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Comparación de la incidencia de tos entre desflurano y sevoflurano cuando se utiliza la máscara laríngea. Ensayo clínico controlado
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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 141-146)
ORIGINAL
Comparación de la incidencia de tos entre desflurano y sevoflurano cuando se utiliza la máscara laríngea. Ensayo clínico controlado E. Lema Flórez, L. A. Tafur, C. Giraldo, M. A. Delgado Servicio de Anestesiología y Reanimación. Instituto para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca. Cali. Colombia.
Resumen OBJETIVO: Determinar la incidencia de tos con desflurano y sevoflurano cuando se administra anestesia utilizando máscara laríngea. MÉTODOS: Se realizó un ensayo clínico controlado con doble enmascaramiento, en 90 pacientes que recibieron anestesia general para cirugía ambulatoria de otorrinolaringología. Dos grupos definidos para el estudio, grupo experimental n = 45 y grupo control n = 45, recibieron anestesia inhalatoria. Se consideró grupo experimental el que recibió desflurano y grupo control el que recibió sevoflurano. Se utilizó el simulador Rugloop para asegurar que el paciente estaba bajo efecto del inductor, propofol, y el Gasman para alcanzar 1 CAM antes de finalizar el efecto hipnótico del mismo. La ocurrencia de tos fue evaluada con la escala utilizada previamente por Shahbaz R., durante los diez minutos siguientes a la inducción y al final del procedimiento. RESULTADOS: La incidencia de tos en el grupo de desflurano en los primeros diez minutos de la observación fue 53,6%, mientras que en el grupo de sevoflurano fue 2,4% (p < 0,05). Esta diferencia se mantuvo en ambos grupos al final del procedimiento quirúrgico siendo de 24% en el grupo desflurano y de 9,7% en el de sevoflurano (p < 0,05). C ONCLUSIÓN : Los pacientes que reciben anestesia inhalada con desflurano a través de mascara laríngea, presentan mayor incidencia de tos que aquellos que reciben sevoflurano por la misma vía. Son necesarios estudios mecanísticos para aclarar si la tos producida por el desflurano es consecuencia de un estímulo químico o mecánico a nivel de la laringe o de la vía aérea distal pulmonar. Palabras clave: Desflurano. Sevoflurano. Inducción de tos. Máscara laríngea.
Incidence of cough after desflurane and sevoflurane administration through a laryngeal mask: a controlled clinical trial Summary OBJECTIVE: To determine the incidence of cough with the administration of desflurane and sevoflurane through a laryngeal mask. METHODS: A double-blind controlled clinical trial in 90 patients who received general anesthesia for ear, nose and throat surgery outpatient. The experimental group (n = 45) inhaled desflurane and the control group (n = 45) inhaled sevoflurane. Rugloop simulation software was used to assure that each patient was under the effect of the induction agent (propofol). The Gasman program was used to ascertain that a minimum alveolar concentration of 1 had been achieved before the hypnotic effect of propofol was lost. Cough was evaluated on the Shahbaz scale during the 10 minutes following induction and at the end of the procedure. RESULTS: Cough in the first 10 minutes was recorded in 53.6% of patients in the desflurane group and in 2.4% in the sevoflurane group (P < .05). Between-group differences were also evident at the end of surgery (desflurane group, 24%; sevoflurane group, 9.7%; P < .05). CONCLUSION: The patients who inhaled desflurane through a laryngeal mask had a higher incidence of cough than those who inhaled sevoflurane. The mechanism by which cough is being triggered by desflurane should be studied to determine whether the effect is chemical or mechanical and whether it is acting in the larynx or in the distal portion of the lung. Key words: Desflurane. Sevoflurane. Cough. Laryngeal mask.
Introducción Correspondencia: Dr. Eduardo Lema Flórez Calle 38 A Norte Número 2 AN-56 Cali, Valle, Colombia. E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en marzo de 2010. 15
Desflurano y sevoflurano son dos anestésicos inhalatorios con características farmacocinéticas y farmacodinámicas que los hacen únicos dentro del grupo de halogenados, como su bajo coeficiente de partición 141
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sangre-gas lo que les confiere la producción de rápidos cambios en las presiones alveolares y con esto, rápidos cambios en la profundización de la anestesia y el despertar1. Teriet et al compararon la irritabilidad de los diferentes halogenados durante la inducción inhalatoria, encontrando que el uso de desflurano se asociaba más a signos de irritación de la vía aérea, seguido por isoflurano y sevoflurano (74%, 40% y 5% respectivamente). Se cree que la causa principal de esta irritación, para el desflurano, es la estimulación de receptores específicos en la vía aérea, generando una respuesta modulada por vías eferentes simpáticas2. Weiskopf et al comunicaron alta incidencia de tos cuando se usó desflurano con máscara laríngea (ML) luego de una inducción con propofol3. Sin embargo, llama la atención que el uso de desflurano se inició cuando el paciente empezó ventilación espontánea, lo que podría equivaler a una inducción inhalatoria con lo que para el desflurano sería esperable una alta incidencia de tos. Esto no significa necesariamente que en el plano adecuado la tos con desflurano sea superior cuando se compara con la del sevoflurano. Con base en lo anterior, nuestro único objetivo fue determinar la incidencia de tos con desflurano y sevoflurano cuando se administra anestesia utilizando ML en cirugía de otorrinolaringología. Nuestra hipótesis de trabajo es que a concentraciones de 1 MAC de desflurano y sevoflurano en el sitio de efecto, posterior a una inducción intravenosa con propofol de acuerdo a modelos farmacocinéticos, el estímulo tusígeno es similar en ambos grupos. Material y métodos Previa aprobación por el comité de ética médica y obtener el consentimiento informado de los pacientes, se realizó un ensayo clínico controlado con doble enmascaramiento en pacientes entre 18 y 70 años, sometidos a cirugía de oído con clasificación ASA I ó II y en intervenciones quirúrgicas con duración no mayor a 3 horas, en las que el anestesiólogo hubiera indicado el uso de la ML. Se excluyeron pacientes con patología pulmonar (asma, EPOC), enfermedad por reflujo gastroesofágico, hernia hiatal, pacientes con índice de masa corporal mayor de 35 kg/m2, cirugía de urgencia, fumadores, antecedentes de infección respiratoria en las tres semanas anteriores al procedimiento y estado físico ASA III-IV. Los dos grupos definidos para el estudio, experimental n = 45 y control n = 45, recibieron anestesia inhalatoria. El grupo experimental desflurano y el grupo control sevoflurano. Por medio de los simula142
Fig. 1. Arriba: Bolo 2 mg/kg propofol, comportamiento en el tiempo según Schnider, a los 8 minutos ya ha caído la concentración en sitio de efecto por debajo de 2 mcg/ml. Abajo: Concentración en sitio de efecto del desfluorano, en alveolo, en el circuito.
