- Email: [email protected]
Comparaison de 2 types d’épreuve de sevrage de la ventilation mécanique : analyse de paramètres échographiques pulmonaires et cardiaques (étude CARWEAN)
Communications libres
Communications libres
sur des patients sous traitement d’ECCO2 R entre le 01/08/2014 et 01/03/2015. L’ECCO2 R est réalisée en utilisant une machine type ILA ACTIVVE® (NOVALUNG® ) avec la membrane MINILUNG® et un cathéter fémoral double lumière (Novaport TWIN® 24F). Le débit de gaz est toujours de 10 L/min. Pour chaque séance, nous avons comparé le rapport PaO2 /FiO2 avant et après 1H de DV. Nous avons effectué, pour chaque séances, la moyenne des mesures, enregistrées toutes les 10 secondes, du flux sanguin et de la pression de drainage (P1) pendant une durée d’une heure sur : la dernière heure avant le DV, la première heure après le DV et la dernière heure avant l’arrêt du DV. Nous avons comparé, la moyenne et le coefficient de variation de chaque paramètre pour évaluer la stabilité du dispositif. Nous avons noté tous les effets secondaires de la PP (saignements, décanulation. . .). Résultats Nous avons effectué 9 séances de DV sur 5 patients, 3 patients ont recu ¸ 1 séance et 2 patients, 3 séances. Le rapport PaO2 /FiO2 était plus élevé en DV (136 [58 à 145]) qu’en décubitus dorsal (136 [78—250]) (p < 0,05). Entre 1H avant le DV, la première heure de DV et la fin de la séance de DV nous n’avons pas trouvé de différence dans le flux sanguin, respectivement 1472 mL/min (1201—1971), 1403 mL/min (1216 à 1850), 1447 mL/min (1231 à 2012), et P1 respectivement −37 mmHg (−46 à −25), −41 mmHg (−50 à −28), −41 mmHg (−47 à −29). Le coefficient de variation du débit de sang est faible et on n’a pas constaté de variations de celuici entre ces trois périodes, respectivement 0,9 % (0,7 à 2,8), 0,7 % (0,4—2,1), 0,6 % (0,4 à 1,6). Le coefficient de variation de P1 est faible et il est plus élevé en décubitus dorsal qu’en DV (p < 0,05), respectivement : 8,2 % (3,7—9,9), 5,6 % (2,8—6,8), 4,2 % (2,9—5,8). Nous n’avons pas constaté d’effets secondaires du DV sur l’ECCO2 R. Discussion La mise en DV d’un patient sous ECCO2 R dans le cadre du SDRA est une manœuvre possible. Nous n’avons pas constaté d’effets secondaires de cette technique. Aucune différence dans le flux sanguin moyen et dans la pression drainage n’a été retrouvée. La stabilité du flux sanguin est bonne et ne change pas. La stabilité de la pression de drainage est bonne et est paradoxalement meilleurs en DV. Le rapport PaO2 /FiO2 est meilleur en DV. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.262 R260
Comparaison de 2 types d’épreuve de sevrage de la ventilation mécanique : analyse de paramètres échographiques pulmonaires et cardiaques (étude CARWEAN)
et la VSAI-ZEEP. Nous proposons de comparer ces 2 types d’ES d’un point de vue respiratoire (évaluation d’un score d’échographie pulmonaire LUS) et cardiologique (échographie cardiaque et biologie). Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude prospective multicentrique non randomisée qui a inclus 120 patients consécutifs dans 2 centres : réanimation polyvalente, Pitié-Salpétrière, Paris (VStube) et réanimation adulte, hôpital Estaing, CHU de Clermont-Ferrand (ZEEP). Les patients étaient inclus en cas de VM > 48 h et d’éligibilité à une ES : SpO2 > 90 % et FiO2 < 40 %, PEEP < 5 cmH2 O, stabilité hémodynamique, pas de sédation, résolution de la pathologie initiale. Les patients trachéotomisés, mineurs, présentant une paraplégie > T8 et n’ayant pas d’échogénicité suffisante n’ont pas été inclus. Le protocole prévoyait une échographie pleuropulmonaire avec cotation du LUS, une échographie cardiaque, un bilan biologique avec gazométrie artérielle, troponine et BNP avant le début de l’ES. Le patient était alors mis en ES (VS-tube et apport d’oxygène ou VSAI-ZEEP). Le même bilan d’échographie et de biologie était réalisé en fin d’ES (1 h) ou en cas d’échec prématuré. En cas de succès, le patient était extubé. Le critère du jugement principal était l’évolution du rapport E/Ea au cours de l’ES. Les critères de jugement secondaires étaient les taux d’échec d’extubation définis comme un besoin de support ventilatoire (VNI ou nouvelle intubation) avant H48, les taux d’échec d’ES, l’évolution des autres critères échocardiographiques (E, A, E/A, Ea, TDE), biologiques (troponine, BNP et gazométrie) et l’évolution du score échographique LUS. Résultats Les caractéristiques des patients inclus (60 par groupe) étaient comparables sauf pour les antécédents de coronaropathie plus importants dans le groupe VS-tube (7 vs 17, p = 0,02). Les taux d’échec d’ES (10 vs 12, p = 0,64) et d’extubation (19 vs 13, p = 0,22) étaient comparables entre les 2 groupes. Aucune différence significative n’a été retrouvée concernant l’évolution des paramètres échocardiographiques et biologiques à l’issu des 2 types d’ES. Les LUS initial et final apparaissaient significativement plus important dans les groupes échecs d’ES et d’extubation (Fig. 1). Discussion Les ES en VS-tube et ZEEP semblent superposables quant à leur répercussion cardiologique et pulmonaire dans la population générale de réanimation. Le LUS se dégradait au cours de l’ES, signifiant une perte d’aération d’autant plus importante que le patient se trouvait dans un des groupes échec. Le LUS en fin d’ES paraît intéressant pour prédire son issue et celle de l’extubation. L’échec d’extubation peut être prédit avec une sensibilité de 74 % et une spécificité de 85 % (ROC AUC 0,84) pour un cut-off du score LUS entre 15 et 16.
Thomas Godet 1,∗ , Sébastien Perbet 1 , Alexis Soummer 2 , Laurence Roszyk 3 , Jean-Jacques Rouby 2 , Jean-Michel Constantin 1 1 Pôle médecine périopératoire, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand 2 Réanimation polyvalente, CHU Pitié-Salpétrière, Paris 3 Laboratoire de biologie, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Godet)
A170
Introduction Le sevrage de la ventilation mécanique (VM) doit être le plus précoce possible tout en évitant les échecs d’extubation. Les conférences de consensus préconisent la réalisation d’épreuves de sevrage (ES) mimant les efforts respiratoires en l’absence de sonde endotrachéale. Deux types d’ES sont couramment réalisées : la VS-tube
Fig. 1
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Pour en savoir plus ClinicalTrials.gov Identifier : NCT02138903. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.263
de pepsine par les pneumocytes, potentiellement augmentée en cas d’ALI. Le dosage de la pepsine endogène permettrait de confirmer l’ALI secondaire à l’IP.
