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El papel de la formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado
+Model ACURO-1042; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Actas Urol Esp. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urol´ ogicas Espa˜ nolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
El papel de la formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado M. Shah a , A. Aydin a , A. Moran b , M.S. Khan a,c , P. Dasgupta a,c y K. Ahmed a,c,∗ a
MRC Centre for Transplantation, King’s College London, Londres, Reino Unido School of Psychology, University College Dublin, Dublín, Irlanda c Department of Urology, Guy’s and St. Thomas’ NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido b
Recibido el 9 de mayo de 2017; aceptado el 27 de junio de 2017
PALABRAS CLAVE Evaluación quirúrgica; Formación cognitiva; Imágenes mentales; Simulación quirúrgica; Simulación urológica; Formación urológica
∗
Resumen Introducción: La formación cognitiva es una modalidad de formación importante que permite al usuario ensayar un procedimiento sin realizarlo físicamente. Esto ha llevado a intereses recientes a incorporar la formación cognitiva en la educación quirúrgica, pero la investigación actualmente es limitada. El uso de la formación cognitiva en cirugía no es claro, por lo que este estudio tuvo como objetivo determinar si, en relación con una condición de control, el uso de la formación cognitiva mejora las habilidades quirúrgicas técnicas en un simulador de ureteroscopia y, si es así, si un método de formación cognitiva es superior. Métodos: Este estudio prospectivo y comparativo reclutó a 59 estudiantes de medicina y los asignó al azar a uno de los 3 grupos: formación de simulación de control solamente (n = 20), grupo de formación cognitiva de tarjetas educativas (n = 20) o grupo de formación cognitiva de imágenes mentales (n = 19). Todos los participantes completaron 3 tareas al inicio en el simulador URO Mentor, seguidas de la intervención cognitiva si se asignaron al azar para recibirla. Los participantes regresaron para realizar una tarea de evaluación en el simulador. Las medidas de resultado del informe de ejecución URO Mentor se usaron para el análisis y se realizó una encuesta cuantitativa a todos los participantes para evaluar la utilidad de la formación recibida. Resultados: Este estudio mostró que la formación cognitiva tiene efectos mínimos en las habilidades técnicas de los participantes. El grupo de imágenes mentales tuvo menos fallos de láser en la tarea de evaluación en comparación tanto con el grupo control como con el de tarjetas educativas (p = 0,017, p = 0,036, respectivamente). El grupo de tarjetas educativas calificó su preparación para ser más útil en comparación con el control (p = 0,0125). Otros parámetros analizados entre los grupos no alcanzaron significación estadística. Se descubrió que la formación cognitiva era factible y rentable cuando se llevaba a cabo además de la formación de simulación.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (K. Ahmed).
https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.06.008 0210-4806/© 2017 Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. en nombre de AEU.
Cómo citar este artículo: Shah M, et al. El papel de la formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado. Actas Urol Esp. 2017. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.06.008
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M. Shah et al. Conclusión: Este estudio ha demostrado que el papel de la formación cognitiva en la adquisición de habilidades quirúrgicas es mínimo y que ninguna forma de entrenamiento cognitivo fue superior a otra. Se necesita investigar más para evaluar otras formas de realizar entrenamiento cognitivo. © 2017 Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. en nombre de AEU.
KEYWORDS Surgical education; Cognitive training; Mental imagery; Surgical simulation; Urological simulation; Urological training
The role of cognitive training in endourology: a randomised controlled trial Abstract Introduction: Cognitive training is an important training modality which allows the user to rehearse a procedure without physically carrying it out. This has led to recent interests to incorporate cognitive training within surgical education but research is currently limited. The use of cognitive training in surgery is not clear-cut and so this study aimed to determine whether, relative to a control condition, the use of cognitive training improves technical surgical skills on a ureteroscopy simulator, and if so whether one cognitive training method is superior. Methods: This prospective, comparative study recruited 59 medical students and randomised them to one of three groups: control- simulation training only (n = 20), flashcards cognitive training group (n = 20) or mental imagery cognitive training group (n = 19). All participants completed three tasks at baseline on the URO Mentor simulator followed by the cognitive intervention if randomised to receive it. Participants then returned to perform an assessment task on the simulator. Outcome measures from the URO Mentor performance report was used for analysis and a quantitative survey was given to all participants to assess usefulness of training received. Results: This study showed cognitive training to have minimal effects on technical skills of participants. The mental imagery group had fewer laser misfires in the assessment task when compared to both control and flashcards group (P = .017, P = .036, respectively). The flashcards group rated their preparation to be most useful when compared to control (P = .0125). Other parameters analysed between the groups did not reach statistical significance. Cognitive training was found to be feasible and cost effective when carried out in addition to simulation training. Conclusion: This study has shown that the role of cognitive training within acquisition of surgical skills is minimal and that no form of cognitive training was superior to another. Further research needs to be done to evaluate other ways of performing cognitive training. © 2017 Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. on behalf of AEU.
Introducción Los cirujanos siempre han necesitado muchos a˜ nos de entrenamiento para desarrollar las habilidades motoras finas requeridas para llevar a cabo los procedimientos a la perfección. Estas habilidades requieren diferentes tiempos para alcanzar la competencia, y las habilidades se obtuvieron tradicionalmente a través de un modelo de aprendizaje no estructurado1 . En los últimos a˜ nos, esto se ha visto limitado por varios motivos, incluidas las restricciones del tiempo de trabajo, como la directiva europea sobre tiempo de trabajo y los avances tecnológicos, que han hecho que las habilidades técnicas sean más complejas2 . La simulación ha ganado amplia aceptación dentro de los programas de formación, especialmente en urología3 . Sin embargo, el acceso a los simuladores no siempre está garantizado debido al costo y la disponibilidad. Por lo tanto, los cirujanos y los aprendices siempre están buscando métodos complementarios para adquirir habilidades para una práctica segura4 . La formación cognitiva es una herramienta bien establecida en los
campos del deporte, la música, la psicología, la educación y la medicina, y todas estas profesiones requieren un ensayo continuo5 . La formación cognitiva tiene una variedad de formas diferentes, la más estudiada de las cuales corresponde a las imágenes mentales, la capacidad de «ver» y «sentir» una actividad sin llevarla a cabo físicamente6 . El uso de la formación cognitiva en cirugía ha tenido un interés reciente y los estudios realizados han mostrado resultados contradictorios respecto a su utilidad4 . Los métodos de formación cognitiva tampoco se han comparado en ningún estudio anterior, por lo que adoptar la forma más adecuada de formación cognitiva sigue siendo un desafío en la formación quirúrgica. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo determinar si 1) en relación con una condición de control, el uso de la formación cognitiva mejora las habilidades quirúrgicas técnicas en un simulador de ureteroscopia, y 2) si un método de formación cognitiva es superior a otro.