dores Rugloop y Gas-Man4 se determinó previamente la farmacocinética del inductor y de los halogenados para garantizar un adecuado nivel de hipnosis durante el experimento. Mediante el uso del Rugloop y basados en el modelo de Schnider, se estableció que tras la administración de 2,5 mg/kg de propofol su efecto hipnótico permanece durante 8 minutos, tiempo en el que se debía lograr 1 MAC del halogenado en el sitio de efecto, lo cual se estandarizó con el uso del simulador Gas-Man 2.1 (Figura 1). Dado que no contábamos con la posibilidad de un monitor BIS, escogimos manejar concentraciones de los halogenados muy por encima del CAM-despierto (MAC-awake), apoyados en que la medición en tiempo real de la fracción espirada de los inhalados no es superior a la monitorización del BIS5. Con base en estudios preliminares en los que la incidencia de tos para desflurano y sevoflurano fue de 50% y 18% respectivamente6, el tamaño de muestra para reducir la incidencia de tos con desflurano de un 50% a un 20%, con un error alfa de 0,05 y un poder de 0,8 a dos colas, era de 37 pacientes en cada grupo7,8. Calculando un 20% de pérdidas, se determino un total de 45 pacientes en cada grupo. Se realizó una asignación aleatoria usando bloques balanceados de seis. Los códigos se depositaron individualmente en sobres opacos sellados enumerados del 1 al 90. Una enfermera fue la encargada de asignar en orden ascendente los 16
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sobres a los pacientes. Para garantizar el enmascaramiento al observador, se entrenó a un profesional de la salud no médico y se organizó el quirófano de tal forma que éste no tuviera acceso visible a los vaporizadores. Para garantizar el ciego al paciente, los halogenados se abrieron posteriores a que éste perdiera la conciencia. Las variables objeto del análisis fueron las siguientes: edad en años; género masculino o femenino; índice de masa corporal en kg/m2; clasificación ASA I ó II; procedimiento quirúrgico; duración de la anestesia definido como el tiempo desde el inicio de la inducción hasta la salida del paciente a recuperación; dosis adicionales a las referidas en el protocolo de fentanilo en μg/kg; dosis adicionales a las definidas en el protocolo de propofol en mg/Kg; frecuencia cardiaca en latidos/minuto; presión arterial media en mmHg. La tos fue valorada como sigue: en los primeros 10 minutos de la anestesia con los siguiente grados: grado 0 = ningún episodio, grado I = tos única, grado II = tos de 2 a 3 episodios, grado III = más de 3 episodios. Se evaluaron los movimientos durante la anestesia (con el inicio del gas, con la incisión y durante del procedimiento) con los siguiente grados: grado 0 = ningún movimiento, grado I = flexión única, grado II = 2 – 3 episodios de flexión y extensión, grado III = más de 3 episodios. Asimismo se evaluó la tos al final de la anestesia definida como tos después del cierre de los halogenados hasta la salida a la sala de recuperación medida con los grados anteriores; espasmo laríngeo al inicio y al final de la anestesia con los siguientes grados: grado 0 = no espasmo laríngeo, gado I = duración 20 segundos sin cambios en la oximetría de pulso, grado II = más de 20 segundos con cambios en la oximetría de pulso, grado III = requiere bloqueante neuromuscular. Teniendo cuidado de ubicar los vaporizadores de tal manera que éstos sólo pudieran ser vistos por el anestesiólogo asignado al caso y previa firma del consentimiento informado para el estudio (voluntario), se realizó la asignación del sobre correspondiente para cada paciente a quien se le tomaban signos vitales, peso corporal y se obtenía un acceso venoso, con lactato de Ringer, por donde se administraron 10 μg/Kg de midazolam. Ya en sala de cirugía, el anestesiólogo abría el sobre para conocer el halogenado a emplear en la anestesia e iniciaba la monitorización de presión arterial, oximetría de pulso y ECG. Cinco minutos antes de la inducción, se administraba 1 μg/Kg de fentanilo intravenoso y dos minutos antes, se iniciaba la administración de oxígeno a 4 L/min a través de la máscara facial. Se indujo la anestesia con propofol a 2,5 mg/Kg y lidocaína 30 mg. Cuarenta y cinco segundos después y 17
Fig. 2. Simulación con Gasman para alcanzar a los 5 min 1 CAM en el sitio efector.
a la pérdida del reflejo palpebral se colocaba la ML apropiada para la edad, la cual era lubricada con agua estéril. La ML no se fijaba. El balón se infló con la cantidad de aire mínima que no permitía escape a presiones de 20 cm H2O. La maniobra entre inyección del propofol, colocación de la ML e inflado del manguito, debía durar aproximadamente 3 min. Se ajustaba el ventilador controlado por volumen para mantener una EtCO2 de 30 mmHg. Posterior a la fijación de la máscara, de acuerdo a simulaciones previas con el Gasman para alcanzar 1 CAM en el sitio efecto en 5 min se procedía de la siguiente forma (Figura 2). Para el grupo desflurano: colocar el flujo de gas fresco (FGF en 4 L/min, vaporizador 18% por 1 min; colocar el FGF en 3 L/min, vaporizador 18% por 1 min; colocar el FGF en 2 L/min, vaporizador 18% por 1 min, colocar el FGF en 1 L/min, vaporizador 18% por 2 min. Para el grupo sevoflurano: colocar el FGF en 4 L/min, vaporizador 8% por 1 min; colocar el FGF en 3 L/min, vaporizador 8% por 1 min; colocar el FGF en 2 L/min, vaporizador 8% por 2 min; colocar el FGF en 1 L/min, vaporizador 8% por 1 min. Después de 5 minutos de iniciado el halogenado, se movía la cabeza del paciente hacia arriba, abajo y a los lados, con los grados máximos de amplitud de movimiento. Este movimiento se repetía por dos veces. Un observador ciego, diferente al investigador, anotaba si se presentaba tos y/o espasmo laríngeo, así como su intensidad de acuerdo a la escala previamente establecida. En ambos grupos en los 5 minutos siguientes se 143
