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Comparaison de la tolérance et de l’efficacité de l’hémodiafiltration par héparine et de l’hémodialyse au citrate au sein d’une réanimation post-chirurgie cardiaque
Insuffisance re´nale - me´tabolisme/maladies rares / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32S (2013) A316–A320
Re´sultats.– Mille deux cent cinquante et un se´jours ont e´te´ recense´s sur la pe´riode. Le taux de mortalite´ global e´tait de 13,91 %. Cent vingt-quatre patients ont be´ne´ficie´ d’une EER (9,91 %) et parmi eux 48 (38,71 %) exclusivement d’une technique continue, 51 (41,13 %) exclusivement d’une technique intermittente et 25 (20,16 %) des deux techniques combine´es. Sur cette pe´riode, 285 (22,78 %) patients ont e´te´ renseigne´s comme ayant pre´sente´ un AKI et 57 (4,55 %) comme insuffisants re´naux chroniques. Les re´sultats sur la re´cupe´ration re´nale sont pre´sente´s dans le Tableau 1. Tableau 1 Technique
ˆ ge ans A (DS)
IGSII (DS)
Mortalite´ DMS RR chez les (%) (jours) survivants
HDVVC 64,42 (14,89) 77,35 (16,43) 56,25 HDI 63,92 (14,63) 53,45 (19,55) 19,61 2 techniques 66,5 (20,09) 70,12 (14,67) 16,00
6,1 12,2 16,2
17/21 (80,95 %) 8/41 (19,51 %) 9/21 (42,85 %)
DMS : dure´e moyenne de se´jour ; HDVVC : he´modialyse veino-veineuse continue ; HDI : he´modialyse intermittente ; RR : re´cupe´ration re´nale ; DS : de´viation standard.
Discussion.– Les taux d’utilisation des diffe´rentes modalite´s mettent en e´vidence une faible proportion de patients be´ne´ficiant des deux techniques en association malgre´ les recommandations re´centes [2]. Les patients en EER continue pre´sentent des scores de gravite´ et un taux de mortalite´ supe´rieurs. Il apparaıˆt que chez les patients survivants ayant be´ne´ficie´ d’une EER continue ou des deux techniques combine´es, les taux d’inde´pendance a` la dialyse a` la sortie de re´animation sont supe´rieurs. La proportion de patients pre´sentant un AKI apparaıˆt faible probablement en rapport a` une sous-cotation du diagnostic. Malgre´ les limites me´thodologiques, ces re´sultats semblent eˆtre en faveur d’une meilleure re´cupe´ration re´nale lorsqu’une technique d’EER continue est pratique´e en cas d’AKI se´ve`re. Re´fe´rences [1] Intensive Care Med [Online FirstTM - 27 February 2013]. [2] Kidney Int 2012;2:124–38. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.591 R510
Comparaison de la tole´rance et de l’efficacite´ de l’he´modiafiltration par he´parine et de l’he´modialyse au citrate au sein d’une re´animation postchirurgie cardiaque N. Zeroual *, M. Mourad, M. Aubague-Konta, J. Eliet, P. Gaudard, G. Culas, P. Colson DAR D cœur-poumon, CHU Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier, France *Auteur correspondant. Introduction.– L’e´puration extrare´nale continue est un acte fre´quent en re´animation. L’anticoagulation re´gionale du circuit d‘he´modialyse par le citrate est aujourd’hui pre´fe´re´e car elle permet de diminuer le risque de thrombose du filtre avec un risque he´morragique moindre. En revanche, l’administration du citrate cre´e des contraintes particulie`res qui peuvent influencer la performance de la dialyse. Patients et me´thodes.– E´tude prospective observationnelle incluant l’ensemble des patients dialyse´s dans le service de re´animation chirurgicale cardiovasculaire de juin 2012 a` fe´vrier 2013. Le choix entre une he´modialfiltration (CVVHDF anticoagule´e a` l’he´parine) ou une he´modialyse (HDci anticoagule´e par citrate) e´tait laisse´ a` la discre´tion du clinicien (Fre´se´nius multifiltrate1). Chaque se´ance est programme´e pour une dure´e de 72 heures. Les parame`tres de dialyse (volumes d’ultrafiltration, de dialysat, d’effluent et de sang e´pure´) et les parame`tres biologiques releve´s a` h0, h12, j1, j2, j3 ont e´te´ compare´s entre les deux techniques. Les valeurs sont exprime´es en me´diane et percentiles [25 % ;75 %]. L’analyse