R261
Œdème pulmonaire lésionnel après résection pulmonaire : valeur diagnostic de la concentration de pepsine dans les sécrétions bronchiques
Communications libres
Communications libres — Vendredi 18 septembre 2015
Alina Patrascu 1 , Andy Musat 1 , Talna Kortchinsky 2 , Soly Fattal 3 , ¸ Stephan 2 , Saida Rezaiguia-Delclaux 2,∗ Priscilla Amaru 2 , Francois 1 Anesthésie 2 Réanimation adulte 3 Biochimie, centre chirurgical Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Rezaiguia-Delclaux)
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Fig. 1 Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Référence [1] Ann Thorac Surg 2007;84:1085—91. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.264
Examens complémentaires et évaluation préopératoire R262
Évaluation des pratiques professionnelles sur la prescription des examens pré-interventionnels avant et après mise en place d’un document d’aide à la prescription A. Martin 1,∗ , J. Moriceau 2 , V. Compere 2 , B. Dureuil 2 , J.P. Rigaud 1 , N. Byhet 1 , J.C. Barat 1 1 Pôle anesthésie-réanimation, centre hospitalier de Dieppe, Dieppe 2 Pôle anesthésie-réanimation Samu, CHU de Rouen, Rouen, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Martin) Introduction En 2012, de nouvelles recommandations formalisées d’experts (RFE) ont été publiées permettant l’harmonisation au niveau national des indications de la prescription des examens pré-interventionnels. Le but de l’étude était d’évaluer l’impact du déploiement d’un document écrit d’aide à la prescription sur le taux d’adéquation aux RFE selon une méthodologie d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Matériel et méthodes Il s’agissait d’une étude bicentrique (CHU de Rouen, centre hospitalier de Dieppe) observationnelle prospective, en simple insu de type EPP. Elle a été réalisée sur 2 périodes d’une semaine avant/après la mise en place d’un document écrit
A171
Introduction La chirurgie de résection pulmonaire (RP) est marquée en postopératoire dans 5 à 7 % des cas par la survenue d’un œdème pulmonaire lésionnel (acute lung injury [ALI]) à l’origine d’une importante morbi-mortalité [1]. Les étiologies de ces ALI sont multiples et parfois difficiles à documenter, source d’errance diagnostique. Parmi ces étiologies, l’inhalation pulmonaire de liquide gastrique (IP) reste un diagnostic d’exclusion. L’objectif de cette étude prospective est de valider le caractère diagnostique de l’augmentation de concentration de pepsine dans le produit d’aspiration bronchique en cas d’ALI par IP. Patients et méthodes Après accord du CCPPRB et information, les patients bénéficiant d’une RP ont été inclus dans l’étude prospective menée dans notre centre. Une aspiration bronchique (AB) a été réalisé (en postopératoire immédiat avant extubation, puis hors ventilation invasive de facon ¸ répétée si infiltrats radiologiques), pour dosage de pepsine (kit Elisa, seuil détecté 1 pg/mL) et étude cytobactériologique (ECB). L’échantillon d’AB destiné au dosage de pepsine était congelé en présence d’acide citrique pour stabilisation de pepsine. Les dosages ont été réalisés en duplicata en insu. La concentration de pepsine a été comparée dans les groupes définis a posteriori : — ALI ; — absence d’ALI (témoin). Ont été recueillis de manière prospective : les facteurs de risque d’inhalation préopératoires, les difficultés d’intubation peropératoire, l’apparition postopératoire d’un ALI (défini par la présence d’un infiltrat radiologique, pO2 /FiO2 < 300 mmHg, absence d’étiologie cardiogénique), les pneumopathies infectieuses (ECB de lavage broncho-alvéolaire ou AB), la durée de séjour en réanimation et le recours à une ventilation