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Comparación de la inducción anestésica rápida con sevofluorano frente a propofol controlada por ordenador a biofase (TCI efecto)
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Comparación de la inducción anestésica rápida con sevofluorano frente a propofol controlada por ordenador a biofase (TCI efecto) P. Sepúlveda, G. Núñez, M. Ramos, A. Recart Servicio de Anestesiología. Facultad de Medicina Clínica Alemana. Universidad del Desarrollo. Santiago de Chile.
Resumen OBJETIVO: Comprobar si la inducción inhalatoria sería más rápida que la intravenosa controlada por ordenador (TCI). MATERIAL Y MÉTODOS: Pacientes, ASA 1-2 programados para cirugía electiva, “separados en grupos GP (Propofol TCI) y GS (sevofluorano)”, todos con perfusión de remifentanilo TCI a 5 ngL-1. Se realizó una inducción rápida utilizando en el GP TCI modo sitio efector 2,8 µg mL-1 y en GS Sevoflurano 8%. Se midieron los tiempos de pérdida de reflejo palpebral, variables hemodinámicas, respiratorias, profundidad hipnótica con potenciales evocados auditivos (AAI) y el momento en que el anestesiólogo decide intubar. El tiempo en alcanzar un AAI menor a 40 sirvió como control del grado de hipnosis adecuado para intubar la tráquea. RESULTADOS: Se incluyeron 44 pacientes, el GP tardó 60 (44-90) seg en perder el reflejo palpebral (PRP), y GS tardó 72 (38-265) seg (p < 0,05). Un AAI menor de 40, lo alcanzó GP en 105 (90-195) seg y GS en 230 (125-355) seg. La concentración calculada en sitio efector (Ce) tuvo una variación coherente con el sentido del cambio del valor AAI, mientras Ce subía, AAI bajaba. La fracción espirada de sevoflurano, no. En 2 casos del GS no se autorizó al anestesiólogo a intubar, al no haberse alcanzado el AAI exigido. Los pacientes inducidos de GS tuvieron un descenso de la presión arterial significativamente mayor que los GP. CONCLUSIÓN: La inducción propofol TCI sitio efector es más rápida que con sevofluorano. La Ce de propofol se comporta coherentemente con el sentido del cambio del monitor AAI. Palabras clave: Anestesia intravenosa. TIVA. TCI. Potenciales evocados auditivos. Sevoflurano. Inducción inhalatoria.
Corespondencia: Dr. Pablo Sepúlveda Servicio de Anestesiología Clínica Alemana Av. Vitacura 5951 Santiago de Chile E-mail: [email protected]
Comparison of rapid anesthetic induction with sevoflurane vs target-controlled infusion of propofol Summary O BJECTIVE : To determine whether inhalation induction is faster than target-controlled infusion (TCI). MATERIAL AND METHODS: Patients in ASA physical status 1 or 2 who were scheduled for elective surgery were randomized to a propofol TCI group or a sevoflurane group. Both groups received a TCI of 5 ng·L-1 of remifentanil. Rapid induction was performed using an effect-site TCI of 2.8 µg·mL-1 of propofol in the propofol group and 8% sevoflurane in the sevoflurane group. We recorded time until loss of the palpebral reflex, hemodynamic variables, respiratory variables, hypnotic depth of anesthesia using the auditory evoked potentials index (AAI), and the moment the anesthesiologist decided to intubate. Also recorded was the time taken to reach an AAI of less than 40, which was established as the threshold of hypnotic depth sufficient for tracheal intubation. R ESULTS : Forty-four patients were enrolled in the trial. The palpebral reflex loss time was 60 (44-90) seconds in the TCI-propofol group and 72 (38-265) seconds in the sevoflurane group (P<.05). An AAI of less than 40 was reached in 105 (90-195) seconds in the TCIpropofol group and in 230 (125-355) seconds in the sevoflurane group. The variation in the calculated effectsite concentration (Ce) was consistent with the direction of change in the AAI value, which decreased as C e increased; the variation in the expired fraction of sevoflurane did not show the same relationship. The anesthesiologist was not authorized to intubate 2 patients in the sevoflurane group as the AAI threshold was not reached. The decrease in blood pressure was significantly greater in patients in the sevoflurane group than in those in the propofol group. CONCLUSION: Anesthetic induction is faster with a TCI of propofol based on C e than with sevoflurane. The propofol Ce was consistent with the direction of change in the AAI. Key words: Intravenous anesthesia. Total intravenous anesthesia. Targetcontrolled infusion. Auditory evoked potentials. Sevoflurane. Inhalation induction.
Aceptado para su publicación en agosto de 2008. 9
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Introducción La inducción anestésica es un estado no estacionario donde ocurre gran disociación entre la concentración plasmática y el efecto clínico. Se trata de un estado altamente inestable producto de la fase de mezcla que experimentan las drogas en el compartimento central y que influye sobre la cinética generando gran variación de las concentraciones a nivel plasmático y por consiguiente del efecto. En ese instante el anestesiólogo sólo infiere por experiencias empíricas la condición farmacológica del paciente, deseando poder estimar o al menos calcular las concentraciones de droga en el plasma y la biofase, como también conocer el nivel de sedación, hipnosis o analgesia de su paciente con instrumentos objetivos. Durante los últimos años la anestesiología ha desarrollado importantes avances en el ámbito de la predictibilidad farmacológica: drogas inhaladas e intravenosas de equilibrios y decaimientos rápidos; así como la introducción de sistemas computacionales con programas farmacocinéticos de infusión de drogas (“Target controlled infusion” o TCI) que consisten en un sistema de infusión controlado por ordenador y programado mediante un modelo farmacocinético abierto, que alcanza y mantiene una concentración seleccionada por el anestesiólogo. Esta concentración “diana” seleccionada puede ser la concentración en plasma o en la biofase y se alcanza en el tiempo elegido según el requerimiento del clínico. En el caso de que el objetivo sea la biofase, el TCI utiliza la constante de transferencia de primer orden ke0, para definir la masa de droga a infundir para alcanzar equilibrio plasma-efecto en el menor tiempo posible sin sobrepasarlo. En la actividad clínica se agrega además la más reciente posibilidad de contar con monitores comerciales de electroencefalografía procesada para análisis de la hipnosis en tiempo real. Todos estos elementos tienden a facilitar la titulación de las drogas y predecir su efecto, incluso durante las fases más inestables como pueden ser la inducción y el despertar. Hasta este momento existen pocos estudios que comparen las características de la inducción anestésica entre las técnicas intravenosas con propofol en TCI modalidad plasma con la técnica inhalatoria rápida con sevofluorano1-4. En los estudios publicados, la forma habitual de evaluar este momento, ha sido usando además como base analgésica un bolo con un opioide de tiempo de equilibrio intermedio como fentanilo para luego agregar el hipnótico propofol (en bolo manual o TCI modalidad diana plasmática) versus administrar la mezcla sevoflurano/N2O. Desde hace años disponemos de analizadores de gases de fin de espiración (FE) para evaluar las con462