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llevaba el halogenado a 1,3 CAM, monitorizado con analizador de gases. Una vez iniciada la cirugía y si el control de base de la frecuencia cardiaca, presión arterial y/o frecuencia respiratoria aumentaban o el paciente se movía, se permitían dosis adicionales de fentanilo. Si el paciente iniciaba respiración espontánea se permitía. Cuando se estimaba 5 minutos para finalizar la cirugía, se cerraba el vaporizador y se dejaba un FGF de 1 L/min. Al finalizar la sutura se abría el FGF a 6 L/min. La ML se retiraba cuando el paciente respondía a órdenes verbales. Se empezaba a dar la orden de “abra los ojos” y se repetía cada 10 segundos. Cuando el paciente ejecutaba la acción se retiraba la ML. Un investigador independiente del acto perioperatorio evaluaba a posteriori los signos vitales, frecuencia cardiaca, presión arterial, oximetría de pulso y medición de la fracción espirada de CO2. Los equipos empleados para la medición de las variables hemodinámicas y para la entrega de la anestesia fueron: dinamómetro, oxímetro de pulso, EtCO2 y analizador de gases Datex Ohmeda Cardiocap/5, máquina de anestesia Datex Ohmeda S/5 Aespire, sistema de escape de gases marca AGA MS-2OE, ML LMA-Clasic. Análisis estadístico Se uso el paquete estadístico SPSS versión 16. La descripción de las variables numéricas se hizo con base en la media, desviación estándar, mediana y rango intercuartil. Para las variables categóricas se emplearon distribuciones porcentuales. Como medida de frecuencia epidemiológica se calculó la incidencia acumulada (riesgo) y su intervalo de confianza del 95%. Como medida de fuerza de asociación se calculó un estimado del riesgo relativo y su intervalo de confianza del 95% considerando como grupo control sevoflurano. La comparación de los resultados entre los grupos se hizo mediante las pruebas de significación estadística siguientes: prueba t de Student para variables numéricas, chi-cuadrado para tablas de contingencia. Se estableció a priori un nivel de significación estadística α = 0,05. El análisis de los grupos se realizó con intención de tratar. Resultados Las características de la población fueron semejantes en ambos grupos (Tabla 1). La incidencia de tos fue superior en el grupo de desflurano que en el de 144
TABLA 1
Características de los pacientes en estudio n = 84 Variable
Desflurano (n = 43)
Edad (años) Media ± DE 41,6 ± 12,3 Mediana 40 Rango 31-52 IMC Media ± DE 24,1 ± 3,4 Mediana 23,4 Rango 21,5-26,5 Género n (%) Hombre 21 (48,8) ASA n (%) I 40 (93,0) II 3 (7,0) Procedimiento quirúrgico n (%) Mastoidectomía 6 (14) Timpanoplastia 8 (18,6) Mastoidectomía + 16 (37,2) Timpanoplastia Estapedectomía 11 (25,6) Implante coclear 0 (0) Osiculoplastia 1 (2,3) Condroplastia 1 (2,3) Tubos ventilatorios 0 (0) Tiempo de anestesia (minutos) Media ± DE 61,3 ± 23,3 Mediana 60 Rango 40-75
Sevoflurano (n = 41)
p
37,4 ± 11,9 34 29-43
0,114
23,9 ± 4,2 23,8 21,0-26,2
0,769
16 (39,0)
0,388
39 (95,1) 2 (4,9)
0,684
2 (4,9) 8 (9,5) 14 (34,1) 12 1 1 2 1
(29,3) (2,4) (2,4) (4,9) (2,4)
62,9 ± 23,2 60 45-80
0,725
0,746
sevoflurano, tanto en los primeros diez minutos de la observación (53,6% frente a 2,4%; p = 0,0001) como al final de la misma (24% frente a 9,7%; p = 0,0228). La presencia de movimientos a la apertura del gas fue mayor en el grupo de desflurano (62,7%) que en el de sevoflurano (9,7%); p = 0,0001 (Tablas 2 y 3). La severidad de la respuesta fue igualmente superior en el grupo desflurano. No hubo diferencia en la ocurrencia de movimientos entre ambos grupos al momento de la colocación de la ML después de la inducción intravenosa (Tabla 3). La monitorización de la presión arterial y la frecuencia cardiaca mostró un aumento en el grupo de desflurano en los minutos 6 y 9 después de haber iniciado el halogenado (p ⱕ 0,05). No se observó ninguna tendencia en la incidencia de al menos un efecto o movimiento según grupo de edad o género. Al realizar el análisis de movimientos, según grupo de estudio, exclusivamente entre los pacientes que no presentaron ningún movimiento a la colocación de la ML, se observó aumento de la incidencia de los mismos en el grupo de desflurano y disminución en el de sevoflurano (p = 0,0001) (Tabla 2). En ningún caso se asoció a morbilidad adicional en el intra o postoperatorio inmediato ni a eventos de disminución de la saturación de oxígeno. 18
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E. LEMA FLÓREZ ET AL – Comparación de la incidencia de tos entre desflurano y sevoflurano cuando se utiliza la máscara laríngea. Ensayo clínico controlado TABLA 2
Efectos al inicio y al final de la observación según grupo Efectos Tos primeros 10 minutos anestesia n (%) Ningún episodio Un episodio 2-3 episodios Más de 3 episodios Laringoespasmo inicio anestesia n (%) No Requiere relajante muscular Tos al final de anestesia n (%) Ningún episodio Un episodio 2-3 episodios Más de 3 episodios Laringoespasmo al final anestesia n (%) No 20 segundos sin cambio oximetría de pulso
Desflurano (n = 43)
20 2 3 18
(46,5) (4,7) (7,0) (41,9)
Sevoflurano (n = 41)
40 0 1 0
p
(97,6) (0,0) < 0,0001 (2,4) (0,0)
42 (97,7) 1 (2,3)
41 (100,0) 0 (0,0)
34 (79,1) 0 (0,0) 3 (7,0) 6 (14,0)
37 3 0 1
42 (97,7)
41 (100,0)
1 (2,3)
0 (0,0)
(90,2) (7,3) (0,0) (2,4)
1,000
0,022
1,000
A pesar de no ser estadísticamente significativo ni haber tenido consecuencias clínicas, hubo dos casos de laringoespasmo, uno al inicio y otro al final de la intervención, ambos en el grupo de desflurano. Discusión La incidencia de tos al administrar anestésicos inhalados con el uso de una ML es mayor con desflurano que con sevoflurano a pesar de realizar inducción intravenosa utilizando modelos farmacocinéticos adecuados. La ocurrencia de movimientos es igualmente superior en el grupo desflurano, aún cuando no fue posible diferenciar, según el registro de datos, cuáles de estos se asocian a tos o son exclusivamente de flexión y/o extensión. Estudios en los cuales han utilizado el propofol, ML y desflurano, tratando de aprovechar las ventajas únicas de cado uno, han documentado efectos indeseables como tos hasta en el 50% de los pacientes, así como movimientos y laringoespasmo9, encontrándose como factor de sesgo no haber tenido en cuenta la farmacocinética del inductor en el momento de haber iniciado el halogenado. En nuestro estudio, por medio de simuladores como el Rugloop y el Gasman, utilizamos modelos farmacocinéticos tanto del halogenado como del agente inductor para procurar una adecuada hipnosis durante el experimento. Con la aplicación del modelo farmacocinético se 19