A317
statistique consiste en une comparaison de Mann-Whitney pour les variables quantitatives. Re´sultats.– Cent six se´ances de dialyse ont e´te´ re´alise´es (70 citrate, 36 he´parine). La dure´e de traitement est plus longue pour les HDci (Tableau 1) avec une incidence d’arreˆts pre´mature´s plus faible (22/ 70 versus 21/30, p = 0,001), notamment par thrombose de filtre, 8 versus 12 (p = 0,01). Le taux de re´duction de l’ure´e de HDci n’est pas diffe´rent avec CVVHDF de`s h12 (11,1 [ 5,2 ; 26,8] % versus 16,7 [1,7 ;32,2] %, p = 0,22). Les principales caracte´ristiques de la performance des se´ances de dialyse sont donne´es dans le Tableau 1. Tableau 1 Caracte´ristiques des se´ances de dialyse.
Dure´e de traitement (H) Dose de dialyse/heure (L) Volume de sang filtre´/heure (L) Dose de dialyse/se´ance (dialysat effluent) (L) Volume de sang filtre´/se´ance (L)
HDci
CVVDF
p
65,0 [40,3;68,7] 5,99 [5,49;6,54] 2,11 [1,94;2,22] 119,6 [66,1;145,8] 361,2 [253,5;412,5]
26,8 [10,5;47,5] 12,13 [10,6;14,3] 3,08 [2,49;3,58] 81,5 [28,2;149,1] 336,0 [129;654]
< 0,001 < 0,001 < 0,001 0,18 0,77
Discussion.– Les dure´es des se´ances de HDci sont plus longues qu’en CVVHDF graˆce a` une meilleure tenue des circuits dans le temps. Ceci compense le plus faible volume de sang e´pure´ par heure, avec une dose de dialyse et un volume de sang e´pure´ par se´ance comparables. Pour en savoir plus Crit Care Med 2009;37:545–52. Nephrol Dial Transplant 2011;26:232–9. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.592 R511
L’application d’une check-list de mesures visant a` pre´venir la thrombose des filtres en e´puration extrare´nale continue augmente la dure´e de vie des filtres chez les patients non thrombope´niques J. Pascal a,*, S. Perbet a, B. Cosserant b, S. Colomb c, R. Chabanne d, A. Me´dard b, M. Jabaudon a, R. Gue´rin a, D. Gue´lon c, J.-M. Constantin a a Re´animation adultes & USC, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France b Re´animation CCV, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France c Re´animation me´dicochirurgicale, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France d Re´animation neurologique, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France *Auteur correspondant. Introduction.– Deux tiers des patients hospitalise´s en re´animation de´veloppent une insuffisance re´nale aigue¨, dans un contexte de de´faillance multivisce´rale. Environs 20 % d’entre eux seront traite´s par e´puration extrare´nale (EER). La pratique et la conduite de cette the´rapeutique sont mal codifie´es, avec pour conse´quence une possible thrombose pre´coce des he´mofiltres a` l’origine d’une spoliation sanguine, un surcout en termes de temps de soins et surtout une dose de traitement substitutif re´nal moindre. L’objectif de notre e´tude e´tait d’e´valuer l’impact d’un ensemble de mesures visant a` augmenter la dure´e de vie des he´mofiltres en he´mofiltration et en he´modiafiltration continue anticoagule´s par he´parine. Patients et me´thodes.– L’e´tude BEERT prospective, multicentrique et interventionnelle en avant/apre`s a inclus tous les patients