centraciones de gases anestésicos aportados. Se han utilizado como indicador indirecto de la profundidad anestésica en los pacientes, sin embargo la FE no ha sido correlacionada con la posibilidad de tener pacientes despiertos cuando estamos en un momento no estacionario como es fase de la inducción anestésica5. Los estudios tampoco han evaluado si el anestesiólogo puede utilizar las FE de gases o las concentraciones calculadas al sitio de efecto de propofol como guía referencial para decidir el momento de la intubación traqueal de los pacientes6. Para este estudio realizamos una técnica de inducción anestésica intravenosa comparable con la inducción inhalada rápida7 versus la inducción en modo TCI a sitio efector de propofol8-10. Los potenciales auditivos evocados de latencia mediana (MLAEP) extraídos por el monitor AAI AEP/2® (Danmeter A/S, Odense, Dinamarca) han sido usados para medir la profundidad de la hipnosis al correlacionarse el grado de depresión de la respuesta evocada en el EEG con las drogas anestésicas. El monitor refleja en base a un índice de 100 a 0, el grado de depresión eléctrica y su relación con la hipnosis clínica. Se consideran valores menores a 40 adecuados para anestesia general11-13. Los MLAEP se han mostrado útiles para monitorizar propofol y sevoflurano a diferentes objetivos clínicos de sedación e hipnosis14 y además se ha observado asociación clínica entre el aumento de latencia de los MLAEP y la pérdida de la memoria implícita o subconsciente15,16. El objetivo de este estudio fue evaluar las técnicas de inducción intravenosa con TCI de propofol versus inhalatoria con sevoflurano, con respecto a su velocidad para obtener la pérdida de la consciencia medida a través de parámetros clínicos y el monitor AAI. Además, determinar si la Ce de propofol o la FE de sevoflurano son adecuados como parámetros de orientación en la decisión de intubar la tráquea. Material y método Se estudiaron pacientes ASA I-II, programados para cirugía electiva con el ayuno respectivo, sin premedicación. Se excluyeron aquellos con enfermedades neurológicas, o los que ingirieron medicamentos psicotrópicos las últimas 48 h. Los pacientes ingresaron a quirófano con aprobación del Comité de Investigación y Ética Institucional y con el consentimiento informado. Los pacientes fueron monitorizados con electrocardiograma (ECG), presión arterial no invasiva (PANI), saturación de O 2, EtCO 2, analizador de gases AS3 (Monitor Datex-Ohmeda, Helsinki, Finlandia) y moni10
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tor de potenciales evocados de latencia mediana AAI AEP/2 ® (Danmeter A/S, Odense, Dinamarca). Los pacientes fueron asignados por azar simple (número en un sobre) a recibir una inducción intravenosa (Grupo P) o una inducción inhalatoria (Grupo S). Las variables analizadas fueron el tiempo para alcanzar la pérdida del reflejo palpebral (PRP) y un AAI menor de 40, la concentración sitio efecto (Ce) en el caso de propofol15,17 y fracción espirada (FE) para sevoflurano para cada uno de estos momentos. La inducción anestésica se inició una vez instalado y estabilizado el valor basal del monitor AAI, con electrodos colocados en la forma como lo recomienda su proveedor (electrodos A-Line ® AEP; Danmeter A/S), frontal (+), mastoideo izquierdo (-) y frontal izquierdo (referencial)11. Para infundir las drogas intravenosas se utilizó Software Anestfusor®, Universidad de Chile, en un ordenador portátil Compaq Armada 7600 conectado a una bomba de perfusión modular Fresenius DPS Base A (Fresenius Vial infusion System, Brézins, Francia) vía interfase RS-232 para conducir el TCI sitio efecto tanto de remifentanilo como de propofol. Las cinéticas utilizadas fueron las descritas por Minto18,19 para remifentanilo y Marsh para propofol9. Tras infundir 5 mL kg-1 de solución cristaloide y previo a la inducción de la hipnosis, se inició en ambos grupos una infusión de remifentanilo en TCI hasta alcanzar un Ce de 5 ng mL-1 (esta diana corresponde a velocidades alrededor de 0,2 µg kg-1 min-1 en equilibrio). Luego, en los pacientes del GP se inició TCI sitio efector de propofol para lograr una Ce de 2,8 µg mL-1, mientras que en GS se inició la inhalación de sevoflurano 8% de un vaporizador Datex-Omeda Tec7 con ventilación espontánea por máscara facial (instrucción “respire profundo”), en circuito no cebado con flujo de 4 L min-1. Se utilizó propofol Ce de 2,8 µg mL-1, que en el contexto con remifentanilo equivale a un EC95 para anestesia según Vuyk et al20. La forma de administración sevofluorano 8% pretende aportar un “bolo inhalado” que luego se reduce a FE1 tras la intubación21. La pérdida de la consciencia se definió como el momento de pérdida del reflejo palpebral. Éste se midió cada 15 seg desde el momento que se inicia el inductor si el paciente responde a la llamada, y cada 5 seg si el paciente no responde a su nombre. Una vez se perdió el reflejo palpebral (PRP) se administró rocuronio 0,6 mgkg-1 y se esperó su efecto según criterio del anestesiólogo. El anestesiólogo que aseguraba la estanqueidad en la administración de sevofluorano en oxígeno puro con la mascarilla facial, estaba ciego al valor AAI y podía decidir el momento de realizar la laringoscopía e intu11
bar la tráquea en base a las condiciones clínicas habituales (inconsciencia, PRP, tono muscular, tiempo de efecto del relajante neuromuscular y el valor de FE o Ce según el caso). En caso de apnea se asistía la ventilación manualmente. Otro investigador registró los tiempos en alcanzar PRP y un AAI menor a 40 tomando como tiempo 0 el inicio de la administración del agente inductor de la hipnosis. También se consignó la Ce de propofol y FE de sevofluorano que se asoció a los momentos descritos. No se permitió intubar si el índice AAI se encontraba por encima de 40. Se registró además la evolución hemodinámica basal cada minuto, a los 15 seg y los 5 min posteriores a la intubación. El tamaño de la muestra fue calculado con un error alfa máximo de un 5%, un poder estadístico de 80% (error beta de 20%) y bajo el supuesto de una diferencia promedio del tiempo en alcanzar PRP de 20% entre ambos grupos, lo que da un número de 17 casos mínimos para cada grupo. Los resultados se expresaron en mediana y rangos. En el análisis estadístico se utilizaron los test de Mann Whitney con una significancia de p < 0,05. Para la evolución de la presión arterial sistólica se usó ANOVA y un modelo lineal general univariante. Resultados Cuarenta y cuatro pacientes completaron el estudio (GP=23 pacientes y GS=21). Ambos grupos fueron comparables en cuanto a género, peso, edad, talla y AAI basal (Tabla 1). El tiempo en alcanzar PRP e AAI inferior a 40, fue menor en los pacientes inducidos con propofol con respecto de los del grupo sevoflurano. Los pacientes del grupo P pierden reflejo palpebral (PRP) a los 60 seg (44-90) y alcanzan un AAI inferior a 40 a los 105 seg (90-195), mientras en el grupo S lo hicieron a los
TABLA 1
Comparativo de ambos grupos por talla, sexo, edad, ASA y AEP basal Grupo propofol Sexo (Masc/Fem) Edad (años) Peso (kg) Talla (cm) AEP AAI basal
7/16 39 (17-66) 69 (55-110) 167 (153-189) 92 (78-99)
Grupo Significancia sevofluorano 11/10 44 (16-65) 70 (46-87) 165 (155-184) 96 (72-99)
N.S. N.S. N.S. N.S. N.S.