invasive. Résultats D’août 2013 à janvier 2014, au moins un prélèvement endobronchique a été réalisé chez 63 patients bénéficiant d’une chirurgie de RP. La pepsine a été dosée dans 41 échantillons d’AB, effectués chez 21 patients : 8 patients sans ALI (témoins) et 13 patients avec ALI. Aucun des patients n’a présenté de difficulté d’intubation ni de critère préopératoire d’IP. Une augmentation significative de la concentration de pepsine est notée chez les patients du groupe ALI comparée à celle des patients sans ALI (Fig. 1). Dans le groupe ALI, un patient a présenté une infection bactérienne documentée à j1 (premier dosage), 10 patients ont nécessité un séjour en réanimation > 6 jours, et la ventilation invasive a été nécessaire pour 2 patients. Discussion La concentration de pepsine est plus élevée en cas d’ALI dans les suites d’une RP. L’IP est une cause possible, avec ou sans infection bactérienne associée. Il existe une synthèse endogène possible
Communications libres
sur des patients sous traitement d’ECCO2 R entre le 01/08/2014 et 01/03/2015. L’ECCO2 R est réalisée en utilisant une machine type ILA ACTIVVE® (NOVALUNG® ) avec la membrane MINILUNG® et un cathéter fémoral double lumière (Novaport TWIN® 24F). Le débit de gaz est toujours de 10 L/min. Pour chaque séance, nous avons comparé le rapport PaO2 /FiO2 avant et après 1H de DV. Nous avons effectué, pour chaque séances, la moyenne des mesures, enregistrées toutes les 10 secondes, du flux sanguin et de la pression de drainage (P1) pendant une durée d’une heure sur : la dernière heure avant le DV, la première heure après le DV et la dernière heure avant l’arrêt du DV. Nous avons comparé, la moyenne et le coefficient de variation de chaque paramètre pour évaluer la stabilité du dispositif. Nous avons noté tous les effets secondaires de la PP (saignements, décanulation. . .). Résultats Nous avons effectué 9 séances de DV sur 5 patients, 3 patients ont recu ¸ 1 séance et 2 patients, 3 séances. Le rapport PaO2 /FiO2 était plus élevé en DV (136 [58 à 145]) qu’en décubitus dorsal (136 [78—250]) (p < 0,05). Entre 1H avant le DV, la première heure de DV et la fin de la séance de DV nous n’avons pas trouvé de différence dans le flux sanguin, respectivement 1472 mL/min (1201—1971), 1403 mL/min (1216 à 1850), 1447 mL/min (1231 à 2012), et P1 respectivement −37 mmHg (−46 à −25), −41 mmHg (−50 à −28), −41 mmHg (−47 à −29). Le coefficient de variation du débit de sang est faible et on n’a pas constaté de variations de celuici entre ces trois périodes, respectivement 0,9 % (0,7 à 2,8), 0,7 % (0,4—2,1), 0,6 % (0,4 à 1,6). Le coefficient de variation de P1 est faible et il est plus élevé en décubitus dorsal qu’en DV (p < 0,05), respectivement : 8,2 % (3,7—9,9), 5,6 % (2,8—6,8), 4,2 % (2,9—5,8). Nous n’avons pas constaté d’effets secondaires du DV sur l’ECCO2 R. Discussion La mise en DV d’un patient sous ECCO2 R dans le cadre du SDRA est une manœuvre possible. Nous n’avons pas constaté d’effets secondaires de cette technique. Aucune différence dans le flux sanguin moyen et dans la pression drainage n’a été retrouvée. La stabilité du flux sanguin est bonne et ne change pas. La stabilité de la pression de drainage est bonne et est paradoxalement meilleurs en DV. Le rapport PaO2 /FiO2 est meilleur en DV. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.262 R260
Comparaison de 2 types d’épreuve de sevrage de la ventilation mécanique : analyse de paramètres échographiques pulmonaires et cardiaques (étude CARWEAN)