obtiene 1 CAM del halogenado en el sitio efector cuando aún el paciente se encuentra bajo efecto del propofol. La ocurrencia de tos a la apertura del gas es significativamente mayor en el grupo de desflurano, efecto más notorio cuando se mide la incidencia del evento exclusivamente en los pacientes en quienes se garantizó una adecuada profundidad anestésica, medida como la ausencia de movimientos al colocar la ML. Jones et al, reportaron que el desflurano a concentraciones menores de 6% no produjo irritación de la vía aérea10,11, sin embargo, es posible que el desarrollo de tos se encuentre relacionado con la magnitud y/o la velocidad de entrega del medicamento en la fase inicial de su administración. La tos, es un mecanismo de defensa, iniciado por la activación de fibras vagales que inervan la laringe y los pulmones, existiendo relación entre la magnitud de la respuesta, el número de fibras aferentes activadas y/o la magnitud de su activación12. Adicionalmente, son sensibilizadas las fibras C broncopulmonares, llevando a una hiperrespuesta ante estímulos subsecuentes13. En animales anestesiados, la exposición de la vía aferente a estímulos submáximos sólo produce cambios en la frecuencia y patrón ventilatorio. La tos ocurre cuando el estímulo alcanza el umbral; los estudios sobre los receptores de la tos en la vía aérea, muestran que aquellos situados en la laringe son exquisitamente sensibles a estímulos mecánicos, mientras que los sensibles a estímulos químicos se encuentran a nivel pulmonar14. Este estudio indirectamente nos permite apoyar la teoría sobre la existencia de receptores específicos ubicados en la vía aérea que, al ser estimulados por los halogenados, especialmente desflurano, estimulan la tos15. Dadas las bondades del desflurano es necesario investigar si la ocurrencia de tos, ya sea por sus características organolépticas o por la estimulación de receptores específicos, ocurre en una relación dosis dependiente y, adicionalmente, cuál es la importancia clínica de la misma. Los otros halogenados disponibles en el mercado, no están exentos de inducción de tos16. Es posible que si el efecto tusígeno se encuentra relacionado con la dosis, éste sea más evidente con el desflurano, dado que, por su menor potencia, a dosis equipotentes se requiera mayor masa de desflurano que de sevoflurano. En nuestro caso, utilizamos esta técnica en busca de alcanzar de manera rápida 1 CAM en el compartimiento ricamente vascularizado, iniciando con flujo y volumen porcentajes altos de los halogenados. El desflurano, un excelente anestésico inhalado, que produce un despertar rápido, independendiente del tiempo de administración, con bajo metabolismo y que es posible administrar con flujos bajos17, se asocia a 145
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signos de irritación de la vía aérea18. Es necesario conocer más sobre el mecanismo por el cual los halogenados inducen tos y los aspectos técnicos que la incrementan, así como cuál es la relevancia clínica de la misma. BIBLIOGRAFÍA 1. Eger II, E, Weiskopf RB, Eisenkraft, JB. The pharmacology of inhaled anesthetics. Text book. 2002:5:44-6. 2. Teriet MF, DeSouza GJA, Jacobs JS, Young D, Lewis MC, Gold MI. Which is most pungent: isoflurane, sevoflurane or desflurane? Br J Anaesth. 2000;85:305-7. 3. Weiskopf RB, Eger EI 2nd, Noorani M, Daniel M. Repetitive rapid increases in desflurane concentration blunt transient cardiovascular stimulation in human. Anesthesiology. 1994;81:843-9. 4. Gage JS. Mathematics and judgement: a review of the computer simulation program GAS MAN. MD Comput. 1992;9(1):54-6. 5. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Searleman AC, Selvidge JA, Saager L, Turner MS, Rao S, Bottros M, Hantler C, Jacobsohn E, Evers AS. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med. 2008;358(11):1097-108. 6. Kong CF, Chew ST, Ip-Yam PC. Intravenous opioids reduce airway irritation during induction of anaesthesia with desflurane in adults. Br J Anaesth. 2000;85(3):364-7. 7. Dennis R. Cómo estimar el tamaño de la muestra en investigación con humanos. Acta Méd Colom. 1989;14:92-9.
146
8. Dobson AJ. Calculating simple size. Transactions of the Menzie Foundation. 1984;7:75-9. 9. Arain SR, Shankar H, Evert TJ. Desflurane Enhances Reactivity during the Use of the Laryngeal Mask Airway. Anesthesiology. 2005;103:495-9. 10. Jones RM, Cashman JN, Mant TGK. Clinical impressions and cardiorespiratory effects of a new fluorinated inhalated anaesthetic, desfluorano (I-653), in volunteers. Br Journal Anaesth. 1990;64(1):11-5. 11. Eshima RW, Maurer A, King T, Lin B-K, Heavner JE, Bogetz MS, Kaye AD. A comparison of airway responses during desflurane and sevoflurane administration via a laryngeal mask airway for maintenance of anesthesia. Anesth Analg. 2003;96:701-5. 12. Canning BJ. Encoding of the cought reflex. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics. 2007;20:396-7. 13. Gatti R, Andre E, Amadesi S, Dinh TQ, Fisher A, Buennett NW, et al. Protease-actived receptor-2 activation exaggerates TRPV1- mediates cought in guinea pigs. J Appl Physiology. 2006;101:506. 14. Chang, Anne B. The physiology of cough. Pediatric respiratory reviews. 2006;7:3-4. 15. Muzi M, Ebert TJ, Hope WG, Robinson BJ, Bell LB. Site(s) Mediating Sympathetic Activation with Desfluorane. American Society of Anesthesiologists, Inc. 1996;85:737-7. 16. Teriet MF, DeSouza GJA, Jacobs JS, Young D, Lewis MC, Gold MI. Which is most pungent: isoflurane, sevoflurane or desflurane? Br J Anaesth. 2000;85(2):305-7. 17. Eger EII, Bowland T, Ionescu P, Michael J, Fang Z, Gong D. Recovery and Kinetic Characteristics of Desflurane, and Sevoflurane in Volunteers after 8-H Exposure, incluiding Kinetics of degradation products. Anesthesiology. 1997;87(3):517-6. 18. Arain SR, Shankar H, Evert TJ. Desflurane Enhances Reactivity during the Use of the Laryngeal Mask Airway. Anesthesiology. 2005;103(3):495-9.
