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Estimación del volumen de anestésico local en contacto con el nervio ciático en el bloqueo poplíteo
+Model REDAR-744; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Estimación del volumen de anestésico local en contacto con el nervio ciático en el bloqueo poplíteo X. Sala-Blanch ∗ , J. Franco, R. Bergé, R. Marín, A.M. López y M. Agustí Departamento de Anestesiología, Hospital Clinic, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 13 de diciembre de 2015; aceptado el 22 de agosto de 2016
PALABRAS CLAVE Bloqueo poplíteo; Ecoguiado; Anestésico local; Volumen; Anestesia regional
∗
Resumen La administración del anestésico local en el tejido conectivo que une los componentes tibial y peroneo del nervio ciático a nivel de su división en el hueco poplíteo produce una distribución muy eficiente de anestésico para conseguir un bloqueo efectivo. Mediante ecografía en 3 dimensiones podemos cuantificar este volumen de contacto en una longitud determinada del nervio. Métodos: Se incluyó a 20 pacientes consecutivos programados para cirugía de hallux valgus. En todos los casos se realizó un bloqueo poplíteo ecoguiado en la división del nervio ciático, en abordaje «fuera de plano» con el paciente en decúbito prono. Se administraron 30 ml de anestésico local y se evaluó su difusión. Se realizó una adquisición volumétrica del nervio ciático antes e inmediatamente después de finalizar la inyección del fármaco para cuantificar el volumen del nervio ciático y el volumen contenido en el interior del tejido conectivo que envuelve ambos componentes del nervio ciático; todo ello en un segmento de 5 cm de nervio. Resultados: Todos los bloqueos fueron efectivos a los 20 min. El volumen de anestésico local contenido en el interior del tejido conectivo fue de 6,8 ± 2,6 cm3 . De este volumen, 4,4 ± 1,7 cm3 se situaban en el halo que envolvía los componentes del nervio y 2,4 ± 1,7 cm3 se ubicaban en el interior del nervio ciático o sus componentes. Conclusiones: El volumen en contacto con el nervio ciático puede ser estimado mediante la adquisición volumétrica. Nuestros resultados indican que el volumen para el bloqueo efectivo del nervio ciático a nivel poplíteo quizás se podrá reducir de forma significativa en un futuro. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (X. Sala-Blanch).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.08.004 0034-9356/© 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Sala-Blanch X, et al. Estimación del volumen de anestésico local en contacto con el nervio ciático en el bloqueo poplíteo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.08.004
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X. Sala-Blanch et al.
KEYWORDS Popliteal block; Ultrasound guided; Local anesthetics; Volume; Regional anesthesia
3D ultrasound estimation of the effective volume for popliteal block at the level of division Abstract Local anaesthetic injection between the tibial and commmon peroneal nerves within connective tissue sheath results in a predictable diffusion and allows for a reduction in the volume needed to achieve a consistent sciatic popliteal block. Using 3D ultrasound volumetric acquisition, we quantified the visible volume in contact with the nerve along a 5 cm segment. Methods: We included 20 consecutive patients scheduled for bunion surgery. Ultrasound guided popliteal block was performed using a posterior, out of plane approach at the level of división of the sciatic nerve. Thirty ml of mepivacaine 1.5% and levobupivacaine 0.5% were slowly injected while assessing the injection pressure and the diffusion of the local anaesthetic. Volumetric acquisition was performed before and after the block to quantify the the volume of the sciatic nerve and the volume of the surrounding hypoechoic halo contained inside the connective tissue in a 5 cm segment. Results: All blocks were successful within 20 min after the injection. The total estimated volume contained inside the common connective tissue sheath was 6.8 ± 2.6 cm3 . Of this, the volume of the halo sorrounding the nerve was 4.4 ± 1.7 cm3 and the volume inside the sciatic nerve was 2.4 ± 1.7 cm3 . Conclusions: The volume of local anaesthetic in close contact with the sciatic nerve can be estimated by volumetric acquisition. Our results suggest that the effective volume of local anaesthetic needed for a successful sciatic popliteal block could be reduced to less than 7 ml. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El bloqueo poplíteo dentro del tejido conectivo común (TCC) que envuelve los nevios tibial (NT) y peroneo común (NPC) en el punto de división del nervio ciático ha demostrado una elevada eficacia con un rápido inicio de acción, con respecto a otros abordajes poplíteos1---6 . Esta ventaja ha sido atribuida a la distribución eficiente del anestésico local a lo largo del nervio ciático y de sus divisiones, en el interior del TCC. La visualización de esta distribución en tiempo real mediante ecografía permite suponer que podríamos reducir significativamente el volumen de anestésico local empleado para conseguir un bloqueo efectivo5,7 . La ecografía en 3 dimensiones (3D) ha sido introducida recientemente como método para evaluar la distribución del anestésico local8 y para estimar el volumen en contacto con el nervio después del bloqueo4 . Estudios experimentales nos demuestran que la conducción nerviosa del nervio es abolida completamente cuando el anestésico local se halla en contacto con el nervio en una longitud de al menos 4 cm9 . El objetivo de nuestro estudio observacional fue evaluar la distribución del anestésico local tras el bloqueo poplíteo ecoguiado en el punto de división del nervio ciático y cuantificar el volumen contenido en el interior del TCC en un segmento de 5 cm de nervio.