Cómo citar este artículo: Shah M, et al. El papel de la formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado. Actas Urol Esp. 2017. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.06.008
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Figura 1
Mental Imagery (n=19)
3
Intervention: Flashcards
Intervention: Mental Imagery
Assessment: Mid-Ureteric Stone Case
Flashcards (n=20)
1.Basic Tasks 2. Distal Ureteric Stone Case
Excluded (n=4)
Control (n=20)
Didactic intro to URO Mentor and case demonstration (20 minutes)
Randomised (n=59)
Assessed for eligibility (n=63)
La formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado
Protocolo de estudio. Perdidos durante el seguimiento (n = 2). Excluidos del análisis debido a error técnico (n = 5).
Materiales y métodos Dise˜ no del estudio Este estudio prospectivo, aleatorizado y controlado comparó dos métodos de formación cognitiva ----tarjetas educativas e imágenes mentales---- en relación con un grupo de control (fig. 1). Los estudiantes de medicina sin experiencia previa en ureteroscopia (n = 59) fueron reclutados y asignados al azar a uno de los 3 grupos de estudio, utilizando la asignación al azar por bloques para asegurar grupos de igual tama˜ no. Todos los participantes recibieron una sesión de ense˜ nanza didáctica de 20 min que los introdujo a la ureteroscopia, el simulador (URO Mentor, Simbionix, Cleveland, OH, EE. UU.) y todo el equipo. Durante la sesión, también se demostró un caso de cálculos ureterales distales en el simulador. Después de la sesión didáctica, a todos los participantes se les dio amplio tiempo para practicar realizando dos tareas básicas en el simulador y el mismo caso de cálculos ureterales distales que se demostró. Los participantes que estaban en el grupo de control no recibieron más formación. Los del grupo de las tarjetas educativas y el grupo de imágenes mentales se sometieron a sus intervenciones (fig. 1). El grupo de tarjetas educativas recibió un conjunto de tarjetas educativas que cubrieron todos los puntos nodales del caso de cálculos ureterales distales (fig. 2). Los participantes examinaron las tarjetas educativas, tanto a solas como con un mentor, el cual usó 6. Ureter inspection Gently advance the ureteroscope inspecting the ureteral lumen. Observe for any strictures or scarring and locate the ureteral stone.
Always use the guide wire as a reference point as you advance up the ureter. Use fluoroscopy to check the location of the stone in relation to the ureteroscope.
Any sudden movements or too much pressure can damage the ureteral wall or perforate it!
Figura 2 Tarjeta educativa que muestra uno de los pasos clave en el procedimiento de ureteroscopia junto con una se˜ nal de advertencia.
el aprendizaje basado en errores para cubrir las dificultades comunes y responder a cualquier pregunta. Los participantes en el grupo de imágenes mentales recibieron el guion de imágenes mentales producido para la familiarización del procedimiento. El guion se basó en estudios previos que usaron imágenes mentales7-9 e incluyeron se˜ nales visuales, cinestésicas y cognitivas. Después de la familiarización, un mentor utilizó técnicas de respiración para ayudar a los participantes a relajarse y despejar sus mentes, después de lo cual los participantes fueron llevados a través del guion animándolos a imaginar llevar a cabo el procedimiento. Todos los participantes fueron invitados nuevamente a realizar un caso de cálculos medioureterales como tarea de evaluación. Se eligió un cálculo medioureteral como el procedimiento y el equipo utilizado fue el mismo que para el cálculo ureteral distal, pero el caso fue un poco más difícil, lo que permite a los estudiantes aplicar las habilidades que han adquirido en una tarea poco familiar. Esto nos permite ver si la formación inicial puede extrapolarse en diferentes casos. A todos los participantes se les dio un cuestionario cuantitativo, con el grupo de imágenes mentales recibiendo preguntas adicionales, adaptado de estudios previos (material suplementario)10,11 .
Medidas de resultado Se utilizaron varias medidas de resultado producidas por el Mentor URO como parte del informe de ejecución para el análisis (tablas 1-2). Se definió el traumatismo desde el alcance como cualquier impacto directo del alcance en la uretra, la vejiga o el uréter y los fallos del láser se definieron como el porcentaje de tiempo en que el láser fue disparado a algo que no sea el cálculo que está fragmentado. Las medidas de resultado secundarias se extrajeron del cuestionario postestudio para evaluar la utilidad de la ense˜ nanza de la simulación, cómo de preparados estaban para la tarea de evaluación, cómo de difíciles eran las tareas y cómo de seguros se sentían al llevar a cabo un futuro caso de ureteroscopia. El cuestionario de imágenes mentales evaluó la utilidad de la formación de imágenes mentales al observar lo fácil que fue visualizar el procedimiento, lo fácil que fue sentir el procedimiento, cómo de claras y vívidas estaban las imágenes en su mente y si los participantes podrían hablar con otra persona a través de los pasos del procedimiento.
Cómo citar este artículo: Shah M, et al. El papel de la formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado. Actas Urol Esp. 2017. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.06.008
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M. Shah et al. Tabla 1
Comparación intragrupal de tareas básicas realizadas
Parámetros
Control (C)
Tarjetas educativas (F)
Imágenes mentales (M)
Valor de p (C vs. F)
Valor de p (C vs. M)
Valor de p (F vs. M)
Inspección vesical Tiempo (segundos) Traumatismo (n.o )
415,02 3,61
369,16 3,06
337,07 2,47
0,935 0,980
0,568 0,423
0,413 0,382
Cateterismo del orificio ureteral Tiempo (segundos) 260,40 Traumatismo (n.o ) 1,44 Cateterismo 151,32 (segundos)
212,09 1,06 105,00
218,03 1,47 102,94
0,184 0,136 0,124
0,387 0,943 0,228
0,634 0,123 0,946
Tabla 2 distales
Comparación intragrupal de las métricas importantes producidas por URO Mentor para el caso de cálculos ureterales
Parámetros
Control (C)
Tarjetas educativas (F)
Imágenes mentales (M)
Valor de p (C vs. F)
Valor de p (C vs. M)
Valor de p (F vs. M)
Tiempo (segundos) Traumatismo (n.o ) Cateterismo (segundos) Cateterismo (intentos) Tiempo de fragmentación (segundos) Energía de láser total (W) Fallos del láser (% del total) Cálculo máximo extraído (mm) Cálculo máximo residual (mm) Tiempo de exposición a rayos X (segundos)
1.006,56 8,61 62,45 7,67 20,10
986,61 10,94 23,14 3,47 20,60
1.043,20 10,12 29,63 4,24 20,30
0,807 0,099 0,136 0,117 0,981
0,782 0,297 0,568 0,524 0,530
0,946 0,351 0,122 0,236 0,616
182,00 8,67 7,96
181,35 6,85 7,81
161,59 0,83 7,97
0,916 0,984 0,091
0,573 0,142 0,702
0,714 0,133 0,083
7,45
6,29
7,53
0,981
0,690
0,993
2,32
3,47
4,26
0,813
0,763
0,993
Análisis estadístico El informe de ejecución producido por el simulador URO Mentor se exportó y tabuló a Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Washington, DC, EE. UU.). Los datos se analizaron utilizando GraphPad versión 6.0 (Prism, La Jolla, CA, EE. UU.). El análisis demográfico se realizó usando un ANOVA de un solo factor para ver si había alguna diferencia entre los grupos. El análisis de todos los parámetros del estudio y de los cuestionarios posteriores al estudio se realizó mediante pruebas no paramétricas U de Mann Whitney. Los gráficos se produjeron para todos los parámetros y se consideró que un valor p < 0,05 era estadísticamente significativo.