AEP = índice de potenciales evocados AAI. N.S. = no significativo.
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73 seg (38-265) y 230 seg (125-355) respectivamente (p<0,05). La Ce de propofol para alcanzar PRP fue menor que para alcanzar AAI < 40, lo cual no sucedió en el caso de sevoflurano donde el valor de FE fue mayor en el momento de PRP que al caer el AEP de 40 (Tabla 2). El grupo sevoflurano presentó mucha mayor dispersión en los tiempos para ambos momentos y una relación “no lógica” con ambos momentos clínicos evaluados (Figura 1). Esta relación “no lógica” se refiere a que el valor de la FE al momento de la PRP es mayor que al momento de la caída del AAI. Para el comportamiento hemodinámico de ambos grupos durante la inducción, intubación y restantes 10 minutos el análisis del promedio de la PAS según grupo muestra un valor mayor para el grupo propofol, con una diferencia estadísticamente significativa (ANOVA, p<0,001) (Figura 2 y Tabla 3). Con el objetivo de comparar la evolución de los valores de la PAS en los distintos grupos y en las distintas mediciones se implementó un modelo lineal general univariante, los resultados muestran que el grupo sevofluorano presenta una caída estadísticamente significativa comparado con el grupo de propofol (p<0,002) (Figura 2). En dos casos del grupo sevoflurano se aconsejó al anestesiólogo tratante no intubar, a pesar de que había decidido hacerlo según los parámetros clínicos. Esto fue así por no haber alcanzado el AEP propuesto (<40) y así no exponer al paciente a un potencial episodio de anestesia insuficiente. Esto no ocurrió en ningún caso del grupo propofol, sin embargo en un caso de este grupo el paciente presentó tos al ser intubado. Discusión
Fig. 1. Variabilidad de la concentración efectiva calculada de propofol vs. fracción espirada de sevofluorano respecto de su mediana.
la manifestación del efecto, pagando el costo con la aparición de efectos hemodinámicos indeseados producto del exceso de droga aportada, ya que la concentración continuará en ascenso mucho más allá del momento de pérdida de la consciencia. El conocimiento de los modelos farmacocinéticos/farmacodinámicos nos ha permitido optimizar la dosificación para alcanzar rápidamente los efectos buscados con la mínima dosis requerida en el sitio efector. En este estudio realizamos algunos cambios de las
Cuando requerimos inducciones rápidas solemos sobredosificar, para acortar los tiempos de latencia de TABLA 2
Tiempos de inducción y valores de los fármacos inductores en la pérdida del reflejo parpebral y en la caída del valor de los potenciales evocados auditivos Grupo 1 propofol Tiempo en alcanzar PRP (seg) 60 (44-90) Tiempo en alcanzar AEP <40 (seg) 105 (90-195) Ce (µg mL-1) al PRP/AEP <40 0,92 (0,7-1,6)/2,1 (1,7-2,4) FE (%) al PRP/AEP < 40
Grupo 2 sevoflurano 73 (38-265)* 230 (125-355) * 5,7 (2-8,6)/3,8 (2,6-6,5)**
PRP = pérdida de reflejo palpebral, AEP = potenciales evocados auditivos, Ce = concentración sitio efector propofol. FE = fracción espirada sevofluorano, µg mL-1= microgramos por mililitros. †Valores en mediana (rango) * p<0.05 vs grupo 1 **p<0,05 PRP vs. AEP<40.
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Fig. 2. Comportamiento hemodinámico TAS (tensión arterial sistólica) de la inducción con propofol y sevoflurano en los distintos momentos evaluados. Un análisis evolutivo de los valores muestra significanción estadística (p<0,002) en el transcurso del tiempo. 12
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P. SEPÚLVEDA ET AL– Comparación de la inducción anestésica rápida con sevofluorano frente a propofol controlada por ordenador a biofase (TCI efecto) TABLA 3
Análisis del promedio de los valores de presión arterial según grupo Grupo
Media
N
Desv. típ.
Propofol Sevofluorano Total
114,95 106,96 111,16
160 144 304
18,777 20,705 20,082
condiciones de la inducción a “Capacidad Vital” con sevofluorano (“single breath induction”), para optimizar su uso a condiciones de baja contaminación/consumo y que no requiriera de mayor cooperación del paciente. Se propuso hacer una técnica de alta concentración (8%/4 L min-1) pero a ventilación de volumen corriente7. Esto que en teoría podría retrasar la inducción, logró tiempos de pérdida de consciencia más breves que en los anteriores estudios1-4, probablemente producto del efecto interactivo de remifentanilo sobre la hipnosis. Al realizar una inducción a capacidad vital y circuito purgado, podrían conseguirse tiempos de inducción algo menores, pero es altamente probable que la disociación de la FE y el efecto fuese aún mayor, y no cambie demasiado la predictibilidad de la FE como un parámetro adecuado de guía clínica, como tampoco el tiempo de caída del AEP, añadiendo mayor consumo y contaminación a la técnica. El retardo de sevoflurano en esta forma de inducción se explica además por depender de variables ajenas a las características de la droga pero muy dependientes de la forma de administración por un circuito abierto, movilizar el volumen pulmonar por un paciente cooperador, que requiere tiempos de equilibrio dependientes de los flujos, y que además puede presentar importante fugas. Los estudios previos de inducción rápida de sevoflurano a capacidad vital y propofol 2 mg kg-1 obtuvieron tiempos de pérdida de conciencia muy similares1-4 a los obtenidos en este estudio, aunque estos estudios eran sólo evaluaciones de signos clínicos y no incluían objetivos electroencefalográficos. El trabajo de Loncar-Stojiljkovic2 usando inducción rápida 8% sevoflurano vs. TCI plasma de propofol mostró que efectivamente la pérdida de conciencia es más rápida con propofol, pero sin diferencias en el tiempo de intubación. Este estudio tampoco incluía neuromonitorización de la hipnosis. Otros autores, en estudios realizados usando como base analgésica un bolo de fentanilo, lograron tiempos de PRP entre 83 y 96 segundos para el grupo sevoflurano y de algo más de 60 segundos para propofol3,4. En el presente estudio, al igual que los mencionados, el momento de pérdida de consciencia también 13
fue significativamente más rápido con propofol. Esto, a pesar que a la diana escogida se requirió menos droga que en los estudios previos para alcanzar la inconsciencia, producto de la modalidad sitio efector del TCI. Por su parte, sevoflurano también provocó la pérdida de la consciencia antes que en estudios previos, consecuencia de la comentada interacción con remifentanilo sobre la hipnosis. La forma de administración en TCI a modo sitio efector podría tener alguna influencia en la inducción, y si bien esta modalidad de infusión se acerca mucho a la técnica clásica del bolo manual es levemente más lenta por ser limitada a la velocidad máxima de la bomba de perfusión. La diferencia radica en que esta técnica limita el bolo inicial para no producir una sobrecarga en la biofase, alcanzando la diana escogida por el clínico en el menor tiempo posible. Gracias al cálculo del microprocesador que asume el tiempo de desfase plasma/efecto en base al valor de la constante de transferencia ke0, aporta la dosis justa para compensar el decaimiento por distribución, evitando a la vez la sobredosis del efecto. Lo que sí fue significativamente distinto entre los grupos estudiados, fue el tiempo que demoró en caer el AEP. El grupo sevoflurano requirió casi el doble de tiempo que propofol. Este momento no había sido evaluado en los estudios previos con un