Pacientes y métodos Tras la aprobación por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Clinic de Barcelona, se obtuvieron los consentimientos informados de 20 pacientes (ASA I-II) programados para reparación de hallux valgus mediante bloqueo ciático poplíteo. Se consideró como criterio de
exclusión una inadecuada visión del nervio ciático a nivel de la fosa poplítea. Los pacientes recibieron sedación mediante la administración de 1-2 mg de midazolam intravenosa y se colocaron en decúbito prono. La exploración e identificación ecográfica del nervio ciático y su división en los 2 nervios terminales fue realizada por un anestesiólogo experto en ecografía. El lugar de inyección se determinó como el punto donde el NT y el NPC se hallaban separados de 2 a 3 mm. A este nivel se delimitó el área seccional del nervio ciático mediante la herramienta de trazo del equipo sobre una imagen congelada. Esta medida se realizó siguiendo los límites hiperecogénicos que limitan el TCC y posteriormente se realizó una exposición volumétrica de un segmento de 5 cm del nervio ciático (2,5 cm proximal al punto de infiltración y 2,5 cm distales). Esta medición se realizó antes y después del bloqueo con una sonda multifrecuencia (L14-6Ns, Mindray M7®, Mindray Building, Nanshan, Shenzhen 518057, R.P. China). Las imágenes fueron recolectadas y revisadas por otro anestesiólogo experto en ecografía 3D, quien no estuvo presente durante el bloqueo y realizó los cálculos de volumen postadquisición de la imagen. El bloqueo poplíteo se realizó mediante un abordaje posterior, avanzando la aguja de neuroestimulación (Stimuplex D 50 mm, BBraun, Melsungen AG, Alemania) fuera de plano hasta que la punta se situó entre el NT y el NPC dentro de la vaina de tejido conectivo del nervio ciático. Se utilizó neuroestimulación para evitar la inyección de anestésico local cuando aparecía respuesta motora a una intensidad menor a 0,3 mA. Se administraron 20 ml de mepivacaína al 1,5% y 10 ml de levobupivacaína al 0,5% sin redireccionar la punta de la aguja, empleando jeringas de 20 ml a una velocidad de 20 ml/min.
Cómo citar este artículo: Sala-Blanch X, et al. Estimación del volumen de anestésico local en contacto con el nervio ciático en el bloqueo poplíteo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.08.004
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Volumen efectivo 3D en el bloqueo poplíteo
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Figura 1 Visión en eje corto (axial) del nervio ciático en el punto de la inyección, previamente y durante dosis incrementales del volumen administrado durante el bloqueo.
La presión de inyección fue evaluada cualitativamente por un anestesiólogo experto en anestesia regional. Durante la inyección del anestésico local se evaluó la distribución en plano transverso (fig. 1). Inmediatamente después de la inyección se realizó valoración ecográfica y determinación de las medidas volumétricas. Se registraron 2 áreas seccionales: la primera delimitando el nervio ciático y la segunda, el halo hipoecoico dentro de la vaina de tejido conectivo que contiene el nervio ciático. Se evaluó la presencia de signos de inyección subepineural, definidos previamente (aumento del área del nervio y el patrón de difusión proximal y distal del anestésico local) (fig. 2). Tras la obtención de la imagen se calculó el volumen del nervio ciático prebloqueo (VNC1), posbloqueo (VNC2) y volumen total (VT) contenido en el TCC posteriormente a la inyección. Estas mediciones se usaron para calcular el volumen «efectivo» del anestésico local (VEAL), como la diferencia entre VT y VNC1, asumiendo que esto corresponde a la proporción de anestésico local que permanece en contacto próximo de los fascículos a lo largo del nervio. El volumen visto como el halo alrededor del nervio (VH) fue calculado como la diferencia entre VEAL y VNC2. La cantidad de anestésico local que queda difundida dentro del nervio se calculó mediante la diferencia entre VNC2 y VNC1. La valoración clínica de la evolución del bloqueo se hizo en intervalos de 10 min posteriormente a la realización del bloqueo hasta completar 30 min.