Resultados Este estudio reclutó a 59 estudiantes de medicina de escuelas de medicina en todo Londres, 52 de los cuales completaron el estudio. El tiempo entre las sesiones 1 y 2 varió, siendo el tiempo medio 10 días después de las sesiones 1 (rango 5-21 días). No se observó significación estadística entre los 3 grupos de estudio con respecto a la edad, el grupo
de edad, la experiencia de quirófano, el número de casos de ureteroscopia observados y el número de veces que se asistió en la cirugía (tabla 3). Se realizó un cálculo de potencia con un alfa de 0,05 que mostró que, con un tama˜ no de muestra de al menos 51 estudiantes, se puede demostrar una diferencia significativa entre los grupos de estudio con una potencia mayor del 80%.
Métrica del simulador Al inicio del estudio, todos los participantes realizaron 3 tareas diferentes: inspección de la vejiga, cateterización del orificio ureteral y caso de cálculos ureterales distales. No hubo significación estadística al comparar los parámetros de resultado entre los diferentes grupos. En la evaluación, todos los participantes que completaron el estudio llevaron a cabo un caso de cálculos medioureterales. El análisis intragrupal (tabla 4) mostró significación estadística a favor de las imágenes mentales para los fallos del láser (% del total) en comparación con los grupos control y tarjetas educativas, con p = 0,017 y p = 0,036 respectivamente (fig. 3). Ningún otro parámetro alcanzó significación estadística cuando se comparó entre los grupos de estudio.
Cómo citar este artículo: Shah M, et al. El papel de la formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado. Actas Urol Esp. 2017. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.06.008
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La formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado Tabla 3
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Datos demográficos de los participantes que completaron el estudio Control
Tarjetas educativas
18 21,1 2,3 8,6 1 0,5
N Edad (media) Grupo de edad (media) Asistencia al quirófano (n) URS observada (n) Operaciones asistidas (n)
Imágenes mentales
17 21,4 2,3 7,6 0,4 0,8
17 21,6 2,9 9,9 0 2,1
URS: ureteroscopia.
Tabla 4 Comparación intragrupal de las métricas importantes producidas por el URO Mentor para el caso de cálculos medioureterales Parámetros
Control (C)
Tarjetas educativas (F)
Imágenes mentales (M)
Valor de p (C vs. F)
Valor de p (C vs. M)
Tiempo (segundos) Traumatismo (n.o ) Cateterismo (segundos) Cateterismo (intentos) Tiempo de fragmentación (segundos) Energía láser total (W) Fallos del láser (% del total) Cálculo máximo extraído (mm) Cálculo máximo residual (mm) Tiempo de exposición a rayos X (segundos)
1.056,52 10,50 63,20 8,61 36,69
977,42 12,18 23,82 3,47 40,78
947,53 8,47 51,27 7,47 41,49
0,523 0,737 0,437 0,169 0,276
0,636 0,187 0,877 0,980 0,241
0,892 0,160 0,545 0,136 0,885
324,78 8,18
340,41 4,36
338,00 1,98
0,607 0,760
0,726 0,017
0,344 0,036
4,97
5,14
4,83
0,356
0,248
0,097
4,21
3,90
3,61
0,903
0,529
0,726
2,61
2,07
2,67
0,654
0,877
0,766
Encuesta de evaluación
Laser misfires
*
Laser misfires (% of total)
15
10
*
5
I M
hc Fl as
on
tro
l
ar ds
0
C
Valor de p (F vs. M)
Figura 3 Comparación de los fallos de láser en los 3 grupos de estudio de la tarea de evaluación, caso de cálculo medioureteral.MI: imágenes mentales.
Todos los participantes estuvieron de acuerdo en que la sesión práctica de referencia en URO Mentor fue útil, obteniendo un promedio de 9,19 en una escala de calificación de 10 puntos. En promedio, las tareas al inicio se calificaron como 6,37 para la dificultad, mientras que la tarea de evaluación se calificó como 6,04. Los 3 grupos de estudio se sintieron preparados para la tarea de evaluación: el grupo de tarjetas educativas se sintió más preparado y, en comparación con el grupo de control, esto fue estadísticamente significativo (tarjetas educativas = 8,88, control = 7,89; p = 0,0125). Los 3 grupos se sentían seguros de realizar otro caso de ureteroscopia (promedio de 7,48/10). El grupo de imágenes mentales tuvo 4 preguntas adicionales que evaluaron la utilidad del proceso de imágenes mentales. Las preguntas analizaron con qué facilidad los participantes podían «ver» el procedimiento, cuán vívidas eran las imágenes en sus mentes, cuán fácilmente podían «sentir» el procedimiento y si podían hablar con alguien a través de los pasos de un caso de ureteroscopia. La respuesta promedio a cada una de estas preguntas fue 7,71/10; 7,9/10; 6,7/10, y 7,7/10, respectivamente, lo que muestra
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que los participantes pudieron visualizar y ensayar mentalmente el procedimiento bien.