neuromonitor, para similares condiciones clínicas. El grupo de Litvan, por ejemplo, realizó una comparación del comportamiento del monitor AAI y los potenciales de latencia mediana para inducciones con propofol y sevoflurano encontrando que AAI, las latencias pico y amplitudes del AEP y el grado de sedación se correlacionaron bien22. Una causa de retraso de la inducción con sevoflurano, en el caso de los pacientes que están bajo efecto de opioides, es que la frecuencia de hipoventilación o incluso apnea es mayor, y en el caso de la inducción inhalada éste es un factor que retrasa el equilibrio FE/FA de gas. Esto no sucede al usar la vía intravenosa, donde toda la droga inyectada va directamente al compartimiento central. El retraso de la inducción se vio reflejada en dos pacientes del grupo sevoflurano, donde no se autorizó al anestesiólogo a intubar la tráquea cuando él había decidido, por no haber alcanzado el AEP propuesto. Estos pacientes, a pesar de estar vigiles a responder órdenes, pueden hipoventilar y hacer más lenta la inducción. En estudios previos se ha visto que para condiciones de estado estable (no es el caso de este estudio) los errores predictivos de la FE de gases/concentraciones medidas en sangre no difieren mayormente de las calculadas/medidas para propofol5-8. También las Ce de propofol han mostrado igual predictibilidad con varios 465
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objetivos clínicos correlacionados con los neuromonitores disponibles (BIS y A-line®)12-14. Un hecho muy importante en este estudio fue que, si bien no hubo gran diferencia en los parámetros habituales usados por los anestesiólogos para decidir intubar (comportamiento hemodinámico, tono muscular, pupilas, etc.), los valores de Ce o FE sí se comportaron en sentido inverso (Figura 1). En el grupo P existió una correlación lógica del aumento de la concentración calculada con la pérdida de reflejo palpebral y la caída del AAI. En el grupo S, en cambio, la FE fue menor al momento de decidir intubar que al lograr PRP. Esto hace que el valor de la FE en el contexto de la inducción rápida sea de poca utilidad para guiar la decisión de intubar. La forma de inducir la anestesia con propofol en modo TCI, en cambio, resulta en una correlación lógica con el ascenso del nivel de droga y la clínica. El contar con Ce calculada de propofol nos daría un dato más para tomar decisiones clínicas en el momento de la inducción. El hecho de dejar de aportar sevoflurano al momento de intubar podría generar otro momento de riesgo de caída de la presión parcial de gas y superficialización de la hipnosis. Un paciente del grupo propofol presentó tos al momento de intubarlo, hecho que el anestesiólogo lo interpretó como “paciente despierto”, aunque en realidad presentaba un AEP de 20. Este caso se asumió como tiempo de latencia insuficiente del relajante muscular aunque no se utilizó el monitor de bloqueo neuromuscular (TOF watch). Es necesario tener en cuenta que el sevoflurano potencia el efecto de los fármacos relajantes musculares, no así propofol. Si bien los pacientes inducidos con sevofluorano presentaron una significativa caída de la presión sistólica, ésta no fue clínicamente relevante (Figura 2). El objetivo de este trabajo fue escenificar una condición habitual de trabajo anestésico en intubación rápida. El anestesiólogo toma decisiones en base a un análisis multiparamétrico complejo y debe conocer qué valores de su monitorización tienen validez en el escenario particular expuesto. En este caso la FE es de poco valor. Entre las debilidades de nuestro estudio están que no se hace un análisis de potencia entre las drogas utilizadas, pero entendemos que éste es un estudio clínico que escenifica dos formas habituales de inducción. Existen estudios farmacológicos en los que el análisis de las constantes de equilibrio al efecto de sevofluorano ke0 confirma cómo es afectada por los cambios en la ventilación pulmonar23. También está aún presente la discusión respecto a si el valor que tiene la constante de equilibrio a biofase de propofol en el modelo Marsh (Diprifusor®) es ade466
cuada. El usar valores mayores de ke0 como usa la infusora Primea Orchestra u otros modelos cinéticos podría significar alguna variación en los resultados. Concluimos que la inducción rápida con TCI de propofol a sitio efector con el modelo Marsh (Diprifusor ke0 de 0,26 min-1) y a dianas de 2,8 µgL-1 es más rápida que la inducción inhalatoria con sevoflurano al 8% en conseguir la depresión de la consciencia. Durante la inducción, la Ce de propofol se relaciona de mejor forma con la profundidad anestésica que la FE de sevoflurano, al mostrar una correlación lógica de sus valores calculados y una menor variabilidad de estos valores en relación a los momentos estudiados. Conocer este antecedente puede ser relevante para la toma de decisiones clínicas adecuadas en el escenario de la inducción rápida y evitar, como se observó en dos casos, realizar una intubación con pacientes en un plano de riesgo de presentar algún episodio de anestesia insuficiente o recuerdo. Esto es especialmente peligroso cuando no se cuenta con neuromonitores de hipnosis. Si el comportamiento de las Ce o F E en la inducción sirven o no para proyectar los requerimientos anestésicos del mantenimiento y la educción son aún un tema pendiente. Agradecimiento A Iris Delgado, Estadística, Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. BIBLIOGRAFÍA 1. Watson KR, Shah MV. Clinical comparison of ‘single agent’ anaesthesia with sevoflurane versus target controlled infusion of propofol. Br J Anaesth. 2000;85(4):541-6. 2. Loncar-Stojiljkovic D, Dordevic B, Stojiljkovic MP, Marenovic T. VIMA vs. TIVA: inductional and emergence characteristics Br J Anaesth. 1999;82:S1. 3. Joo HS, Perks WJ. Sevoflurane versus propofol for anesthetic induction: a meta-analysis. Anesth Analg. 2000;91(1):213-9. 4. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double-blind comparison with propofol. Br J Anaesth. 1997; 78(4):356-61. 5. Kennedy RR, French RA, Spencer C. Predictive accurancy of a model of volatile agent uptake. Anesth Analg. 2002;95:1616-21. 6. Frei FJ, Zbinden AM, Thomson DA, Rieder HU. Is the end-tidal partial presure of isoflurane a good predictor of its arterial partial pressure? Br J Anaesth. 1991;66:331-9. 7. Baker CE, Smith I. Sevoflurane: a comparison between vital capacity and tidal breathing technique for the induction of anaesthesia and laryngeal mask airway placement. Anaesthesia. 1999;54(9):841-4. 8. Coetzee JF, Glen JB, Wium CA, Boshoff L. Pharmacokinetic model selection for target controlled infusions of propofol. Assessment of three parameter set. Anesthesiology. 1995;82(6):1328-45. 9. Marsh B, White M, Morton N, Kenny GNC. Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. Br J Anaesth. 1991;67(1):41-8. 10. Wakeling H, Zimmerman J, Howel S, Glass P. Targeting effect compartment concentration of propofol: What predicts loss of consciousness? Anesthesiology. 1999;90:92-7. 11. Litvan H, Jensen EW, Maestre M, Galan J, Campos JM, Villar JM. 14
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Comparación de la inducción anestésica rápida con sevofluorano frente a propofol controlada por ordenador a biofase (TCI efecto) P. Sepúlveda, G. Núñez, M. Ramos, A. Recart Servicio de Anestesiología. Facultad de Medicina Clínica Alemana. Universidad del Desarrollo. Santiago de Chile.