Se consideró suficiente una muestra de 20 pacientes para evaluar la adecuada visión de volumen de anestésico local en un segmento de 5 cm de nervio estudiado. Basados en nuestra práctica clínica, alrededor del 30% del volumen inyectado logró ser medido. El análisis estadístico se representó como media, desviación estándar, intervalos de confianza o porcentajes. Los cambios pre- y posbloqueo en las dimensiones de los nervios fueron analizados usando una t de Student para medidas repetidas. Los datos fueron analizados empleando el software Package for Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU. versión 15.0).
Resultados En este análisis se incluyeron a 14 mujeres y 6 hombres, con una edad promedio de 62 ± 11 a˜ nos, 68 ± 11 kg, 160 ± 8 cm y un IMC de 28 ± 4. La respuesta motora a la neuroestimulación se obtuvo en 16 pacientes con una intensidad media de 0,6 ± 0,2 mA (rango 0,4-0,9). Dos pacientes (20%) presentaron parestesia cuando la punta de la aguja se situó dentro del TCC entre el nervio tibial y el nervio peroneo común. En ninguno de los pacientes se registró presión elevada a la inyección del volumen. Se obtuvo un bloqueo motor y sensitivo completo en el 100% de los pacientes a los 20 min postinyección.
Figura 2 Visión en eje corto (axial) del nervio ciático y la difusión del anestésico en el punto de la inyección y a 2,5 cm proximales y distales de este punto.
Cómo citar este artículo: Sala-Blanch X, et al. Estimación del volumen de anestésico local en contacto con el nervio ciático en el bloqueo poplíteo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.08.004
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X. Sala-Blanch et al. Tabla 1 Volúmenes medidos y calculados del nervio ciático y su halo, antes y después de la inyección de 30 ml de anestésico local en una longitud de 5 cm del nervio Volúmenes medidos
Prebloqueo (cm3 )
VNC 3,5 ± 1,2 (VNC1) VTCC 3,5 ± 1,2 (VNC1) Volúmenes calculados (cm3 ) Volumen efectivo (VEAL= VT-VNC1) Volumen del halo ((VH = VT-VNC2) Volumen intraneural (VI = VNC2-VNC1)
Posbloqueo (cm3 )
p
5,9 ± 2,2 (VNC2) 10,3 ± 3,2 (VT)
<0,001 <0,001 6,8 ± 2,6 4,4 ± 1,7 2,4 ± 1,7
Datos en media ± desviación estándar.
Los criterios ecográficos de inyección subepineural (aumento del área nerviosa y la distribución proximal y distal del anestésico local) se obtuvieron en todos los pacientes (100%). El área seccional del nervio ciático a nivel del punto de inyección prebloqueo fue de 0,67 ± 0,17 cm2 con un incremento significativo a 0,99 ± 0,34 cm2 posterior a la inyección (p < 0,001), que representa un ratio de aumento promedio del área seccional de nervio de 1,7 ± 0,6. El área del TCC que contiene el anestésico local posterior a la inyección fue de 1,72 ± 0,5 cm2 y representó una ratio de aumento promedio de 3,1 ± 1 (p < 0,001). El cálculo del VEAL en la vaina neural a lo largo de 5 cm del segmento ciático fue de 6,8 ± 2,6 cm3 (tabla 1). El volumen del halo alrededor del nervio ciático fue de 4,4 ± 1,7 cm3 (VEAL-VNC2) y dentro de la estructura nerviosa (VI) fue de 2,4 ± 1,7 cm3 (VNC2-VNC1) (tabla 1 y fig. 3). En ninguno de los pacientes se reportaron síntomas sugestivos de lesión neurológica a las 24 h, 1 y 4 semanas posbloqueo.