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Comparación de la incidencia de tos entre desflurano y sevoflurano cuando se utiliza la máscara laríngea. Ensayo clínico controlado E. Lema Flórez, L. A. Tafur, C. Giraldo, M. A. Delgado Servicio de Anestesiología y Reanimación. Instituto para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca. Cali. Colombia.
Resumen OBJETIVO: Determinar la incidencia de tos con desflurano y sevoflurano cuando se administra anestesia utilizando máscara laríngea. MÉTODOS: Se realizó un ensayo clínico controlado con doble enmascaramiento, en 90 pacientes que recibieron anestesia general para cirugía ambulatoria de otorrinolaringología. Dos grupos definidos para el estudio, grupo experimental n = 45 y grupo control n = 45, recibieron anestesia inhalatoria. Se consideró grupo experimental el que recibió desflurano y grupo control el que recibió sevoflurano. Se utilizó el simulador Rugloop para asegurar que el paciente estaba bajo efecto del inductor, propofol, y el Gasman para alcanzar 1 CAM antes de finalizar el efecto hipnótico del mismo. La ocurrencia de tos fue evaluada con la escala utilizada previamente por Shahbaz R., durante los diez minutos siguientes a la inducción y al final del procedimiento. RESULTADOS: La incidencia de tos en el grupo de desflurano en los primeros diez minutos de la observación fue 53,6%, mientras que en el grupo de sevoflurano fue 2,4% (p < 0,05). Esta diferencia se mantuvo en ambos grupos al final del procedimiento quirúrgico siendo de 24% en el grupo desflurano y de 9,7% en el de sevoflurano (p < 0,05). C ONCLUSIÓN : Los pacientes que reciben anestesia inhalada con desflurano a través de mascara laríngea, presentan mayor incidencia de tos que aquellos que reciben sevoflurano por la misma vía. Son necesarios estudios mecanísticos para aclarar si la tos producida por el desflurano es consecuencia de un estímulo químico o mecánico a nivel de la laringe o de la vía aérea distal pulmonar. Palabras clave: Desflurano. Sevoflurano. Inducción de tos. Máscara laríngea.
Incidence of cough after desflurane and sevoflurane administration through a laryngeal mask: a controlled clinical trial Summary OBJECTIVE: To determine the incidence of cough with the administration of desflurane and sevoflurane through a laryngeal mask. METHODS: A double-blind controlled clinical trial in 90 patients who received general anesthesia for ear, nose and throat surgery outpatient. The experimental group (n = 45) inhaled desflurane and the control group (n = 45) inhaled sevoflurane. Rugloop simulation software was used to assure that each patient was under the effect of the induction agent (propofol). The Gasman program was used to ascertain that a minimum alveolar concentration of 1 had been achieved before the hypnotic effect of propofol was lost. Cough was evaluated on the Shahbaz scale during the 10 minutes following induction and at the end of the procedure. RESULTS: Cough in the first 10 minutes was recorded in 53.6% of patients in the desflurane group and in 2.4% in the sevoflurane group (P < .05). Between-group differences were also evident at the end of surgery (desflurane group, 24%; sevoflurane group, 9.7%; P < .05). CONCLUSION: The patients who inhaled desflurane through a laryngeal mask had a higher incidence of cough than those who inhaled sevoflurane. The mechanism by which cough is being triggered by desflurane should be studied to determine whether the effect is chemical or mechanical and whether it is acting in the larynx or in the distal portion of the lung. Key words: Desflurane. Sevoflurane. Cough. Laryngeal mask.
Introducción Correspondencia: Dr. Eduardo Lema Flórez Calle 38 A Norte Número 2 AN-56 Cali, Valle, Colombia. E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en marzo de 2010. 15
Desflurano y sevoflurano son dos anestésicos inhalatorios con características farmacocinéticas y farmacodinámicas que los hacen únicos dentro del grupo de halogenados, como su bajo coeficiente de partición 141
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sangre-gas lo que les confiere la producción de rápidos cambios en las presiones alveolares y con esto, rápidos cambios en la profundización de la anestesia y el despertar1. Teriet et al compararon la irritabilidad de los diferentes halogenados durante la inducción inhalatoria, encontrando que el uso de desflurano se asociaba más a signos de irritación de la vía aérea, seguido por isoflurano y sevoflurano (74%, 40% y 5% respectivamente). Se cree que la causa principal de esta irritación, para el desflurano, es la estimulación de receptores específicos en la vía aérea, generando una respuesta modulada por vías eferentes simpáticas2. Weiskopf et al comunicaron alta incidencia de tos cuando se usó desflurano con máscara laríngea (ML) luego de una inducción con propofol3. Sin embargo, llama la atención que el uso de desflurano se inició cuando el paciente empezó ventilación espontánea, lo que podría equivaler a una inducción inhalatoria con lo que para el desflurano sería esperable una alta incidencia de tos. Esto no significa necesariamente que en el plano adecuado la tos con desflurano sea superior cuando se compara con la del sevoflurano. Con base en lo anterior, nuestro único objetivo fue determinar la incidencia de tos con desflurano y sevoflurano cuando se administra anestesia utilizando ML en cirugía de otorrinolaringología. Nuestra hipótesis de trabajo es que a concentraciones de 1 MAC de desflurano y sevoflurano en el sitio de efecto, posterior a una inducción intravenosa con propofol de acuerdo a modelos farmacocinéticos, el estímulo tusígeno es similar en ambos grupos. Material y métodos Previa aprobación por el comité de ética médica y obtener el consentimiento informado de los pacientes, se realizó un ensayo clínico controlado con doble enmascaramiento en pacientes entre 18 y 70 años, sometidos a cirugía de oído con clasificación ASA I ó II y en intervenciones quirúrgicas con duración no mayor a 3 horas, en las que el anestesiólogo hubiera indicado el uso de la ML. Se excluyeron pacientes con patología pulmonar (asma, EPOC), enfermedad por reflujo gastroesofágico, hernia hiatal, pacientes con índice de masa corporal mayor de 35 kg/m2, cirugía de urgencia, fumadores, antecedentes de infección respiratoria en las tres semanas anteriores al procedimiento y estado físico ASA III-IV. Los dos grupos definidos para el estudio, experimental n = 45 y control n = 45, recibieron anestesia inhalatoria. El grupo experimental desflurano y el grupo control sevoflurano. Por medio de los simula142
Fig. 1. Arriba: Bolo 2 mg/kg propofol, comportamiento en el tiempo según Schnider, a los 8 minutos ya ha caído la concentración en sitio de efecto por debajo de 2 mcg/ml. Abajo: Concentración en sitio de efecto del desfluorano, en alveolo, en el circuito.