Resumen OBJETIVO: Comprobar si la inducción inhalatoria sería más rápida que la intravenosa controlada por ordenador (TCI). MATERIAL Y MÉTODOS: Pacientes, ASA 1-2 programados para cirugía electiva, “separados en grupos GP (Propofol TCI) y GS (sevofluorano)”, todos con perfusión de remifentanilo TCI a 5 ngL-1. Se realizó una inducción rápida utilizando en el GP TCI modo sitio efector 2,8 µg mL-1 y en GS Sevoflurano 8%. Se midieron los tiempos de pérdida de reflejo palpebral, variables hemodinámicas, respiratorias, profundidad hipnótica con potenciales evocados auditivos (AAI) y el momento en que el anestesiólogo decide intubar. El tiempo en alcanzar un AAI menor a 40 sirvió como control del grado de hipnosis adecuado para intubar la tráquea. RESULTADOS: Se incluyeron 44 pacientes, el GP tardó 60 (44-90) seg en perder el reflejo palpebral (PRP), y GS tardó 72 (38-265) seg (p < 0,05). Un AAI menor de 40, lo alcanzó GP en 105 (90-195) seg y GS en 230 (125-355) seg. La concentración calculada en sitio efector (Ce) tuvo una variación coherente con el sentido del cambio del valor AAI, mientras Ce subía, AAI bajaba. La fracción espirada de sevoflurano, no. En 2 casos del GS no se autorizó al anestesiólogo a intubar, al no haberse alcanzado el AAI exigido. Los pacientes inducidos de GS tuvieron un descenso de la presión arterial significativamente mayor que los GP. CONCLUSIÓN: La inducción propofol TCI sitio efector es más rápida que con sevofluorano. La Ce de propofol se comporta coherentemente con el sentido del cambio del monitor AAI. Palabras clave: Anestesia intravenosa. TIVA. TCI. Potenciales evocados auditivos. Sevoflurano. Inducción inhalatoria.
Corespondencia: Dr. Pablo Sepúlveda Servicio de Anestesiología Clínica Alemana Av. Vitacura 5951 Santiago de Chile E-mail: [email protected]
Comparison of rapid anesthetic induction with sevoflurane vs target-controlled infusion of propofol Summary O BJECTIVE : To determine whether inhalation induction is faster than target-controlled infusion (TCI). MATERIAL AND METHODS: Patients in ASA physical status 1 or 2 who were scheduled for elective surgery were randomized to a propofol TCI group or a sevoflurane group. Both groups received a TCI of 5 ng·L-1 of remifentanil. Rapid induction was performed using an effect-site TCI of 2.8 µg·mL-1 of propofol in the propofol group and 8% sevoflurane in the sevoflurane group. We recorded time until loss of the palpebral reflex, hemodynamic variables, respiratory variables, hypnotic depth of anesthesia using the auditory evoked potentials index (AAI), and the moment the anesthesiologist decided to intubate. Also recorded was the time taken to reach an AAI of less than 40, which was established as the threshold of hypnotic depth sufficient for tracheal intubation. R ESULTS : Forty-four patients were enrolled in the trial. The palpebral reflex loss time was 60 (44-90) seconds in the TCI-propofol group and 72 (38-265) seconds in the sevoflurane group (P<.05). An AAI of less than 40 was reached in 105 (90-195) seconds in the TCIpropofol group and in 230 (125-355) seconds in the sevoflurane group. The variation in the calculated effectsite concentration (Ce) was consistent with the direction of change in the AAI value, which decreased as C e increased; the variation in the expired fraction of sevoflurane did not show the same relationship. The anesthesiologist was not authorized to intubate 2 patients in the sevoflurane group as the AAI threshold was not reached. The decrease in blood pressure was significantly greater in patients in the sevoflurane group than in those in the propofol group. CONCLUSION: Anesthetic induction is faster with a TCI of propofol based on C e than with sevoflurane. The propofol Ce was consistent with the direction of change in the AAI. Key words: Intravenous anesthesia. Total intravenous anesthesia. Targetcontrolled infusion. Auditory evoked potentials. Sevoflurane. Inhalation induction.
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Introducción La inducción anestésica es un estado no estacionario donde ocurre gran disociación entre la concentración plasmática y el efecto clínico. Se trata de un estado altamente inestable producto de la fase de mezcla que experimentan las drogas en el compartimento central y que influye sobre la cinética generando gran variación de las concentraciones a nivel plasmático y por consiguiente del efecto. En ese instante el anestesiólogo sólo infiere por experiencias empíricas la condición farmacológica del paciente, deseando poder estimar o al menos calcular las concentraciones de droga en el plasma y la biofase, como también conocer el nivel de sedación, hipnosis o analgesia de su paciente con instrumentos objetivos. Durante los últimos años la anestesiología ha desarrollado importantes avances en el ámbito de la predictibilidad farmacológica: drogas inhaladas e intravenosas de equilibrios y decaimientos rápidos; así como la introducción de sistemas computacionales con programas farmacocinéticos de infusión de drogas (“Target controlled infusion” o TCI) que consisten en un sistema de infusión controlado por ordenador y programado mediante un modelo farmacocinético abierto, que alcanza y mantiene una concentración seleccionada por el anestesiólogo. Esta concentración “diana” seleccionada puede ser la concentración en plasma o en la biofase y se alcanza en el tiempo elegido según el requerimiento del clínico. En el caso de que el objetivo sea la biofase, el TCI utiliza la constante de transferencia de primer orden ke0, para definir la masa de droga a infundir para alcanzar equilibrio plasma-efecto en el menor tiempo posible sin sobrepasarlo. En la actividad clínica se agrega además la más reciente posibilidad de contar con monitores comerciales de electroencefalografía procesada para análisis de la hipnosis en tiempo real. Todos estos elementos tienden a facilitar la titulación de las drogas y predecir su efecto, incluso durante las fases más inestables como pueden ser la inducción y el despertar. Hasta este momento existen pocos estudios que comparen las características de la inducción anestésica entre las técnicas intravenosas con propofol en TCI modalidad plasma con la técnica inhalatoria rápida con sevofluorano1-4. En los estudios publicados, la forma habitual de evaluar este momento, ha sido usando además como base analgésica un bolo con un opioide de tiempo de equilibrio intermedio como fentanilo para luego agregar el hipnótico propofol (en bolo manual o TCI modalidad diana plasmática) versus administrar la mezcla sevoflurano/N2O. Desde hace años disponemos de analizadores de gases de fin de espiración (FE) para evaluar las con462