Discusión Los resultados de nuestro estudio demuestran que utilizando un ecógrafo 3D el volumen del anestésico local que se logra identificar en contacto con el nervio ciático en un segmento de 5 cm posterior a la realización del bloqueo poplíteo a nivel de la división es de aproximadamente 7 ml, lo que representa menos del 25% de los 30 ml inyectados. Estos hallazgos muestran que el volumen de 20-30 ml usado en la práctica clínica podría ser reducido sustancialmente1---4 . Nuestros hallazgos son concordantes con los volúmenes reportados por Missair et al.4 utilizando una tecnología 3D similar. En dicho estudio el volumen calculado alrededor del nervio ciático y a lo largo de 10 cm fue de 5,57 ml, cantidad mayor que los 4,4 ml obtenidos de halo a lo largo de los 5 cm de dicho nervio. Esta diferencia de volúmenes puede ser atribuida a la distribución fusiforme de la inyección y a las limitaciones de la precisión de esta tecnología. Los volúmenes calculados son congruentes con estudios previos que han reportando una alta tasa de éxito de bloqueo reduciendo significativamente el volumen de anestésico local inyectado bajo visión ecográfica6,10,11 . Latzke et al.7 reportaron, en un estudio en voluntarios sanos con una metodología similar, que el volumen necesario para lograr un bloqueo exitoso del nervio ciático a nivel medio femoral era de alrededor de 6 ml relacionado con el área
seccional nerviosa. Techasuk et al.5 reportaron un volumen mínimo efectivo (ED95) de 13 ml de anestésico local para lograr un bloqueo poplíteo exitoso empleando un abordaje similar. La inyección del anestésico local logra difundirse utilizando menos resistencia mecánica. A nivel de la fosa poplítea la inyección por fuera de la vaina implica una difusión errática alrededor de la grasa tisular perineural. Por el contrario, la inyección dentro de la vaina nerviosa entre el NT y el NPC logra una distribución adecuada del anestésico alrededor del nervio y sus 2 ramas. La longitud de distribución a lo largo de la estructura nerviosa y que se logra visualizar utilizando ecografía 3D depende del volumen utilizado, sin embargo, se logra una difusión de 5 cm con volúmenes de 20 a 30 ml1,3,4,10 . No obstante el volumen de anestésico local que se logra cuantificar en un segmento de 5 cm no es representativo del volumen total de anestésico que está en contacto con el nervio. Existen diferentes susceptibilidades a los anestésicos locales en función del tipo de fibra nerviosa y el volumen efectivo es variable según la extensión del área de contacto con el anestésico local requerida para cada fibra. Las fibras mielínicas, que son las que permiten una rápida conducción mediante la transmisión saltatoria del impulso, necesitan una mayor superficie de contacto con el anestésico. Según datos experimentales, se necesitan 3 nódulos de Ranvier para lograr un bloqueo completo de la transmisión del potencial de acción. Se ha sugerido que la longitud crítica de distribución del anestésico alrededor del nervio es de 2 cm y que si es mayor de 4 cm se logra un bloqueo completo9,11 . Nosotros consideramos que 5 cm de longitud de la superficie nerviosa expuesta al anestésico local son exceden los necesarios para lograr un bloqueo exitoso a nivel poplíteo y es una distancia razonable para ser escaneada de forma reproducible. Sin embargo, no se realizó un análisis del impacto de diferentes concentraciones de anestésico local ni sobre la duración del bloqueo. El estudio tuvo varias limitaciones. Primero, la resolución del transductor no permitió realizar mediciones volumétricas precisas y el algoritmo del software asume por consenso que la velocidad de las ondas de ultrasonido es constante a 1.540 m/s lo cual puede llevar a un error sistemático de cálculo. En segundo lugar, otras posibles fuentes de sesgo de cálculo incluyen la variabilidad en la forma irregular del nervio y su nivel de división en los diferentes pacientes. Concluimos que nuestros resultados indican que el volumen efectivo de anestésico local necesario para el éxito del bloqueo poplíteo podría ser reducido a menos de 7 ml. Sin embargo, en un futuro cercano la tecnología
Cómo citar este artículo: Sala-Blanch X, et al. Estimación del volumen de anestésico local en contacto con el nervio ciático en el bloqueo poplíteo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.08.004
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Volumen efectivo 3D en el bloqueo poplíteo
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Figura 3 Adquisición volumétrica (3D) del nervio ciático en el lugar de inyección, previa e inmediatamente después de finalizar la inyección.
ultrasonográfica 3D podría mejorar la estimación de la difusión del anestésico local en contacto con el nervio en tiempo real, incluso titular en forma individualizada el volumen necesario para asegurar un bloqueo ciático poplíteo exitoso.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Autoría/colaboradores Dr. Xavier Sala-Blanch Contribución: Dise˜ no del estudio, seguimiento, recogida de datos, análisis de los resultados, preparación del texto y aprobación final. Dr. Jan Franco Contribución: Seguimiento y recogida de datos, preparación del texto y aprobación final. Dra. Raquel Bergé Contribución: Seguimiento y recogida de datos, análisis y preparación del texto y aprobación final. Dra. Rosita Marín Contribución: Seguimiento y recogida de datos, preparación del texto y aprobación final. Dra. Ana M. López
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Contribución: Recogida de datos, preparación del texto y aprobación final. Dra. Merce Agustí Contribución: Seguimiento y recogida de datos, preparación del texto y aprobación final.