dores Rugloop y Gas-Man4 se determinó previamente la farmacocinética del inductor y de los halogenados para garantizar un adecuado nivel de hipnosis durante el experimento. Mediante el uso del Rugloop y basados en el modelo de Schnider, se estableció que tras la administración de 2,5 mg/kg de propofol su efecto hipnótico permanece durante 8 minutos, tiempo en el que se debía lograr 1 MAC del halogenado en el sitio de efecto, lo cual se estandarizó con el uso del simulador Gas-Man 2.1 (Figura 1). Dado que no contábamos con la posibilidad de un monitor BIS, escogimos manejar concentraciones de los halogenados muy por encima del CAM-despierto (MAC-awake), apoyados en que la medición en tiempo real de la fracción espirada de los inhalados no es superior a la monitorización del BIS5. Con base en estudios preliminares en los que la incidencia de tos para desflurano y sevoflurano fue de 50% y 18% respectivamente6, el tamaño de muestra para reducir la incidencia de tos con desflurano de un 50% a un 20%, con un error alfa de 0,05 y un poder de 0,8 a dos colas, era de 37 pacientes en cada grupo7,8. Calculando un 20% de pérdidas, se determino un total de 45 pacientes en cada grupo. Se realizó una asignación aleatoria usando bloques balanceados de seis. Los códigos se depositaron individualmente en sobres opacos sellados enumerados del 1 al 90. Una enfermera fue la encargada de asignar en orden ascendente los 16
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sobres a los pacientes. Para garantizar el enmascaramiento al observador, se entrenó a un profesional de la salud no médico y se organizó el quirófano de tal forma que éste no tuviera acceso visible a los vaporizadores. Para garantizar el ciego al paciente, los halogenados se abrieron posteriores a que éste perdiera la conciencia. Las variables objeto del análisis fueron las siguientes: edad en años; género masculino o femenino; índice de masa corporal en kg/m2; clasificación ASA I ó II; procedimiento quirúrgico; duración de la anestesia definido como el tiempo desde el inicio de la inducción hasta la salida del paciente a recuperación; dosis adicionales a las referidas en el protocolo de fentanilo en μg/kg; dosis adicionales a las definidas en el protocolo de propofol en mg/Kg; frecuencia cardiaca en latidos/minuto; presión arterial media en mmHg. La tos fue valorada como sigue: en los primeros 10 minutos de la anestesia con los siguiente grados: grado 0 = ningún episodio, grado I = tos única, grado II = tos de 2 a 3 episodios, grado III = más de 3 episodios. Se evaluaron los movimientos durante la anestesia (con el inicio del gas, con la incisión y durante del procedimiento) con los siguiente grados: grado 0 = ningún movimiento, grado I = flexión única, grado II = 2 – 3 episodios de flexión y extensión, grado III = más de 3 episodios. Asimismo se evaluó la tos al final de la anestesia definida como tos después del cierre de los halogenados hasta la salida a la sala de recuperación medida con los grados anteriores; espasmo laríngeo al inicio y al final de la anestesia con los siguientes grados: grado 0 = no espasmo laríngeo, gado I = duración 20 segundos sin cambios en la oximetría de pulso, grado II = más de 20 segundos con cambios en la oximetría de pulso, grado III = requiere bloqueante neuromuscular. Teniendo cuidado de ubicar los vaporizadores de tal manera que éstos sólo pudieran ser vistos por el anestesiólogo asignado al caso y previa firma del consentimiento informado para el estudio (voluntario), se realizó la asignación del sobre correspondiente para cada paciente a quien se le tomaban signos vitales, peso corporal y se obtenía un acceso venoso, con lactato de Ringer, por donde se administraron 10 μg/Kg de midazolam. Ya en sala de cirugía, el anestesiólogo abría el sobre para conocer el halogenado a emplear en la anestesia e iniciaba la monitorización de presión arterial, oximetría de pulso y ECG. Cinco minutos antes de la inducción, se administraba 1 μg/Kg de fentanilo intravenoso y dos minutos antes, se iniciaba la administración de oxígeno a 4 L/min a través de la máscara facial. Se indujo la anestesia con propofol a 2,5 mg/Kg y lidocaína 30 mg. Cuarenta y cinco segundos después y 17
Fig. 2. Simulación con Gasman para alcanzar a los 5 min 1 CAM en el sitio efector.
a la pérdida del reflejo palpebral se colocaba la ML apropiada para la edad, la cual era lubricada con agua estéril. La ML no se fijaba. El balón se infló con la cantidad de aire mínima que no permitía escape a presiones de 20 cm H2O. La maniobra entre inyección del propofol, colocación de la ML e inflado del manguito, debía durar aproximadamente 3 min. Se ajustaba el ventilador controlado por volumen para mantener una EtCO2 de 30 mmHg. Posterior a la fijación de la máscara, de acuerdo a simulaciones previas con el Gasman para alcanzar 1 CAM en el sitio efecto en 5 min se procedía de la siguiente forma (Figura 2). Para el grupo desflurano: colocar el flujo de gas fresco (FGF en 4 L/min, vaporizador 18% por 1 min; colocar el FGF en 3 L/min, vaporizador 18% por 1 min; colocar el FGF en 2 L/min, vaporizador 18% por 1 min, colocar el FGF en 1 L/min, vaporizador 18% por 2 min. Para el grupo sevoflurano: colocar el FGF en 4 L/min, vaporizador 8% por 1 min; colocar el FGF en 3 L/min, vaporizador 8% por 1 min; colocar el FGF en 2 L/min, vaporizador 8% por 2 min; colocar el FGF en 1 L/min, vaporizador 8% por 1 min. Después de 5 minutos de iniciado el halogenado, se movía la cabeza del paciente hacia arriba, abajo y a los lados, con los grados máximos de amplitud de movimiento. Este movimiento se repetía por dos veces. Un observador ciego, diferente al investigador, anotaba si se presentaba tos y/o espasmo laríngeo, así como su intensidad de acuerdo a la escala previamente establecida. En ambos grupos en los 5 minutos siguientes se 143