centraciones de gases anestésicos aportados. Se han utilizado como indicador indirecto de la profundidad anestésica en los pacientes, sin embargo la FE no ha sido correlacionada con la posibilidad de tener pacientes despiertos cuando estamos en un momento no estacionario como es fase de la inducción anestésica5. Los estudios tampoco han evaluado si el anestesiólogo puede utilizar las FE de gases o las concentraciones calculadas al sitio de efecto de propofol como guía referencial para decidir el momento de la intubación traqueal de los pacientes6. Para este estudio realizamos una técnica de inducción anestésica intravenosa comparable con la inducción inhalada rápida7 versus la inducción en modo TCI a sitio efector de propofol8-10. Los potenciales auditivos evocados de latencia mediana (MLAEP) extraídos por el monitor AAI AEP/2® (Danmeter A/S, Odense, Dinamarca) han sido usados para medir la profundidad de la hipnosis al correlacionarse el grado de depresión de la respuesta evocada en el EEG con las drogas anestésicas. El monitor refleja en base a un índice de 100 a 0, el grado de depresión eléctrica y su relación con la hipnosis clínica. Se consideran valores menores a 40 adecuados para anestesia general11-13. Los MLAEP se han mostrado útiles para monitorizar propofol y sevoflurano a diferentes objetivos clínicos de sedación e hipnosis14 y además se ha observado asociación clínica entre el aumento de latencia de los MLAEP y la pérdida de la memoria implícita o subconsciente15,16. El objetivo de este estudio fue evaluar las técnicas de inducción intravenosa con TCI de propofol versus inhalatoria con sevoflurano, con respecto a su velocidad para obtener la pérdida de la consciencia medida a través de parámetros clínicos y el monitor AAI. Además, determinar si la Ce de propofol o la FE de sevoflurano son adecuados como parámetros de orientación en la decisión de intubar la tráquea. Material y método Se estudiaron pacientes ASA I-II, programados para cirugía electiva con el ayuno respectivo, sin premedicación. Se excluyeron aquellos con enfermedades neurológicas, o los que ingirieron medicamentos psicotrópicos las últimas 48 h. Los pacientes ingresaron a quirófano con aprobación del Comité de Investigación y Ética Institucional y con el consentimiento informado. Los pacientes fueron monitorizados con electrocardiograma (ECG), presión arterial no invasiva (PANI), saturación de O 2, EtCO 2, analizador de gases AS3 (Monitor Datex-Ohmeda, Helsinki, Finlandia) y moni10
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tor de potenciales evocados de latencia mediana AAI AEP/2 ® (Danmeter A/S, Odense, Dinamarca). Los pacientes fueron asignados por azar simple (número en un sobre) a recibir una inducción intravenosa (Grupo P) o una inducción inhalatoria (Grupo S). Las variables analizadas fueron el tiempo para alcanzar la pérdida del reflejo palpebral (PRP) y un AAI menor de 40, la concentración sitio efecto (Ce) en el caso de propofol15,17 y fracción espirada (FE) para sevoflurano para cada uno de estos momentos. La inducción anestésica se inició una vez instalado y estabilizado el valor basal del monitor AAI, con electrodos colocados en la forma como lo recomienda su proveedor (electrodos A-Line ® AEP; Danmeter A/S), frontal (+), mastoideo izquierdo (-) y frontal izquierdo (referencial)11. Para infundir las drogas intravenosas se utilizó Software Anestfusor®, Universidad de Chile, en un ordenador portátil Compaq Armada 7600 conectado a una bomba de perfusión modular Fresenius DPS Base A (Fresenius Vial infusion System, Brézins, Francia) vía interfase RS-232 para conducir el TCI sitio efecto tanto de remifentanilo como de propofol. Las cinéticas utilizadas fueron las descritas por Minto18,19 para remifentanilo y Marsh para propofol9. Tras infundir 5 mL kg-1 de solución cristaloide y previo a la inducción de la hipnosis, se inició en ambos grupos una infusión de remifentanilo en TCI hasta alcanzar un Ce de 5 ng mL-1 (esta diana corresponde a velocidades alrededor de 0,2 µg kg-1 min-1 en equilibrio). Luego, en los pacientes del GP se inició TCI sitio efector de propofol para lograr una Ce de 2,8 µg mL-1, mientras que en GS se inició la inhalación de sevoflurano 8% de un vaporizador Datex-Omeda Tec7 con ventilación espontánea por máscara facial (instrucción “respire profundo”), en circuito no cebado con flujo de 4 L min-1. Se utilizó propofol Ce de 2,8 µg mL-1, que en el contexto con remifentanilo equivale a un EC95 para anestesia según Vuyk et al20. La forma de administración sevofluorano 8% pretende aportar un “bolo inhalado” que luego se reduce a FE1 tras la intubación21. La pérdida de la consciencia se definió como el momento de pérdida del reflejo palpebral. Éste se midió cada 15 seg desde el momento que se inicia el inductor si el paciente responde a la llamada, y cada 5 seg si el paciente no responde a su nombre. Una vez se perdió el reflejo palpebral (PRP) se administró rocuronio 0,6 mgkg-1 y se esperó su efecto según criterio del anestesiólogo. El anestesiólogo que aseguraba la estanqueidad en la administración de sevofluorano en oxígeno puro con la mascarilla facial, estaba ciego al valor AAI y podía decidir el momento de realizar la laringoscopía e intu11
bar la tráquea en base a las condiciones clínicas habituales (inconsciencia, PRP, tono muscular, tiempo de efecto del relajante neuromuscular y el valor de FE o Ce según el caso). En caso de apnea se asistía la ventilación manualmente. Otro investigador registró los tiempos en alcanzar PRP y un AAI menor a 40 tomando como tiempo 0 el inicio de la administración del agente inductor de la hipnosis. También se consignó la Ce de propofol y FE de sevofluorano que se asoció a los momentos descritos. No se permitió intubar si el índice AAI se encontraba por encima de 40. Se registró además la evolución hemodinámica basal cada minuto, a los 15 seg y los 5 min posteriores a la intubación. El tamaño de la muestra fue calculado con un error alfa máximo de un 5%, un poder estadístico de 80% (error beta de 20%) y bajo el supuesto de una diferencia promedio del tiempo en alcanzar PRP de 20% entre ambos grupos, lo que da un número de 17 casos mínimos para cada grupo. Los resultados se expresaron en mediana y rangos. En el análisis estadístico se utilizaron los test de Mann Whitney con una significancia de p < 0,05. Para la evolución de la presión arterial sistólica se usó ANOVA y un modelo lineal general univariante. Resultados Cuarenta y cuatro pacientes completaron el estudio (GP=23 pacientes y GS=21). Ambos grupos fueron comparables en cuanto a género, peso, edad, talla y AAI basal (Tabla 1). El tiempo en alcanzar PRP e AAI inferior a 40, fue menor en los pacientes inducidos con propofol con respecto de los del grupo sevoflurano. Los pacientes del grupo P pierden reflejo palpebral (PRP) a los 60 seg (44-90) y alcanzan un AAI inferior a 40 a los 105 seg (90-195), mientras en el grupo S lo hicieron a los
TABLA 1
Comparativo de ambos grupos por talla, sexo, edad, ASA y AEP basal Grupo propofol Sexo (Masc/Fem) Edad (años) Peso (kg) Talla (cm) AEP AAI basal
7/16 39 (17-66) 69 (55-110) 167 (153-189) 92 (78-99)
Grupo Significancia sevofluorano 11/10 44 (16-65) 70 (46-87) 165 (155-184) 96 (72-99)
N.S. N.S. N.S. N.S. N.S.