Conflicto de intereses
5.
6.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Resumen La administración del anestésico local en el tejido conectivo que une los componentes tibial y peroneo del nervio ciático a nivel de su división en el hueco poplíteo produce una distribución muy eficiente de anestésico para conseguir un bloqueo efectivo. Mediante ecografía en 3 dimensiones podemos cuantificar este volumen de contacto en una longitud determinada del nervio. Métodos: Se incluyó a 20 pacientes consecutivos programados para cirugía de hallux valgus. En todos los casos se realizó un bloqueo poplíteo ecoguiado en la división del nervio ciático, en abordaje «fuera de plano» con el paciente en decúbito prono. Se administraron 30 ml de anestésico local y se evaluó su difusión. Se realizó una adquisición volumétrica del nervio ciático antes e inmediatamente después de finalizar la inyección del fármaco para cuantificar el volumen del nervio ciático y el volumen contenido en el interior del tejido conectivo que envuelve ambos componentes del nervio ciático; todo ello en un segmento de 5 cm de nervio. Resultados: Todos los bloqueos fueron efectivos a los 20 min. El volumen de anestésico local contenido en el interior del tejido conectivo fue de 6,8 ± 2,6 cm3 . De este volumen, 4,4 ± 1,7 cm3 se situaban en el halo que envolvía los componentes del nervio y 2,4 ± 1,7 cm3 se ubicaban en el interior del nervio ciático o sus componentes. Conclusiones: El volumen en contacto con el nervio ciático puede ser estimado mediante la adquisición volumétrica. Nuestros resultados indican que el volumen para el bloqueo efectivo del nervio ciático a nivel poplíteo quizás se podrá reducir de forma significativa en un futuro. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (X. Sala-Blanch).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.08.004 0034-9356/© 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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KEYWORDS Popliteal block; Ultrasound guided; Local anesthetics; Volume; Regional anesthesia
3D ultrasound estimation of the effective volume for popliteal block at the level of division Abstract Local anaesthetic injection between the tibial and commmon peroneal nerves within connective tissue sheath results in a predictable diffusion and allows for a reduction in the volume needed to achieve a consistent sciatic popliteal block. Using 3D ultrasound volumetric acquisition, we quantified the visible volume in contact with the nerve along a 5 cm segment. Methods: We included 20 consecutive patients scheduled for bunion surgery. Ultrasound guided popliteal block was performed using a posterior, out of plane approach at the level of división of the sciatic nerve. Thirty ml of mepivacaine 1.5% and levobupivacaine 0.5% were slowly injected while assessing the injection pressure and the diffusion of the local anaesthetic. Volumetric acquisition was performed before and after the block to quantify the the volume of the sciatic nerve and the volume of the surrounding hypoechoic halo contained inside the connective tissue in a 5 cm segment. Results: All blocks were successful within 20 min after the injection. The total estimated volume contained inside the common connective tissue sheath was 6.8 ± 2.6 cm3 . Of this, the volume of the halo sorrounding the nerve was 4.4 ± 1.7 cm3 and the volume inside the sciatic nerve was 2.4 ± 1.7 cm3 . Conclusions: The volume of local anaesthetic in close contact with the sciatic nerve can be estimated by volumetric acquisition. Our results suggest that the effective volume of local anaesthetic needed for a successful sciatic popliteal block could be reduced to less than 7 ml. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El bloqueo poplíteo dentro del tejido conectivo común (TCC) que envuelve los nevios tibial (NT) y peroneo común (NPC) en el punto de división del nervio ciático ha demostrado una elevada eficacia con un rápido inicio de acción, con respecto a otros abordajes poplíteos1---6 . Esta ventaja ha sido atribuida a la distribución eficiente del anestésico local a lo largo del nervio ciático y de sus divisiones, en el interior del TCC. La visualización de esta distribución en tiempo real mediante ecografía permite suponer que podríamos reducir significativamente el volumen de anestésico local empleado para conseguir un bloqueo efectivo5,7 . La ecografía en 3 dimensiones (3D) ha sido introducida recientemente como método para evaluar la distribución del anestésico local8 y para estimar el volumen en contacto con el nervio después del bloqueo4 . Estudios experimentales nos demuestran que la conducción nerviosa del nervio es abolida completamente cuando el anestésico local se halla en contacto con el nervio en una longitud de al menos 4 cm9 . El objetivo de nuestro estudio observacional fue evaluar la distribución del anestésico local tras el bloqueo poplíteo ecoguiado en el punto de división del nervio ciático y cuantificar el volumen contenido en el interior del TCC en un segmento de 5 cm de nervio.