Discusión La formación cognitiva se ha implementado con éxito para el entrenamiento de habilidades quirúrgicas en estudios previos junto con la práctica física, generalmente en un simulador. También se ha incorporado en un programa de formación basado en el curriculum y ha mostrado resultados superiores, demostrando que la formación cognitiva puede ser parte de un programa de formación estructurado para cirujanos12 . Los diferentes tipos de formación cognitiva han mostrado resultados prometedores, especialmente el uso de imágenes mentales. El costo de la formación cognitiva es mínimo comparado con el costo de usar un simulador de alta fidelidad, y una vez que se han producido recursos para el uso de la formación cognitiva (guion de imágenes mentales, tarjetas didácticas, etc.), y los participantes están familiarizados con el proceso, pueden practicar solos sin un mentor, bajando el costo a cero. El presente estudio comparó dos métodos diferentes de entrenamiento cognitivo frente a un control que no recibió formación adicional. La mayoría de los resultados no alcanzaron significación estadística, lo que muestra que entre los 3 grupos no hubo diferencias en las habilidades técnicas quirúrgicas. Al inicio del estudio, se llevaron a cabo dos tareas y un caso, y se analizó el análisis de todas las métricas producidas a partir de estos y no se encontró significación estadística. Esto demostró que al inicio del estudio todos los participantes comenzaron en el mismo nivel y ningún grupo tenía una ventaja sobre otro. La comparación del caso realizado en la evaluación mostró que el grupo de imágenes mentales tiene menos fallos del láser (% del total) en comparación con los controles y con el grupo de tarjetas educativas (p = 0,017 y p = 0,0136, respectivamente) (tabla 4). Este fue el único parámetro que alcanzó significación estadística en la comparación de la tarea de evaluación, y muestra que el grupo de imágenes mentales tenía más control sobre el uso del láser y podía enfocarlo en el cálculo sin causar da˜ no al uréter. Clínicamente, esto significaría que aquellos que habían recibido formación de imágenes mentales tendrían más control sobre el equipo láser y tendrían menos da˜ no ureteral. Otras métricas importantes producidas por URO Mentor no difirieron significativamente entre los grupos, mostrando que, en general, el rendimiento de los 3 grupos fue similar. En estudios previos, la formación cognitiva ha mostrado resultados prometedores si se lleva a cabo con un mentor y se le ha dedicado suficiente tiempo. Los estudios previos que alcanzaron significación estadística a favor de las imágenes mentales solían tener algunas sesiones cortas de imágenes mentales o una sesión más larga, generalmente de 30 min7,13,14 . Los participantes en algunos estudios previos también han sido alentados a ensayar mentalmente solos entre el inicio y las sesiones de evaluación9 . En este estudio, las imágenes mentales duraron en total 20 min, con 10 min adicionales para que los participantes se familiarizaran primero con el guion. La sesión de imágenes mentales se mantuvo corta, ya que todos los participantes fueron capaces de recordar los pasos rápidamente habiendo practi-
cado recientemente en el URO Mentor, y en futuros estudios posiblemente el dar un descanso entre la práctica y la intervención sería útil para permitir sesiones de intervención más largas. No hubo repeticiones y no se alentó el ensayo individual para asegurar que todos los participantes tuvieran la misma duración de intervención. Esto podría explicar la falta de significación estadística entre los grupos. Solo un estudio previo ha analizado el uso de tarjetas educativas (cebador de operaciones), pero se acopló con el ensayo de imágenes mentales8 . Acoplamos el cebador de operaciones con el aprendizaje basado en errores que se utilizó en dos estudios previos, pero en ambas ocasiones no alcanzó significación estadística15,16 . El acoplamiento de las tarjetas educativas con el aprendizaje basado en errores no condujo en este caso a una mejoría en las habilidades técnicas en comparación con el grupo control. Los resultados del cuestionario muestran que todos los participantes se sintieron seguros de realizar el procedimiento y se sintieron preparados para realizar la tarea de evaluación, aunque el grupo de tarjetas educativas demostró estar significativamente más preparado que el control, p = 0,0125. Esto muestra que, aunque el rendimiento del grupo de tarjetas educativas no fue superior al de los controles, se sintieron más preparados y esto se debe a la intervención cognitiva que se les dio. No se mostró ningún otro parámetro en el estudio que fuese estadísticamente significativo. Como con cualquier estudio, existen limitaciones para el estudio actual que podrían explicar la falta de significación estadística observada. Uno de los problemas encontrados no al ureteroscopio semirrígido por parte de un fue el da˜ participante hacia el final del estudio. No fue posible reemplazar el ureteroscopio durante los días restantes y, como aún era funcional, los participantes restantes pudieron usarlo. Esto podría haber llevado a los participantes que utilizaron el alcance después del da˜ no a ser más lentos y podría ser una posibilidad de por qué no se observó ninguna diferencia entre los grupos. Otras posibles razones incluyen el hecho de que el tiempo entre el inicio y la evaluación no se mantuvo constante para los participantes debido a que los estudiantes tenían horarios difíciles, lo que podría haber dado una ventaja a aquellos estudiantes que regresaron antes. La formación cognitiva llevada a cabo probablemente no se realizó durante el tiempo suficiente, ya que los estudios previos han demostrado que se necesita un mínimo de 30 min para mostrar el beneficio educativo y deberían haberse fomentado las repeticiones o el ensayo individual. Los estudiantes de medicina fueron reclutados para el presente estudio para asegurar que todos los participantes no tuvieran experiencia y que las diferencias observadas en la tarea de evaluación se debieran a la intervención y no a la exposición previa. Esto también es una limitación, ya que los estudiantes de medicina no tienen experiencia previa para comparar cuando responden el cuestionario postestudio. El estudio podría haberse beneficiado de un mayor número de participantes para diferenciar más claramente entre los grupos y dar más poder al estudio. El cuestionario no fue previamente validado, pero sigue siendo un buen indicador de lo que los estudiantes percibieron como útil con respecto a los diferentes aspectos de la formación impartida.
Cómo citar este artículo: Shah M, et al. El papel de la formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado. Actas Urol Esp. 2017. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.06.008
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La formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado Se debe llevar a cabo una investigación adicional para comparar las diferentes combinaciones de formación cognitiva utilizando sesiones repetidas y observando los efectos en participantes experimentados, tales como aprendices y consultores quirúrgicos.
Conclusiones El presente estudio comparó dos métodos de formación cognitiva diferentes en relación con un control y encontró que la formación cognitiva tiene poco efecto en la adquisición de habilidades técnicas entre los principiantes. Esto podría deberse a varias razones, como el hecho de no tener suficiente tiempo de entrenamiento con las intervenciones de formación cognitiva. Aunque el estudio no demostró que ningún grupo fuera superior, sí mostró que el grupo de imágenes mentales podía usar los instrumentos láser con más cuidado y el grupo de tarjetas educativas se sintió más preparado para llevar a cabo el procedimiento de ureteroscopia. Todos los grupos percibieron que la formación era útil y todos los participantes se sintieron seguros sobre la tarea. Se demostró la viabilidad de la formación cognitiva y también se demostró la efectividad de costo en comparación con la formación basada en simulación.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Los autores agradecen a Simbionix 3 D Systems por prestar el URO Mentor Simulator. PDG y KA agradecen el apoyo del NIHR Biomedical Research Centre, MRC Centre for Transplantation, King’s Health Partners, Guy’s and St. Thomas’ Charity, School of Surgery, London Deanery, The Urology Foundation, Olympus, Royal College of Surgeons of England, Intuitive Surgical, EU-FP7, Prostate Cancer UK, Technology Strategy Board y The Vattikuti Foundation.
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j. acuro.2017.06.008.