AEP = índice de potenciales evocados AAI. N.S. = no significativo.
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73 seg (38-265) y 230 seg (125-355) respectivamente (p<0,05). La Ce de propofol para alcanzar PRP fue menor que para alcanzar AAI < 40, lo cual no sucedió en el caso de sevoflurano donde el valor de FE fue mayor en el momento de PRP que al caer el AEP de 40 (Tabla 2). El grupo sevoflurano presentó mucha mayor dispersión en los tiempos para ambos momentos y una relación “no lógica” con ambos momentos clínicos evaluados (Figura 1). Esta relación “no lógica” se refiere a que el valor de la FE al momento de la PRP es mayor que al momento de la caída del AAI. Para el comportamiento hemodinámico de ambos grupos durante la inducción, intubación y restantes 10 minutos el análisis del promedio de la PAS según grupo muestra un valor mayor para el grupo propofol, con una diferencia estadísticamente significativa (ANOVA, p<0,001) (Figura 2 y Tabla 3). Con el objetivo de comparar la evolución de los valores de la PAS en los distintos grupos y en las distintas mediciones se implementó un modelo lineal general univariante, los resultados muestran que el grupo sevofluorano presenta una caída estadísticamente significativa comparado con el grupo de propofol (p<0,002) (Figura 2). En dos casos del grupo sevoflurano se aconsejó al anestesiólogo tratante no intubar, a pesar de que había decidido hacerlo según los parámetros clínicos. Esto fue así por no haber alcanzado el AEP propuesto (<40) y así no exponer al paciente a un potencial episodio de anestesia insuficiente. Esto no ocurrió en ningún caso del grupo propofol, sin embargo en un caso de este grupo el paciente presentó tos al ser intubado. Discusión
Fig. 1. Variabilidad de la concentración efectiva calculada de propofol vs. fracción espirada de sevofluorano respecto de su mediana.
la manifestación del efecto, pagando el costo con la aparición de efectos hemodinámicos indeseados producto del exceso de droga aportada, ya que la concentración continuará en ascenso mucho más allá del momento de pérdida de la consciencia. El conocimiento de los modelos farmacocinéticos/farmacodinámicos nos ha permitido optimizar la dosificación para alcanzar rápidamente los efectos buscados con la mínima dosis requerida en el sitio efector. En este estudio realizamos algunos cambios de las
Cuando requerimos inducciones rápidas solemos sobredosificar, para acortar los tiempos de latencia de TABLA 2
Tiempos de inducción y valores de los fármacos inductores en la pérdida del reflejo parpebral y en la caída del valor de los potenciales evocados auditivos Grupo 1 propofol Tiempo en alcanzar PRP (seg) 60 (44-90) Tiempo en alcanzar AEP <40 (seg) 105 (90-195) Ce (µg mL-1) al PRP/AEP <40 0,92 (0,7-1,6)/2,1 (1,7-2,4) FE (%) al PRP/AEP < 40
Grupo 2 sevoflurano 73 (38-265)* 230 (125-355) * 5,7 (2-8,6)/3,8 (2,6-6,5)**
PRP = pérdida de reflejo palpebral, AEP = potenciales evocados auditivos, Ce = concentración sitio efector propofol. FE = fracción espirada sevofluorano, µg mL-1= microgramos por mililitros. †Valores en mediana (rango) * p<0.05 vs grupo 1 **p<0,05 PRP vs. AEP<40.
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Fig. 2. Comportamiento hemodinámico TAS (tensión arterial sistólica) de la inducción con propofol y sevoflurano en los distintos momentos evaluados. Un análisis evolutivo de los valores muestra significanción estadística (p<0,002) en el transcurso del tiempo. 12
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P. SEPÚLVEDA ET AL– Comparación de la inducción anestésica rápida con sevofluorano frente a propofol controlada por ordenador a biofase (TCI efecto) TABLA 3
Análisis del promedio de los valores de presión arterial según grupo Grupo
Media
N
Desv. típ.
Propofol Sevofluorano Total
114,95 106,96 111,16
160 144 304
18,777 20,705 20,082
condiciones de la inducción a “Capacidad Vital” con sevofluorano (“single breath induction”), para optimizar su uso a condiciones de baja contaminación/consumo y que no requiriera de mayor cooperación del paciente. Se propuso hacer una técnica de alta concentración (8%/4 L min-1) pero a ventilación de volumen corriente7. Esto que en teoría podría retrasar la inducción, logró tiempos de pérdida de consciencia más breves que en los anteriores estudios1-4, probablemente producto del efecto interactivo de remifentanilo sobre la hipnosis. Al realizar una inducción a capacidad vital y circuito purgado, podrían conseguirse tiempos de inducción algo menores, pero es altamente probable que la disociación de la FE y el efecto fuese aún mayor, y no cambie demasiado la predictibilidad de la FE como un parámetro adecuado de guía clínica, como tampoco el tiempo de caída del AEP, añadiendo mayor consumo y contaminación a la técnica. El retardo de sevoflurano en esta forma de inducción se explica además por depender de variables ajenas a las características de la droga pero muy dependientes de la forma de administración por un circuito abierto, movilizar el volumen pulmonar por un paciente cooperador, que requiere tiempos de equilibrio dependientes de los flujos, y que además puede presentar importante fugas. Los estudios previos de inducción rápida de sevoflurano a capacidad vital y propofol 2 mg kg-1 obtuvieron tiempos de pérdida de conciencia muy similares1-4 a los obtenidos en este estudio, aunque estos estudios eran sólo evaluaciones de signos clínicos y no incluían objetivos electroencefalográficos. El trabajo de Loncar-Stojiljkovic2 usando inducción rápida 8% sevoflurano vs. TCI plasma de propofol mostró que efectivamente la pérdida de conciencia es más rápida con propofol, pero sin diferencias en el tiempo de intubación. Este estudio tampoco incluía neuromonitorización de la hipnosis. Otros autores, en estudios realizados usando como base analgésica un bolo de fentanilo, lograron tiempos de PRP entre 83 y 96 segundos para el grupo sevoflurano y de algo más de 60 segundos para propofol3,4. En el presente estudio, al igual que los mencionados, el momento de pérdida de consciencia también 13
fue significativamente más rápido con propofol. Esto, a pesar que a la diana escogida se requirió menos droga que en los estudios previos para alcanzar la inconsciencia, producto de la modalidad sitio efector del TCI. Por su parte, sevoflurano también provocó la pérdida de la consciencia antes que en estudios previos, consecuencia de la comentada interacción con remifentanilo sobre la hipnosis. La forma de administración en TCI a modo sitio efector podría tener alguna influencia en la inducción, y si bien esta modalidad de infusión se acerca mucho a la técnica clásica del bolo manual es levemente más lenta por ser limitada a la velocidad máxima de la bomba de perfusión. La diferencia radica en que esta técnica limita el bolo inicial para no producir una sobrecarga en la biofase, alcanzando la diana escogida por el clínico en el menor tiempo posible. Gracias al cálculo del microprocesador que asume el tiempo de desfase plasma/efecto en base al valor de la constante de transferencia ke0, aporta la dosis justa para compensar el decaimiento por distribución, evitando a la vez la sobredosis del efecto. Lo que sí fue significativamente distinto entre los grupos estudiados, fue el tiempo que demoró en caer el AEP. El