et la VSAI-ZEEP. Nous proposons de comparer ces 2 types d’ES d’un point de vue respiratoire (évaluation d’un score d’échographie pulmonaire LUS) et cardiologique (échographie cardiaque et biologie). Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude prospective multicentrique non randomisée qui a inclus 120 patients consécutifs dans 2 centres : réanimation polyvalente, Pitié-Salpétrière, Paris (VStube) et réanimation adulte, hôpital Estaing, CHU de Clermont-Ferrand (ZEEP). Les patients étaient inclus en cas de VM > 48 h et d’éligibilité à une ES : SpO2 > 90 % et FiO2 < 40 %, PEEP < 5 cmH2 O, stabilité hémodynamique, pas de sédation, résolution de la pathologie initiale. Les patients trachéotomisés, mineurs, présentant une paraplégie > T8 et n’ayant pas d’échogénicité suffisante n’ont pas été inclus. Le protocole prévoyait une échographie pleuropulmonaire avec cotation du LUS, une échographie cardiaque, un bilan biologique avec gazométrie artérielle, troponine et BNP avant le début de l’ES. Le patient était alors mis en ES (VS-tube et apport d’oxygène ou VSAI-ZEEP). Le même bilan d’échographie et de biologie était réalisé en fin d’ES (1 h) ou en cas d’échec prématuré. En cas de succès, le patient était extubé. Le critère du jugement principal était l’évolution du rapport E/Ea au cours de l’ES. Les critères de jugement secondaires étaient les taux d’échec d’extubation définis comme un besoin de support ventilatoire (VNI ou nouvelle intubation) avant H48, les taux d’échec d’ES, l’évolution des autres critères échocardiographiques (E, A, E/A, Ea, TDE), biologiques (troponine, BNP et gazométrie) et l’évolution du score échographique LUS. Résultats Les caractéristiques des patients inclus (60 par groupe) étaient comparables sauf pour les antécédents de coronaropathie plus importants dans le groupe VS-tube (7 vs 17, p = 0,02). Les taux d’échec d’ES (10 vs 12, p = 0,64) et d’extubation (19 vs 13, p = 0,22) étaient comparables entre les 2 groupes. Aucune différence significative n’a été retrouvée concernant l’évolution des paramètres échocardiographiques et biologiques à l’issu des 2 types d’ES. Les LUS initial et final apparaissaient significativement plus important dans les groupes échecs d’ES et d’extubation (Fig. 1). Discussion Les ES en VS-tube et ZEEP semblent superposables quant à leur répercussion cardiologique et pulmonaire dans la population générale de réanimation. Le LUS se dégradait au cours de l’ES, signifiant une perte d’aération d’autant plus importante que le patient se trouvait dans un des groupes échec. Le LUS en fin d’ES paraît intéressant pour prédire son issue et celle de l’extubation. L’échec d’extubation peut être prédit avec une sensibilité de 74 % et une spécificité de 85 % (ROC AUC 0,84) pour un cut-off du score LUS entre 15 et 16.
Thomas Godet 1,∗ , Sébastien Perbet 1 , Alexis Soummer 2 , Laurence Roszyk 3 , Jean-Jacques Rouby 2 , Jean-Michel Constantin 1 1 Pôle médecine périopératoire, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand 2 Réanimation polyvalente, CHU Pitié-Salpétrière, Paris 3 Laboratoire de biologie, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Godet)
A170
Introduction Le sevrage de la ventilation mécanique (VM) doit être le plus précoce possible tout en évitant les échecs d’extubation. Les conférences de consensus préconisent la réalisation d’épreuves de sevrage (ES) mimant les efforts respiratoires en l’absence de sonde endotrachéale. Deux types d’ES sont couramment réalisées : la VS-tube
Fig. 1
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Pour en savoir plus ClinicalTrials.gov Identifier : NCT02138903. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.263
de pepsine par les pneumocytes, potentiellement augmentée en cas d’ALI. Le dosage de la pepsine endogène permettrait de confirmer l’ALI secondaire à l’IP.