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llevaba el halogenado a 1,3 CAM, monitorizado con analizador de gases. Una vez iniciada la cirugía y si el control de base de la frecuencia cardiaca, presión arterial y/o frecuencia respiratoria aumentaban o el paciente se movía, se permitían dosis adicionales de fentanilo. Si el paciente iniciaba respiración espontánea se permitía. Cuando se estimaba 5 minutos para finalizar la cirugía, se cerraba el vaporizador y se dejaba un FGF de 1 L/min. Al finalizar la sutura se abría el FGF a 6 L/min. La ML se retiraba cuando el paciente respondía a órdenes verbales. Se empezaba a dar la orden de “abra los ojos” y se repetía cada 10 segundos. Cuando el paciente ejecutaba la acción se retiraba la ML. Un investigador independiente del acto perioperatorio evaluaba a posteriori los signos vitales, frecuencia cardiaca, presión arterial, oximetría de pulso y medición de la fracción espirada de CO2. Los equipos empleados para la medición de las variables hemodinámicas y para la entrega de la anestesia fueron: dinamómetro, oxímetro de pulso, EtCO2 y analizador de gases Datex Ohmeda Cardiocap/5, máquina de anestesia Datex Ohmeda S/5 Aespire, sistema de escape de gases marca AGA MS-2OE, ML LMA-Clasic. Análisis estadístico Se uso el paquete estadístico SPSS versión 16. La descripción de las variables numéricas se hizo con base en la media, desviación estándar, mediana y rango intercuartil. Para las variables categóricas se emplearon distribuciones porcentuales. Como medida de frecuencia epidemiológica se calculó la incidencia acumulada (riesgo) y su intervalo de confianza del 95%. Como medida de fuerza de asociación se calculó un estimado del riesgo relativo y su intervalo de confianza del 95% considerando como grupo control sevoflurano. La comparación de los resultados entre los grupos se hizo mediante las pruebas de significación estadística siguientes: prueba t de Student para variables numéricas, chi-cuadrado para tablas de contingencia. Se estableció a priori un nivel de significación estadística α = 0,05. El análisis de los grupos se realizó con intención de tratar. Resultados Las características de la población fueron semejantes en ambos grupos (Tabla 1). La incidencia de tos fue superior en el grupo de desflurano que en el de 144
TABLA 1
Características de los pacientes en estudio n = 84 Variable
Desflurano (n = 43)
Edad (años) Media ± DE 41,6 ± 12,3 Mediana 40 Rango 31-52 IMC Media ± DE 24,1 ± 3,4 Mediana 23,4 Rango 21,5-26,5 Género n (%) Hombre 21 (48,8) ASA n (%) I 40 (93,0) II 3 (7,0) Procedimiento quirúrgico n (%) Mastoidectomía 6 (14) Timpanoplastia 8 (18,6) Mastoidectomía + 16 (37,2) Timpanoplastia Estapedectomía 11 (25,6) Implante coclear 0 (0) Osiculoplastia 1 (2,3) Condroplastia 1 (2,3) Tubos ventilatorios 0 (0) Tiempo de anestesia (minutos) Media ± DE 61,3 ± 23,3 Mediana 60 Rango 40-75
Sevoflurano (n = 41)
p
37,4 ± 11,9 34 29-43
0,114
23,9 ± 4,2 23,8 21,0-26,2
0,769
16 (39,0)
0,388
39 (95,1) 2 (4,9)
0,684
2 (4,9) 8 (9,5) 14 (34,1) 12 1 1 2 1
(29,3) (2,4) (2,4) (4,9) (2,4)
62,9 ± 23,2 60 45-80
0,725
0,746
sevoflurano, tanto en los primeros diez minutos de la observación (53,6% frente a 2,4%; p = 0,0001) como al final de la misma (24% frente a 9,7%; p = 0,0228). La presencia de movimientos a la apertura del gas fue mayor en el grupo de desflurano (62,7%) que en el de sevoflurano (9,7%); p = 0,0001 (Tablas 2 y 3). La severidad de la respuesta fue igualmente superior en el grupo desflurano. No hubo diferencia en la ocurrencia de movimientos entre ambos grupos al momento de la colocación de la ML después de la inducción intravenosa (Tabla 3). La monitorización de la presión arterial y la frecuencia cardiaca mostró un aumento en el grupo de desflurano en los minutos 6 y 9 después de haber iniciado el halogenado (p ⱕ 0,05). No se observó ninguna tendencia en la incidencia de al menos un efecto o movimiento según grupo de edad o género. Al realizar el análisis de movimientos, según grupo de estudio, exclusivamente entre los pacientes que no presentaron ningún movimiento a la colocación de la ML, se observó aumento de la incidencia de los mismos en el grupo de desflurano y disminución en el de sevoflurano (p = 0,0001) (Tabla 2). En ningún caso se asoció a morbilidad adicional en el intra o postoperatorio inmediato ni a eventos de disminución de la saturación de oxígeno. 18
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E. LEMA FLÓREZ ET AL – Comparación de la incidencia de tos entre desflurano y sevoflurano cuando se utiliza la máscara laríngea. Ensayo clínico controlado TABLA 2
Efectos al inicio y al final de la observación según grupo Efectos Tos primeros 10 minutos anestesia n (%) Ningún episodio Un episodio 2-3 episodios Más de 3 episodios Laringoespasmo inicio anestesia n (%) No Requiere relajante muscular Tos al final de anestesia n (%) Ningún episodio Un episodio 2-3 episodios Más de 3 episodios Laringoespasmo al final anestesia n (%) No 20 segundos sin cambio oximetría de pulso
Desflurano (n = 43)
20 2 3 18
(46,5) (4,7) (7,0) (41,9)
Sevoflurano (n = 41)
40 0 1 0
p
(97,6) (0,0) < 0,0001 (2,4) (0,0)
42 (97,7) 1 (2,3)
41 (100,0) 0 (0,0)
34 (79,1) 0 (0,0) 3 (7,0) 6 (14,0)
37 3 0 1
42 (97,7)
41 (100,0)
1 (2,3)
0 (0,0)
(90,2) (7,3) (0,0) (2,4)
1,000
0,022
1,000
A pesar de no ser estadísticamente significativo ni haber tenido consecuencias clínicas, hubo dos casos de laringoespasmo, uno al inicio y otro al final de la intervención, ambos en el grupo de desflurano. Discusión La incidencia de tos al administrar anestésicos inhalados con el uso de una ML es mayor con desflurano que con sevoflurano a pesar de realizar inducción intravenosa utilizando modelos farmacocinéticos adecuados. La ocurrencia de movimientos es igualmente superior en el grupo desflurano, aún cuando no fue posible diferenciar, según el registro de datos, cuáles de estos se asocian a tos o son exclusivamente de flexión y/o extensión. Estudios en los cuales han utilizado el propofol, ML y desflurano, tratando de aprovechar las ventajas únicas de cado uno, han documentado efectos indeseables como tos hasta en el 50% de los pacientes, así como movimientos y laringoespasmo9, encontrándose como factor de sesgo no haber tenido en cuenta la farmacocinética del inductor en el momento de haber iniciado el halogenado. En nuestro estudio, por medio de simuladores como el Rugloop y el Gasman, utilizamos modelos farmacocinéticos tanto del halogenado como del agente inductor para procurar una adecuada hipnosis durante el experimento. Con la aplicación del modelo farmacocinético se 19