Pacientes y métodos Tras la aprobación por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Clinic de Barcelona, se obtuvieron los consentimientos informados de 20 pacientes (ASA I-II) programados para reparación de hallux valgus mediante bloqueo ciático poplíteo. Se consideró como criterio de
exclusión una inadecuada visión del nervio ciático a nivel de la fosa poplítea. Los pacientes recibieron sedación mediante la administración de 1-2 mg de midazolam intravenosa y se colocaron en decúbito prono. La exploración e identificación ecográfica del nervio ciático y su división en los 2 nervios terminales fue realizada por un anestesiólogo experto en ecografía. El lugar de inyección se determinó como el punto donde el NT y el NPC se hallaban separados de 2 a 3 mm. A este nivel se delimitó el área seccional del nervio ciático mediante la herramienta de trazo del equipo sobre una imagen congelada. Esta medida se realizó siguiendo los límites hiperecogénicos que limitan el TCC y posteriormente se realizó una exposición volumétrica de un segmento de 5 cm del nervio ciático (2,5 cm proximal al punto de infiltración y 2,5 cm distales). Esta medición se realizó antes y después del bloqueo con una sonda multifrecuencia (L14-6Ns, Mindray M7®, Mindray Building, Nanshan, Shenzhen 518057, R.P. China). Las imágenes fueron recolectadas y revisadas por otro anestesiólogo experto en ecografía 3D, quien no estuvo presente durante el bloqueo y realizó los cálculos de volumen postadquisición de la imagen. El bloqueo poplíteo se realizó mediante un abordaje posterior, avanzando la aguja de neuroestimulación (Stimuplex D 50 mm, BBraun, Melsungen AG, Alemania) fuera de plano hasta que la punta se situó entre el NT y el NPC dentro de la vaina de tejido conectivo del nervio ciático. Se utilizó neuroestimulación para evitar la inyección de anestésico local cuando aparecía respuesta motora a una intensidad menor a 0,3 mA. Se administraron 20 ml de mepivacaína al 1,5% y 10 ml de levobupivacaína al 0,5% sin redireccionar la punta de la aguja, empleando jeringas de 20 ml a una velocidad de 20 ml/min.
Cómo citar este artículo: Sala-Blanch X, et al. Estimación del volumen de anestésico local en contacto con el nervio ciático en el bloqueo poplíteo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.08.004
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Volumen efectivo 3D en el bloqueo poplíteo
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Figura 1 Visión en eje corto (axial) del nervio ciático en el punto de la inyección, previamente y durante dosis incrementales del volumen administrado durante el bloqueo.
La presión de inyección fue evaluada cualitativamente por un anestesiólogo experto en anestesia regional. Durante la inyección del anestésico local se evaluó la distribución en plano transverso (fig. 1). Inmediatamente después de la inyección se realizó valoración ecográfica y determinación de las medidas volumétricas. Se registraron 2 áreas seccionales: la primera delimitando el nervio ciático y la segunda, el halo hipoecoico dentro de la vaina de tejido conectivo que contiene el nervio ciático. Se evaluó la presencia de signos de inyección subepineural, definidos previamente (aumento del área del nervio y el patrón de difusión proximal y distal del anestésico local) (fig. 2). Tras la obtención de la imagen se calculó el volumen del nervio ciático prebloqueo (VNC1), posbloqueo (VNC2) y volumen total (VT) contenido en el TCC posteriormente a la inyección. Estas mediciones se usaron para calcular el volumen «efectivo» del anestésico local (VEAL), como la diferencia entre VT y VNC1, asumiendo que esto corresponde a la proporción de anestésico local que permanece en contacto próximo de los fascículos a lo largo del nervio. El volumen visto como el halo alrededor del nervio (VH) fue calculado como la diferencia entre VEAL y VNC2. La cantidad de anestésico local que queda difundida dentro del nervio se calculó mediante la diferencia entre VNC2 y VNC1. La valoración clínica de la evolución del bloqueo se hizo en intervalos de 10 min posteriormente a la realización del bloqueo hasta completar 30 min.