Re´sultats.– Mille deux cent cinquante et un se´jours ont e´te´ recense´s sur la pe´riode. Le taux de mortalite´ global e´tait de 13,91 %. Cent vingt-quatre patients ont be´ne´ficie´ d’une EER (9,91 %) et parmi eux 48 (38,71 %) exclusivement d’une technique continue, 51 (41,13 %) exclusivement d’une technique intermittente et 25 (20,16 %) des deux techniques combine´es. Sur cette pe´riode, 285 (22,78 %) patients ont e´te´ renseigne´s comme ayant pre´sente´ un AKI et 57 (4,55 %) comme insuffisants re´naux chroniques. Les re´sultats sur la re´cupe´ration re´nale sont pre´sente´s dans le Tableau 1. Tableau 1 Technique
ˆ ge ans A (DS)
IGSII (DS)
Mortalite´ DMS RR chez les (%) (jours) survivants
HDVVC 64,42 (14,89) 77,35 (16,43) 56,25 HDI 63,92 (14,63) 53,45 (19,55) 19,61 2 techniques 66,5 (20,09) 70,12 (14,67) 16,00
6,1 12,2 16,2
17/21 (80,95 %) 8/41 (19,51 %) 9/21 (42,85 %)
DMS : dure´e moyenne de se´jour ; HDVVC : he´modialyse veino-veineuse continue ; HDI : he´modialyse intermittente ; RR : re´cupe´ration re´nale ; DS : de´viation standard.
Discussion.– Les taux d’utilisation des diffe´rentes modalite´s mettent en e´vidence une faible proportion de patients be´ne´ficiant des deux techniques en association malgre´ les recommandations re´centes [2]. Les patients en EER continue pre´sentent des scores de gravite´ et un taux de mortalite´ supe´rieurs. Il apparaıˆt que chez les patients survivants ayant be´ne´ficie´ d’une EER continue ou des deux techniques combine´es, les taux d’inde´pendance a` la dialyse a` la sortie de re´animation sont supe´rieurs. La proportion de patients pre´sentant un AKI apparaıˆt faible probablement en rapport a` une sous-cotation du diagnostic. Malgre´ les limites me´thodologiques, ces re´sultats semblent eˆtre en faveur d’une meilleure re´cupe´ration re´nale lorsqu’une technique d’EER continue est pratique´e en cas d’AKI se´ve`re. Re´fe´rences [1] Intensive Care Med [Online FirstTM - 27 February 2013]. [2] Kidney Int 2012;2:124–38. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.591 R510
Comparaison de la tole´rance et de l’efficacite´ de l’he´modiafiltration par he´parine et de l’he´modialyse au citrate au sein d’une re´animation postchirurgie cardiaque N. Zeroual *, M. Mourad, M. Aubague-Konta, J. Eliet, P. Gaudard, G. Culas, P. Colson DAR D cœur-poumon, CHU Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier, France *Auteur correspondant. Introduction.– L’e´puration extrare´nale continue est un acte fre´quent en re´animation. L’anticoagulation re´gionale du circuit d‘he´modialyse par le citrate est aujourd’hui pre´fe´re´e car elle permet de diminuer le risque de thrombose du filtre avec un risque he´morragique moindre. En revanche, l’administration du citrate cre´e des contraintes particulie`res qui peuvent influencer la performance de la dialyse. Patients et me´thodes.– E´tude prospective observationnelle incluant l’ensemble des patients dialyse´s dans le service de re´animation chirurgicale cardiovasculaire de juin 2012 a` fe´vrier 2013. Le choix entre une he´modialfiltration (CVVHDF anticoagule´e a` l’he´parine) ou une he´modialyse (HDci anticoagule´e par citrate) e´tait laisse´ a` la discre´tion du clinicien (Fre´se´nius multifiltrate1). Chaque se´ance est programme´e pour une dure´e de 72 heures. Les parame`tres de dialyse (volumes d’ultrafiltration, de dialysat, d’effluent et de sang e´pure´) et les parame`tres biologiques releve´s a` h0, h12, j1, j2, j3 ont e´te´ compare´s entre les deux techniques. Les valeurs sont exprime´es en me´diane et percentiles [25 % ;75 %]. L’analyse