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Cómo citar este artículo: Shah M, et al. El papel de la formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado. Actas Urol Esp. 2017. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.06.008
ARTICLE IN PRESS
Actas Urol Esp. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urol´ ogicas Espa˜ nolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
El papel de la formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado M. Shah a , A. Aydin a , A. Moran b , M.S. Khan a,c , P. Dasgupta a,c y K. Ahmed a,c,∗ a
MRC Centre for Transplantation, King’s College London, Londres, Reino Unido School of Psychology, University College Dublin, Dublín, Irlanda c Department of Urology, Guy’s and St. Thomas’ NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido b
Recibido el 9 de mayo de 2017; aceptado el 27 de junio de 2017
PALABRAS CLAVE Evaluación quirúrgica; Formación cognitiva; Imágenes mentales; Simulación quirúrgica; Simulación urológica; Formación urológica
∗
Resumen Introducción: La formación cognitiva es una modalidad de formación importante que permite al usuario ensayar un procedimiento sin realizarlo físicamente. Esto ha llevado a intereses recientes a incorporar la formación cognitiva en la educación quirúrgica, pero la investigación actualmente es limitada. El uso de la formación cognitiva en cirugía no es claro, por lo que este estudio tuvo como objetivo determinar si, en relación con una condición de control, el uso de la formación cognitiva mejora las habilidades quirúrgicas técnicas en un simulador de ureteroscopia y, si es así, si un método de formación cognitiva es superior. Métodos: Este estudio prospectivo y comparativo reclutó a 59 estudiantes de medicina y los asignó al azar a uno de los 3 grupos: formación de simulación de control solamente (n = 20), grupo de formación cognitiva de tarjetas educativas (n = 20) o grupo de formación cognitiva de imágenes mentales (n = 19). Todos los participantes completaron 3 tareas al inicio en el simulador URO Mentor, seguidas de la intervención cognitiva si se asignaron al azar para recibirla. Los participantes regresaron para realizar una tarea de evaluación en el simulador. Las medidas de resultado del informe de ejecución URO Mentor se usaron para el análisis y se realizó una encuesta cuantitativa a todos los participantes para evaluar la utilidad de la formación recibida. Resultados: Este estudio mostró que la formación cognitiva tiene efectos mínimos en las habilidades técnicas de los participantes. El grupo de imágenes mentales tuvo menos fallos de láser en la tarea de evaluación en comparación tanto con el grupo control como con el de tarjetas educativas (p = 0,017, p = 0,036, respectivamente). El grupo de tarjetas educativas calificó su preparación para ser más útil en comparación con el control (p = 0,0125). Otros parámetros analizados entre los grupos no alcanzaron significación estadística. Se descubrió que la formación cognitiva era factible y rentable cuando se llevaba a cabo además de la formación de simulación.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (K. Ahmed).
https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.06.008 0210-4806/© 2017 Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. en nombre de AEU.
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M. Shah et al. Conclusión: Este estudio ha demostrado que el papel de la formación cognitiva en la adquisición de habilidades quirúrgicas es mínimo y que ninguna forma de entrenamiento cognitivo fue superior a otra. Se necesita investigar más para evaluar otras formas de realizar entrenamiento cognitivo. © 2017 Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. en nombre de AEU.
KEYWORDS Surgical education; Cognitive training; Mental imagery; Surgical simulation; Urological simulation; Urological training
The role of cognitive training in endourology: a randomised controlled trial Abstract Introduction: Cognitive training is an important training modality which allows the user to rehearse a procedure without physically carrying it out. This has led to recent interests to incorporate cognitive training within surgical education but research is currently limited. The use of cognitive training in surgery is not clear-cut and so this study aimed to determine whether, relative to a control condition, the use of cognitive training improves technical surgical skills on a ureteroscopy simulator, and if so whether one cognitive training method is superior. Methods: This prospective, comparative study recruited 59 medical students and randomised them to one of three groups: control- simulation training only (n = 20), flashcards cognitive training group (n = 20) or mental imagery cognitive training group (n = 19). All participants completed three tasks at baseline on the URO Mentor simulator followed by the cognitive intervention if randomised to receive it. Participants then returned to perform an assessment task on the simulator. Outcome measures from the URO Mentor performance report was used for analysis and a quantitative survey was given to all participants to assess usefulness of training received. Results: This study showed cognitive training to have minimal effects on technical skills of participants. The mental imagery group had fewer laser misfires in the assessment task when compared to both control and flashcards group (P = .017, P = .036, respectively). The flashcards group rated their preparation to be most useful when compared to control (P = .0125). Other parameters analysed between the groups did not reach statistical significance. Cognitive training was found to be feasible and cost effective when carried out in addition to simulation training. Conclusion: This study has shown that the role of cognitive training within acquisition of surgical skills is minimal and that no form of cognitive training was superior to another. Further research needs to be done to evaluate other ways of performing cognitive training. © 2017 Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. on behalf of AEU.
Introducción Los cirujanos siempre han necesitado muchos a˜ nos de entrenamiento para desarrollar las habilidades motoras finas requeridas para llevar a cabo los procedimientos a la perfección. Estas habilidades requieren diferentes tiempos para alcanzar la competencia, y las habilidades se obtuvieron tradicionalmente a través de un modelo de aprendizaje no estructurado1 . En los últimos a˜ nos, esto se ha visto limitado por varios motivos, incluidas las restricciones del tiempo de trabajo, como la directiva europea sobre tiempo de trabajo y los avances tecnológicos, que han hecho que las habilidades técnicas sean más complejas2 . La simulación ha ganado amplia aceptación dentro de los programas de formación, especialmente en urología3 . Sin embargo, el acceso a los simuladores no siempre está garantizado debido al costo y la disponibilidad. Por lo tanto, los cirujanos y los aprendices siempre están buscando métodos complementarios para adquirir habilidades para una práctica segura4 . La formación cognitiva es una herramienta bien establecida en los
campos del deporte, la música, la psicología, la educación y la medicina, y todas estas profesiones requieren un ensayo continuo5 . La formación cognitiva tiene una variedad de formas diferentes, la más estudiada de las cuales corresponde a las imágenes mentales, la capacidad de «ver» y «sentir» una actividad sin llevarla a cabo físicamente6 . El uso de la formación cognitiva en cirugía ha tenido un interés reciente y los estudios realizados han mostrado resultados contradictorios respecto a su utilidad4 . Los métodos de formación cognitiva tampoco se han comparado en ningún estudio anterior, por lo que adoptar la forma más adecuada de formación cognitiva sigue siendo un desafío en la formación quirúrgica. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo determinar si 1) en relación con una condición de control, el uso de la formación cognitiva mejora las habilidades quirúrgicas técnicas en un simulador de ureteroscopia, y 2) si un método de formación cognitiva es superior a otro.