Se consideró suficiente una muestra de 20 pacientes para evaluar la adecuada visión de volumen de anestésico local en un segmento de 5 cm de nervio estudiado. Basados en nuestra práctica clínica, alrededor del 30% del volumen inyectado logró ser medido. El análisis estadístico se representó como media, desviación estándar, intervalos de confianza o porcentajes. Los cambios pre- y posbloqueo en las dimensiones de los nervios fueron analizados usando una t de Student para medidas repetidas. Los datos fueron analizados empleando el software Package for Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU. versión 15.0).
Resultados En este análisis se incluyeron a 14 mujeres y 6 hombres, con una edad promedio de 62 ± 11 a˜ nos, 68 ± 11 kg, 160 ± 8 cm y un IMC de 28 ± 4. La respuesta motora a la neuroestimulación se obtuvo en 16 pacientes con una intensidad media de 0,6 ± 0,2 mA (rango 0,4-0,9). Dos pacientes (20%) presentaron parestesia cuando la punta de la aguja se situó dentro del TCC entre el nervio tibial y el nervio peroneo común. En ninguno de los pacientes se registró presión elevada a la inyección del volumen. Se obtuvo un bloqueo motor y sensitivo completo en el 100% de los pacientes a los 20 min postinyección.
Figura 2 Visión en eje corto (axial) del nervio ciático y la difusión del anestésico en el punto de la inyección y a 2,5 cm proximales y distales de este punto.
Cómo citar este artículo: Sala-Blanch X, et al. Estimación del volumen de anestésico local en contacto con el nervio ciático en el bloqueo poplíteo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.08.004
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X. Sala-Blanch et al. Tabla 1 Volúmenes medidos y calculados del nervio ciático y su halo, antes y después de la inyección de 30 ml de anestésico local en una longitud de 5 cm del nervio Volúmenes medidos
Prebloqueo (cm3 )
VNC 3,5 ± 1,2 (VNC1) VTCC 3,5 ± 1,2 (VNC1) Volúmenes calculados (cm3 ) Volumen efectivo (VEAL= VT-VNC1) Volumen del halo ((VH = VT-VNC2) Volumen intraneural (VI = VNC2-VNC1)
Posbloqueo (cm3 )
p
5,9 ± 2,2 (VNC2) 10,3 ± 3,2 (VT)
<0,001 <0,001 6,8 ± 2,6 4,4 ± 1,7 2,4 ± 1,7
Datos en media ± desviación estándar.
Los criterios ecográficos de inyección subepineural (aumento del área nerviosa y la distribución proximal y distal del anestésico local) se obtuvieron en todos los pacientes (100%). El área seccional del nervio ciático a nivel del punto de inyección prebloqueo fue de 0,67 ± 0,17 cm2 con un incremento significativo a 0,99 ± 0,34 cm2 posterior a la inyección (p < 0,001), que representa un ratio de aumento promedio del área seccional de nervio de 1,7 ± 0,6. El área del TCC que contiene el anestésico local posterior a la inyección fue de 1,72 ± 0,5 cm2 y representó una ratio de aumento promedio de 3,1 ± 1 (p < 0,001). El cálculo del VEAL en la vaina neural a lo largo de 5 cm del segmento ciático fue de 6,8 ± 2,6 cm3 (tabla 1). El volumen del halo alrededor del nervio ciático fue de 4,4 ± 1,7 cm3 (VEAL-VNC2) y dentro de la estructura nerviosa (VI) fue de 2,4 ± 1,7 cm3 (VNC2-VNC1) (tabla 1 y fig. 3). En ninguno de los pacientes se reportaron síntomas sugestivos de lesión neurológica a las 24 h, 1 y 4 semanas posbloqueo.