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statistique consiste en une comparaison de Mann-Whitney pour les variables quantitatives. Re´sultats.– Cent six se´ances de dialyse ont e´te´ re´alise´es (70 citrate, 36 he´parine). La dure´e de traitement est plus longue pour les HDci (Tableau 1) avec une incidence d’arreˆts pre´mature´s plus faible (22/ 70 versus 21/30, p = 0,001), notamment par thrombose de filtre, 8 versus 12 (p = 0,01). Le taux de re´duction de l’ure´e de HDci n’est pas diffe´rent avec CVVHDF de`s h12 (11,1 [ 5,2 ; 26,8] % versus 16,7 [1,7 ;32,2] %, p = 0,22). Les principales caracte´ristiques de la performance des se´ances de dialyse sont donne´es dans le Tableau 1. Tableau 1 Caracte´ristiques des se´ances de dialyse.
Dure´e de traitement (H) Dose de dialyse/heure (L) Volume de sang filtre´/heure (L) Dose de dialyse/se´ance (dialysat effluent) (L) Volume de sang filtre´/se´ance (L)
HDci
CVVDF
p
65,0 [40,3;68,7] 5,99 [5,49;6,54] 2,11 [1,94;2,22] 119,6 [66,1;145,8] 361,2 [253,5;412,5]
26,8 [10,5;47,5] 12,13 [10,6;14,3] 3,08 [2,49;3,58] 81,5 [28,2;149,1] 336,0 [129;654]
< 0,001 < 0,001 < 0,001 0,18 0,77
Discussion.– Les dure´es des se´ances de HDci sont plus longues qu’en CVVHDF graˆce a` une meilleure tenue des circuits dans le temps. Ceci compense le plus faible volume de sang e´pure´ par heure, avec une dose de dialyse et un volume de sang e´pure´ par se´ance comparables. Pour en savoir plus Crit Care Med 2009;37:545–52. Nephrol Dial Transplant 2011;26:232–9. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.592 R511
L’application d’une check-list de mesures visant a` pre´venir la thrombose des filtres en e´puration extrare´nale continue augmente la dure´e de vie des filtres chez les patients non thrombope´niques J. Pascal a,*, S. Perbet a, B. Cosserant b, S. Colomb c, R. Chabanne d, A. Me´dard b, M. Jabaudon a, R. Gue´rin a, D. Gue´lon c, J.-M. Constantin a a Re´animation adultes & USC, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France b Re´animation CCV, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France c Re´animation me´dicochirurgicale, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France d Re´animation neurologique, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France *Auteur correspondant. Introduction.– Deux tiers des patients hospitalise´s en re´animation de´veloppent une insuffisance re´nale aigue¨, dans un contexte de de´faillance multivisce´rale. Environs 20 % d’entre eux seront traite´s par e´puration extrare´nale (EER). La pratique et la conduite de cette the´rapeutique sont mal codifie´es, avec pour conse´quence une possible thrombose pre´coce des he´mofiltres a` l’origine d’une spoliation sanguine, un surcout en termes de temps de soins et surtout une dose de traitement substitutif re´nal moindre. L’objectif de notre e´tude e´tait d’e´valuer l’impact d’un ensemble de mesures visant a` augmenter la dure´e de vie des he´mofiltres en he´mofiltration et en he´modiafiltration continue anticoagule´s par he´parine. Patients et me´thodes.– L’e´tude BEERT prospective, multicentrique et interventionnelle en avant/apre`s a inclus tous les patients