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Figura 1
Mental Imagery (n=19)
3
Intervention: Flashcards
Intervention: Mental Imagery
Assessment: Mid-Ureteric Stone Case
Flashcards (n=20)
1.Basic Tasks 2. Distal Ureteric Stone Case
Excluded (n=4)
Control (n=20)
Didactic intro to URO Mentor and case demonstration (20 minutes)
Randomised (n=59)
Assessed for eligibility (n=63)
La formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado
Protocolo de estudio. Perdidos durante el seguimiento (n = 2). Excluidos del análisis debido a error técnico (n = 5).
Materiales y métodos Dise˜ no del estudio Este estudio prospectivo, aleatorizado y controlado comparó dos métodos de formación cognitiva ----tarjetas educativas e imágenes mentales---- en relación con un grupo de control (fig. 1). Los estudiantes de medicina sin experiencia previa en ureteroscopia (n = 59) fueron reclutados y asignados al azar a uno de los 3 grupos de estudio, utilizando la asignación al azar por bloques para asegurar grupos de igual tama˜ no. Todos los participantes recibieron una sesión de ense˜ nanza didáctica de 20 min que los introdujo a la ureteroscopia, el simulador (URO Mentor, Simbionix, Cleveland, OH, EE. UU.) y todo el equipo. Durante la sesión, también se demostró un caso de cálculos ureterales distales en el simulador. Después de la sesión didáctica, a todos los participantes se les dio amplio tiempo para practicar realizando dos tareas básicas en el simulador y el mismo caso de cálculos ureterales distales que se demostró. Los participantes que estaban en el grupo de control no recibieron más formación. Los del grupo de las tarjetas educativas y el grupo de imágenes mentales se sometieron a sus intervenciones (fig. 1). El grupo de tarjetas educativas recibió un conjunto de tarjetas educativas que cubrieron todos los puntos nodales del caso de cálculos ureterales distales (fig. 2). Los participantes examinaron las tarjetas educativas, tanto a solas como con un mentor, el cual usó 6. Ureter inspection Gently advance the ureteroscope inspecting the ureteral lumen. Observe for any strictures or scarring and locate the ureteral stone.
Always use the guide wire as a reference point as you advance up the ureter. Use fluoroscopy to check the location of the stone in relation to the ureteroscope.
Any sudden movements or too much pressure can damage the ureteral wall or perforate it!
Figura 2 Tarjeta educativa que muestra uno de los pasos clave en el procedimiento de ureteroscopia junto con una se˜ nal de advertencia.
el aprendizaje basado en errores para cubrir las dificultades comunes y responder a cualquier pregunta. Los participantes en el grupo de imágenes mentales recibieron el guion de imágenes mentales producido para la familiarización del procedimiento. El guion se basó en estudios previos que usaron imágenes mentales7-9 e incluyeron se˜ nales visuales, cinestésicas y cognitivas. Después de la familiarización, un mentor utilizó técnicas de respiración para ayudar a los participantes a relajarse y despejar sus mentes, después de lo cual los participantes fueron llevados a través del guion animándolos a imaginar llevar a cabo el procedimiento. Todos los participantes fueron invitados nuevamente a realizar un caso de cálculos medioureterales como tarea de evaluación. Se eligió un cálculo medioureteral como el procedimiento y el equipo utilizado fue el mismo que para el cálculo ureteral distal, pero el caso fue un poco más difícil, lo que permite a los estudiantes aplicar las habilidades que han adquirido en una tarea poco familiar. Esto nos permite ver si la formación inicial puede extrapolarse en diferentes casos. A todos los participantes se les dio un cuestionario cuantitativo, con el grupo de imágenes mentales recibiendo preguntas adicionales, adaptado de estudios previos (material suplementario)10,11 .
Medidas de resultado Se utilizaron varias medidas de resultado producidas por el Mentor URO como parte del informe de ejecución para el análisis (tablas 1-2). Se definió el traumatismo desde el alcance como cualquier impacto directo del alcance en la uretra, la vejiga o el uréter y los fallos del láser se definieron como el porcentaje de tiempo en que el láser fue disparado a algo que no sea el cálculo que está fragmentado. Las medidas de resultado secundarias se extrajeron del cuestionario postestudio para evaluar la utilidad de la ense˜ nanza de la simulación, cómo de preparados estaban para la tarea de evaluación, cómo de difíciles eran las tareas y cómo de seguros se sentían al llevar a cabo un futuro caso de ureteroscopia. El cuestionario de imágenes mentales evaluó la utilidad de la formación de imágenes mentales al observar lo fácil que fue visualizar el procedimiento, lo fácil que fue sentir el procedimiento, cómo de claras y vívidas estaban las imágenes en su mente y si los participantes podrían hablar con otra persona a través de los pasos del procedimiento.
Cómo citar este artículo: Shah M, et al. El papel de la formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado. Actas Urol Esp. 2017. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.06.008
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M. Shah et al. Tabla 1
Comparación intragrupal de tareas básicas realizadas
Parámetros
Control (C)
Tarjetas educativas (F)
Imágenes mentales (M)
Valor de p (C vs. F)
Valor de p (C vs. M)
Valor de p (F vs. M)
Inspección vesical Tiempo (segundos) Traumatismo (n.o )
415,02 3,61
369,16 3,06
337,07 2,47
0,935 0,980
0,568 0,423
0,413 0,382
Cateterismo del orificio ureteral Tiempo (segundos) 260,40 Traumatismo (n.o ) 1,44 Cateterismo 151,32 (segundos)
212,09 1,06 105,00
218,03 1,47 102,94
0,184 0,136 0,124
0,387 0,943 0,228
0,634 0,123 0,946
Tabla 2 distales
Comparación intragrupal de las métricas importantes producidas por URO Mentor para el caso de cálculos ureterales
Parámetros
Control (C)
Tarjetas educativas (F)
Imágenes mentales (M)
Valor de p (C vs. F)
Valor de p (C vs. M)
Valor de p (F vs. M)
Tiempo (segundos) Traumatismo (n.o ) Cateterismo (segundos) Cateterismo (intentos) Tiempo de fragmentación (segundos) Energía de láser total (W) Fallos del láser (% del total) Cálculo máximo extraído (mm) Cálculo máximo residual (mm) Tiempo de exposición a rayos X (segundos)
1.006,56 8,61 62,45 7,67 20,10
986,61 10,94 23,14 3,47 20,60
1.043,20 10,12 29,63 4,24 20,30
0,807 0,099 0,136 0,117 0,981
0,782 0,297 0,568 0,524 0,530
0,946 0,351 0,122 0,236 0,616
182,00 8,67 7,96
181,35 6,85 7,81
161,59 0,83 7,97
0,916 0,984 0,091
0,573 0,142 0,702
0,714 0,133 0,083
7,45
6,29
7,53
0,981
0,690
0,993
2,32
3,47
4,26
0,813
0,763
0,993
Análisis estadístico El informe de ejecución producido por el simulador URO Mentor se exportó y tabuló a Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Washington, DC, EE. UU.). Los datos se analizaron utilizando GraphPad versión 6.0 (Prism, La Jolla, CA, EE. UU.). El análisis demográfico se realizó usando un ANOVA de un solo factor para ver si había alguna diferencia entre los grupos. El análisis de todos los parámetros del estudio y de los cuestionarios posteriores al estudio se realizó mediante pruebas no paramétricas U de Mann Whitney. Los gráficos se produjeron para todos los parámetros y se consideró que un valor p < 0,05 era estadísticamente significativo.