Discusión Los resultados de nuestro estudio demuestran que utilizando un ecógrafo 3D el volumen del anestésico local que se logra identificar en contacto con el nervio ciático en un segmento de 5 cm posterior a la realización del bloqueo poplíteo a nivel de la división es de aproximadamente 7 ml, lo que representa menos del 25% de los 30 ml inyectados. Estos hallazgos muestran que el volumen de 20-30 ml usado en la práctica clínica podría ser reducido sustancialmente1---4 . Nuestros hallazgos son concordantes con los volúmenes reportados por Missair et al.4 utilizando una tecnología 3D similar. En dicho estudio el volumen calculado alrededor del nervio ciático y a lo largo de 10 cm fue de 5,57 ml, cantidad mayor que los 4,4 ml obtenidos de halo a lo largo de los 5 cm de dicho nervio. Esta diferencia de volúmenes puede ser atribuida a la distribución fusiforme de la inyección y a las limitaciones de la precisión de esta tecnología. Los volúmenes calculados son congruentes con estudios previos que han reportando una alta tasa de éxito de bloqueo reduciendo significativamente el volumen de anestésico local inyectado bajo visión ecográfica6,10,11 . Latzke et al.7 reportaron, en un estudio en voluntarios sanos con una metodología similar, que el volumen necesario para lograr un bloqueo exitoso del nervio ciático a nivel medio femoral era de alrededor de 6 ml relacionado con el área
seccional nerviosa. Techasuk et al.5 reportaron un volumen mínimo efectivo (ED95) de 13 ml de anestésico local para lograr un bloqueo poplíteo exitoso empleando un abordaje similar. La inyección del anestésico local logra difundirse utilizando menos resistencia mecánica. A nivel de la fosa poplítea la inyección por fuera de la vaina implica una difusión errática alrededor de la grasa tisular perineural. Por el contrario, la inyección dentro de la vaina nerviosa entre el NT y el NPC logra una distribución adecuada del anestésico alrededor del nervio y sus 2 ramas. La longitud de distribución a lo largo de la estructura nerviosa y que se logra visualizar utilizando ecografía 3D depende del volumen utilizado, sin embargo, se logra una difusión de 5 cm con volúmenes de 20 a 30 ml1,3,4,10 . No obstante el volumen de anestésico local que se logra cuantificar en un segmento de 5 cm no es representativo del volumen total de anestésico que está en contacto con el nervio. Existen diferentes susceptibilidades a los anestésicos locales en función del tipo de fibra nerviosa y el volumen efectivo es variable según la extensión del área de contacto con el anestésico local requerida para cada fibra. Las fibras mielínicas, que son las que permiten una rápida conducción mediante la transmisión saltatoria del impulso, necesitan una mayor superficie de contacto con el anestésico. Según datos experimentales, se necesitan 3 nódulos de Ranvier para lograr un bloqueo completo de la transmisión del potencial de acción. Se ha sugerido que la longitud crítica de distribución del anestésico alrededor del nervio es de 2 cm y que si es mayor de 4 cm se logra un bloqueo completo9,11 . Nosotros consideramos que 5 cm de longitud de la superficie nerviosa expuesta al anestésico local son exceden los necesarios para lograr un bloqueo exitoso a nivel poplíteo y es una distancia razonable para ser escaneada de forma reproducible. Sin embargo, no se realizó un análisis del impacto de diferentes concentraciones de anestésico local ni sobre la duración del bloqueo. El estudio tuvo varias limitaciones. Primero, la resolución del transductor no permitió realizar mediciones volumétricas precisas y el algoritmo del software asume por consenso que la velocidad de las ondas de ultrasonido es constante a 1.540 m/s lo cual puede llevar a un error sistemático de cálculo. En segundo lugar, otras posibles fuentes de sesgo de cálculo incluyen la variabilidad en la forma irregular del nervio y su nivel de división en los diferentes pacientes. Concluimos que nuestros resultados indican que el volumen efectivo de anestésico local necesario para el éxito del bloqueo poplíteo podría ser reducido a menos de 7 ml. Sin embargo, en un futuro cercano la tecnología
Cómo citar este artículo: Sala-Blanch X, et al. Estimación del volumen de anestésico local en contacto con el nervio ciático en el bloqueo poplíteo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.08.004
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Volumen efectivo 3D en el bloqueo poplíteo
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Figura 3 Adquisición volumétrica (3D) del nervio ciático en el lugar de inyección, previa e inmediatamente después de finalizar la inyección.
ultrasonográfica 3D podría mejorar la estimación de la difusión del anestésico local en contacto con el nervio en tiempo real, incluso titular en forma individualizada el volumen necesario para asegurar un bloqueo ciático poplíteo exitoso.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Autoría/colaboradores Dr. Xavier Sala-Blanch Contribución: Dise˜ no del estudio, seguimiento, recogida de datos, análisis de los resultados, preparación del texto y aprobación final. Dr. Jan Franco Contribución: Seguimiento y recogida de datos, preparación del texto y aprobación final. Dra. Raquel Bergé Contribución: Seguimiento y recogida de datos, análisis y preparación del texto y aprobación final. Dra. Rosita Marín Contribución: Seguimiento y recogida de datos, preparación del texto y aprobación final. Dra. Ana M. López
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Contribución: Recogida de datos, preparación del texto y aprobación final. Dra. Merce Agustí Contribución: Seguimiento y recogida de datos, preparación del texto y aprobación final.
Conflicto de intereses
5.
6.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Sala-Blanch X, et al. Estimación del volumen de anestésico local en contacto con el nervio ciático en el bloqueo poplíteo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.08.004