayor ambulatoria. En resumen, la inyección única de 30 mL de la combinación de mepivacaína al 1% y levobupivacaína al 0,5% para
A. Faulí et al bloqueo del nervio poplíteo proporciona un buen control del dolor postoperatorio en la cirugía del hallux valgus, en los 3 regímenes de dosis estudiados. La combinación de 10 mL de mepivacaína al 1% con 20 mL de levobupivacaína al 0,5% proporciona mayor duración de la analgesia postoperatoria, con un periodo de latencia aceptable, asegurando un mayor bienestar postoperatorio a los pacientes y aumentando la calidad asistencial de las unidades de cirugía mayor ambulatoria.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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