Resultados Este estudio reclutó a 59 estudiantes de medicina de escuelas de medicina en todo Londres, 52 de los cuales completaron el estudio. El tiempo entre las sesiones 1 y 2 varió, siendo el tiempo medio 10 días después de las sesiones 1 (rango 5-21 días). No se observó significación estadística entre los 3 grupos de estudio con respecto a la edad, el grupo
de edad, la experiencia de quirófano, el número de casos de ureteroscopia observados y el número de veces que se asistió en la cirugía (tabla 3). Se realizó un cálculo de potencia con un alfa de 0,05 que mostró que, con un tama˜ no de muestra de al menos 51 estudiantes, se puede demostrar una diferencia significativa entre los grupos de estudio con una potencia mayor del 80%.
Métrica del simulador Al inicio del estudio, todos los participantes realizaron 3 tareas diferentes: inspección de la vejiga, cateterización del orificio ureteral y caso de cálculos ureterales distales. No hubo significación estadística al comparar los parámetros de resultado entre los diferentes grupos. En la evaluación, todos los participantes que completaron el estudio llevaron a cabo un caso de cálculos medioureterales. El análisis intragrupal (tabla 4) mostró significación estadística a favor de las imágenes mentales para los fallos del láser (% del total) en comparación con los grupos control y tarjetas educativas, con p = 0,017 y p = 0,036 respectivamente (fig. 3). Ningún otro parámetro alcanzó significación estadística cuando se comparó entre los grupos de estudio.
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La formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado Tabla 3
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Datos demográficos de los participantes que completaron el estudio Control
Tarjetas educativas
18 21,1 2,3 8,6 1 0,5
N Edad (media) Grupo de edad (media) Asistencia al quirófano (n) URS observada (n) Operaciones asistidas (n)
Imágenes mentales
17 21,4 2,3 7,6 0,4 0,8
17 21,6 2,9 9,9 0 2,1
URS: ureteroscopia.
Tabla 4 Comparación intragrupal de las métricas importantes producidas por el URO Mentor para el caso de cálculos medioureterales Parámetros
Control (C)
Tarjetas educativas (F)
Imágenes mentales (M)
Valor de p (C vs. F)
Valor de p (C vs. M)
Tiempo (segundos) Traumatismo (n.o ) Cateterismo (segundos) Cateterismo (intentos) Tiempo de fragmentación (segundos) Energía láser total (W) Fallos del láser (% del total) Cálculo máximo extraído (mm) Cálculo máximo residual (mm) Tiempo de exposición a rayos X (segundos)
1.056,52 10,50 63,20 8,61 36,69
977,42 12,18 23,82 3,47 40,78
947,53 8,47 51,27 7,47 41,49
0,523 0,737 0,437 0,169 0,276
0,636 0,187 0,877 0,980 0,241
0,892 0,160 0,545 0,136 0,885
324,78 8,18
340,41 4,36
338,00 1,98
0,607 0,760
0,726 0,017
0,344 0,036
4,97
5,14
4,83
0,356
0,248
0,097
4,21
3,90
3,61
0,903
0,529
0,726
2,61
2,07
2,67
0,654
0,877
0,766
Encuesta de evaluación
Laser misfires
*
Laser misfires (% of total)
15
10
*
5
I M
hc Fl as
on
tro
l
ar ds
0
C
Valor de p (F vs. M)
Figura 3 Comparación de los fallos de láser en los 3 grupos de estudio de la tarea de evaluación, caso de cálculo medioureteral.MI: imágenes mentales.
Todos los participantes estuvieron de acuerdo en que la sesión práctica de referencia en URO Mentor fue útil, obteniendo un promedio de 9,19 en una escala de calificación de 10 puntos. En promedio, las tareas al inicio se calificaron como 6,37 para la dificultad, mientras que la tarea de evaluación se calificó como 6,04. Los 3 grupos de estudio se sintieron preparados para la tarea de evaluación: el grupo de tarjetas educativas se sintió más preparado y, en comparación con el grupo de control, esto fue estadísticamente significativo (tarjetas educativas = 8,88, control = 7,89; p = 0,0125). Los 3 grupos se sentían seguros de realizar otro caso de ureteroscopia (promedio de 7,48/10). El grupo de imágenes mentales tuvo 4 preguntas adicionales que evaluaron la utilidad del proceso de imágenes mentales. Las preguntas analizaron con qué facilidad los participantes podían «ver» el procedimiento, cuán vívidas eran las imágenes en sus mentes, cuán fácilmente podían «sentir» el procedimiento y si podían hablar con alguien a través de los pasos de un caso de ureteroscopia. La respuesta promedio a cada una de estas preguntas fue 7,71/10; 7,9/10; 6,7/10, y 7,7/10, respectivamente, lo que muestra
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M. Shah et al.
que los participantes pudieron visualizar y ensayar mentalmente el procedimiento bien.