grupo sevoflurano requirió casi el doble de tiempo que propofol. Este momento no había sido evaluado en los estudios previos con un neuromonitor, para similares condiciones clínicas. El grupo de Litvan, por ejemplo, realizó una comparación del comportamiento del monitor AAI y los potenciales de latencia mediana para inducciones con propofol y sevoflurano encontrando que AAI, las latencias pico y amplitudes del AEP y el grado de sedación se correlacionaron bien22. Una causa de retraso de la inducción con sevoflurano, en el caso de los pacientes que están bajo efecto de opioides, es que la frecuencia de hipoventilación o incluso apnea es mayor, y en el caso de la inducción inhalada éste es un factor que retrasa el equilibrio FE/FA de gas. Esto no sucede al usar la vía intravenosa, donde toda la droga inyectada va directamente al compartimiento central. El retraso de la inducción se vio reflejada en dos pacientes del grupo sevoflurano, donde no se autorizó al anestesiólogo a intubar la tráquea cuando él había decidido, por no haber alcanzado el AEP propuesto. Estos pacientes, a pesar de estar vigiles a responder órdenes, pueden hipoventilar y hacer más lenta la inducción. En estudios previos se ha visto que para condiciones de estado estable (no es el caso de este estudio) los errores predictivos de la FE de gases/concentraciones medidas en sangre no difieren mayormente de las calculadas/medidas para propofol5-8. También las Ce de propofol han mostrado igual predictibilidad con varios 465
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 8, 2008
objetivos clínicos correlacionados con los neuromonitores disponibles (BIS y A-line®)12-14. Un hecho muy importante en este estudio fue que, si bien no hubo gran diferencia en los parámetros habituales usados por los anestesiólogos para decidir intubar (comportamiento hemodinámico, tono muscular, pupilas, etc.), los valores de Ce o FE sí se comportaron en sentido inverso (Figura 1). En el grupo P existió una correlación lógica del aumento de la concentración calculada con la pérdida de reflejo palpebral y la caída del AAI. En el grupo S, en cambio, la FE fue menor al momento de decidir intubar que al lograr PRP. Esto hace que el valor de la FE en el contexto de la inducción rápida sea de poca utilidad para guiar la decisión de intubar. La forma de inducir la anestesia con propofol en modo TCI, en cambio, resulta en una correlación lógica con el ascenso del nivel de droga y la clínica. El contar con Ce calculada de propofol nos daría un dato más para tomar decisiones clínicas en el momento de la inducción. El hecho de dejar de aportar sevoflurano al momento de intubar podría generar otro momento de riesgo de caída de la presión parcial de gas y superficialización de la hipnosis. Un paciente del grupo propofol presentó tos al momento de intubarlo, hecho que el anestesiólogo lo interpretó como “paciente despierto”, aunque en realidad presentaba un AEP de 20. Este caso se asumió como tiempo de latencia insuficiente del relajante muscular aunque no se utilizó el monitor de bloqueo neuromuscular (TOF watch). Es necesario tener en cuenta que el sevoflurano potencia el efecto de los fármacos relajantes musculares, no así propofol. Si bien los pacientes inducidos con sevofluorano presentaron una significativa caída de la presión sistólica, ésta no fue clínicamente relevante (Figura 2). El objetivo de este trabajo fue escenificar una condición habitual de trabajo anestésico en intubación rápida. El anestesiólogo toma decisiones en base a un análisis multiparamétrico complejo y debe conocer qué valores de su monitorización tienen validez en el escenario particular expuesto. En este caso la FE es de poco valor. Entre las debilidades de nuestro estudio están que no se hace un análisis de potencia entre las drogas utilizadas, pero entendemos que éste es un estudio clínico que escenifica dos formas habituales de inducción. Existen estudios farmacológicos en los que el análisis de las constantes de equilibrio al efecto de sevofluorano ke0 confirma cómo es afectada por los cambios en la ventilación pulmonar23. También está aún presente la discusión respecto a si el valor que tiene la constante de equilibrio a biofase de propofol en el modelo Marsh (Diprifusor®) es ade466
cuada. El usar valores mayores de ke0 como usa la infusora Primea Orchestra u otros modelos cinéticos podría significar alguna variación en los resultados. Concluimos que la inducción rápida con TCI de propofol a sitio efector con el modelo Marsh (Diprifusor ke0 de 0,26 min-1) y a dianas de 2,8 µgL-1 es más rápida que la inducción inhalatoria con sevoflurano al 8% en conseguir la depresión de la consciencia. Durante la inducción, la Ce de propofol se relaciona de mejor forma con la profundidad anestésica que la FE de sevoflurano, al mostrar una correlación lógica de sus valores calculados y una menor variabilidad de estos valores en relación a los momentos estudiados. Conocer este antecedente puede ser relevante para la toma de decisiones clínicas adecuadas en el escenario de la inducción rápida y evitar, como se observó en dos casos, realizar una intubación con pacientes en un plano de riesgo de presentar algún episodio de anestesia insuficiente o recuerdo. Esto es especialmente peligroso cuando no se cuenta con neuromonitores de hipnosis. Si el comportamiento de las Ce o F E en la inducción sirven o no para proyectar los requerimientos anestésicos del mantenimiento y la educción son aún un tema pendiente. Agradecimiento A Iris Delgado, Estadística, Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. BIBLIOGRAFÍA 1. Watson KR, Shah MV. Clinical comparison of ‘single agent’ anaesthesia with sevoflurane versus target controlled infusion of propofol. Br J Anaesth. 2000;85(4):541-6. 2. Loncar-Stojiljkovic D, Dordevic B, Stojiljkovic MP, Marenovic T. VIMA vs. TIVA: inductional and emergence characteristics Br J Anaesth. 1999;82:S1. 3. Joo HS, Perks WJ. Sevoflurane versus propofol for anesthetic induction: a meta-analysis. Anesth Analg. 2000;91(1):213-9. 4. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double-blind comparison with propofol. Br J Anaesth. 1997; 78(4):356-61. 5. Kennedy RR, French RA, Spencer C. Predictive accurancy of a model of volatile agent uptake. Anesth Analg. 2002;95:1616-21. 6. Frei FJ, Zbinden AM, Thomson DA, Rieder HU. Is the end-tidal partial presure of isoflurane a good predictor of its arterial partial pressure? Br J Anaesth. 1991;66:331-9. 7. Baker CE, Smith I. Sevoflurane: a comparison between vital capacity and tidal breathing technique for the induction of anaesthesia and laryngeal mask airway placement. Anaesthesia. 1999;54(9):841-4. 8. Coetzee JF, Glen JB, Wium CA, Boshoff L. Pharmacokinetic model selection for target controlled infusions of propofol. Assessment of three parameter set. Anesthesiology. 1995;82(6):1328-45. 9. Marsh B, White M, Morton N, Kenny GNC. Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. Br J Anaesth. 1991;67(1):41-8. 10. Wakeling H, Zimmerman J, Howel S, Glass P. Targeting effect compartment concentration of propofol: What predicts loss of consciousness? Anesthesiology. 1999;90:92-7. 11. Litvan H, Jensen EW, Maestre M, Galan J, Campos JM, Villar JM. 14
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