R261
Œdème pulmonaire lésionnel après résection pulmonaire : valeur diagnostic de la concentration de pepsine dans les sécrétions bronchiques
Communications libres
Communications libres — Vendredi 18 septembre 2015
Alina Patrascu 1 , Andy Musat 1 , Talna Kortchinsky 2 , Soly Fattal 3 , ¸ Stephan 2 , Saida Rezaiguia-Delclaux 2,∗ Priscilla Amaru 2 , Francois 1 Anesthésie 2 Réanimation adulte 3 Biochimie, centre chirurgical Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Rezaiguia-Delclaux)
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Fig. 1 Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Référence [1] Ann Thorac Surg 2007;84:1085—91. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.264
Examens complémentaires et évaluation préopératoire R262
Évaluation des pratiques professionnelles sur la prescription des examens pré-interventionnels avant et après mise en place d’un document d’aide à la prescription A. Martin 1,∗ , J. Moriceau 2 , V. Compere 2 , B. Dureuil 2 , J.P. Rigaud 1 , N. Byhet 1 , J.C. Barat 1 1 Pôle anesthésie-réanimation, centre hospitalier de Dieppe, Dieppe 2 Pôle anesthésie-réanimation Samu, CHU de Rouen, Rouen, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Martin) Introduction En 2012, de nouvelles recommandations formalisées d’experts (RFE) ont été publiées permettant l’harmonisation au niveau national des indications de la prescription des examens pré-interventionnels. Le but de l’étude était d’évaluer l’impact du déploiement d’un document écrit d’aide à la prescription sur le taux d’adéquation aux RFE selon une méthodologie d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Matériel et méthodes Il s’agissait d’une étude bicentrique (CHU de Rouen, centre hospitalier de Dieppe) observationnelle prospective, en simple insu de type EPP. Elle a été réalisée sur 2 périodes d’une semaine avant/après la mise en place d’un document écrit
A171
Introduction La chirurgie de résection pulmonaire (RP) est marquée en postopératoire dans 5 à 7 % des cas par la survenue d’un œdème pulmonaire lésionnel (acute lung injury [ALI]) à l’origine d’une importante morbi-mortalité [1]. Les étiologies de ces ALI sont multiples et parfois difficiles à documenter, source d’errance diagnostique. Parmi ces étiologies, l’inhalation pulmonaire de liquide gastrique (IP) reste un diagnostic d’exclusion. L’objectif de cette étude prospective est de valider le caractère diagnostique de l’augmentation de concentration de pepsine dans le produit d’aspiration bronchique en cas d’ALI par IP. Patients et méthodes Après accord du CCPPRB et information, les patients bénéficiant d’une RP ont été inclus dans l’étude prospective menée dans notre centre. Une aspiration bronchique (AB) a été réalisé (en postopératoire immédiat avant extubation, puis hors ventilation invasive de facon ¸ répétée si infiltrats radiologiques), pour dosage de pepsine (kit Elisa, seuil détecté 1 pg/mL) et étude cytobactériologique (ECB). L’échantillon d’AB destiné au dosage de pepsine était congelé en présence d’acide citrique pour stabilisation de pepsine. Les dosages ont été réalisés en duplicata en insu. La concentration de pepsine a été comparée dans les groupes définis a posteriori : — ALI ; — absence d’ALI (témoin). Ont été recueillis de manière prospective : les facteurs de risque d’inhalation préopératoires, les difficultés d’intubation peropératoire, l’apparition postopératoire d’un ALI (défini par la présence d’un infiltrat radiologique, pO2 /FiO2 < 300 mmHg, absence d’étiologie cardiogénique), les pneumopathies infectieuses (ECB de lavage broncho-alvéolaire ou AB), la durée de séjour en réanimation et le recours à une ventilation invasive. Résultats D’août 2013 à janvier 2014, au moins un prélèvement endobronchique a été réalisé chez 63 patients bénéficiant d’une chirurgie de RP. La pepsine a été dosée dans 41 échantillons d’AB, effectués chez 21 patients : 8 patients sans ALI (témoins) et 13 patients avec ALI. Aucun des patients n’a présenté de difficulté d’intubation ni de critère préopératoire d’IP. Une augmentation significative de la concentration de pepsine est notée chez les patients du groupe ALI comparée à celle des patients sans ALI (Fig. 1). Dans le groupe ALI, un patient a présenté une infection bactérienne documentée à j1 (premier dosage), 10 patients ont nécessité un séjour en réanimation > 6 jours, et la ventilation invasive a été nécessaire pour 2 patients. Discussion La concentration de pepsine est plus élevée en cas d’ALI dans les suites d’une RP. L’IP est une cause possible, avec ou sans infection bactérienne associée. Il existe une synthèse endogène possible