Discusión La formación cognitiva se ha implementado con éxito para el entrenamiento de habilidades quirúrgicas en estudios previos junto con la práctica física, generalmente en un simulador. También se ha incorporado en un programa de formación basado en el curriculum y ha mostrado resultados superiores, demostrando que la formación cognitiva puede ser parte de un programa de formación estructurado para cirujanos12 . Los diferentes tipos de formación cognitiva han mostrado resultados prometedores, especialmente el uso de imágenes mentales. El costo de la formación cognitiva es mínimo comparado con el costo de usar un simulador de alta fidelidad, y una vez que se han producido recursos para el uso de la formación cognitiva (guion de imágenes mentales, tarjetas didácticas, etc.), y los participantes están familiarizados con el proceso, pueden practicar solos sin un mentor, bajando el costo a cero. El presente estudio comparó dos métodos diferentes de entrenamiento cognitivo frente a un control que no recibió formación adicional. La mayoría de los resultados no alcanzaron significación estadística, lo que muestra que entre los 3 grupos no hubo diferencias en las habilidades técnicas quirúrgicas. Al inicio del estudio, se llevaron a cabo dos tareas y un caso, y se analizó el análisis de todas las métricas producidas a partir de estos y no se encontró significación estadística. Esto demostró que al inicio del estudio todos los participantes comenzaron en el mismo nivel y ningún grupo tenía una ventaja sobre otro. La comparación del caso realizado en la evaluación mostró que el grupo de imágenes mentales tiene menos fallos del láser (% del total) en comparación con los controles y con el grupo de tarjetas educativas (p = 0,017 y p = 0,0136, respectivamente) (tabla 4). Este fue el único parámetro que alcanzó significación estadística en la comparación de la tarea de evaluación, y muestra que el grupo de imágenes mentales tenía más control sobre el uso del láser y podía enfocarlo en el cálculo sin causar da˜ no al uréter. Clínicamente, esto significaría que aquellos que habían recibido formación de imágenes mentales tendrían más control sobre el equipo láser y tendrían menos da˜ no ureteral. Otras métricas importantes producidas por URO Mentor no difirieron significativamente entre los grupos, mostrando que, en general, el rendimiento de los 3 grupos fue similar. En estudios previos, la formación cognitiva ha mostrado resultados prometedores si se lleva a cabo con un mentor y se le ha dedicado suficiente tiempo. Los estudios previos que alcanzaron significación estadística a favor de las imágenes mentales solían tener algunas sesiones cortas de imágenes mentales o una sesión más larga, generalmente de 30 min7,13,14 . Los participantes en algunos estudios previos también han sido alentados a ensayar mentalmente solos entre el inicio y las sesiones de evaluación9 . En este estudio, las imágenes mentales duraron en total 20 min, con 10 min adicionales para que los participantes se familiarizaran primero con el guion. La sesión de imágenes mentales se mantuvo corta, ya que todos los participantes fueron capaces de recordar los pasos rápidamente habiendo practi-
cado recientemente en el URO Mentor, y en futuros estudios posiblemente el dar un descanso entre la práctica y la intervención sería útil para permitir sesiones de intervención más largas. No hubo repeticiones y no se alentó el ensayo individual para asegurar que todos los participantes tuvieran la misma duración de intervención. Esto podría explicar la falta de significación estadística entre los grupos. Solo un estudio previo ha analizado el uso de tarjetas educativas (cebador de operaciones), pero se acopló con el ensayo de imágenes mentales8 . Acoplamos el cebador de operaciones con el aprendizaje basado en errores que se utilizó en dos estudios previos, pero en ambas ocasiones no alcanzó significación estadística15,16 . El acoplamiento de las tarjetas educativas con el aprendizaje basado en errores no condujo en este caso a una mejoría en las habilidades técnicas en comparación con el grupo control. Los resultados del cuestionario muestran que todos los participantes se sintieron seguros de realizar el procedimiento y se sintieron preparados para realizar la tarea de evaluación, aunque el grupo de tarjetas educativas demostró estar significativamente más preparado que el control, p = 0,0125. Esto muestra que, aunque el rendimiento del grupo de tarjetas educativas no fue superior al de los controles, se sintieron más preparados y esto se debe a la intervención cognitiva que se les dio. No se mostró ningún otro parámetro en el estudio que fuese estadísticamente significativo. Como con cualquier estudio, existen limitaciones para el estudio actual que podrían explicar la falta de significación estadística observada. Uno de los problemas encontrados no al ureteroscopio semirrígido por parte de un fue el da˜ participante hacia el final del estudio. No fue posible reemplazar el ureteroscopio durante los días restantes y, como aún era funcional, los participantes restantes pudieron usarlo. Esto podría haber llevado a los participantes que utilizaron el alcance después del da˜ no a ser más lentos y podría ser una posibilidad de por qué no se observó ninguna diferencia entre los grupos. Otras posibles razones incluyen el hecho de que el tiempo entre el inicio y la evaluación no se mantuvo constante para los participantes debido a que los estudiantes tenían horarios difíciles, lo que podría haber dado una ventaja a aquellos estudiantes que regresaron antes. La formación cognitiva llevada a cabo probablemente no se realizó durante el tiempo suficiente, ya que los estudios previos han demostrado que se necesita un mínimo de 30 min para mostrar el beneficio educativo y deberían haberse fomentado las repeticiones o el ensayo individual. Los estudiantes de medicina fueron reclutados para el presente estudio para asegurar que todos los participantes no tuvieran experiencia y que las diferencias observadas en la tarea de evaluación se debieran a la intervención y no a la exposición previa. Esto también es una limitación, ya que los estudiantes de medicina no tienen experiencia previa para comparar cuando responden el cuestionario postestudio. El estudio podría haberse beneficiado de un mayor número de participantes para diferenciar más claramente entre los grupos y dar más poder al estudio. El cuestionario no fue previamente validado, pero sigue siendo un buen indicador de lo que los estudiantes percibieron como útil con respecto a los diferentes aspectos de la formación impartida.
Cómo citar este artículo: Shah M, et al. El papel de la formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado. Actas Urol Esp. 2017. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.06.008
+Model ACURO-1042; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
La formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado Se debe llevar a cabo una investigación adicional para comparar las diferentes combinaciones de formación cognitiva utilizando sesiones repetidas y observando los efectos en participantes experimentados, tales como aprendices y consultores quirúrgicos.
Conclusiones El presente estudio comparó dos métodos de formación cognitiva diferentes en relación con un control y encontró que la formación cognitiva tiene poco efecto en la adquisición de habilidades técnicas entre los principiantes. Esto podría deberse a varias razones, como el hecho de no tener suficiente tiempo de entrenamiento con las intervenciones de formación cognitiva. Aunque el estudio no demostró que ningún grupo fuera superior, sí mostró que el grupo de imágenes mentales podía usar los instrumentos láser con más cuidado y el grupo de tarjetas educativas se sintió más preparado para llevar a cabo el procedimiento de ureteroscopia. Todos los grupos percibieron que la formación era útil y todos los participantes se sintieron seguros sobre la tarea. Se demostró la viabilidad de la formación cognitiva y también se demostró la efectividad de costo en comparación con la formación basada en simulación.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Los autores agradecen a Simbionix 3 D Systems por prestar el URO Mentor Simulator. PDG y KA agradecen el apoyo del NIHR Biomedical Research Centre, MRC Centre for Transplantation, King’s Health Partners, Guy’s and St. Thomas’ Charity, School of Surgery, London Deanery, The Urology Foundation, Olympus, Royal College of Surgeons of England, Intuitive Surgical, EU-FP7, Prostate Cancer UK, Technology Strategy Board y The Vattikuti Foundation.
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j. acuro.2017.06.008.
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Cómo citar este artículo: Shah M, et al. El papel de la formación cognitiva en la endourología: un ensayo controlado aleatorizado. Actas Urol Esp. 2017. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.06.008