obtiene 1 CAM del halogenado en el sitio efector cuando aún el paciente se encuentra bajo efecto del propofol. La ocurrencia de tos a la apertura del gas es significativamente mayor en el grupo de desflurano, efecto más notorio cuando se mide la incidencia del evento exclusivamente en los pacientes en quienes se garantizó una adecuada profundidad anestésica, medida como la ausencia de movimientos al colocar la ML. Jones et al, reportaron que el desflurano a concentraciones menores de 6% no produjo irritación de la vía aérea10,11, sin embargo, es posible que el desarrollo de tos se encuentre relacionado con la magnitud y/o la velocidad de entrega del medicamento en la fase inicial de su administración. La tos, es un mecanismo de defensa, iniciado por la activación de fibras vagales que inervan la laringe y los pulmones, existiendo relación entre la magnitud de la respuesta, el número de fibras aferentes activadas y/o la magnitud de su activación12. Adicionalmente, son sensibilizadas las fibras C broncopulmonares, llevando a una hiperrespuesta ante estímulos subsecuentes13. En animales anestesiados, la exposición de la vía aferente a estímulos submáximos sólo produce cambios en la frecuencia y patrón ventilatorio. La tos ocurre cuando el estímulo alcanza el umbral; los estudios sobre los receptores de la tos en la vía aérea, muestran que aquellos situados en la laringe son exquisitamente sensibles a estímulos mecánicos, mientras que los sensibles a estímulos químicos se encuentran a nivel pulmonar14. Este estudio indirectamente nos permite apoyar la teoría sobre la existencia de receptores específicos ubicados en la vía aérea que, al ser estimulados por los halogenados, especialmente desflurano, estimulan la tos15. Dadas las bondades del desflurano es necesario investigar si la ocurrencia de tos, ya sea por sus características organolépticas o por la estimulación de receptores específicos, ocurre en una relación dosis dependiente y, adicionalmente, cuál es la importancia clínica de la misma. Los otros halogenados disponibles en el mercado, no están exentos de inducción de tos16. Es posible que si el efecto tusígeno se encuentra relacionado con la dosis, éste sea más evidente con el desflurano, dado que, por su menor potencia, a dosis equipotentes se requiera mayor masa de desflurano que de sevoflurano. En nuestro caso, utilizamos esta técnica en busca de alcanzar de manera rápida 1 CAM en el compartimiento ricamente vascularizado, iniciando con flujo y volumen porcentajes altos de los halogenados. El desflurano, un excelente anestésico inhalado, que produce un despertar rápido, independendiente del tiempo de administración, con bajo metabolismo y que es posible administrar con flujos bajos17, se asocia a 145
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signos de irritación de la vía aérea18. Es necesario conocer más sobre el mecanismo por el cual los halogenados inducen tos y los aspectos técnicos que la incrementan, así como cuál es la relevancia clínica de la misma. BIBLIOGRAFÍA 1. Eger II, E, Weiskopf RB, Eisenkraft, JB. The pharmacology of inhaled anesthetics. Text book. 2002:5:44-6. 2. Teriet MF, DeSouza GJA, Jacobs JS, Young D, Lewis MC, Gold MI. Which is most pungent: isoflurane, sevoflurane or desflurane? Br J Anaesth. 2000;85:305-7. 3. Weiskopf RB, Eger EI 2nd, Noorani M, Daniel M. Repetitive rapid increases in desflurane concentration blunt transient cardiovascular stimulation in human. Anesthesiology. 1994;81:843-9. 4. Gage JS. Mathematics and judgement: a review of the computer simulation program GAS MAN. MD Comput. 1992;9(1):54-6. 5. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Searleman AC, Selvidge JA, Saager L, Turner MS, Rao S, Bottros M, Hantler C, Jacobsohn E, Evers AS. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med. 2008;358(11):1097-108. 6. Kong CF, Chew ST, Ip-Yam PC. Intravenous opioids reduce airway irritation during induction of anaesthesia with desflurane in adults. Br J Anaesth. 2000;85(3):364-7. 7. Dennis R. Cómo estimar el tamaño de la muestra en investigación con humanos. Acta Méd Colom. 1989;14:92-9.
146
8. Dobson AJ. Calculating simple size. Transactions of the Menzie Foundation. 1984;7:75-9. 9. Arain SR, Shankar H, Evert TJ. Desflurane Enhances Reactivity during the Use of the Laryngeal Mask Airway. Anesthesiology. 2005;103:495-9. 10. Jones RM, Cashman JN, Mant TGK. Clinical impressions and cardiorespiratory effects of a new fluorinated inhalated anaesthetic, desfluorano (I-653), in volunteers. Br Journal Anaesth. 1990;64(1):11-5. 11. Eshima RW, Maurer A, King T, Lin B-K, Heavner JE, Bogetz MS, Kaye AD. A comparison of airway responses during desflurane and sevoflurane administration via a laryngeal mask airway for maintenance of anesthesia. Anesth Analg. 2003;96:701-5. 12. Canning BJ. Encoding of the cought reflex. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics. 2007;20:396-7. 13. Gatti R, Andre E, Amadesi S, Dinh TQ, Fisher A, Buennett NW, et al. Protease-actived receptor-2 activation exaggerates TRPV1- mediates cought in guinea pigs. J Appl Physiology. 2006;101:506. 14. Chang, Anne B. The physiology of cough. Pediatric respiratory reviews. 2006;7:3-4. 15. Muzi M, Ebert TJ, Hope WG, Robinson BJ, Bell LB. Site(s) Mediating Sympathetic Activation with Desfluorane. American Society of Anesthesiologists, Inc. 1996;85:737-7. 16. Teriet MF, DeSouza GJA, Jacobs JS, Young D, Lewis MC, Gold MI. Which is most pungent: isoflurane, sevoflurane or desflurane? Br J Anaesth. 2000;85(2):305-7. 17. Eger EII, Bowland T, Ionescu P, Michael J, Fang Z, Gong D. Recovery and Kinetic Characteristics of Desflurane, and Sevoflurane in Volunteers after 8-H Exposure, incluiding Kinetics of degradation products. Anesthesiology. 1997;87(3):517-6. 18. Arain SR, Shankar H, Evert TJ. Desflurane Enhances Reactivity during the Use of the Laryngeal Mask Airway. Anesthesiology. 2005;103(3):495-9.
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